Veriryhmäimmunisaatiot ja raskaus
Lennart Nilsson
Kaarin Mäkikallio
Veriryhmät
Veriryhmät
Phenotype Genotype
A AA or AO
B BB or BO
AB AB
O OO
Phenotype Genotype
Rh+ Rh+Rh+, Rh+Rh-
Rh- Rh-Rh-
Karl Landsteiner ABO groups 1901 Nobel
Alexander S Wiener Rhesus 1937
Immunisoituminen isältä perittyjä veriryhmätekijoitä kohtaan
>> sikiön hemolyyttinen tauti
>> anemia, hyperbilirubinemia
>> neurologinen vammautuminen
>> kuolema
Sikiön hemolyyttinen tauti
Rh-immunisaatio
Rh-immunisaation ehkäisy
Anti-D synnytyksen jälkeen 72h (1969) Anti-D-immunoglobuliini (250-300ug)
- neutraloi 15 ml sikiön punasoluja Seuraava raskaus
- Rh-immunisoituminen RR 0.12
- Vastasyntyneen kuolema 46 vs. 1.6/100 000
(Robson 1998, Growther et al 2010)
Anti-D
keskenmenon/keskeytyksen/toimenpiteiden/komplikaatioiden jälkeen
- ei näyttöä tehosta
Rh-immunisaatio
Immunisoituminen tulevassa raskaudessa 0.5-2.5% vaikka suojaus synnytyksen
jälkeen (Growther et al 2009)
<< Oireeton fetomaternaalivuoto
- 50% I raskauden aikana (Chilcott et al 2003)
- Suojaus 1970 Kanada, 1990 USA
<< Synnytyksen fetomaternaalivuoto > anti-D annos
<< Kaksinkertainen anti-D annos
- sektio, istukan käsinirroitus (Koelawijn et al 2009)
Neuvolanäytteet
I trimesteri
ABO, RhD-veriryhmä Vasta-aineet
II trimesteri (h24-26) Rh-neg: Vasta-aineet III trimesteri (h36)
Rh-neg: Vasta-aineet
(Rh-posit (verensiirrot/aik lapsen kellastuminen)) Synnytys
Lapsen Rh-status >> Anti-D-suojaus
Jos vasta-aineita >> vasta-ainemääritys kuukausittain - 0.8% kaikista raskauksista
Rh-negatiivinen äiti
13% Rh-negatiivisia (n=4500)
- 60% sikiöistä Rh-positiivisia
>> Sikiön Rh- määritys II trimesterissä
- vältytään 40% turhista suojauksista raskauden aikana
>> ei tarvita suojausta raskauden aikana
>> ei tarvita suojausta synnytyksen jälkeen - Anti-D T1/2 3 viikkoa
>> näkyy veressä 6 kk
>> ilmoita suojauspäivä lähetteessä
Neuvolanäytteet
I trimesteri
ABO, RhD-veriryhmä Vasta-aineet
II trimesteri (h24-26)
Sikiön Rh-status, vasta-aineet III trimesteri (h36)
Vasta-aineet
Jos vasta-aineita >> vasta-ainemääritys kuukausittain - 0.8% kaikista raskauksista
II trimesterin Rh-suojaus
N=4500
Suojaus H28 (50ug) Suojaus H34 (100ug)
Suojaus riski- altistuksessa
Immunisoitunut 12 kk postpartum
0.2% 1.0%
Vastasyntyneiden Immunisoituminen
NS NS
Seuraava raskaus Ei tutkittu Ei tutkittu
RR 0.42
Growther et al 2009
II trimesterin Rh-suojaus
Sikion hemolyyttisen taudin esto NNT
(Number needed to treat)
Rh negatiivinen aiti 278
Rh-negatiiviset aidit/Rh-positiivinen sikio 166 Perinataalikuoleman esto
Rh negatiivinen aiti 5 790
(Mayne et al 1997, MacKenzie 1999)
Rh-negatiivinen äiti
Vasta-ainevastaukset Pohjois-Suomessa SPR >> Nla
>> OYS Perinatologipalaveri Tiitteri / kansainväliset yksiköt
Jatkotutkimukset kun merkittäviä vasta-aineita H18 jälkeen sikiötutkimusyksikkö
Sikiön verenkierto
Aivoverenkierto
Keskimmäinen aivovaltimo (MCA)
MCA ultraäänessä Kallonpohja
>> Sphenoidaaliluut
Keskimmäinen aivovaltimo (MCA)
Doppler
Insonaatiokulma – 0 aste!
Matala virtausnopeus!
Korkea väri-intensiteetti!
Minimi filtteri!
Huippuvirtausnopeus Anemia
Keskimmäinen aivovaltimo (MCA)
Normal Anemia
Samson, Block and Mari, Clinical Obstet Gynecol 2010
Keskimmäinen aivovaltimo (MCA)
Normal Anemia
Samson, Block and Mari, Clinical Obstet Gynecol 2010
Keskimmäinen aivovaltimo (MCA)
Napaveripunktio
Napavena (arteria) H18 >>
Erikoiskäsitellyt punasolut
Sikiön verivoluumi Sikiön Hb
Luovuttajan Hb
>>Haluttu Hb Siirto
Hb-kontrolli
Napaveripunktiokomplikaatiot
N=114, 2003-2010
Imperial College, London, UK
Punktioindikaatio: 78% Rh-immunisaatio Elossa syntyneet 93.5%
- Toimenpidekuolleisuus 0.9%
- 3.5% synnytys <h37
Komplikaatioiden määrä ei verrannollinen punktioiden aloitusaikaan
Johnstone-Ayliffe C et al Acta Obset Cynecol Sand 2012
Napaveripunktio
Toistetut punktiot ja siirrot
(Tiitterit eivat heijasta immunisaatiota)
Antenataalinen kortisonihoito Synnytys H34+
IV immunoglobuliini-G Syntymän jälkeinen verenvaihto
Sikiön sydämen vajaatoiminta
Sydämen koko
Myocardiumin paksuus Voluumi- ja painekuorma Kontraktiliteetti
Diastolinen ja systolinen toiminta Hydrops
Kardiomegalia
CC/TC > 55%
CA/TA > 35%
Myokardumin hypertrofia
Hydrops
Hydrops
Rh-immunisaation ennuste
Lyhytaikainen ennuste
Varhainen dg, hoito Survival 90%
Hydrops Survival 60%
Napaveripunktiot Suomessa 2003-2010
Sainio S and Kuosmanen, Duodecim 2012
Tilastot 2000-2009
Sainio S and Kuosmanen, Duodecim 2012
Sikiön hemolyyttinen tauti 150 50% veriryhmäimmunisaatiot
Verenvaihto vastasyntyneisyyskaudella 25
IV-gammaglubuliinihoidot >> Invaasiviiset hoidot Kuolleena syntyneet (>22 rvk) 5
Perinataalikuolemat 5
(Perinataalikuolleisuus 1.6/100 000 vastasyntynyttä)
Anemia: Immunisaatio, parvoB19-infektio N=127, 2001-2008
IUT 3 (1-6)
Syntymä (mediaani) 36.6 rvk (26.0-41.1 rvk) Paino (mediaani) 2870g (1040-3950g)
Tulos:
57% (72/127) ≥1 poikkeava aivolöydös keskivaikea/ vaikea 24% (30/127) 4% (5/127) huono neurologinen ennuste
Lapsen pitkäaikainen ennuste
Leijser LM et al 2012
The LOTUS study :
LOng-Term follow-up after intra-Uterine transfusionS 2012
1988-2008, Leiden Belgia N=451
Rh-immunisaatio ja IUT
Huono neurologinen ennuste ja sen riskitekijät
Neurologinen ennuste (Neurodevelopmental impairment , NDI)
≥1 seuraavista – CP-vamma
– Älyllinen kehitysviive ( > 2SD) – Molempien korvien kuurous – Sokeus
Menetelmät :
– CP, diplegia, hemiplegia, quadriplegia, dyskinesia (CP Network) – Vähäinen neurologinen poikkeavuus (Minor neurologic dysfunction) – Kognitiivinen toiminta :
• 2 - 3 v : Bayley Scales of Infant Development
• 3 - 7 v : Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence
• 7-17 v : Wechsler Intelligence Scale for Children
Mean=100 -1SD = 70-84 -2SD = <70
The LOTUS study :
LOng-Term follow-up after intra-Uterine transfusionS
The LOTUS study :
LOng-Term follow-up after intra-Uterine transfusionS
NS
Hb at 1st IUT vs. IQ
The LOTUS study :
LOng-Term follow-up after intra-Uterine transfusionS
Lievä neurologinen häiriö 11%
Hydrops:
CP ja vaikea
kehitysviive 12%:lla
vs. normaali populaatio
vs. normaali populaatio vs. normaali
populaatio
8.2 (2-17) v
NDI 4.8%
CP Vaikea
kehitysvamma 1.4%
Vaikea kehitysviive
1.7% CP
0.7%
Kuurous 1.0%
50% seuraavan raskauden
immunisoitumisista voidaan ehkäistä raskaudenaikaisella Rh-rokotuksella Vasta-aineseuranta, MCA-seuranta, napaveripunktiot
