MIELENTERVEYSKUNTOUTUJAN KUNTOUTUMINEN
KUNTOUTTAVASSA TYÖTOIMINNASSA
Anna-Tuulia Pöllänen Pro gradu -tutkielma Itä-Suomen yliopisto
Yhteiskunta- ja kauppatieteiden tiedekunta
Sosiaalityö Huhtikuu 2017
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta, yhteiskuntatietei- den laitos, sosiaalityö
ANNA-TUULIA PÖLLÄNEN: Mielenterveyskuntoutujan kuntoutuminen kuntouttavassa työtoimin- nassa
Pro gradu -tutkielma, 108 sivua, 7 liitettä (11 sivua)
Tutkielman ohjaajat: YTT; Yliopiston lehtori Kaarina Mönkkönen Yliopiston opettaja Mari Suonio
Huhtikuu 2017
_________________________________________________________
Avainsanat: vajaakuntoisten työllistäminen, kuntouttava sosiaalityö, sosiaalinen kuntoutus, mielen- terveyskuntoutus, kuntouttava työtoiminta, yhteistyö.
Tämä tutkimus on hermeneuttinen kvalitatiivinen tutkimus, jonka tarkoituksena on ollut tutkia mie- lenterveyskuntoutumista kuntouttavassa työtoiminnassa sekä kuntouttavan työtoimintapaikan roolia kuntouttajana. Tutkimuksen aineistona ovat olleet Pohjois-Savon ViaDia ry:ssä kuntouttavassa työ- toiminnassa olevan kolmen kuntoutujan sekä heidän työpaikkaohjaajien että lähettävän tahon ohjaa- jien haastattelut. Tutkimuksessa toteutui siis yhteensä yhdeksän haastattelua. Tutkimuksen teoreetti- sen viitekehyksen muodostavat kuntouttava sosiaalityö sekä sosiaalinen kuntoutus.
Tutkimustulosten mukaan mielenterveyskuntoutujat kuntoutuvat kuntouttavassa työtoiminnassa, mutta heidän kuntoutumisensa on erilaisempaa, hitaampaa, notkahtelevampaa ja käytännönläheisem- pää muihin kuntouttavassa työtoiminnassa mukana oleviin kuntoutujiin nähden. Kuntoutujat kokevat pääsevänsä vaikuttamaan kuntoutumiseensa. Mielenterveyskuntoutujien taustat kuntouttavassa työ- toiminnassa ovat erilaisia ja tämän myötä kuntoutussuunnitelmat ovat yksilökohtaisia. Kuntouttavan työtoiminnan parissa työskentelevillä on kokonaisvaltainen ja oikeanlainen käsitys toimintaan liitty- vistä käsitteistä, mikä on tärkeää. ViaDia ry on esimerkki toimivasta kolmannen sektorin kuntoutta- vaa työtoimintaa järjestävästä tahosta. Toiminnan tehostamiseksi asiantuntevuuden otetta tulisi kui- tenkin lisätä niin kuin muidenkin organisaatioiden. ViaDia ry:n toiminnassa korostuu muihin toimi- joihin nähden erityisesti kristillisen ihmiskatsomuksen ote, yhteisöllisyys sekä muiden palvelujen kuin kuntouttavan työtoiminnan tarjoaminen. Johtopäätöksenä voidaan sanoa, että lähettävien tahojen sekä kuntouttavaa työtoimintaa järjestävien tahojen tulee selkeyttää toisilleen sekä itselleen rooliaan kuntouttajina. Kuntouttavan työtoiminnan piirissä toimivien ohjaajien tulee tiedostaa kuntouttavaan työtoimintaan liittyvää teoriataustaa sekä heillä tulee olla monenlaisia taitoja tukea kuntoutujien kun- toutumista kokonaisvaltaisesti. Kuntouttavan työtoiminnan toimipaikkojen tulee myös organisoida selkeästi ja ammattimaisesti toimintansa, jotta se tukisi kuntoutumisen järjestämistä.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies, Depart- ment of social sciences, social work
ANNA-TUULIA PÖLLÄNEN: The rehabilitation of mental health recoveree in vocational rehabili- tation
Master's thesis, 108 pages, 7 appendices (11 pages)
Advisors: Phd, university lecturer Kaarina Mönkkönen University teacher Mari Suonio
March 2017
_________________________________________________________
Keywords: supported employment, rehabilitative social work, social rehabilitation, rehabilitation, mental rehabilitation, vocational rehabilitation, co-operation.
This is a hermeneutic qualitative case study that aims to discover the elements of rehabilitation of people with mental disorders in a vocational rehabilitation and the roles of the representatives of the rehabilitative units. The material used in this research has been gathered through the interviews of three mental health recoverees of the deaconic organization called ViaDia Pohjois-Savo. The personal advisors of these recoverees from the organization and from the sender units were also interviewed.
The terms of rehabilitative social work and social rehabilitation are the theoretical contexts of this study.
According to the research results mental health recoverees rehabilitate in vocational rehabilitation, but their rehabilitation is different, more slowly, changing and more practical than the recovery of other recoverees. All the recoverees feel they are able to participate the planning of their rehabilita- tion. The background of the mental health recoverees varies, due to this the rehabilitation plans are personal. People who work along vocational rehabilitation clients have a good understanding of the terms linked with the topic. ViaDia organization is a clear example of functional third sector organi- zation organising vocational rehabilitation. However, to enhance its activities it needs to increase the professionality in its activities. Similar developmental needs were also found in other organizations organising vocational rehabilitation. In ViaDia communality, Christianity, and providing other activ- ities than vocational rehabilitation are its unique features. Additionally, it was found that units organ- ising vocational recovery need to define their roles more clearly. The vocational rehabilitation advi- sors should acknowledge the theory background of vocational rehabilitation and have the skills to support the rehabilitation process.
SISÄLLYSLUETTELO
1. JOHDANTO ... 6
2. KUNTOUTTAVA TYÖTOIMINTA VAJAAKUNTOISTEN TYÖHÖN AKTIVOIJANA ... 9
2.1 Kuntouttava työtoiminta ... 9
2.2 Kolmannen sektorin rooli kuntouttavan työtoiminnan toteuttajana ... 10
2.3 Aktivointipolitiikka ... 11
2.4 Vajaakuntoisten työllistäminen ... 13
2.5 Mielenterveysongelmien vaikutus toimintakykyyn sekä kuntoutumisen elementit ... 16
4 SOSIAALISELLA KUNTOUTUKSELLA OSALLISUUTTA JA TOIMINTAKYKYÄ ... 22
4.1 Kuntouttava sosiaalityö ... 22
4.2 Sosiaalinen kuntoutus ... 23
4.3 Sosiaalisen kuntoutuksen pääpiirteet... 23
4.3.1 Voimaannuttaminen ja voimaantuminen ... 23
4.3.2 Asiakaslähtöisyys ... 25
4.3.3 Asiantuntijuus ... 26
4.3.4 Suunnitelmallisuus ... 28
4.3.5 Psykososiaalinen työskentely ... 29
4.3.6 Palveluohjaus ... 30
4.3.7 Verkostoyhteistyö ... 31
4.4 Kuntouttava sosiaalityö käytännössä... 34
5. EMPIIRISEN TUTKIMUKSEN TAVOITE JA METODOLOGISET VALINNAT ... 37
5.1 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset ... 37
5.2 Tutkimuksen teoreettis-metodologinen lähtökohta ... 37
5.3 Tutkimuksen aineisto ja aineiston keruu ... 40
5.4 Tutkimuksen toteutus ... 44
5.5 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus ... 45
6. MIELENTERVEYSKUNTOUTUJAN KUNTOUTUMINEN KUNTOUTTAVASSA TYÖTOIMINNASSA ... 51
6.1 Kuntoutujien taustat ... 51
6.2 Toimintakyky kuntouttavan työtoiminnan alussa ... 52
6.3 Kuntoutumisen keinot ennen kuntouttavaa työtoimintaa ... 52
6.4 Kuntoutuminen kuntouttavassa työtoiminnassa ... 53
6.4.1 Asiakaskeskeisyys ... 54
6.4.2 Suunnitelmallisuus ... 55
6.4.3 Asiantuntijuus kuntouttavassa työtoiminnassa ... 55
6.4.4 Psykososiaalinen työskentely ja palveluohjaus ... 57
6.4.5 Verkostotyöskentely ... 58
6.4.6 Voimaantuminen ... 58
6.5 Kuntouttavan työtoimintaan vaikuttavat tahot ja niiden roolit ... 61
6.5.1 Kuntoutuja ... 63
6.5.2 Lähettävä taho ... 63
6.5.3 ViaDia Ry /kuntouttava taho ... 65
6.6 Mielenterveysongelman näkyminen kuntoutumisessa ... 69
6.7 ViaDia Pohjois-Savo ry kuntouttavan työtoiminnan paikkana ... 74
6.8 Ammattilaisten kuntouttavan sosiaalityön kontekstin ymmärrys ... 78
7. JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA ... 83
LÄHTEET ... 89
LIITTEET ... 97
Liite 1 Apututkimuskysymykset ... 97
Liite 2. Skannattu tutkimuslupa... 98
Liite 4. Tiedote tutkimuksesta kuntoutujan ohjaajille ... 100
Liite 5. Kuntoutujan haastattelulomake... 101
Liite 6. ViaDia ry:n edustajan haastattelulomake ... 105
Liite 7. Lähettävän tahon edustajan haastattelulomake ... 107
KUVIOT Kuvio 1 Mielenterveysongelman vaikutus toimintakykyyn ... 17
Kuvio 2Tämän tutkimuksen hermeneuttinen kehä ... 38
Kuvio 3 Kuntoutuksen toimijoiden katsantokannat kuntoutumiseen ... 41
Kuvio 4 Kuntouttavan työtoiminnan eri tahojen roolit ... 65
Kuvio 5 Mielenterveysongelmaisten kuntoutuminen kuntouttavassa työtoiminnassa ... 73
Kuvio 6 Kuntoutusprosessi kuntouttavassa työtoiminnassa ViaDia ry:llä ... 77 Kuvio 7 Yleisimmät sosiaalista kuntoutusta mahdollistavat toimet kuntouttavassa työtoiminnassa 85
1. JOHDANTO
Mielenterveyskuntoutujien eli vajaakuntoisten työllistyminen on ollut erityisen keskustelun ja kehityksen kohteena koko aktivointipolitiikan ajan eli viimeisen 30- vuoden ajan OECD-maissa (Pirttimaa 2003, 4). Mielenterveyskuntoutujat sekä muut erityisryhmät kuten kodittomat ja pitkäaikaistyöttömät jäävät toisten työnhakijoiden jalkoihin työttömyyden kasvamisen aikana.
(Higuchi 2014). Näin ei kuitenkaan tarvitsisi olla, sillä meillä on monenlaisia erilaisia tapoja tukea huonossa työmarkkinatilanteessa olevia. Tiukassa taloudellisessa tilanteessa aktivointipoliittisten keinojen sekä kuntoutuksen vaikuttavuutta ja mielekkyyttä joudutaan kuitenkaan pohtimaan uudelleen. Kähäri-Wiik, Niemi ja Rantanen (2007) ovat tiivistäneet Suomessa tapahtuvat haasteelliset tilanteet mitkä vaikuttavat taloudelliseen tilanteeseen seuraavanlaisesti: ”Väestö ikääntyy, työelämä muuttuu, syrjäytymis- ja mielenterveysongelmat lisääntyvät, yhteiskunta teknologisoituu ja Suomestakin tulee yhä monikulttuurisempi” (Emt. 2007, 214).
Useissa tutkimuksissa on tutkittu aktivointipoliittisten keinojen vaikuttavuutta. Tutkimusten mukaan aktivointipoliittisilla toimenpiteillä on vaikuttavuutta, mutta ongelmana on heikko työllisyystilanne, jossa vaihtoehtoja erilaisille työntekijöille on heikosti. Aktivointipoliittisia toimenpiteitä on kuitenkin tehtävä ihmisten kuntoutumisen edistämiseksi ja syrjäytymisen estämiseksi (Ks. esim. Nybom 2011, Raivio & Nykänen 2014, Saikku 2015, Kotiranta 2008, Ala-Kauhaluoma, Telén 2007 sekä Nielsen Breidahl & Lund Clemen 2010.)
Kuntouttava sosiaalityö on muutokseen tähtäävä kuntoutumista edistävä sosiaalityön työorientaatio, jota voidaan soveltaa laajasti sosiaalityössä ja joka syntyi aktivointipolitiikan kehittymisen ohessa (Liukko 2006). Kuntouttava työtoiminta on yksi aktivointitoimintamuoto monien aktivointipolitiikan työmuotojen joukossa. Monet tutkimukset ovat tutkineet kuntouttavan työtoiminnan toimivuutta.
Tutkimusten mukaan hyvin organisoitu ja kuntoutujan kanssa suunniteltu kuntouttava työtoiminta kuntouttaa (Ks. esim. Liukko 2006, Telén 2007, Luhtasela 2009, Tammelin 2010, Sandelin 2014 sekä lukuisat gradu tutkimukset.) Mielenterveyskuntoutujien kuntoutumista kuntouttavassa työtoiminnassa on tutkittu useissa pro gradu tutkimuksissa sekä Karinin, Nummelinin ja Teittisen vuonna 2010 kokoamassa tutkimuksessa. Näiden tutkimusten valossa voidaan sanoa, että vaikka työtoiminnalla on positiivisia vaikutuksia mielenterveyskuntoutujille, työtoiminnassa on kuitenkin kehittämisen varaa. Kuntouttavaan työtoimintaan liittyvissä tutkimuksissa on tutkittu kuntouttavan työtoiminnan roolia ja toteutumista joko sosiaalipoliittisena toimintana tai aktivointipolitiikan välineenä (ks. Jarno ja Vappu Karjalainen 2010, 2011, Tuusa Matti 2005); asiakkaan ja työntekijän
välisen osallisuuden merkitystä kuntouttavan työtoiminnan aikana (esim. Leena Luhtasela 2009) sekä asiakkaiden tyytyväisyyttä kuntouttavaan työtoimintaan eri toimipaikoissa (esim. Tammelin Mia 2010, Iris Sandelin 2014 sekä lukuisat pro gradu tutkimukset).
Tutkimus ja kehittämistyö eri hankkeiden kautta ovat kehittäneet suomalaista työllistämispolitiikkaa ja erityisesti vajaakuntoisten työllistämisen keinoja. Suomeen 1990-luvun puolivälissä perustetut Vates (Vajaakuntoisten työllistymisen edistämissäätiö) - sekä Finse säätiöt (Suomen tuetun työllistämisenverkosto) ovat hallinnoineet näitä kehittämishankkeita kansainvälisen EUSET:in ohjauksessa. (Kiipulasäätiö 2014.) Kuntoutuminen on vuosikymmenten saatossa kehittynyt Suomessa monipuoliseksi, monitahoiseksi ja monimutkaiseksi rakennelmaksi lainsäädäntöä, palvelujen järjestäjiä, rahoittajia ja tuottajia. (Raassima, Rissanen & Aalto 2002, 9).
Mielenterveysongelmat ovat merkittävä kansanterveydellinen ongelma Suomessa (THL 2015).
Tutkimusten mukaan työkyvyttömyyseläkkeelle joutuu huomattavan suuri määrä mielenterveysongelmaisia (Ylipaavalniemi 2003, 5). Tällä on selkeästi vaikutuksia sekä yhteiskuntaamme että yksilöön – työvoiman pienentyminen, sosiaalietuuksien ja muiden kustannusten nousu sekä tietenkin yksilöllisten ongelmien kasvu esimerkiksi syrjäytyminen, köyhyys ja erakoituminen (Raassima, Rissanen ja Aalto 2002). Yhteiskuntarauhan sekä tasapainon edun mukaista on, että mielenterveysongelmaisten kuntoutumiseen panostetaan ja erilaisia työllistämisyksiköitä perustetaan. Mielenterveysongelmaisten oikeus osallisuuteen yhteiskunnassa on myös ihmisoikeus (Bland, Renouf & Tullgren 2009, 177.) Mielenterveysongelmaisten osallisuuteen työelämään on liittynyt ja liittyy ennakkoluuloja ja epätietoisuutta (Garske 2008).
Kuitenkin tämän päivän sosiaalipolitiikassa on noussut vallalle ajattelu, että jokaisen meistä tulisi olla tuottavia kansalaisia myös vajaakuntoisten (ks. Østergaard Møller & Stone 2013 586ꟷ 604).
Mielenterveyskuntoutujien kuntoutuminen on monitahoinen ja monisyinen prosessi ja siksi vajaakuntoisten työllistäminen vaatii organisoitumista sekä erillisiä toimia ja pitkäjänteisyyttä (Riikonen & Järvikoski 2003, 162ꟷ163). Ylipaavalniemi 2003 muistuttaa löydöksissään, että suurin osa vajaakuntoisista työllistyy normaalien väylien kautta (Ylipaavalniemi 2003, 13).
Sosiaalityöllä sekä sosiaalipalveluilla on mahdollisuuksia vaikuttaa mielenterveyskuntoutujien elämään, sillä monet sosiaaliset ongelmat vaikuttavat ihmisten mielenterveyteen tai ovat osaltaan vaikuttaneet sosiaalisten ongelmien syntyyn. Mielenterveystyössä työskennellään yksilön kanssa rakentaen uusia selviytymismalleja niin ongelmista, kun omasta huonosta olosta selviytymiseen.
(Rovinell, Heller sekä Gittermann 2011). Tiedetään myös, että terveysongelmat lisäävät yleisesti
riskiä jäädä työmarkkinoiden ulkopuolelle (Stjernswärd & Bernce 2013, 672). Kuntoutukseen olennaisesti kuuluu monien eri tahojen yhteistyö (Ks. Nummela 2011, Stromwall & Hurdle 2001, Liukko & Kuuva 2015, Kokko 2003). Liukko, Kuuva ja Nummela ovat tutkimuksissaan tutkineet sekä asiakkaiden että heidän kanssaan työskentelevien kokemuksia. Tutkimustulosten mukaan vajaakuntoisten työllistämisen vähentää sosiaali -ja terveydenhuollon kustannuksia sekä auttaa heitä pääsemään köyhyyden ja huonommuuden kehästä (Raassima, Rissanen & Aalto 2002, 9).
Tärkeimpänä seikkana he sosiaalisoituvat ja näin ollen pääsevät tasavertaisiksi osallistujiksi yhteiskuntaan. Ylimääräisten tulojen lisäksi työ tuo merkittävyyttä elämään. Se kehittää henkilökohtaisia taitoja ja piirteitä sekä luo lisää henkilökohtaisia ja yhteiskunnallisia kontakteja.
Näin ollen voidaan tiivistää, että työ kuntouttaa ja on siksi tärkeää mielenterveysongelmaisille.
(Bland, Renouf & Tullgren 2009, 62, 177.)
Tämä tutkimus on kvalitatiivinen hermeneuttinen tutkimus, jonka tarkoituksena on ollut tutkia mielenterveyskuntoutumista kuntouttavassa työtoiminnassa sekä kuntouttavan työtoimintapaikan roolia kuntouttajana. Kiinnostus mielenterveyskuntoutujien asemaan kuntouttavassa työtoiminnassa on ollut sekä minun tutkijan kuin myös tutkimuksen kohteena olevan järjestön intresseissä.
Tutkimuksen aineistona ovat olleet Pohjois-Savon ViaDia ry:ssä kuntouttavassa työtoiminnassa olevien kolmen kuntoutujan sekä heidän työpaikkaohjaajien että lähettävän tahon ohjaajien haastattelut. Päätutkimuskysymykseni ovat: ”Miten mielenterveyskuntoutuja kuntoutuu kuntouttavassa työtoiminnassa?” ja ”mikä on ViaDia ry:n rooli mielenterveyskuntoutujan kuntoutumisessa?” Tässä raportissa esittelen ensin tutkimuksen kontekstitaustaa, jonka jälkeen kuvaan tutkimuksen tekemisprosessia ja tutkimuksen tekemiseen liittyviä valintojani. Lopuksi tuon esiin tutkimuksen tulokset. Alkusysäyksen tutkimukseni sai keväällä 2015 kun otin yhteyttä tutkimuksen kohteeseen ja mietin mitkä ovat omat kiinnostuksen kohteeni sekä tutkittavan järjestön tarpeet. Jo tutkimuksen suunnittelussa muodostui selkeä kuva siitä, mitä tutkimuksella halutaan saavuttaa sekä kuinka siihen päästään. Haastattelurungot sekä tutkimuksen analyysikeinot täsmentyivät tutkimuksen edetessä saamieni neuvojen perusteella sekä tutkimuksen teoriakontekstiin tutustumalla. Eettiset kysymykset ovat alusta asti olleet mukana vaikuttamassa tutkimuksen tekemiseen sekä tutkimustulosten julkaisemiseen, sillä tutkimuksen aihepiiri ja kohderyhmä ovat sensitiivisiä.
2. KUNTOUTTAVA TYÖTOIMINTA VAJAAKUNTOISTEN TYÖHÖN AKTIVOIJANA
2.1 Kuntouttava työtoiminta
Kuntouttava työtoiminta on lailla säädetty kuntien ja työvoimatoimiston velvollisuus, jonka mukai- sesti pitkään työttömänä olleille, työmarkkinatukea tai toimeentulotukea saaneille tulee tehdä akti- vointisuunnitelma sekä järjestää aktivointitoimintaa (L 2.3.2001/189 § 2). Kuntouttava työtoiminta on siis yksi Suomen valtion harjoittamista työttömien aktivointipolitiikan toisin sanoen kuntouttavan sosiaalityön työmuodoista. Kuntouttava työtoiminta on sekä sosiaalihuoltolainmukainen sosiaalipal- velu että työttömyysturvalain mukainen työllistymistä edistävä palvelu. (Saikku 2015, 9.)
Kuntouttavan työtoiminta pyrkii ehkäisemään työttömyyden aiheuttamia kielteisiä vaikutuksia asiakkaan toimintakykyyn, vahvistamaan asiakaan elämän- ja arjenhallintaa sekä työ- ja toimintakykyä ja ehkäisemään syrjäytymistä tarjoamalla mahdollisuutta työtoimintaan ja muihin palveluihin. Itse kuntouttavan työtoiminnan sisältöä ei ole laissa määritelty. Palvelun kuitenkin tulee edistää asiakkaan elämänhallintaa, toimintakykyä ja työelämävalmiuksia. Kuntouttavaa työtoimintaa voidaan järjestää esimerkiksi työtoimintana, ryhmätoimintana, yksilövalmennuksena sekä toimintakyvyn arviointina. Kuntouttavaan työtoimintaan usein yhdistetään myös muita palveluja.
(THL 2015.) Kuntouttavan työtoiminnan tulee tähdätä siihen, että se parantaa asiakkaan elämänhallintaa ja toimintakykyä, jotta hän voisi työllistyä, hakeutua koulutukseen tai osallistua TE- hallinnon työllistymistä edistäviin palveluihin. (Saikku 2015, 9). Kuopion kaupungissa, johon tutkimus kohdentuu, kuntouttavaan työtoimintaan voidaan ohjautua kaupungin työllistämisyksikön, te-toimiston tai muiden kelan kanssa yhteistyötä tekevien kuntoutukseen orientoituneiden yksiköiden kuten Kk-verven kautta.
Saikku (2015) tiivistää raportissaan kuntouttavan työtoiminnan järjestymisen seuraavasti:
”Kuntouttavaa työtoimintaa järjestetään asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaan osa- tai kokopäiväisesti 1 - 5 päivänä viikossa 3 - 24 kuukauden ajan. Päivittäinen vähimmäiskesto on neljä tuntia ja enimmäiskesto kahdeksan tuntia eli enimmillään 40 tuntia viikossa.” Kuntouttavan työtoiminnan palvelu tapahtuu pääasiassa työtoimintana kunnan eri työllisyysyksiköissä ja -pajoissa, ja jossain määrin myös kunnan tavallisissa työyhteisöissä. Toiminta painottuu työ- ja toimintakyvyn ylläpitämiseen ja arviointiin. Toiminnan vaikutusten tehostamiseksi kunnat haluaisivat kehittää työvalmennuspalveluitaan sekä tehdä enemmän työnantajayhteistyötä. Palkkiona kuntouttavasta työtoiminnasta kuntoutuja saa joko työmarkkinatuen tai työttömyyspäivärahan sekä kulukorvauksen (9 €) tai toimeentulotuen ja toimintarahan (9 €) ja hänelle korvataan osallistumisesta aiheutuvat
matkakustannukset halvimman matkustustavan mukaan. Osallistuja voi lisäksi saada aktiivilisää sen ehtojen täyttyessä. (Saikku 2015, 9ꟷ10.)
Kuntouttavaa työtoimintaa suunnitellaan asiakkaalle asiakkaan lähtökohdista, tavoitteista, taidoista, osaamisesta käsin niin että se parhaiten edistäisi hänen elämänhallintaansa ja toimintakykyään sekä työllistymistä. Osa kuntouttavaan työtoimintaan osallistuvista tekee selkeästi töitä ja osa osallistuu päivätoimintaan ja totuttautuu päivärytmiin. Kuntouttava työtoiminta perustuu suunnitelmaan ja on useimmiten vaiheittaista työskentelyä perustuen asiakkaan kuntoutumiseen. (THL 2015.) Kuntouttavan työtoiminnan lain hengen mukaisesti, jos asiakas perusteetta kieltäytyy tai keskeyttää kuntouttavan työtoiminnan, hän menettää oikeutensa työmarkkinatukeen tai työttömyyspäivärahaan.
Samaan syyhyn vedoten asiakkaan saamaa toimeentulotukea voidaan alentaa. Kuntouttavasta työtoiminnasta puhuttaessa, on hyvä muistaa, että kuntouttavassa työtoiminnassa ei synny työ- tai virkasuhdetta eikä kunta voi hankkia sitä yritykseltä. Kunta voi kuitenkin lähettää asiakkaitaan kuntouttavaan työtoimintaan eri järjestöihin. (Saikku 2015, 9ꟷ10.)
2.2 Kolmannen sektorin rooli kuntouttavan työtoiminnan toteuttajana
Suomessa järjestöt eli kolmas sektori tuottaa viidenneksen kaikista sosiaalipalveluista ja sillä on ollut perinteisesti merkittävä rooli suomalaisessa yhteiskunnassa. (Särkelä, Vuorinen & Peltosalmi 2005, 7.) Tutkimuksen mukaan eniten työtoiminnan paikkoja on kunnan toimialoilla ja ostopalvelupai- koissa eli järjestöissä. Seurakuntia myös hyödynnetään kuntouttavan työtoiminnan paikkoina. Selvää on, että kuntouttavan työtoiminnan paikkoja pitäisi olla enemmän, jotta aktivointilakia voitaisiin to- teuttaa. (Karjalainen & Karjalainen 2011, 22.)
Kolmas sektori käsite tulee tavasta jakaa yhteiskuntaelämän osa-alueita sektoreittain ensimmäiseen - markkinat ja yrityselämä, toiseen – valtio ja julkinen sektori sekä kolmanteen sektoriin eli kansalaisjärjestöt ja vapaaehtoinen kansalaistoiminta, ja neljänteen sektoriin – perhe, kotitaloudet, intiimit suhteet. Kolmannen sektorin erityispiirteisiin kuuluu ei-voittoa tavoitteleva kansalaistoiminta ja vapaaehtoisuus. Kolmannella sektorilla löytyy paljon erilaisia järjestöjä. (Konttinen 2015.) Järjestöt ovat voineet tarjota palveluita, joita kuntasektori ei ole kyennyt tarjoamaan, jopa alueilla missä palveluiden kysyntä on ollut vähäisempää. Järjestöjen rooli palveluiden tarjoajana on kuitenkin muuttumassa. Vapaa kilpailu ja yritysmuotoisen toiminnan laajentuminen sekä suurimman rahoittajan RAY:n rahoituslinjaukset haastavat järjestöjä. (Särkelä ym. 2005, 9.)
Niin julkisilla kuin järjestöjen tarjoamalla tuella on ollut yhteinen tavoite: ihmisten hyvinvoinnin, toimintakyvyn ja itsenäisen selviytymisen tukeminen. Järjestöjen toiminta on voinut olla joustavam- paa, kun sen toiminta ei perustu lainsäädännöllisiin velvoitteisiin ja eivätkä sisällä viranomaistehtä- viä, eikä tietynlainen sektorius sido niitä toimintansa suunnittelussa. Järjestöjen toiminta lähtee sen palveluiden saajien tarvenäkökulmasta ja toiminnan on tarkoitus muutenkin olla asiakkaita mahdol- lisimman hyvin tukevaa. (Särkelä ym. 2005, 29ꟷ 30.) Toiminnan siirtäminen ja tekeminen yhteis- työssä kolmannen sektorin järjestöjen kanssa luo myös julkiselle sektorille säästöjä sekä tukee julki- sen sektorin toimintaa, sillä järjestöt edustavat yhteisvastuullisuutta. (Hietala, Mattila- Aalto, Lehto- ranta, Henriksson, Saarinen ja Sandelin 2014, 2.) Näin ollen kolmannen sektorin toiminnan kehittä- minen on tärkeää. Kolmannella sektorilla sosiaalinen kuntoutus perustuu usein järjestöjen yhteisölli- seen luonteeseen, yhdessä tekemiseen ja olemiseen sekä erityisiin ryhmätoimintoihin. Useissa järjes- töissä on sosiaaliohjaajia tai sosiaalityöntekijöitä, jotka auttavat selvittämään kuntoutujien lähtötilan- teita ja tuen tarpeita erityisesti sosiaalisen kanssakäymisen elementteihin puuttuen. Nämä työntekijät tekevät usein yhteistyötä asiakkaiden niin sanottujen lähettävien tahojen kanssa.
2.3 Aktivointipolitiikka
OECD- maat ovat kohdanneet viimeisen kolmenkymmenen vuoden aikana samanlaisia haasteita yhteiskunnassaan kuten sosiaaliturvamenojen nousun, vähän ammattitaitoa vaativien töiden vähenemisen sekä heikosti koulutettujen yksilöiden määrän kasvu työväestössä. Tämän seurauksena Euroopan maiden sekä Yhdysvaltojen sosiaalipolitiikkaan on lisätty aktivointia sosiaaliturvaa saavien integroimiseksi työhön. Tästä johtuen politiikka painottaa työttömien sosiaaliturvan saajien osallistumista ohjelmiin, jotka lisäävät heidän mahdollisuuksiaan löytää töitä. Aktivointipolitiikka toteutuu eri lailla eri maissa. Tähän liittyen voidaan yksinkertaisesti puhua positiivisesta tai negatiivisesta lähestymistavasta. (Nybom 2011, 340.)
Aktivointipolitiikka voidaan määritellä yksinkertaisesti laaja-alaiseksi valtion harjoittamaksi toimintapolitiikaksi, joka tukee työikäisen väestön osallistumista työhön ja näin ollen tähdätä valtiolle suotuisaan täystyöllisyyden tilaan. Terveys-ja koulutuspolitiikka sekä nuoriso- ja ikäpolitiikka liittyvät myös työllisyys- ja sosiaalipolitiikkaan. (Saikku 2015, 5 Keskitalon ja Karjalaisen 2013, 8ꟷ9 mukaan.) Aktiivisen sosiaalipolitiikan kohteena ovat työikäiset ja työhön kykenevät henkilöt, joiden työllistyminen on vaikeaa joko iän, vamman tai muun syyn vuoksi ja jotka eivät työllisty yksinomaan työvoimahallinnon keinoin kuuluvat. Aktivointi voidaan jakaa kahteen pääsuuntaukseen: 1) työkeskeiseen tai velvoittavaan suuntaukseen ja 2) inhimillistä pääomaa kehittävään tai mahdollistavaan suuntaukseen. (Saikku 2015, 5.) Aktivointipolitiikkaa viittaa sekä työllisyys että
syrjäytymispolitiikkaan. Suomessa työttömyyden hoitoon liitetään niin aktivoinnin kuin kuntoutuksen käsitteitä. Tästä selkein merkki on aktivointilaki eli laki kuntouttavasta työtoiminnasta.
(Kotiranta 2008, 21.) Aktivointipolitiikkaan on 2000-luvulla tullut mukaan uusi kohdentava katsantokanta, osallistava aktivointipolitiikka. Tämän tarkoituksena on mahdollisuuksien mukaan ottaa työllistymisen tavoitteeksi kaikki myös vajaakuntoiset. Osallistavan työllistämispolitiikan vaikutuksina taloudellinen osallisuus on laajentunut, työtoiminta on kehittynyt sekä palvelujärjestelmiin on tullut muutoksia. (Raivio & Nykänen 2014.)
Aktivointipolitiikkaan kuuluu työttömyys- ja sosiaaliturvaetuuksien tasoon, kestoon ja ehtoihin liittyviä asioita sekä työllistymisen ja työn vastaanottamisen tukeminen esimerkiksi verotuksella, työnantajamaksujen alentamisella tai vastaavilla toimilla niin itse työttömän kuin työnantajan näkökulmasta. Aktivointipolitiikkaan kuuluu myös erilaisten palvelujen järjestäminen. Näitä ovat sekä työvoimahallinnon palvelut että sosiaalipalvelut. Palveluihin ohjaudutaan viranomaisen ja työttömän välisen sopimuksen työllistymis- tai aktivointisuunnitelman kautta, siinä määritellään asiakkaan oikeuksia ja velvollisuuksia. Kuntouttavan työtoiminnan tapaisia toimintamuotoja muissa EU-maissa on Ruotsin työ- ja kehittämistakuun työllistämisvaihe (jobb- och utvecklinsgaranti/
sysselsättningsfasen) ja hyvinvointi-/resurssityö (välfärds-/resursjobb), Tanskan hyötytyö (nyttejob), Saksan kansalaistyö (Bürgerarbeit) sekä Iso-Britannian yhteisötyö (Community Work Placement).
(Saikku 2015, 5, 35.)
Aktiivinen työvoimapolitiikka on ollut Suomessa pitkään läsnä, mutta siihen liittyviä uudistuksia on alettu toteuttaa enimmäkseen 1990-luvun puolivälistä alkaen. Esimerkkejä uudistuksista on ollut työmarkkinatuen määräaikainen pidättäminen nuorilta sekä toimeentulotuen määräaikainen alentaminen (1996), työnhakusuunnitelma (1998), aktivointisuunnitelma osana kuntouttavaa työtoimintaa (2001) ja työmarkkinatuen aktivointiehto (2006). Suomalainen aktivointipolitiikka on pääasiassa ollut samantapaista kuin muissa Euroopan maissa. Erityispiirteinä on ollut selkeämmin painottuminen työttömien työllistymistä mahdollistavaan ja tukevaan toimintaan, mutta myös erilaisia sanktioita aktiivitoimiin osallistumisen lisäämiseksi on otettu yhä enemmän käyttöön.
Suomessa julkisen työvoiman ja yrityspalveluiden vastuu on ollut valtiolla. Kuntien vastuulla on ollut työllistämiseen liittyvien lakisääteisten palveluiden kuten kuntouttavan työtoiminnan sekä työttömien terveyden edistämiseen liittyvät toimet. Kuntien omaehtoisiin työllisyyspalveluihin kuuluu muun muassa työapajatoiminta. Julkisiin työvoima – ja yrityspalveluihin kuuluu työnvälityspalvelut, tieto- ja neuvontapalvelut, osaamisen kehittämispalvelut sekä yritystoiminnan käynnistämis- ja kehittämispalvelut. Päähenkilöasiakaspalveluja ovat työnvälitys, ammatinvalinta- ja uraohjaus,
työvoimakoulutus, omaehtoinen opiskelu työttömyysetuudella, valmennus, kokeilu, palkkatuki sekä muut työllistymistä tukevat palvelut (esimerkiksi erilaiset asiantuntija-arvioinnit). (Saikku 2015, 7ꟷ8.)
Aktiivisen työllisyyspolitiikan vaikuttavuutta on tutkittu paljon ja kohteena niissä on ollut työllistymisen tulokset. Tanskalaisen (Nielsen Breidahl & Lund Clemen 2010, 845, 861ꟷ 862) sekä suomalaisen (Telèn 2007) tutkimusten mukaan aktivoinnilla ei välttämättä ole kovin suurta vaikutusta henkilön sosiaaliseen marginalisaatioon. Voidaan sanoa, että aktivointitoimet vain normittavat elämäntilannetta. Työllistymisen kautta ei välttämättä saavuteta yhteiskuntaan osallisuutta eikä myös työtön välttämättä koe olevansa syrjäytynyt. Työn käyttämistä hyvinvoinnin mittarina ei voida aina pitää soveltuvana, vaan se voi myös syrjäyttää entistä enemmän niitä, jotka eivät osallistu työelämään.
(Telèn 2007, 14 ref. Lister; Nielsen Breidahl & Lund Clemen 2010, 861-862.) Aktivointisuunnittelua voidaan pitää melko tehokkaana keinona sijoittaa työttömiä erilaisiin toimenpiteisiin, mutta ei ainakaan lyhyellä aikavälillä avoimille työmarkkinoille. Jotta pitkään työttömänä olleet saadaan oikeasti takaisin työelämään, pitää työllisyysmarkkinoilla tehdä suuria muutoksia. Näitä ovat muun muassa työvoiman kysynnän kasvattaminen sekä sitä tukevat toimenpiteet. Työmarkkinoilla heikoimmassa asemassa oleville tulee myös löytyä vaihtoehtoisia työtehtäviä. (Ala-Kauhaluoma 2005, 52.)
Loppujen lopuksi on tiedostettava, että työttömyys jättää usein jälkensä muun muassa työmarkkinoiden ulkopuolelle joutumisesta, työn epätasaisuudesta tai tulojen menettämisestä. Tällä on merkittävä riski pitkäaikaistyöttömille, sillä pitkäaikaistyöttömyys rikkoo työntekijöille kertyneen inhimillisen pääoman ja siitä seuraa vähentynyt työkyky. (Nordlund 2011, 144)
2.4 Vajaakuntoisten työllistäminen
Vajaakuntoisten työllistämisen prosessit ja periaatteet luovat taustaa myös mielenterveyskuntoutujien kuntoutumiseen ja työllistymisen tukemiseen. Vajaakuntoisten työllistäminen on aktivointipolitiikan niin sanottu alalaji. Vajaakuntoisiksi määritellään vammaiset ja pitkäaikaissairaat, muuten vajaakuntoiset tai muuten heikossa työmarkkina-asemassa olevat henkilöt. (Ylipaavalniemi, Sariola, Marniemi & Pekkala 2005.) Tuetun työllistämisen käsite ja toimet ovat saaneet alkunsa 1980-luvulla Yhdysvalloissa, jolloin siihen liittyen laadittiin laki. Sen mukaan termillä tarkoitetaan palkkatyötä vaikeimmin vammaisille henkilöille sekä henkilöille, joilla on vaikeuksia muuten työllistyä. Siihen aikoihin huomattiin, että tuettu työllistäminen vaati erillisen rahoituksen. Suomeen tuetun työllistymisen käsite rantautui 1990-luvun puolivälin jälkeen EU-jäsenyyden tuomien
mahdollisuuksien myötä luoda erilaisia hankkeita mitkä tukivat vajaakuntoisten työllistymistä.
Kiinnostus aihetta kohtaan riippui rahoituksen saamisesta. (Pirttimaa 2003, 4.)
Tausta Suomeen rantautumisen takana piilee siinä, että Euroopan unioni perusti EUSE (The European Union of Supported Employment) kattojärjestön vuonna 1993 kehittämään tuettua työllistymistä eri puolilla Eurooppaa. Kehittämiseen on vielä tänäkin päivänä tarvetta tutkimusten ja kokemusten mu- kaan. Tärkeänä seikkana on huomattu se, että näitä vajaakuntoisten työllistämisen menetelmiä, mitkä ovat vuosien saatossa kehittyneet, tarvitaan myös muiden työttömien työllistämisen tukena. Yhteis- kunnassamme on edelleen ihmisiä, joita ei lasketa taloudellisesti tuottaviksi, koska heillä on esteitä työllistyä. EUSE on kehittänyt työkalupakin, jolla voidaan edistää EU:n tuetun työllistymisen tavoit- teita. Suomessa vajaakuntoisten työllistämisen ohjaamisen tueksi on perustettu vuonna 1993 VATES eli Vajaakuntoisten työllistymisen edistämissäätiö ja sen alle vuonna 1995 FINSE eli Suomen tuetun työllistymisen verkosto. Näiden järjestöiden tuen ja tutkimuksien avulla on tuetun työllistämisen mal- lia viety eteenpäin erilaisin hankkein. (Kiipulasäätiö 2014.)
Belgialaisen tutkimuksen mukaan hyvinvointivaltiot yrittävät tänä päivänä lisätä taloudellisesti ei aktiivisten ihmisten kuten kroonisesti mielenterveysongelmaisten työllistymistä monien eri aktivointistrategioiden kautta. Tämän taustalla on yleistynyt käsitys siitä, että ei aktiivisten kansalaisten aktivointi työhön lisää heidän hyvinvointiaan ja muiden ongelmien selviämistä sekä säästää muissa sosiaalipalveluiden sekä terveyspalveluiden kuluissa. Siitä huolimatta toimintaan vielä tänä päivänä vaikuttavat aikaisemmat vankat uskomukset erilaisista ja tuottamattomista mielenterveysongelmaisista. Tällaiseen ajatteluun liittyen usein ajatellaan, että taloudellisesti tuottamattomat eivät olisi oikeutettuja heihin kohdistettuihin palveluihin ja oikeuksiin, sen sijaan normaalityöhön kykenevät olisivat oikeutettuja näihin. Mielenterveysongelmaisten mahdollisuudet osallistua yhteiskuntaan tavallaan tyrmätään jo alussa. Sosiaalipalvelujen toiminnoilla; henkilön arvioinnilla ja tietynlaiseen lokeroon laittamisella on myös vaikutuksia yksilön sosiaalistumiseen.
Tietynlainen leima estää vapauden. Voidaan jopa sanoa, että sosiaalipolitiikka yrittää muovata yksilöitä mutta ei itse politiikkaa, taloutta, sosiaalisia instituutioita tai yhteiskuntaa. (Roets, Roose, Claes, Vandekinderen, Van Hove & Vanderplasschen 2012, 96ꟷ 97.)
Mielenterveysongelmaisten omat näkemykset omista ongelmistaan tulisi ottaa käyttöön palveluita suunnitellessa. Se, mikä työntekijän mukaan on ongelmallista, ei saata itse mielenterveyskuntoutujan mielestä olla ongelmallista. Kuntoutujien todellinen mukaanotto palveluiden suunnitteluun alkukartoituksesta lähtien lisää heidän kokemustaan osallisuudesta yhteiskuntaan. Työntekijöillä on
valtaa luoda muutosta ympäristön ajatteluun mielenterveyskuntoutujista. He toimivat kuntoutujien ja heidän työnantajiensa välillä eräänlaisina moderaattoreina. Heidän tehtävänään on nostaa kuntoutujasta esiin positiivisia puolia ja luoda työnantajalle kuvaa työllistämisen positiivisista vaikutuksista niin yksilölle kuin yhteiskunnalle ja työnantajalle itselleen. Sosiaalityöntekijöillä on siis tärkeä rooli tukea hienotunteisesti työllistyvän kansalaisen ja valtion välisen suhteen uudelleen muotoutumista ja kehittämistä. (Roets, Roose, Claes, Vandekinderen, Van Hove & Vanderplasschen 201299, 107ꟷ108.)
Suomessa tuettuun työllistämiseen liittyvät termit ja tarkoitukset ovat aikojen saatossa muuttuneet.
Suomessa ei ole ollut erillistä lakia ohjaamassa toimintaa kuten esimerkiksi Yhdysvalloissa. Alussa tuetuksi työllistämiseksi kutsuttiin kaikkea, mikä liittyi vammaisen työllistämiseen. (Pirttimaa 2003, 4.) Nykyään tuettu työllistäminen määritellään prosessiksi kohti normaalia palkkasuhdetta tavalli- sessa työpaikalla jatkuvan tuen turvin (Puolanne & Sariola 2000, 5). Tänä päivänä Euroopan maissa tuetun työllistymisen mahdollisuudet on rajoitettu erilaisista syistä johtuen kohdennetuiksi pienem- mälle ryhmälle kuin alkuperäisessä mallissa on tarkoitettu (Saloviita & Pirttimaa 2007, 231). Tiivis- tetysti voidaan sanoa, että tuettua työllistymistä voidaan pitää uutena ajattelutapana, jossa vammai- sille henkilöille tulee antaa mahdollisuus liittyä suoraan niin sanottuun oikeaan työelämään tarvitse- miensa tukitoimien avulla. (Saloviita, Lehtinen & Pirttimaa 1997).
Työllistämisyksiköiden kenttä on hyvin moninainen. Niiden valikoima, toiminta ja kohderyhmät vaihtelevat. Eri yksiköitä ovat esimerkiksi työllistymisen monipalvelukeskus, tuotannollinen työkeskus, sosiaalinen yritys, työpaja, tuotannollinen työkeskus työtoimintayksikkö, tuetun työllistymisen yksikkö tai palvelu, mielenterveyskuntoutujien klubitalo sekä kehitysvammaisten päivätoimintayksikkö. (Ylipaavalniemi, Sariola, Marniemi & Pekkala 2005, 9) Vajaakuntoisten työllistämisen edistämiseen voidaan hyödyntää lukuisia erilaisia työllistämisen muotoja kuten Ylipaavalniemen ja kumppaneiden (2003) mukaan on työsuhteinen työllistäminen, sosiaalihuoltolain mukainen työsuhteinen työllistäminen, työllistämis- ja yhdistelmätukien avulla tapahtuvat työllistäminen, työtoiminta (avotyötoiminta, valmentava työtoiminta), työhallinnon työharjoittelu ja työelämävalmennus, työkokeilu, työkunnon selvitys, mielenterveyskuntoutujien työhönvalmennus, kuntouttava työtoiminta, tuetun työllistymisen työhönvalmennus, koulutus ja kurssit, päivätoiminta, työpajatoiminta, työvalmennus, työhönvalmennus, yksilövalmennus, ryhmävalmennus, starttivalmennus -paja sekä yksilöllinen palveluohjaus. (Ylipaavalniemi ym. 2003, 14-16.)
2.5 Mielenterveysongelmien vaikutus toimintakykyyn sekä kuntoutumisen elementit
Mielenterveyden ongelmat ovat laaja-alainen erilaisten häiriöiden ryhmä, joka jakaantuu mielialahäiriöihin kuten masennukseen, ahdistuneisuushäiriöön, persoonallisuus- ja käytöshäiriöihin kuten kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön sekä itse mielisairauksiin kuten skitsofreniaan. Erilaiset kognitiivisen toiminnan vajaantumiset, kuten Alzheimerin tauti tai päihteiden aiheuttamat vajaantumiset ovat myös mielenterveyden ongelmia ja vaikuttavat henkilön toimintakykyyn.
(Pylkkänen & Moilanen 2008, 167, Lähteenlahti 2008, 191.) Usein muita kuin psykoottisia mielenterveydenhäiriöitä kuvataan lievinä mielenterveydenhäiriöinä. Tällaiset kuvaukset kuitenkin ovat hyvin huonosti todellisuutta vastaavia, kun näitä häiriöitä tarkastellaan työkyvyn näkökulmasta.
Masennukseen ja ahdistushäiriöihin sekä neuroottisiin häiriöihin liittyy usein hyvin vakavia toimintakyvyn rajoituksia. (Pylkkänen & Moilanen 2008, 167ꟷ 168.)
Toimintakyky tarkoittaa sitä, miten henkilö selviytyy itselleen merkityksellisistä ja välttämättömistä jokapäiväisen elämän toiminnoista elinympäristössä. Henkilö voi itse arvioida omaa toimintakykyänsä, joka on yhteydessä hänen terveyteensä ja sairauksiinsa, toiveisiinsa, asenteisiinsa sekä tekijöihin, jotka haittaavat suoriutumista päivittäisissä perustoimissa, arjen askareissa, työssä, opiskelussa ja vapaa-ajanvietossa. Laaja-alainen toimintakyky koostuu eri osa-alueista. Näitä ovat fyysinen-, kognitiivinen-, psyykkinen- ja sosiaalinen toimintakyky. Toimintakyky on ominaisuus, joka vaihtelee ja kehittyy ihmisen eri elämäntilanteissa. Siksi sitä tulee ajoittain uudelleenarvioida ja sen kehittymistä tulee suunnitella. Kokonaisvaltaisen toimintakykyarvioinnin tekemiseen tarvitaan eri alan osaajien mukanaoloa. Sosiaalinen toimintakyky käsittää yksinkertaisesti henkilön kyvyn toimia ja olla sosiaalisessa vuorovaikutuksessa toisten kanssa. Suhteet omaisiin ja ystäviin, vastuu läheisistä, sosiaalisten suhteiden sujuvuus, osallistuminen, elämän mielekkyys määrittävät yksilön sosiaalista toimintakykyä. Harrastukset ja vapaa-ajanviettotavat kuvaavat myös sosiaalista toimintakykyä. (THL 2015, Kähäri-Wiik, Niemi & Rantanen 2007, 13.)
Seuraavassa kuviossa (Kuvio 1) olen tiivistänyt tämän tutkimuksen kirjallisuuskatsauksessa esiin nousseita teemoja sekä tuon esiin mielenterveysongelmien monialaisen vaikutuksen toimintakykyyn.
Mielenterveysongelmaisella toimintakyvyn heikkeneminen lähtee psyykkisistä ongelmista, jotka vai- kuttava henkisiin ongelmiin ja sitä kautta fyysiseen toimintakykyyn.
Kuvio 1 Mielenterveysongelman vaikutus toimintakykyyn (Bland, Renouf & Tullgren 2009)
Vakavasti mielisairaat ihmiset kokevat usein esteelliseksi olla täysin osallisia perheessään sekä normaaleissa sosiaalisissa aktiviteeteissään kuten työssä. Osa syy tähän on se, että mielenterveysongelmat aiheuttavat sekä kognitiivisia- että käytöshäiriöitä. Näin ollen mielenterveysongelmaiset joutuvat kamppailemaan sekä oman sairautensa tuomien oireiden että yhteisön negatiivisten asenteiden ja käytöksen kanssa. Mielenterveyssairaiden ihmisryhmän historiaan on kuulunut stigmatisaatio, herjaaminen, karttaminen ja sulkeminen erilleen sekä jopa tappaminen. Vaikka hoitomuodot ovat kehittyneet ja ajattelukin muuttunut, kohtaavat mielisairaat tänäkin päivänä leimautumista ja syrjimistä. Näistä johtuen, ihmiset, joilla on mielenterveysongelmia, ovat suuremmalla todennäköisyydellä myös työttömiä, köyhiä, heikon itsetunnon omaavia ja heillä on myös heikommat sosiaaliset verkostot. Loppujen lopuksi heikko itsetunto ja syrjityksi kokeminen vaikuttavat myös henkilön kykyyn ja motivaatioon kuntoutua. (Garske 2008, 239.)
Arjen toiminnoissa mielenterveyden sairauden tuomat haasteet voivat vaikuttaa kaikissa mielenter- veyskuntoutujan elämän osa-alueissa kuten liikkumisessa, pukeutumisessa, peseytymisessä, syömi- sessä, kodinhoidossa, työssäkäynnissä tai opiskelussa. (Mielenterveyden keskusliitto 2015). Seuraa-
psyykkinen
ajattelun sekä käytöksen epäjärjestelmällisyyttä, kognitiivisia häiriöitä, häiriöitä ihmisten välisessä kommunikoinnissa sekä sosiaalisia ja toiminnallista vikaa. vetäytyvä, motorisesti jälkeenjäänyt, tunteellisesti latistunut, hiljainen, apaattinen, sekä kyvytön tuntemaan mielihyvää.
henkinen
heikentynyt itsetunto, motivaation ja eteenpäin
menemisen menetys
fyysinen
unirytmin muutokset, tunteiden säätelykyvyn muutokset, ruokahalun muutokset sekä painon muutokset, keskittymiskyvyn- sekä muistinhäiriöt, lisääntynyt väsymys, liikkumisen muuttuminen esimerkiksi hitaammaksi, psykoottiset oireet ja hallusinaatiot sekä kyvyttömyys työhön.
vassa kuvaan kolmen yleisimmän mielialahäiriön oireita perustuen Blandiin, Renoufiin sekä Tullgre- niin (2009). Mielialahäiriöiden oireina voi olla heikentynyt itsetunto, unirytmin muutokset, tunteiden säätelykyvyn muutokset, ruokahalun muutokset sekä painon muutokset, muutokset mielihyvän koke- misen ja ennakoimisen kyvyssä, muutokset kivun siedossa, muutokset sukupuolivietissä, itsetuhoiset ajatukset, keskittymiskyvyn- sekä muistin häiriöt, motivaation ja eteenpäin menemisen menetys, li- sääntynyt väsymys, liikkumisen muuttuminen esimerkiksi hitaammaksi, psykoottiset oireet ja hallu- sinaatiot sekä kyvyttömyys työhön, ihmissuhteiden ylläpitoon sekä itsestä ja muista huolehtimiseen.
Pahimmassa tapauksessa mielialaoireinen voi olla emotionaalisesti vetäytyvä, motorisesti jälkeenjää- nyt, tunteellisesti latistunut, hiljainen, apaattinen, sekä kyvytön tuntemaan mielihyvää. (Bland, Re- nouf & Tullgren 2009, 104ꟷ104, 110ꟷ111, 113, 118ꟷ119.)
Kuntoutuksella: ”pyritään sellaiseen muutokseen yksilön ja ympäristön välisessä suhteessa, joka ilmenee toimintakyvyn ja- mahdollisuuksien paranemisena, parempana selviytymisenä arkielämässä parempana työkykynä ja selviytymisenä työssä ja opinnoissa, hyvinvointina ja elämänhallinnan vahvistumisena sekä sosiaalisen osallisuuden vahvistumisena.” (Järvikoski & Härkäpää 2011, 14.)
Kuntoutus voi tarkoittaa kuntoutujan ja kuntoutushenkilökunnan ja palvelujärjestelmän vuorovaikutusprosessia, palveluketjua ja toimenpiteiden kokonaisuutta tai yhteiskunnallista toimintajärjestelmää. (Koskisuu 2004, 30.) Kuntoutus on prosessimainen toiminta. Voidaan myös tarkennetusti sanoa, että kuntoutumisprosessi on yksilöllinen kasvu- tai oppimisprosessi. Se lähtee kuntoutustarpeen arvioinnista ja kuntoutussuunnitelman tekemisestä. Sitä seuraa esimerkiksi päätökset kuntoutustuesta tai kuntouttavan työtoimintaan liittyvästä työmarkkinatuesta ja ylläpitokorvauksesta. Näiden päätösten jälkeen asiakas tai toisin sanoen kuntoutuja pääsee aloittamaan kuntouttavan toiminnan (esimerkiksi työkokeilun tai kuntouttavan työtoiminnan).
Kuntoutuksen aikana asiakasta tavataan säännöllisesti (väliarvioinnit) ja käydään läpi onnistumisia ja epäonnistumisia, muutostarpeita sekä tulevaisuuden suunnitelmia esimerkiksi sopivia koulutuspaikkoja tai työpaikkoja. Tärkeää on se, että kuntoutujan vierellä kuljetaan ja tähdätään hänen elämänsä muutokseen. (Järvikoski & Härkäpää 2011, 15ꟷ 17.)
Väliarvioinnin sekä kuntoutumisen ohjautuvuuden apuna tulee kuntoutujalle antaa palautetta, määritellä uudelleen osatavoitteita sekä valita keinoja osatavoitteiden toteutumiseen. Tarkoituksena on tukea yksilön resursseja sekä luoda toimintamahdollisuuksia. Selviytymisen uhat, epävarmuus ja hallinnan menetys vaikuttavat kuntoutumisen onnistumiseen. (Suikkanen ym. 1995, 182.) Järvikoski
ja Härkäpää (2011) listaavat kirjoituksessaan kuntoutuksen toimenpiteiksi: tuettu työllistyminen, tutkimukset, kuntoutustarpeen arviointi, urasuunnittelu, ohjaus ja tuki, terapiat, valmennus ja harjoittelu, hallintakeinojen opettelu, työkokeilu, uudelleenkoulutus sekä ympäristömuutokset asuin- ja työoloissa. (Järvikoski & Härkäpää 2011, 17.) Kuntoutujan motivaatio kuntoutumista kohtaan riippuu kolmesta keskeisestä tekijästä. Näitä ovat tavoitteen merkitys kuntoutujalle, tavoitteen saavuttamisen todennäköisyys sekä arvio tavoitteeseen pääsemistä edellyttävistä kustannuksista ja muista resursseista. (Suikkanen ym, 1995, 177.)
Psyykkisestä sairaudesta kuntoutumisen voidaan sanoa olevan sisällöltään samanlainen prosessi kuin toipuminen mistä tahansa elämän katastrofista (Lähteenlahti 2008, 192). Ihmisen mielenterveys on erittäin monialainen osa-alue, joka järkkyessään vaikuttaa henkilöön kokonaisvaltaisesti (Riikonen &
Järvikoski 2003, 162ꟷ 163). Laajasalo ja Pirkola (2012) kirjoittavat viitaten Saarneen ja kumppaneihin 2006, että mielenterveyshäiriöiden elämänlaatua heikentävät vaikutukset ovat verrattavissa vakavien somaattisten sairauksien vaikutuksiin (Emt. 9). Siksi mielenterveyskuntoutus on monialainen kuntoutusmuoto, joka vie aikaa ja vaatii suunnittelua. (Riikonen & Järvikoski 2003, 162ꟷ163.) Mielenterveyskuntoutuksen käsitettä on alettu käyttää Suomessa yleiskäsitteenä kaikelle mielenterveydenhäiriöistä kärsivien potilaiden kuntoutukselle. Kuitenkin on muistettava, että kaikki toimenpiteet eivät sovi yhtä hyvin kaikille mielenterveyshäiriöistä kärsiville. Kaikista mielenterveyden sairauksista ei voi parantua, mutta oireisiin ja sairauden vaikutuksiin arjessa voidaan kuntoutuksella vaikuttaa. Tähän liittyen on hyvä tiedostaa, että erilaiset sairaudet vaativat erilaisen kuntoutumisen polun. (Pylkkänen & Moilanen 2008, 167.)
Mielenterveyskuntoutuminen on vuosikymmenten saatossa kehittynyt paljon. Lääkkeiden kehittyminen sekä psykoterapian mukaan tulo hoitoon ovat olleet avaintekijöitä siihen, että mielenterveyskuntoutujille on tullut oikeasti mahdollisuus kuntoutua ja tulla tasapuoliseksi yhteisön jäseneksi. Viime vuosikymmeninä on myös kehitetty monenlaisia erilaisia tukiohjelmia sekä lääke- että psykiatrisen hoidon rinnalle. Yksi esimerkki näistä on juuri tuettu työllistyminen. Se on käytäntö, jolla voidaan tukea mielenterveyskuntoutujien kuntoutumista yhteisön jäseniksi. Tausta-ajatuksena on se, että työllä on monia merkityksiä ihmisille. Sitä voidaan sanoa strukturoiduksi ja tavoitteelliseksi toiminnaksi, jota tehdään, jotta saadaan rahaa. Tuettu työllistyminen voi tarkoittaa kuntoutujan ohjaamista työnhaussa avoimille työmarkkinoille tai muiden työllistämisvaihtoehtojen soveltamista. Tärkeää on se, että kuntoutujan tukena tässä työllistymisen prosessissa on monen alan edustajia. (Garske 2008, 241.)
Psykiatrinen kuntoutus on viitekehys, jonka tarkoituksena on tuottaa mielenterveyskuntoutujille palveluita, jotka rohkaisevat mukautumaan yhteisön toimintaan kaikilla elämän kentillä. Psykiatrisen kuntoutumisen perusfilosofia on opettaa taitoja, joita tarvitaan normaaliin toimintaan yhteisössä.
(Stromwall & Hurdle 2001, 206.) Tiivistettynä tavoite siis on kuntoutuminen, maksimaalinen yhteisöosallisuus sekä korkein mahdollinen elämänlaatu (Garske 2008, 239). Jotta ihminen voi kuntoutua mielenterveyden ongelmastaan, hänen tulee tiedostaa, että hänellä on ongelma ja tulee olla valmis tekemään työtä kuntoutuakseen. Ketään ei voi ulkopuolisesti kuntouttaa, vaan yksilön tulee itse työskennellä ja käydä läpi ongelmiansa kuntoutuakseen. Samoin on merkitystä motivaatiolla ja tavoitteellisuudella. (Emt., 23ꟷ29, 31, 92ꟷ100
Eero Riikonen ja Aila Järvikoski (2003) kirjoittavat artikkelissaan, että on hyvä huomata arkipäiväisten tilanteiden ja toimintojen, jotka ylläpitävät väestön mielenterveyttä ja hyvinvointia, toimivan myös mielenterveyskuntoutujien tärkeinä kuntoutusmuotoina. (Emt., 163.) Muihin kuntoutusmuotoihin kuuluvat muun muassa seuraavassa mainitut: kuntoutusohjaus ja -neuvonta, palveluohjaus, ammatillinen kuntoutus, tuettu työllistyminen, erilaiset klubitalot ja jäsenyhteisöt, valmentava koulutus, tuettu opiskelu, tuettu asuminen, toimintakyvyn arviointi ja kehittäminen, sosiaalisten taitojen harjoittaminen, kognitiivinen kuntoutus, oireidenhallintaryhmät, päivätoiminta ja muut toiminnalliset ryhmät, sopeutumisvalmennus-ja kuntoutuskurssit, perhekuntoutus, vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus, liikunta, oma-apuryhmät sekä vertaistukiryhmät.
Tärkeää on tietää, että se mikä sopii toiselle kuntoutujalle, ei välttämättä sovi toiselle kuntoutujalle.
Mietittäessä sopivia kuntoutusmuotoja on kuunneltava asiakasta ja kartoitettava hänen taustojaan ja valmiuksiaan sekä toiveitaan. (Koskisuu 2004, 194ꟷ214.) Mielenterveyskuntoutuksen päätehtävänä on henkistä hyvinvointia ja toimintakykyä tuottavien ja tukevien tekijöiden etsiminen (Riikonen 2008, 160).
Vaikka sosiaalisilla tekijöillä kuten heikkoudella, epäoikeudenmukaisuudella, hyväksikäytöllä tai sosiaalisella menetyksellä, tiedetään olevan vaikutusta mielenterveydellisiin vaikeuksiin, on ollut kuitenkin vähän tutkimusta siitä kuinka sosiaaliset tekijät vaikuttavat itse kuntoutumiseen. Viimeisen vuosikymmenen aikana kuntoutumiseen keskittyminen on kasvanut mielenterveyspalveluissa. Tämä kuntoutumisen käsite eroaa kuitenkin lääketieteellisestä oireiden lieventämisestä sillä, että sen tarkoituksena on uudelleen rakentaa elämisen arvoista elämään. Tämä voidaan saavuttaa vaatimalla arvostettuja sosiaalisia rooleja ja positiivisella itsetunnolla. Tutkimukset ovat osoittaneet, että sosiaalisen kuntoutumisen esimerkiksi normaalityöelämään siirtyminen johtaa monilla ihmisillä
oireiden lieventymiseen. Sosiaalinen kuntoutuminen tapahtuu enemmän sosio-ekonomisten osatekijöiden parissa kuin mikään kehittynyt lääketieteellinen hoito. Kuntoutuminen voi olla sekä henkilökohtaista muutosta tai sosiaalista uudelleen osallisuutta. Tähän liittyen kuntoutumisen tueksi tulee luoda hyväksyvä ja osallistava sosiaalinen ympäristö. Ihmiset saattavat tarvita tukea sosiaalisten kontekstiensa muuttamisessa voimaannuttavimmiksi. (Tew, Ramon, Bird, Melton & Boutillier 2012, 443ꟷ444, 446ꟷ447.)
Sosiaalisia keinoja hyödyntävässä kuntoutuksessa tulisi ottaa käyttöön voimaantumisen mahdollisuu- det itseohjautuvan tuen käytäntöjen kautta (muun muassa kokemusverkoston hyödyntäminen), eri yksilön verkostojen hyödyntäminen tukitoimien luomisessa, ihmissuhteiden vahvistaminen ja luomi- nen (ystävät, sukulaiset), siirtyminen yksilöllisestä hoitokeskittyneestä käytännöstä kohti yhdessä ys- tävien ja sukulaisten kanssa työskentelyä. Tällaisten toimenpiteiden toteuttaminen vaatii sellaisen teorian ja käytännön hyödyntämistä, joka keskittyy mahdollistamaan ihmiset pitämään yllä mahdol- lisimman normaalia elämää ja verkostojaan sekä minimalisoimaan potentiaaliset negatiiviset seu- raukset, joita sairaalaan joutuminen tai tietynlaiset mielenterveyshoitopalvelut kenties tuovat. Sosi- aalityön voimaantumisen teoria, verkostot sekä sosiaalinen inkluusio tuovat merkittäviä muutoksia mielenterveyskuntoutukseen. Siitä esimerkkinä on siirtyminen yksilötyöstä kohtia läheisten ja yhtei- söjen kehittämistyöhön. (Tew ym., 2012, 455ꟷ456.)
Mielenterveystyössä voidaan asiakkaiden osallisuutta ja voimakkuutta luoda monella tapaa. Ensin- näkin tuetaan palveluntarvitsijoiden kokonaisvaltaista osallisuutta kaikin muodoin, käytetään asiak- kaita kohtaan kunnioittavaa, tasa-arvoista ja voimaannuttavaa kieltä ja käytöstä, puretaan lääketie- teellisen mallin vaikutuksia asiakkaisiin ja heidän omaisiinsa sekä hyödynnetään vaihtoehtoisia pa- rantavia näkemyksiä ja keinoja, luodaan oikeudenmukaisia työsuhteita asiakkaisiin sekä kehitetään sosiaalityön opetusta näiden keinojen oppimiseen ja ymmärtämiseen jo opiskeluvaiheessa. (Larson 2008, 39-40, 42, 44-49.)
4 SOSIAALISELLA KUNTOUTUKSELLA OSALLISUUTTA JA TOIMINTAKYKYÄ
4.1 Kuntouttava sosiaalityö
Sosiaalityöllä ja sosiaalipalveluilla on mahdollisuuksia vaikuttaa mielenterveyskuntoutujien elämään. Monet sosiaaliset ongelmat vaikuttavat ihmisen mielenterveyteen tai ovat osaltaan vaikuttaneet sosiaalisten ongelmien syntyyn. Mielenterveystyössä työskennellään yksilön kanssa rakentaen uusia selviytymismalleja niin ongelmista kuin omasta huonosta olosta selviytymiseen.
(Rovinelli Helleri & Gittermann 2011, 1-3.) Kuntouttava sosiaalityö on muutokseen tähtäävä kuntoutumista edistävä sosiaalityön työorientaatio, jota voidaan soveltaa laajasti sosiaalityössä (Liukko 2006). Kuntouttava työtoiminta on yksi kuntouttavan sosiaalityön työmuoto. Se on omaksuttu Suomen sosiaalityön kenttään 2000- luvun alussa. Orientaation taustalla on rakenteellinen ja pitkittynyt työttömyys, joka syntyi 1990- luvun alun laman myötä. Pitkä työttömyysjakso ja siihen liittyvät ilmiöt loivat ihmisille vaikeita ongelmia ja sosiaalipalveluita oli alettava kehittää, jotta ne pystyisivät paremmin kohtaamaan moniongelmaisia sekä vaikuttamaan työllistymisongelmaan.
Sosiaalityöltä alettiin odottaa vaikutusmahdollisuuksia aktivointipolitiikan tukemiseen. Näin ollen sosiaalipalveluita kehitettiin kuntoutumisen tukemiseen ja verkostotyöskentelykin tuli yhä tärkeämmäksi osaksi työtä. Kuntouttava sosiaalityön painopisteenä on voimaantuminen ja asiakkaan taustatilanteen sekä kuntouttamiseen vaikuttavat tekijät ja piirteet. Kuntouttavaa sosiaalityötä tehdään useilla sosiaalityön sektoreilla. (Tuusa 2005, 1, 40, 35.)
Tuusan (2005) luettelemia kuntouttavan sosiaalityön perusperiaatteita ovat voimaantuminen, valtaistuminen, voimavarakeskeisyys, toimijuus, täysivaltaisuus, osallisuus ja vastuullisuus, kulttuuristen erojen tiedostaminen ja kunnioittaminen, sekä elämän näköalojen avaaminen. Tuusan mukaan: ”Kuntouttavan sosiaalityön tavoitteena on luoda, palauttaa ja ylläpitää omaehtoisen selviytymisen keinoja, hyvän elämänlaadun ja elämänhallinnan edellytyksiä, ehkäistä syrjäytymistä, tukea asiakkaiden itsenäisiä ja myönteisiä elämänvalintoja sekä täysivaltaista kansalaisuutta."
(Tuusa 2005, 41.)
Sampo Järvelä ja Maija Laukkanen (2000) kirjoittavat, että asiakkaan voimavaraisuuteen tähtäävän muutostyön aikaansaamiseksi kuntoutuksen tulisi olla systemaattista ja porrastettua. Lisäksi sosiaaliturvan tulisi olla aktivointiin kannustavaa ja ohjauksen tulisi olla moniammatillista.
Sosiaalityöntekijän tulee tiedostaa ketä ohjaa minnekin ja jatkuvasti motivoida ja olla tietoinen asiakkaan tilanteesta sekä muutostyön periaatteista. (Emt., 37.) Liukko (2006) muistuttaa
kuntouttavan sosiaalityön työorientaation mahdollisuuksista siinä, että kuntouttava sosiaalityö pystyy hyvin vastaamaan ongelmien piilorakenteisiin, ongelmien seurauksiin sekä kuntoutuksellisiin tarpeisiin, joihin asiakasohjaus ja erityispalvelut eivät yksinään pysty (Emt., 102).
4.2 Sosiaalinen kuntoutus
Sosiaalinen kuntoutus on sosiaalityön ja sosiaaliohjauksen avulla annettavaa tehostettua tukea sosiaalisen toimintakyvyn vahvistamiseksi, syrjäytymisen torjumiseksi ja osallisuuden edistämiseksi.
Sosiaalihuoltolain (2015) mukaan:
”Sosiaalisessa kuntoutuksessa asiakkaan sosiaalinen toimintakyky ja kuntoutustarve selvitetään; asiakkaalle annetaan kuntoutusneuvontaa sekä – ohjausta; asiakkaalle annetaan valmennusta arkipäivän toiminnoista suoriutumiseen ja elämänhallintaan;
sekä asiakkaalle annetaan mahdollisuus osallistua ryhmätoimintaa ja tukea sosiaalisiin vuorovaikutussuhteisiin; asiakkaalle kohdistetaan muut tarvittavat sosiaalista kuntoutumista edistävät toimenpiteet.” (L 30.12.2014/1301, 17§.)
Tutkimukseen (Hinkka, Koivisto ja Haverinen 2006) perustuen voidaan sanoa, että sosiaalinen kun- toutus sekä kuntouttava työtoiminta kehittyvät erilaisten yhteistyöprojektien kautta, missä mukana on niin kolmas sektori kuin julkinen sektori. Sosiaalinen kuntoutus termi määrittää selkeämmin kuntout- tavan sosiaalityön sisältöä. Sosiaalisessa kuntoutuksessa tuetaan aktivoiden ihmisten voimavaroja yk- silötyön, parityön tai laajemman yhteistyön avulla. Jotta sosiaalinen kuntoutus olisi toimivaa, siinä tulee esiintyä seuraavia elementtejä: asiakaskeskeisyys ja kohdeherkkyys, luottamuksellisen asiakas- suhteen luominen, työntekijän suhtautuminen ja persoonallisuus sekä asiakkaan sitoutuminen ja mo- tivaatio. Moniongelmaisten asiakkaiden sosiaalisen kuntoutumisen parhaimpien tuloksien saamiseksi tulisi yhdistää erilaisia työmuotoja ja -menetelmiä.Sosiaalisen kuntoutumisen positiivisia vaikutuk- sia on: sosiaalisten taitojen karttuminen, itsetunnon koheneminen, yleisen elämänhallinnan parane- minen, työllistämistoimenpiteisiin ja koulutukseen osallistuminen sekä työllistyminen. Jotta kuntou- tumisen muutokset olisivat pysyviä, asiakastyön tulisi olla pitkäkestoista. (Emt., 37ꟷ38.)
4.3 Sosiaalisen kuntoutuksen pääpiirteet 4.3.1 Voimaannuttaminen ja voimaantuminen
Voimaannuttaminen (engl. empowerment) on hyvin keskeinen sosiaalityön työnäkökulma, jonka tarkoituksena on toteuttaa sosiaalityön päätoimintaa eli puuttua asiakkaiden asioihin useimmiten ongelmiin poikkeuksellisissa ja ongelmallisissa elämäntilanteissa ja aikaan saada muutos. (Raunio 2009, 50.) Toisin sanoen kaiken sosiaalityön pitäisi olla jollakin lailla voimaannuttamista (Lee 2001, 30 ref. Germainin 1990; Linhorst, Hamilton, Young & Eckert, 2002, 425). Voimaantumisen ensiajatukset pohjautuvat Etelä-Amerikkalaisen Paulo Freiren ajatuksiin (Adams 1996, 60).
Voimaannuttaminen on myös psykiatrisen kuntoutumisen perusta. Sosiaalityön voimaannuttamislähestymistapa tähtää hankkimaan yksilön voimavarat saavuttaakseen tavoitteet sekä henkilökohtaisen, sosiaalisen ja poliittisen voiman. (Ks. esim. Stromwall & Hurdle 2001, 207, Adams 1996, 4.) Voimaantuminen on yhteydessä ihmisen hyvinvointiin. (Siitonen 1999, 161).
Voimaannuttaminen tyypillisesti painottaa asiakkaiden valintaa sekä kontrollia kuntoutumisestaan.
(Linhorst ym. 2002. 425.) Siitonen (1997) kiteyttää voimaantumisajattelun niin, että voimaantuminen on ihmisestä itsestä lähtevä prosessi, jota jäsentävät päämäärä, kykyuskomukset, kontekstiuskomukset sekä tunteet ja edellä mainittujen keskinäinen vaikutus. Siitosen mukaan toinen ihminen ei voi toista voimaannuttaa ja voimaantuminen ei ole pysyvä olotila. (Siitonen 1997, 157, 93, 161ꟷ164; Mahlakaarto 2010.)
Tulee tiedostaa, että sosiaalityöntekijät astuvat asiakkaan voimaantumisprosessiin kesken prosessin, kun asiakkaalla on tarvetta lisätukeen. Näin ollen sosiaalityöntekijät eivät aloita eivätkä lopeta voimaantumisprosessia. Sosiaalityöntekijän tehtävä on päästä asiakkaan kokemukseen sisälle, olla asiakkaan tukena ja aloittaa voimaantumisen prosessin arviointi sen kehittämiseksi. (Lee 2001, 187.) Voimaannuttamiseen tähtäävä työ vaatii sosiaalityöntekijältä perusteellista tietoisuutta ja kunnioitusta asiakkaan piirteitä, kykyjä, voimavaroja ja tavoitteita kohtaan. Työntekijän puhetavalla on myös vaikutusta asiakkaaseen. Voimaantumisajattelun taustalla on oletus, että kaikilla on voimaa, mutta voima on saattanut heikentyä koettujen negatiivisten kokemusten vuoksi. Nämä voimat kuitenkin voidaan työskentelyn avulla tuoda uudelleen esiin. Voimaannuttavassa työmuodossa sosiaalityöntekijän tulee nähdä itsensä asianajajina, kollegoina sekä tukihenkilöinä. Tähän tulee jo opiskeluvaiheessa valmentautua. (Struhsaker Schatz & Nika Flager 2004, 63ꟷ64, 75.)
Mahlakaarron (2010) tutkimuksen mukaan yksilön vahvistuminen ilmenee siinä, että ihminen kokee levollisuutta ja tyyneyttä, hänellä on vähemmän kielteisiä emootioita, hänen itsetuntonsa on lisääntynyt, hän kokee itsensä voimakkaaksi ja hänellä on realistisempia ajatuksia. (Emt., 60.) Voimaannuttamiseen voidaan sanoa myös vaikuttavan psykologiset ja organisaationaaliset seikat.
Asiakkaan kuntoutumisen onnistumiseksi, asiakkaan tulee olla psykologisesti tasapainossa sekä hänellä tulee olla päätöksentekokykyä. Organisaationaalisesti työntekijöillä tulee olla aikaa paneutua asiakkaiden kuntoutuksen suunnitteluun, työntekijöiden tulee kunnioittaa asiakkaiden kykyä osallistua kuntoutuksen suunnitteluun ja työntekijöiden tulee tarjota monipuolisia kuntoutumisvaihtoehtoja. (Linhorst ym. 2002, 425.) Voimaantumistyöskentelyn asteet ovat seuraavanlaiset: asiakkaan maailmaan sisäänastumisen valmistelu, sisäänastuminen ja voimavarojen yhdistäminen, yhteinen arviointi, ongelman määrittely sekä sopiminen, ongelmien työstäminen,
jättäminen ja arviointi (Lee 2001, 189). Työntekijän tulee löytää keinot yksilön voimaantumiseksi.
On hyvä tiedostaa, että kaikki toiminta työntekijän ja asiakkaan välillä ei kuitenkaan voimaannuta.
(Adams 1996, 55ꟷ60.)
Voimaantuminen nähdään usein positiivisena asiana, sillä on kuitenkin negatiiviset riskinsä. Toisen ihmisen voimaantuminen voi vähentää toisen ihmisen voimia. Voimaannuttaminen voi myös olla tehotonta, jos sen kohderyhmä on liian laaja. Itse tekemisen käsite sekä voimaantuminen ovat kaksiselitteisiä ja ne usein sekoittuvat. (Adams 1996, 12ꟷ14.) Voimaantumiseen liitetään ihmisen muuttuminen passiivisesta aktiiviseksi ja sitä myöten saavutetaan lisääntynyt kontrollin tunne elämässä sekä sosiaalisessa ympäristössä. Jotta ihminen voisi saada voimaa, hänen tulee saada tietoa itsestään sekä ympäristöstään ja olla halukas identifoida sekä työskennellä toisten kanssa kohti muutosta. Ihmisen tulee myös itse oppia kontrolloimaan asioita, jotka vaikuttavat häneen.
Voimaantumisen tukemisen suosimisen taustalla ovat seuraavanlaiset ajatukset: ihmiset itse tietävät parhaiten omat tarpeensa kuin kukaan muu ja siksi heillä tulisi olla voimaa itse määritellä ja toimia voimaantuakseen, kaikilla ihmisillä on voimaa, jonka päälle he voivat rakentaa uutta, voimaantuminen on elämän pituinen matka ja henkilökohtainen tieto ja kokemus ovat päteviä ja käytännöllisiä auttamaan selviytymään tehokkaasti. (Lord & Hutchison 1993, 3ꟷ4; Mahlakaarto 2010, 61.)
4.3.2 Asiakaslähtöisyys
Asiakkaan kokonaisvaltainen ja asiakaslähtöinen kohtaaminen tukevat moniongelmaisten asiakkaiden kuntoutumista. Sosiaalityössä tämä ilmiö vahvistui 1990-luvulla aikuissosiaalityön työntekijöiden ja työtehtävän muuttuessa. (Nummela 2011, 11ꟷ12.) Kuntoutuksellisen toiminnan tulisi perustua asiakkaan kanssa tehtävään suunnitelmaan, johon kuntouttavilla toimenpiteillä tähdätään (Raunio 2009, 181.) Vuonna 2015 voimaan tullut sosiaalihuoltolaki tuo monessa otteessa esiin asiakaslähtöisyyden tärkeyttä asiakkaan palveluntarpeita kartoitettaessa. Lain mukaan asiakkaalla on oikeus hyvään ja ei-syrjivään palveluun. Päätöksiä tehdessä on otettava asiakkaan etu monelta kannalta huomioon. (L 30.12.2014/1301, § 30, § 4.)
Tutkimuksen (Nummela 2011) mukaisesti asiakkaiden kohtaaminen on tärkeää. Kohtaaminen vaikuttaa siihen, kuinka hyvin asiakas tulee autetuksi ja hänen oikeutensa toteutuvat. Hyvän kohtaamisen toteutumiseksi sosiaalityöntekijän tulee toteuttaa työssään eettisiä periaatteita, kohdata asiakas aidosti, ymmärtää asiakkaan kokonaistilanne sekä tuntea palvelujärjestelmä. Taloudellisten pulmien ratkaiseminen ei riitä asiakkaan tilanteen selvittämiseksi. Kohtaavassa ja osallistavassa
asiakkuudessa keskeistä on asiakkaan oikeuksien esille tuominen, vertaistuki ja verkostomainen työtapa. Verkostomaiseen työtapaan kuuluu sekä asiakkaan oman lähiverkoston kuin myös asiakkaan tilanteeseen parhaimman viranomaisverkoston kartoitus. Kehittämishaasteiksi Nummela kiteyttää palveluohjauksen osaamisen vahvistamisen, teknologian hyödyntämisen, asiakkaiden kuulemisen vahvistamisen sekä asiakassosiaalityön sisällön kehittämisen. Keskeisiä asiakkaan asemassa on aikuissosiaalityötä kehystävät lainsäädäntö, juridiset, lailliset ja hallintomenettelyyn liittyvät kysymykset. (Emt., 112, 114, 116ꟷ117, 139, 141, 149.) Asiakkaan omalla näkemyksellä tilanteestaan sekä kuntoutumisen tavoitteista on tärkeä merkitys kuntoutumisen onnistumisella. Asiakas ja hänen läheisensä tulee siis osallistaa kuntoutumisprosessiin. Tehokkaan osallisuuden taustalla on luotettavien suhteiden luominen, joka pohjautuu siihen, että ihminen parhaiten voimaantuu, kun hoidon ja kuntoutumisen taustalla on yhteinen jaettu vastuu asiakkaan ja työntekijän välillä. (Bland ym. 2009, 55.)
Tuija Nummela tuo väitöstutkimuksessaan esiin viimeaikaisimmat asiakaslähtöisen työn esteet. Ne voidaan jakaa taloudellisiin esteisiin (esimerkiksi talousarvio määrittää työn sisällön, säästöt), arvostustekijät (esimerkiksi työtä ei voi markkinoida), aikaresurssit (esimerkiksi asiakkaalle liian vähän aikaa), sekä työn sisältöön liittyvät esteet (esimerkiksi työn suunnitelmallisuuden puute) sekä uusien työmenetelmien hyödyntämättä jättäminen. (Nummela 2011, 104.)
4.3.3 Asiantuntijuus
Lyhyesti voidaan sanoa, että sosiaalityön asiantuntijuus koostuu ammattitiedosta, - taidosta ja eettisistä toimintaperiaatteista. Sipilän (2011) väitöstutkimuksen mukaan sosiaalityöntekijöillä on tietoa yhteiskunnallisista asioista sekä psyykkiseen ja fyysiseen terveyteen vaikuttavista tekijöistä.
Lisäksi sosiaalityöntekijöiltä löytyy psykososiaalista sekä oikeudellista osaamista. Taitoina sosiaalityöntekijöillä on ensinnäkin neutraalina ongelmatilanteiden jäsentävänä asiantuntijana oleminen sekä palveluohjaajana toimiminen. (Emt. 5)
THL:n kuntouttavan työtoiminnan oppaassa kuvataan hyvin selkeästi, että kuntouttavan työtoimin- nan parissa työskentelevien tulisi olla pääsääntöisesti sosiaalihuollon ammattilaisia, sillä kuntouttava työtoiminta on sosiaalipalvelu. Työtoiminnan työtehtävien ohjauksessa voidaan kuitenkin lisäksi käyttää kyseisien tehtävien ammattilaisia. Tärkeintä on, että asiakkaalle kyetään antamaan ohjaus suhteutettuna hänen tarvitsemaansa tuen tasoon ja työtoiminnan jaksolle asetettuihin tavoitteisiin.
Kuntouttavan työtoiminnan palveluprosessin kokonaisvastuu on kunnan sosiaalityöntekijällä. Am-
