Kun pohditaan terveydenhuollon intervention kustannus-vaikuttavuusanalyysista saatuja tuloksia, tavanomainen kysymys on, ovatko tulokset riittävät, jotta niiden perusteella voi-daan tehdä päätös laajemmasta käyttöönotosta. Tämän vuoksi on tärkeää esittää peruspe-riaatteet, kuinka estimaattien epävarmuus on määritetty ja esitetty. Tarpeellista on myös
pohtia, minkälaisia arviointeja tarvitaan, jotta pystytään päättämään, onko tietoa tarpeeksi päätöksenteon tueksi. Päätöksentekijöiden tulee myös harkita pitäisikö intervention käyt-töönottoa suositella, mutta samalla vaatia asiasta lisänäyttöä tai, että intervention laaja-alainen käyttöönotto ei ole mahdollista ennen kuin asiasta on saatu lisänäyttöä. (Drum-mond ym. 2015, 389.)
Asioiden ymmärtämisen kannalta on tärkeää tehdä ero epävarmuuden (uncertainty), vaih-televuuden (variability) ja heterogeenisuuden (heterogeneity) välille. Epävarmuus tar-koittaa tosiasiaa, että emme tiedä, mitkä intervention odotetut kustannukset ja vaikutukset ovat tietyssä populaatiossa. Asiaa ei muuta se, että populaation kaikilla potilailla olisi samat ominaispiirteet. Lisänäyttö voi vähentää epävarmuutta ja tuottaa täsmällisempiä estimaatteja odotetuista kustannuksista ja vaikutuksista. Vaihtelevuus tarkoittaa, että yk-silön vaste interventiolle vaihtelee populaation sisällä. Tätä luonnollista vaihtelevuutta ei pystytä vähentämään hankkimalla lisänäyttöä odotetuista kustannuksista ja vaikuttavuu-desta. Heterogeenisuus tarkoittaa niitä yksilöllisiä eroja vasteessa, jotka voidaan liittää eroihin havaituissa ominaispiirteissä. Toisin sanoen osa luonnollisesta vaihtelevuudesta voidaan tunnistaa ja ymmärtää. Mitä enemmän tiedetään vaihtelevuuden syistä, pystytään populaatio jakamaan osapopulaatioihin, joilla on erilaiset estimaatit odotetuista vaikutuk-sista ja niihin liittyvästä epävarmuudesta. (Drummond ym. 2015, 389–390.)
Epävarmuus liittyy taloudelliseen arviointiin, koska haluttuja tietoja ei voi saada var-moina, vaan joudutaan tekemään oletuksia. Epävarmuus voi liittyä menetelmiin, aineis-toon tai yleistämiseen. Tutkimustulokset ovat sitä epävarmemmat, mitä pienemmästä po-tilasaineistosta tiedot on saatu. Herkkyysanalyysien avulla pystytään tutkimaan syste-maattisesti eri muuttujia koskevien oletusten vaikutusta analyysin lopputulokseen. (Sin-tonen 2007, 105–106.) Epävarmuutta esiintyy monessa eri taloudellisen arvioinnin osuu-dessa ja se voidaan jakaa kolmeen kokonaisuuteen, parametri-, rakenteellinen ja menetel-mäepävarmuus. (Drummond ym. 2015, 392; Fimea 2012, 28).
Parametriepävarmuus tarkoittaa mallin muuttujiin kuten keskimääräisiin kustannuksiin tai toimenpiteen vaikuttavuuteen liittyvää epävarmuutta. Tämänkaltaista epävarmuutta voidaan hallita deterministisillä tai probabilistisillä herkkyysanalyyseilla. Deterministi-nen herkkyysanalyysi on yksinkertaiDeterministi-nen herkkyysanalyysi, joka voidaan toteuttaa yksi-
tai monisuuntaisena. Yksinkertainen herkkyysanalyysi on helppo ymmärtää ja toteuttaa.
Siinä vaihdellaan enintään kolmen muuttujan arvoja, niiden tiedetyn tai todennäköisen vaihteluvälin rajoissa, samalla pitäen muut muuttujat perusarvoissaan. Tämä tarjoaa no-pean tavan ymmärtää yhteyden muuttujien ja tuloksen välillä, lisäksi se osoittaa, kuinka herkkä mallin tulos on muutettaessa tiettyjen muuttujien arvoa. Muita deterministisiä herkkyysanalyyseja on kynnysanalyysi, jossa etsitään muuttujien kriittiset arvot, joiden ohittaminen muuttaa lopputulosta. Tämä analyysi toimii kuitenkin vain jatkuvilla muut-tujilla. Ääriskenaarioiden analyysissa luodaan jokaiselle vaihtoehdolle paras ja huonoin skenaario, jotka saadaan, kun käytetään muuttujien optimistisimpia ja pessimistisimpiä arvoja. Mikäli jokin vaihtoehto nousee esiin kaikissa skenaarioissa, on hyvin uskottavaa, että se on paras kaikissa olosuhteissa. Deterministinen herkkyysanalyysi on nykykäsityk-sen mukaan riittämätön tapa käsitellä parametriepävarmuutta, epävarmuuden käsittelyyn tarvitaan täten myös probabilistinen herkkyysanalyysi. (Drummond ym. 2015, 393–394;
Sintonen 2007, 106.)
Probabilistisessa herkkyysanalyysissa on mahdollista tutkia useiden muuttujien yhteisen epävarmuuden vaikutusta. Lähtötilanne voi olla, ettei yksilökohtaista aineistoa kustan-nuksista ja vaikuttavuudesta ole käytössä, on vain kirjallisuuden perusteella muuttujien piste-estimaatit. Probabilistisessa herkkyysanalyysissa kaikille muuttujille määritellään jakauma ja Monte Carlo –simuloinnilla luodaan joukko virtuaalisia potilaita, joille muut-tuja-arvot poimitaan umpimähkäisesti muuttujien jakaumista. Herkkyysanalyysi siis esit-tää parametrit keskiarvojen jakaumina piste-estimaatin sijaan, jolloin sillä voidaan tutkia useiden muuttujien yhteisen epävarmuuden vaikutusta. (Drummondym 2015, 399; Räsä-nen & SintoRäsä-nen 2013, 1259.)
Rakenteellisella epävarmuudella tarkoitetaan epävarmuutta, joka liittyy mallia rakennet-taessa tehtyihin erilaisiin yksinkertaistuksiin ja oletuksiin. Epävarmuuden lähteet voivat liittyä esimerkiksi käytettyihin tilastomenetelmiin, mallin rakenteisiin tai epävarman ja puuttuvan tiedon hallintaan. Mallissa käytettyjen rakenteiden ja oletuksien vaikutuksia mallin tuloksiin voidaan testata herkkyysanalyyseilla, joita kutsutaan skenaarioanalyy-seiksi. Menetelmäepävarmuudesta puhutaan, kun pohditaan analyysissa käytettyjä mene-telmällisiä ratkaisuja. Tällaisia ovat analyysimenetelmän valinta, analyysin näkökulma, diskonttokorko ja aikahorisontti. (Fimea 2012, 28.)
Tutkimuksen lopputulos on sitä tarkempi, mitä suuremmat potilasryhmät olivat tutkimuk-sessa. Luottamusväli (CI, confidenceinterval) kuvaa tuloksen tilastollista tarkkuutta. Se annetaan yleensä 95 %:n luottamustasolla eli mikäli tutkimus toistettaisiin samankaltai-sella väestöllä osuisi tulos 95 kertaa sadasta luottamusvälin osoittamalle alueelle. Yhden tutkimuksen osoittama hoidon teho voi siis olla todellisuudessa 95 %:n luottamusvälin ylä- tai alarajan kohdalla. Tarvitaan siis eri tutkimuksia, joista on saatu samanlaisia tutki-mustuloksia, jotta arvion luotettavuus vahvistuu. (Kaila, Kuoppala & Mäkelä 2007, 67–
68)
4 TYYPIN 2 DIABETES 4.1 Diabetes sairautena
Diabetes on nykykäsityksen mukaan joukko erilaisia ja eriasteisia sairauksia, joille yh-teistä on energia-aineenvaihdunnan häiriö, joka ilmenee kohonneena veren glukoosi- eli rypälesokeripitoisuutena (jatkossa verensokeri). Hyperglykemia eli korkea verensokeri voi johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista.
Myös rasva- ja valkuaisaineiden aineenvaihdunnan häiriintyminen liittyy diabetekseen.
Kyseessä ei ole yhtenäinen sairaus, vaan se voidaan taudinkuvansa tai etiologiansa perus-teella jakaa alaryhmiin. Koska luokitus ei ole kaikilta osilta selkeä, se perustuu konsen-susmääritelmiin. Tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes ovat diabeteksen päämuotoja, muut ala-muodot ovat harvinaisempia. (Diabetes: Käypä hoito –suositus, 2016; Saraheimo 2015, 9.)
Tyypin 2 diabetes on heterogeeninen sairausryhmä. Taudin selkeät diagnoosikriteerit, jotka erottavat sen muista diabetestyypeistä, puuttuvat. Tavallisimmin tyypin 2 diabetes alkaa aikuisiässä ja henkilö on ylipainoinen ja hänellä on kohonnut verenpaine tai rasva-aineenvaihdunnan häiriö. Sairaus ei kehity ilman insuliinierityksen häiriötä. Ominaista sille on myös insuliinin tehottomuus eli insuliiniresistenssi ja samanaikainen insuliinin erityksen asteittainen edelleen heikentyminen. Alkuun tyypin 2 diabetes on salakavalasti pitkään oireeton tai vähäoireinen, jonka vuoksi se todetaan usein vasta lisäsairauksien ilmaantuessa, esimerkiksi sydäninfarktin tai silmänpohjan verisuonimuutosten yhtey-dessä. Perintö- ja ympäristötekijöillä on myös tyypin 2 diabeteksessa selvä osuus. Tär-kein riskitekijä tyypin 2 diabetekselle on ylipaino. (Diabetes: Käypä hoito –suositus, 2016; Saraheimo 2015, 18.)
Tyypin 2 diabetes voidaan todeta verensokerin laboratoriotutkimuksella. Sairaus tode-taan, jos plasman paastoglukoosi on 7,0 mmol/l tai enemmän tai kahden tunnin sokerira-situksen jälkeen plasman glukoosi on 11,1 mmol/l tai enemmän. (Pietiläinen 2015, 72.) Diabetekseen liittyvät vahvasti lisäsairaudet ja komplikaatiot, jotka aiheuttavat diabeeti-kolle ahdistusta ja elämänlaadun heikkenemistä. Diabeetikon pitkäaikaisia lisäsairauksia ovat muun muassa retinopatia, neuropatia, nefropatia, jalkaongelmat, dyslipidemia,
ko-honnut verenpaine, sydän- ja verisuonitaudit sekä aivoverenkiertohäiriöt. Akuutteja-komplikaatioita ovat muun muassa hypoglykemia ja ketoasidoosi. (Diabetes: Käypä hoito –suositus, 2018.)
4.2 Yleisyys
Arvioiden mukaan suomalaisista yli 500 000 sairastaa diabetesta, ja määrä kasvaa nope-alla tahdilla. Ennusteen mukaan sairastuneiden määrä voi jopa kaksinkertaistua seuraa-vien 10-15 vuoden aikana. Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista noin 15 prosen-tin osuus on diabeteksen hoidonkustannuksia ja vähintään kaksi kolmannesta niistä koi-tuu vältettävissä olevien komplikaatioiden hoidosta. Tyypin 2 diabetesta Suomessa sai-rastaan noin 75 prosenttia diabeetikoista. (Diabetes: Käypä hoito –suositus, 2016.) Kelan lääkekorvaustilastojen mukaan 373 092 henkilö sai lääkekorvausta diabeteslääk-keistä vuonna 2017. Edellisenä vuonna vastaava luku oli 364 014. (Suomen virallinen tilasto: Tilasto korvatuista resepteistä.) Vuonna 2007 uusia tyypin 2 diabeetikkoja tunnis-tettiin 28 733. Vuodesta 1997 vuoteen 2007 ilmaantuvuuden kasvu oli 86 prosenttia. Tätä selittää varhaisen diabeteksen tunnistamisen ja aktiivisen diagnosoinnin kehittyminen ja tehokas lääkehoidon aloittaminen hoitosuositusten muuttumisen seurauksena. Väestöta-solla ilmaantuvuuden kasvuun ovat vaikuttaneet myös ravitsemuksen ja liikuntatottumus-ten epäsuotuisa kehitys, lihavuuden voimakas lisääntyminen sekä väestön ikääntyminen.
(Sund & Koski 2009, 13–15.)
Kansainvälisesti diabeetikkoja arvioidaan olevan noin 380 miljoonaa, joista valtaosa 80–
90 prosenttia sairastaa tyypin 2 diabetesta. Ennusteen mukaan diabetesta sairastavien ko-konaismäärän uskotaan nousevan vuoteen 2035 mennessä 592 miljoonaan ja erityisesti taudin uskotaan lisääntyvän kehitysmaissa. Tyypin 2 diabetes on yleisempi vanhemmissa ikäpolvissa, mutta viime vuosina sitä on todettu lisääntyvästi jopa murrosikäisillä nuo-rilla. Yleistymisen syynä pidetään väestön ikääntymistä, arkiliikunnan vähentymistä sekä painon nousua, joka johtuu runsasenergisestä, liian rasvaisesta ja sokeripitoisesta ravin-nosta. (Saraheimo & Sane 2015, 10.)
4.3 Diabetes ja lihavuus
Painonhallinta on diabeetikolle erittäin tärkeää. Sillä tarkoitetaan sekä laihduttamista että laihdutustuloksen pysymistä laihdutuksen jälkeen. Tämä siksi, että on haluttu korostaa laihdutustuloksen pysyvyyden merkitystä, jolloin myös lihomisen estäminen on painon-hallintaa. Tämä tarkoittaa, että elämänsä normaalipainoisena ollut henkilö toteuttaa pai-nonhallintaa estämällä lihomisensa. Ylipainoisilla tyypin 2 diabeetikoilla jo 5–10 %:n painonpudotus ainakin diabeteksen varhaisessa vaiheessa riittää korjaamaan sokeritasa-painoa. Samalla veren rasva-arvot ja verenpaine paranevat. Normaalipainoiselle diabee-tikolle ei yleensä ole hyötyä lisälaihduttamisesta. (Aro & Heinonen 2015, 164; 166.) Lihavuutta tulisi pystyä estämään, koska se saa aikaan terveydellisiä haittoja koko ke-hossa ja lähes kaikissa elimissä. Elintavat ja perintötekijät vaikuttavat lihavuudesta joh-tuvien haittojen ja sairauksien kehittymiseen sekä ilmenemiseen, jolloin myös lihavuuden vaikutukset vaihtelevat yksilöllisesti. Terveyshaitat, jotka liittyvät lihavuuteen, voidaan jakaa kolmeen ryhmän: mentaalisiin eli mielen toimintoihin liittyviin haittoihin, mekaa-nisiin tekijöihin eli suureen kokoon ja kehon painoon liittyviin haittoihin sekä metaboli-siin eli aineenvaihduntaan liittyviin haittoihin. Tyypin 2 diabetes on yksi tärkeimmistä lihavuuteen liittyvistä sairauksista ja pienikin painonnousu lisää merkittävästi riskiä sai-rastua siihen. (Pietiläinen 2015, 62–64)
Lihavuus ja tyypin 2 diabetes kulkevatkin hyvin usein käsikädessä, mikä tarkoittaa, että lihavuus altistaa tyypin 2 diabetekselle erittäin voimakkaasti. Painon nousu lisää selvästi sairastumisriskiä tyypin 2 diabetekseen ja painon lasku vastaavasti lieventää tai jopa pa-rantaa (ainakin väliaikaisesti) sairautta. Ihmisen lihoessa rasvaa alkaa kertyä lihakseen, lihassolun sisään ja ympärille sekä maksaan maksasolujen sisään heikentäen insuliinin vaikutusta kudoksissa eli syntyy insuliiniresistenssi. Tämän vuoksi insuliinia tarvitaan yhä enemmän pitämään verensokeri normaalina. (Pietiläinen 2015, 72.)
Insuliiniresistenssi on merkittävä syy lihavuuteen liittyviin sokeri-, rasva-, ja proteii-niaineenvaihdunnan muutoksiin. Insuliini ei myöskään pysty jarruttamaan maksassa ta-pahtuvaa glukoosin ja rasvojen tuotantoa insuliiniresistenssin vuoksi. Insuliiniresistenssi myös heikentää insuliinin vaikutusta glukoosin, rasvan ja proteiinin käyttöön lihaksessa
ja rasvakudoksessa. Jotta verensokeri pysyisi normaalina, haiman täytyy insuliiniresis-tenssin vuoksi tuottaa yhä enemmän ja enemmän insuliinia. Jossain vaiheessa haima kui-tenkin väsyy, eikä jaksa tuottaa tarpeeksi insuliinia, jolloin ensiksi kehittyy sokerisiedon häiriö ja lopulta tyypin 2 diabetes. (Pietiläinen 2015, 72.)
Nykyisin painoindeksiä BMI:tä (Body Mass Index) käytetään kuvaamaan terveellistä pai-noa. Se saadaan jakamalla paino pituuden (metreissä) neliöllä. Ihanteellisena painona pi-detään painoindeksiä 20–25 välillä, 25–30 kertoo ylipainosta, 30–35 merkittävästä liha-vuudesta ja 35–40 vaikeasta lihaliha-vuudesta ja yli 40 sairaanloisesta lihaliha-vuudesta. (Aro &
Heinonen 2015, 164–165.)
Suomalaisessa D2D-hankkeessa, joka toteutettiin vuosina 2003–2008, tutkittiin korkean diabetesriskin omaavien henkilöiden tunnistamista ja varhaista hoitoa. Tutkimuksessa osoitettiin, että perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa pystytään saavuttamaan erinomaisia tuloksia. Tulokseksi saatiin diabetesriskin pieneneminen 69 %:lla yhden vuo-den seurannassa, kun paino oli laskenut vähintään 5 % verrattuna ryhmään, jonka paino oli pysynyt samana. Kun painonpudotus oli ollut 2,5–4,9 %, pieneni diabeteksen riski ryhmässä 29 %:lla. (Saaristo, Moilanen, Korpi-Hyövälti, Vanhala, Saltevo, Niskanen, Jo-kelainen, Peltonen, Oksa, Tuomilehto, Uusitupa & Keinänen-Kiukaanniemi 2010, 2148.) Myös Lehtovirta ja kollegat (2010) ovat tutkineet samaa aihetta. Heidän tutkimuksessaan tutkittiin, voiko painoindeksi ennakoida sairastumista tyypin 2 diabetekseen. Kyseessä on suomalainen tutkimus, jossa seurattiin kolmenkymmenen vuoden ajan tutkimukseen osal-listuneiden sairastumista tyypin 2 diabetekseen. Tutkimuksessa todettiin, että mitä korke-ampi painoindeksi oli nuorena, sitä suuremmalla todennäköisyydellä sairastui vanhem-pana diabetekseen. Sairaanloisen lihavilla (BMI≥35 kg/m²) osallistujilla oli 14-kertaa suurempi riski saada diabetes kuin normaalipainoisilla osallistujilla. Lisäksi ylipainoisilla (BMI 25-30 kg/m²) vastaava riski oli kolminkertainen ja lihavilla (BMI 30-35 kg/m²) lä-hes seitsenkertainen. Vaarasuhde eli HR (hazardratio) sairastua diabetekseen oli tutki-muksen mukaan 1,22 per BMI-yksikkö. Tutkimuksessa osoitettiin myös, että vaikka BMI:lla ja tyypin 2 diabeteksella oli korkea periytyvyysaste, vain vähäinen osuus niiden kovarianssista selittyi yhteisillä geneettisillä tekijöillä. (Lehtovirta, Pietiläinen, Leväs-lahti, Heikkilä, Groop, Silvennoinen, Koskenvuo ja Kaprio 2010, 1317-1318.)
Colditz kollegoineen (1995) on tutkinut aiemmin samaa asia Yhdysvalloissa naisilla. Tut-kimuksessa seurattiin 14 vuoden ajan naisia, jotka tutkimuksen alkaessa olivat 18 vuoti-aita. Tutkimustuloksissa havaittiin vahva positiivinen suhde BMI:n ja diabeteksen välillä.
Riski sairastua diabetekseen kasvoi, kun BMI oli suurempi kuin 22 kg/m². Naiset, jotka olivat lihoneet tarkastelujakson aikana, suhteellinen riski RR (relativerisk) sairastua dia-betekseen oli 1,9 suurempi kuin samassa painossa pysyneillä. Vastaavasti naiset, jotka olivat lihoneet 8,0–10,9 kg, suhteellinen riski sairastua oli 2,7 suurempi. (Colditz, Willett, Rotnitzky& Manson 1995, 481–482.)
Seuraavaan taulukkoon (taulukko 2) on koottu edellä mainittujen tutkimusten lisäksi muita aiempia tutkimuksia painoindeksin ja diabeteksen yhteydestä.
TAULUKKO 2 Tutkimuksia painon ja diabeteksen yhteydestä
Tutki-mus Tavoite Menetelmä Toteutus Tulokset Paramet-rit Owen ym.
ym. 2010 Kansallisen diabetes
ym. 1995 Tutkia keski-ikäisten
Painonpudotuksella pystytään siis estämään diabeteksen syntymistä ja myös viivästyttä-mään sen etenemistä. Jo pienellä painonpudotuksella pystytään vähentäviivästyttä-mään riskiä
sai-rastua diabetekseen. Laihtumisen ansiosta insuliiniresistenssiin liittyvä ylenmääräinen in-suliinin eritys vähenee selvästi, jolloin säästetään haimaa, joka muuten joutuu toimimaan ylikierroksilla. Erityisesti tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kannalta laihdutuksella on paljon hyötyä, koska se parantaa kaikkien kudosten insuliiniherkkyyttä ja vähentää niiden tulehdusta. Tilanteessa, jossa tyypin 2 diabetes on jo kehittynyt, pystytään laihtu-misella parantamaan selvästi verensokeriarvoja. Mikäli verensokeri pysyy laihtumisen jälkeen normaalilla tasolla ilman lääkitystä, ei lääkehoidolle ole välttämättä tarvetta tälle tyypin 2 diabetesta sairastavalle. (Pietiläinen 2015, 73;76.)
5 RAVINTOKUITU 5.1 Määritelmä ja tehtävät
Kuidun määritteleminen on historiallisesti ollut ongelmallista ravitsemustieteessä, ja se onkin ollut jatkuvassa kehityksessä. Yksimielisyyttä ei ole saatu esimerkiksi siihen, onko ravintokuitu aina peräisin vain kasvikunnasta vai voidaanko myös eläinkunnan sulamat-tomia komponentteja luokitella ravintokuiduksi. (Mutanen & Voutilainen 2012, 47;
DeVries 2003, 37.) Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ravitsemusyksikön Fineli -tieto-pankin mukaan ravintokuidulla tarkoitetaan imeytymättömiä hiilihydraatteja, jotka eivät hajoa suolistossa. (Ravintotekijä: Fineli.) Ravintokuitujen ryhmään kuuluu veteen liuke-nematon selluloosa, jota on viljan kuoriosassa ja kasviksissa. Se muodostuu pitkistä kui-tumaisista rakenteista. On olemassa myös kuituja, jotka ovat vesiliukoisia ja muodostavat tahmeita hyytelöitä. (Aro 2015.) Finelin määrittelemään ravintokuituun kuuluvat sellu-loosa, hemisellusellu-loosa, ligniini, kasvikumit ja pektiinit (AOAC:n menetelmä) (Ravintote-kijä: Fineli).
Suuri osa kuiduista, 70–80 %, on liukoista ja veteen liukenevaa kuitua on 20–30 %. Liu-kenevaa kuitua on runsaasti marjoissa, hedelmissä, palkoviljassa sekä kaurassa ja ohrassa.
Se saa aikaan mahalaukun venymisen, koska liukeneva kuitu sitoo tehokkaasti vettä, tur-poaa ja muodostaa kiisselimäistä geeliä. Aivojen kylläisyyskeskus aktivoituu, kun mahan venytysreseptorit aktivoituvat ja lähettävät hermoimpulssin aivoille. Liukenematonta kui-tua on enimmäkseen viljassa, se työllistää suoliston lihaksia kasvattamalla paksusuolen sisältöä, koska paksusuolen bakteerit jättävät liukenemattoman kuidun hajottamatta. Suo-listo toimii aktiivisesti, koska suolen lihakset sekoittavat ja työntävät massaa nopeasti eteenpäin. (Voutilainen, Fogelholm & Mutanen 2015, 98–100.)
Osa kuidun ominaisuuksista on edelleen kiistanalaisia. Esimerkiksi kuitujen kyky modi-fioida aterianjälkeistä plasman glukoosipitoisuutta ja insuliinivastetta on edelleen kiistan-alainen. Näyttöä on jonkin verran siitä, että viskoosit kuidut hidastavat mahan tyhjene-mistä ja näin ollen saisivat aikaan plasman glukoosipitoisuuden hitaamman nousun. Mah-dollista on myös, että sokereiden imeytyminen hidastuu, kun viskoosit kuidut vaikeutta-vat ruuansulatusentsyymien toimintaa ohutsuolen geelimäisessä ympäristössä. Varmuu-della tiedetään, että kaikki kuidut sitovat sappihappoja, mutta eri määriä. Myös ulosteen
massan tiedetään lisääntyvän kuidun ansioista. Siihen vaikuttavat sekä ruuan sulamaton osa että mikrobien määrä. (Mutanen & Voutilainen 2012, 48.)
Kuitua on ruuissa luonnostaa, mutta niiden määrä vaihtelee. Leseet, täysjyvävilja, näkki-leipä, ruisnäkki-leipä, palkokasvit, juurekset, pähkinät ja siemenet sisältävät runsaasti kuitua.
(Borg 2015, 158.) Vuonna 2014 julkaistun suomalaisen ravitsemussuositusten mukaan kuitua tulisi saada vähintään 25–35 grammaa päivässä eli noin 13 g/1000kcal (Terveyttä ruoasta – Suomalaiset ravitsemussuositukset 2014, 25). Suomalaiset jäävät hieman alle tästä suosituksesta, jonka vuoksi kuitua usein lisätään teollisesti ruoka-aineiden valmis-tusprosessissa (Borg 2015, 158). Diabeetikoille Anderson, Randles, Kendall ja Jenkins (2004, 5) suosittelevat ruokavaliota, joka sisältää kuitua 25–50 g päivässä eli 15–25 g/1000 kcal.
THL:n Finravinto 2012-tutkimuksessa (Helldán, Raulio, Kosola, Tapanainen, Ovaskai-nen&2013, 55) on kerätty tietoa suomalaisen aikuisväestön ravitsemuksesta. Tutkimuk-sen perusteella kuidun saanti oli hyvin vaihtelevaa naisten ja miesten sekä eri ikäryhmien välillä. Suositus kuidun saannille on 3 g/MJ vuorokaudessa. Tämän suosituksen täyttävät ainoastaan naiset ikäryhmissä 45–54 ja 55–64. Miehistä mikään ikäryhmä ei pääse suo-situkseen. Heikointa kuidun saanti on miehillä 25–34 ikäluokassa. Kokonaisuudessaan sekä miehet että naiset jäävät saantisuosituksesta.
5.2 Kuidun merkitys lihavuuden ja diabeteksen ehkäisyssä
Ravitsemuksella on todettu olevan tärkeä merkitys monien sairauksien kuten tyypin 2 diabeteksen synnyssä (Terveyttä ruoasta – Suomalaiset ravitsemussuositukset 2014, 11).
Kuidun merkitys tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä on tutkimusaiheena suhteellisen uusi.
Tutkijoilla ei ole täyttä yksimielisyyttä niistä mekanismeista, jotka toimivat diabeteksen ehkäisijöinä. Vielä tarvitaan lisää tutkimusta, jotta yksityiskohtaiset mekanismit voidaan tunnistaa ja osoittaa todeksi kuidun merkityksestä tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä ja hal-linnassa. (Ismaiel, Yang& Min 2016, 965.)
Kuidulla on kuitenkin tutkittu olevan sen ominaisuuksista johtuen kyky laskea painoa tai vähentää painonnousua. Liukeneva kuitu tuottaa fermentoituessaan suolistohormoneja, jotka ovat mukana kylläisyyden tunteen syntymisessä. Lisäksi kuitu saattaa merkittävästi
vähentää energiansaantia. Näiden lisäksi kuitu saattaa vähentää ruokavalion metaboloitu-vaa energia ME (metabolizableenergy), millä tarkoitetaan jäljelle jäävää energiaa, kun siitä on ensin vähennetty energiaa, joka on kulunut ulostamiseen, virtsaamiseen ja kaasu-jen tuottamiseen. (Lattimer&Haub 2010, 1270–1271.)
Nykyisten tutkimusten valossa tiedetään myös, että kuidulla on monia mekanismeja, jotka vähentävät tyypin 2 diabeteksen vakavuutta. Kuidun fysiokemikaalisten ominaisuuksien ansiosta kuitu muun muassa pystyy laskemaan aterian jälkeistä glukoositasoa ja vähentä-mään energian ottoa jarruttamalla sokerin ja korkeaenergisen ruoan ruoansulatusta ja imeytymistä. Kuitu saattaa myös saada aikaan suolen hormonien tai peptidien erittymistä, jotka vaikuttavat kylläisyyden tunteeseen. Muita kuidun ominaisuuksia ovat tehokas ko-lesterolisynteesin estäminen ja insuliiniherkkyyden parantaminen. (Ismaiel, Yang& Min 2016, 966.)
Kuitua on tutkittu runsaasti monesta eri näkökulmasta. Taulukkoon 3 on koottu aiempaa tutkimustietoa kuidun vaikutuksesta painoon. Monessa tutkimuksessa on havaittu kuitu-pitoisella ruokavaliolla olevan painoa laskeva vaikutus.
TAULUKKO 3 Aiempaa tutkimusta kuidun vaikutuksesta painoon
Tutki-mus Tavoite
Mene-telmä Toteutus Tulokset Parametrit
Liu ym.
Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyä koskevat tutkimukset ovat osoittaneet, että sairautta on mahdollista ehkäistä elämäntapamuutoksin. Diabetesriski pienentyy oleellisesti jo varsin pienillä elämäntapamuutoksilla ja kohtuullisella laihdutuksella. Lisääntyneeseen diabe-tesriskiin vaikuttavat käytännössä sukurasitus, vartalolihavuus, metabolinen oireyhtymä
ja aikaisemmin todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö ja raskausdiabetes. Verensoke-riaineenvaihdunnan häiriöihin ja metaboliseen oireyhtymään liittyy 2–3-kertainen vaara sairastua valtimotauteihin. Tämän vuoksi diabeteksen ehkäisy on yhtä aikaa valtimotau-tien, kuten sepel- ja aivovaltimotauvaltimotau-tien, ehkäisyä. (Uusitupa 2012, 308–309.)
6 AINEISTO JA MENETELMÄT 6.1 Tutkimusmenetelmä
Tässä tutkielmassa tarkasteltiin runsaskuituisen ruokavalion kustannus-vaikuttavuutta tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyssä. Tarkasteltavana olivat runsaskuituinen ja vähä-kuituinen ruokavalio. Vähäkuituisella ruokavaliolla tarkoitetaan tässä tapauksessa ruoka-valiota, jossa kuidun määrä jää alle suositusten. Mallintaminen suoritettiin Markov-mal-lilla, koska diabetes on hitaasti kehittyvä sairaus, joka yleistyy ihmisten ikääntyessä. Sai-rauden vaikutukset ja kustannukset kehittyvätkin pitkällä aikavälillä, jolloin Markov-malli on Markov-mallintamisen kannalta järkevä.
Vaikuttavuutta mitattiin laatupainotetuilla elinvuosilla QALY:lla, jolloin kyseinen ana-lyysimenetelmä on kustannus-utiliteettianalyysi. Kyseistä anaana-lyysimenetelmää voidaan käyttää, kun vaikuttavuutta mitataan QALY:lla. Vaikuttavuutta tarkasteltiin myös elin-vuosilla, jolloin analyysimenetelmä oli kustannus-vaikuttavuusanalyysi. Mallintaminen suoritettiin käyttämällä Markov-mallia ja mallinnukseen liittyvää epävarmuutta käsitel-tiin herkkyysanalyyseilla. Analyysit toteutetkäsitel-tiin Microsoft Excel -ohjelmalla.
Tyypin 2 diabeteksen kehittyminen ei ole yksinkertainen prosessi, sairauden ennaltaeh-käisyssä on otettava huomioon monta näkökulmaa. Tämä piti ottaa huomioon myös sai-rauden ennaltaehkäisyn mallintamisessa. Mallin pitäisi pystyä ottamaan huomioon kaikki sairauden puhkeamiseen vaikuttavat tekijät, mutta samalla mallista muodostuu erittäin monimutkainen kokonaisuus. Kun tähän yhtälöön lisätään vielä kuidun monimutkaiset vaikutusmekanismit, on mallin monimutkaisuus jo suuri haaste ammattitutkijallekin.
Koska kyseessä on pro gradu –tutkielma, jouduttiin malli jättämään melko yksinker-taiseksi.
Mallintaminen aloitettiin tilojen identifioinnilla. Malliin luotiin kuusi eri tilaa kuvaamaan diabeteksen kehittymistä. Kolme tiloista olivat ei diabetesta –tiloja, jotka jaettiin painoin-deksin mukaan kolmeen eri tilaan: painoindeksi alle 25 eli normaalipainoinen (BMI<25), painoindeksi 25-30 eli ylipainoinen (BMI 25–30) ja painoindeksi yli 30 eli lihava (BMI>30). Diabetekseen sairastumista kuvasi ”Diabetes”-tila. Lisäksi mallissa kaksi tilaa kuvasivat kuolemaa. ”Kuollut: ei diabetesta”-tila kuvasi henkilöitä, jotka kuolivat, mutta
syynä ei ollut diabetes. ”Kuollut: diabetes”-tila kuvasi henkilöitä, joiden kuolema johtui diabeteksesta.
Tämän jälkeen malliin etsittiin sopivat siitymätodennököisyydet, jotka kuvasivat, kuinka mallin tilojen välillä on mahdollista siirtyä. Siirtyminen ”Diabetes”-tilaan on mahdollista kaikista kolmesta tilasta, joissa henkilöllä ei ollut vielä diabetesta. Kolmen BMI-tilan välillä ei mallissa ole siirtymiä, mutta mallissa on huomioitu ikävuosittainen pai-noindeksijakauma, jossa ilmaantuvuus muuttuu tiloissa painoindeksin muuttuessa.”Kuol-lut: diabetes”-tilaan on mahdollista siirtyä vain ”Diabetes”-tilasta. ”Kuolmuuttuessa.”Kuol-lut: ei-diabetes”-tilaan siirtyminen tapahtui kolmen BMI-tilan kautta, joka kuvastaa normaalia kuolemaa.
Mallin oletuksena on ettei ”Diabetes”-tilasta voi siirtyä takaisin kolmeen BMI-tiloista, joissa ei sairasteta diabetesta. Jokaisessa tilassa on myös mahdollista pysyä, mutta
Mallin oletuksena on ettei ”Diabetes”-tilasta voi siirtyä takaisin kolmeen BMI-tiloista, joissa ei sairasteta diabetesta. Jokaisessa tilassa on myös mahdollista pysyä, mutta