Ajattelu ja moraalinen kehittyminen hoitotyössä

Enkulturaatioon liittyy myös moraalinen kehittyminen, jolla taas on yhteys kriittiseen ajatteluun. Sarvimäen ja Stenbock-Hultin (1996a, 217) mukaan hoitajan ammattipätevyys ja ammatti-identiteetti ovat riippuvaisia hänen affektiivisesta ja moraalisesta kehityksestään. Moraalin normatiivisen määritelmän mukaan moraalisia ovat toiminnot, arvot tai motiivit, jotka ovat suotavia tai oikeina pidettyjä siinä yhteiskunnassa, jossa ihminen elää.

Tämän moraalin määritelmä johtaa kysymään a) miten moraalinen ajattelu, toiminta ja motiivit erotetaan toisistaan, b) voivatko moraalisäännöt ja

-185

periaatteet olla yleismaailmallisia tai voidaanko ne tehdä sellaisiksi c) ja millainen on moraalisen kypsyyden tila. (Weinreich-Haste 1982.)

Piaget ja Kohlberg ovat kehittäneet kognitiivisia moraaliteorioita. Piaget näkee moraalin koostuvan sääntöjen järjestelmästä, ja moraalin olemus on hänen mukaansa löydettävissä yksilön suhtautumisesta näihin sääntöihin. (Aho 1990; Merenheimo 1988, 367 – 368.) Kohlberg puolestaan määrittelee moraalin kuvaamalla moraaliarviointien luonnetta. Moraali on hänelle yksilön sisäinen normijärjestelmä, jota tukevat yksilöllinen aktiivisuus ja emotionaalinen tasapaino. Moraali ilmenee oikeudenmukaisuustajuna. Moraaliarvioinnit ovat tilanteista johtuvia, ja ne sisältävät esimerkiksi sellaisia käsitteitä kuin oikea, väärää, velvollisuus ja oikeudenmukaisuus. Kohlberg (1978) pitää ihmisen moraalikehitystä sosialisaationa ja moraaliajattelua kognitiivisena pohdintana. Kehittyvä moraaliajattelu edellyttää kasvavaa päättelykykyä, ja loogisen ajattelun kehitys ja moraalikehitys ovat yhdensuuntaiset (Aho 1990; Merenheimo 1988, 367 - 368).

Moraalikehitys on hidas ja asteittainen prosessi, joka ei muuta yksilön näkökantaa, mutta vaikuttaa hänen päättelytapaansa uusien arviointikriteerien avulla. Moraalikehityksen erot näkyvät siinä, mitä syitä yksilö näkee tekonsa vääryyteen. Yksilö voi siirtyä vaiheesta toiseen, kun on muodostunut kognitiivinen epätasapaino. Kehitys ei ole kuitenkaan automaattista. (Aho 1990, 21.)

Kohlbergin moraalikehitysteoriassa ensimmäisellä, prekonventionaalisella eli esimoraalisella tasolla lapsi käyttäytyy itsekeskeisesti ja arvioi oikean ja väärän hänelle itselleen koituvien seurausten perusteella. Tähän tasoon kuuluvassa ensimmäissä moraalikehityksen vaiheessa (ns. tottelemisen ja rangaistuksen moraalivaihe) lapsi välttää rangaistusta ja tottelee auktoriteettia. Toinen vaihe on ns. naiivin, egoistisen moraalin vaihe, jossa vahingon suuruus ja tekoa seuraava rangaistus ratkaisevat, miten paha teko on. Toisessa vaiheessa lapsi pyrkii tyydyttämään omia tarpeitaan, halujaan ja toiveitaan ja vain harvoin ottaa huomioon toisten tarpeet. (Aho 1990, 22.)

Moraalikehitysteorian toisella tasolla, konventionaalisen eli sovinnaisen moraalin tasolla korostuu yhteisökeskeinen perspektiivi.

Moraaliarvioinnissa otetaan huomioon seuraukset itselle ja muille. Yksilön rooli ryhmässä määrää sen, mitä pidetään oikeana ja vääränä. Tällä tasolla ensimmäisenä on ns. hyvän tytön tai pojan moraalin vaihe Yksilö haluaa elää läheisten ihmisten odotusten mukaisesti tarkoittaen hyvää ja ponnistellen ollakseen hyvä. Tällöin hän pyrkii elämään stereotyyppisten mallien mukaan ja haluaa osoittaa kiitollisuutta ja kunnioitusta. Yksilö osaa asettua myös muiden asemaan. Uutta tässä vaiheessa on, että otetaan huomioon tekojen syyt arvioitaessa niiden hyvyyttä tai pahuutta.

Konventionaalisen moraalin tasolla toisena on lain ja järjestyksen noudattamisen moraalin vaihe, jossa annettujen sääntöjen ja lakien noudattaminen sekä niiden ylläpitäminen on itsetarkoitus. (Aho 1990, 23.)

186

postkonventionaalisen eli autonomis-periaatteellisen moraalin tasoksi.

Yksilö noudattaa arvioinnissaan itse valitsemiaan periaatteita ja korostaa demokraattisuutta, ihmisten yhdenvertaisuutta ja ihmiselämän loukkaamattomuutta. Omatunto on tärkeä arvioinneissa. Myös kolmas taso jakautuu kahteen vaiheeseen. Ensimmäinen vaiheista on sopimuksiin ja lakiin sidoksinen moraali: Yksilö pyrkii toiminnalla luomaan mahdollisimman suuren hyödyn monille. Hän on tietoinen erilaisista arvoista ja näkemyksistä, jonka takia laaditaan yhteisiä sopimuksia ja lakeja. Yksilön toimintaa sitovat myös muiden tekemät vapaaehtoiset sopimukset. Postkonventionaalisen tason toisen vaiheen eli universaalisten eettisten periaatteiden moraalin keskeinen piirre on, että moraaliarvioinnit tehdään eettisten periaatteiden mukaan. Yksilö tuntee vastuuta kanssaihmisistään ja kunnioittaa sellaisia universaaleja periaatteita kuin tasa-arvo, ihmisten välinen yhteisymmärrys ja vastavuoroisuus. (Aho 1990, 24.)

Moraalin kehitys etenee vaiheittain ja kolmas taso saavutetaan Kohlbergin (1978) mukaan noin 20-vuotiaana, mutta kaikki eivät saavuta ylintä astetta. Loogisen ajattelun taso ja moraalisen ajattelun taso liittyvät toisiinsa läheisesti, mutta monimutkaisella tavalla:

"Since moral reasoning clearly is reasoning, advanced moral reasoning depends upon advanced logical reasoning; a person's logical state puts a certain ceiling on the moral stage he can at-tain. A person whose logical stage is only concrete operational is limited to the preconventional moral stages (stages 1 and 2).

A person whose logical stage is only partially formal opera-tional is limited to the convenopera-tional moral stages (stages 3 and 4). While logical development is necessary for moral develop-ment and sets limits to it, most individuals are higher in logical state than they are in moral stage. As an example, over 50 per-cent of late adolesper-cents and adults are capable of full formal reasoning, but only 10 percent of these adults (all formal opera-tional) display principled (stages 5 and 6) moral reasoning."

(Kohlberg 1978, 38.)

Ikä, älykkyys ja ajattelun kehittyminen ovat yhteydessä yksilön moraalikehitykseen. Myös sosiaaliluokka ja roolinottokyky ovat keskeisiä kehitykseen vaikuttavia tekijöitä, eikä moraalista päättelyä esiinny eristyneissä olosuhteissa.

Kohlbergin moraalikehitysteoriaa on arvosteltu monesta syystä.

Kritiikki kohdistuu 1) kognitiiviseen kehitysmalliin ja metodologiaan, 2) Kohlbergin tapaan määritellä moraalisuus ja 3) siihen, että Kohlberg ottaa

187

huomioon vain päättelyn (reasoning) (Weinreich-Haste & Locke 1983, 15;

Airaksinen 1988, 52). Lisäksi Airaksisen (1988, 55) ja Dunderfeltin (1991) mukaan moraalista kehittymistä tapahtuu vielä Kohlbergin kuvaaman viimeisen tason jälkeenkin. Phillips (1987) katsoo, että se miten ihmiset ajattelevat moraalisista asioista, ei välttämättä riipu kehityksellisestä orientaatiosta eikä selkeistä kehitystasoista. Myöskään Kohlbergin kuvaamien tasojen järjestys ei ole loogisesti välttämätön.

Weinreich-Hasteen ja Locken (1983, 12-13) mukaan eri tutkimuksilla on todettu, että moraalisen päättelyn ja asosiaalisen käyttäytymisen välillä ei ole vahvaa korrelaatiota. Useiden tutkimusten mukaan kuitenkin esimerkiksi rikollisuus liittyy suhteellisen alhaisen tason moraaliin. Ne, joiden päättely on moraalisesti korkealla tasolla, pitävät lupauksensa useammin.

Ketefian (1981, 98-103) tutki kriittisen ajattelun, ammatillisen harjaantumisen ja moraalisen arvioinnin suhdetta sairaanhoitajilla.

Tuloksena oli, että mitä korkeampi sairaanhoitajan kriittisen ajattelun taso oli, sitä korkeampi oli myös moraalisen päättelyn taso. Lisäksi ne sairaanhoitajat, joilla oli korkeampi koulutustaso, olivat korkeammalla moraalisen päättelyn tasolla. Teknisen koulutuksen saaneet sairaanhoitajat eivät yltäneet moraalisissa pohdinnoissaan yhtä korkealle kuin muut.

Sairaanhoitajien tulisi siis olla korkealla (postkonventionaalisella) moraalisen perustelun tasolla. Jos näin ei ole, he eivät pysty toimimaan adekvaatisti, kun henkilökohtaiset arvot ja työssä esiin tulevat asiat ovat ristiriidassa. Lisäksi postkonventionaalista moraalikehityksen tasoa tarvitaan, jos sairaanhoitajat haluavat esimerkiksi muuttaa terveydenhuollon arvoja.

Mustaphan ja Seybertin (1989) tutkimuksen mukaan etiikan opiskelulla oli merkitystä sairaanhoitajaopiskelijoiden moraalisen päättelyn kehittymiselle. Koulutuksen tärkeäksi rooliksi nähtiin ohjata opiskelijat ajatteluun, joka pohjautuu perusteisiin. Hyland (1992, 142) korostaa myös moraalista kasvua, joka näkyy lähinnä käyttäytymisenä ja edellyttää reflektiivistä, kriittistä ja autonomista ajattelua.

Moraalinen kehittyminen tapahtuu kriittisen ajattelun kanssa lähekkäin, niin että ainakin tietyn tasoinen loogisuus näyttäisi olevan edellytyksenä monimutkaisten moraalisten päätelmien tekemiselle.

Eettisyys on tärkeää hoitotyössä ja siihen edellytetään koulutusta, mutta toisaalta voimakkaassa moraalikasvatuksessa on vaaransa. Mikäli alan arvoja edellytetään omaksuttavaksi ilman pitäviä perusteita ja yksilön omakohtaista arvioivaa pohdintaa, voidaan huomaamatta indoktrinoida koulutettavia.

188

(Moloney 1992; Styles 1982), ja nämä voivat olla joskus esteenä kriittisen ajattelun kehittymiselle ja käyttämiselle. Professiolla tarkoitetaan korkeatasoista ammattia, jolla on erityistä arvovaltaa ja etuoikeuksia itseohjaukseen, auktoriteettiasemaan sekä tulojen varmuuteen. Tällaisella ammatilla katsotaan yleensä olevan vankka tiedollinen perusta, legitimoitu tehtävä, eettinen normisto ja autonomia. (Moloney 1986; Styles 1982;

Greenwood 1966; Carr-Saunders 1966; Caplow 1966.) Professioille tyypillinen piirre on myös kollegiaalisuus ja oikeus säädellä omaa ammattialaa. Professio voi joidenkin näkemysten mukaan muodostaa jopa oman sosiaaliluokan (Styles 1982). Professio voi harjoittaa säätelyä monella tavalla erityisesti alan arvojen, opiskelusisältöjen, työehtojen ja valtajärjestelmän kautta. Tähän liittyy myös mahdollisuus, että ajattelua muokataan, mikäli ei tiedosteta tätä vaaraa. Myös saatavilla oleva tieto, joka perustuu vain tieteenalaan, voi kapeuttaa ajattelua ja maailmankuvaa siksi, että kuva ilmiöistä voi muodostua vain tietystä näkökulmasta,

”sallitun” viitekehyksen kautta. Tämäntapaista ongelmaa Kinnunen (1999, 183-185) pohtii tarkasteltuaan hoitotieteellisten tutkimusten rajauksia ja tutkimatta jääneitä aihealueita.

Toisten tieteenalojen vaikutteet on nähty profession itsenäisyyden uhkana ja niistä on yritetty päästä irti. Esimerkiksi lääketieteellisellä tiedolla on ollut suuri käyttöarvo hoitotyössä ja myös hoitotyön koulutuksessa. Keskeiseksi ongelmaksi on koettu, millainen lääketieteellinen, muiden tieteenalojen, hoitotieteen ja hoitotyön tiedon suhde tietoperustan jäsentämisessä. Toisaalta professioiden erikoistuminen myös kapeuttaa näkökulmaa, ja kun monet ongelmat ylittävät tieteenalojen rajat, tarvitaan yhteistyötä eri professioiden välillä. Tällöin voi kuitenkin syntyä ristiriitoja.

Professio voi myös rajoittaa yksilön mahdollisuuksia toimia ammatissa. Myös terveydenhuollon ammateilla on legitimointisäännöstöt, eivätkä nuoret ammatinharjoittajat koe aina voivansa toteuttaa ammattiaan niiden puitteissa. Jos koulutus on jäykkä ja rajoittava, se karsii opiskelijan omaa ajattelua. Koulutukseen valinta voi lisäksi valmiiksi karsia

"sopimattomat", kriittisesti asennoituvat yksilöt joukosta. Esimerkiksi sairaanhoitajan koulutukseen hakeutuvat on karsittu psykologisin testein, joita toteuttavat suurimmalta osaltaan muut kuin hoitotyön ammatin ja koulutuksen edustajat, jolloin myös valikointi lopulta on muiden tekemä.

Tällä voi olla sekä myönteinen että kielteinen heijastuma kriittisen ajattelun taitojen kannalta. Olennaista on, mikä on testaajien näkemys hoitotyössä ja koulutuksessa tarvittavista edellytyksistä, kuten ajattelun taidoista ja miten testaaminen tapahtuu ja onnistuu.

Professionaalisuus ja asiantuntijuus ovat lähekkäisiä ilmiöitä, mutta eivät kuitenkaan synonyymejä. Professiot yleensä edellyttävät

189

asiantuntijuutta, mutta kaikki asiantuntijat eivät kuulu professioon.

Sairaanhoitajan ammattia kuvataan usein semiprofessionaaliseksi: kaikki profession piirteet eivät täyty, mutta nykyään yhä useammin sairaanhoitajaa kuvataan hoitotyön asiantuntijana varsinkin ammattikorkeakoulujen hoitotyön koulutuksen opinto-oppaissa. Moderni yhteiskunta korostaa asiantuntijuutta (esim. Opetusministeriön työryhmän esitys sairaanhoitajan osaamisvaatimuksista marraskuussa 2001) yhä enemmän. Hoitotyön ammatissa on kyse ihmisten palvelemisesta, käytännöllisten ja hyvien ratkaisujen löytämisestä ihmisen ja erityisesti hänen terveyteensä liittyviin ongelmiin. Asiantuntijalla oletetaan olevan enemmän kuin muilla tietyn alueen taitotietoa, jolla voidaan löytää hallintakeinoja ongelmiin. Tämä tarjoaa myös mahdollisuuden vallankäyttöön suhteessa toiseen ihmiseen. Samantyyppinen tilanne on suhteessa asiantuntijuutta oppimassa oleviin. Asiantuntijakoulutuksessa esiintyvillä opetusasenteilla ja menetelmillä on osansa siinä, millaisiksi asiantuntijuus ja asiantuntijuuden harjoittaminen muodostuvat.

11.2 Ajattelu hoitotyön koulutuksessa ja indoktrinaation