Opinnäytetyön keskeiset käsitteet ovat ikääntyminen, aspiraatiopneumonia sekä omaishoito ja omaishoitaja. Käsitteet ovat määräytyneet opinnäytetyön aiheen, kohderyhmän ja yhteis-työkumppanin kanssa käydyn keskustelun mukaan.
3.1 Ikääntymisen määritelmä
Usein tutkimuksissa ikääntyminen rajoitetaan kronologiseen ikään siitä huolimatta, että ikääntyminen on moniulotteinen kokonaisuus. Länsimaissa ikääntynyt väestö määritellään työ-elämästä poistumiseen ja eläke-etuuksien alkamiseen yleensä noin 65-vuotiaana. Suomen laissa ikääntynyt henkilö määritellään seuraavalla tavalla: 1) Ikääntyneellä väestöllä tarkoite-taan vanhuuseläkkeeseen oikeuttavassa iässä olevaa väestöä. Sekä 2) Iäkkäällä henkilöllä tar-koitetaan henkilöä, jonka fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen tai sosiaalinen toimintakyky on heikentynyt korkean iän myötä alkaneiden, lisääntyneiden tai pahentuneiden sairauksien tai vammojen vuoksi taikka korkeaan ikään liittyvän rappeutumisen johdosta. (28.12.2012/980.)
Yleisesti ajatellaan, että ikäihmiset voidaan jakaa kahteen eri ryhmään, jotka voisivat olla esimerkiksi seniorit: 60-80 vuotiaat ja vanhukset: yli 80-vuotiaat. Yhteiskunnassa ikääntymistä voidaan kuvata kronologiseksi, biologiseksi, psykologiseksi ja sosiaaliseksi. (Leikas, 2008).
Tässä opinnäytetyössä ikääntymisen käsitettä on merkityksellistä käsitellä vain biologisen iän kannalta. Biologisella iällä kuvataan ikääntyessä tapahtuvia muutoksia toimintakyvyssä ja as-teittaista kehon fyysistä rappeutumista (Stuart-Hamilton, 2000).
3.2 Omaishoito ja omaishoitaja
Suomen lain mukaan omaishoidolla tarkoitetaan ”vanhuksen, vammaisen tai sairaan henkilön hoidon ja huolenpidon järjestämistä kotioloissa omaisen tai muun hoidettavalle läheisen hen-kilön avulla” (L 937/2005 2§). Omaishoidontukea voidaan myöntää hoidontarpeesta riippuen lyhyt- tai pitkäaikaisesti. Ehtona on, että hoidon katsotaan olevan hoidettavan edun mukaista
ja riittävien edellytyksien omaishoitoon olevan olemassa. Myöntämisen edellytykset ja kor-vauksen suuruus vaihtelevat kuntakohtaisesti. (Kuntoutuksen edistämiskeskus 2012.)
Omaishoitajat ja läheiset –liiton määritelmän mukaan omaishoitajaksi kutsutaan henkilöä, joka huolehtii perheenjäsenestään/läheisestään, joka vammaisuudestaan, sairaudestaan tai muusta syystä terveydellisestä tekijästä johtuen on kykenemätön huolehtimaan itsestään.
Moni aikaa vievää hoitotyötä tekevä läheinen ei ole huomannut olevansa omaishoitaja.
(Omaishoitajat ja läheiset –liitto 2017.)
3.3 Aspiraatiopneumonia sairautena
Keuhkokuume on tulehdustauti keuhkokudoksessa, jonka voi aiheuttaa bakteerit sekä virukset (Lumio & Jalanko, 2016). ICD-10 luokituksen mukaan aspiraatiopneumonia tarkoittaa kiintei-den tai nestemäisten aineikiintei-den hengittämisestä aiheutunutta keuhkotulehdusta. Aspiraa-tiopneumonia voi aiheutua ruoan tai oksennuksen hengittämisestä, öljyjen tai rasvaseosten hengittämisestä tai muiden kiinteiden ja nestemäisten aineiden, kuten veren hengittämisestä.
(ICD-10, 2011. 405-406.)
Muutokset nielemisessä ja yskänrefleksissä lisäävät aspiraatiopneumonian riskiä. Keuhko-kuume voi syntyä, jos aspiraation määrä on tarpeeksi suuri tai immuunivaste tai keuhkojen puhdistumiskyky on heikentynyt. Aspiraatiopneumonian synty on monien eri tekijöiden yhteis-vaikutus, mutta usein siihen vaikuttavat nielemisvaikeudet. (Viitanen, 2016.)
3.4 Aspiraatiopneumonian tunnistaminen
Aspiraatiosta puhutaan silloin, kun mahan sisältöä tai nieltävää ainesta joutuu hengitysteiden suojamekanismien ohi keuhkoputkeen ja keuhkoihin (Brockett 2006). Aspiraatiosta voi kehit-tyä aspiraatiopneumonia, mikä tarkoittaa viruksen, bakteerin tai sienen aiheuttamaa tuleh-dusta keuhkokudoksessa (Murry & Carrau 2006, 3). Hiljaisella aspiraatiolla tarkoitetaan sitä, kun nielty materiaali inhaloidaan ilman yskimisrefleksiä tai nielemisen vaikeutta (Eisenstadt 2010, 18).
Aspiraatio pneumoniitti ja aspiraatiopneumonia muistuttavat riskitekijöiltään toisiaan, mutta ilmenevät eri tavoin. Kuten edellä mainittiin, aspiraatiopneumonia syntyy bakteerin, viruksen tai sienen päätyessä esimerkiksi vatsan nesteiden mukana hengitysteihin, jossa ne aiheuttavat
tulehdusprosessin. Aspiraatio pneumoniitti on vastaavasti kemiallinen vamma. (Strachan & So-lomita 2007, 1-2.)
Aspiraatiopneumonian osuus kaikista sairaalassa hoidetuista pneumonioista on 5-15%. Kuiten-kin aspiraatiopneumonia usein alidiagnosoidaan ja todellisuudessa prosenttiosuus on todennä-köisesti suurempi. (DiBardino & Wunderink 2015, 42.) Pitkäaikaishoitopaikkojen asiakkaista arviolta 50-70 %:lla on dysfagia eli nielemisvaikeus, puolet heistä aspiroi ja kolmas osalle ke-hittyy aspiraatiopneumonia (Hinchey, Smith, Wang, & Tonn 2005, 1972-1976). Kolmen vuoden seurantatutkimus viidessä vanhainkodissa osoitti, että 34 %:lla asukkaista oli keuhkokuume (n=475) (Loeb, McGeer & McArthur 1999). Myös Langmore, Terpenning, Schork, Chen, Murray, Lopatin & Loesche (1998) totesivat tutkimuksessaan, että erityisesti hoitokodeissa aspiraa-tiopneumonian esiintyvyys on suurta (44%, n=41). Keuhkokuumeeseen, johon sairastutaan ko-tona, kuolee 60-74-vuotiasta 6% ja yli 75-vuotiaista 17% (Alahengitystieinfektiot (aikuiset)).
Aspiraatiopneumonian oireet ovat epätyypillisiä vanhemmilla ihmisillä, esimerkiksi kuumetta ei välttämättä esiinny ollenkaan (Valtonen 2001, 224-229). Palmer & Metheny (2008, 44) sekä Simonian & Goldber (2006) ovat todenneet, että tavallisimpia oireita aspiraatiopneumoniassa iäkkäillä ihmisillä ovat yleiskunnon heikkeneminen, sekavuus, yskä, tukehtumisen tunne, ry-kiminen, rintakipu, hengitysvaikeudet, hengityksen rohina, muutokset äänen laadussa ja pale-leminen.
Aspiraatio jää usein huomaamatta, jonka vuoksi pneumoniaa saatetaan hoitaa väärin (Eisen-stadt 2010, 21). Hoitajien täytyy olla tietoisia siitä, että toistuvat pneumoniat voivat olla as-piraation aiheuttamia. Tämän takia on tärkeää tunnistaa dysfagia ja ryhtyä varotoimenpitei-siin. (Eisenstadt 2010, 18.) Hoitajien tulisi tarkkailla potilaan mahdollista yskimistä ja niele-misrefleksiä vuoteen vierellä (Marik &Kaplan, 2003, 328-336). Tiheä hengitys yskän, hen-genahdistuksen tai epänormaalien hengitysäänten kanssa on varhainen merkki aspiraatiopneu-moniasta (Marrie, Fine, Kapoor, Coley, Singer & Obrosky 2002, 290-299). Lisäsairaudet kuten keuhkoahtaumatauti ja sydämen vajaatoiminta voivat viivyttää diagnoosia matkimalla pneu-monian oireita (Eisenstadt 2010, 19). Usein ilmenee myös oireita, jotka eivät ole tavanomaisia keuhkosairauksille, kuten toimintakyvyn tai mielenterveyden muutoksia, yleistä heikkoutta ja ruokahaluttomuutta (Marrie 2000, 1066-1078).
Puheterapeutit tutkivat nielemistä ja nielemisrefleksiä. Kuituoptinen endoskopia mahdollistaa nielun ja kurkunpään alueen tarkkailun ennen ja jälkeen nielemisen. Myös videofluorografia mahdollistaa nielemisfunktiotutkimuksen röntgenissä. (Ramsey, Smithard & Kalra 2003, 1252-1257.)
3.5 Aspiraatiopneumonian altistavat tekijät
Keskeisimpiä aspiraation riskitekijöitä ovat neurologiset ja mekaaniset nielemisvaikeudet (Brockett 2006; Eisenstadt 2010), lasku tajunnan tasossa tai sen vaihtelu (Brockett 2006), ma-kaava asento (Sievers 2008) sekä refluksitauti (Murry & Carrau 2006, 3). Aspiraatiossa ruoka tai neste kulkeutuu nielusta tai vatsasta äänihuulten läpi ja pääsee henkitorveen sekä alem-piin hengitysteihin dysfagian tai tehottoman yskänrefleksin vuoksi (Smith Hammond & Gold-stein 2006, 154-168). Syy hiljaiseen aspiraatioon on usein suun ja kurkun lihasten heikentymi-sessä sekä aistihermojen vauriossa (Smithuis 2007). Dysfagia ja aspiraatio ovat yleisiä kompli-kaatioita monissa sairauksissa ja voivat pahentua kunnon heikentyessä. Yhtäkkinen muutos voinnissa voi merkityksellisesti kasvattaa ruoan tai nesteen aspiroitua määrää tai kykyä sietää infektiota, joka siten johtaa äkilliseen tilan heikkenemiseen. (Langmore 2002, 1.)
Mahalaukusta ylös virranneet vatsahapot voivat aiheuttaa aspiraatiopneumoniaa. Bakteriologi-set tutkimukBakteriologi-set osoittavat, että nielun kolonisaatio mikroaspiraation kanssa yhdessä saattavat olla yleisin syy aspiraatiopneumonian syntymiselle. (Langmore 2002, 2.) Nielusta aspiroidut bakteerit voivat aiheuttaa kuolioituvan pneumonian, empyeeman tai märkäpesäkkeitä keuh-koihin (Bordow, Ries & Morris 2001). Monet eri riskitekijät altistavat hoivakodin asukkaan pneumoniaan sairastumiselle. Ei ole voitu määritellä ovatko kontaminoituneet nielun eritteet vai ylös virranneet vatsanesteet isommassa roolissa ruoan ja juoman kanssa aspiraatiopneu-monian aiheuttajana. Ennen kuin jatkotutkimukset antavat vastauksen kysymykseen, tulisi kaikki tekijät ajatella potentiaalisina pneumonian aiheuttajina. (Langmore 2002, 16.)
Aspiraation riskiä lisäävät dementia, huono suun hygienia, useat krooniset sairaudet ja usein infarktiin liittyvä nielun ja ruokatorvendysfagia (Eisenstadt 2010, 17). Yli 80-vuotiailla sekä Alzheimerin tautia sairastavilla yleisin pneumonian aiheuttaja on aspiraatio (Gradon, 2006;
Shariatzadeh, Huang, & Marrie, 2006). Bosch, Formiga, Cuerpo, Torres, Rosón ja López-Soto (2012, 720-726) osoittivat tutkimuksessaan, että dementiaa sairastaville vanhuksille kehittyy väistämättä dysfagia, jonka vuoksi heillä on suuri riski sairastua aspiraatiopneumoniaan, joka taas liittyy kuolleisuuteen sairaalassa.
Eniten raportoidut riskitekijät pneumoniaan sairastuneilla hoivakodin asukkailla ovat ikä, mies sukupuoli, laitostuminen, kognitiivisen kyvyn lasku, toimintakyvyn lasku, pitkäaikainen nenä-mahaletkun käyttö, dysfagia, ongelmat nielun eritteissä, hauraus, inkontinenssi, keuhkosai-raus, infarkti ja sedatiivisten lääkkeiden käyttö. (Langmore 2002, 2.) Manabe, Teramoto, Ta-miya, Okochi & Hizawa (2015, 1) toteavat tutkimuksessaan, että riskitekijät aspiraatiopneu-monian syntymiselle ovat yskösten imeminen, päivittäinen happihoito, ruokintatuesta riippu-vaisuus (nenämahaletku), katetrointi, nielemisen heikkous ja vaikeus, nestehukka sekä de-mentia.
Myös nokkamukin on huomattu lisäävän aspiraation riskiä nielemisvaikeuksista kärsivälle tai muuten heikkokuntoiselle ihmiselle. Juodessa nokkamukista pää kallistuu taakse, mikä taas vaikeuttaa nielemistä ja neste joutuu helpommin hengitysteihin. Tästä johtuen nokkamukeja on syytä välttää. (Omainen hoitajana 2017, 22.)
Aspiraation riski kasvaa ikääntyessä, jos potilas asuu hoivakodissa ja, jos potilaalla on useita geriatrisia sairauksia. Monisairailla vanhuksilla, joilla on vähintään kaksi oireellista sairautta huonon terveyden ja toimintakyvyn lisäksi, esiintyy todennäköisemmin aspiraatiopneumoniaa.
(Manabe ym. 2015, 2.) Keskeisimmät altistavat tekijät aspiraatiopneumonialle ovat kykene-mättömyys syödä tai hoitaa hampaat itsenäisesti, nenämahaletkun pitkäaikainen käyttö, tu-pakointi, useat sairaudet, lukuisat lääkitykset sekä hampaiden huono kunto (Langmore 2002, 3).
Ikääntyessä syljen eritys vähenee, joka altistaa ylähengitysteiden kontaminoitumiselle (Mar-rie 2000). Huono suuhygienia on yhteyksissä aspiraatiopneumonian suurentuneeseen riskiin.
Huonokuntoiset hampaat, kuiva suu, plakki ja hammassairaudet lisäävät anaerobisten baktee-rien määrää suussa. Heikentynyt immuniteetti, hengitysteiden ahtaus ja aliravitsemus altista-vat pneumonialle aspiroitaessa suun eritteitä. (Marik & Kaplan, 2003.) Protonipumpun estä-jien on huomattu lisäävän niiden bakteerien määrää vatsassa, joita normaalisti esiintyy suussa tai nielussa. Vatsan pH arvon nousu ja bakteerien liikakasvun on todettu lisäävän pneumonian riskiä. (Laheij, Sturkenboom, Hassing, Dieleman, Stricker & Jansen 2004, 1955-1960.)
Langmoren (2002, 1) mukaan 18 merkityksellisintä aspiraatiopneumonian aiheuttajaa järjes-tyksessä vahvimmasta heikoimpaan ovat imulaitteen käyttö, COPD, sydämen vajaatoiminta, nenämahaletkun pitkäaikainen käyttö, vuodepotilaana olo, delirium, painonlasku, nielemisen ongelmat, virtsatieinfektiot, muuttunut ruokavalio, syöttäminen, mobilisaatio vuoteessa, liik-kumiskyky, lääkityksen määrä ja ikä.
3.6 Aspiraatiopneumonian ehkäisy
Riskiryhmään kuuluvilla potilailla aspiraatiopneumoniaan liittyy korkea kuolleisuus, joten eh-käisevien toimien suorittaminen on keskeistä (Strachan & Solomita 2007). Hoitohenkilökunnan täytyy tunnistaa nämä potilaat ja minimoida nielun kolonisaatio, eliminoida aspiraation mah-dollisuus ja vahvistaa potilaan immuunitoimintaa. Ehkäisemällä aspiraatiopneumonian synty-mistä vähennetään hoitokuluja sekä parannetaan terveysvaikutuksia ja hoidon laatua. (Lang-more 2002, 16.)
On olemassa useita keinoja ehkäistä aspiraatiopneumonia. Näitä voivat olla esimerkiksi hyvä suuhygienia, ruoan kiinteys ja oikea ruokailuasento. (Eisenstadt 2010, 19.) Keinoja, joista on mahdollisesti apua aspiraatiopneumonian ehkäisyyn ilman merkittäviä riskejä, ovat muun mu-assa ruokavalion muutokset, hyvä hammashoito sekä oikean asentohoidon huomiointi poti-laalle (DiBardino, D. & Wunderink, R. 2015, 46).
Yskänrefleksi, nielemisrefleksi ja esofageaalinen sfinkteri ovat suojaavia mekanismeja aspi-raatiolta (Brockett 2006). Muita nielemisvaikeuden kompensaatiokeinoja ovat ruokien ja nes-teiden koostumuksen muuttaminen, kehon asennot ja nielemistä edesauttavat tekniikat (Cichero 2006a, 319-341). Nieleminen tapahtuu nopeammin kehon ollessa pystysuorassa asen-nossa. Tällöin nieleminen on myös turvallisempaa ja refluksin mahdollisuus pienenee. Jotta myöhäinen aspiraatio pystytään estämään, tulee pystysuora asento säilyttää 30-60 minuuttia ruokailun jälkeen. (Kayser-Jones & Pengilly 1999.)
Oikeanlaisella ruokailulla ja syöttämisellä on suuri merkitys aspiraation välttämiseksi. Turval-lisen syömisen edistämiskeinoja ovat muun muassa tukeva ruokailuasento, ruokailussa avusta-minen, pienet suupalat, riittävä aika ja rauhallinen ruokailutilanne. Ruokailun jälkeen tulee istua noin puoli tuntia, jotta vältetään myöhäinen aspiraatio. Lisäksi suu tulee huuhdella ja tarkistaa, ettei sinne ole jäänyt ruoantähteitä. (Nuutinen, Siljamäki-Ojansuu, Mikkonen, Pel-tola, Silaste, Uotila & Sarlio-Lähteenkorva 2010, 188-190.)
Syöttämisessä tulee huomioida, että annettavat suulliset eivät ole liian suuria ja, ettei syöttä-minen ole liian nopeaa eli seuraavaa annosta ei anneta ennen kuin edellinen on nielty koko-naan (Kayser-Jones & Pengilly 1999). Syömisessä avustavan henkilön tulee tarkkailla syötettä-vän hengityksen ja äänenlaadun muutoksia sekä mahdollisia muita oireita, jotka voivat viitata aspiroimiseen (Huckabee & Pelletier 1999, 216).
Ruoan ja nesteiden koostumuksella on myös merkitystä. Ruoka on hyvä pehmittää, jolloin se vaatii vähemmän pureskelua ja se ei helposti juutu nieluun (Huckabee & Pelletier 1999, 107-108). Nesteet tulee sakeuttaa käyttämällä sakeuttamisainetta. Paksumpaa nestettä on hel-pompi niellä eikä siitä jää nieluun jäämiä. (Cichero 2006a.) On tutkittu, että nesteiden sa-keuttaminen kompensaatiokeinona estää aspiraation noin puolella koehenkilöistä (n=514) (Lo-gemann, Gensier, Robbins, Lindbald, Brandt, Hind, Kosek, Dikeman, Kazandijian, Gramigna, Lundy, McGarvey-Toler & Miller Gardner 2008).
PEG-letku ravitsemuksen aloittamisen aiheena voi olla aspiraatiopneumonian ehkäiseminen (Finucane, Christmas & Travis 1999, 1365–1370). Myös muuta nonoraalista ravitsemusta käyte-tään aspiraation ehkäisemiseksi, kun oraalinen syöminen ei ole turvallista (Finuncane ym.
1999, 1365-1370). Kuitenkin esimerkiksi nenämahaletkujen pitkäaikaista käyttöä tulee vält-tää, sillä se voi aiheuttaa aspiraatiota (Strachan & Solomita 2007).
Muita aspiraatiota ehkäiseviä keinoja ovat liiallisen sedaation välttäminen, oikean cuffipai-neen säilyttäminen intuboiduilla ja trakeostomia potilailla, mahan sisällön monitorointi ente-raalisen ruokinnan aikana sekä oikeanlainen ruokavalio dysfagia potilailla (Strachan & Solo-mita 2007). Kirjallisuudessa on paljon kiistelty leuan noston toimivuutta ennaltaehkäisevänä toimintana. Useissa tutkimuksissa asennon muuttamisen on todettu ehkäisevän aspirointia, etenkin aivoinfarkti, aivovamma sekä pää- tai niskasyöpä potilailla. (Shanahan, Logemann, Rademaker, Paulowski & Kahrilas 1993, 736-739.)
Merkittävä ehkäisevä toiminto on päivittäinen hampaiden pesu pehmeällä hammasharjalla, mielellään jokaisen aterian jälkeen (Yoon & Steele 2007, 280-288). Tutkimusaineisto, joka on rajallista, antaa rohkaisevaa näyttöä hammashoidon ehkäisevästä vaikutuksesta aspiraa-tiopneumonian syntyyn (Sirvent, Torres, El-Ebiary, Castro, de Batlle & Bo-net 1997). Keskei-nen aspiraatiopneumonian ehkäisykeino on suun ja nielun alueen bakteerikantojen muodostu-misen ehkäiseminen. Tällöin suun huolellinen hygienia, hammashoito ja suunalueen sairauk-sien hoito saattaa ehkäistä haitallisten bakteerien muodostumista. (Strachan & Solomita 2007.)