Teknisen viestinnän maisteriohjelma
Maisa-Leena Simonen-Fallieras
Kontrolloitu kieli hoitokertomusten kieltä yhtenäistämässä
Soveltavan kielitieteen pro gradu -tutkielma
Vaasa 2019
KUVIOT 4
TAULUKOT 4
TIIVISTELMÄ 7
1 JOHDANTO 9
1.1 Tutkimuksen tavoite 10
1.2 Aineistonkeruu 14
1.3 Aineistonanalyysimenetelmä 14
2 HOITOTYÖN SÄHKÖINEN KIRJAAMINEN 17
2.1 Hoitotyö 17
2.1.1 Näyttöön perustuva hoitotyö 20
2.1.2 Yksilölähtöinen hoitotyö 21
2.1.3 Hoitoprosessin mukainen hoitotyö 22
2.2 Hoitotyön kirjaaminen 24
2.2.1 Kirjaamisen tehtävät 25
2.2.2 Kirjaamisen säätely 27
2.2.3 Sähköinen rakenteinen kirjaaminen 29
2.3 Hoitaja kirjaajana 31
3 KONTROLLOITU KIELI 34
3.1 Kontrolloituja kieliä 34
3.2 Kontrolloidun kielen periaatteita 36
3.3 Kontrolloidun kielen tarkistustyökalut 37
3.4 Kontrolloidun kielen sääntöjä 37
4.2 Hoitokertomuksen sanasto 44
4.3 Lyhenteet hoitokertomuksessa 45
4.4 Lauseenjäsenten poisjättäminen 47
4.5 Nominaalistus 48
4.6 Passiivin käyttö 49
4.7 Asiakas hoitokertomuksessa 50
4.8 Esimerkki hoitokertomuksesta 51
4.9 Yhteenveto hoitokertomusten kielen ominaispiirteistä ja kontrolloidun kielen
säännöistä 52
5 HOITOKERTOMUSTEKSTIEN KIELEN OMINAISPIIRTEIDEN ANALYYSI 56
5.1 Vastaajien ja kirjaamistapojen esittely 56
5.2 Aineiston esittely 61
5.3 Analyysin suorittaminen 64
5.4 Tekstuaaliset piirteet 65
5.4.1 Hoitokertomustekstin pituus 66
5.4.2 Virkkeiden pituudet 67
5.4.3 Välimerkkien poisjättäminen 68
5.4.4 Virheelliset kirjoitusasut 69
5.4.5 Yhteenveto tekstien eroavaisuuksista tekstuaalisella tasolla 69
5.5 Syntaktiset piirteet 71
5.5.1 Epätäydelliset ja virheelliset lauserakenteet 71
5.5.2 Lauseenjäsenten poisjättäminen 73
5.5.3 Nominaalistukset 76
5.5.4 Passiivin käyttö 78
5.5.5 Ellipsin käyttö 79
5.5.6 Yhteenveto tekstien eroavuuksista syntaktisella tasolla 80
5.6.2 Lyhenteiden käyttö 83
5.6.3 Erikoisalatermit ja ammattislangi 84
5.6.4 Erikoisalafraasit 85
5.6.5 Potilaaseen viittaaminen 87
5.6.6 Negaatiot 90
5.6.7 Ajanmääreet 91
5.6.8 Yhteenveto tekstien eroavuuksista leksikaalisella tasolla 91
5.7 Yhteenveto hoitokertomusten ominaispiirteistä 92
6 HOITOKERTOMUSTEN YHTENÄISTÄMINEN KONTROLLOIDUN KIELEN
SÄÄNTÖJEN AVULLA 95
6.1 Yhtenäistäminen tekstuaalisella tasolla 95
6.2 Yhtenäistäminen syntaktisella tasolla 98
6.3 Yhtenäistäminen leksikaalisella tasolla 100
6.4 Yhteenveto hoitokertomusten kielellisten eroavaisuuksien yhtenäistämisestä 102
7 PÄÄTELMÄT 107
LÄHTEET 112
LIITTEET 119
Liite 1. Kyselylomake 119
Liite 2. Effican hoitokertomuslomake (Nykänen, Viitanen & Kuusisto 2010: 48) 120
Kuvio 2. Hoitoprosessin vaiheet 22 Kuvio 3. Hoitotyön prosessimallin mukainen kirjaaminen 23 Kuvio 4. Hoitotyön kirjaamisen käyttötarkoitukset (Nykänen, Viitanen & Kuusisto
2010: 10 mukaellen) 24
Kuvio 5. Hoitotyön sähköinen rakenteinen kirjaaminen hoitotyön prosessimallin
mukaan 27
Kuvio 6. Hoitokertomustekstien sanaston erityispiirteet 44
Kuvio 7. Lyhenteet hoitokertomuksessa 45
Kuvio 8. Asiakas hoitokertomuksessa 50
Kuvio 9. Tutkimukseen osallistuneiden hoitajien iät ja työkokemusvuodet 56 Kuvio 10. Tutkimukseen osallistuneiden hoitajien kirjaamistapa iän mukaan 56 Kuvio 11. Tutkimukseen osallistuneiden hoitajien kirjaamistapa
työkokemusvuosien mukaan 57
Kuvio 12. Tutkimukseen osallistuneiden hoitajien kirjauksien ja otsikoiden
käyttö ikäluokittain 58
Kuvio 13. Tutkimukseen osallistuneiden hoitajien kirjauksien ja otsikoiden
käyttö työkokemusvuosien mukaan 59
TAULUKOT
Taulukko 1. Kielelliset ilmiöt ja kontrolloidun kielen säännöt tekstuaalisella tasolla (O’Brien 2003: 106–107 mukaellen) 39 Taulukko 2. Kielelliset ilmiöt ja kontrolloidun kielen säännöt syntaktisella
tasolla (O’Brien 2003: 107–108 mukaellen) 40 Taulukko 3. Kielelliset ilmiöt ja kontrolloidun kielen säännöt leksikaalisella
tasolla (O’Brien 2003: 108–109 mukaellen) 41 Taulukko 4. Kielellisten ominaispiirteiden jaottelu 52 Taulukko 5. Tekstuaalisen tason ominaispiirteiden ja sääntöjen yhdistäminen 53 Taulukko 6. Syntaktisen tason ominaispiirteiden ja sääntöjen yhdistäminen 53 Taulukko 7. Leksikaalisen tason ominaispiirteiden ja sääntöjen yhdistäminen 54 Taulukko 8. Kielellisten ominaispiirteiden jaottelu 63
hoitajien taustatekijöiden mukaisesti 69 Taulukko 11. Aineiston virkkeiden pituuksien keskiarvot hoitajien
taustatekijöiden mukaisesti 69
Taulukko 12. Aineiston hoitokertomusteksteissä esiintyvät pronominit 81 Taulukko 13. Aineiston hoitokertomusten kielelliset ominaispiirteet 92 Taulukko 14. Tekstuaalisen tason kielelliset ilmiöt ja niihin yhdistetyt
kontrolloidun kielen säännöt 95
Taulukko 15. Syntaktisen tason ominaispiirteet ja kontrolloidun kielen säännöt 98 Taulukko 16. Leksikaalisen tason ominaispiirteet ja kontrolloidun kielen säännöt 100
Tekijä: Maisa-Leena Simonen-Fallieras
Pro gradu -tutkielma: Kontrolloitu kieli hoitokertomusten kieltä yhtenäistämässä Tutkinto: Filosofian maisteri
Koulutusohjelma: Teknisen viestinnän maisteriohjelma Suuntautumisvaihtoehto: Terminologia
Oppiaine: Soveltava kielitiede Valmistumisvuosi: 2019
Työn ohjaaja: Anita Nuopponen
TIIVISTELMÄ:
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, millaisia mahdollisuuksia kontrolloitu kieli voi tuoda hoitokertomusten kielen yhtenäistämiselle. Tutkimuksen kohteena olivat vapaan kertovan tekstin muodossa kirjoitetut hoitokertomustekstit, jotka kerättiin verkkokyselyn avulla. Vapaan tekstin ongelmana ovat kielellinen vaihtelu ja ilmaisujen monitulkintaisuus, jotka vaikeuttavat tiedon löytämistä ja uudelleenkäyttämistä sekä tekstien lukemista ja ymmärtämistä. Aiemman tutkimuksen ja analyysin avulla muodostettiin jaottelu hoitokertomustekstien ominaispiirteistä ja niihin sovellettavista kontrolloidun kielen säännöistä tekstuaalisiin, syntaktisiin ja leksikaalisiin. Tutkimus jakautui kolmeen osaan tutkimuskysymysten mukaan.
Ensin tarkasteltiin aineiston hoitokertomusten ominaispiirteitä aiemmin muodostetun jaottelun perusteella. Tekstit olivat lyhyitä ja täynnä informaatiota. Ne sisälsivät kirjoitusvirheitä ja välimerkkejä puuttui. Lauseet olivat epätäydellisiä, lauseenjäseniä oli jätetty pois ja teksteissä käytettiin nominaalistuksia, passiivia ja ellipsiä. Sanasto oli yhtenäistä, ja tekstit sisälsivät standardoimattomia lyhenteitä, negaatioita, ajanmääreitä sekä erikoisalatermejä- ja fraaseja, mutta vähän pronomineja. Potilaisiin viitattiin sekä näkyvästi että ilmipanemattomasti. Teksteissä esiintyi lähinnä yksilöllisiä eroavaisuuksia, eivätkä ne liittyneet valittuihin taustatekijöihin, eli hoitajien ammattiin, ikään ja työkokemukseen. Näiden tarkastelujen pohjalta selvitettiin, miten kontrolloitua kieltä voidaan hyödyntää hoitokertomusten kielen yhtenäistämiseen. Tämä tehtiin yhdistämällä lähteissä esiintyneitä kontrolloidun kielen sääntöjä hoitokertomustekstien kielellisiin eroavaisuuksiin.
Yhdistämisen tuloksena todettiin, että valmiit kontrolloidun kielten säännöt eivät sovellu suoraan käyttöön, sillä osa niistä rajoittaa hoitajille tärkeiden kielellisten strategioiden käyttöä. Hoitotyön kontrolloitu kieli tarvitsee omat sääntönsä, joiden avulla voidaan helpottaa hoitokertomusten luettavuutta, ymmärtämistä sekä tiedon löytämistä ja uudelleenkäyttämistä. Kirjaamisessa voitaisiin myös hyödyntää enemmän valmiita luokituksia ja fraaseja. Näitä täydennetään kontrolloidulla vapaalla kertovalla tekstillä, jotta saadaan esiin hoitajien tekemä työ ja keskeiset hoitotyön periaatteet.
AVAINSANAT: Hoitotyön sähköinen kirjaaminen, hoitotyön kirjaamisen yhtenäistäminen, hoitokertomus, hoitokertomuksen kieli, kontrolloitu kieli
1 JOHDANTO
Hoitotyö on työtä, jonka kanssa meistä jokainen on kosketuksissa jossakin elämänvaiheessa, useimmat ainakin syntyessään. Saatamme saada itse hoitoa johonkin vaivaan, olla mukana omaisena, kun jotakuta muuta hoidetaan tai saada ennaltaehkäisevää hoitoa tai neuvontaa, esimerkiksi rokotuksen, joukkoseulonnan tai työterveyshuollon rutiinitarkastuksen muodossa. Hoitotyötä tekevät terveydenhuollon ammattilaiset, ja aina meitä hoitaessaan he dokumentoivat hoitoon liittyvät tiedot potilaskertomukseen.
Kun hoitajat dokumentoivat hoitotietoja potilaskertomukseen, puhutaan hoitotyön kirjaamisesta ja koska nykyisin kertomukset ovat sähköisessä muodossa potilastietojärjestelmässä, on tarkempi nimitys hoitotyön sähköinen kirjaaminen.
Hoitotyön kirjaaminen on kiinteä osa jokapäiväistä hoitotyötä, sillä sen avulla hoitotyön tiedot siirtyvät vuorosta seuraavaan, ammattilaiselta toiselle ja hoitavasta yksiköstä toiseen. Tietoa kirjataan sekä rakenteisesti, eli valmiita valikoita, luokituksia ja otsikoita käyttäen, että vapaan kertovan tekstin avulla.
Vapaan tekstin kielessä esiintyy vaihtelua, koska jokainen hoitaja kirjoittaa sitä omalla tyylillään. Kielellinen vaihtelu vapaassa kertovassa hoitokertomustekstissä vaikeuttaa tietojen löytämistä ja hyödyntämistä. (Suominen 2009: 4). Rakenteisen kirjaamisen avulla on pyritty hoitotyön kirjaamisen yhtenäistämiseen, mutta se ei poista vapaan tekstin kielellisen vaihtelun aiheuttamia ongelmia. Tähän keinona on vapaan tekstin kielen standardoiminen. Yksi kirjoitetun kielen standardoimisen keino on kontrolloitu kieli.
Kontrolloitu kieli on luonnollisesta kielestä muokattu kielen variaatio, jota on perinteisesti käytetty lähinnä helpottamaan teknisten dokumenttien lukemista ja ymmärtämistä sekä vähentämään tarvetta kääntää teknisiä dokumentteja. (Crabbe 2010). Kontrolloitu kieli koostuu säännöistä, jotka koskevat yleensä sanastoa, kielioppia ja tyyliä (Ryan 2018: 289). Kontrolloidun kielen tarkoitus on välttää monitulkintaisuutta tekstissä. (Nyberg, Mitamura & Huijsen 2003: 246; Ryan 2018: 289) Aion tässä
tutkimuksessa selvittää, voisiko kontrolloidun kielen sääntöjä soveltaa hoitokertomustekstien vapaan tekstin kielen yhtenäistämiseen.
1.1 Tutkimuksen tavoite
Tämän tutkimuksen tavoite on selvittää, millaisia mahdollisuuksia kontrolloitu kieli voi tuoda hoitotyön sähköisen kirjaamisen kielen yhtenäistämiselle. Tutkimuksen kohteena ovat hoitokertomustekstit, eli se osa potilaskertomusta, johon hoitajat kirjoittavat päivittäiset huomionsa potilaan tilasta ja hoidosta (Nykänen, Kaipio & Kuusisto 2012:
508). Potilaskertomus on asiakirja, joka koostuu hoitoon osallistuvien henkilöiden dokumentoimista potilaan sairauksiin ja niiden hoitoon liittyvistä tiedoista (Nykänen &
Junttila 2012: 10).
Keskityn tarkastelemaan hoitajien kirjoittamaa vapaamuotoista kertovaa tekstiä, jota käytetään rakenteisen kirjaamisen ohella sähköisessä hoitokertomuksessa. Kontrolloitu kieli on tiettyyn luonnolliseen kieleen perustuva strukturoitu kieli, jonka sanasto, kielioppi, lauseoppi ja/tai semantiikka ovat luonnollista kieltä rajoitetummat (Kuhn 2014: 123). Kontrolloidun kielen tarkoituksena on vähentää tekstin monitulkintaisuutta ja kompleksisuutta (Nyberg ym. 2003: 246). Lähden siis selvittämään sen mahdollisuuksia hoitotyön kirjaamiselle, ja jaan tavoitteen seuraaviin tutkimuskysymyksiin:
1) Millaisia ominaispiirteitä hoitokertomusten kieli sisältää?
Ennen kuin voin tutkia hoitokertomustekstien kielellisiä eroavuuksia ja kielen yhtenäistämistä, on tarpeellista tietää, millaisia ominaispiirteitä hoitokertomustekstien kieli ylipäänsä sisältää. Olen ammatiltani kätilö ja toiminut hoitoalalla monta vuotta, joten kuulun itsekin hoitokertomusten kielen käyttäjäryhmään sekä kirjoittajana että lukijana. Ennakko-oletuksenani kokemuksen ja aiemman tutkimuksen perusteella on, että hoitokertomustekstit edustavat kielellisesti hoitoalalle tyypillistä kirjoitettua kieltä, jonka sanasto ja lauserakenteet poikkeavat yleiskielen kirjoitetusta kielestä. Karvisen
(2017: 162) mukaan ammattitekstien tulee olla tarpeeksi yhtenäisiä, jotta ne voidaan tunnistaa tietyn ammattiyhteisön tuottamiksi. Hänen mukaansa ammattiteksteistä nousevat esiin yhteisön kielenkäytön tavat ja päämäärät.
Ammattitekstit ovat ymmärrettäviä ja toimivat parhaiten ammattiyhteisön sisällä niitä kirjoittaville ja lukeville työntekijöille, eli silloin kun lukijalla on saman tyyppinen rooli ja sama perspektiivi kuin kirjoittajalla (Karvinen 2017: 163). Ammattikieli on yleensä kieltä, jota alan asiantuntijat käyttävät keskinäisessä vuorovaikutuksessaan. Jos asiantuntijan täytyy selittää erikoisalaan liittyvää asiaa maallikolle, on asia yksinkertaistettava ja kieli lähentyy yleiskieltä (Laurén & Nordman 1987).
Hoitokertomukset on tarkoitettu ensisijaisesti hoitohenkilökunnan väliseen tiedonvaihtoon, vaikka niitä saattavat lukea myös potilas itse tai hänen omaisensa. Näin voidaan olettaa niiden olevan kirjoitettuja hoitoalan ammattikielellä. Käsittelen hoitoalan tekstien ja tarkemmin hoitokertomusten kieltä luvussa 4.
2) Millaisia kielellisiä eroavaisuuksia eri hoitajien kirjoittamat hoitokertomustekstit sisältävät?
Lähden tutkimuksessani olettamuksesta, että eri hoitajien kirjoittamissa vapaamuotoisissa hoitokertomusteksteissä on eroavaisuuksia. Suomisen (2009: 4) mukaan vapaata kertovaa tekstiä tarvitaan, jotta tapahtumia voitaisiin kuvata tarkasti.
Vapaan tekstin ilmaisuvoiman kääntöpuoli on monitulkintaisuus ja eroavaisuudet kirjoittajien käyttämässä sanastossa ja tyylissä, mikä vaikeuttaa tiedon käyttämistä.
Richards, Boetteger ja Aguilera (2002: 6) toteavat, että ihmiset kuvailevat asioita eri tarkkuudella: toiset hyvin yksityiskohtaiseksi ja toiset abstraktimmalla tasolla. Myös hoitokertomusteksteissä voidaan olettaa näkyvän kirjoittajan omat tyylilliset valinnat.
Siksi samastakin potilaasta voidaan kirjoittaa hyvin eri tavalla, vaikka tekstin sisältö periaatteessa pysyisi samana. Koska hoitotyön kirjaamisen tarkoitus on tiedon siirtäminen, voivat eri kirjoitustyylit vaikuttaa tekstin ymmärtämiseen. Rutherford (2008) antaa esimerkin synnytyksen jälkeisen verenvuodon dokumentoinnista: hoitaja voi arvioida vuodon vähäiseksi, kohtalaiseksi tai runsaaksi, mutta kuinka paljon
käytännössä on esimerkiksi ”vähäinen vuoto”, ja ymmärtävätkö kaikki hoitokertomustekstin lukijat ”vähäisen vuodon” samalla tavalla?
Karvinen (2009) toteaa, että hoitajien kielellisiin valintoihin vaikuttavat paitsi henkilökohtainen kirjoitustyyli ja arvostukset myös koulutus- ja työtausta. Sähköisen kirjaamisen aikakautena opiskelleet ja valmistuneet hoitajat ovat saaneet opetusta sähköisen potilaskertomuksen rakenteista ja erilaisista tietokokonaisuuksista sekä hoitotyön prosessin mukaisesta kirjaamisesta ja siihen liittyvästä hoidon tarve- ja hoitotyön toimintoluokituksista (Ahonen, Karjalainen-Jurvelin, Ora-Hyytiäinen, Rajalahti & Saranto 2007: 191, 193). He eivät tiedä muusta tavasta kirjata.
Kokeneemmat hoitajat puolestaan muistavat vielä ajan, jolloin merkinnät tehtiin kynällä paperiseen potilaskertomukseen, eikä tietorakenteista ja luokituksista ollut tietoakaan.
Hoitotyön kirjaaminen on ollut aiemmin pääosin narratiivisen eli kertovan tekstin kirjoittamista, ja manuaalista kirjaamista rakenteistettiin lähinnä vain potilastietolomakkeita ja niiden sisältöä suunnittelemalla (Sonninen 2007: 72–73).
Manuaalisen kirjaamisen aikakaudella käytettiin myös enemmän suullista raportointia, kun nykyisin on siirrytty suurimmaksi osin hiljaiseen raporttiin, eli seuraavaan vuoroon tuleva hoitaja lukee itsenäisesti edellisen vuoron kirjaukset sähköisestä järjestelmästä.
Myös tämä muutos on vaikuttanut kirjatun tiedon määrään ja kattavuuteen. Tutkimusten mukaan sähköiseen kirjaamiseen siirryttäessä esiintyi työpaikoilla muutosvastarintaa, ja hoitajat kokivat rakenteista kirjaamista koskevan täydennyskoulutuksen liian vähäiseksi (Hallila 2007: 208).
Oletuksena siis on, että hoitajien yksilöllisten kirjaamistapojen lisäksi työkokemusvuodet ja ikä vaikuttavat eroihin kirjaamisissa. Myös ammatilla saattaa olla vaikutusta kirjaamistapaan (Karvinen 2017: 163). Kuten Sonninen (2007: 72) toteaa:
”Eri ammattiryhmien näkökulmat potilaan hoitoon ovat tuoneet useita erilaisia tapoja hoidon kirjaamiseen”. Esimerkiksi lastenhoitajien koulutus ja työtehtävät ovat perinteisesti keskittyneet vastasyntyneiden hoitamiseen, ja synnyttäneiden äitien hoitaminen on tullut mukaan työtehtäviin vasta viimevuosien aikana.
3) Miten kontrolloitua kieltä voidaan hyödyntää hoitokertomusten kielen yhtenäistämiseen?
Siltä osin, kun hoitokertomusten kielessä on eroavaisuuksia, ehdotan niiden yhtenäistämiseksi kontrolloidun kielen sääntöjä. Valitsin kontrolloidun kielen mahdollisuuksien tarkastelun, koska kontrolloidun kielen tarkoitus on monitulkintaisuuden välttäminen teksteissä (Nyberg ym. 2003: 246). Tutkimuksissa on myös todettu, että kontrolloitu kieli parantaa tekstin luettavuutta (O’Brien 2010).
Käytännössä kontrolloitu kieli asettaa rajoituksia kielellisille valinnoille. Nämä rajoitukset vaihtelevat riippuen kontrolloidusta kielestä. Perusajatus kuitenkin on, että kielelle sovitaan säännöt, joiden mukaan kaikki tekstit kirjoitetaan. (Rascu 2006: 107;
Ryan 2018: 289)
Saranto ja Ensio (2007: 124) toteavat, että yhtenäinen ja ohjeistettu tietojen kirjaaminen edistää potilasturvallisuutta ja hoidon jatkuvuutta. Lisäksi potilaskertomuksia saattavat lukea myös potilas itse, hänen omaisensa tai joku muu tekstintuottajayhteisön ulkopuolinen lukija, ja heidän mielestään hoitokertomustekstit saattavat tuntua vaikeasti tulkittavilta (Karvinen 2009). Tämä asettaa vaatimuksia tekstin luettavuudelle ja ymmärtämiselle.
Rutherfordin (2008) mielestä hoitotyön sähköinen kirjaaminen on mahdotonta ilman standardoitua kieltä tai sanastoa, jonka avulla kuvaillaan hoidon tarvetta, hoitotyön diagnooseja, hoitotyön toimintoja ja hoidon tuloksia. Suomessa on laadittu hoitotyön termistöjä, eli termeistä ja käsitteistä koostuvia sanastoja, luokituksia ja nimikkeistöjä, mutta niitä hyödynnetään sähköisessä kirjaamisessa lähinnä valmiissa luokituksissa ja otsikoissa. (Sonninen 2007: 88) Kaikkea ei kuitenkaan kirjata valmiiden luokitusten avulla, vaan hoitotyön kirjaamista tehdään sähköisessäkin järjestelmässä myös vapaamuotoisen kertovan tekstin avulla (Sonninen 2007: 91).
Potilaan hoidon kannalta on tärkeää, että tiedot löytyvät potilasasiakirjoista helposti ja mahdollisimman yksiselitteisesti (Iivanainen, Jauhiainen & Korkiakoski 1995: 58).
Vapaamuotoisen tekstin puutteena on tässä suhteessa muun muassa rakenteen
puuttuminen sekä ilmaisujen monitulkintaisuus ja epäselvyys niiden tarkoituksesta (Byrne 2012: 204–205). Hoitokertomustekstien tulkinnanvaraisuutta voidaan vähentää yhtenäistämällä tekstien kieltä. Yksi mahdollisuus tähän on kontrolloidun kielen periaatteiden soveltaminen hoitokertomusteksteihin.
1.2 Aineistonkeruu
Tutkimuksen aineisto koostuu keskussairaalan synnyttäneiden osastolla työskentelevien hoitajien kirjoittamista fiktiivisistä hoitokertomusteksteistä ja heidän taustatiedoistaan.
Hoitokertomukset kirjoitettiin luomistani kahdesta potilastapauksesta, joista kerron tarkemmin luvussa 5.1. Aineisto kerättiin verkkokyselyn avulla maalis- ja huhtikuussa 2019. Verkkokysely toteutettiin E-lomake-ohjelmalla.
Lähetin kutsun kyselylomakkeen (liite 1) täyttämiseen sähköpostilla hyödyntämällä osaston hoitohenkilökunnan sähköpostilistaa. Sähköpostilistalla oli yhteensä 39 hoitajaa. Kyselyyn vastasi 18 hoitajaa. Hoitajat vastasivat kyselyyn nimettömästi, mutta kyselylomake sisälsi lisäksi monivalintakysymyksiä, joiden avulla kerättiin hoitajien taustatietoja. Kysyttyjä taustatietoja olivat ammatti, ikä ja työkokemus vuosina. Näitä taustatietoja kysyttiin analyysin toista vaiheetta varten, jossa hoitokertomustekstien piirteitä verrataan taustatietojen perusteella.
Luvan tutkimuksen tekemiseen myönsi tulosalueen ylihoitaja, ja tutkimuslupahakemusasiakirjat on tallennettu hyvinvointikuntayhtymän asianhallintajärjestelmään.
1.3 Aineistonanalyysimenetelmä
Aineiston analyysi koostuu kolmesta vaiheesta. Jokaisen yksittäisen analyysivaiheen avulla etsitään vastauksia yhteen kolmesta tutkimuskysymyksistä. Analyysi etenee vaihe vaiheelta niin, että toinen vaihe perustuu ensimmäisen vaiheen ja kolmas vaihe
toisen vaiheen löydöksiin. Havainnollistan tutkimuskysymysten ja analyysin vaiheiden välistä suhdetta kuviolla 1.
Kuvio 1. Aineiston analyysin vaiheet
Aloitan analyysin lukemalla läpi kyselyn avulla kerätyt hoitokertomustekstit ja etsimällä niistä hoitokertomustekstien kielelle tyypillisiä piirteitä. Löydetyt ominaispiirteet luokittelen luvun 4.9 jaottelun mukaisesti leksikaalisiin, syntaktisiin ja tekstuaalisiin piirteisiin. Lisäksi otan mukaan analyysiin muut aineistosta mahdollisesti esille nousevat piirteet. Tarkastelen ensin ominaispiirteiden esiintymistä aineiston hoitokertomusteksteissä yleensä.
Toisessa analyysivaiheessa ryhmittelen verkkokyselyyn vastanneet hoitajat taustatietojen, eli ammatin, iän ja työkokemuksen perusteella. Jokainen hoitaja kuuluu siis kolmeen ryhmään. Sitten tarkastelen sitä, mitä ensimmäisessä analyysivaiheessa löydettyjä hoitokertomustekstien piirteitä esiintyy minkäkin ryhmän kirjoittamissa teksteissä ja missä määrin saadakseni selville ryhmien välisiä tyylieroja. Esimerkiksi tiettyyn ikäluokkaan kuuluvat hoitajat saattavat kirjoittaa pidempiä hoitokertomustekstejä kuin muut, tai johonkin ammattiryhmään kuuluvat käyttävät enemmän jotakin termiä jne. Tuloksena tästä analyysivaiheesta voi olla myös se, että eri ryhmien välillä ei ole hoitokertomusten kielen suhteen eroavaisuuksia.
1. Millaisia kielellisiä ominaispiirteitä hoitokertomusten kieli
sisältää?
1. Millaisia kielellisiä ominaispiirteitä hoitokertomusten kieli
sisältää?
Hoitokertomusteksteille tyypillisten kielellisten ominaispiirteiden etsiminen ja luokittelu Hoitokertomusteksteille tyypillisten kielellisten ominaispiirteiden etsiminen ja luokittelu
2. Millaisia kielellisiä eroavaisuuksia eri hoitajien kirjoittamat hoitokertomustekstit sisältävät?
2. Millaisia kielellisiä eroavaisuuksia eri hoitajien kirjoittamat hoitokertomustekstit sisältävät?
Tekstien vertaaminen ja kielellisten
eroavaisuuksien etsiminen, eroavaisuuksien luokittelu taustatekijöiden (ammatti, ikä ja työkokemus vuosina) mukaan
Tekstien vertaaminen ja kielellisten
eroavaisuuksien etsiminen, eroavaisuuksien luokittelu taustatekijöiden (ammatti, ikä ja työkokemus vuosina) mukaan
3. Miten kontrolloitua kieltä voidaan hyödyntää
hoitokertomusten kielen yhtenäistämiseen?
3. Miten kontrolloitua kieltä voidaan hyödyntää
hoitokertomusten kielen yhtenäistämiseen?
Luokittelun
tarkasteleminen ja ratkaisujen etsiminen kontrolloidun kielen periaatteita soveltaen Luokittelun
tarkasteleminen ja ratkaisujen etsiminen kontrolloidun kielen periaatteita soveltaen
Analyysin kolmannessa vaiheessa etsin ratkaisuja hoitokertomusten kielellisten eroavaisuuksien vähentämiseen kontrolloidun kielen periaatteita soveltaen.
Kontrolloidut kielet luodaan yleensä vähentämään tekstien monimuotoisuutta, parantamaan luettavuutta sekä helpottamaan tekstien käsittelyä ja kääntämistä.
Käsittelen kontrolloitua kieltä ja sen yleisiä periaatteita tarkemmin luvussa 3.
Kontrolloiduille kielille ei ole olemassa standardoituja universaaleja sääntöjä, vaan jokaiselle kontrolloidulle kielelle luodaan omat säännöt ottaen huomioon sen luonnollisen kielen säännöt ja rakenteet, johon kontrolloitu kieli perustuu sekä kontrolloidun kielen käyttötarkoitus. Tässä tutkimuksessa sovellettavat kontrolloidun kielen säännöt kokoan yhteen luvussa 3.4. Valitsen niistä aineiston hoitokertomusten kielellisiin ominaispiirteisiin sopivat säännöt ja muokkaan sääntölistaa vielä analyysin perusteella.
2 HOITOTYÖN SÄHKÖINEN KIRJAAMINEN
Tässä luvussa kuvaan hoitotyön sähköisen kirjaamisen periaatteita, sen merkitystä hoitotyölle, hoitajalle ja potilaalle, siihen liittyviä säädöksiä sekä sitä, miten kirjaamista on yritetty tähän mennessä yhtenäistää ja mallintaa. Pohdin ensin, mitä hoitotyö on tarkastelemalla eri lähteistä poimittuja hoitotyön määritelmiä. Sitten esittelen hoitotyöhön liittyviä periaatteita, kuten näyttöön perustuva hoitotyö, yksilölähtöinen hoitotyö ja hoitoprosessin mukainen hoitotyö. Kaikilla näillä on merkityksensä myös hoitotyön kirjaamiselle, jota käsittelen niiden jälkeen.
Taustoitan ensin hoitotyön kirjaamista yleisesti, ja pohdin sitten sen merkitystä paitsi hoitotyölle myös hoitajille ja potilaille. Sen jälkeen tarkastelen eri tapoja, joilla kirjaamista säädellään. Otan esille kirjaamista säätelevän lainsäädännön ja hoitotyön kirjaamiselle luodun kansallisen mallin. Lisäksi käsittelen sähköisiä potilaskertomuksia ja rakenteista kirjaamista, sillä myös ne antavat raamit kirjaamiselle. Lopuksi nostan vielä esille hoitajan kirjaajana ja sen, miten sellaiset asiat kuten kiire, johtaminen ja organisaation sisäinen kulttuuri vaikuttavat hoitotyön kirjaamiseen.
2.1 Hoitotyö
Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviranomaisen, Valviran (2015) mukaan
”Terveydenhuollon ammattihenkilön ammattitoiminnan päämääränä on muun muassa sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen.” Tämä määritelmä voisi kuitenkin kuvata myös lääkärin työtä. Suomen Lääkäriliiton (2014) eettiset ohjeet alkavat näin: ”Lääkärin velvollisuutena on ylläpitää ja edistää terveyttä, ehkäistä ja hoitaa potilaidensa sairauksia sekä lievittää heidän kärsimyksiään.” Lääkäreiden eettiset ohjeet jatkuvat: ”Lääkärin tulee kaikessa toiminnassaan kunnioittaa ihmisyyttä ja elämää”. Myös hoitajan työhön kuuluu muuta kuin ammattitoiminta teknisen työn suorittamisena.
Hoitotyöhön kuuluu myös hoitamisen aspekti. Hahon (2006: 25) mukaan hoitaminen ilmenee hoitotyössä paitsi ammatillisena hoitamisena, myös hoivana ja huolenpitona, jotka perustuvat hoitajan empatiaan, välittämiseen ja vastuun ottamiseen. Hoitaminen tukee potilaan omia resursseja tavalla, jolla hänen kärsimyksensä helpottuu ja voimat palautuvat (Kärkkäinen & Eriksson 2005: 204). Hoitaminen perustuu Kärkkäisen (2007:
90) mukaan potilaan yksilölliseen elämäntilanteeseen. Hoitotyö ja hoitaminen ovat sekä käsitteinä että termeinä lähellä toisiaan, etenkin suomen kielessä. Englanniksi hoitotyöstä käytetään yleensä nimitystä nursing ja hoitamisesta nimitystä caring (esim.
Kärkkäinen 2007: 90). Hoitotyöstä voidaan käyttää englanniksi myös nimitystä nursing care, jolloin siihen sisältyy hoitamisen (caring) käsite (kts. Johansson, Oléni ja Fridlund 2002 ja Haho 2006: 25).
Hoitotyö ei kuitenkaan aina sisällä hoitamista (Haho 2006: 24). Kärkkäinen ja Eriksson (2005: 204) toteavat, että ilman hoitamista hoitotyöstä tulee pelkkää teknistä suorittamista. Johansson ym. (2002: 337) tutkivat potilaan tyytyväisyyttä saamaansa hoitoon. Heidän mukaansa laadukkaan teknisen hoitotyön katsotaan kuuluvan asiaan, ja potilaat arvostavat enemmän hoitaja-potilas-suhdetta ja sen vastavuoroisuutta.
Potilastyytyväisyys saa yhä enemmän arvoa nyky-yhteiskunnassa, jossa laadukasta hoitoa uhkaavat kasvavat kulut ja hoitohenkilökunnan vähentäminen. Potilaat nähdään paitsi terveydenhuollon palvelujen käyttäjinä myös asiakkaina, joista kilpaillaan (Johansson ym. 2002: 337).
Maailman terveysjärjestö WHO:n (2018) mukaan hoitotyö on itsenäistä ja yhteistyössä tehtävää kaikenikäisten ihmisten, perheiden, ryhmien ja yhteisöjen hoitamista, olivatpa he sairaita tai terveitä. Hoitotyötä tehdään erilaisissa puitteissa, ja siihen kuuluu terveyden edistäminen, sairauksien ennaltaehkäisy sekä sairaiden, vammaisten ja kuolevien ihmisten hoitaminen. (WHO 2018)
Yllä käsitellyt hoitotyön määritelmät yhdistyvät Johanssonin ym. (2002: 337) määritelmässä:
Here our definition of nursing care is to promote health and to help, support, educate and develop the patient by liberating his or her own resources. Nursing care is based on interaction and participation for the purpose of satisfying universal and personal needs in relation to daily life, needs that have become disrupted because of ill health. Professional nursing care is based on theoretical knowledge and systematic scientific methods.
Siinä on mukana terveyden edistäminen WHO:n määritelmästä, Kärkkäisen &
Erikssonin (2005: 204) ajatus potilaan omien resurssien tukemisesta sekä Kärkkäisen (2007: 90) ajatus siitä, että hoitaminen perustuu potilaan yksilölliseen elämäntilanteeseen. Johanssonin ym. (2002: 337) määritelmässä painottuu ajatus vastavuoroisesta hoitaja-potilas-suhteesta ja potilaan tarpeiden täyttämisestä. Siinä mainitaan erikseen professional nursing care, jolla Johansson ym. (2002: 337) viittaavat professionaaliseen eli ammatilliseen hoitotyöhön, joka perustuu teoreettiseen tietoon ja systemaattisiin tieteellisiin metodeihin.
Myös Haho (2006: 24) erottelee hoitotyölle professionaaliset ja humaaniset perusteet.
Humaaniset perusteet painottavat ihmisen ainutlaatuisuutta, hoitajan ja potilaan välisen kohtaamisen ainutkertaisuutta, inhimillisyyttä, potilaslähtöisyyttä ja holistisuutta.
Professionaaliset perusteet keskittyvät hoitotyön ammatillisiin arvoihin, pätevyyteen, kyvykkyyteen, taloudellisuuteen ja vaikuttavuuteen. Hahon (2006: 165) mukaan hoitaminen ei voi olla pelkästään teknistä suorittamista, eli perustua vain hoitajan käytännön taitoihin ja toimintaan, vaikka ne ovatkin tärkeä ja oleellinen osa hoitotyötä.
Hän jatkaa, että toisin päin ajatellen halu auttaa, eettinen herkkyys tai valveutuneisuus eivät riitä hoitamiseen ilman ammatillista objektiivista tietoa ja taitoa.
Hahon (2006: 25) mukaan hoitotyö ei siis ole pelkkää lääkärien määräysten toteuttamista, vaan siinä korostuu suunnitelmallisuus, tavoitteellisuus sekä hoitajan toiminnallisuus sekä potilaan tarpeiden täyttäminen oikein valittujen menetelmien avulla. Potilaan tarpeiden täyttämiseksi hoitaja suorittaa hoitotoimia. Hoitotoimet ovat tehtäviä, joiden avulla pyritään saavuttamaan yksi tai useampi päämäärä tai muutos potilaan tilassa tai tilanteessa. Tähän hoitaja tarvitsee tietoa ja teknisiä taitoja.
(Kärkkäinen & Eriksson 2005: 204) Suomessa hoitotyön sisältöä ja tavoitteita ohjaavat
perustuslaki, laki potilaan asemasta ja oikeuksista sekä laki terveydenhuollon ammattilaisista (Haho 2006: 152).
Hoitotyö on moniammatillista: potilaan hoitoon voivat osallistua useat terveydenhuollon ammattihenkilöt, kuten sairaanhoitajat, kätilöt, terveydenhoitajat, fysioterapeutit, laboratoriohoitajat, ravitsemusterapeutit, psykologit, lääkärit jne. Haho (2006: 24–25) toteaa, että Leino-Kilven mukaan hoitotyötä toteuttavat terveydenhuoltoalan koulutuksen suorittaneet ammattihenkilöt, eli sairaan- ja terveydenhoitajat, kätilöt ja lähihoitajat (nyk. perushoitaja). Myös tässä tutkimuksessa hoitajilla viitataan sairaanhoitajiin, kätilöihin, terveydenhoitajiin, lastenhoitajiin ja perushoitajiin. Nykäsen, Viitasen ja Kuusiston (2010: 9) määritelmä sisältää ammatillisen tiedon ja lisäksi käytännön kokemuksen merkityksen: ”Hoitotyöllä
tarkoitetaan hoitotyön ammattilaisten tekemää työtä, joka perustuu käytännön kokemukseen ja hoitotieteelliseen tietoon.” Toisaalta näiden määritelmien perusteella voidaan kysyä, eikö esimerkiksi terveydenhuoltoalan opiskelijoiden tekemä työ ole hoitotyötä?
Seuraavaksi käsitellään yllä olevissa määritelmissä esiintyneitä näkökulmia. Ensin tarkastellaan näyttöön perustuvaa hoitotyötä ja sen jälkeen yksilölähtöisyyttä hoitotyössä. Karvisen (2017: 162) mukaan yksilölähtöisyys on nykyisin hoitotyön tavoite, jonka tulisi näkyä myös hoitotyön kirjaamisessa. Lopuksi käsittelen hoitoprosessin mukaista hoitotyötä, johon hoitotyön kirjaaminen nykyisin perustuu (Liljamo, Kinnunen & Ensio 2012: 10).
2.1.1 Näyttöön perustuva hoitotyö
Nykyisin hoitotyö on näyttöön perustuvaa toimintaa: se perustuu parhaaseen saatavilla olevaan ajantasaiseen tietoon eli luotettavaan tutkimustietoon tai asiantuntijoiden konsensukseen. Käytännön tasolla luotettavan tiedon perusteella tuotetaan hoitosuosituksia, joita hyödynnetään yksittäisen potilaan, potilasryhmän tai väestön hoitoon ja terveyden edistämiseen. Tavoitteena on vaihtelevien hoitokäytäntöjen
yhtenäistäminen ja parhaan mahdollisen hoidon tarjoaminen. (Holopainen, Siltanen, Hahtela & Korhonen 2018: 8, 10, 11)
Näyttöön perustuvaa tietoa tuottavat ja levittävät kansallisella tasolla Hoitotyön tutkimussäätiö (Hotus) ja Suomalaisen lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito sekä lisäksi kansainväliset tahot, kuten Joanna Briggs Instituutti (JBI) ja Cochrane-verkostot.
Tiedon levittämiseen tarvitaan myös alueellisia ja organisaation sisäisiä tukirakenteita- ja prosesseja. Terveydenhuollon organisaatiossa näyttöön perustuvan toiminnan toteuttamisesta ja kehittämisestä vastaavat hoitotyön johtajat. (Holopainen ym. 2018:
10–11)
Arviointi on tärkeä osa näyttöön perustuvan toiminnan prosessia sen eri vaiheissa lähtien siitä, että hoitosuosituksiin käytettävien tutkimusten laatu arvioidaan tiukkojen tieteellisten kriteerien pohjalta. Kun hoitosuositusta otetaan käyttöön, arvioidaan sen soveltuvuus kyseisen potilasryhmän ja yksittäisen potilaan hoitoon. Yhtenäisten käytäntöjen kehittäminen edellyttää käytössä olevien käytäntöjen kriittistä arviointia, jotta niitä voidaan joko vahvistaa tai muuttaa tutkimustietoon perustuen. Myös kehityksen tulosta ja kehitettyjä käytäntöjä sekä niiden toteutumista ja vaikuttavuutta seurataan ja arvioidaan. Yhtenäisten käytäntöjen vaikuttavuuden seurannassa hyödynnetään yksittäisten potilaiden hoidon tulosten arviointia, jolloin hoidon tulosten kirjaaminen ja siten yhtenäisen arviointitiedon tuottaminen organisaation sisällä ja kansallisesti on tärkeässä roolissa. (Holopainen ym. 2018: 12)
2.1.2 Yksilölähtöinen hoitotyö
Yksilölähtöinen hoitotyö tarkoittaa sitä, että hoitaja suunnittelee hoidon perustuen potilaan yksilöllisiin tarpeisiin ja hoitajan ja potilaan väliseen vuorovaikutukseen.
Yksilölähtöisessä hoidossa otetaan huomioon paitsi potilaan kliininen tilanne myös muu elämäntilanne, kulttuuritausta, usko, tavat, arvot ja mieltymykset. (Suhonen, Välimäki
& Leino-Kilpi 2004: 284)
Jos potilas ei itse pysty kommunikoimaan esimerkiksi dementian vuoksi, pyritään tietoa potilaan historiasta ja tilanteesta saamaan omaisilta. Potilas otetaan osalliseksi hoidon suunnitteluun ja hänelle annetaan päätösvaltaa hoidon suhteen. Näin osoitetaan arvostusta potilaan yksilöllisyyttä kohtaan ja samalla rohkaistaan potilasta itsenäistymään. Jotta potilas voisi ottaa osaa päätöksentekoon, on hoitajan informoitava häntä sairaudesta ja sen hoidosta sekä tarjottava mahdollisuus potilaan omille ehdotuksille, mielipiteille, toiveille ja haluille. Hoidossa otetaan huomioon potilaan terveyteen liittyvät ongelmat, hoitoon joutumisen aiheuttama reaktio, potilaan fyysiset ja psykologiset tarpeet, miten potilas kokee sairauden, potilaan kognitiiviset ja fyysiset kompetenssit, tunteet ja reaktiot. Lisäksi pyritään ottamaan huomioon potilaan kotitilanne, tukiverkosto, kulttuurinen tausta, elämäntavat ja -katsomus, perhesuhteet, työolot, sosiaaliset suhteet, elämäntarina, kokemus ja arvot. (Suhonen, Välimäki &
Katajisto 2000: 219–220)
Tutkimusten mukaan yksilöllisellä hoitotyöllä on positiivinen vaikutus hoidon lopputulokseen ja potilastyytyväisyyteen ja se on kohentanut potilaiden terveyteen liittyvää elämänlaatua (Suhonen ym. 2004: 284).
2.1.3 Hoitoprosessin mukainen hoitotyö
Hoitotyö perustuu yleensä hoitotyön prosessimalliin. Prosessimalli ohjaa hoidon suunnittelua, toteutusta, arviointia ja kirjaamista. Puhutaan myös hoidollisen päätöksenteon prosessimallista. Prosessimallin vaiheet (kuvio 2) ovat hoidon tarpeen määrittäminen, hoidon suunnittelu, hoidon toteutus ja hoidon arviointi. (Liljamo ym.
2012: 10). Hoitoprosessi alkaa siitä, kun henkilö hakeutuu hoitoon terveydentilaan liittyvän muutoksen tai ongelman vuoksi joko oma-aloitteisesti, toisen henkilö tai tahon toimesta tai kutsusta esimerkiksi seulontatutkimukseen. Ensimmäisen yhteydenoton aikana määritellään hoidon syy, jolla voi olla eri nimiä prosessin eri vaiheessa.
(Vuokko, Mäkelä, Komulainen & Meriläinen 2011: 29, 31)
Kuvio 2. Hoitoprosessin vaiheet
Itse hoitoprosessi alkaa hoidon tarpeen määrittämisellä. Hoidon tarpeen määrittäminen on hoitajan tekemä kuvaus potilaan terveydentilaan liittyvistä ongelmista, joita on mahdollista lievittää tai poistaa hoitotoimintojen avulla. Hoitajan tulee ottaa huomioon myös mahdolliset tulevat ongelmat. Hoidon tarve määritellään potilaan kertomuksen, hoitajan havaintojen ja erilaisten mittausten (esimerkiksi lämpö, verenpaine) perusteella yhdessä potilaan kanssa (Liljamo ym. 2012: 14). Tarpeen määrittelyn jälkeen hoitaja asettaa hoidolle tavoitteen ja valitsee hoitotyön toiminnot, joiden avulla tavoite saavutetaan. Tämä osuus on hoidon suunnittelua. Hoitotyön toimintoja ovat muun muassa seuranta ja tarkkailu, avustaminen, tukeminen, auttaminen, hoitaminen, toteuttaminen, suorittaminen, asioiden järjestäminen ja ohjaaminen. (Liljamo ym. 2012:
14–15)
Lopuksi arvioidaan hoidon tulosta, eli potilaan tilassa tapahtunutta muutosta asteikolla parantunut, ennallaan tai huonontunut. Arvioinnissa otetaan huomioon potilaan tila, vointi ja selviytyminen verrattuna hoidon tarpeisiin, tavoitteisiin ja toteutuneeseen hoitoon. (Liljamo ym. 2012: 18) Hoitoprosessin vaiheet painottuvat riippuen potilaan tilanteesta: pitkäaikaissairaan hoidon suunnittelussa pääpaino on tavoitteiden määrittelyllä, kun taas äkillisesti sairastuneen tai tapaturmapotilaan hoidossa priorisoidaan hoidon toteutusta. Kaikki vaiheet ovat kuitenkin aina taustalla mukana.
(Nykänen, Viitanen & Kuusisto 2010: 11)
Hoitoprosessin tarkoituksena on potilaan hoidon tukeminen ja toteuttaminen sekä potilaan oman hoitonsa suunnitteluun, toteuttamiseen ja seurantaan osallistuminen.
Lisäksi se tukee hoidon jatkuvuutta, potilasturvallisuutta, potilaan oikeuksia ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturvaa. (Vuokko ym. 2011: 34)
Hoidon tarpeen
määrittäminen Hoidon
suunnittelu Hoidon
toteutus Hoidon
arviointi
2.2 Hoitotyön kirjaaminen
Hoitotyön kirjaaminen on oleellinen osa hoitotyötä, ja hoitajat suorittavat sitä jatkuvasti jokapäiväisen hoitotyön ohella. Kirjaaminen tekee hoitotyön näkyväksi. Hoitotyön kirjaamisella on kolme perustehtävää: se turvaa hoidon jatkuvuuden, auttaa varmistamaan terveydenhuollon ammattihenkilön oikeusturvaa ja mahdollistaa tiedonvaihdon. Hoitotyön moniammatillisuuden näkökulmasta kirjaaminen on tärkeää hoitajien ja muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden välistä tiedonvaihtoa, päätöksentekoa ja työnjakoa varten. (Nykänen & Junttila 2012: 12, 15, 20)
Hoitotyön kirjaaminen on sekä Suomessa että maailmalla jo pitkään perustunut ongelmanratkaisumalliin. Nykyisin kirjaamisessa käytetään yleisesti hoitotyön prosessimallia (2.1.3), joka jakaantuu neljään vaiheeseen (kuvio 3).
Kuvio 3. Hoitotyön prosessimallin mukainen kirjaaminen
Sittemmin prosessimalliin on lisätty viides vaihe: hoitotyön diagnoosit. Hoitotyön diagnooseja ei pidä sekoittaa lääketieteellisiin diagnooseihin, sillä hoitotyön diagnoosit eivät liity tiettyihin sairauksiin. Hoitotyön diagnoosien avulla nimetään potilaan hoidon tarve. Ne voivat kuvata jo olemassa olevia tai mahdollisesti tulevaisuudessa tulevia potilaan terveydentilaan liittyviä ongelmia Lisäksi hoitoprosessia täydennetään yleensä hoitotyön yhteenvedolla, joka sisältää tärkeää tietoa erityisesti hoitojakson päättyessä tai potilaan siirtyessä toiseen hoito-organisaatioon. (Ensio & Saranto 2004: 36, 38, 42)
Hoidon tarpeen määrittäminen
• Hoidon tarpeen kirjaaminen
Hoidon suunnittelu
• Hoidon tavoitteen kirjaaminen
• Suunnitellun toiminnon kirjaaminen
Hoidon toteutus
• Hoitotyön toiminnon kirjaaminen
Hoidon arviointi
• Hoidon arvioinnin kirjaaminen
2.2.1 Kirjaamisen tehtävät
Terveydenhuollon tiedonhallinnassa muutos on menossa suuntaan, jossa potilaskertomuksia ei enää käytetä ainoastaan dokumentointiin ja arkistointiin, vaan työkaluna, joka ohjaa hoitoa. (Winblad, Reponen & Hämäläinen 2012: 5) Hoitotyön kirjaamista hyödynnetään paitsi potilastyöhön myös laadunvarmistukseen, lainopillisiin tarkoituksiin, resurssien ja rahoituksen kohdentamiseen, suunnittelu- ja kehitystyöhön sekä tutkimustyöhön (Alkouri, AlKhatib & Kawafhah 2016: 103; Jefferies, Johnson &
Nicholls 2011: e6). Lisäksi sähköisten potilaskertomusten tietoja voidaan käyttää tilastointiin ja sitä kautta tautien ehkäisyn, hoidon ja muun terveydenhuoltoon liittyvän päätöksenteon tueksi. Suomessa potilaskertomustietoja hyödynnetään esimerkiksi hoidon saavutettavuuden ja laadun seurantaan, toiminnan vaikuttavuuden arviointiin ja vertailuun sekä valtakunnalliseen tilastointiin ja tutkimukseen. (Jokinen & Virkkunen 2018: 10) Hoitotyön kirjaamisen käyttötarkoituksia on kuvattu kuviossa 4.
Kuvio 4. Hoitotyön kirjaamisen käyttötarkoitukset (Nykänen, Viitanen & Kuusisto 2010: 10 mukaellen).
Hoitotyön kirjaaminen
Hoidon joustava etenemi- nen ja jatkuvuus
Tilastot, raportit
Opetus
Hoitoa koskevan
tiedon saannin turvaami-
nen Hoitotyön
auttamis- menetelmi- en vaikutus- ten seuranta Hoitotyön
toteutuksen ja sen seu-
raamisen varmistami-
nen Tutkimus
Potilaan hoidosta kertomi-
nen
Kirjaamisen välittömin tehtävä on tiedon siirtyminen hoitoon osallistuvien henkilöiden ja tahojen kesken, jotta pystytään turvaamaan potilaan hoidon laatu ja jatkuvuus.
Kirjaaminen tekee näkyväksi hoitokäytännöt, ja se voi toisaalta paljastaa hoitovirheet.
Hoitajien tekemät kirjaukset ovat ratkaisevassa osassa silloin kun arvioidaan, onko potilas saanut asianmukaista hoitoa. (Chelegat, Sum, MPhil, Chebor, Kiptoo &
Bundotich-Mosol 2013: 239) Chelegat ym. (2013: 240) kärjistävät tämän toteamalla, että “Time spent on documentation is time well spent in the prevention of a lawsuit on patient care”, eli dokumentointiin käytetty aika on hyvin käytettyä aikaa, jos sen avulla voidaan estää oikeusjuttu. Toisin sanoen kirjaamiseen käytetty aika ei ole hukkaan heitettyä.
Hoitotyön kirjaukset muodostavat laillisen dokumentin, ja myös lain edessä pätee ”mitä ei ole kirjattu, ei ole tehty” -periaate. Siksi täytyy muistaa, että vain selkeät, täydelliset ja virheettömät kirjaukset luovat luotettavan kuvan potilaan tilasta ja hoidosta.
(Chelegat ym. 2013: 239) On hankalaa, ellei jopa mahdotonta muistaa kaikkia hoidon yksityiskohtia jälkeenpäin, etenkin jos asioita selvitetään vuosia hoitosuhteen päättymisen jälkeen. Pohjanvuori (2007: 172) tiivistää asian toteamalla ”Hyvä hoidon dokumentointi mahdollistaa potilaan välittömän ja tulevan hoidon järjestämisen, mutta myös tarvittaessa hoidon rekonstruoimisen jälkeenpäin.”
Jefferies ym. (2011: e6–e7) korostavat, että hoitotyön kirjaaminen antaa hoitajille mahdollisuuden esitellä, mitä he potilaan hyväksi tekevät, ja siksi kirjaaminen täytyy tehdä niin, että se on merkityksellistä kaikille lukijoille sekä terveydenhuollon alalla että sen ulkopuolella. Saba (2007: xii) väittää, että hoitajat nähdään suurena menoeränä ja valikoituvat siten säästötoimien kohteeksi, jos he eivät pysty tarjoamaan näyttöä hoitotyön vaikutuksista potilaan vointiin. Saba jatkaa, että tällainen näyttö voidaan antaa kirjaamalla hoitotyön tiedot sähköiseen potilaskertomukseen käyttämällä standardoitua terminologiaa. Clark pohti hoitotyön näkymättömyyttä ja vähäistä arvostusta jo 20 vuotta sitten ja totesi ongelman olevan siinä, että ei ole ollut olemassa yleistä kieltä, jonka avulla voitaisiin ilmaista, mitä hoitajat tarkalleen tekevät, millaisia potilaiden vointiin liittyviä ongelmia he ratkaisevat ja millaisin tuloksin (Clark 1999:
42).
Hoitotyön kirjaamisen kielen ja terminologian kehittämiseen liittyvät myös Norma Langin lausahdus ”If we cannot name it, we cannot control it, teach it, research it or put it into public policy”, jota Suzanne Bakken täydentää toteamalla ”…and put it into information systems.” (Ensio & Saranto 2004: 36). Hoitotyö tarvitsee siis omaa kieltä, jotta sitä voitaisiin kontrolloida, opettaa, tutkia ja soveltaa yhteiskunnassa ja tietojärjestelmissä.
2.2.2 Kirjaamisen säätely
Hoitotyön kirjaamista opastetaan erilaisissa ohjeissa, julkaisuissa ja säädöksissä (Jokinen & Virkkunen 2018: 12). Potilasasiakirjamerkintöjen tekemistä, potilasasiakirjojen säilyttämistä ja niiden käyttämistä säätelevät useat eri lait, jotka täydentävät toisiaan. Potilasasiakirjoista ja muusta hoitoon liittyvästä materiaalista säätää laki potilaan asemasta ja oikeuksista (653/200) 12 §, laki potilasasiakirjoihin sisältyvien tietojen salassapidosta 13 § ja laki valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista 13 a §. Terveydenhuollon ammattihenkilön velvollisuudesta laatia ja säilyttää potilasasiakirjat sekä niihin sisältyvien tietojen salassapidosta säätää laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) 16 §. Lisäksi potilasasiakirjoihin sovelletaan tietosuojalakia (1050/2018) ja lakia viranomaisten toiminnan julkisuudesta (621/1999). (STM 2012: 15–16, 20)
Suomessa kirjaamista yhtenäistämään on kehitetty myös hoitotyön kansallinen kirjaamismalli. Se syntyi vuosien 2005–2009 aikana käynnissä olleiden kansallisten kehittämisprojektien (HoiDok ja HoiData -hankkeet) tuloksena. Kirjaamismallin tavoitteena oli kirjausten käytön yhtenäistäminen hoidon suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa. Lisäksi tarkoituksena oli helpottaa tiedon moniammatillista käyttöä ja jakamista. Kansallinen kirjaamismalli sisältää hoitotyön ydintiedot, joita ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitotyön yhteenveto ja hoitoisuus. Se perustuu hoidollisen päätöksenteon prosessiin ja FinCC (Finnish Care Classification)- luokituskokonaisuuteen (kuvio 5). (Nykänen & Junttila 2012: 15–16)
Kuvio 5. Hoitotyön sähköinen rakenteinen kirjaaminen hoitotyön prosessimallin mukaan
FinnCC koostuu kolmesta osaluokituksesta: suomalainen hoidon tarveluokitus (SHTaL), suomalainen hoitotyön toimintoluokitus (SHToL) ja hoidon tulosluokitus (SHTuL). Tarve- ja toimintoluokitukset muodostuvat komponentti-, pääluokka- ja alaluokkatasoista, joiden mukaan hoitaja tekee kirjaukset valitsemalla sopivan komponentin (esim. Lääkehoito) alta pääluokka- tai alaluokkatason termin, eli käytännössä otsikon, (esim. Lääke suun kautta) ja täydentämällä sitä vapaalla tekstillä.
Tulosluokituksella arvioidaan hoidon tulosta hoidon tarpeeseen verrattuna valitsemalla sopivin vaihtoehdoista tulos ennallaan, tulos parantunut ja tulos heikentynyt. (Nykänen
& Junttila 2012: 16–17) FinnCC-luokitusta on kritisoitu sen yksityiskohtaisuuden, monikerroksisuuden ja vaikeakäyttöisyyden vuoksi (Nykänen, Kaipio & Kuusisto 2012:
507).
Nykänen ja Junttila (2012: 24) kehottavat kirjaamaan ajantasaisesti ja vain oleelliset ja tarpeelliset tiedot. Jokinen ja Virkkunen (2018: 14) neuvovat tekemään merkinnöistä selkeitä ja ymmärrettäviä ja käyttämään yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. Nykänen, Viitanen ja Kuusisto (2010: 9) nostavat tärkeäksi selkeyden, loogisuuden ja potilaan kokonaishoidon etenemisen kannalta oleellisten asioiden esiintuomisen. Kirjaamisen – kuten hoidonkin – kohteena on potilas ja hänen voinnissaan tapahtuneet muutokset (Mäkilä 2007: 40). Kärkkäisen (2007: 90–91)
Hoidon tarpeen määrittäminen
•Hoidon tarpeen kirjaaminen
Hoidon suunnittelu
• Hoidon tavoitteen kirjaaminen
• Suunnitellun toiminnon kirjaaminen
Hoidon toteutus
•Hoitotyön toiminnon kirjaaminen
Hoidon arviointi
•Hoidon arvioinnin kirjaaminen
Suunniteltu toiminto voidaan siirtää suoraan hoidon toteutus -kohtaan ja
kirjata toteutunut hoito. Tarvittaessa lisätään jokin muu
toiminto.
Valitaan sopiva hoitotyön toiminto
tavoitteeseen pääsemiseksi toimintoluokituksen
pää- tai alaluokista.
Tarvittaessa täydennetään vapaalla tekstillä.
Käytetään asteikkona parantunut, huonontunut,
ennallaan ja tarvittaessa täydennetään vapaalla tekstillä.
Valitaan potilaan hoidon tarvetta
vastaavan komponentin alta pää- tai alaluokka, jota täydennetään tarvittaessa vapaalla
tekstillä.
mukaan potilaan hoidosta voi kuitenkin syntyä yksipuolinen kuva, jos kirjataan vain potilaan saamaa fyysistä tai lääketieteellistä hoitoa ja potilaan omat kokemukset jätetään kirjaamatta tai niistä kirjataan vain hoitajan tekemä tulkinta.
Hallilan (2005: 34) mukaan kirjaamisen tulee olla enemmän arvioivaa kuin toteavaa ja kuvata selkeästi potilaan tarpeita, hoidollisia tavoitteita ja hoidon tuloksia. Myös Nykänen ym. (2010: 9) painottavat potilaan voinnissa tapahtuvien muutosten arvioinnin, hoidon vaikutusten seurannan ja hoidon laadun arvioinnin kirjaamista.
Mäkilän (2007: 38) mukaan on tärkeää kirjata myös potilaan saama ohjaus ja neuvonta sekä se, ymmärsikö potilas annetut tiedot, ja mitä mieltä hän niistä oli.
2.2.3 Sähköinen rakenteinen kirjaaminen
Hoitotyön sähköinen kirjaaminen on yleistynyt Suomessa 2000-luvulla, ja nykyisin lähes 100 % potilastiedoista on sähköisessä muodossa. Hoitotyön sähköinen kirjaaminen tarkoittaa potilaan hoidon kuvaamista sähköisissä potilaskertomusjärjestelmissä. (Nykänen & Junttila 2013: 12) Hoitotyön kirjaaminen on perinteisesti toteutettu vapaata kertovaa tekstiä käyttäen. Lisäksi käytössä on ollut yksikkökohtaisia lomakkeita ja käyriä. (Ensio & Saranto 2004: 32) Sähköinen kirjaaminen sen sijaan perustuu rakenteiseen kirjaamiseen. Rakenteinen kirjaaminen tarkoittaa sovittujen tietorakenteiden mukaista kirjaamista, eli valmiiden luokitusten ja otsikoiden käyttämistä. (Ensio & Saranto 2004: 34) Rakenteinen kirjaaminen perustuu hoitoprosessin vaiheisiin (luku 2.1.3) (Jokinen & Virkkunen 2018: 20).
Potilaan hoidon tarve, hoitajan tekemät havainnot ja hoitotoimet sekä hoidon tulokset valitaan valmiista luokituksista (Ensio & Saranto 2004: 34). Luokitukset koostuvat komponenteista (pääotsikot) sekä pää- ja alaluokista, joilla on kaikilla omat koodinsa (Tanttu & Rusi 2007: 114). Koodistojen ja luokitusten avulla kirjataan muun muassa potilaan diagnoosit, toimenpiteet, lääkitys- ja riskitiedot sekä mittaustietoja, kuten verenpaine, paino ja pituus. Näitä rakenteisia tietoja voidaan täydentää kirjoittamalla vapaamuotoista tekstiä. Koodit, luokitukset ja termistöt ovat saatavilla kansalliselta
Koodistopalvelimelta, josta ne voidaan ladata potilastietojärjestelmiin. (Jokinen &
Virkkunen 2018: 20)
Suomessa potilastietojärjestelmissä on käytössä kansallisesti yhtenäiset tietorakenteet.
Yhtenäinen rakenteinen kirjaaminen perustuu edellä (luku 2.2.2) käsiteltyyn kansalliseen kirjaamismalliin. Kansallisesti yhtenäisten tietorakenteiden käyttäminen helpottaa tiedon siirtämistä ja hyödyntämistä (Tanttu & Rusi 2007: 114). Iivari ja Korhonen (2007: 15) toteavat, että yhteneväisten tietomääritysten lisäksi tarvitaan yhteneväistä terminologiaa. Kansallinen tietojen siirtyminen turvataan yhteisillä ratkaisuilla, koska terveydenhuollon palveluja ostetaan, myydään ja käytetään yli kunta- ja sairaanhoitopiirin rajojen (Winblad ym. 2012: 22). Myös Kansalliseen potilastiedon arkistoon eli KanTa-arkistoon tallennettavien tietojen tulee olla yhdenmukaisia, jotta niitä voidaan hyödyntää terveydenhuollossa (Jokinen & Virkkunen 2018: 9).
Potilastiedon kirjaamisessa käytetään tilanteen mukaan riittävää rakenteisuutta. Toisin sanoen tietoja voidaan kirjata täysin rakenteisesti käyttäen ainoastaan valmiita luokituksia ja nimikkeitä, otsikoiden alle käyttäen luokituksia, nimikkeitä ja lisäksi vapaata tekstiä, kokonaan vapaana tekstinä valmiiden otsikoiden alle tai kokonaan vapaana tekstinä kertomusnäkymään. (Jokinen & Virkkunen 2018: 11) Rakenteisen kirjaamisen hyötyjä verrattuna vapaan tekstin kirjaamiseen ovat muun muassa tiedon helpompi löytäminen ja siirtäminen. Rakenteinen tieto on yhteneväisempää ja vertailukelpoisempaa kuin vapaa teksti, joten rakenteista tietoa voidaan hyödyntää päivittäisen potilastyön lisäksi esimerkiksi palvelujen, toiminnan, laadun ja kustannusten seurantaan sekä arviointiin. (Jokinen & Virkkunen 2018: 14–15)
Vapaan kertovan tekstin kirjaamistakin kuitenkin tarvitaan sähköisissä potilaskertomuksissa rakenteisen tiedon rinnalla. Moss, Andison ja Sobko (2007: 543) toteavat, että hoitajat käyttävät kertovaa kirjaamista välittääkseen muille hoitotyöhön osallistuville tarvittavat tiedot tiivistelmän muodossa. Muita syitä voivat heidän mukaansa olla esimerkiksi se, että kirjattavalle tiedolle ei löydy sopivaa rakenteista vaihtoehtoa, että kyseessä on odottamaton tapahtuma tai että tiedot halutaan esittää tiivistelmänä aikajärjestyksessä. Hoitajat saattavat suosia vapaan tekstin kirjaamista
myös vanhasta tottumuksesta. (Moss ym. 2007: 543) Byrnen (2012: 203) mukaan täysin rakenteinen kirjaaminen, kuten valmiiden valikoiden käyttäminen, rajoittaa hoitajien ilmaisumahdollisuuksia, eivätkä he voi kuvailla täsmällisesti, mitä tapahtui tai mitä he ovat tehneet. Vapaan tekstin kirjaaminen antaa hoitajille mahdollisuuden kuvailla asioita niin laajasti, yksityiskohtaisesti ja syvällisesti kuin on tarpeellista, jotta he pystyvät antamaan kokonaisvaltaisen kuvan potilaan näkökulmasta, hoidosta ja hoidon suunnittelusta. (Byrne 2012: 203–204)
2.3 Hoitaja kirjaajana
Kärkkäinen ja Eriksson (2005: 203) korostavat, että hoitotyön kirjaamisen keskeinen tehtävä on tehdä näkyväksi hoitotyön sisältö. Ilman kirjallista hoitokertomusta on mahdotonta todentaa, millä perustein potilaan hoitoon liittyvät päätökset ja hoitotoimet on tehty. Perusolettamus on, että mitä hoitaja ei ole kirjannut, ei ole myöskään tehty.
Tutkimusten mukaan hoitajat kuitenkin jättävät tärkeitäkin potilaan hoitoon liittyviä tietoja kirjaamatta. Ei siis voida koskaan varmuudella sanoa, kuinka hyvin kirjaamiset vastaavat hoitotyön todellisuutta. (Kärkkäinen & Eriksson 2005: 203) Blair ja Smith (2012: 161) toteavat, että kiire vaikuttaa kirjaamisen laatuun: potilaskertomuksia ei pidetä ajan tasalla, asioita saattaa jäädä kirjaamatta ja varsinkin hoidon arviointi ja hoitosuunnitelman päivittäminen jätetään tekemättä. Monien hoitajien mielestä kirjaaminen on haastavaa ja jopa rasittavaa (Jefferies, Johnson, Nicholls & Lad 2012:
647).
Kärkkäisen (2007: 91) mukaan kirjaamistavat heijastavat organisaation ja siinä toimivien ammattiryhmien valtasuhteita, ja organisaatio voi jopa estää hoitajia ilmaisemasta kirjaamisella hoitotyön todellista sisältöä. Myös Kinnusen (1988: 125) mukaan terveydenhuollon organisaatioiden kolmen alakulttuurin, lääketieteen, hoitotyön ja johtamisen kulttuuri, valtasuhteet vaikuttavat hoitajien työhön ja kirjaamiseen. Kaikilla kolmella alakulttuurilla on erilaiset filosofiat, tietotaito ja työtavat. Hellesøn ja Rulandin mukaan (2001: 800) lääketieteellinen kulttuuri on usein sairaalamaailmassa voimakkain ja muut kulttuurit on valjastettu tukemaan sitä siitäkin
huolimatta, että hoitajat muodostavat yleensä suurimman ammattiryhmän sairaalassa.
Kinnunen (1988: 115) toteaa, että jotkut hoitajat pitävät lääketieteellistä kulttuuria hoitotyön kulttuuria tärkeämpänä ja tekevät hoitotyötä sen mukaisesti. Toisaalta myös johdon vaikutus hoitajien ajattelutapaan voi olla suuri. Johto voi istuttaa hoitotyöhön esimerkiksi taloudellisuuden ja tehokkuuden periaatteita asiakas- tai potilaslähtöisyyden kustannuksella. (Kinnunen 1988: 125)
Lääketieteen ja johtamisen kulttuurit harvoin priorisoivat hoitotyötä ja hoitotyön kirjaamista kehittämisen kohteena. Lisäksi lääketieteen kulttuuria suosivien hoitajien ajattelu- ja työtavat näkyvät myös siinä, mitä ja miten nämä hoitajat kirjaavat potilaskertomukseen. Hoitotyön kirjaamisen tulisi heijastaa nimenomaan hoitajan tekemiä havaintoja, arvioita, päätöksiä ja toimenpiteitä (Hellesø & Ruland 2001: 800).
Kirjaaminen on kuitenkin perinteisesti ollut tehtäväkeskeistä, ja hoitajat ovat kirjanneet lääkäreiden määräysten toteuttamisesta, potilaan toiminnasta ja omista tekemistään hoitotoimista. Sähköiset hoitoprosessiajatteluun perustuvat potilaskertomukset ohjaavat kirjaamaan ongelmalähtöisesti. (Mäkilä 2007: 36–37) Tämä tukee laadukasta dokumentointia kuhan ongelmat ovat potilas- eivätkä prosessilähtöisiä (Suhonen 2005:
39).
Yksilöllisyys ja potilaskeskeisyys ovat yleisiä hoitotyön periaatteita, mutta hoitotyön dokumentointi ei aina heijasta näitä periaatteita. Näin on varsinkin silloin kun kirjaaminen on liian standardoitua. (Suhonen 2005: 39–40) Byrne (2012: 203) toteaa, että Petrovskayan, McIntyren ja McDonaldin mukaan potilaan tarinan ja näkökulmien tulisi olla sähköisen potilaskertomuksen perusta. Heidän mielestään standardisointi ja monitulkintaisuuden vähentäminen jättää hoitamisen (caring), hoitajan ja potilaan vuorovaikutukseen perustuvan hoitotyön sekä potilaan perspektiivin ja kokemukset taka-alalle. Kärkkäinen (2005: 203) toteaa, että hoitotyön kirjaamisen tarkoitus saa kirjallisuudessa erilaisia painotuksia: toisten mielestä se on osoittaa, mitä hoitaja on tehnyt, ja toisten mielestä tulee painottaa hoitamisen sisältöä ja potilaan näkökulmaa.
Terveydenhuollon viestinnässä on tiettyjä vakiintuneita kielenkäytön tapoja, jotka hoitajat oppivat yleensä jo koulutuksensa aikana, ja joiden oppiminen edesauttaa pääsyä
työyhteisön jäseneksi ja mahdollisuuksia toimia siinä (Karvinen 2017: 158). Karvisen (2009) mukaan pääsy tekstintuottajayhteisön jäseneksi ja kirjaamiskokemuksen karttuminen mahdollistavat strategisesti toimivien tekstien kirjoittamistaidon oppimisen. Strategisen tekstintuottamisen välineinä toimivat teksteissä tehdyt kielelliset valinnat, jotka antavat kirjoittajalle mahdollisuuden hienovaraisen tiedon välittämiseen esimerkiksi ongelmatilanteeseen liittyen ja tehtyjen valintojen perustelemiseen.
3 KONTROLLOITU KIELI
Tässä luvussa tarkastelen kontrolloidun kielen historiaa, sen tarkoitusta ja annan muutaman esimerkin kontrolloiduista kielistä. Kontrolloitu kieli on täsmällisesti määritelty luonnollisen kielen variaatio, joka on luotu tiettyä käyttöympäristöä ja - tarkoitusta varten (van der Eijk 1997: 187). Kontrolloidut kielet luotiin alun perin helpottamaan teknisten dokumenttien lukemista ja ymmärtämistä sekä vähentämään tarvetta kääntää teknisiä dokumentteja (Crabbe 2010). Toisaalta kontrolloitu kieli helpottaa myös kääntämistä, koska yksiselitteinen sanasto ja yksinkertaiset lauseet tehostavat käännösmuistiohjelmien käyttöä. Nykyisin kontrolloidun kielen tarkoitus onkin siirtynyt tekstien luettavuuden parantamisesta konekääntämisen tehostamiseen ja käännösten laadun parantamiseen. (Kaji 1999: 37)
3.1 Kontrolloituja kieliä
Kontrolloidut kielet voidaan jakaa kahteen ryhmään perustuen siihen, mitä tarkoitusta varten ne on luotu. Jotkut kontrolloidut kielet on luotu parantamaan tekstien luettavuutta, ymmärrettävyyttä, selkeyttä ja yhdenmukaisuutta. Toisin sanoen ne on tehty ihmislukijaa varten. Kohteena voivat olla alkuperäisen luonnollisen kielen natiivipuhujat tai vieraskieliset lukijat. Toiset kontrolloidut kielet on luotu tekemään tekstien kääntämisestä, yleensä nimenomaan konekääntämisestä, helpompaa ja parantamaan käännösten laatua. (Reuther 2003)
Ensimmäinen kontrolloitu englannin kielen muoto C.K. Ogdenin Basic English julkaistiin vuonna 1932 teoksessa Basic English, A General Introduction with Rules and Grammar (Ruiz Cascales 2003: 4). Teollinen vallankumous yhdessä 1900-luvun alun massatuotannon ja -kulutuksen yleistymisen kanssa loivat tarpeen suurelle määrälle sekä valmistajille että kuluttajille tarkoitettuja teknisiä dokumentteja, kuten käyttöohjeita ja huoltokirjoja. Englannin kielestä oli tullut hallitseva kansainvälisen kommunikaation kieli. Ogden halusi kehittää yksinkertaisemman ja kansainvälisesti helpommin omaksuttavan englannin rajoittamalla sanastoa sekä lause- ja kielioppia.
Pyrkimyksenä oli kehittää kieli, jonka vieraskielinen oppisi nopeasti ja selkeyttää englantia äidinkielenään puhuvien kieltä. Basic English perustuu 850 sanaan ja 12 kirjoitussääntöön, jotka koskevat lähinnä sanojen johtamista ja muodostamista. Ogden näki Basic Englishin monialaisena kielenä: sen nimi on lyhenne sanoista British American Scientific International Commercial. Basic English antoi alkusysäyksen toisen kontrolloidun kielen, Catepillar Fundamental English (CFE) kehittämiseen.
(Crabbe 2010)
60-luvulla syntynyt Catepillar Fundamental English (CFE) oli ensimmäinen teknistä dokumentointia varten kehitetty kontrolloitu kieli. Sen tarkoituksena oli tehdä teknisistä dokumenteista ymmärrettävämpiä käyttäjille, jotka eivät puhu englantia äidinkielenään, ja tehdä näin dokumenttien kääntämisestä turhaa. (van der Eijk 1997: 189) Catepillar Inc. on pohjoisamerikkalainen raskaiden työkoneiden tuottaja. Catepillar Fundamental English sisälsi noin 800-sanaisen rungon ja 10 sääntöä. Sen käytöstä ei ole empiiristä dataa, mutta sitä on tiettävästi käytetty kymmenissä tuhansissa teknisissä dokumenteissa vuosien 1971 ja 1982 välillä. (Crabbe 2010) CFE on sittemmin korvattu Caterpillar Technical English -kielellä (CTE), jotta se sopisi yhteen KANT-käännösohjelman kanssa (Kaji 1999: 37).
Kuuluisin ja käytetyin kontrolloitu kieli, jota on käytetty teknisen dokumentoinnin apuna, on ASD Simplified Technical English (Crabbe 2010). Ensimmäinen opas julkaistiin 1986. Vuodesta 2005 alkaen julkaisusta on käytetty nimeä ASD Simplified Technical English Specification, ASD-STE100 (STE). (STEMG 2019) Kielestä käytetään myös nimityksiä Simplified Technical English (STE) ja Simplified English (SE). STE luotiin alun perin ilmailuteollisuuden huoltokirjoja varten, mutta sen käyttö on levinnyt myös muille aloille, joilla siitä on muokattu omia variaatioita. (Ceusters, Steurs, Zanstra, Van der Haring & Rogers 1998: 89)
Kontrolloituja kieliä on kehitetty muistakin luonnollisista kielistä kuin englannista.
Controlled modern Greek eli kontrolloitu nykykreikka on luotu konekääntämistä silmällä pitäen (Vassiliou, Markantonatou, Maistros &. Karkaletsis 2003). Controlled Chinese (CC) on kontrolloitu kieli, jonka tarkoituksena on tehdä kiinankielisten tekstien
