Painonhallinta on diabeetikolle erittäin tärkeää. Sillä tarkoitetaan sekä laihduttamista että laihdutustuloksen pysymistä laihdutuksen jälkeen. Tämä siksi, että on haluttu korostaa laihdutustuloksen pysyvyyden merkitystä, jolloin myös lihomisen estäminen on painon-hallintaa. Tämä tarkoittaa, että elämänsä normaalipainoisena ollut henkilö toteuttaa pai-nonhallintaa estämällä lihomisensa. Ylipainoisilla tyypin 2 diabeetikoilla jo 5–10 %:n painonpudotus ainakin diabeteksen varhaisessa vaiheessa riittää korjaamaan sokeritasa-painoa. Samalla veren rasva-arvot ja verenpaine paranevat. Normaalipainoiselle diabee-tikolle ei yleensä ole hyötyä lisälaihduttamisesta. (Aro & Heinonen 2015, 164; 166.) Lihavuutta tulisi pystyä estämään, koska se saa aikaan terveydellisiä haittoja koko ke-hossa ja lähes kaikissa elimissä. Elintavat ja perintötekijät vaikuttavat lihavuudesta joh-tuvien haittojen ja sairauksien kehittymiseen sekä ilmenemiseen, jolloin myös lihavuuden vaikutukset vaihtelevat yksilöllisesti. Terveyshaitat, jotka liittyvät lihavuuteen, voidaan jakaa kolmeen ryhmän: mentaalisiin eli mielen toimintoihin liittyviin haittoihin, mekaa-nisiin tekijöihin eli suureen kokoon ja kehon painoon liittyviin haittoihin sekä metaboli-siin eli aineenvaihduntaan liittyviin haittoihin. Tyypin 2 diabetes on yksi tärkeimmistä lihavuuteen liittyvistä sairauksista ja pienikin painonnousu lisää merkittävästi riskiä sai-rastua siihen. (Pietiläinen 2015, 62–64)
Lihavuus ja tyypin 2 diabetes kulkevatkin hyvin usein käsikädessä, mikä tarkoittaa, että lihavuus altistaa tyypin 2 diabetekselle erittäin voimakkaasti. Painon nousu lisää selvästi sairastumisriskiä tyypin 2 diabetekseen ja painon lasku vastaavasti lieventää tai jopa pa-rantaa (ainakin väliaikaisesti) sairautta. Ihmisen lihoessa rasvaa alkaa kertyä lihakseen, lihassolun sisään ja ympärille sekä maksaan maksasolujen sisään heikentäen insuliinin vaikutusta kudoksissa eli syntyy insuliiniresistenssi. Tämän vuoksi insuliinia tarvitaan yhä enemmän pitämään verensokeri normaalina. (Pietiläinen 2015, 72.)
Insuliiniresistenssi on merkittävä syy lihavuuteen liittyviin sokeri-, rasva-, ja proteii-niaineenvaihdunnan muutoksiin. Insuliini ei myöskään pysty jarruttamaan maksassa ta-pahtuvaa glukoosin ja rasvojen tuotantoa insuliiniresistenssin vuoksi. Insuliiniresistenssi myös heikentää insuliinin vaikutusta glukoosin, rasvan ja proteiinin käyttöön lihaksessa
ja rasvakudoksessa. Jotta verensokeri pysyisi normaalina, haiman täytyy insuliiniresis-tenssin vuoksi tuottaa yhä enemmän ja enemmän insuliinia. Jossain vaiheessa haima kui-tenkin väsyy, eikä jaksa tuottaa tarpeeksi insuliinia, jolloin ensiksi kehittyy sokerisiedon häiriö ja lopulta tyypin 2 diabetes. (Pietiläinen 2015, 72.)
Nykyisin painoindeksiä BMI:tä (Body Mass Index) käytetään kuvaamaan terveellistä pai-noa. Se saadaan jakamalla paino pituuden (metreissä) neliöllä. Ihanteellisena painona pi-detään painoindeksiä 20–25 välillä, 25–30 kertoo ylipainosta, 30–35 merkittävästä liha-vuudesta ja 35–40 vaikeasta lihaliha-vuudesta ja yli 40 sairaanloisesta lihaliha-vuudesta. (Aro &
Heinonen 2015, 164–165.)
Suomalaisessa D2D-hankkeessa, joka toteutettiin vuosina 2003–2008, tutkittiin korkean diabetesriskin omaavien henkilöiden tunnistamista ja varhaista hoitoa. Tutkimuksessa osoitettiin, että perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa pystytään saavuttamaan erinomaisia tuloksia. Tulokseksi saatiin diabetesriskin pieneneminen 69 %:lla yhden vuo-den seurannassa, kun paino oli laskenut vähintään 5 % verrattuna ryhmään, jonka paino oli pysynyt samana. Kun painonpudotus oli ollut 2,5–4,9 %, pieneni diabeteksen riski ryhmässä 29 %:lla. (Saaristo, Moilanen, Korpi-Hyövälti, Vanhala, Saltevo, Niskanen, Jo-kelainen, Peltonen, Oksa, Tuomilehto, Uusitupa & Keinänen-Kiukaanniemi 2010, 2148.) Myös Lehtovirta ja kollegat (2010) ovat tutkineet samaa aihetta. Heidän tutkimuksessaan tutkittiin, voiko painoindeksi ennakoida sairastumista tyypin 2 diabetekseen. Kyseessä on suomalainen tutkimus, jossa seurattiin kolmenkymmenen vuoden ajan tutkimukseen osal-listuneiden sairastumista tyypin 2 diabetekseen. Tutkimuksessa todettiin, että mitä korke-ampi painoindeksi oli nuorena, sitä suuremmalla todennäköisyydellä sairastui vanhem-pana diabetekseen. Sairaanloisen lihavilla (BMI≥35 kg/m²) osallistujilla oli 14-kertaa suurempi riski saada diabetes kuin normaalipainoisilla osallistujilla. Lisäksi ylipainoisilla (BMI 25-30 kg/m²) vastaava riski oli kolminkertainen ja lihavilla (BMI 30-35 kg/m²) lä-hes seitsenkertainen. Vaarasuhde eli HR (hazardratio) sairastua diabetekseen oli tutki-muksen mukaan 1,22 per BMI-yksikkö. Tutkimuksessa osoitettiin myös, että vaikka BMI:lla ja tyypin 2 diabeteksella oli korkea periytyvyysaste, vain vähäinen osuus niiden kovarianssista selittyi yhteisillä geneettisillä tekijöillä. (Lehtovirta, Pietiläinen, Leväs-lahti, Heikkilä, Groop, Silvennoinen, Koskenvuo ja Kaprio 2010, 1317-1318.)
Colditz kollegoineen (1995) on tutkinut aiemmin samaa asia Yhdysvalloissa naisilla. Tut-kimuksessa seurattiin 14 vuoden ajan naisia, jotka tutkimuksen alkaessa olivat 18 vuoti-aita. Tutkimustuloksissa havaittiin vahva positiivinen suhde BMI:n ja diabeteksen välillä.
Riski sairastua diabetekseen kasvoi, kun BMI oli suurempi kuin 22 kg/m². Naiset, jotka olivat lihoneet tarkastelujakson aikana, suhteellinen riski RR (relativerisk) sairastua dia-betekseen oli 1,9 suurempi kuin samassa painossa pysyneillä. Vastaavasti naiset, jotka olivat lihoneet 8,0–10,9 kg, suhteellinen riski sairastua oli 2,7 suurempi. (Colditz, Willett, Rotnitzky& Manson 1995, 481–482.)
Seuraavaan taulukkoon (taulukko 2) on koottu edellä mainittujen tutkimusten lisäksi muita aiempia tutkimuksia painoindeksin ja diabeteksen yhteydestä.
TAULUKKO 2 Tutkimuksia painon ja diabeteksen yhteydestä
Tutki-mus Tavoite Menetelmä Toteutus Tulokset Paramet-rit Owen ym.
ym. 2010 Kansallisen diabetes
ym. 1995 Tutkia keski-ikäisten
Painonpudotuksella pystytään siis estämään diabeteksen syntymistä ja myös viivästyttä-mään sen etenemistä. Jo pienellä painonpudotuksella pystytään vähentäviivästyttä-mään riskiä
sai-rastua diabetekseen. Laihtumisen ansiosta insuliiniresistenssiin liittyvä ylenmääräinen in-suliinin eritys vähenee selvästi, jolloin säästetään haimaa, joka muuten joutuu toimimaan ylikierroksilla. Erityisesti tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kannalta laihdutuksella on paljon hyötyä, koska se parantaa kaikkien kudosten insuliiniherkkyyttä ja vähentää niiden tulehdusta. Tilanteessa, jossa tyypin 2 diabetes on jo kehittynyt, pystytään laihtu-misella parantamaan selvästi verensokeriarvoja. Mikäli verensokeri pysyy laihtumisen jälkeen normaalilla tasolla ilman lääkitystä, ei lääkehoidolle ole välttämättä tarvetta tälle tyypin 2 diabetesta sairastavalle. (Pietiläinen 2015, 73;76.)
5 RAVINTOKUITU 5.1 Määritelmä ja tehtävät
Kuidun määritteleminen on historiallisesti ollut ongelmallista ravitsemustieteessä, ja se onkin ollut jatkuvassa kehityksessä. Yksimielisyyttä ei ole saatu esimerkiksi siihen, onko ravintokuitu aina peräisin vain kasvikunnasta vai voidaanko myös eläinkunnan sulamat-tomia komponentteja luokitella ravintokuiduksi. (Mutanen & Voutilainen 2012, 47;
DeVries 2003, 37.) Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ravitsemusyksikön Fineli -tieto-pankin mukaan ravintokuidulla tarkoitetaan imeytymättömiä hiilihydraatteja, jotka eivät hajoa suolistossa. (Ravintotekijä: Fineli.) Ravintokuitujen ryhmään kuuluu veteen liuke-nematon selluloosa, jota on viljan kuoriosassa ja kasviksissa. Se muodostuu pitkistä kui-tumaisista rakenteista. On olemassa myös kuituja, jotka ovat vesiliukoisia ja muodostavat tahmeita hyytelöitä. (Aro 2015.) Finelin määrittelemään ravintokuituun kuuluvat sellu-loosa, hemisellusellu-loosa, ligniini, kasvikumit ja pektiinit (AOAC:n menetelmä) (Ravintote-kijä: Fineli).
Suuri osa kuiduista, 70–80 %, on liukoista ja veteen liukenevaa kuitua on 20–30 %. Liu-kenevaa kuitua on runsaasti marjoissa, hedelmissä, palkoviljassa sekä kaurassa ja ohrassa.
Se saa aikaan mahalaukun venymisen, koska liukeneva kuitu sitoo tehokkaasti vettä, tur-poaa ja muodostaa kiisselimäistä geeliä. Aivojen kylläisyyskeskus aktivoituu, kun mahan venytysreseptorit aktivoituvat ja lähettävät hermoimpulssin aivoille. Liukenematonta kui-tua on enimmäkseen viljassa, se työllistää suoliston lihaksia kasvattamalla paksusuolen sisältöä, koska paksusuolen bakteerit jättävät liukenemattoman kuidun hajottamatta. Suo-listo toimii aktiivisesti, koska suolen lihakset sekoittavat ja työntävät massaa nopeasti eteenpäin. (Voutilainen, Fogelholm & Mutanen 2015, 98–100.)
Osa kuidun ominaisuuksista on edelleen kiistanalaisia. Esimerkiksi kuitujen kyky modi-fioida aterianjälkeistä plasman glukoosipitoisuutta ja insuliinivastetta on edelleen kiistan-alainen. Näyttöä on jonkin verran siitä, että viskoosit kuidut hidastavat mahan tyhjene-mistä ja näin ollen saisivat aikaan plasman glukoosipitoisuuden hitaamman nousun. Mah-dollista on myös, että sokereiden imeytyminen hidastuu, kun viskoosit kuidut vaikeutta-vat ruuansulatusentsyymien toimintaa ohutsuolen geelimäisessä ympäristössä. Varmuu-della tiedetään, että kaikki kuidut sitovat sappihappoja, mutta eri määriä. Myös ulosteen
massan tiedetään lisääntyvän kuidun ansioista. Siihen vaikuttavat sekä ruuan sulamaton osa että mikrobien määrä. (Mutanen & Voutilainen 2012, 48.)
Kuitua on ruuissa luonnostaa, mutta niiden määrä vaihtelee. Leseet, täysjyvävilja, näkki-leipä, ruisnäkki-leipä, palkokasvit, juurekset, pähkinät ja siemenet sisältävät runsaasti kuitua.
(Borg 2015, 158.) Vuonna 2014 julkaistun suomalaisen ravitsemussuositusten mukaan kuitua tulisi saada vähintään 25–35 grammaa päivässä eli noin 13 g/1000kcal (Terveyttä ruoasta – Suomalaiset ravitsemussuositukset 2014, 25). Suomalaiset jäävät hieman alle tästä suosituksesta, jonka vuoksi kuitua usein lisätään teollisesti ruoka-aineiden valmis-tusprosessissa (Borg 2015, 158). Diabeetikoille Anderson, Randles, Kendall ja Jenkins (2004, 5) suosittelevat ruokavaliota, joka sisältää kuitua 25–50 g päivässä eli 15–25 g/1000 kcal.
THL:n Finravinto 2012-tutkimuksessa (Helldán, Raulio, Kosola, Tapanainen, Ovaskai-nen&2013, 55) on kerätty tietoa suomalaisen aikuisväestön ravitsemuksesta. Tutkimuk-sen perusteella kuidun saanti oli hyvin vaihtelevaa naisten ja miesten sekä eri ikäryhmien välillä. Suositus kuidun saannille on 3 g/MJ vuorokaudessa. Tämän suosituksen täyttävät ainoastaan naiset ikäryhmissä 45–54 ja 55–64. Miehistä mikään ikäryhmä ei pääse suo-situkseen. Heikointa kuidun saanti on miehillä 25–34 ikäluokassa. Kokonaisuudessaan sekä miehet että naiset jäävät saantisuosituksesta.
5.2 Kuidun merkitys lihavuuden ja diabeteksen ehkäisyssä
Ravitsemuksella on todettu olevan tärkeä merkitys monien sairauksien kuten tyypin 2 diabeteksen synnyssä (Terveyttä ruoasta – Suomalaiset ravitsemussuositukset 2014, 11).
Kuidun merkitys tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä on tutkimusaiheena suhteellisen uusi.
Tutkijoilla ei ole täyttä yksimielisyyttä niistä mekanismeista, jotka toimivat diabeteksen ehkäisijöinä. Vielä tarvitaan lisää tutkimusta, jotta yksityiskohtaiset mekanismit voidaan tunnistaa ja osoittaa todeksi kuidun merkityksestä tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä ja hal-linnassa. (Ismaiel, Yang& Min 2016, 965.)
Kuidulla on kuitenkin tutkittu olevan sen ominaisuuksista johtuen kyky laskea painoa tai vähentää painonnousua. Liukeneva kuitu tuottaa fermentoituessaan suolistohormoneja, jotka ovat mukana kylläisyyden tunteen syntymisessä. Lisäksi kuitu saattaa merkittävästi
vähentää energiansaantia. Näiden lisäksi kuitu saattaa vähentää ruokavalion metaboloitu-vaa energia ME (metabolizableenergy), millä tarkoitetaan jäljelle jäävää energiaa, kun siitä on ensin vähennetty energiaa, joka on kulunut ulostamiseen, virtsaamiseen ja kaasu-jen tuottamiseen. (Lattimer&Haub 2010, 1270–1271.)
Nykyisten tutkimusten valossa tiedetään myös, että kuidulla on monia mekanismeja, jotka vähentävät tyypin 2 diabeteksen vakavuutta. Kuidun fysiokemikaalisten ominaisuuksien ansiosta kuitu muun muassa pystyy laskemaan aterian jälkeistä glukoositasoa ja vähentä-mään energian ottoa jarruttamalla sokerin ja korkeaenergisen ruoan ruoansulatusta ja imeytymistä. Kuitu saattaa myös saada aikaan suolen hormonien tai peptidien erittymistä, jotka vaikuttavat kylläisyyden tunteeseen. Muita kuidun ominaisuuksia ovat tehokas ko-lesterolisynteesin estäminen ja insuliiniherkkyyden parantaminen. (Ismaiel, Yang& Min 2016, 966.)
Kuitua on tutkittu runsaasti monesta eri näkökulmasta. Taulukkoon 3 on koottu aiempaa tutkimustietoa kuidun vaikutuksesta painoon. Monessa tutkimuksessa on havaittu kuitu-pitoisella ruokavaliolla olevan painoa laskeva vaikutus.
TAULUKKO 3 Aiempaa tutkimusta kuidun vaikutuksesta painoon
Tutki-mus Tavoite
Mene-telmä Toteutus Tulokset Parametrit
Liu ym.
Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyä koskevat tutkimukset ovat osoittaneet, että sairautta on mahdollista ehkäistä elämäntapamuutoksin. Diabetesriski pienentyy oleellisesti jo varsin pienillä elämäntapamuutoksilla ja kohtuullisella laihdutuksella. Lisääntyneeseen diabe-tesriskiin vaikuttavat käytännössä sukurasitus, vartalolihavuus, metabolinen oireyhtymä
ja aikaisemmin todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö ja raskausdiabetes. Verensoke-riaineenvaihdunnan häiriöihin ja metaboliseen oireyhtymään liittyy 2–3-kertainen vaara sairastua valtimotauteihin. Tämän vuoksi diabeteksen ehkäisy on yhtä aikaa valtimotau-tien, kuten sepel- ja aivovaltimotauvaltimotau-tien, ehkäisyä. (Uusitupa 2012, 308–309.)
6 AINEISTO JA MENETELMÄT 6.1 Tutkimusmenetelmä
Tässä tutkielmassa tarkasteltiin runsaskuituisen ruokavalion kustannus-vaikuttavuutta tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyssä. Tarkasteltavana olivat runsaskuituinen ja vähä-kuituinen ruokavalio. Vähäkuituisella ruokavaliolla tarkoitetaan tässä tapauksessa ruoka-valiota, jossa kuidun määrä jää alle suositusten. Mallintaminen suoritettiin Markov-mal-lilla, koska diabetes on hitaasti kehittyvä sairaus, joka yleistyy ihmisten ikääntyessä. Sai-rauden vaikutukset ja kustannukset kehittyvätkin pitkällä aikavälillä, jolloin Markov-malli on Markov-mallintamisen kannalta järkevä.
Vaikuttavuutta mitattiin laatupainotetuilla elinvuosilla QALY:lla, jolloin kyseinen ana-lyysimenetelmä on kustannus-utiliteettianalyysi. Kyseistä anaana-lyysimenetelmää voidaan käyttää, kun vaikuttavuutta mitataan QALY:lla. Vaikuttavuutta tarkasteltiin myös elin-vuosilla, jolloin analyysimenetelmä oli kustannus-vaikuttavuusanalyysi. Mallintaminen suoritettiin käyttämällä Markov-mallia ja mallinnukseen liittyvää epävarmuutta käsitel-tiin herkkyysanalyyseilla. Analyysit toteutetkäsitel-tiin Microsoft Excel -ohjelmalla.
Tyypin 2 diabeteksen kehittyminen ei ole yksinkertainen prosessi, sairauden ennaltaeh-käisyssä on otettava huomioon monta näkökulmaa. Tämä piti ottaa huomioon myös sai-rauden ennaltaehkäisyn mallintamisessa. Mallin pitäisi pystyä ottamaan huomioon kaikki sairauden puhkeamiseen vaikuttavat tekijät, mutta samalla mallista muodostuu erittäin monimutkainen kokonaisuus. Kun tähän yhtälöön lisätään vielä kuidun monimutkaiset vaikutusmekanismit, on mallin monimutkaisuus jo suuri haaste ammattitutkijallekin.
Koska kyseessä on pro gradu –tutkielma, jouduttiin malli jättämään melko yksinker-taiseksi.
Mallintaminen aloitettiin tilojen identifioinnilla. Malliin luotiin kuusi eri tilaa kuvaamaan diabeteksen kehittymistä. Kolme tiloista olivat ei diabetesta –tiloja, jotka jaettiin painoin-deksin mukaan kolmeen eri tilaan: painoindeksi alle 25 eli normaalipainoinen (BMI<25), painoindeksi 25-30 eli ylipainoinen (BMI 25–30) ja painoindeksi yli 30 eli lihava (BMI>30). Diabetekseen sairastumista kuvasi ”Diabetes”-tila. Lisäksi mallissa kaksi tilaa kuvasivat kuolemaa. ”Kuollut: ei diabetesta”-tila kuvasi henkilöitä, jotka kuolivat, mutta
syynä ei ollut diabetes. ”Kuollut: diabetes”-tila kuvasi henkilöitä, joiden kuolema johtui diabeteksesta.
Tämän jälkeen malliin etsittiin sopivat siitymätodennököisyydet, jotka kuvasivat, kuinka mallin tilojen välillä on mahdollista siirtyä. Siirtyminen ”Diabetes”-tilaan on mahdollista kaikista kolmesta tilasta, joissa henkilöllä ei ollut vielä diabetesta. Kolmen BMI-tilan välillä ei mallissa ole siirtymiä, mutta mallissa on huomioitu ikävuosittainen pai-noindeksijakauma, jossa ilmaantuvuus muuttuu tiloissa painoindeksin muuttuessa.”Kuol-lut: diabetes”-tilaan on mahdollista siirtyä vain ”Diabetes”-tilasta. ”Kuolmuuttuessa.”Kuol-lut: ei-diabetes”-tilaan siirtyminen tapahtui kolmen BMI-tilan kautta, joka kuvastaa normaalia kuolemaa.
Mallin oletuksena on ettei ”Diabetes”-tilasta voi siirtyä takaisin kolmeen BMI-tiloista, joissa ei sairasteta diabetesta. Jokaisessa tilassa on myös mahdollista pysyä, mutta kah-dessa kuollut-tilassa muut siirtymät eivät ole mahdollisia. Kuviossa 6 on esitetty mallin tilat ja siirtymät. Mallissa käytetyt siirtymätodennöisyydet on kuvattu seuraavassa lu-vussa 6.2.
KUVIO 6 Markov-mallin tilat ja siirtymät
Mallin syklinpituus oli yksi vuosi, jolloin diabeteksen kehittymistä ja kustannuksia oli selkeä tarkastella vuositasolla. Valintaa tuki myös se, että suurin osa tiedoista oli saata-villa vuositasolla. Tarkasteltavaksi aikaperiodiksi valittiin 75 vuotta, joka mallissa tar-koittaa 75 sykliä. Aikaperiodin valinta perustui aloitusikään, joka oli 25 vuotta. Tämä valinta siksi, että tyypin 2 diabetes on pääsääntöisesti aikuisten sairaus ja saatavilla olevat tutkimustiedot alkoivat tästä iästä. Mallissa haluttiin nähdä ihmisen koko elinkaaren dia-beteksen kehitys, jonka perusteella malli päättyi sadan vuoden ikään, jolloin suurin osa kuvitteellisesta populaatiosta on kuollut.
Kun tiedossa oli kaikkien syklien populaation jakautuminen tiloihin, pystyttiin tämän jäl-keen määrittelemään kustannukset, elinvuodet ja QALY:t eri tiloille per sykli. Mallin ai-noat kustannukset syntyvät ”Diabetes”-tilassa, koska malliissa huomioitiin vain diabetek-sesta aiheutuvat lisäkustannukset. Syklin kustannukset saatiin kertomalla tilan kustannuk-set kyseisen syklin populaation määrällä. Syklin elinvuodet saatiin laskemalla yhteen
”BMI < 25”, ”BMI 25-30”, ”BMI ≥ 30” ja ”Diabetes” tilojen osuudet populaatiosta. Kun-kin syklin QALY:t saatiin kertomalla kunKun-kin tilan (ei kuoleman tilojen) populaatiot elä-mänlaatupainoilla. Elämänlaatupainoja oli kaksi erilaista, yksi ”Diabetes”-tilalle ja toinen muille ei-diabetes tiloille.
Mallinnuksessa käytetyt parametrit pysyivät pääsääntöisesti vakiona, mutta joitakin poik-keuksia oli. Syklien mennessä eteenpäin kuolemanriski kasvoi populaation vanhetessa, jolloin siirtymätodennäköisyys kuolema-tiloihin muuttui joka syklillä. Painoindeksija-kauma muuttui myös syklien mukaan vastaamaan tutkimuksessa havaittua painoindek-sijakaumaa, jolloin siirtymätodennököisyydet BMI-tiloista diabetes-tilaan vaihtelit jokai-sessa syklissä.
Analyysissa päädyttiin käyttämään sairaanhoidollista näkökulmaa, jolloin tuottavuuskus-tannukset jätettiin pois analyysistä. Mallissa haluttiin tarkastella pelkästään sairaanhoi-dollisia kustannuksilla, jolloin pystytään tarkemmin kuvaamaan, minkälainen rasite dia-betes on terveydenhuollolle.
6.2 Mallin parametrit
Mallin parametreina pyrittiin käyttämään mahdollisimman tuoreita tietoja, jotka olisi ke-rätty suomalaisesta populaatiosta. Näin malli saatiin vastaamaan mahdollisimman hyvin Suomessa vallitsevaa tilannetta. Tämä tavoite ei kaikilta osin valitettavasti täyttynyt. Mal-lin parametreina käytettiin tieteellisistä artikkeleista, tilastoista ja erilaisista raporteista saatuja tietoja. FINRISKI 2012 raportista (Borodulin ym. 2013, 18) saatiin tiedot suoma-laisten painoindeksijakaumasta, joka on esitetty taulukossa 4.
TAULUKKO 4 Painoindeksinjakauma ikäryhmittäin (Borodulin ym. 2013, 18).
Miehet
25–34 35–44 45–54 55–64 65–74
BMI <25 44,6% 41,8 % 29,6 % 25,5 % 23,1 %
BMI 25–30 42,3 % 40,9 % 46,5 % 47,2 % 47,8 %
BMI >30 13,1 % 17,3 % 23,9 % 27,3 % 29,1 %
Naiset
25–34 35–44 45–54 55–64 65–74
BMI <25 75,5 % 58,5 % 45,3 % 35,5 % 30,2 %
BMI 25–30 14,7 % 25,5 % 29,9 % 35,2 % 40,7 %
BMI >30 9,8% 16,0 % 24,8 % 29,3 % 29,1 %
Tyypin 2 diabetespotilaiden painoindeksin jakauma tiedot saatiin Piia Pajusen ja kollegi-oiden (2012, 2625) artikkelin perusteella. Taulukossa 5 on esitetty naisten ja miesten pai-noindeksijakaumat vuonna 2007.
TAULUKKO 5 Tyypin 2 diabetespotilaiden painoindeksin jakauma vuonna 2007 (Paju-nen ym. 2012, 2625)
BMI <25 BMI 25-30 BMI>30
Miehet 14,1 % 46,7 % 39,2 %
Naiset 13,7 % 39,4 % 46,9 %
Tyypin 2 diabeteksen ajan tasalla olevia suomalaisia insidenssi- eli ilmaantuvuustietoja ei ollut tutkielman tekohetkellä saatavilla. Vertailutietona käytettiin Norjan ja Ruotsin
ilmaantuvuuslukuja, jotka vuonna 2015 olivat 363 ja 494 per 100,000 asukasta (Nathan-son, Bodegard, Norhammar, Birkeland, Nyström, Thures(Nathan-son, Eriksson &Gulseth 2017, S169). Suomalaisessa tutkimuksessa vuosina 1992–1997 ilmaantuvuus oli miehillä 362 ja naisilla 183 per 100 000 (Abouzeid, Wikström, Peltonen, Lindström, Borodulin, Rah-konen & Laatikainen 2015, 654). Näiden lukujen voidaan olettaa kasvaneen, sillä tyypin 2 diabeteksen prevalenssi on ollut vuosia kasvussa. Näiden tietojen pohjalta mallin pe-rusoletuksena ilmaantuvuus asetettiin 400 per 100 000 per vuosi (mallin 10 000 populaa-tion kohortissa 40 per 10 000), mutta herkkyysanalyysilla ilmaantuvuusestimaattia muu-teltiin.
Mallissa käytetyt siirtymätodennäköisyydet BMI-tilojen ja diabetes-tilojen välillä saatiin yhdistämällä ilmaantuvuustieto ja painoindeksijakauma. Ilmaantuvuus parametri (0,004) jaettiin painoindeksijakauman mukaisesti eri painoluokkiin. Näin ollen ilmaantuvuus muuttui sen mukaan, missä BMI-tilassa osa populaatiosta oli (taulukko 6).
TAULUKKO 6 Siirtymätodennäköisyydet eri BMI-luokista ”Diabetes”-tilaan Diabetes
Miehet Naiset
BMI <25 0,0006 0,005
BMI 25-30 0,0019 0,0016
BMI >30 0,0016 0,0019
Kuolemanriskit saatiin Tilastokeskuksen tietokannoista yhdistämällä vuoden 2016 väes-törakenne- ja kuolleisuustiedot. Riski kuolla kasvoi tasaisesti iän kasvaessa. Kuoleman-riski parametria käytettiin siirtymätodennäköisyyksinä kolmesta BMI-tilasta ”Kuolema:
ei-diabetes”-tilaan. Siirtymätodennäköisyys ”Diabetes”-tilasta ”Kuolema: diabetes”-ti-laan saatiin, kun edellä olevaan kuolemanriski kerrottiin 2,74. Kerroin kuvaa, kuinka pal-jon suurempi riski diabeetikolla on kuolla verrattuna ei-diabeetikkoon. Kerroin on las-kettu eurooppalaisen diabetes epidemiologiatutkimuksen tietojen pohjalta (DECODE Study Group 1999, 618).
Populaation aloitusjakauma kolmeen BMI-luokkaan tehtiin FINRISKI 2012 (Borodulin ym. 2013, 18) tietojen pohjalta. Ikäluokkien BMI-jakaumat tiedettiin kymmenen vuoden
välein. Puuttuvat tiedot täydennettiin luomalla puuttuville vuosille kiinteä lisäys/vähen-nys olemassa olevien tietojen välille. Kiinteä lisäys/vähenlisäys/vähen-nys saatiin laskemalla ikäluok-kien välinen muutos ja jakamalla tämä muutos tasan täydennettäville vuosille, jolloin jo-kaisen BMI-luokasta saatiin jatkuva muuttuja. Tätä jatkuvaa muuttujaa käytettiin mallissa populaation painoindeksin jakauman muutosten huomioimisessa mallin kolmessa BMI-luokassa. Muutokset BMI-luokissa olivat mallin kannalta merkittäviä, sillä diabeteksen ilmaantuvuus oli erilainen BMI-tiloissa, jolloin muutokset jakaumassa vaikuttivat diabe-tekseen sairastuneiden määrään.
Suomalaisten elämänlaatupainot saatiin THL:n Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011 –raportista (Koskinen, Lundqvist & Ristiluoma 2012, 273). Raportissa elämänlaatu oli ilmoitettu 15D-elämänlaatumittarin tuloksena ja Euro-Qol-elämänlaatu-mittarinEQ-5D tuloksena. Näistä päädyttiin käyttämään EQ-5D tulosta, koska diabetesta sairastavan elämänlaatu tieto oli myös EQ-5D:nä saatavilla. Miesten elämänlaatu ilman diabetesta oli 0,84 ja naisten 0,82. Diabeteksen aiheuttaman elämänlaadun vähenemisen estimaattina käytettiin Jian ja Lubetkin tutkimusta (2005, 159), jossa oli tutkittu eri sai-rauksien vaikutusta elämänlaatuun. EQ-5D indeksin asteikolla elämänlaatu laski 0,042 sairastaessa diabetesta. Näin ollen diabeetikon elämänlaatu miehillä 0,798 ja naisilla 0,978. Taulukossa 7 on esitetty vielä kaikkien tilojen elämänlaatupainot.
TAULUKKO 7 Markov-mallin elämänlaatupainot (Koskinen ym. 2012 273; Jia&Lu-betkin 2005, 159)
BMI <25 BMI 25–30 BMI >30 Diabetes Kuollut:
ei-diabetes
Kuollut:
diabetes
Miehet 0,84 0,84 0,84 0,798 0 0
Naiset 0,82 0,82 0,82 0,778 0 0
Kuidun vaikutus otettiin huomioon mallissa interventiopopulaatiossa. Verrokkipopulaa-tiossa oletuksena oli, että kaikkien ruokavalio on vähäkuituinen. Tämä vastaisi Suomessa tällä hetkellä olevaa tilannetta, jossa lähes kaikki miehet ja naiset jäävät alle kuidun saan-tisuosituksista. (Helldán ym. 2013, 55). Interventiopopulaatiossa kaikkien ruokavalio on
runsaskuituinen. Runsaskuituisen ruokavalion oletetaan vaikuttavan painoindeksin ja-kaumaan, koska tutkimusten perusteella (Grube ym. 2013, Galisteon ym. 2008, Howarth ym. 2005) kuidulla on painoa ja näin ollen BMI:tä laskeva ominaisuus. Tutkimustietoa siitä, millainen vaikutus kuidulla on suomalaisten painoindeksin jakaumaan ei löytynyt, joten kuidun vaikutuksista jakaumaan joudutaan tekemään pelkästään oletuksia, jotka pe-rustuivat tietoon kuidun hyödyistä painonhallinnassa. Painoindeksijakauman oletettiin siirtyvän lähemmäs normaalia painoa eli BMI <25-tilaa. Miesten verrokkipopulaation alkutilanne oli seuraavanlainen: BMI <25 tilassa oli 44,6% populaatiosta, BMI 2530 -tilassa 42,3 % ja BMI >30 –-tilassa 13,1 %. Interventiopopulaation alkutilannetta ja tie-dossa olleita painoindeksijakaumia muutettiin niin, että BMI <25-tilassa oli 10% enem-män ja molemmissa BMI 25-30 sekä BMI >30-tiloissa 5% vähemenem-män henkilöitä. Run-saskuituisen ryhmän alkutilanne oli täten BMI <25 –tila 54,6%, BMI 25-30 -tila 37,3 % ja BMI >30 –tila 8,1 %.
Kustannusten määrittämiseen mallissa käytettiin kansallisen diabetesohjelma Dehkon tuottamaa julkaisua Diabeteksen kustannukset Suomessa 1998-2007. Julkaisussa yhden diabeetikondiabeteksen aiheuttamat sairaanhoidon lisäkustannukset olivat 2007 vuonna 2 762 euroa (taulukko 8). (Jarvala, Raitanen & Rissanen 2010, 17–21.)
TAULUKKO 8 Diabeteksen aiheuttamat lisäkustannukset kustannuserittäin diabeetik-koa kohden vuonna 2007 (Jarvala, Raitanen & Rissanen 2010, 45).
Kustannuserät vuonna 2007
Hoitovälineet 135
Lääkkeet 837
Terveyskeskuksen vuodeosastohoito 653 Terveyskeskuksen avohoito 273 Erikoissairaanhoidon vuodeosastohoito 586 Erikoissairaanhoidon avohoito 277
Yhteensä 2 762
Markov-mallin avulla haluttiin tutkia diabeteksesta aiheutuvia sairaanhoidon lisäkustan-nuksia, jolloin tuottavuuskustannukset jätettiin pois mallin kustannuksista. Näin ollen mallissa käytettävä diabetes-tilan kustannukset ovat 2 762 euroa. Muille mallin tiloille ei laskettu kustannuksia, koska mallissa keskityttiin pelkästään diabeteksen aiheuttamiin sairaanhoidon kustannuksiin.
6.3 Mallintaminen
Markov-malliin luotiin 10 000 henkilön kuvitteellinen populaatio. Mallissa populaatiolle luotiin kaksi erilaista lähtökohtaa vähäkuituinen ja runsaskuituinen. Naisille ja miehille lähtökohdat muodostettiin erikseen. Ensimmäinen lähtökohta(verrokkipopulaatio) oli vä-häkuituinen ruokavalio, jossa populaation oletettiin syövän ravintosuosituksia vähemmän kuitua päivittäin. Toinen lähtökohta (interventiopopulaatio) oli runsaskuituinen ruokava-lio, jossa populaation oletettiin syövän ravintosuosituksia ylittävän määrän kuitua. Popu-laatiot eivät eronneet muiden ominaisuuksien suhteen. Mallinnuksessa muutokset kuidun saannissa otettiin huomioon painoindeksin aloitusjakaumassa. Runsaskuituisen ruokava-lion populaatiossa painoindeksi oli jakautunut niin, että ylipainoisia ja lihavia oli vähem-män kuin toisessa ryhmässä. Mallissa oletettiin runsaskuituisen ruokavalion muodostu-neen elintavaksi 25 vuoteen mennessä, jolloin kuidun saannin mukainen
Markov-malliin luotiin 10 000 henkilön kuvitteellinen populaatio. Mallissa populaatiolle luotiin kaksi erilaista lähtökohtaa vähäkuituinen ja runsaskuituinen. Naisille ja miehille lähtökohdat muodostettiin erikseen. Ensimmäinen lähtökohta(verrokkipopulaatio) oli vä-häkuituinen ruokavalio, jossa populaation oletettiin syövän ravintosuosituksia vähemmän kuitua päivittäin. Toinen lähtökohta (interventiopopulaatio) oli runsaskuituinen ruokava-lio, jossa populaation oletettiin syövän ravintosuosituksia ylittävän määrän kuitua. Popu-laatiot eivät eronneet muiden ominaisuuksien suhteen. Mallinnuksessa muutokset kuidun saannissa otettiin huomioon painoindeksin aloitusjakaumassa. Runsaskuituisen ruokava-lion populaatiossa painoindeksi oli jakautunut niin, että ylipainoisia ja lihavia oli vähem-män kuin toisessa ryhmässä. Mallissa oletettiin runsaskuituisen ruokavalion muodostu-neen elintavaksi 25 vuoteen mennessä, jolloin kuidun saannin mukainen