Kustannuserät vuonna 2007
Hoitovälineet 135
Lääkkeet 837
Terveyskeskuksen vuodeosastohoito 653 Terveyskeskuksen avohoito 273 Erikoissairaanhoidon vuodeosastohoito 586 Erikoissairaanhoidon avohoito 277
Yhteensä 2 762
Markov-mallin avulla haluttiin tutkia diabeteksesta aiheutuvia sairaanhoidon lisäkustan-nuksia, jolloin tuottavuuskustannukset jätettiin pois mallin kustannuksista. Näin ollen mallissa käytettävä diabetes-tilan kustannukset ovat 2 762 euroa. Muille mallin tiloille ei laskettu kustannuksia, koska mallissa keskityttiin pelkästään diabeteksen aiheuttamiin sairaanhoidon kustannuksiin.
6.3 Mallintaminen
Markov-malliin luotiin 10 000 henkilön kuvitteellinen populaatio. Mallissa populaatiolle luotiin kaksi erilaista lähtökohtaa vähäkuituinen ja runsaskuituinen. Naisille ja miehille lähtökohdat muodostettiin erikseen. Ensimmäinen lähtökohta(verrokkipopulaatio) oli vä-häkuituinen ruokavalio, jossa populaation oletettiin syövän ravintosuosituksia vähemmän kuitua päivittäin. Toinen lähtökohta (interventiopopulaatio) oli runsaskuituinen ruokava-lio, jossa populaation oletettiin syövän ravintosuosituksia ylittävän määrän kuitua. Popu-laatiot eivät eronneet muiden ominaisuuksien suhteen. Mallinnuksessa muutokset kuidun saannissa otettiin huomioon painoindeksin aloitusjakaumassa. Runsaskuituisen ruokava-lion populaatiossa painoindeksi oli jakautunut niin, että ylipainoisia ja lihavia oli vähem-män kuin toisessa ryhmässä. Mallissa oletettiin runsaskuituisen ruokavalion muodostu-neen elintavaksi 25 vuoteen mennessä, jolloin kuidun saannin mukainen painoindeksija-kauma pysyi suhteessa samanlaisena läpi elämän.
Siirtymätodennäköisyyksien määrittämisessä käytettiin mahdollisuuksien mukaan suo-malaisia tietoja. Joiltain osin haasteita tuotti ajantasaisen tiedon löytäminen. Myös useat säännöllisesti julkaistavista raporteista eivät olleet päivittyneet mallin rakentamisvaihee-seen mennessä, jolloin saatavilla olevia tietoja oli usein viiden tai useamman vuoden ta-kaa. Suomalaisten tietojen pohjalta pystyttiin luomaan siirtymätodennäköisyyksiä eri ikäisten painoindeksijakaumista ja diabetespotilaiden painoindeksin jakaumasta. Suoma-laisten elämänlaadusta oli myös saatavilla tietoa, mutta diabeteksen aiheuttama elämän-laadun vähenemä oli peräisin ulkomaalaisesta artikkelista.
Fimean (2012, 25) ohjeistuksen mukaisesti yli vuoden kuluttua toteutuvat terveysvaiku-tukset ja kustannukset tulee esittää diskontattuna käyttäen kolmen prosentin diskontto-korkoa. Mallissa noudatettiin Fimean ohjeistusta, jolloin elinvuodet ja QALY:t sekä kus-tannukset diskontattiin kolmella prosentilla.
Mallintamiseen liittyvää epävarmuutta tutkittiin muuttamalla mallin eri parametreja.
Herkkyysanalyysien avulla haluttiin tutkia, kuinka herkkiä tulokset ovat muuttumaan, kun mallin parametreista muutetaan kuidun vaikuttavuutta painoindeksiin, diabeteksen ilmaantuvuutta, painoindeksijakaumien muutosta ja hoitokustannusten nousua.
Tutkielman liitteisiin on kerätty näyttökuvia excel-mallista, jotta sitä olisi mahdollisuus ymmärtää paremmin. Koko excel-tiedostoa ei ollut mahdollista liittää osaksi tutkielmaa, mutta näyttökuvien avulla on jonkin verran helpompi ymmärtää mallia.
6.4 Mallin rajoitteet
Mallissa oletettiin, ettei ”Diabetes”-tilasta voi palata enää mihinkään kolmesta ei-diabetes BMI-tilasta. Todellisuudesta diabeteksesta voi parantua elämäntapamuutoksilla. Mallin yksinkertaisuuden vuoksi tämä siirtymä jätettiin kokonaan pois. Mallissa haluttiin keskit-tyä nimenomaan tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuuteen ja sen vaikutuksiin sekä kustan-nuksiin. Koska saatavilla oleva tieto ei useinkaan ollut eritelty diabetestyypin mukaan, monessa kohtaa mallia ei pystytty selkeästi sanomaan, mitkä vaikutukset ja kustannukset ovat nimenomaan tyypin 2 diabeteksen aiheuttamia. Tämä saattaa jonkin verran heikentää mallin uskottavuutta tyypin 2 diabeteksen kustannus-vaikuttavuuden tarkastelussa.
Mallissa ei määritelty mistä tai minkälaista kuitua saadaan. Kuitua on sekä liukenevaa että liukenematonta, joten eri kuiduilla voi olla erilainen vaikutus painoon. Mallissa kuitu katsotaan yhdeksi kokonaisuudeksi riippumatta siitä, onko kuitu peräisin täysjyvätuot-teista, hedelmistä tai jostain muusta lähteestä.
Tässä tutkielmassa kuidun vaikutusta tyypin 2 diabetekseen tutkittiin ainoastaan painon näkökulmasta. Kuidun vaikutuksesta suoraan diabetekseen on tehty jonkin verran tutki-muksia ja tiedetään, että jonkinlainen yhteys kuidulla ja diabeteksella on. Vielä ei kuiten-kaan tiedetä tarkkoja mekanismeja, miten kuitu vaikuttaa diabetesriskiin. Tutkielman mallissa kuidun suora vaikutus diabetekseen jätettiin huomioimatta.
Mallissa ei ollut käytettävänä ajantasaista tietoa tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuudesta eikä ilmaantuvuudesta eri painoluokissa. Nämä tiedot jouduttiin itse muodostamaan, jol-loin malliin syntyy epävarmuutta. Painoindeksin jakaumatieto päättyi 74 ikävuoteen,
jonka jälkeen tutkimustietoa jakaumasta ei ollut. Mallissa oletettiinkin seuraavien 25 syk-lin jatkuvan samalla jakaumalla.
7 TULOKSET
7.1 Kustannus-vaikuttavuusanalyysi
Tutkielmassa selvitettiin kustannus-vaikuttavuus- ja kustannus-utiliteettianalyysilla run-saskuituisen ruokavalion vaikutuksia tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyssä. Tuloksia tarkasteltiin erikseen miehillä ja naisilla, koska jotkin parametrit erosivat sukupuolten vä-lillä. Taulukossa 9 on esitetty miesten ICER arvot per elinvuosi ja per QALY.
TAULUKKO 9 Miesten ICER-tulokset
Kustannukset Elinvuodet QALYt
Vähäkuituinen 1 718,99 € 26,15 21,94
Runsaskuituinen 1 573,14 € 26,16 21,95
Erotus -145,85 € 0,01 0,01
per elinvuosi per QALY
ICER - 16 935 € - 15 430 €
Tuloksista on nähtävillä, että erot runsaskuituisen ja vähäkuituisen populaation välillä elinvuosissa ja QALY:ssa ei ole kovin suuri vain 0,01. Kustannuksissa oli vain hiukan selkeämpi ero -145,85 euroa. Runsaskuituisen populaation kustannukset ovat halvemmat kuin vähäkuituisen. Lopulliset ICER-tulokset olivat -16 935 €/elinvuosi ja -15 430
€/QALY. ICER-arvoista muodostui negatiiviset, koska runsaskuituisen populaation kus-tannukset olivat halvemmat ja vaikuttavuus parempi kuin vähäkuituisen populaation.
Näin ollen runsaskuituinen ruokavalio aiheuttaa vähemmän kustannuksia ja on vaikutta-vampi tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyssä. Miesten tulosten perusteella runsaskuitui-nen ruokavalio on kustannus-vaikuttava tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyssä, koska elinvuosissa ja QALY:ssa ei ole suuria eroja, mutta sairauden kustannukset ovat pienem-mät.
Taulukossa 10 on esitetty naisten ICER arvot per elinvuosi ja per QALY. Tuloksista on nähtävillä, että erot runsaskuituisen ja vähäkuituisen populaation elinvuosien ja QALY:jen välillä on sama kuin miehillä 0,01. Kustannuksissa ero populaatioiden välillä oli hiukan enemmän kuin miehillä eli149,94 euroa. Lopulliset ICERtulokset olivat -16 897 €/elinvuosi ja -15 690 €/QALY. Myös naisten tulosten perusteella runsaskuitui-nen ruokavalio on kustannus-vaikuttavaa tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyssä.
TAULUKKO 10 Naisten ICER-tulokset
Kustannukset Elinvuodet QALYt
Vähäkuituinen 1 386,42 € 26,17 21,44
Runsaskuituinen 1 236,48 € 26,18 21,45
Erotus - 149,94 € 0,01 0,01
per elinvuosi per QALY
ICER: - 16 897 € - 15 690 €
Sekä miesten että naisten tulosten perusteella kuidun lisäämistä voidaan pitää kustannus-vaikuttavana, kun halutaan ennaltaehkäistä tyypin 2 diabetesta. Tulokset eivät juurikaan eronneet miesten ja naisten välillä. Naisten ryhmien kustannusten välinen erotus oli muu-taman euron miesten ryhmiä korkeampi eli sairauden kustannuksissa säästetään jonkin verran enemmän.
7.2 Herkkyysanalyysit
Epävarmuutta on kolmea erilaista: menetelmäepävarmuus, rakenteellinen epävarmuus ja parametriepävarmuus (Fimea 2012, 28). Tutkielmassa tehdyillä herkkyysanalyyseilla ha-luttiin tarkastella parametriepävarmuutta. Niillä haha-luttiin testata, millainen vaikutus mal-lissa käytetyillä estimoiduilla parametreilla oli lopputulokseen. Mallin parametreista tar-kasteltiin kuidun vaikutusta painoindeksiin, diabeteksen ilmaantuvuutta, painoindeksija-kaumien muutosta ja hoitokustannusten nousua. Mallin herkkyysanalyysissa käytettiin yksisuuntaisia herkkyysanalyyseja eli parametrien arvoja muutettiin yksi kerrallaan mui-den parametriarvojen pysyessä samana. Herkkyysanalyysissa kuidun suurempaa vaiku-tusta painoindeksiin testattiin kasvattamalla normaalipainoisten osuutta 20 prosentilla. Il-maantuvuutta kasvatettiin 20 prosentilla, jolloin se oli 500 per 100 000. Normaalipainois-ten määrän kasvu 20 prosentilla tarkoitti painoindeksiosuuksien siirtymistä BMI<25 luokkaan, joilloin BMI 25–30 ja BMI >30 luokista otettiin molemmista 10 prosenttia pois.
Diabeteksen hoidon kustannusten noustessa ”Diabetes”-tilan kustannuksia nostettiin 20 prosentilla jolloin ne olivat vuodessa 3 314 euroa. Kaikissa neljässä herkkyysanalyysissa ICER:n tulokset eivät muuttuneet merkittävästi. Pieniä muutoksia suurempaan ja pienem-pään oli kuitenkin havaittavissa. Herkkyysanalyysien tuloksia on esitetty taulukossa 11.
TAULUKKO 11 Herkkyysanalyysintulokset
Perusanalyysi
per elinvuosi per QALY
ICER –16 935 € –15 430 €
Kuidun vaikutus painoindeksiin suurempi (20% enemmän norm. painoisia)
per elinvuosi per QALY
ICER –16 922 € –15 421 €
Diabeteksen ilmaantuvuus kasvaa 20 %
per elinvuosi per QALY
ICER –17 000 € –15 476 €
Normaalipainoisia 20 % enemmän
per elinvuosi per QALY
ICER –13 493 € –12 910 €
Diabeteksen hoidon kustannukset nousevat 20 %
per elinvuosi per QALY
ICER –20 322 € –18 517 €
Herkkyysanalyysit tehtiin miesten tiedoilla. Analyysien perusteella alkuperäisiä tuloksia eniten muuttivat diabeteksen ilmaantuvuuden kasvu 20 prosentilla ja painojakauman siir-tyminen niin, että normaalipainoisia on 20 prosenttia enemmän. Muutos ICER-arvoissa johtuu runsaskuituisen ruokavalio ryhmän kasvaneista elinvuosista ja QALY:sta. Kai-kissa tehdyissä herkkyysanalyyseissa ICER pysyi negatiivisena, mutta ei muuttunut radi-kaalisti perusanalyysistä.
8 POHDINTA
8.1 Tulosten tarkastelu
Tämän tutkielman tarkoituksena oli selvittää, onko kuidun lisääminen ruokavalioon kus-tannus-vaikuttavaa tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyssä. Vertailtavana olivat runsas- ja vähäkuituinen ruokavalio. Ruokavalioilla ei mallissa katsottu olevan kustannuseroja, koska muutoksen oletettiin tapahtuvan elintapamuutoksilla. Mallissa kustannukset syn-tyivät ”Diabetes”-tilaan joutumisesta.
Mallinnuksen tulosten perusteella runsaskuituista ruokavaliota voidaan pitää kustannus-vaikuttavana tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyssä. Runsaskuituinen ruokavalio domi-noi vahvasti eli runsaskuituisen populaation kustannukset olivat pienemmät ja vaikutta-vuus suurempi, jolloin ICER oli tässä tilanteessa negatiivinen. Kustannus-vaikuttavuutta voidaan pitää selkeänä, koska kustannukset laskevat ja vaikuttavuus lisääntyy. Herkkyys-analyyseilla osoitettiin, että ICER pysyi kaikissa tapauksissa negatiivisena, jolloin run-saskuituinen ruokavalio pysyi kustannus-vaikuttavana parametrimuutoksista huolimatta.
Tuloksia tarkasteltaessa tulee kuitenkin muistaa, että tyypin 2 diabeteksen kehittymiseen vaikuttavat monet muutkin tekijät kuin pelkkä kuitu. Sairauden puhkeamiseen vaikuttavat useat eri tekijät, mutta mielenkiintoista on myös tutkia, millaisia vaikutuksia yhdellä te-kijällä on sairastumiseen. Arvioiden mukaan tyypin 2 diabetes tulee entisestään yleisty-mään ja sairaanhoidon kustannukset lisääntyvät siinä samalla. Koska tyypin 2 diabetes on yksi yleisimmistä kansansairauksista, on sen ennaltaehkäisyyn pystyttävä panosta-maan entistä enemmän. Tärkeää on tutkia, millaisilla keinoilla sairautta pystytään ennal-taehkäisemään ja millainen vaikutus sillä on sairauden ilmaantuvuuteen. Tarvitaan siis tietoa ja erityisesti tutkittua tietoa eri ennaltaehkäisymenetelmien kustannus-vaikuttavuu-desta. Oma haasteensa kuitenkin on, kuinka ennaltaekäisytoimia pystytään luotettavasti arvioimaan. Monet sairaudet ovat monimutkaisia kokonaisuuksia, joiden kehittymiseeen vaikuttavat monet eri tekijät. Kun tarkastellaan vain yhtä sairauden puhkeamiseen vaikut-tavaa tekijää, ei vältämättä saadaa luotetvaikut-tavaa kokonaiskuvaa ennaltaehkäisevistä teki-jöistä ja niiden yhteisvaikutuksista sairauden puhkeamiseen. Monimutkista on myös löy-tää kokonaisuus, jolla pystylöy-tään ennaltaehkäisemään parhaiten sairautta. Vaikka koko-naiskuvaa ei ole tällä hetkellä saatavilla, ei kannata jättää huomioimatta yhden vaikutus-mekanismin aikaan saamaa muutosta.
Ihmisen ravinto on kokonaisuus, jossa ei voi keskittyä vain yhteen ravintoaineeseen. Mi-käli näin tehdään ja jätetään muut ravintoaineet huomioimatta saatetaan joutua epäsuo-tuiseen tilanteeseen, kun kokonaisuus jää huomioimatta. Keskittyminen pelkästään kui-tuun saattaa jättää muut ravintoaineet varjoon, jolloin yksi osa-alue on kunnossa, mutta kokonaisuus ei ole terveydelle eduksi. Kokonaisuuden kannalta olisi järkevää tietää, mil-laisella ravintoaineiden yhdistelmällä pystytään saamaan sairauksia, kuten tyypin 2 dia-betesta, ennaltaehkäisevä vaikutus.
Tässä työssä toteutetun mallinnuksen perusteella runsaskuituisella ruokavaliolla saadaan positiivisia tuloksia tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä. Kun runsaskuituiseen ruokavalioon yhdistetään vielä muita sairastumisriskiä pienentäviä elintapoja, saadaan aikaan tehokasta sairauden ehkäisyä. Tulevaisuudessa olisi mielenkiintoista löytää ennaltaehkäisykokonai-suus, jolla pystytään parhaiten estämään tyypin 2 diabeteksen puhkeaminen.
8.2 Luotettavuuden arviointi
Kuitu ja tyypin 2 diabetes ovat molemmat hyvin monimutkaisia kokonaisuuksia, joiden kaikkia ominaisuuksia ja vaikutuksia on mahdotonta saada sisällytettyä yksinkertaiseen Markov-malliin. Näin ollen todellisuutta mahdollisimman lähelle pääsevä malli vaatisi erittäin laajaa perehtymistä kumpaankin aihepiiriin. Koska kyseessä on pro gradu -tut-kielma, kaikkien ominaisuuksien huomioon ottaminen mallissa ei ollut mahdollista.
Tässä tutkielmassa esitettyä mallia voidaankin pitää rautalankaversiona, jonka pohjalta voisi lähteä suunnittelemaan yksityiskohtaisempaa ja lähempänä todellisuutta olevaa mallia.
Tutkielman luotettavuutta heikentävänä tekijänä voidaan pitää, ettei tutkimusaineiston hankinnassa käytetty systemaattista kirjallisuuskatsausta. Tutkimusaineistoa etsittiin eri tietokannoista useilla eri hakusanayhdistelmillä ja hyödyntämällä artikkeleiden lähdeluet-teloita. Koska mallin rakentaminen pohjautuu suureksi osaksi suomalaiseen kirjallisuu-teen, mallin kannalta tärkeintä oli löytää oleellisimmat suomalaiset tutkimukset ja tiedot.
Mallissa ei otettu lainkaan huomioon kuidun suoraa vaikutusta tyypin 2 diabeteksen eh-käisyssä. Kuten aiemmin jo todettiin, tutkimustietoa aiheesta on saatavilla, mutta yksi-mielisyyttä mekanismeista ei ole, jonka vuoksi se jätettiin mallista pois. On siis todennä-köistä, että kuidulla on monia tapoja vaikuttaa sairauden puhkeamiseen, ei vain ylipainon kautta. Kuidun vaikutus saattaa olla suurempi kuin mallissa oletetaan, koska vaikutusme-kanismeja on useampia. Mallin yksinkertaisuuden vuoksi kuidun suora vaikutus tyypin 2 diabetekseen jätettiin kokonaan analyysistä pois.
Koska tutkielmassa keskityttiin vahvasti ravitsemustieteen aiheiseen, luotettavuutta mal-lille olisi saanut lisää tekemällä yhteistyötä ravitsemustieteilijän kanssa. Työskentely ra-vitsemustieteen parissa vaatii alan asiantuntijuutta, jota terveystaloustieteilijällä ei juuri-kaan ole. Ravinnon vaikutusten vieminen yksinkertaiseen malliin vaatii usean eri amma-tilaisen yhteistyötä.
Kuidun kustannus-vaikuttavuutta ei juurikaan ole tutkittu, joten saatuja tuloksia ei pystytä vertaamaan aikaisempaan tutkimukseen. Luetettavuuden kannalta olisi hyvä, jos tuloksia pystyttäisiin vertaamaan vastaavanlaisiin tutkimuksiin. Mallista olisi saatu vielä enem-män suomalaista tilannetta kuvaava, jos kaikki mallissa käytetyt parametrien estimaatit olisi saatu suomalaisista tutkimuksista.
Mallissa käytettiin miehillä ja naisilla samaa kuoleman riskiä, vaikka sukupuolten kuole-man riski eroavat. Merkitys tuloksiin ei varmasti ole suuri, mutta kuitenkin mainitsemisen arvoinen mallin luotettavuutta mietittäessä.
Tutkielman alussa mallin rakentamisen todettiin olevan haastellista. Vaativaa olikin löy-tää tapa saada malli kuvaamaan mahdollisimman hyvin todellista tilannetta ilman, että siitä muodostuisi liian monimutkainen kokonaisuus. Lopulta mallissa jouduttiin teke-mään melko paljon yleistyksiä ja yksinkertaistuksia, jotka saattavat vaikuttaa mallin luo-tettavuuteen. Nämä yksinkertaistukset mahdollistivat mallin pysymisen yksinkertaisena ja helpommin kontrolloitavana. Koska malli on aina yksinkertainen kuvaus todellisesta tilanteesta, ei kaikkia tai suurta osaakaan sairauteen liittyvistä ominaisuuksista pystytä mallintamisessa ottamaan huomioon.
8.3 Johtopäätökset ja jatkotutkimusaiheet
Vastaavanlaista kustannus-vaikuttavuusanalyysia ei tiettävästi ole aiemmin tehty kui-dusta ja tyypin 2 diabeteksesta. Lieneekö syynä analyysin erittäin monimutkaiset lähtö-kohdat. Koska tutkielmaa voidaan pitää uudenlaisena lähestymistapana diabeteksen eh-käisyssä, monet yksityiskohdat on varmasti jääneet huomioimatta tai niitä ei ole pystytty ottamaan mukaan pro gradu -tutkielmaan. Siitä huolimatta on tärkeää pystyä tuomaan uusia näkökulmia terveydenhuoltoon ja sairauksien ennaltaehkäisyyn. Sairauksien ennal-taehkäisy ravinnolla ja sen kustannus-vaikuttavuuden tutkiminen ovat varmasti aiheita, joita kannattaa tulevaisuudessa tutkia. Taloudellisen arvioinnin yhdistäminen ravitse-mukseen on haastavaa sen monimutkaisuuden ja laajuuden vuoksi. Haasteiden takia asiaa ei kuitenkaan kannata jättää tutkimatta, koska terveydenhuollon menot eivät ainakaan ole vähentymässä. Sairauksien ennaltaehkäisyllä pystytään vaikuttamaan sairauksien puh-keamiseen ja sitä kautta terveydenhuollon kustannuksiin.
Tulevaisuudessa kuidun kustannus-vaikuttavuutta olisi tärkeää tutkia tarkemmin. Mielen-kiintoinen jatkotutkimusaihe olisi kuidun kustannus-vaikuttavuuden tutkiminen tarkem-malla kuidun määrittelyllä ja määrällä, koska tässä tutkielmassa kuitua ei määritelty lain-kaan. Kiinnostavaa olisi saada tietoa esimerkiksi liukenevan ja liukenemattoman kuidun kustannus-vaikuttavuudesta erikseen. Tärkeää olisi myös pystyä tarkemmin määrittele-mään millä päivittäisellä kuidun määrällä tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisy on kustan-nus-vaikuttavaa.
Koska mallissa ei otettu huomioon kuidun suoraa vaikutusta tyypin 2 diabetekseen, olisi mielenkiintoista tutkia myös sitä. Tarvitaan vielä kuitenkin lisää tutkimusta kuidun me-kanismeista sairauden ehkäisyssä, jotta aihetta pystytään tutkimaan luotettavasti. Mielen-kiintoista olisi luoda malli, jossa otetaan tarkemmin huomioon sekä kuidun että tyypin 2 diabeteksen ominaisuuksia ja vaikutusmekanismeja, jotka olisivat alan asiantuntijoiden yhdessä miettimiä. Tulevaisuudessa olisikin erittäin suositeltavaa, että taloudellisia arvi-ointeja käytettäisiin ravitsemukseen liittyvien aiheiden tutkimisessa.
LÄHTEET
Abouzeid Marian, Wikström Katja, Peltonen Markku, Lindström Jaana, Borodulin Katja, Rahkonen Ossi &Laatikainen Tiina 2015. Secular trends and educational differences in the incidence of type2 diabetes in Finland, 1972–2007. European Journal of Epidemiol-ogy. 30.647–659.
Anderson James, Randles Kim, Kendall Cyril & Jenkins David 2004. Carbohydrate and Fiber Recommendations for Individuals with Diabetes: A Quantitative Assessment and Meta-Analysis of the Evidence. Journal of the American College of Nutrition, 23:1, 5-17.
Anderson Rob, Fry-Smith & Sue Bayliss 2011. Whole system approaches to obesity pre-vention. Review of cost-effectiveness evidence. NICE. Saatavilla:
https://www.nice.org.uk/guidance/ph42/evidence/review-4-review-of-cost-effective-ness-evidence-pdf-430266781 (Luettu 10.10.2017)
Aro Antti 2016. Ravintokuitu. Duodecim Terveyskirjasto. Saatavilla: http://www.ter-veyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=skr00013 Luettu 24.11.2017
Aro Eliina& Heinonen Liisa 2015. Teoksessa Ilanne-Parikka Pirjo, Rönnemaa Tapani, Saha Marja-Terttu & Sane Timo (toim.). Diabetes. Duodecim ja Diabetesliitto, Helsinki.
Assessing cost effectiveness. Process and methods. NICE. Saatavilla:
https://www.nice.org.uk/process/pmg6/chapter/assessing-cost-effectiveness#modelling-approaches Luettu 15.1.2018
Borodulin Katja, Levälahti Esko, Saarikoski Liisa, Lund Laura, Juolevi Anne, Grön-holm Marko, Jula Antti, Laatikainen Tiina, Männistö Satu, Peltonen Marko, Salomaa Veikko, Sundvall Jouko, Taimi Marketta, Virtanen Suvi & Vartiainen Erkki 2013. Kan-sallinen FINRISKI 2012 –terveystutkimus: Osa 2: Tutkimuksen taulukkoliite. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
Borg Patrik 2015. Teoksessa Ilanne-Parikka Pirjo, Rönnemaa Tapani, Saha Marja-Terttu
& Sane Timo (toim.). Diabetes. Duodecim ja Diabetesliitto, Helsinki.
Briggs Andrew, Claxton Karl &Sculpher Mark 2006. Decision Modelling for Health Eco-nomic Evaluation. Handbook in Health EcoEco-nomic Evaluation Series. Oxford University Press. Oxford.
Colditz Graham A., Willett Walter C., Rotnitzky Andrea, & Manson JoAnn E. Manson 1995. Weight Gain as a Risk Factor for Clinical Diabetes Mellitus in Women. Annals of Internal Medicine. 122:481–486.
Gray Alastair, Clarke Philip, Wolstenholme Jane & Wordsworth Sarah 2011. Applied Method of Cost-effectivenessanalysis in Health Care. Oxford University Press. Oxford Grube Barbara, Chong Pee-Win, Lau Kai-Zhia&Orzechowski Hans-Dieter 2013. A Nat-ural Fiber Complex Reduces Body Weight in the Overweight and Obese: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study. Obesity. 21:58–64.
Chandalia Manisha, Garg Abhimanyu, Lutjohann Dieter, Von Bergmann Klaus, Grundy Scott M. & Brinkley Linda J. 2000. Beneficial Effects Of High Dietary Fiber Intake In Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. The New England Journal of Medicine.
11:1392–1398.
DeVries Jonathan W. 2003. On defining dietary fibre. Proceedingd of the Nutrition Soci-ety. 62:37–43.
Diabetes. Käypä hoito –suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Si-sätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Hel-sinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016. Saatavilla internetissä: www.kaypa-hoito.fiLuettu 20.11.2017
Diabetes. Käypä hoito –suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä.
Helsinki. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018. Saatavilla internetistä:www.käy-pähoito.fiLuettu 4.3.2018
DECODE Study Group, European Diabetes Epidemiology Group 1999. Glucose toler-ance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria in Europe. Lancet 354:617–621
Drummond Michael F., Sculpher Mark J., Claxton Karl, Stoddart Greg L.& Torrance George W. 2015. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 4.
painos. Oxford University Press. Oxford.
Feldman Adina L., Long Gráinne H., Johansson Ingegerd, Weinehall Lars, Fhärm Eva, WennbergPatrik, Norberg Margareta, Griffin Simon J. and RolandssonOlof 2017.
Change in lifestyle behaviors and diabetes risk: evidence from a population-based cohort study with 10 years follow-up. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity 14:39.
Fimea 2012. Fimeansuosituslääkkeidenhoidollisen ja taloudellisenarvonarvioinnista. Jul-kaisusarja 2/2012. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea. Saatavilla:
http://www.fimea.fi/documents/160140/1153780/21537_Fimea_KAI_JULKAISU-SARJA_2_2012_netti.pdf/a7b84a6d-2719-427b-9af6-a2ea465a926e Luettu (21.2.2018) GalisteoMilagros, Duarte Juan &Zarzuelo Antonio 2008. Effects of dietaryfibers on dis-turbancesclustered in themetabolicsyndrome. Journal of NutritionalBiochemistry. 19:71–
84.
Helldán Anni, Raulio Susanna, Kosola Mikko, Tapanainen Heli, OvaskainenMArja-Leena & Virtanen Suvi 2013. Finravinto 2012 –tutkimus. Terveyden ja hyvinvoinnin lai-tos.
Howarth Nancy, Saltzman Edward & Roberts Susan 2001. Dietary Fiber and Weight Regulation. Nutrition Reviews 59:5 129–139.
Howarth Nancy, Huang Terry, Roberts Susan McCrory Megan 2005. Dietary Fiber and Fat Are Associated with Excess Weight in Young and Middle-Aged US Adults. Journal of the American Dietetic Association. 105:9 1365–1372.
Ilanne-Parikka Pirjo 2015. Teoksessa Ilanne-Parikka Pirjo, Rönnemaa Tapani, Saha Marja-Terttu & Sane Timo (toim.). Diabetes. Duodecim ja Diabetesliitto, Helsinki.
IsmaielManal, Hong Yang, Min Cui 2016. Dietary fiber role in type 2 diabetes preven-tion. British Food Journal. 118: 4 961-975.
Jarvala Tiina, Raitanen Jani & Rissanen Pekka 2010. Diabeteksen kustannukset Suo-messa 1998- 2007. Suomen kansallinen diabetesohjelma Dehko.
Jia Haomiao &Lubetkin Erica I. 2005. Theimpact of obesity on health-relatedquality-of-life in the general adult US population. Journal of Public Health. 27:2 156–164
Kaila Minna, Kuoppala Jaana & Mäkelä Marjukka 2007. Teoksessa Mäkelä Marjukka, Kaila Minna, Lampe Kristian &Teikari Martti (toim.) Menetelmien arviointi terveyden-huollossa. Duodecim, Helsinki.
Kiiskinen Urpo, Veho Tuulikki, Matikainen Kristiina, Natunen Sanna & Aromaa Arpo 2008. Terveyden edistämisen mahdollisuudet -vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus.
Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki. Saatavilla: http://julkaisut.valtioneu- vosto.fi/bitstream/handle/10024/70451/Terveyden_edistamisen_mahdollisuudet___vai-kuttavuus_ja_kustannusvaikuttavuus_fi.pdf?sequence=1&isAllowed=y Luettu:
16.1.2018
Koskinen Seppo, Lundqvist Annamari, Ristiluoma Noora 2012. Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 68/2012 Kuntz Karen M. &WeinsteinMilton C. 2001.Modelling in Economic Evaluation. Teok- sessa Drummond Michael & McGuire Alistair (toim.) Economic Evaluation in Health Care. Merging Theory with Practice. Oxford University Press, Oxford. 141-171.
Lairon Denis, Arnault Nathalie, Bertrais Sandrine, Planells Richard, CleroEnora, Her-cberg Serge &Boutron-Ruault Marie-Christine 2005. Dietary fiber intake and risk fac-tors for cardiovascular disease in French adults. The American Journal of Clinival Nu-trition. 82:1185–1194
Lattimer James M. &Haub Mark D. 2010. Effects of dietary Fiber and Ist Components on Metabolic Health. Nutrients 2:1266–1289.
Lehtovirta M., Pietiläinen K. H., Leväslahti E., Heikkilä K., Groop L., Silvennoinen K., Koskenvuo M. ja Kaprio J. 2010. Evidence that BMI and type 2 diabetes share only a minor fraction of genetic variance: a follow-up study of 23,585 monozygotic and dizy-gotic twins from the Finnish Twin Cohort study.Diabetologia. 53:1314–1321
Lihavuus (lapset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja
Lihavuus (lapset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja