Kirsi-Maaria Nyrhinen1, Arne Schlenzka2, Arsi Harilainen3,4, Jerker Sandelin3, Teemu Helkamaa1, Henrik San-delin5 ja Ville Bister1
1. Peijaksen sairaala, Ortopedian ja traumatologian klinikka 2. Päijät-Hämeen keskussairaala
3. Sairaala Orton 4. Potilasvakuutuskeskus
5. Töölön sairaala, Ortopedian ja traumatologian klinikka
Anterior cruciate ligament (ACL) tear is a common knee injury mostly seen among athletes. In Finland some 3000 ACL reconstructions are performed on a yearly basis and the trend is as in other western countries, increasing. In this study all compensated patient injury claims reported to the Patient Insurance Center (PIC) during 2005-2010 were analyzed. A total of 190 claims to PIC were registered during the study period and 34 % (n=65) of them were compensated. The most common compensated patient injury was deep postoperative infection in 39 %, followed by improper tunnel placement in 23 %. In 9 % the cause was a delay in making the diagnosis of a ruptured ACL and in 8 % an unnecessary arthroscopic examination had been performed.
Johdanto
Eturistisiteen repeämä on polven tavallisin nivelside-vamma (1). Suurin osa repeämistä tapahtuu liikunnas-sa vääntövamman seurauksena ja hyvin usein repeämä syntyy ilman kontaktia. Eturistisiteen repeämä johtaa polven löysyyteen, pettämiseen rasituksessa ja urhei-luun paluu ei tämän vuoksi onnistu. Kaikki eturistisi-derepeämän saaneet potilaat eivät tarvitse leikkaushoi-toa mutta nuorille, liikunnallisesti aktiiveille potilaille, joilla polven löysyydestä on vaivaa ja joilla selkeä löysyys kliinisesti on osoitettavissa, voidaan ehdottaa revenneen eturistisiteen rekonstruktiota.
Eturistisiteen korjausleikkauksen tekniikka on ke-hittynyt ja leikkaustulokset ovat useiden tutkimusten
perusteella hyvät ja useimmiten on mahdollista palata jopa samalle tasolle urheilussa kuin ennen vammau-tumista (2). Suomessa tehdään vuosittain yli 3000 eturistisiderepeämän rekonstruktioleikkausta ja luku-määrä on nousussa. Operatiiviseen toimintaan liittyy aina komplikaatioita, niin myös eturistisiteen rekonst-ruktioleikkaukseen ja halusimme tässä tutkimuksessa selvittää potilasvakuutuskeskukselle (PVK) vuosina 2005-2010 ilmoitetut potilasvahingot sekä raportoi-da korvaukseen päätyneiden tapausten korvausperus-teet.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimuksessa analysoitiin vuosina 2005-2010 PVK:lle ilmoitetut potilasvahingot diagnoosinume-rolla S83.5. Ilmoituksia löytyi PVK:n potilasvahin-korekisteristä yhteensä 190. Miesten osuus oli 57 %, naisten 43 % ja keski-ikä oli 35 vuotta. Näistä ope-ratiivisesti oli hoidettu 178 ja konservatiivisesti 12.
Kaikki toimenpiteet oli suoritettu artroskopia-avus-teisesti ja useimmissa tapauksissa (83 %) siirteenä käytettiin hamstring -jänteitä, lumpiojänne siirrettä käytettiin 14 %:ssa tapauksista. Anteromediaalista poraustekniikkaa käytettiin 48 %:ssa ja transtibiaalis-ta 33 %:ssa. 19 %:ssa transtibiaalis-tapauksistranstibiaalis-ta ei leikkauskertomus merkinnöistä selvinnyt käytettyä poraustekniikkaa.
Suurin osa, 42 % vammoista oli tapahtunut urheilus-sa, työtapaturmien osuus oli 17 % ja muissa vapaa-ajan tilanteissa mm. koiralenkillä liukastuessa ja autoa hangesta työntäessä oli 32 % loukkaantunut.
Tulokset
PVK:lle ilmoitetuista 190 vammasta korvattiin 65 (34 %). Syvä postoperatiivinen infektio oli tavalli-sin syy korvaukseen, 39 % tapauksista. Siirteen väärä asemointi oli seuraavaksi tavallisin 23 % . Suurin osa asemointivirheistä käsitti reisiluun puoleista kiinnitys-kohtaa. Diagnoosin viivästyminen katsottiin potilas-vahingoksi 9 % tapauksista. Turhia artroskopioita oli PVK:n arvion mukaan tehty 8 %. Tämän lisäksi esiin-tyi yksittäisiä tapauksia, jotka koskivat postoperatiivis-ta tromboprofylaksiaa.
Pohdinta
Tähystysavusteinen eturistisiteen rekonstruktio kuluu tavallisimpiin ortopedisiin toimenpiteisiin. Yleisesti tuloksia voidaan, nykytekniikkaa noudattaen, pitää hyvinä. Tavoitteena on palauttaa polven toiminta vammaa edeltäneelle tasolle (3,4). PVK:lle ilmoitettiin 190 tapausta vuosina 2005-2010. Näistä 65 (34 %) hyväksyttiin potilasvahinkona. Tätä lukua voidaan pitää matalana siinä mielessä, että eturistisiteen re-konstruktioleikkauksia tehdään vuosittain suomessa n. 3000 kpl.
Suurin osa potilasvahingoista korvattiin postope-ratiivisen syvän infektion vuoksi. Tämän komplikaa-tion insidenssi on kirjallisuuden mukaan noin 0,5-1
% luokkaa (5). Infektion sattuessa ovat seuraamukset potilaan kannalta raskaita. Usein joudutaan tekemään
toistuvia puhdistus- ja huuhtelutähystyksiä ja potilaat joutuvat olemaan pitkään sairaala- ja antibioottihoi-dossa.
Pahimmassa tapauksessa siirre menetetään ja jou-dutaan revisiotoimenpiteeseen myöhemmässä vaihees-sa. Ennenaikaisen kuluman todennäköisyys lisääntyy aina infektion yhteydessä. Kaikki hyväksytyt vahingot olivat syviä infektioita ja kuuluivat potilas-vahinkolain mukaan seuraamuksiltaan niin vakaviksi infektioiksi, että potilaan ei tarvitse sellaista sietää.
Tekninen vika leikkauksessa todettiin tapahtuneen 23 %:ssa. Suurin osa näistä koski siirteen asemointia reisiluun puoleisessa kiinnityksessä, jossa myös kirjal-lisuuden mukaan tapahtuu eniten asemointivirheitä (6). Siirteen oikea asemointi on tärkeä etenkin reisi-luun puolella koska siirteen pituus ja tensio määräytyy suureksi osaksi juuri tämän kohdan sijainnista. Pora-kanavien sijainnin suhteen on selkeät kriteerit asetet-tu sekä reisiluun että sääriluun puolella. Epäanatomi-sesti asemoitu siirre johtaa yleensä melko nopeastikin siihen, että polven tukevuus menetetään siirteen veny-misestä tai katkeamisesta johtuen.
Diagnoosin ja hoidon viivästyminen, joka johti korvauksiin 9 % tapauksista, on vaikeampi arvioi-da. Alkuvaiheessa vamman sattuessa polven turvotus ja kipu vaikeuttavat tutkimusta ja eturistisiteen repe-ämästä johtuvaa löysyyttä on vaikea todeta. Lachma-nin koe on kirjallisuuden mukaan tottuneissa käsissä positiivinen >80 % tapauksista (7), mutta pivot shift testin luotettavuutta on etenkin akuutissa vaiheessa selvästi vaikeampi tulkita. Anestesiassa testi on po-sitiivinen liki 90 % tapauksista mutta akuutissa vai-heessa ilman anestesiaa positiivisen pivot shift testin osoittaminen onnistuu kirjallisuuden mukaan vaihte-levasti 35 % ja 80 % välillä (8). Diagnoosiviiveiden välttämiseksi, kannattaisi polven ACL vammaa akuu-tissa vaiheessa epäiltäessä rutiinisti ohjelmoida poti-laalle kontrollikäynti 2-3 viikon sisään. Kontrollissa edelleen todetun kliinisen ACL vammaepäilyn tulisi herkästi johtaa myös magneettitutkimukseen. Reven-neen eturistisiteen optimaalista leikkausajankohtaa ei myöskään kirjallisuudessa ole pystytty määrittele-mään. Englannissa tehdyn tutkimuksen perusteella on esitetty, että ACL rekonstruktio pitäisi suorittaa 1-6 kuukauden kuluttua vammautumisesta. Tutkimuk-sessa todettiin kuitenkin, että vain 35 % potilaista oli hoidettu tämän ajan sisällä (9). Koska diagnoosin te-keminen on vaikeaa ja rekonstruktion suorittamisen ajankohdassa on vaihtelua, on potilasvahingon mää-ritteleminen myös haastavaa. Ratkaisut on tehtävä
yk-Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 39 206 SOT 2•2016
silöllisesti arvioimalla miten paljon todellista haittaa ACL- repeämä on potilaalle tuottanut.
Potilasvahingot ACL kirurgiaan liittyen ovat suh-teellisen harvinaisia toimenpiteen yleisyydestä huoli-matta. Potilasvahinkojen välttämiseksi ACL-potilail-la kannattaakin keskittyä yleisiin ennaltaehkäiseviin toimiin, joiden on tutkitusti osoitettu vähentävän or-topedisia leikkausinfektioita sekä leikkausteknisellä puolella keskittyä nimenomaan reisiluun puolen pora-kanavan huolelliseen asemointiin.
Viitteet
1. Beynnon BD, Johnsson RJ, Abate JA, et al. Treatment of anterior cruciate ligament injuries part I. Am J Sports Med 2005; 33: 1579-1602
2. SteinerME, Murray MM, Rodeo SA. Strategies to improve anterior cruciate ligament healing and graft placement. Am J Sports Med 2008; 36: 176-189.
3. HofbauerM, Muller B, Mirawski CD, van Eck CF, Fu FH.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014; 22: 979-986 4. Harilainen A, Sandelin J A prospective comparison of 3 hamstring ACL fixation devices Rigifix, Bioscrew and Intrafix – randomized into 4 groups with 2 years follow-up. Am J Sports Med. 2009; 37: 699-706
5. Vertullo CJ, Quick M, Jones A, Grayson JE. Surgical technique using presoaked vancomycin hamstring grafts to decrease the risk of infection after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2012; 28: 337-243
6. MarchantB, Noyes F, Barber-Westin S, Fleckenstein C.
Prevalence of nonanatomical graft placement in a series of failed anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sport Med. 2010; 38: 15571-1557.
7. Lubowitz JH, Bernardini BJ, Reidl JB. Current concepts review: comprehensive physical examination for instability of the knee. Am J Sports Med. 2008; 36: 577-594.
8. Donaldson WF, Warren RF, Wickiewicz T. A comparison of acute anterior cruciate ligament examinations. Initial versus examination under anesthesia. Am J Sports Med. 1985; 13:
5-10.
9. Francis A, Thomas RD, McGregor A. Anterior ligament rupture: reconstruction surgery and rehabilitation. A nation-wide survey of current practice. Knee 2001; 8: 13-18.