Diabeteksen ehkäisy ja hyvä

(1)

Diabeteksen ehkäisy ja hyvä hoito ovat sijoituksia

tulevaisuuteen

Raija Lithovius, FT, tutkija

HYKS Vatsakeskus, Nefrologia, Helsingin yliopisto ja Helsingin yliopistollinen sairaala

Folkhälsanin tutkimuskeskus, Biomedicum Helsinki

Diabeteshoitajien valtakunnalliset koulutuspäivät 6. - 7.4.2017 Lahti, Sibeliustalo

Raija Lithovius

(2)

Ei sidonnaisuuksia

(3)

Diabetes 2015 ja ennuste

2015 415 million (8.8 %) → 2040 642 million (10.4 %)

International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2015. http://www.diabetesatlas.org

20-79 -vuotiaat

(4)

Diabetes Suomessa

 Noin 500 000 suomalaista sairastaa diabetesta

Tyypin 2 diabetes ~300 000 henkilöllä, lisäksi ~150 000 sairastaa tietämättään Tyypin 1 diabetes ~50 000 henkilöllä

360 658 henkilöä sai korvauksia diabeteslääkkeistä (2015)

 Raskausdiabetes todettiin 11,5 %:lla synnyttäjistä (2015)

 Uudet diabetesdiagnoosit vuodessa 0 - 14-vuotiaiden osuus on 500 - 600 15 - 64-vuotiaiden noin 13 000 - 14 000

Yli 65-vuotiaiden osuus noin 11 000 - 12 000

 Suomalaisen lapsen riski sairastua tyypin 1 diabetekseen on edelleen maailman korkein 0 – 14-vuotiaat: pojat 76 / 100 000 ja tytöt 52 /100 000 (2011)

Diabetesbarometri 2015; Harjutsalo et al. JAMA 2013

(5)

Diabetes on rasite

kansantaloudelle

(6)

Diabeteksen kustannukset

 Noin 5 – 20 % terveydenhuollon kustannuksista diabeteksen hoitoon

International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2015. http://www.diabetesatlas.org

(7)

Diabeteksen kustannukset

 Noin 15 % terveydenhuollon kustannuksista diabeteksen hoitoon

Terveydenhuollon menot ~19.5 Mrd € (2014)

Diabeteksen kustannukset

~2.9 Mrd €

THL: Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2014; Käypä Hoito-suositus; Jarvala, Raitanen, Rissanen.

Diabeteksen kustannukset Suomessa 1998-2007. Suomen Diabetesliitto 2010.

15%

Ennenaikainen eläköityminen ja sairauspoissaolot

~1.3 Mrd €

+

Ei lisäsairauksia 1 300 € / hlö /vuosi Lisäsairauksia 5 700 € / hlö /vuosi

Lisäsairauksien

ehkäisy kannattaa

(8)

Ennaltaehkäisy ja hyvä hoito

investointina tulevaisuuteen

(9)

Terveystarpeet ja voimavarat

Terveydenhuollon voimavarat rajalliset Entistä kalliimmat

hoidot ja lääkkeet Terveystarpeet ↑

Valinnat Hoitojen hyödyt ja kustannukset

Ennaltaehkäisyn hyödyt ja kustannukset

Kustannusvaikuttavuus

Reini, Honkatukia. Vaasan yliopiston julkaisuja 2016; Sintonen, Pekurinen. Terveystaloustiede. 2006

Diabetesta sairastavien määrä ↑

Terveysteknologiat kehittyvät

ja lisääntyvät

(10)

Välittömät ja pitkän aikavälin hyödyt

Sintonen. Duodecim 2000, Niemi, Pyykkö. HS 2016

Panostetaan välittömiin hyötyihin Ei pysyviä rakenteellisia muutoksia Kapea-alaiset

Kertaluonteiset Kestoltaan lyhyet

Ennaltaehkäisevään toimintaan ei kanavoida

Pitkäjänteisyys

Terveyttä ja toimintakykyä koskevat menot nähdään investointeina tulevaisuuteen Sairauksien ja komplikaatioiden ehkäisy Menoja tarkastellaan osana kokonais- kustannuksia (esim. lääkkeet)

Mitä myöhemmin hyöty- ja kustannusvaikutukset syntyvät, sitä vähemmän niille annetaan arvoa

Aika

(11)

Ennaltaehkäisy ja hyvä hoito investointina?

€

Terveys vs. talous?

Makeisten ja jäätelön valmisteveron poisto Diabeteslääkkeiden korvattavuus

Luotettavaa tutkimustietoa

Terveys ja talous T2D ehkäisy

elintapamuutoksin

Munuaistaudin ehkäisy ja etenemisen pysäyttäminen

€

(12)

Tyypin 2 diabeteksen

ennaltaehkäisy onnistuu ja

vaikuttaa

(13)

DPS tutkimus D2D hanke

Tuomilehto et al. N Engl J Med 2001; Lindström et al. Diabetologia 2013;Lindgren et al. Int J Technol Assess 2007; Suomen Diabetesliitto. Loppuraportti. Dehkon 2D -hanke (D2D) 2003–2007

5 sairaanhoitopiirin alueella 2003 – 2008

>10 000 henkilöä sai elämäntapaohjausta Paino laski keskimäärin 1 kg ja sitä

enemmän mitä useampia ohjauskertoja Jos laihtui > 5 %, diabetesriski ↓ 69 % vuoden seurannassa

Kokonaiskustannukset: 4,8 miljoonaa € eli

~1 €/vuosi/D2D alueen hlö Diabeteksen ehkäisytutkimus:

522 keski-ikäistä, liikapainoista, joilla heikentynyt sokerinsieto 1993 – 2001 Satunnaistettiin tehostetun ohjauksen (ravitsemusterapeutin yksilöohjaus ja kuntosali) ja verrokkiryhmään

Diabeteksen ilmaantuvuus oli 58 % alhaisempi tehostetun ohjauksen ryhmässä 3.2 vuoden seurannassa ja 39 % ↓ 13 vuoden seurannan jälkeen Kustannus-vaikuttavuudesta näyttöä

Tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisy

elintapamuutoksin onnistuu

(14)

Diabeteksen kansantaloudellinen vaikutus: Diabeteksen ennaltaehkäisy ja sairauspoissaolojen väheneminen

Reini, Honkatukia. Hyvä hoito kannattaa. Vaasan yliopisto. 2016

Terveystalon diabetesaineisto:

Työikäiset

diabetesriskissä olevat (lähes 33 000),

diabetesta sairastavat (noin 10 000 hlöä), sairauspoissaolot

DPS-tutkimus- tulokset

Asiantuntijoiden haastattelut

Tilastokeskus Diabeteksen

kustannukset (2007)

Vaikutukset bruttokansan-

tuotteeseen (BKT) pitkällä aikavälillä (vuonna 2030)

Etydi-työkalu

(15)

Diabeteksen kansantaloudellinen vaikutus

Reini, Honkatukia. Hyvä hoito kannattaa. Vaasan yliopisto. 2016

Diabetesriskissä olevista työikäisistä

• 20 % säästyy diabetekselta

• 58 % säästyy diabetekselta

• Diabetespotilaiden ja diabetes-

riskissä olevien sairauspoissaolot vähenevät koko väestön tasolle

*Yksi henkilötyövuosi = Työaika, jonka yksi kokopäiväinen työntekijä tekee vuodessa, eli 12 x kuukausityötunnit.

Vuosiloma sisältyy henkilötyövuosi.

Vaikutukset bruttokansantuotteeseen (BKT)

BKT ↑ 0.4 % (~740 milj. €)

↑ 11 000 henkilötyövuotta*

BKT ↑ 1 % (~2,160 milj. €)

↑ 31 000 henkilötyövuotta*

BKT ↑ 0.2 % (~ 420 milj. €),

↑ 6 200 henkilötyövuotta*

Vuonna 2030

(16)

Diabeettinen munuaissairaus – Yksi kalleimmista

komplikaatioista

(17)

cU-Alb

Diabeteksen kesto

Normo- albuminuria

Mikro- albuminuria

ESRD

20 ug/min 200 ug/min

Diabeettisen munuaissairauden eteneminen

Makro- albuminuria

Verenpaine ↑

Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt

Kalsium- ja fosfaatti- aineenvaihdunnan häiriöt

Happo-emästasapainon häiriöt

Anemia

Sydän- ja verisuonisairaudet

Dialyysi

Munuaisensiirto

 Hyljinnänesto

Kuoleman riski NS 3x 9x 18x

Sydäntapahtumien riski 4 x 6x 13x 26x

Aivohalvauksen riski 2x 5x 10x 21x

Terveydenhuollon kustannukset - ↑37 % ↑41 % ↑3.2x

Groop et al., Diabetes 2009, Harjutsalo et al. To be submitted 2017; Nichols et al. Diabetes Care 2011

eGFR ↓

(18)

11 vuoden kumulatiiviset reseptilääkekustannukset komplikaatioiden mukaan (T1D)

Lithovius et al. Diabetologia 2011; 54:496 - 503

N= 3717

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Ei MVD eikä ESRD MVD ESRD Sekä MVD että ESRD

Kumulatiiviset kustannukset (1 000 €)

Diabeteslääkkeet Lisäsairauksien lääkkeet Kaikki lääkkeet

MVD = makrovaskulaarinen sairaus (koronaaritauti, sydäninfarkti, aivohalvaus, koronaarisuonten revaskularisaatio, amputaatio)

ESRD = loppuvaiheen munuaissairaus (dialyysi tai munuaisensiirto)

15x 4x

(19)

Munuaisensiirto maksaa nopeasti itsensä takaisin

Salonen T. Economic evaluation of renal replacement terapies 2015

Siirteitä ei riitä kaikille (keskimääräinen odotusaika 1.5 vuotta)

Siirtoleikkaus maksaa itsensä takaisin jo ennen toisen siirron jälkeisen vuoden päättymistä

TX

(20)

Mitä uutta munuaistaudin

riskitekijöistä?

(21)

Munuaistaudin riskitekijöitä

 Ei-muokattavia

– Miessukupuoli

– Diabeteksen alkaminen 5–15 vuotiaana – Diabeteksen pitkä kesto

– Ikä

Geneettiset tekijät

– Perheessä nefropatiaa, T2D, verenpainetautia

 Muokattavia

– Huono sokeritasapaino – HbA _1C vaihtelu

– Korkea verenpaine – Huono rasvaprofiili – Tupakointi

– Metabolinen oireyhtymä/ Ylipaino – Lievä tulehdus

– Ravintotekijät

– Liikunnan puute

(22)

Ylipaino/lihavuus ja

diabeettinen munuaissauraus

 T1D: Lihavuus/ylipaino lisääntynyt 1980-luvuta 3.3 % → 22.7 %

 T1D ja nefropatia → 2X todennäköisemmin lihava verrattuna niihin, joilla normaali munuaisten toiminta

 Havainnointitutkimukset: Ylipaino/lihavuus on nefropatian riskitekijä?

Diabetic

Nephropathy

Syy-seuraus?

Genetic risk

score Obesity (Body

Mass Index)

Conway et al. 2010, Chaturverdi et al. 2001, Hill et al. 2013

Mendeelinen randomisaatio

Emma Dahlström

(23)

FinnDiane + UK-ROI + US-GoKIND (N=6048)

BMI ja ESRD

Makroalbuminurian riski 28% ↑ OR=1.28, P=0.004

ESRD riski 43% ↑ OR=1.43, P<0.001

Todd, Dahlström et al 2015, Diabetes

Jokainen yhden yksikön lisäys (1 kg/m2) BMI:ssä

BMI ja makroalbuminuria Lihavuus ja ylipaino lisäävät

munuaistaudin riskiä tyypin 1

diabeetikoilla

Elintavat

(24)

Munuaistaudin riskitekijöitä

 Ei-muokattavia

– Miessukupuoli

– Diabeteksen alkaminen 5–15 vuotiaana – Diabeteksen pitkä kesto

– Ikä

Geneettiset tekijät

– Perheessä nefropatiaa, T2D, verenpainetautia

 Muokattavia

– Huono sokeritasapaino – HbA _1C vaihtelu

– Korkea verenpaine – Huono rasvaprofiili – Tupakointi

– Metabolinen oireyhtymä/ Ylipaino – Lievä tulehdus

– Ravintotekijät

– Liikunnan puute

(25)

Tupakointi ja munuaistaudin eteneminen

Feodoroff et al. Acta Diabetol 2015

12 vuoden kumulatiivinen riski

18.9%

15.1%

10.0%

14.4%

6.1%

4.7%

10.3%

10.0%

5.6%

→ Mikro → Makro → ESRD

Maija Feodoroff

Älä aloita tupakointia!

Lopeta tupakointi! Lopeta tupakointi! Liian myöhäistä?

(26)

Tyypin 1 diabetes ja

metabolinen profiili

(27)

FinnDiane:

1.tutkimuskäynti

Metaboliset profiilit

Itseohjautuva kartta, jossa samankaltaiset henkilöt sijoittuvat lähekkäin

Veri- ja

virtsanäytteet

Visualisointi

13-14 vuoden seuranta

 Kokonaiskuolleisuus

 Sydän- ja verisuonitautikuolleisuus

 Iskemiset sydäntaudit, aivoinfarkti

 Munuaistaudin eteneminen

 Reseptilääkkeiden käyttö ja kustannukset

N=3,983

561 853 1088

392 603

486 Ennuste

Figure: http://www.samos.aegean.gr/english/EnglishforIT/Exercises/IcseReadingComprehensionOnline/DATA-MINING.gif; Lithovius et al. Diabetologia 2017. In press

(28)

B Korkea HDL kolesteroli

C Diabeettinen munuaistauti D Metabolinen oireyhtymä

E Matalat kolesterolit A Hyvä sokeritasapaino

Kuoleman riski verrattuna taustaväestöön

F Korkea verensokeri

Mäkinen et al. Diabetes. 57(9):2480-7, 2008; Lithovius et al. Diabetologia 2017. In press

↑Age, DMdur ↑BP, AHT

↑ Chol ↑ LDL-C

↑↑HDL

₂

-C ↑↑ApoA-I

↑24h-AER ↑ DN

↓HbA1c ↓Waist

↓CRP ↓↓Triacylgl.

↑↑HDL

₂

-C ↑ApoA-I

↓24h-AER ↓↓ApoB

↓sCrea

↑ HbA1c ↑MetS ↑↑DN

↑↑DR ↑BP, AHT ↑ sK

↑↑sCrea ↑24h-AER

↑↑Mortality ↑Age, Dmdur

↑Adiponectin

↑ HbA1c ↑↑MetS ↑DN

↑Waist ↑BP, AHT ↑↑Triacylgl.

↑sCrea ↑24h-AER ↑Mortality

↑↑Chol ↓↓HDL

₂

-C ↑CRP

↑↑LDL-C ↑↑ApoB

↓HbA1c ↓Age, DMdur

↓Chol ↓LDL-C

↓sCrea ↓24h-AER

↓↓ApoA-I ↓ApoB

↓Adiponectin ↓HDL

₂

-C

↑↑HbA1c

2.8 x

NS

5.6 x 4.0 x

2.0 x

NS

NS=ei eroa taustaväestön riskistä

(29)

A

Hoidon tavoite

Kokonaisvaltainen hoito

Kokonaiskuolleisuus↓

Sydän- ja verisuonitautikuolleisuus↓

Iskemiset sydäntaudit, aivoinfarkti↓

Munuaistaudin eteneminen↓

Reseptilääkekustannukset↓

Kustannukset↓

Lithovius et al. Diabetologia 2017. In press.

Hyvä sokeritasapaino Ei vyötärölihavuutta Hyvät rasva-arvot↓

Normaali munuaisten toiminta Ei merkkejä tulehduksesta

Elintavat

(30)

Loppupäätelmät

Diabeteksen ja sen aiheuttamien lisäsairauksien ehkäisy, varhainen toteaminen, elintapoihin vaikuttaminen sekä oikein ajoitetut lääke- ja muut hoidot ovat

sijoituksia tulevaisuuteen (terveyteen, toimintakykyyn ja elämänlaatuun)

 Diabeteksen yhteiskunnalle aiheuttamat kustannukset kasvavat lähes samaa tahtia kuin sairaus yleistyy

 Tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyn onnistumisesta elintapamuutoksin on vahvaa näyttöä, ja sillä on myös merkittäviä myönteisiä vaikutuksia kansantalouteen

 Elintapoihin vaikuttaminen on tärkeää tyypin 1 diabeteksen aiheuttamien

lisäsairauksien ennaltaehkäisyssä ja etenemisen pysäyttämisessä

(31)

The FinnDiane Study Group

CELL BIOLOGY

Chris Fogarty Natalie Istomin

Anmol Kumar Mariann Lassenius

Mari-Anne Härma Markku Lehto Kristiina Uusi-Rauva

Jenni Valle

GENETICS &

BIOINFORMATICS

Emma Dahlström Jani Haukka Ville-Petteri Mäkinen

Maikki Parkkonen Niina Sandholm

Anna Syreeni Iiro Toppila

Erkka Valo Nadja Vuori Jenny Wadén

FINNDIANE CENTERS (80) Physicians and nurses collecting the patients

PHENOTYPE TEAM

Per-Henrik Groop

Aila Ahola Luciano Bernardi

Marco Bordino Nina Elonen Maija Feodoroff

Carol Forsblom Daniel Gordin Valma Harjutsalo

Kustaa Hietala Stefanie Hägg-Holmberg

Johanna Jalo Fanny Jansson

Milla Kallio Mira Korolainen

Raija Lithovius Sanna Mäki

Hanna Paajanen Nicu Panduru

Mari Perasto

Kim Petterson-Fernholm Milla Rosengård-Bärlund

Anna-Reetta Salonen Anna Sandelin Markku Saraheimo Aino Soro-Paavonen

Bianca Stutz Merlin Thomas

Lena Thorn

Heidi Tikkanen-Dolenc Jaana Tuomikangas

Johan Wadén

The Finnish Diabetic Nephropathy Study

~5 200

potilasta

(32)

Anjalankoski Health Center: Koivula, Uggeldahl; Central Finland Central Hospital: Koskiaho, Laukkanen, Saltevo; Central Hospital of Aland Islands: Johnsson, Forsen, Granlund, Nyroos; Central Hospital of Kanta-Hame: Kinnunen, Orvola, Salonen, Vähänen; Central Hospital of Kymenlaakso: Paldanius, Riihelä, Ryysy; Central Hospital of Lansi-Pohja: Nyländen, Sademies; Central Ostrobothnian Hospital District: Anderson, Asplund, Byskata, Virkkala; City of Espoo Health Center: (Espoonlahti): Nikkola, Ritola; (Leppävaara): Penttinen, Siekkinen; (Samaria): Oukko-Ruponen; (Tapiola): Niska, Saarinen; (Viherlaakso): Lyytinen; City of Helsinki Health Center: (Puistola):

Pohjola, Silvennoinen; (Suutarila): Kaprio, Kärkkäinen, Rantaeskola; (Töölö): Kääriäinen, Haaga, Pietiläinen; City of Hyvinkää Health Center: Klemetti, Nyandoto, Rontu, Satuli-Autere; City of Jyväskylä Health Center: Nuorva, Tiihonen; City of Kotka Health Center: Pälikkö-Kontinen, Vanhanen; City of Tampere Health Center: Alarotu, Calonius, Gummerus, Helin, Kaitala, Kirkkopelto-Jokinen, Kujansuu, Niskanen, Vaden, Vatanen; City of Vantaa Health Center: (Korso): Toivonen, Virtanen; (Länsimäki):

Ahonen, Ivaska-Suomela, Jauhiainen; (Martinlaakso): Laine, Pellonpää, Puranen; (Myyrmäki): Airas, Kaasalainen, Laakso, Rautavaara; (Rekola): Erola, Jatkola; (Tikkurila):

Lönnblad, Malm, Mäkelä, Rautamo; Heinola Health Center: Hentunen, Lagerstam; Hospital of Lounais-Häme, Forssa: Kalliomäki, Koskelainen, Nikkanen, Savolainen, Sulonen, Valtonen; Iisalmi Hospital: Toivanen; Jokilaakso Hospital, Jämsä: Laitinen; Jorvi Hospital, Espoo: Aranko, Ervasti, Kauppinen-Mäkelin, Kuusisto, Leppälä, Nikkilä, Pekkonen; Kainuu Central Hospital: Jokelainen, Kemppainen, Mankinen, Sankari; Kerava Health Center: Stuckey, Suominen; Kivelä Hospital, Helsinki: Aimolahti, Huovinen; Koskela Hospital, Helsinki: Ilkka, Lehtimäki; Kouvola Health Center: Koskinen, Borgman; Kuopio University Hospital: Huttunen, Karhapää, Kiljander, Laakso, Lakka, Lampainen, Moilanen, Niskanen, Vauhkonen, Voutilainen; Kuusamo Health Center: Isopoussu, Kääriäinen; Kuusankoski Hospital: Kilkki, Riihelä; Laakso Hospital, Helsinki: Meriläinen, Poukka, Savolainen, Tikkanen, Uhlenius; Lahti City Hospital: Mäkelä, Tanner; Lapland Central Hospital: Hyvärinen, Severinkangas, Tulokas;

Lappeenranta Health Center: Härkönen, Linkola; Lohja Hospital: Granlund, Saari, Salonen; Loimaa Health Center: Eloranta, Mäkelä; Länsi-Uusimaa Hospital, Tammisaari:

Jousmaa, Rinne; Malmi Hospital, Helsinki: Lanki, Moilanen, Tilly-Kiesi; Mikkeli Central Hospital: Gynther, Manninen, Nironen, Salminen, Vänttinen; Mänttä Hospital:

Hänninen, Pirttiniemi; North Karelian Hospital: Henttula, Hyttinen, Kekäläinen, Pietarinen, Voutilainen; Nurmijärvi Health Center: Honkasalo, Miettinen, Nurminen;

Oulaskangas Hospital, Oulainen: Jokelainen, Jylkkä, Kaarlela, Vuolaspuro; Oulu Health Center: Hiltunen, Häkkinen, Keinänen-Kiukaanniemi; Päijät-Häme Central Hospital:

Haapamäki, Helanterä, Ilvesmäki, Miettinen; Palokka Health Center: (Palokka): Sopanen, Welling; (Vaajakoski): Mäkinen, Sopanen; Pieksämäki Hospital: Javtsenko, Tamminen, Taskinen; Pietarsaari Hospital: Holmbäck, Isomaa, Sarelin; Pori City Hospital: Ahonen, Merisalo, Sävelä, Viitala; Porvoo Hospital: Johansson, Kallio, Rask, Rämö; Raahe Hospital: Holma, Honkala, Tuomivaara, Vainionpää; Rauma Hospital: Laine, Saarinen, Salminen; Riihimäki Hospital: Aalto, Immonen, Juurinen; Salo Hospital: Alanko, Lapinleimu, Rautio, Virtanen; Satakunta Central Hospital: Asola, Juhola, Kunelius, Lahdenmäki, Pääkkönen, Rautavirta, Toivanen; Savonlinna Central Hospital: Pulli, Sallinen, Tolvanen, Valtonen, Vartia; Seinajoki Central Hospital: Korpi-Hyövälti, Latvala, Leijala; South Karelia Hospital District: Hotti, Hussi, Härkönen, Nyholm; Tampere University Hospital: Ala-Houhala, Kuningas, Lampinen, Määttä, Oksala, Oksanen, Salonen, Tauriainen, Tulokas; Tiirismaa Health Center, Hollola:

Kivelä, Petlin, Savolainen; Turku Health Center: Hämäläinen, Virtamo, Vähätalo; Turku University Central Hospital: Breitholz, Eskola, Metsärinne, Pietilä, Saarinen, Tuominen, Äyräpää; Valkeakoski Hospital: Immonen, Ojanen, Rautiainen, Valtonen, Ylönen; Vammala Hospital: Isomäki, Kroneld, Mustaniemi, Tapiolinna-Mäkelä; Vasa Central Hospital: Bergkulla, Hautamäki, Myllyniemi, Rusk.

The FinnDiane Study Group

Kiitos!