HYVINVOINNIN JA TERVEYSPALVELUJEN KÄYTÖN VÄLINEN YHTEYS
Anne Surakka Pro gradu -tutkielma Terveystaloustiede Itä-Suomen yliopisto
Sosiaali- ja terveysjohtamisen lai- tos
Kesäkuu 2018
SURAKKA, ANNE: Hyvinvoinnin ja terveyspalvelujen käytön välinen yhteys Pro gradu -tutkielma, 67 sivua, 21 liitettä (15 sivua)
Tutkielman ohjaajat: FT Kankaanpää Eila KTT Tanninen Hannu
Kesäkuu 2018_________________________________________________________
Avainsanat: Elämänlaatu, hyvinvointi, moni-imputointi, logistinen regressioanalyysi, ter- veyspalvelut
Hyvinvointi ja elämänlaatu ovat keskeisiä käsitteitä määriteltäessä ihmisten terveydenti- laa ja arvioitaessa terveydenhuollon toimenpiteitä. Erityisesti yksilöiden omaan hyvin- voinnin tai terveyden kokemukseen perustuvia mittareita hyödynnetään enenevässä mää- rin erilaisissa terveys- ja hyvinvointipalvelututkimuksessa. Tässä tutkimuksessa tarkas- tellaan ensin terveyspalveluiden käyttöä määrittävien yhteiskunnallisten ja yksilöllisten tekijöiden jakautumista aineistossa, jonka jälkeen analysoidaan sitä, miten koettu terveys, elämänlaatu ja koherenssin tunne sekä erilaiset muut taustatekijät ovat yhteydessä ter- veyspalveluiden käyttöön.
Tutkielman aineistona olivat Terveys 2011 -tutkimuksen työikäiset henkilöt (N=7934).
Palveluiden käyttöön sekä hyvinvointiin ja elämänlaatuun liittyvien muuttujien puuttu- vuuden hallinnassa hyödynnettiin moni-imputointia, jolla aineiston havaintomäärää kas- vatettiin 682324:een. Hyvinvoinnin ja terveyspalvelujen käytön yhteyttä mallinnettiin moni-imputoidun survey-aineiston logistisella regressioanalyysilla. Eri terveyspalvelu- tyypeistä analysoitiin dikotomisia lääkärikäynti-, sairaalakäynti- ja mielenterveyspalve- lukäynti -muuttujia, jotka kuvasivat viimeisen 12 kk:n aikana tapahtunutta palvelukäyt- töä. Selittävien muuttujien vaikutuksia palvelukäytön tapahtuman todennäköisyyteen tut- kittiin keskimääräisten marginaalivaikutusten avulla.
Tutkimuksen tulokset ovat linjassa aiemman tutkimustiedon kanssa, jonka mukaan lää- käri- ja sairaalapalveluiden käyttö on yhteydessä huonompaan koettuun terveyteen. Toi- saalta EQ-5D -mittarilla arvioitu parempi terveyteen liittyvä elämänlaatu lisäsi lääkäri- käynnin todennäköisyyttä, mikä voi selittyä sillä, että korkeammassa sosioekonomisessa asemassa olevat ja paremman terveyteen liittyvän elämänlaadun omaavat henkilöt käyt- tävät myös enemmän lääkäripalveluita. EuroHIS-8 -mittarilla arvioitu parempi elämän- laatu ja SOC-13:lla mitattu vahvempi koherenssin tunne vähensivät mielenterveyspalve- luiden käytön todennäköisyyttä. Ensiksi mainittu yhteys oli odotettavissa aiempien tutki- musten perusteella, mutta EuroHIS-8 -mittari ei ole ollut toistaiseksi juurikaan käytössä tässä kontekstissa.
Terveyspalvelujen käytön tutkimus antaa lisää tietoa siitä, miten palvelujärjestelmässä voidaan kehittää ja arvioida palveluiden tarkoituksenmukaista kohdentumista sekä vai- kuttavuutta. Tässä tutkielmassa hyvinvointia ja terveyspalvelujen käytön välistä yhteyttä tutkittiin samanaikaisesti usealla erilaisella mittarilla, mikä auttoi tarkentamaan hyvin- voinnin ja palvelukäytön välistä yhteyttä.
Department of Health Policy and Management, Health Economics
SURAKKA, ANNE: The Relationship between Well-being and Health Care Service Uti- lization
Master's thesis, 67 pages, 21 appendices (15 pages) Advisors: PhD Kankaanpää Eila
D.Sc. (Econ.) Tanninen Hannu
June 2018_______________________________________________________
Keywords: Health care services, logistic regression, multiple imputation, quality of life, wellbeing,
Wellbeing and quality of life are key concepts in defining people’s health status and eval- uating health care systems. Particularly subjective health and wellbeing measures are nowadays widely used in health and wellbeing studies. In this study examining the rela- tionship between service utilization and different measures of subjective wellbeing and health-related quality of life was of special interest.
The data comprised of working age participants of Terveys 2011 -study (aged between 18-64, N=7934). Due to the large share of missing data of the key variables, multiple imputation was conducted to address the missingness. Logistic regression of dichotomic variables of doctor, hospital and mental service utilization during the previous 12 months in the multiply imputed data (N=682324) were analysed in separate models. Different measures of wellbeing as well as other individual and healthcare system characteristics were used as independent variables.
The results of this this study confirmed findings of earlier studies: lower self-rated health is connected with increased utilization of doctor and hospital services. However increase in EQ-5D index value also increased the likelihood of doctor services utilization. This may be linked to people with higher socio-economic status and with higher health-related quality of life using more health services. Study showed a decrease in the probability of mental health service use with higher EuroHIS-8 and SOC-13 measures. EuroHIS-8 index has not been used widely in this context before. Analysing service utilization simultane- ously with different measures of wellbeing helped to clarify the link between subjective wellbeing and the use of services.
2. HYVINVOINTI JA ELÄMÄNLAATU: ULOTTUVUUDET JA
MITTAAMINEN ... 7
2.1 Hyvinvointi ja elämänlaatu ... 8
2.2.1 Fyysinen hyvinvointi – objektiivinen ja subjektiivinen terveys ... 11
2.2.2 Psyykkinen hyvinvointi – positiivista mielenterveyttä ... 11
2.3 Hyvinvoinnin ja terveyteen liittyvä elämänlaadun mittaaminen ... 13
3. TERVEYSPALVELUIDEN KÄYTTÖ SEKÄ HYVINVOINNIN JA PALVELUKÄYTÖN YHTEYS ... 16
3.1 Terveyspalveluiden käyttö: kysyntä ja tarjonta ... 16
3.2 Terveyspalveluiden käyttö: oikeudenmukaisuus ja palvelukäytön mekanismit ... 17
3.3 Terveyspalvelujen käytön mittaaminen sekä hyvinvoinnin ja terveyspalvelujen käytön välinen yhteys – aikaisempaa tutkimusta ... 20
4. TUTKIMUSTEHTÄVÄ, AINEISTO JA TUTKIMUSMENETELMÄT ... 24
4.1 Tutkimuskysymykset ja aineisto ... 24
4.2. Aineiston vastauskato ja sen hallinta ... 25
4.2.1 Moni-imputointi ... 26
4.2.2 Ketjutettujen yhtälöiden moni-imputointimenetelmä ... 27
4.3 Analyysimenetelmät ... 28
4.3.1 Aineiston muuttujat ja kuvailevat analyysit ... 28
4.4 Tutkimuksessa käytetyt hyvinvoinnin ja elämänlaadun mittarit ... 34
5.1. Aineiston taustamuuttujien kuvaileva analyysi ... 37
5.3 Terveyspalvelujen käytön muuttujien kuvaileva analyysi ... 40
5.3 Hyvinvoinnin ja elämänlaadun yhteys terveyspalvelujen käyttöön: logistiset regressiomallit ... 42
5.3.1 Lääkäripalvelujen käyttöä selittävät tekijät ... 43
5.3.2 Sairaalapalvelujen käyttöä selittävät tekijät ... 45
5.3.3 Mielenterveyspalvelujen käyttöä selittävät tekijät... 47
6. YHTEENVETO JA JOHTOPÄÄTÖKSET ... 49
LÄHTEET ... 53
LIITTEET ... 68
KUVIO 2 Palveluiden käytön mekanismit (mukaillen Andersen & Newman 1973, 4;
Vaalavuo ym. 2013, 19). ... 19 KUVIO 3. Moni-imputoinnin vaiheet (mukaillen van Buuren & Oudshoorn 1999, 8). 26 KUVIO 4. Terveyspalvelujen käyttöä kuvaavien muuttujien jakaumat alkuperäisessä aineistossa. ... 40 KUVIO 6. Terveyspalvelujen käyttöä kuvaavien muuttujien jakaumat moni-
imputoidussa aineistossa. ... 41
TAULUKOT
TAULUKKO 1. Elämän neljä laatua (mukaillen Veenhoven 2000, 4) ... 8 TAULUKKO 2. Tutkimuksen selittävät muuttujat palveluiden käytön mekanismien pohjalta (vrt. Andersen & Newman 1973; Vaalavuo ym. 2013). ... 30 TAULUKKO 3. Tutkimuksessa käytetyt elämänlaadun mittarit ja niiden keskeiset ominaisuudet. ... 35 TAULUKKO 4. Taustamuuttujien jakaumat alkuperäisessä aineistossa ja moni-
imputoidussa aineistossa. ... 38 TAULUKKO 5. Elämänlaadun, koetun terveydentilan ja koherenssin tunteen
mittareiden jakaumat alkuperäisessä ja moni-imputoidussa aineistossa. ... 39 TAULUKKO 6. Lääkärikäynti 12 kk:n sisällä, selittävien muuttujien
marginaalivaikutukset (malli III) ... 44 TAULUKKO 7. Sairaalakäynti 12 kk:en sisällä, selittävien muuttujien
marginaalivaikutukset (malli III) ... 46 TAULUKKO 8. Mielenterveyspalvelukäynti 12 kk:en sisällä, selittävien muuttujien marginaalivaikutukset (malli III) ... 48
1. JOHDANTO
Hyvinvointi ja elämänlaatu ovat nousseet viime vuosikymmeninä keskeisiksi käsitteiksi määriteltäessä ihmisten terveydentilaa ja arvioitaessa terveydenhuollon toimenpiteitä.
Terveyden ja hyvinvoinnin objektiivisten mittarien rinnalla suosiotaan ovat kaiken aikaa kasvattaneet subjektiiviset mittarit, jotka perustuvat yksilöidenomaan hyvinvoinnin tai terveyden kokemukseen. Esimerkiksi vaikutusvaltaisen Stiglitzin komitean raportissa on painotettu hyvinvoinnin moniulotteisuutta ja tarvetta sekä objektiivisille että koetun hy- vinvoinnin indikaattoreille, joilla tavoitettaisiin entistä paremmin muun muassa ihmisten terveyteen liittyviä tekijöitä (Stiglitz ym. 2009).
Hyvinvointi ja elämänlaatu määrittävät osaltaan erilaisia terveyspalveluiden tarpeita, joi- hin palvelujärjestelmän tulisi pystyä vastaamaan oikeudenmukaisuutta ja tasa-arvoa edis- tävällä tavalla. Terveyspalvelujen käyttöön vaikuttavat yksilön fyysisten, psyykkisten ja sosiaalisten ominaisuuksien lisäksi erityisesti se, miten sosiaali- ja terveydenhuolto on organisoitu ja kuinka resursseja suunnataan palvelujärjestelmässä.Suomessa hyvinvoin- nin ja terveyden edistäminen koko väestön tasolla sekä väestöryhmien välisten terveys- erojen kaventaminenovatkin olleet terveyspolitiikan ensisijaisina tavoitteina jo pitkään (STM 2008, 15).
Laajan tutkimustiedon mukaan (esim. Keskimäki 1996; 1997; 2010; van Doorslaer &
Masseria 2004; Häkkinen & Alha 2006; Ahlqvist 2011) terveyspalvelut kuitenkin koh- dentuvat Suomessa epäoikeudenmukaisesti ja terveydenhuoltojärjestelmämme suosii pa- remmassa sosioekonomisessa asemassa olevia ryhmiä. Oikeudenmukaisuuden ja tasa-ar- von lisäämiseen tähdänneistä laajamittaisista toimenpiteistä huolimatta (ks. STM 2008) erot ovat päinvastoin edelleen lisääntyneet (esim. Kajantie 2014). Palveluiden käytön tut- kimuksella voidaan lisätä tietoa siitä, millä tavoin terveydenhuollossa, mutta myös koko hyvinvointipalvelujärjestelmässä voidaan kehittää ja arvioida palveluiden tarkoituksen- mukaista kohdentumista sekä palvelujen vaikuttavuutta.
Tämän tutkielman tavoitteena on selvittää hyvinvoinnin ja terveyspalveluiden käytön vä- listä yhteyttä. Tutkimuksessa hyödynnetään erilaisia hyvinvoinnin ja elämänlaadun mit-
tareita sekä tarkastellaan niiden yhteyksiä erilaisten terveydenhuollon palvelujen käyt- töön terveydenhuollon palveluita. Tutkimuksessa selvitetään ensinnäkin sitä, miten ter- veyspalveluiden käyttöä määrittävät yhteiskunnalliset ja yksilölliset tekijät ovat jakautu- neet aineistossa. Toiseksi, analysoidaan sitä, miten koettu terveys, elämänlaatu ja kohe- renssin tunne sekä erilaiset muut taustatekijät ovat yhteydessä terveyspalveluiden käyt- töön. Terveyspalveluiden käytön tutkimuksissa yhteyttä henkilön hyvinvointiin ja elä- mänlaatuun on tarkasteltu yleisimmin yksittäisellä terveyteen liittyvän elämänlaadun mit- tarilla. Tässä tutkielmassa yhteyttä tutkitaan samanaikaisesti usealla erilaisella hyvinvoin- nin ja elämänlaadun mittarilla. Tällä tavoin hyvinvoinnin ja terveyspalvelujen käytön vä- listä yhteyttä voidaan hahmottaa monipuolisemmin ja sitä kautta myös yhteyden tarken- tuminen on mahdollista.
Tutkielman asetelmaa ja aineistoa on hyödynnetty aiemmin Diakonia-ammattikorkea- koulun Kannattava työllistäminen -projektissa, jossa kehitettiin työllisyyspalveluiden ta- loudellisten seurausten arviointia (ks. Pehkonen-Elminen ym. 2015). Samoin kuin kysei- sessä projektissa, myös tässä tutkimuksessa keskitytään työikäisiin, 18–64-vuotiaisiin henkilöihin.
Tutkimuksen luvussa kaksi lähdetään liikkeelle hyvinvoinnin ja elämänlaadun ulottu- vuuksista sekä hyvinvoinnin ja terveyteen liittyvän elämänlaadun mittaamisesta. Luvussa kolme keskitytään terveyspalvelujen käytön teoreettiseen taustaan, palvelukäytön meka- nismeihin sekä hyvinvoinnin ja palvelukäytön yhteyden tutkimukseen. Ennen varsinaista tutkimusosaa esittelen luvussa neljä tutkimustehtävän, aineiston ja tutkimusmenetelmät sekä tutkimuksessa käytetyt hyvinvoinnin ja elämänlaadun mittarit.
Tutkimuksen empiirinen osuus perustuu Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Terveys 2011 -tutkimuksen aineistoon. Alkuperäisessä aineistossa oli tiedot yhteensä 7934:sta työikäisestä henkilöstä. Palveluiden käyttöön sekä hyvinvointiin ja elämänlaatuun liitty- vien muuttujien puuttuvuuden hallinnassa hyödynnettiin moni-imputointia, jolla aineis- ton havaintomäärää kasvatettiin 682324:een. Hyvinvoinnin ja elämänlaadun yhteyttä ter- veyspalvelujen käyttöön analysoidaan luvussa viisi. Luvussa kuusi käydään läpi keskeiset tulokset sekä tutkimuksen perusteella tehtävät johtopäätökset.
2. HYVINVOINTI JA ELÄMÄNLAATU: ULOTTUVUUDET JA MITTAAMI- NEN
Hyvinvointi ymmärretään usein yleiskäsitteeksi, jolla voidaan viitata moniin ihmiselä- män osa-alueisiin (Travers & Richardson 1993; Gasper 2004). Hyvinvointia kuvataan yleisimmin yksilön elämäntilanteen, elämänlaadun ja elintason kautta, mutta sitä voidaan lähestyä myös muun muassa hyödyn eli utiliteetin, tarpeiden tyydyttymisen, vaurauden, kehityksen, voimaantumisen, toimintamahdollisuuksien laajentamisen, köyhyyden, hy- vän elämän tai onnellisuuden näkökulmista (McGillivray 2007, 3). Erilaiset näkemykset hyvinvoinnista ja sen sisällöstä sekoittuvat monesti ja esim. Easterlin (2001, 465) pitää useita hyvinvointiin liitettävistä termeistä keskenään vaihtokelpoisina.
Ensimmäiset hyvinvoinnin määritelmät ovat nousseet utilitaristisesta teoriasta, jossa ter- miin utiliteetti on yhdistetty niin hyvinvointi, hyvä olo kuin nautintokin (Gasper 2004).
Hyvinvoinnin käsite on kuitenkin kehittynyt vähitellen moniulotteisemmaksi. Muun mu- assa Des Gasper (Gasper 2004, 3) on kuvannut, miten käsitteeseen on 1980-luvulta läh- tien sisällytetty lisääntyvässä määrin uusia näkökulmia. Näistä mainittakoon esimerkiksi Amartya Senin toimintamahdollisuuksien teoria (ks. esim. Sen 1992), Martha C. Nuss- baumin (1987) ajatukset inhimillisten toimintamahdollisuuksien turvaamisesta sekä Len Doyalin ja Ian Goughin (1991) inhimillisten tarpeiden teoria. Partha Dasguptan (1993;
2001) määritelmän mukaan hyvinvointi koostuu puolestaan yksilön tarpeiden tyydytty- misestä sekä terveydestä ja koulutuksesta yhdessä poliittisten ja kansalaisoikeuksien kanssa.
Hyvinvoinnin käsitteellä on rikas kansainvälinen tutkimusperinne, mutta Pohjoismaisen hyvinvointivaltion kontekstissa hyvinvoinnin tutkimukselle todellisen perustan loi ruot- salaissosiologi Sten Johansson. Hän (Johansson 1970) jaotteli hyvinvointia määrittävät elinolojen ulottuvuudet yhdeksään luokkaan, jotka ovat terveys, ravintotottumukset, asumi- nen, kasvu- ja perhesuhteet, koulutus, työ sekä työolot, taloudelliset resurssit, poliittiset resurssit ja vapaa ajan toiminta.(ks. myös Saarinen 2006) Kyseinen malli toimi myös lähtökohtana Erik Allardtin (1976) luokitukselle ihmisten tarpeista ja niiden tyydyttämisestä. Allardt jäsentelee hyvinvointitarpeet kolmeen ulottuvuuteen: having, loving ja being. Ensimmäi-
nen ulottuvuus, having, sisältää aineellisen hyvinvoinnin elementit, kuten yksilön tervey- dentilan, koulutuksen, työmarkkina-aseman ja asumisen tason. Yhteisyyssuhteisiin (lo- ving) kuuluvat perhe- ja ystävyyssuhteet sekä paikallisyhteisö. Kolmannessa, itsensä to- teuttamisen (being) luokassa yhdistyvät muun muassa yksilön asema yhteiskunnassa ja sekä vapaa-ajan toimintojen mielekkyys. (Allardt 1976.)
Alla olevassa taulukossa 1 on esitetty sosiologi Ruut Veenhovenin (2000) kuvaama neli- kenttä ”elämän neljästä laadusta”, joista hyvinvointi hänen mukaansa koostuu.
TAULUKKO 1. Elämän neljä laatua (mukaillen Veenhoven 2000, 4)
Ulkoinen elämänlaatu Sisäinen elämänlaatu Lähtökohdat elämässä elinolojen laatu
(sosiaalinen pääoma)
sisäisten voimavarojen laatu (henkinen pääoma)
Lopputulokset elämässä oman hyödyllisyyden kokeminen elämän merkityksellisyys
Viime vuosikymmenten aikana tutkimuksessa on kiinnitetty enenevässä määrin huomiota siihen, millainen yhteys yksilön objektiivisten elinolojen ja subjektiivisen hyvinvoinnin välille voidaan vetää (Ks. esim. Diener 1994 ja 2009; Veenhoven 2000).
Ihmisenä olemisesta ja hyvinvoinnista tai sen puuttumisesta muodostuu moniulotteinen hahmotelma, joka käsittää ainakin yksilön tunteet, itsensä kehittämisen ja toteuttamisen sekä elämisen ja kuolemisen. Tarkkarajaisen määritelmän sijaan hyvinvointia voidaan näin ollen pitää sateenvarjokäsitteenä (Gasper 2004, 7), jonka alle kuuluvat yhtä hyvin elämänlaatu ja terveys kuin yhteiskunnallinen osallistuminenkin.
2.1 Hyvinvointi ja elämänlaatu
Elämänlaatu on terminä luonteeltaan samanlainen kuin sen edellä kuvattu yläkäsite hy- vinvointi: sille ei ole olemassa yhtä selväpiirteistä määritelmää. Elämänlaatua on mah- dollisuus tarkastella eri tasoilla yhteisöjen yleisestä hyvinvoinnista yksittäisten henkilöi- den ja ryhmien syvälliseen analyysiin. Huolimatta siitä, että käyttökohteiden vaihtelevuus
on heijastunut käsitteen muotoutumiseen, monet aihetta tutkineista liittävät elämänlaa- tuun keskenään samansuuntaisia merkityksiä. Marja Vaaraman ym. (2010, 128) mukaan elämänlaatuun yhdistetään yleisesti aineellinen hyvinvointi, läheissuhteet, terveys ja toi- mintakyky, psyykkinen, emotionaalinen ja kognitiivinen hyvinvointi sekä käsitys itsestä.
Elämänlaadun ymmärretään myös vaihtelevan yksilöllisesti henkilön elämäntilanteesta ja -tapahtumista riippuen.
Peter SandØe (1999) on tutkinut hyvän elämän määritelmän sekä elämänlaadun käsitteen filosofista taustaa, josta on nostettavissa esille kolme erilaista teoriaa: perfektionistinen, hedonistinen ja preferenssiteoria. Perfektionistisen teorian mukaan elämänlaatu syntyy ihmisellä olevasta toimintakyvystä ja sen kehittämisestä (esim. ystävyyssuhteet ja tieto).
Preferenssiteoria perustuu sen sijaan yksilön mieltymysten tyydyttämiseen, kun taas he- donistin elämänlaatu koostuu nautinnon saamisesta ja kivun välttämisestä. Tilanteesta riippuen nämä teoriat voivat olla osittain toistensa vastakohtia, mutta monesti myös toi- siaan täydentäviä. SandØen esimerkki jälkimmäisestä vaihtoehdosta on henkilö, joka ke- hittää taitojaan, osallistuu yhteiskunnalliseen päätöksentekoon ja vaalii perhe-elämäänsä.
Mitä todennäköisimmin tämä henkilö on myös verraten tyytyväinen elämäänsä. (SandØe 1999,13.)
Kuviossa 1 on puolestaan esitetty David Felcen ja Jonathan Perry (1995, 61) käsitys elä- mänlaadun keskeisistä osa-alueista, jonka he ovat hahmotelleet lukuisten aikaisempien tutkimusten pohjalta. Tärkeimmiksi elämänlaadun osa-alueiksi on nimetty fyysinen, ai- neellinen, sosiaalinen, emotionaalinen ja tuottava hyvinvointi, joita heidän tutkimukses- saan kutsutaan myös objektiivisiksi elinoloiksi (Felce & Perry 1995, 62).
ELÄMÄNLAATU
KUVIO 1. Elämänlaadun keskeiset osa-alueet (mukaillen Felce ja Perry 1995, 61)
Felcen ja Perryn (1995, 62) mukaan yksilön subjektiivinen hyvinvoinnin kokemus syntyy siitä, miten tyytyväinen hän on näihin elinoloihin. Tyytyväisyyttä taasen määrittävät jo- kaisen yksilölliset tavoitteet ja arvostukset, toisin sanoen se, minkä merkityksen kukin antaa esimerkiksi aineelliselle tai sosiaaliselle hyvinvoinnilleen.
Viime vuosikymmenien aikana elämänlaadun käsitteestä on tullut keskeinen osa myös ihmisten terveydentila määrittämistä ja terveydenhuollon toimenpiteiden arviointia. Ta- voitteena on näin ollut tavoittaa ihmisten omia näkemyksiä sen sijaan, että arvioinnissa keskityttäisiin pelkkiin objektiivisiin mittareihin, kuten kuolleisuuteen. Elämänlaadun subjektiiviset mittaustavat kohtaavat kuitenkin edelleen vastustusta niiden taholta, joiden mukaan on löydettävissä yleispätevä normi, jolla voidaan riippumattomasti arvioida kaik- kien yksilöiden elämänlaatua. Elämänlaadun määritteleminen poliittisten päättäjien ja suunnittelijoiden toimesta on ongelmallista erityisesti autonomian näkökulmasta, koska ihmisillä tulisi olla mahdollisuus päättää omasta elämästään: yksilön itsemääräämisoi- keutta voidaan kuitenkin pitää osana laadukasta elämää. (SandØe 1999, 11.)
Fyysinen hyvinvointi - terveys
- hyvä kunto
- turvallisuus (henkilö- kohtainen)
- liikkuvuus
Emotionaalinen hyvinvointi - positiivinen kiintymys - asema / arvonanto - tyytyväisyys - tyydyttyneisyys - itsetunto
- uskonto / vakaumus Aineellinen hyvinvointi
- tulot
- tasapainoisuus - asumisen laatu - naapurusto
- turvallisuus (ympäristö) - ateriat / ruoka
- omaisuus - kulkuyhteydet - yksityisyys
Sosiaalinen hyvinvointi - sosiaalinen elämä /
perhe- ja ystävyyssuh- teet
- yhteisöllinen osallistu- minen: aktiviteetit ja ta- pahtumat sekä yhteisön hyväksyntä ja tuki Tuottava hyvinvointi
- pystyvyys / itsenäisyys - valinnan- ja kontrolloinnin
mahdollisuus - työ
- kotityöt
- tuottavuus / osallistuminen - vapaa-aika
- koulutus
Tässä tutkielmassa elämänlaadun tarkastelu perustuu pitkälti Maailman Terveysjärjestö WHO:n tulkintaan. WHO:n (1997) määritelmän mukaan yksilön elämänlaatu on hänen kokemuksensa omasta elämäntilanteestaan siinä kulttuurisessa kontekstissa ja arvojärjes- telmässä, jossa hän elää. Tätä kokemusta tulee suhteuttaa lisäksi muun muassa yksilöiden omiin tavoitteisiin ja odotuksiin.
2.2 Hyvinvoinnin ulottuvuudet
2.2.1 Fyysinen hyvinvointi – objektiivinen ja subjektiivinen terveys
Ihmisen terveydentila on hyvinvointiin ja elämänlaatuun voimakkaasti vaikuttava tekijä.
Varhaisimpia terveyden määritelmiä on Maailman terveysjärjestö WHO:n versio vuo- delta 1948, jonka mukaan terveys ei ole pelkästään sairauden poissaoloa, vaan täydellisen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila (WHO 1948). Määritelmää on pi- detty usein puutteellisena, koska sen mukaan suurin osa ihmisistä olisi useimmiten muuta kuin terveitä. Tulkintaa on haluttu uudistaa muun muassa siksi, että se olisi paremmin linjassa terveyden edistämisen tavoitteiden kanssa. Käsitteen sisällölliseksi vaihtoehdoksi on esitetty näkemystä terveydestä yksilön kykynä sopeutua ja korjata itse sosiaaliseen, fyysiseen tai tunne-elämään liittyvien haasteiden aiheuttamia häiriöitä. Tässä ajatuksessa korostuvat erityisesti ihmisen toimintakyky, elämänlaatu ja hyvinvoinnin kokemus. (Hu- ber ym. 2011.)
2.2.2 Psyykkinen hyvinvointi – positiivista mielenterveyttä
Mielenterveys on olennainen osa ihmisen terveyttä ja hyvinvointia: terve mieli auttaa meitä havainnoimaan ja tulkitsemaan ympäristöämme sekä tarvittaessa muokkaamaan sitä tai mukautumaan siinä tapahtuviin muutoksiin. Henkiset voimavarat mahdollistavat elämän kokemisen hyvänä ja merkityksellisenä, onhan kykymme ajatella, puhua sekä kommunikoida muiden kanssa pitkälti kiinni psyykkisistä edellytyksistämme. Psyykki- nen hyvinvointi on merkityksellistä myös sosiaalisen osallisuuden ja yhteisöllisen osal- listuminen lisäksi. Perusta mielenterveydelle ja hyvinvoinnille luodaan lapsuudessa, mutta vuosien varrella siihen vaikuttavat niin elämäntapahtumat, yksilölliset voimavarat kuin sosiaalinen kanssakäyminen. (Lahtinen ym. 1999.)
Mielenterveydestä puhuttaessa tarkoitetaan edelleen tänäkin päivänä lähinnä mielisai- rauksia ja erilaisia psyykkisiä häiriöitä (Vaillant 2003, 1373; Sohlman ym. 2005, 210).
Mielenterveyden myönteiset puolet voivat kuitenkin olla yksilön hyvinvoinnin näkökul- masta korvaamattoman arvokkaita. Positiivisen mielenterveyden käsitteessä korostetaan- kin psyykkistä hyvinvointia voimavarana, johon yhdistyvät koherenssin tunne, itseluot- tamus ja yksilön tyytyväisyys itseensä (Sohlman 2004). Käsitteen historia on pitkä (ks.
esim. Jahoda 1958), mutta sen käyttöä ja tämän hyvinvoinnin osatekijän arviointia on kehitetty vasta viime vuosikymmeninä.
George E. Vaillantin (2003) mukaan positiivista mielenterveyttä voidaan tarkastella kuu- desta eri ulottuvuudesta käsin: ensinnäkin mielenterveydellä voidaan tarkoittaa psyyk- kistä tilaa, jota pidetään objektiivisesti tavoiteltavana, kuten kykyä työskennellä tai ra- kastaa. Toiseksi ulottuvuudeksi Vaillant (2003) nimeää yksilön kyvyn toteuttaa itseään, kolmanneksi henkilön henkisen kypsymisen ja neljänneksi tunne- ja sosiaalisen älyn. Vii- denneksi mielenterveyttä voidaan arvioida yksilön kokeman subjektiivisen hyvinvoinnin- kautta ja viimeiseksi resilienssin eli psyykkisen sinnikkyyden tai lannistumattomuuden näkökulmasta (Vaillant 2003).
2.2.3 Sosiaalinen hyvinvointi – sosiaalisia suhteita ja osallisuutta
Sosiaalinen hyvinvointi kuvaa niitä olosuhteita sekä toimintakykyä, jota yksilöllä on yh- teiskunnassa (Keyes 1998, 122). Juho Saari (2010) näkee hyvinvoinnin sosiaalisen ulot- tuvuuden heijastavan ihmisen sosiaalista statusta yhteisössään, toiminnan hyväksyttä- vyyttä sekä välittämistä. Eniten sosiaalista hyvinvointia vahvistaa kuitenkin viimeksi mainittu eli tunne siitä, että toiset välittävät (Saari 2010). Myös esimerkiksi aiemmin mai- nitussa Erik Allardtin (1976) hyvinvointitarpeiden luokituksessa on kuvattu ihmisen luontaista tarvetta kuulua sosiaaliseen verkostoon, joka rakentuu vastavuoroisuudelle ja välittämiselle.
Yksilön sosiaalinen integraatio ja osallisuus ilmenevät hänen suhteessaan yhteiskuntaan ja yhteisöön. Hyvinvoiva ihminen tuntee olevansa osa niitä ja kokee, että hänellä on jo- takin yhteistä omaan sosiaaliseen piiriinsä kuuluvien kanssa. Sosiaalisen hyvinvoinnin puutteet liittyvät sitä vastoin yksilön eristämiseen tai hänen omiin vieraantumisen koke- muksiin yhteiskunnassa, jossa hän ei saa vastakaikua arvoilleen ja elämäntavalleen (ks.
esim. Kiilakoski 2007, 11-12). Tällöin henkilö elämästä puuttuvat hyvinvoinnille olen- naiset merkitykselliset ja tukea antavat ihmissuhteet.
2.3 Hyvinvoinnin ja terveyteen liittyvä elämänlaadun mittaaminen
Yhteiskuntien hyvinvoinnin mittareina on perinteisesti käytetty esimerkiksi bruttokan- santuotetta, tulotasoa ja elinajanodotetta. Hyvinvoinnin tason määrittämisessä on kuiten- kin painotettu jo pitkään yhä enemmän elämänlaadun mittaamista perinteisten taloudel- listen ja sosiaalisten tunnuslukujen sijaan. Talouteen perustuvien indikaattoreiden kri- tiikki synnytti jo 1960-luvulta lähtien niin kutsutun sosiaali-indikaattori-liikkeen. Tämän suuntauksen piirissä pyrittiin kehittämään taloudellisten indikaattoreiden rinnalle väestön hyvinvoinnin tilan seuraamiseksi sosiaalisia osoittimia (Kainulainen 2011, 142).
Tämän päivän hyvinvointitutkimuksessa keskeisiä käsitteitä ovat muun muassa hyvin- vointi, elintaso, elämänlaatu, onnellisuus ja tyytyväisyys elämään. Näiden lisäksi kestävä kehitys on noussut merkittäväksi hyvinvointia määrittäväksi tekijäksi (Simpura & Uusi- talo 2011, 106). Koetun hyvinvoinnin tutkimus alkoi puolestaan vakiintua omaksi tie- teenalakseen 1980-luvun puolivälistä alkaen ja nykyisin erilaisia koetun hyvinvoinnin mittareita on saatavilla useita (Diener ym. 2009, 3-4). Alun perin elämään tyytyväisyyttä tai onnellisuutta selvitettiin yleisesti yksittäisellä kysymyksellä, mutta mittareiden vali- diutta ja reliaabeliutta koskevan tutkimustiedon lisääntymisen myötä vallitsevaksi käy- tännöksi on tullut erilaisten kysymyssarjojen käyttö (Diener ym. 2009, 4).
Terveydentilaa määritettäessä voidaan valita sekä terveyden objektiivisia että subjektii- visia mittareita. Ensiksi mainitut antavat tietoa erilaisista terveydentilan muutoksista (esim. verenpaine ja kolesteroliarvot), kun taas subjektiivinen eli koettu terveys kertoo yksilön omasta terveyden kokemuksesta. Terveydenhuollon piirissä elämänlaadun arvi- ointiin liittyvä tutkimus lisääntyi erityisesti 1970-luvulta lähtien. Moniulotteisen käsitteen rinnalle kehitettiin termi terveyteen liittyvä elämänlaatu (health-related quality of life, HRQoL), joka mahdollisti keskittymisen terveyden, sairauksien sekä erilaisten hoitojen elämänlaadullisiin vaikutuksiin (Ferrans ym. 2005, 336). Tällä tavoin tarkastelun ulko- puolelle rajattiin elämänlaatuun liittyvät kulttuuriset, poliittiset ja sosiaaliset tekijät (ks.
esim Guyatt ym. 1993, 622).
Terveyteen liittyvän elämänlaadun arviointi perustuu ihmisen subjektiiviseen näkemyk- seen omasta terveydestä, hyvinvoinnista ja toimintakyvystä (Guyatt ym. 1993; Ferrans ym. 2005). Yksilön oman kokemuksen lisäksi terveyteen liittyvässä elämänlaadussa ko- rostuvat sen moniulotteisuus ja dynaamisuus (Haas 1999). WHO:n terveysmääritelmän mukaisesti (WHO 1948) terveyteen liittyvä elämänlaatu sisältää fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen ulottuvuuden, joiden lisäksi siihen on liitetty biologinen ja fysiologinen alue, kognitiivinen alue sekä oiretilanne (Wilson & Cleary 1995; Ferrans 2005). Moniulottei- suutensa vuoksi käsitettä on hahmotettu monien eri teoreettisten mallien kautta (Bakas ym. 2012, 1). Myöskin käsitteen eri ulottuvuuksia on nimitetty vaihtelevilla tavoilla tut- kijasta riippuen (Haas 1999). Vuonna 2012 Tamilyn Bakasin ym. tekemän systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan 2000-luvun tutkimuskirjallisuudessa terveyteen liittyvän elämälaadun teoreettista viitekehystä hahmotetaan monien erilaisten mallien kautta, mikä puolestaan heikentää tutkimustulosten vertailtavuutta (Bakas ym. 2012, 10).
Elämänlaadun mittaamisesta on tullut olennainen osa myös sosiaali- ja terveydenhuollon vaikuttavuutta sekä väestön hyvinvointia käsitteleviä tutkimuksia. (Aalto ym. 2013, 2).
Terveyspalveluiden vaikutuksia arvioidaan esimerkiksi elämänlaadun muutoksella, saa- vutetuilla elinvuosilla ja kuolleisuudella (Räsänen & Sintonen 2013, 1256). Terveysta- loustieteessä terveydenhuollon toiminnan vaikuttavuus (effectiveness) määritellään muu- tokseksi ihmisen terveydentilassa tai elämänlaadussa, joka toiminnasta on aiheutunut ta- vanomaisissa oloissa (Sintonen & Pekurinen 2006, 53).
Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarit jaetaan erikoistuneisiin (yleensä sairausspesi- feihin) mittareihin sekä yleisiin (geneerisiin) mittareihin, joista viimeksi mainittuja voi- daan käyttää muun muassa eri väestöryhmien elämänlaatuvertailuissa. Yleisistä mitta- reista niin sanotut profiilimittarit mahdollistavat moniulotteisen elämänlaadun tarkastelun ja sitä kautta esimerkiksi eri sairauksien vaikutusten vertailun. (Koskinen ym. 2009, 196- 197.) Terveystaloustieteellisessä tutkimuksessa elämänlaatua mitataan yleisesti prefe- renssipohjaisilla mittareilla, jotka sisältävät myös elinajanodotteen (Sintonen & Pekuri- nen 2006, 254). Tällaisilla mittareilla on mahdollista laskea laatupainotettuja elinvuosia (quality adjusted life years, QALY) ja arvioida terveydenhuollon toimenpiteiden kustan- nusvaikuttavuutta kustannus-utiliteettianalyysilla (Räsänen & Sintonen 2013, 1255). Vä- estötason aineistot, kuten tässä tutkimuksessa käytetty Terveys 2011 -aineisto tai esimer- kiksi Suomalaisten hyvinvointi ja palvelut -aineisto (HYPA) sisältävät monesti useita
mittareita, joilla on mahdollista kartoittaa vastaajan elämänlaatua. Mittareiden voidaan katsoa täydentävän toisiaan ja antavan näin moniulotteisemman kuvan tutkitusta asiasta.
3. TERVEYSPALVELUIDEN KÄYTTÖ SEKÄ HYVINVOINNIN JA PALVELU- KÄYTÖN YHTEYS
Terveyspalvelujen käytöllä on yhteys yksilön fyysisiin, psyykkisiin ja sosiaalisiin tekijöi- hin sekä laajemmin siihen, miten sosiaali- ja terveydenhuolto on organisoitu ja kuinka resurssit allokoituvat palvelujärjestelmässä. Palveluiden käyttöä voidaan tarkastella esi- merkiksi yksilön toiminnan tai palvelun tarkoituksen näkökulmasta: primääripreventiossa ehkäistään sairauksien puhkeamista, sekundäärisessä ehkäisyssä pyritään estämään sai- rauden eteneminen ja tertiääritasolla torjutaan sairauden aiheuttamien haittojen pahene- mista. (Andersen & Newman 1973, 4; ks. myös Laajasalo & Pirkola 2012, 10.) Tervey- denhuollosta saatavat hyödyt sen sijaan voidaan jakaa kolmeen luokkaa: sosiaalisiin ja terveydellisiin hyötyihin sekä hoivaan ja huolenpitoon (Cochrane 1972). Elämänlaadun mittaamista ensimmäisten joukossa kehittänyt taloustieteilijä Alan Williams on korosta- nut näistä hyödyistä erityisesti fyysisen liikkumista ja kivuttomuutta, jotka takaavat riit- tävän toimintakyvyn suoriutua arkielämään kuuluvista rutiineista ja sosiaalisista suhteista (Williams 1985, 326). Myös terveydenhuollon vaikuttavuuden näkökulmasta terveyspal- veluiden käytöllä toivoisi olevan myönteistä vaikutusta yksilön terveydentilaan ja hyvin- vointiin (vrt. esim. Sintonen & Pekurinen 2006, 53). Toisaalta terveyspalveluihin hakeu- dutaan yleensä tilanteessa, jossa terveydentila ja sitä kautta myös hyvinvointi on heiken- tynyt, jolloin voitaisiin ajatella, että palveluita käyttävät enemmän ne, joilla on ennestään paljon ongelmia hyvinvoinnin eri osa-alueilla.
Tässä luvussa kuvataan tarkemmin sitä, miten kirjallisuudessa nähdään erilaisten tekijöi- den vaikutukset terveyspalveluiden käyttöön, millaisia näkökulmia tämä tuottaa oikeu- denmukaisuuden osalta sekä, millaisen yhteyden voidaan nähdä piirtyvän henkilön hy- vinvoinnin ja palveluiden käytön välille.
3.1 Terveyspalveluiden käyttö: kysyntä ja tarjonta
Michael Grossmanin (1972a; 1972b; 2000) terveyden kysyntämallin mukaisesti terveys- taloustieteessä nähdään, että terveyspalveluita käyttävien kuluttajien kysyntä koskee itse terveyttä, ei niinkään yksittäisiä palveluita. Terveyspalveluiden käyttö voidaan täten joh-
taa terveyden ja hyvinvoinnin kysynnästä. Grossmanin mallia on laajasti siteerattu kirjal- lisuudessa myös inhimillisen pääoman malliksi. Grossmanin (1972a; 1972b; 2000) mu- kaan terveys muodostaa oman pääomavarantonsa muiden inhimilliseen pääomaan liitty- vien ulottuvuuksien kanssa. Yksilöillä on mahdollisuus lisätä terveysvarantoaan investoi- malla terveyteensä ja terveyden tuotantoon vaikuttavat inhimillisen pääoman muut varan- not, erityisesti tieto ja koulutus: suuremman tietomäärän ja korkeamman koulutuksen omaavat yksilöt tuottavat terveyttä tehokkaammin. Yksilön tulot asettavat puolestaan omat rajoitteensa sille, millaiset terveyspalvelut ovat hänen saavutettavissaan.
Analysoitaessa terveyspalveluiden käyttöä on palveluiden kysynnän lisäksi tarkasteltava niiden tarjontaa. Kenneth Arrowin (1963) mukaan terveyspalveluiden kysyntä eroaa mui- den kulutushyödykkeiden kysynnästä siinä, ettei se ole yhtä tasaista ja ennakoitavaa. Ter- veyspalveluiden vaikuttavuuteen liittyy myös aina epävarmuutta: vaikuttavaksikin todet- tujen hoitotoimenpiteiden lopputulos ei aina vastaa odotettua. Terveydenhuollon palve- luissa vallitsee myös laajasti informaation epäsymmetria, eikä asiakkailla ole yleisesti tietoa erilaisista hoitovaihtoehdoista, palveluiden optimaalisesti määrästä omaa tervey- dentilaa koskien tai palveluiden laadusta, mikä asettaa lääkärin (agentin) erityiseen ase- maan päämies-asiakkaaseensa nähden. (Arrow 1963, 143–144.)
3.2 Terveyspalveluiden käyttö: oikeudenmukaisuus ja palvelukäytön mekanismit
Oikeudenmukaisuuden näkökulmasta terveyspalveluiden käyttöä voidaan tarkastella ver- tikaalisen ja horisontaalisen oikeudenmukaisuuden käsitteillä. Vertikaalinen oikeuden- mukaisuus toteutuu, kun erilaisessa palvelutarpeessa oleville ihmisille tarjotaan tarkoi- tuksenmukaisesti erilaisia palveluita ja horisontaalinen silloin, kun samanlaisessa palve- lutarpeessa oleville ihmisille tarjotaan samanlaisia palveluita. (Culyer & Wagstaff, 1992).
Ensinnäkin, oikeudenmukaisessa palvelujärjestelmässä kaikilla samanlaisessa palvelutar- peessa oleville tulisi olla yhtäläinen pääsy palveluiden piiriin. Toiseksi, samassa palvelu- tarpeessa olevien tulisi käyttää terveyspalveluita saman verran ja kolmanneksi hoitotoi- menpiteiden pitäisi tuottaa tasalaatuista tulosta hoidettaessa samanlaisia tapauksia.
(Culyer 2001; Mooney 1983.)
Palveluiden yhdenmukainen saatavuus ei kuitenkaan välttämättä johda tasa-arvoisem- paan terveyden jakautumiseen tai terveyspalveluiden tarpeen mukaiseen allokoitumiseen
(Culyer & Wagstaff 1992). Gavin Mooney (1983) on kuvannut palveluiden saatavuuden määrittyvän palveluiden tarjonnan kautta, kun taas palveluiden käyttöä määrittävä sekä tarjonta että palveluiden kysyntä. Terveyspalveluiden kysyntää ja tarjontaa raamittavat erilaiset kuluttaja-asiakkaisiin ja palveluntarjoajiin liittyvät ominaisuudet. Näiden tekijöi- den vuorovaikutus taasen tuottaa palvelujärjestelmään eroja monella eri tasolla, mikä puolestaan vaikuttaa oikeudenmukaisuuden tavoitteiden toteutumiseen.
Ronald Andersen ja John Newman kehittivät 1973 terveyspalveluiden käytön yhteiskun- nallisia ja yksilöllisiä tekijöitä koskevan mallin, jota on sittemmin siteerattu lukuisissa aiheeseen liittyvissä tutkimuksissa. Heidän luokittelussaan yksilölliset tekijät jakautuvat palvelunkäytölle altistaviin tekijöihin (predisposing factors), palvelukäytön mahdollista- viin tekijöihin (enabling factors) ja palveluiden tarvetekijöihin (need factors). (Andersen
& Newman 1973, 6-8.) Nämä tarvetekijät määritetään yleisesti henkilön terveydentilan tai sairauden kautta (Culyer & Wagstaff 1992).
Suomalaisen terveydenhuollon palvelujärjestelmän kontekstissa palvelujen käyttöön vai- kuttavien tekijöiden määrittelyssä käyttökelpoisena esityksenä voidaan pitää myös Maria Vaalavuon, Unto Häkkisen ja Sami Fredrikssonin (2013, 19) kuvausta palveluiden käytön mekanismista. Kuviossa 2 on sulautettu yhteen sekä Andersenin & Newmanin että Vaa- lavuon ym. malli ja tarkastelussa ovat mukana sekä yksilölliset että yhteiskunnalliset te- kijät.
KUVIO 2 Palveluiden käytön mekanismit (mukaillen Andersen & Newman 1973, 4; Vaa- lavuo ym. 2013, 19).
Kuten Vaalavuo ym. (2013, 20) toteavat, yksilötekijät ja palvelujen järjestämistapa vai- kuttavat palveluiden käyttöön hyvin monella tapaa. Vaikka iän sekä sosiaali- ja terveys- palveluiden käytön välillä on selkeä yhteys, ikä ei ole ainoa palveluiden käyttöä selittävä tekijä. Sen sijaan ikä on ennemmin palveluiden käytölle altistava tekijä, koska yhdessä sairauksien ja toimintakyvyn vajavuuksien kanssa palveluille tulee hyvin todennäköisesti tarvetta. Etäisyys palveluihin voi olla yksi palvelun käyttöön vaikuttava tekijä: välimatkat terveyskeskukseen sekä siellä tarjottavat palvelut ja toisaalta mahdollisuus yksityisiin lää- käripalveluihin tai työterveyshuoltoon heijastuvat käyttöön. Tärkeäksi muuttujaksi nou- sevat tässä kohtaa yksilön sosioekonomiset taustatekijät, kuten koulutus ja tulot. Sairas- tavuus tai muut tarpeet voivat puolestaan johtaa tyydyttämättömiin tarpeisiin, jos palve- luun ei päästä. Mikäli yksityisen sektorin asiakkuudesta tulee aito vaihtoehto, voi julki- sella puolella jäädä palveluita käyttämättä. (Vaalavuo ym. 2013, 20.)
Altistavat tekijät (esim. ikä, tulot, suku-
puoli, koulutus, ter- veysuskomukset)
Julkisten ja yksityisten so-
siaali- ja ter- veyspalvelu- jen käyttö Tarpeet
Mahdollisuudet (esim. tulot, etäisyys palveluihin, jonot, yksi- tyinen vakuutus, työter- veyshuolto)
Terveydenhuollon palve- lujärjestelmä (kuntien palveluiden tar-
jonta) resurssit, organisaatio
Sairaudet
Yhteiskunnalliset tekijät teknologia ja normit
3.3 Terveyspalvelujen käytön mittaaminen sekä hyvinvoinnin ja terveyspalvelujen käytön välinen yhteys – aikaisempaa tutkimusta
Terveyspalveluiden käyttöä voidaan mitata ja tutkia rekistereiden tai esimerkiksi palve- luiden käyttöä selvittävien kyselyiden avulla. Suomessa rekisterit muodostuvat hoitoil- moituksista, joita THL kokoaa sosiaalihuollon, erikoissairaanhoidon ja perusterveyden- huollon osalta vuosittain. (THL 2016, 9; Mölläri & Saukkonen 2017, 7). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen väestöaineistoista esimerkiksi tässäkin tutkimuksessa hyödyn- netty Terveys 2011 -aineisto sekä uusi FinSote-tutkimus sisältävät kysymyksiä palvelui- den käyttöön, saatavuuteen ja laatuun liittyen (THL 2017). Terveys 2011 -aineistoon käyttötietoja kerättiin haastatteluilla, joissa kysyttiin muun muassa henkilön sairaalahoi- doista, käynneistä avohoidossa sekä mielenterveyspalveluiden käytöstä (Mäkinen ym.
2012, 20-23).
Kattavista rekistereistä ja kyselyistä huolimatta palveluiden käytön tutkiminen ei ole on- gelmatonta. Terveydenhuollon monikanavainen rahoitus ja palveluntuottajien laaja kirjo voivat lisätä erilaisia rekisteriaukkoja. Kapitaatioperustaisen korvausjärjestelmän on myös epäilty kannustavan huonosti tarkkojen diagnoosien ja palveluiden käyttötietojen kirjaamiseen (ks. esim. Bhandari & Wagner 2005, 217). Kyselytutkimuksista saatavaan, vastaajien raportoiman palveluiden käyttötiedon laatuun vaikuttavat vastaavalla tavalla monet erilaiset tekijät. Aman Bhandari ja Todd Wagner (2005) tunnistivat systemaattisen kirjallisuuskatsauksensa perusteella useita itseraportoitujen terveyspalveluiden käyttötie- tojen virheettömyyteen vaikuttavia tekijöitä. Näitä olivat kyselyn otokseen liittyen vas- taajien kognitiiviset kyvyt, tutkittavien käyttötietojen kartoitusvälin pituus, palveluiden tyyppi (esim. ovatko kyseessä somaattisen vai psykiatrisen puolen palvelut), palveluiden käytön toistumisen taajuus, kyselylomakkeen suunnittelu, tiedon keruun tapa sekä erilais- ten muistitukien mahdollinen käyttö (Bhandari & Wagner 2005).
Terveyspalveluiden käyttöä koskevat tiedot eivät ole aukottomia. Toisaalta palvelujen käyttö ei myöskään yksiselitteisesti kerro palvelujen tarpeesta. Sekä kansainvälisessä että suomalaisessa tutkimuskirjallisuudessa on osoitettu henkilöiden sosioekonomisen ase- man olevan yhteydessä palveluiden käyttöön. Korkeassa sosioekonomisessa asemassa
olevat henkilöt käyttävät Suomessa enemmän niin julkisia kuin yksityisiäkin terveyspal- veluita (Häkkinen & Alha 2006, 36; Manderbacka ym. 2006, 43). Pienituloisilla ja mata- lasti koulutetuilla on kuitenkin heikompi terveydentila muihin väestöryhmiin verrattuna (Kallio 2006; Rahkonen & Lahelma 2002), jolloin myös muilla kuin tarvetekijöillä näyt- täisi olevan vaikutusta palveluiden kysyntään. Suomalaisessa terveydenhuollossa on yh- täältä tasa-arvoa lisääviä piirteitä, mutta toisaalta julkisiin, yksityisiin ja työterveyden- huollon palveluihin jakautunut järjestelmä erottelee kansalaisia sekä sosiaalisesti että ta- loudellisesti (Ahola-Launonen 2016, 452). Esimerkiksi erikoissairaanhoidon palveluihin liittyvän lähetekäytännön on aiemmissa tutkimuksissa osoitettu suosivan korkeammassa sosioekonomisessa asemassa olevia (Keskimäki ym. 1996; 1997). Palvelujärjestel- määmme ei ole kuitenkaan onnistuttu juurikaan kehittämään oikeudenmukaisemmaksi pitkään tiedossa olleista ongelmista huolimatta (Keskimäki 2010).
Tässä tutkielmassa on haluttu keskittyä erityisesti hyvinvoinnin ja terveyspalveluiden käytön välisiin yhteyksiin ja aiemmissa tutkimuksissa onkin osoitettu että, mitä korke- ampi henkilön itsearvioitu terveydentila on, sitä vähemmän hän yleensä käyttää terveys- palveluita (DeSalvo ym. 2005; Dunlop 2000; Fylkesnes ym. 1992; Hansen ym. 2012;
Lyyra ym. 2007; Miilunpalo ym. 1997; Rattay ym. 2013). Esimerkiksi perusterveyden- huollon lääkärikäyntien määrään on havaittu vaikuttavan eniten henkilön terveystarpeet mitattuna terveysongelmien määrällä sekä koettu terveys (Dunlop ym. 2000).Yksilön ko- kemus omasta terveydentilastaan on yhteydessä hyvinvointiin ja elämänlaatuun. Sen on todettu korreloivan voimakkaasti sairastavuuden ja kuolleisuuden (esim. Benyamini &
Idler 1999; Vuorisalmi ym. 2005) sekä terveyden objektiivisten mittareiden (esim. Idler
& Kasl 1995) kanssa. Joissakin tutkimuksissa sen on osoitettu ennustavan henkilön elin- aikaa luotettavammin kuin osan terveyden objektiivisista mittareista (ks. esim. Hansen ym. 2012; Lyyra 2007; Miilunpalo ym. 1997; Rattay ym. 2013).Koettua terveyttä voi- daankin pitää varteen otettavana mittarina seurattaessa väestön terveyttä.
Huono itse-arvioitu terveydentila on todistetusti yhteydessä lähestulkoon kaiken tyyppis- ten terveyspalveluiden suurempaan käyttöön. Esimerkiksi suomalaiseen väestöotokseen ja yli kymmenen vuoden seurantaan perustuneessa tutkimuksessa (Miilunpalo ym. 1997) koetun terveyden ja terveyspalvelujen käytön välillä havaittiin voimakas ja lähes lineaa- rinen yhteys. Poikkeuksia ovat olleet lähinnä miesten psykiatristen palveluiden käyttö (Hansen ym. 2012, 6) sekä hammashoidon ja gynekologin palvelut (Rattay ym. 2013, 3).
Erot palveluiden käyttömäärissä saattavat olla hyvin huomattavia. Kuten Petra Rattayn ym. (2013, 3) kyselytutkimuksessa tuli ilmi, huonoksi tai erittäin huonoksi terveydenti- lansa arvioivilla oli ollut viimeksi kuluneen vuoden aikana keskimäärin jopa kaksinker- tainen määrä lääkärikäyntejä (keskimäärin 15 käyntiä) verrattuna henkilöihin, joiden it- searvioitu terveydentila oli hyvä tai erittäin hyvä (keskimäärin 7,4 käyntiä).
Yllä mainituissa tutkimuksissa koetun terveyden tai hyvinvoinnin yhteyttä on tarkasteltu useimmiten somaattisten ja erityisesti avoterveydenhuollon palveluiden käytön osalta.
Sairaalahoidon kohdalla koetun terveyden tai elämänlaadun yhteys ei aina ole yhtä selkeä.
Esimerkiksi 53 tieteellistä artikkelia kartoittaneen Angela G.E.M. de Boerin ym. (1997) kirjallisuuskatsauksen mukaan tutkimustulokset olivat ristiriitaisia sekä elämänlaadun ja sairaalajaksojen määrän välisen yhteyden, että koetun terveyden ja tällaisten hoitojakson osalta. Jotkut tutkimuksista osoittivat matalammalla elämänlaadulla ja huonommalla koe- tulla terveydellä olevan yhteyden lisääntyneisiin sairaalajaksojen määriin, mutta vastaa- vasti yhtä monissa tutkimuksissa ei voitu osoittaa tällaista yhteyttä (de Boer ym. 1997).
Katsaustutkimuksessa keskityttiin kroonisesti sairaisiin henkilöihin. Pitkäaikais- ja mo- nisairastavuudella on toisaalta sittemmin havaittu olevan yhteys sekä huonompaan ter- veyteen liittyvään elämänlaatuun EQ-5D-mittarilla mitattuna että kohonneeseen riskiin käyttää sairaala- tai ensiavun palveluita (Agborsangaya ym. 2012). Rattayn ym. (2013, 7) väestökyselyyn perustuneessa tutkimuksessa korkeintaan tyydyttäväksi itsearvioitu ter- veys oli tilastollisesti erittäin merkitsevästi yhteydessä sairaalapalveluiden suurempaan käyttöön.
Myöskään mielenterveyspalveluiden käytön ja koetun terveyden tai hyvinvoinnin yhteys ei ole yksiselitteinen. Kuten jo aiemmin mainittiin, esimerkiksi psykiatristen palveluiden ja miessukupuolen välinen yhteys koetun terveydentilan kohdalla on erilainen. Tutkimus- tulokset voivat vaihdella myös sen suhteen ovatko kyseessä perusterveydenhuollon mie- lenterveyspalvelut vai erikoissairaanhoidon psykiatrinen palvelu (ks. esim Fleury ym.
2014). Toisaalta fyysisesti sairastuvilla henkilöillä on osoitettu olevan jopa kolminkertai- nen riski hakeutua mielenterveyspalveluiden piiriin (Yoon & Bernell 2013), joten hei- kompi terveys ja hyvinvointi voivat ennustaa lisääntynyttä mielenterveyspalveluiden käyttöä.
Mielenterveyspalveluiden käytön osalta yhteneväisiä tuloksia on saatu tutkimalla yh- teyttä koherenssin tunteeseen. Heikon koherenssin tunteen on osoitettu ennustavan suu- rempaa mielenterveyspalveluiden käyttöä (Ristkari ym. 2005; Bergh ym. 2006). Kohe- renssin tunteen on puolestaan osoitettu olevan yhteydessä sekä elämänlaatuun, että koet- tuun terveyteen: mitä korkeampi yksilön elämänhallinnan tunne on, sitä parempi on hänen koettu terveytensä ja elämänlaatunsa ja koettu terveytenä (Eriksson 2007; Eriksson &
Lindström 2005).
4. TUTKIMUSTEHTÄVÄ, AINEISTO JA TUTKIMUSMENETELMÄT
4.1 Tutkimuskysymykset ja aineisto
Tutkimuksen tehtävänä on selvittää hyvinvoinnin ja terveyspalveluiden käytön välistä yhteyttä. Tätä suhdetta analysoidaan erilaisten terveyspalveluiden osalta useilla eri sub- jektiivisen hyvinvoinnin mittareilla. Aikaisemman tutkimuksen perusteella on johdonmu- kaista ajatella, että paremmalla hyvinvoinnilla on yhteys vähäisempään palveluiden käyt- töön. Toisaalta tiedetään, että palvelujen käyttö liittyy myös muihin tekijöihin, kuten so- sioekonomiseen ryhmään, palvelujärjestelmään sekä yhteisön ja lähipiirin tilanteeseen ja suhtautumiseen (esim. Andersen & Newman 1973). Yksilöllisten terveyden ja hyvinvoin- nin muutosten vaikutukset palveluiden käyttöön ovat täten riippuvaisia ryhmien ja yhtei- söjen taustatekijöistä. Tutkimuskysymykseni ovat:
1. Miten terveyspalveluiden käyttöä määrittävät yhteiskunnalliset ja yksilölliset te- kijät ovat jakautuneet aineistossa?
2. Miten koettu terveys, elämänlaatu ja koherenssin tunne sekä erilaiset muut taus- tatekijät ovat yhteydessä terveyspalveluiden käyttöön?
Yllä oleviin kysymyksiin minulla on mahdollisuus saada vastauksia Terveyden ja hyvin- voinnin laitoksen (THL) keräämään Terveys 2011 -aineiston avulla, jota käytän tutki- muksen empiirisessä osassa. Alun perin vastaavanlainen aineisto kerättiin vuosina 2000- 2001 Terveys 2000 -tutkimusta varten Manner-Suomen aikuisväestöä edustavana otok- sena. Terveys 2011 -tutkimus on seuranta- ja poikittaistutkimus, johon kutsuttiin elossa olevat Terveys 2000 -tutkimukseen osallistuneet henkilöt. Vuonna 2011 he olivat vähin- tään 29-vuotiaita. Lisäksi tutkittiin uusi satunnaisotos 18-28-vuotiaita. Terveys 2011 - tutkimus sisälsi laajan terveystarkastuksen, haastattelun sekä kyselylomakkeita. (Koski- nen ym. 2012, 14–15.) Aineistossa oli vuonna 2011 vastaajia kaiken kaikkiaan 10 171.
Tässä tutkimuksessa ovat mukana aineiston 7934 työikäistä henkilöä (18-64-vuotiaat), joita olen tutkinut aiemmin Diakonia-ammattikorkeakoulun toteuttamassa Kannattava työllistäminen -hankkeessa (ks. Pehkonen-Elmi ym. 2015).
4.2. Aineiston vastauskato ja sen hallinta
Vastauskato on otokseen perustuvissa kyselytutkimuksissa yleinen ja todellinen ongelma.
Tämä pätee erityisesti lääke- ja sosiaalitieteen alojen aineistoihin, joissa kiinnostuksen kohteet liittyvät usein erilaisiin arkaluonteisiin tietoihin, kuten henkilöiden tuloihin, mie- lipiteisiin, asenteisiin, uskomuksiin, terveyteen ja työkykyyn (Durrant 2005). Toisaalta otoksen tulee olla ominaisuuksiltaan perusjoukkoon nähden mahdollisimman edustava, jotta voidaan varmistaa, että saadut tulokset ovat yleistettävissä koskemaan koko perus- joukkoa (Heikkilä 2014, 32-33). Perusjoukon näkökulmasta aineistot sisältävät puuttuvia tietoja sekä otantamenetelmästä että otokseen valittujen osallistumattomuudesta johtuen (Härkänen ym. 2016, 2).
Terveys 2011 -aineiston painottamaton osallistumisaste oli 20 prosenttiyksikköä pie- nempi kuin Terveys 2000 -tutkimuksessa ja osallistumisaste Terveys 2011 -kyselyyn vaihteli eri ikäryhmissä 42 prosentista (18-29-vuotiaat) 79 prosenttiin (50-74-vuotiaat).
Terveystutkimusten kohdalla osallistumisaste vaihteli puolestaan 29 prosentista (18-29- vuotiaat) 66 prosenttiin (50-74-vuotiaat). Puuttuvien tietojen vaikutusten huomioi- miseksi Terveys 2011 -aineisto sisältää painokertoimia, joilla voidaan korjata yksikkö- vastauskadosta johtuvia puutteita aineistossa (Härkänen 2012, 28; vrt. Durrant 2005).
Erävastauskadon tapauksissa, kun tutkittava on jättänyt vastaamatta yksittäisiin kysy- myksiin tai vastauksen arvo on epäkelpo, tilanne on hankalampi. Puuttuvia tietoja sisäl- tävät havaintorivit on mahdollista poistaa aineistosta, jolloin analyysit perustuvat niin sa- nottuihin täydellisiin havaintoriveihin.Tällaista menettelyä ei kuitenkaan suositella, mi- käli tietojen puuttumisen mekanismia ei tunneta, eikä jäljelle jäävän otoksen edustavuu- desta voida varmistua (esim. Karvanen 2015, 46-47; Yucel 2008).
Täydellisten havaintorivien analyysiin jäisi tässä tutkimuksessa jäljelle se 16 prosentin osuus työikäisten henkilöiden ryhmästä, joiden osalta on saatavissa kaikki tutkimuksen kannalta oleelliset muuttujatiedot terveyspalveluiden käyttöä ja erilaisia hyvinvoinnin ja elämänlaadun mittareita koskien. Tällaisen joukon edustavuutta voidaan pitää kyseenalai- sena ja se olisi joka tapauksessa aineiston tehotonta käyttöä (vrt. Karvanen 2015, 47; van Buuren & Oudshoorn 1999, 6). Aineiston laatua voidaan kuitenkin tällaisissa tilanteissa
yrittää korjata esimerkiksi imputointimenetelmillä, joissa yksittäisiä puuttuvia tietoja kor- vataan keinotekoisesti luoduilla havainnoilla (Karvanen 2015, 47; Yan & Curtin 2010, 535).
4.2.1 Moni-imputointi
Moni-imputoinnin menetelmä on kuvattu ensimmäisen kerran Donald Rubinin toimesta vuonna 1976 (Rubin 1976) ja sitä on pidetty pitkään parhaana mahdollisena moniulot- teisten aineistojen puuttuvien tietojen hallinnan keinona (van Buuren & Oudshoorn 1999, 6; van Buuren &Groothuis-Oudshoorn 2011, 1). Menetelmän perusperiaatteena on, että puuttuvaan tietoon liittyvää epävarmuutta voidaan vähentää korvaamalla se usealla mah- dollisella arvolla (van Buuren 1999 & Oudshoorn, 8). Alla olevassa kuviossa 3. on Stef van Buurenin ja Karin Oudshoornin (1999, 8) esityksestä mukailtu kuvaus moni-impu- toinnin vaiheista.
KUVIO 3. Moni-imputoinnin vaiheet (mukaillen van Buuren & Oudshoorn 1999, 8).
Nimestään huolimatta moni-imputoinnissa tarvittavien imputointien määrän ei tarvitse olla kovin suuri ja monissa tapauksissa kymmenen tällaista aineistoa riittää (Karvanen 2015, 47). Imputoitujen aineistojen erot heijastavat puuttuviin tietoihin liittyvää epävar- muutta: ne ovat samanlaisia todellisten havaintojen osalta, mutta korvatut arvot eroavat toisistaan (van Buuren & Oudshoorn 1999, 8; Karvanen 2015, 47). Imputoitujen aineis- tojen analyysissä ei erotella todellisia ja imputoituja arvoja ja niitä käsitellään täydellisten aineistojen tapaan. Viimeisessä vaiheessa imputoidut aineistot yhdistetään lopullista ana- lyysia varten huomioiden puuttuvaan tietoon ja imputointiprosessiin liittyvät epävarmuu- det. (van Buuren & Oudshoorn 1999, 8.)
Imputointi
Analyysi
Imputointi
Yhdistäminen
Imputointi
puutteellinen
aineisto moni-imputoitu
aineisto
analyysitulokset lopulliset tu- lokset
Oikeaoppisesti suoritetussa moni-imputoinnissa tärkeimpiä perusteita on satunnaisen puuttuvuuden oletus. Väestötutkimuksissa esiintyvä tietojen puuttuminen ei kuitenkaan useimmiten ole täysin satunnaista. Myös Terveys 2011 -tutkimuksessa vastauskato oli joiltakin osin valikoitunutta: osallistumisprosentti oli hyvin matala erityisesti nuoremman ikäluokan naimattomien miesten keskuudessa, mikä on linjassa aiemman tutkimuksen kanssa (Härkänen 2016, 15; vrt. Tolonen 2005, 120-121). Myös heikompi itsearvioitu työkyky, osallistumattomuus tai vastaavasti aktiivinen osallistuminen harrastustoimin- taan sekä muu äidinkieli kuin suomi madalsivat osallistumisastetta (Härkänen 2016, 15).
Vastauskadon satunnaisuuden määritelmä on edelleen kiistanalainen (ks. esim. Karvanen 2015, 47), mutta useimmiten riittävänä kriteerinä voidaan kuitenkin pitää sitä, että tietojen puuttuminen on selitettävissä kokonaisuudessaan aineistossa olevilla havainnoilla, kuten sukupuolella, ikäryhmällä, elinoloilla, sosiaalisella asemalla sekä muilla vastaavilla teki- jöillä (Rässler ym. 2008, 371).
4.2.2 Ketjutettujen yhtälöiden moni-imputointimenetelmä
Tommi Härkänen ym. (2016) ovat tutkimuksessa vertailleet erilaisten puuttuvien tietojen käsittelyn metodien soveltuvuutta Terveys 2000 - ja Terveys 2011 -aineistoihin. Vaihto- ehtoisia menetelmiä olivat mallinnetun vastaamistodennäköisyyden käänteisluvun hyö- dyntämiseen perustuva ”Inverse Probability Weighting” -menetelmä (IPW), puuttuvien arvojen ja puuttuvien arvojen todennäköisyyksien malleihin perustuva ”doubly robust” - menetelmä sekä ketjutettujen yhtälöiden moni-imputointi (Multiple Imputation by Chai- ned Equations, MICE). Aineiston ominaisuudet huomioiden soveltuvimmaksiksi mene- telmäksi osoittautui viimeiseksi mainittu.
Ketjutettujen yhtälöiden moni-imputointimenetelmä (MICE) on joustava ja hyödynnettä- vissä niin jatkuvien, kategoristen kuin järjestysasteikollisten muuttujien imputointiin (Stata 2017b, 127). Menetelmä on myös käyttökelpoinen silloin, kun tietojen puuttuvuus ei ole monotonista, vaan niin sanottua yleistä tai sattumanvaraista (Lee & Carlin 2010, 624). MICE perustuu yksiulotteisten imputaatiomallien sarjaan, mutta monotonisen im- putointimenetelmän sijaan siinä hyödynnetään ketjutettuja yhtälöitä ja iterointia, jolla täh- dätään estimoidun mallin parametrien ja imputoitujen arvojen välisen mahdollisen riip- puvuuden havaitsemiseen (Stata 2017b, 145). Ketjutettujen yhtälöiden menetelmällä ei
ole toistaiseksi vankkumatonta teoreettista perustaa, mutta puuttuvien aineistojen analyy- sissa se tuottaa todennäköisesti kuitenkin luotettavampia tuloksia kuin täydellisten ha- vaintorivien analyysi (ks. esim. Lee & Carling 2010, 631).
4.3 Analyysimenetelmät
4.3.1 Aineiston muuttujat ja kuvailevat analyysit
Tutkimuksen kuvailevassa osassa keskitytään analyysien kannalta relevanttien muuttu- jien jakaumiin sekä korrelaatiokertoimiin. Tutkimuskysymysten mukaisesti tarkastelun keskiössä ovat selitettävinä muuttujina erilaiset terveyspalveluiden käyttöä kuvaavat muuttujat. Nämä kolme tutkimuksessa käytettyä muuttujaa ovat dikotomisia käyntimuut- tujia ja ne kuvaavat sekä terveydenhuollon avopalveluiden käyttöä, vuodeosastopalvelui- den käyttöä, että mielenterveyspalveluiden käyttöä. Selitettävät muuttujat ovat: lääkäri- käyntejä 12 kuukauden sisällä (on / ei), vuodeosastokäyntejä 12 kuukauden sisällä (on / ei) sekä mielenterveyspalvelukäyntejä 12 kuukauden sisällä (on / ei).
Terveys 2011 -aineiston, 30 vuotta täyttäneiden perusraportin mukaan lääkärikäyntien määrä vähentyi vuodesta 2000 vuoteen 2011 mennessä. Selityksinä vähenemiselle on pi- detty väestön parantunutta toimintakykyä sekä hoitokäytäntöjen ja palveluiden järjestä- mistavan muutoksia, mutta mahdollista on, että aineisto on näiltä osin ollut jonkin verran valikoitunutta, eikä painokertoimien tuloksia oikaisevasta vaikutuksesta ollut näiden ana- lyysien aikaan vielä varmuutta. (Nguyen ym. 2012, 174.) Vastaavia muutoksia vuosien 2000 ja 2011 välillä ei havaittu sairaaloiden vuodeosastohoidon käytössä tai mielenter- veydenongelmiin liittyvien terveyspalveluiden käytössä (Suvisaari & Lindfors 2012, 180;
Manderbacka & Keskimäki 2012, 184).
Selittävien muuttujien ryhmittelyssä on hyödynnetty Andersenin ja Newmanin (1973) sekä Vaalavuon ym. (2013) esityksiä palveluiden käytön mekanismeista. Andersenin ja Newmanin (1973, 6) mallissa palveluiden käyttöön vaikuttavat ensisijaisesti yhteiskun- nalliset tekijät, kuten teknologinen kehitys sekä normit, jotka ilmentävät esimerkiksi sai- rauksien ja puutteen merkitystä yhteiskunnassa. Teknologia ja normit vaikuttavat puoles- taan terveydenhuollon palvelujärjestelmän muotoutumiseen, mikä on osaltaan yhteydessä erilaisiin yksilöllisiin tekijöihin.
Teknologista kehitystä ja normeja kuvaavia muuttujia ei ole saatavissa Terveys 2011 - aineistossa, mutta eräitä palvelujärjestelmää koskevia tietoja aineistolla on mahdollista tarkastella. Andersenin ja Newmanin (1973, 6) mukaan terveydenhuollon palvelujärjes- telmää määrittävät ensinnäkin väestömäärään suhteutetut resurssit sekä niiden maantie- teellinen jakautuminen. Suomessa terveyspalveluiden sijainnissa on suuria alueiden väli- siä ja sisäisiä eroja. Yleisesti ottaen harvaan asutuilla maaseutualueilla palveluiden fyy- sinen saavutettavuus on heikointa ja väestö sekä palvelut keskittyvät nyt ja tulevaisuu- dessa entistä enemmän Etelä-Suomeen ja muutamien kaupunkikeskustojen tuntumaan (Huotari ym 2013, 15; Hätälä & Rusanen 2013, 47; Rehunen ym. 2016, 2). Terveys 2011 -aineistossa palveluiden saavutettavuuden maantieteellisiä eroja on mahdollista tarkas- tella karkealla tasolla esimerkiksi tilastollisen kuntaryhmitys -käsitteen kautta, jossa kun- nat jaetaan maaseutumaisiin, taajaan asuttuihin ja kaupunkimaisiin kuntiin (vrt. Tilasto- keskus 2018).
Toiseksi, terveydenhuollon palvelujärjestelmää määrittää sen organisoitumisen tapa, ku- ten hoitoonpääsyyn liittyvät tekijät jonotusajoista lähetekäytäntöihin (Andersen & New- man 1973, 6). Kuten tämän tutkielman kappaleessa 3.3 todettiin, maamme terveyden- huollon palveluiden organisoinnissa on parhaimmillaan tasa-arvoa lisääviä piirteitä, mutta erilaiset palvelut voivat olla heikommin saavutettavissa pelkästään julkisessa ter- veydenhuollossa asioiville työterveyshuollon palveluita hyödyntäviin tai korkeammassa sosioekonomisessa asemassa oleviin verrattuna. Taulukossa 2 on kuvattu ne palvelujär- jestelmään ja yksilöiden ominaisuuksiin kytkeytyvät muuttujat, joita on ollut mahdollista tutkia Terveys 2011 -aineistolla. Palveluiden organisointiin liittyviä seikkoja voidaan tässä tutkimuksessa tarkastella välillisesti yksilöllisten, mahdollistavien tekijöiden, eli henkilöiden työmarkkina-aseman ja tulojen riittävyyden kautta
TAULUKKO 2. Tutkimuksen selittävät muuttujat palveluiden käytön mekanismien pohjalta (vrt. Andersen & Newman 1973; Vaalavuo ym. 2013).
Kategoria Aineistossa saatavilla oleva tieto
Terveydenhuollon palvelujärjestelmä Resurssit ja palveluiden saavutettavuuden maan-
tieteelliset erot Kuntatieto, joka heijastelee palveluiden tarjon- taa ja, jonka perusteelta on muodostettu tilastol- lisen kuntaryhmityksen mukainen jako maaseu- tumaisiin, taajaan asuttuihin ja kaupunkimaisiin kuntiin.
Yksilölliset tekijät
Altistavat tekijät Ikä, sukupuoli, koulutus ja siviilisääty Sairaudet / tarpeet Koettu terveys, hyvinvointi ja elämänlaatu
Pitkäaikaissairaus
Mahdollistavat tekijät Työmarkkina-asema / pääasiallinen toiminta ja tulojen riittävyys
Terveyspalveluiden käyttöön vaikuttavat yksilölliset tekijät on jaettu altistaviin tekijöi- hin, tarvetekijöihin ja mahdollistaviin tekijöihin. Altistavista tekijöistä iän on osoitettu olevan voimakkaasti yhteydessä terveyspalveluiden käyttöön lähinnä vanhemmilla ikä- ryhmillä havaittavien lisääntyvien sairauksien ja vajaakuntoisuuden myötä (Vaalavuo ym. 2013, 20). Sukupuolten väliset erot näyttäytyvät puolestaan sekä palveluiden käyttö- määrissä että käytettyjen palveluiden tyypeissä: hoitomenoilla laskettuna naisten palve- luiden käytössä korostuvat Suomessa, ikäryhmästä riippuen, perusterveydenhuolto ja sai- rausvakuutusten korvaamat yksityiset palvelut, kun taas iäkkäämmillä miehillä on saman- ikäisiin naisiin verrattuna enemmän somaattisen erikoissairaanhoidon käyttöä (Kapiainen
& Eskelinen 2014, 47).
Koulutustason on kansainvälisessä tutkimuskirjallisuudessa osoitettu korreloivan joko positiivisesti tai negatiivisesti terveyspalveluiden käytön kanssa maasta ja sen palvelujär- jestelmän organisoitumisesta riippuen (ks. Feinstein ym. 2006, 266-267). Yleisesti tiede- tään, että matalammin koulutetuilla on keskimäärin heikompi terveydentila ja Suomessa- kin korkea koulutus on yhteydessä hyvään terveyteen ja sitä kautta pienempään palvelu- tarpeeseen (Häkkinen ym. 2009, 27). Tästä huolimatta korkeassa sosioekonomisessa ase- massa olevat henkilöt käyttävät Suomessa enemmän niin julkisia kuin yksityisiäkin ter- veyspalveluita (Häkkinen & Alha 2006, 36; Manderbacka ym. 2006, 43).
Siviilisäätyä tarkasteltaessa on havaittu, että erilaisten terveys- ja toimintakykyongelmien esiintyvyys on vähäisintä naimisissa olevilla naisilla ja miehillä (esim. Martelin ym. 2002,
100). Parisuhteessa elämiseen on liitetty terveyttä edistäviä vaikutuksia, kuten sosiaalista tukea, terveellisiä elämäntapoja ja parempia taloudellisia resursseja (esim. Hahn 1993;
Ross ym. 1990), mutta on myös mahdollista, että terveemmillä henkilöillä on suurempi todennäköisyys päätyä parisuhteeseen (Goldman ym., 1995; vrt. Ostamo ym. 2007, 91).
Terveyspalveluiden käytön osalta siviilisäädyiltään erilaiset ryhmät käyttäytyvät hyvin eri tavoin: eronneilla henkilöillä on osoitettu olevan suurempi riski päätyä sairaalahoi- toon, kun taas naimattomat käyttävät terveyspalveluita naimisissa olevia vähemmän (Joung ym. 1995, 60). Siviilisäädyn ollessa osaltaan yhteydessä henkilön sosioekonomi- seen asemaan myös palveluiden käyttö noudattelee samanlaista kaavaa: naimisissa ole- villa on yleisesti parempi terveydentila ja he käyttävät myös enemmän terveyspalveluita.
Tässä tutkielmassa kiinnostuksen kohteena ovat erityisesti Andersenin ja Newmanin (1973) mallissa tarvetekijöiksi luokitellut koettu terveys, hyvinvointi ja elämänlaatu.
Aiempaa tutkimustietoa näiden muuttujien yhteydestä erilaisten terveyspalvelujen käyt- töön on esitelty tarkemmin luvussa 3.3. Sairauksiin ja tarvetekijöihin liittyen Terveys 2011 -aineistosta tarkastellaan tässä yhteydessä lisäksi henkilön raportoimaa pitkäaikais- sairautta. Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan pitkäaikaissairaus oli yhteydessä suurem- paan lääkärikäyntien määrään kaikissa ikäryhmissä sekä naisten että miesten kohdalla verrattuna henkilöihin, joilla ei ollut kroonista sairautta (Häkkinen & Alha 2006, 35).
Työmarkkina-asemalla on useissa tutkimuksissa todettu olevan yhteys sekä henkilöiden terveyteen että terveyspalvelujen käyttöön. Työttömät voivat huonommin ja sairastavat työssäkäyviä enemmän (Paul & Moser 2009). Tästä huolimatta vähiten lääkärikäyntejä on pitkäaikaistyöttömillä ja pätkätöitä tekevillä (Virtanen ym. 2006; Åhs ym. 2012).
Nämä erot työssäkäyviin ovat nähtävillä erityisesti silloin, kun huomioidaan sairastami- seen liittyvä tarve palveluiden käytössä. (Virtanen ym. 2006; Åhs & Westerling 2006).
Sama havainto koskee pienituloisuutta sillä köyhempien henkilöiden on todettu hakeutu- van parempituloisia harvemmin hoitoon vaikka heidän terveydentilansa sitä edellyttäisi (esim. Åhs 2012). Itse asiassa, tuloihin liittyvä eriarvoisuus sekä yleis- että erikoislääkä- rien palvelujen käytössä on Euroopan maista suurinta Suomessa (van Doorslaer & Mas- seria 2004).
