IMETYS JA SUUN JÄNTEET
Katariina Miettinen Opinnäytetyö
Hammaslääketieteen koulutusoh- jelma
Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Maaliskuu 2021
Lääketieteen laitos
Hammaslääketieteen koulutusohjelma
MIETTINEN, KATARIINA: Imetys ja suun jänteet Opinnäytetutkielma, 38 sivua
Ohjaajat: EHL, HLT Tiina Ikävalko, EHL Mirja Methuen
Maaliskuu 2021_______________________________________________________
Avainsanat: imetys, kielijänne, huulijänne, frenotomia
Opinnäytetutkielman tavoitteena oli selvittää kirjallisuuskatsauksen pohjalta kireiden suun jänteiden vaikutuksia imetykseen ja kuinka niitä hoidetaan. Kirjallisuuskatsaukseen etsittiin artikkeleita kieli- ja huulijänteistä yhdistettynä imetykseen. Aineisto kerättiin kansainvälisistä elektronisista tietokannoista viimeisten viiden vuoden ajalta. Hakua rajattiin koskemaan englannin kielistä aineistoa. Rajauksena käytettiin ihmislajia ja alle 23 kuukauden ikää, koska tarkoitus oli tarkastella imeväisikäisten lasten kieli- ja huulijänteitä.
Imetys on globaalisti, kansallisesti ja yksilön kohdalla merkittävä tekijä terveyden edistäjänä. Imetys antaa terveyshyötyjä niin imettävälle äidille kuin lapsellekin. Äidinmaito on ilmainen äidin ravinnon oheistuote, joka ei vaadi pakkaamis- tai kuljetuskustannuksia.
Äidinmaito on aina yksilöllisesti valmistettu imeväiselle ja sen ravitsemusarvot vastaavat lapsen tarpeita. Imetyksen edistäminen on yksi vaikuttavimmista ja tehokkaimmista keinoista edistää imettävien äitien ja lasten terveyttä. Lähivuosina sen merkitys on nostettu yhä enemmän esille kansainvälisissä ohjeistuksissa ja säädöksissä; imetyslukujen parantaminen on tavoite monessa toimintaohjelmassa.
Kieli- ja huulijänne ovat vastasyntyneillä normaaleja anatomisia rakenteita. Kireä kieli- tai huulijänne on melko yleinen löydös. Kireys vaikeuttaa kielen toimintaa ja voi aiheuttaa ongelmia imetyksessä sekä esimerkiksi puheen artikulaatiossa, suun puhdistamisessa sekä purennan kehittymisessä.
Kirjallisuuden perusteella tuli esille, että kireän kielijänteen katkaisu auttaa parhaiten äidin kokemaan imetyskipuun. Se on turvallinen avohuollon toimenpide, joka auttaa muihinkin imetysongelmiin.
Myös huulijänteen leikkauksesta saattaa olla apua imetysongelmiin, mutta siitä tarvitaan lisää tutkimusta näytön vahvistamiseksi.
School of Medicine Dentistry
MIETTINEN, KATARIINA: Breastfeeding and oral tendons Thesis, 38 pages
Tutors: Tiina Ikävalko, DDS, PhD; Mirja Methuen, DDS
March 2021_________________________________________________________
Keywords: breastfeeding, frenum, frenulum, ankyloglossia, tongue tie, lip tie
The aim of the thesis was to find out the effects of tight mouth tendons on breastfeeding based on a literature review. The literature review looked for articles on tongue and lip ten- dons combined with breastfeeding and how they are treated. Material was collected from international electronic databases for the last five years. The search was limited to English language material. The human species and the age of less than 23 months were used as a delineation, as the purpose was to examine the lingual and lip tendons of infant children.
Breastfeeding is a significant factor in promoting health globally, nationally and for the in- dividual. Breastfeeding provides health benefits for both the breastfeeding mother and the baby. Breast milk is a free maternal food by-product that requires no packaging or shipping costs. Breast milk is always individually made for the infant and its nutritional values meet the needs of the baby. Promoting breastfeeding is one of the most effective way to promote the health of breastfeeding mothers and children. In the next few years, its importance has been increasingly highlighted in international guidelines and regulations; improving breast- feeding rates is a goal in many action programs.
Tongue- or lip tie are normal anatomical structures in newborns. Tight tongue tie (ankylo- glossia) or lip tie is a common finding. Tendon complicates the function of the tongue and can cause problems during breastfeeding as well as, for example, the articulation of speech, cleaning the mouth and the development of occlusion.
According to literature that frenotomy can relieve the mother`s breastfeeding pain in cases where the tongue tie is tight. A frenomy is a safe outpatient procedure that can also help with other breastfeeding problems.
Lip tie freotomy may be helpful for breastfeeding problems, but more research is needed to strengthen the research evidence.
1 JOHDANTO ... 5
2 TIEDONHAKU ... 6
3 IMETYS ... 7
3.1 Imetyksen edut ja terveysvaikutukset ... 8
3.2 Imetyssuositukset ja toteutuminen ... 10
3.3 Imetyksen aloitus ja siihen vaikuttavat tekijät ... 11
3.4 Imetyksen vaikutus vauvan normaaliin kasvuun ... 12
3.5 Imetyksen onnistumiseen vaikuttavat tekijät ... 13
3.6 Hyvä imuote ... 15
3.7 Imemisen vaikutus kasvojen alueen kehitykseen ... 15
4 KIELIJÄNNE ... 16
4.1 Kielijänteen varhaiskehitys ... 17
4.2 Kielijänteen anatomia ... 18
4.3 Kireän kielijänteen diagnosointi ... 20
4.4 Kireä kielijänne ja imetys ... 21
4.5 Kireä kielijänne ja frenotomia ... 22
4.6 Frenotomian vaikutukset imetykseen ... 23
Taulukko 1. Tutkimuskatsaus kielijänteistä. ... 24
5 HUULIJÄNNE ... 28
5.1 Kireän huulijänteen frenotomia ... 29
Taulukko 2. Tutkimuskatsaus huulijänteistä. ... 29
6 POHDINTA ... 30
LÄHTEET ... 33
1 JOHDANTO
Imetys on kansanterveydellisesti ja -taloudellisesti merkittävä tapa edistää yksilön- sekä kan- santerveyttä. Suomessa äidit haluavat imettää, mutta imetyssuosituksista jäädään pääosin jälkeen. Imetyksen edistämiseen on kansallisia ja kansainvälisiä ohjelmia, joilla pyritään pa- rantamaan imetyksen toteutumista (1, 2).
Kireä kielijänne, ankyloglossia, on tilanne, joka voi vaikeuttaa vauvan imemistä ja aiheuttaa äidille imetyskipua. Muita raportoituja ongelmia ovat esimerkiksi ongelmat puhemotorii- kassa, vaikutukset hammaskaaren kehittymiseen sekä erilaiset sosiaaliset ongelmat (3).
Kireän kielijänteen negatiivinen vaikutus imetykseen on tunnettu vuosisatojen, jopa -tuhan- sien ajan. Imetyksen suosio laski 1900-luvun loppupuolella johtaen myös kielijänteen ai- heuttamien ongelmien vähenemiseen.1900–luvun alussa kolmen kuukauden ikäisistä vau- voista noin 80 % sai Suomessa rintamaitoa ja kuuden kuukauden ikäisistä 60 % (4). Imetys- luvut lähtivät laskuun 1960–70 luvuilla, koska naiset lähtivät työelämään kodin ulkopuolelle yhä aiemmin synnytyksen jälkeen. Kaupungistumisen myötä äidit lähtivät kaupunkeihin töi- hin ja työskentelivät pitkiä päiviä poissa kotoa. Korvikkeet kehittyivät ja yleistyivät, mikä mahdollisti äitien poissaolon kotoa jo imetysaikana ja sen on oletettu vaikuttaneen imetyk- sen vähentymiseen. On myös oletettu, että silloisten ehkäisypillereiden yhteensopimatto- muus imetyksen kanssa laski imetyshaluja. Äitiysvapaajärjestelmä ei myöskään tukenut imetystavoitteita (5). Ajanjakso vaikutti myös kielijänteen huomiointiin, koska sen vaikutus pullon imemiseen ei ole yhtä radikaali kuin rinnan imemiseen. Imetyksen merkitys yksilön terveydelle on kiistaton. Imetyksen edistämistavoitteet ovat nostaneet imetyshaasteet laa- jemmin tutkimuskohteiksi. Tutkimus suun jänteistä on lisääntynyt huomattavasti viimeisen kahdenkymmenen vuoden aikana. Tutkimuksissa on etsitty kireän kielijänteen vaikutuksia pääosin imetykseen, mutta myös muihin vaivoihin (6, 7).
Huulijänne on kielijänteen kaltainen rakenne yläleuan alveoliharjanteen ja ylähuulen välillä.
Se voi aiheuttaa kireän kielijänteen kaltaisia ongelmia imetykselle (8, 9, 10).
Opinnäytetyöni tarkoitus on tarkastella ajankohtaista tutkimusnäyttöä kireän kieli- ja huuli- jänteen vaikutuksesta imetykseen sekä niiden hoidosta ja vaikuttavuudesta.
Kirjallisuuskatsaus sisältää systemaattisen tiedonhaun viimeisen viiden vuoden ajalta jul- kaistuista tutkimuksista, joissa esiintyi imetys ja kireä kieli- tai huulijänne. Tutkimuksia löy- tyi 35 kappaletta ja opinnäytetyössä käydään läpi niiden johtopäätökset.
2 TIEDONHAKU
Tiedonhaku tehtiin helmikuussa2020 PubMed-tietokannasta. Hakulauseita olivat:
"Breast Feeding"[Mesh] AND ("Lingual Frenum"[Mesh] OR "Labial Frenum" [Mesh] OR
"Ankyloglossia"[Mesh] OR "Breast Feeding"[Mesh]) AND ("Lingual Frenum/sur- gery"[Mesh] OR "Labial Frenum/surgery"[Mesh] OR "Ankyloglossia/surgery"[Mesh]) breastfeeding AND (frenulum OR tongue-tie OR frenum OR ankyloglossia OR lip-tie OR superior labial frenula)
breastfeeding AND (frenulum OR tongue-tie OR frenum OR ankyloglossia OR lip-tie OR superior labial frenula) AND (frenulotomy OR frenotomy OR release)
Hakutuloksia tuli 113, tulokset olivat samat riippumatta siitä, sisältyikö hakusanoihin toi- menpiteet tai surgery-sanat.
Tuloksia karsittiin kattamaan viimeiset viisi vuotta (vuodet 2015–2020). Hakua rajattiin kos- kemaan englanninkielistä aineistoa. Rajauksena käytettiin ihmislajia ja alle 23 kuukauden ikää, koska tarkoitus on tarkastella imeväisikäisten lasten kieli- ja huulijänteitä.
Näillä hakuehdoilla löytyi 35 osumaa.
Yksi hakutulos poissuljettiin liian hoitotieteellisellä näkökannalla ja yksi lähde löytyi manu- aalisella etsinnällä.
Pubmedin hakutuloksista saatiin full text- versiot 29 artikkelista. Näiden lisäksi yksi löytyi painettuna aineistona yliopiston tieteellisestä kirjastosta. Yksi full text saatiin suoraan kir- joittajalta research gate- palvelun kautta. Yksi lähde hylättiin, koska se oli pelkästää kom- mentti toiseen artikkeliin. Kaksi lähdettä saatiin toisen yliopiston tietokannasta full textinä.
Kaksi tutkimusta saatiin kirjaston kautta kaukopalveluna.
Systemaattisesti haettuja tutkimuksia on yhteensä 35 kappaletta ja opinnäytetyössä on lisäksi käytetty muita lähteitä imetyksestä.
3 IMETYS
Imetys on vauvan tai isomman lapsen ruokkimista suoraan äidin rinnasta äidinmaidolla. Ime- tyksen tulisi alkaa ensimmäisen tunnin kuluessa syntymästä. Imetystä jatketaan lapsentahti- sesti aina vauvan halutessa niin usein ja pitkään kuin vauva haluaa. Lapsentahtinen imetys takaa maidon normaalin nousun ja sen jatkuvan muodostumisen myös imetyksen alun hor- monaalisen tuen jälkeen. Imetys perustuu kysynnän ja tarjonnan lakiin, mikä tarkoittaa sitä, että kun maitoa poistetaan rinnoista, sitä muodostuu lisää (11).
Täysimetyksellä eli yksinomaisella imetyksellä tarkoitetaan imeväisikäisten ruokintaa, jol- loin lapselle ei anneta muuta ravintoa kuin oman äidin rintamaitoa joko imettämällä tai lyp- settynä ja lisäksi D-vitamiinia ja mahdollisesti muita ravintoainevalmisteita kuten fluoria ja keskostippoja. Joissain selvityksissä vähäisten vesimäärien antaminen vauvalle pullosta, lu- sikalla tai mukista imetyksen ohessa on sisällytetty täysimetyksen määritelmään (12). Maa- ilman terveysjärjestö (World Health Organisation, WHO) rajaa kuitenkin myös veden anta- misen täysimetyksen ulkopuolelle (13). Osittainen imetys tarkoittaa sitä, että lapsi saa rinta- maidon lisäksi jotain muuta ravintoa, kuten äidinmaidon korviketta, soseita, erityisvalmis- teita imeväisille, velliä tai muuta ravintoa (14).
Imetyksen edistäminen on yksi vaikuttavimmista ja tehokkaimmista keinoista edistää äitien ja lasten terveyttä (15). Viime vuosina imetyksen edistäminen on noussut aiempaa vahvem- min kansallisiin terveysohjelmiin ja suosituksissa ja säädöksissä huomioidaan imetystä aiempaa enemmän. Tähän ovat vaikuttaneet kansainväliset strategiat, joihin Suomikin on valtiona sitoutunut. Kansanterveyslaitos nimitti vuonna 2007 kansallisen asiantuntijaryhmän edistämään imetysmyönteisyyttä ja parantamaan äitien saamaa imetysohjausta (14). Myös WHO:n vauvamyönteisyysohjelmassa mainitaan lasten terveyttä edistävänä tekijänä imetys.
WHO:n lasten lihavuuden ehkäisyn toimenpiteistä mainitaan ensimmäisten joukossa ime- tyksen edistäminen ja oikea-aikainen lisäruokien aloittaminen. Euroopan unionin ravitse- mus- ja liikuntaohjelmassa tähdennetään myös imetyksen edistämisen tärkeyttä (1, 2).
Vuonna 2009 julkaistiin ohjeistus Imetyksen edistäminen Suomessa: Toimintaohjelma 2009–2012 (16) ja vuonna 2017 Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) asettama ime- tyksen edistämisen seurantaryhmä julkaisi Kansallisen imetyksen edistämisen toimintaoh- jelman vuosille 2018–2022 (17). Imetyksen edistämisen toimintaohjelman tavoitteena on
nostaa Suomi imetyksen kärkimaaksi ja lisäksi linjata imetyksen edistämistyötä. Ohjelma perustuu WHO:n imetyssuosituksiin ja tieteelliseen tutkimusnäyttöön ja on tarkoitettu ime- tysohjausta toteuttavan terveydenhuollon henkilöstön käyttöön. Sen tavoitteena on yhtenäis- tää avoterveydenhuollon ja synnytyssairaaloiden imetysohjausta ja kehittää näyttöön perus- tuvia imetysohjauskäytäntöjä sekä luoda imetystä tukevia hoitoketjuja (17).
3.1 Imetyksen edut ja terveysvaikutukset
Äidin tuottama rintamaito on yksilöllisesti räätälöityä ravintoa omalle lapselle ja sen sisältö vaihtelee riippuen muun muassa lapsen iästä ja infektiotilanteesta (18). Se on lajispesifinen tuote. Imetyksellä on kiistattomat edut ihmislapsen kasvussa ja se on rakentunut vastaamaan täysin terveen ja täysiaikaisen vauvan ravinnon tarvetta. Imetys on edullinen ja ekologinen tapa ruokkia lapsi. Äidin ravitsemuksen sivutuotteena lapsi saa parasta mahdollista ravintoa.
Imetys ei kuluta luonnonvaroja, joten se on kestävää kehitystä tukevaa (18, 19, 20, 21). Ime- tys tarjoaa lapselle myös tärkeää kokonaiskehitystä tukevaa läheisyyttä (21).
Imetyksellä on monia hyödyllisiä terveysvaikutuksia. Imetys vähentää kehittyneissä maissa hengitystietulehdusten, ripulitaudin, virtsatietulehdusten ja korvatulehdusten riskiä (16, 22, 23). Myös kehittyvissä maissa WHO:n (2009) sekä Poudan ym. (2009) mukaan imetys suo- jaa vaikeilta hengitystietulehduksilta, ripulitaudeilta (24) ja korvatulehduksilta (25). Rinta- maidon erityisyys näyttäisi suojaavan myös pieniä lapsia virtsatietulehduksilta ja hyvin pie- niä keskosia vaikeilta suolistotulehduksilta (26). Kehitysmaissa imetyksen suoja infektioita ja imeväiskuolleisuutta vastaan on erittäin tärkeä. Pitkällä aikavälillä imetyksen hyötyjä lap- selle ovat atooppisen ihottuman, tyypin I ja II diabeteksen ja myöhemmän lihavuuden riskin väheneminen (22, 27). Suomalaisessa tutkimuksessa tuli ilmi, että pitkään jatkunut imetys sekä lisäruokien myöhempi aloitus voivat suojata lasta ylipainolta (28). Imetyksen on myös todettu tehostavan immuniteettia ja joidenkin rokotteiden immuunivastetta (29). Imetyksen lasta rauhoittavan vaikutuksen avulla rokotustilanteesta on lapsen myös helpompi selvitä (16). Rintamaidossa on lukuisia infektiosuojaa lisääviä ja tulehdusreaktioita hillitseviä ai- neita, kuten esimerkiksi IgA-vasta-aineet, laktoferriini, lysotsyymi, sytokiinit, musiinit ja oligosakkaridit, lymfosyytit ja makrofagit sekä bioaktiivisia aineosia, kuten entsyymit, hor- monit ja kasvutekijät, joiden yhteisvaikutus immunologisesti vajavaisen lapsen tukena voi olla merkittävä. Edellä mainittujen tekijöiden vuoksi äidinmaito lisää lapsen infektiosuojaa ja hillitsee tulehdusreaktioita (21, 30). Kyseiset tekijät voivat merkittävästi tukea lapsen
puolustusmekanismien kehittymistä. Äidinmaidon ainesosat vaikuttavat tutkimusten mu- kaan myös suolen kehitykseen ja kasvuun ja näin ollen myös vastustuskykyyn (13, 14). Kät- kytkuoleman riski puolittuu imetetyillä vauvoilla korvikeruokittuihin verrattuna (22).
Tutkimusnäyttö imetyksen vaikutuksesta allergioihin ja astmasairauksiin on vielä ristirii- taista. Valkovenäläistutkimus vuodelta 2007 toteaa, että pitkä imetys ei suojaa allergioilta (31). Kuitenkin useissa tutkimuksissa löydetään imetyksen hyötyjä myös allergioita ja ast- maa vastaan. Pesosen väitöstutkimuksen (2008) tulokset viittaavat siihen, että yksinomaisen rintaruokinnan pitkittäminen yli nykyisten suositusten mukaisen kuuden kuukauden iän ei tehosta yksinomaisen rintaruokinnan allergiaoireilta suojaavaa vaikutusta, vaan suojan saa jo suositellulla 4–6 kuukauden imetyksellä. 4–6 kuukauden täysimetys suojaa kiistatta aller- gioilta ja suoja pysyy myös yli 6 kuukautta jatkuneessa täysimetyksessä, mutta tutkimuksen mukaan se ei enää sen jälkeen tehostu. Mikäli täysimetystä jatketaan yli 9 kuukautta, saattaa se lisätä riskiä atooppisen ihottuman ja ruokayliherkkyysoireiden lisääntymiseen. Imetys it- sessään saattaa lievittää atooppisen ihottuman oireita ja hidastaa niiden alkamista (35). Kiin- teiden ruokien aloittaminen yksilöllisen tarpeen mukaan 4–6 kuukauden iässä myös aller- giaperheissä saattaa pienentää ruoka-allergian, allergisten sairauksien tai allergisen herkis- tymisen kehittymisen riskiä (32, 33).
Imetys voi vaikuttaa mm. lapsuusiän leukemiariskiin. Kolesterolipitoisuuden mataluuteen aikuisena vaikuttaa imetys ylipäätään ja varsinkin vähintään neljä kuukautta kestänyt täysi- metys. Vähintään neljä kuukautta imetetyt lapset ovat useimmin kouluiässä normaalipainoi- sia ja heidän verenpaineensa on matalampi kuin lapsilla, joita on imetetty lyhyemmän aikaa (14, 36).
Imetyksellä on monia terveydellisiä hyötyjä myös äidille. Imetys auttaa palautumaan ras- kaudesta ja synnytyksestä. Imetys kuluttaa vuorokaudessa 600 kcal enemmän energiaa ver- ratessa naisiin, jotka eivät imetä. Lisäksi imetys vaikuttaa suotuisasti äidin painoon, jos paino on ollut normaali ennen raskautta ja se on noussut suositusten mukaisesti raskausaikana.
Imettäneen äidin riski sairastua tyypin 2 diabetekseen ja metaboliseen oireyhtymään on pie- nempi imettämättömiin verrattuna. Myös munasarja- ja rintasyövän riskit ovat pienemmät naisilla, jotka ovat imettäneet (19, 22, 37). On myös viitteitä siitä, että imetyksellä voisi olla masennukselta suojaava vaikutus, toisaalta taas imetyksen epäonnistuminen kaksinkertais- taa riskiä sairastua synnytyksen jälkeiseen masennukseen (22). Imettäminen tukee äidin ja
vauvan vuorovaikutussuhteen muodostumista luonnollisella tavalla. Imetyksen toistuessa useasti vuorokaudessa toistuvat myös vuorovaikutustilanteet, ja ne auttavat äitiä tunnista- maan vauvan tarpeita ja edistävät vanhemman ja vauvan kiintymyssuhteen kehittymistä (39).
Imettävän äidin fertiliteetin palautuminen voi myös hidastua imetyksen avulla. Täysimettä- vän äidinuuden raskauden riski on alle 2 %, jos vauva on alle 6 kuukautta ja kuukautiset eivät ole vielä palanneet (13).
3.2 Imetyssuositukset ja toteutuminen
Suomessa täysimetystä suositellaan lapselle 4–6 kuukauden ikään asti riippuen lapsen yksi- löllisistä tarpeista. Rintamaito on suosituksen mukaan pääasiallinen ravinto kiinteiden ruo- kien ohella vuoden ikään saakka ja sitä voi jatkaa pidempään, mikäli se äidille ja lapselle sopii (1, 19). Hannulan (2003) mukaan äidit Suomessa toivovat itselleen keskimäärin yh- deksän kuukauden imetystä, mutta se ei toteudu.
Suomessa äidit haluavat imettää, mutta imetystoiveet täyttyvät huonosti. Neljä viidestä suo- malaisesta raskaana olevasta äidistä suunnittelee imettävänsä. Haasteena on saada imetys käynnistymään hyvin ja jatkumaan vähintään neljän kuukauden ikään saakka. Imetyksen to- teutunut kesto ei kuitenkaan kohtaa suosituksia. Keskimäärin suomalaista lasta imetetään 7–
8 kuukautta, kun suositus on vähintään vuoden ikään. Suurin osa suomalaisvauvoista saa lisämaitoa synnytyssairaalassa ensimmäisten elinpäivien aikana. Lisämaidoille pitäisi olla lääketieteellinen peruste, ja näin ei aina ole. Tämä vaikeuttaa imetyksen alkua. Todennäköi- siä syitä sille, että imetyssuosituksia ei saavuteta ovat THL:n tutkimuksen perusteella oikea- aikaisen ja riittävän imetysohjauksen puute (14).
Tuoreimmat tilastot Suomen imetysluvuista ovat vuodelta 2010 (40). Hasusen ja Ryynäsen tutkimuksessa (2006) selvitettiin, että lähes kaikki vastasyntyneet saivat rintamaitoa. Yhden kuukauden iässä rintamaitoa sai 87 %, kolme kuukautta täyttäneistä 76 % ja puolivuotiaista 60 %. THL:n imetyssuosituksen mukaisesti yhden vuoden iässä rintamaitoa sai 36 % lap- sista. Viime vuosina imeväisten ruokinnasta imetyksessä on tapahtunut edistymistä. Alle neljän kuukauden ikäisissä täysimetysluvut ovat lisääntyneet, mutta puolen vuoden
täysimetys oli pysynyt samana (38). Keskimäärin täysimetys päättyy 1,4 kuukauden iässä, tavoitteen ja toteutuman ero on keskimäärin 4,6 kuukautta (14).
Kansainväliset imetyssuositukset antava WHO suosittaa täysimetystä puoli vuotta ja ime- tystä muun ruoan ohella kaksi vuotta ja pidempäänkin, mikäli se perheelle sopii (13). Täy- simetyksessä tavoite jää kuitenkin toteutumatta myös globaalisti. Kansainvälisen vauva- myönteisyysohjelman tavoitteena on, että 80 % 4–6 kuukauden ikäisistä lapsista olisivat täy- simetettyjä (14). Kansainvälisestikin tähän imetystavoitteeseen pääsee vain reilu kolmannes maailman lapsista (13). Pohjoismaita vertaillessa esimerkiksi Ruotsissa lapsista on täysime- tyksellä viikon iässä 88 %, neljän kuukauden iässä 61 % ja puolivuotiaana 16 % (40). Näin ollen Ruotsissa imetysluvut ovat merkittävästi paremmat Suomeen verrattuna.
3.3 Imetyksen aloitus ja siihen vaikuttavat tekijät
Imetys on lajille luonnollinen tapa ruokkia lasta ja suurin osa odottavista äideistä on haluk- kaita aloittamaan imetyksen. Useimmiten päätös imettämisestä tehdään jo odotusaikana (40). Imetyspäätöksen taustaa on tutkittu ja siihen vaikuttavia tekijöitä ovat äidin imetystie- tous (41, 42), imetysasenteet (43), sekä luottamus oman kehonsa kykyyn imettää lasta riittä- västi (44). Imetyksen alku on hormonien säätelemää. Kun istukka irtoaa, alkaa prolaktiinin muodostuminen ja maidon muodostuminen. Oksitosiini saa aikaan maidon herumisrefleksin.
Tiheät imetykset lisäävät maidon tuotantoa ja se pysyy yllä kysynnän ja tarjonnan lain avulla. Mitä enemmän maitoa poistetaan rinnoista, sitä enemmän sitä muodostuu. Maitoa muodostuu niin kauan, kuin sitä poistetaan rinnoista (16). Maidontuotanto on siis hormonien määräämää, vaatii mekaanista maidon poistoa rinnasta ja liittyy myös herkästi ympäristön ja psyykkisten tekijöiden yhteisvaikutukseen. Äidin kokema kipu, väsymys tai huolestumi- nen ovat esimerkkejä tekijöistä, joiden vaikutus maidontuotantoon ja imetyksen onnistumi- seen voi olla suuri (16, 30). Äitien aiemmat terveelliset elämäntavat sekä hyvä yleisterveys ennustavat imetyksen parempaa onnistumista (22). Hyvät ongelmanratkaisutaidot ja henki- nen tasapaino ovat yhteydessä onnistumiseen imetyksessä (42). Aiempien lisäksi myös tie- detään, että äidin korkea koulutustaso ja korkeampi ikä vaikuttavat imetyksen aloittamiseen ja jatkumiseen pitempään (45).
3.4 Imetyksen vaikutus vauvan normaaliin kasvuun
Vastasyntyneiden vauvojen paino putoaa yleisesti noin 5–7 % syntymäpainosta ensimmäis- ten 3–4 päivän aikana (11). Painonlasku on fysiologista ja johtuu mekoniumin eli vauvan pihkan ja ylimääräisen nesteen poistumisesta vauvan kudoksista. Ensimmäisten päivien ai- kana annettu ylimääräinen neste ei kuitenkaan kompensoi kyseistä nesteiden poistumaa eikä hyödytä vauvaa (46). Tutkimusten mukaan vauvat, joille annettiin ylimääräistä vettä tai kor- viketta ensimmäisten päivien aikana, menettivät enemmän painoa ja alkoivat epätodennä- köisemmin kasvattaa painoaan neljännestä päivästä lähtien kuin vauvat, joita täysimetettiin tai yksinomaan ruokittiin korvikkeella (11). Äitien saadessa normaalia ohjausta imetykseen, hyvin harvat vauvat menettivät painoaan enemmän kuin 7 %. Kun vauvan paino laskee 10
% tai enemmän on se yleensä merkki siitä, että äiti tarvitsee enemmän tukea imetykseensä.
Ensisijaisesti yli kymmenen prosentin painon laskussa tutkitaan vauva tarkasti, poissuljetaan infektiot, tarkkaillaan imetystä ja tarkistetaan imuote sekä imetystekniikka. Mikäli ongelma on imemistekniikassa, tehostetaan imetysohjausta, tihennetään imetyskertoja ja rajoitetaan mahdollista tutin käyttöä (11). Tutkimuksessa 686 täysaikaisesta vastasyntyneestä, 7,7 % täysimetetyistä vauvoista menetti painoaan enemmän kuin 10 %. Huono imetystekniikka oli kyseessä kolmessa neljästä näissä tapauksissa. Neljännes johtui viivästyneestä maidonnou- susta (47).
Suurin osa vauvoista saavuttaa syntymäpainonsa kymmenen vuorokauden ikään mennessä, toisilla siihen menee kaksi viikkoa. Jos painoa on tippunut enemmän, on syntymäpainonkin saavuttaminen hitaampaa. Sairailta ja ennenaikaisilta vastasyntyneiltä saattaa kestää kauem- min saavuttaa syntymäpainonsa. Mikäli vauva ei saavuta syntymäpainoaan kaksiviik- koiseksi mennessä, on terveydenhuoltohenkilökunnan huomattava se varoitusmerkkinä ja miettivän syitä hitaalle painon nousulle. Imetystä tulee tehostaa; pidemmät ja useammat ime- tyskerrat sekä vauvan stimulointi esimerkiksi ihonkontaktin avulla, auttavat imetyksen te- hostamisessa (46, 47).
Painonnousu on nopeaa ensimmäisten 3–4 kuukauden ajan, mutta tasaantuu sen jälkeen.
Imetetyn vauvan kasvun tulisi olla ensimmäisinä kuukausina vähintään 125–150 g viikossa, kuitenkin yli 250 g nousutkin ovat tavallisia. Täysimetetty vauva ei voi kasvaa liikaa, joten suurikaan painonnousu ei ole syy imetyksen rajoittamiselle (48). Imetetyn vauvan paino nousee aluksi nopeammin kuin korvikeruokitun, mutta kun vauva lähtee liikkeelle, on
imetetty vauva useimmin hoikempi. Suomessa käytettävät kasvukäyrät eivät huomioi lapsen ruokintatapaa, joten käyrillä saattaa näyttää, että imetetyn vauvan painon nousu hidastuu 3–
4 kuukauden iässä. Tämä on kuitenkin täysimetetyille lapsille tyypillinen tapa kasvaa (46).
WHO julkaisi vuonna 2006 kasvukäyrät imetetyille lapsille. Käyriä varten seurattiin 8000 kuuden kuukauden ajan täysimetettyä lasta ympäri maailmaa. Lapset ja äidit olivat terveitä, eivätkä vanhemmat tupakoineet. Myös ravitsemuksen tila oli hyvä. Kyseisiä käyriä voidaan- kin pitää ihmislapsen optimaalisen kasvun mittarina, ja käyrät löytävät hyvin poikkeamat imetetyn lapsen kasvussa (11, 48).
3.5 Imetyksen onnistumiseen vaikuttavat tekijät
WHO ja Unicef aloittivat vuonna 1989 yhteistyössä maailmanlaajuisen vauvamyönteisyys- ohjelman. Vuonna 1991 julkaistiin vauvamyönteisyysohjelman osana käytännönläheinen kymmenen askeleen ohjelma imetyksen edistämiseksi synnytysyksiköissä. Toimintamalli julkaistiin Suomessa vuonna 1994. Sen yhteydessä käännettiin suomeksi Kymmenen askelta onnistuneeseen imetykseen – ohje (Kuva 1). Kymmenen askelta- ohjelma on ensimmäinen osa vauvamyönteisyys- ohjelmaa (49, 50).
Kuva 1. Kymmenen askelta onnistuneeseen imetykseen
Kymmenen askelta onnistuneeseen imetykseen (A joint WHO/Unicef Statement 1989; Deufel ym. 1994)
1. Imetyksen edistämisestä on työyhteisössä valmistettu kirjallinen toimintasuunnitelma, jonka koko henkilökunta tuntee.
2. Henkilökunnalle järjestetään toimintasuunnitelman edellyttämää koulutusta.
3. Kaikki odottavat äidit saavat tietoa imetyksen eduista sekä siitä, miten imetys onnistuu.
4. Äitejä autetaan varhaisimetykseen 30–60 minuutin kuluessa synnytyksestä lapsen imemisvalmiuden mukaan.
5. Äitejä opastetaan imetykseen ja maidon erityksen ylläpitämiseen siinäkin tapauksessa, että he joutuvat olemaan erossa lapsestaan.
6. Vastasyntyneelle annetaan ainoastaan rintamaitoa, elleivät lääketieteelliset syyt muuta edellytä.
7. Äidit ja lapset saavat olla vierihoidossa 24 tuntia vuorokaudessa.
8. Äitejä kannustetaan lapsentahtiseen (lapsen viestien mukaiseen) imetykseen.
9. Imetetyille vauvoille ei anneta huvitutteja eikä heitä syötetä tuttipullosta.
10. Imetystukiryhmien perustamista tuetaan, ja odottavia ja imettäviä äitejä opastetaan niihin.
Vauvamyönteisyysohjelma pyrkii vastasyntyneiden ravitsemuksen ja terveyden edistämi- seen. Ohjelma koskee kaikkia yksiköitä, joissa hoidetaan raskaana olevia, synnyttäneitä sekä imeväisikäisiä lapsia. Kymmenen askelta onnistuneeseen imetykseen toimii vauvamyöntei- syysohjelman arviointiperusteena. Askeleet perustuvat tutkimuksiin imetyksen onnistumi- seen vaikuttavista keskeisistä tekijöistä. Vauvamyönteisyysohjelman tavoitteena on lisätä imetystä ja keskeisin tavoite on, että 80 % 4–6 kuukauden ikäisistä lapsista olisi täysimetet- tyjä (11).
Hannula (2008) huomioi tutkimuksessaan, että sairaalan imetysohjauksen toimintakäytän- töjä parantamalla voidaan lisätä äitien täysimetystä. Vähäinen imetysohjaus on yhteydessä äitien heikompaan selviytymiseen imetyksestä. Vauvamyönteisissä sairaaloissa ohjaus to- teutui paremmin kuin tavallisissa ja äidit olivat selkeästi tyytyväisempiä saamaansa ohjauk- seen.
Psyykkisistä tekijöistä imetyksen onnistumiseen vaikuttavat optimistinen elämänasenne, luottamus itseen ja maidon riittävyyteen sekä suunniteltu imetyksen pituus. Uudelleensyn- nyttäjät ja fyysisesti hyvinvoivat äidit selviytyvät verrokkejaan paremmin sairaalavaiheessa imetyksessä. Terveys ja hyvät terveystottumukset vaikuttavat nekin imetyksen onnistumi- seen (14).
Imetyksen tukeminen kotiutumisen jälkeen vaikuttaa imetykseen vahvasti. Isät ovat useissa tutkimuksissa tunnistettu imetyksen tärkeimmiksi tukijoiksi. Kuitenkin merkityksellisin tu- kija imetyksessä on ammattilainen, varsinkin jos imetyksessä on ongelmia. Imetys sujuu en- sisynnyttäjä-äideillä sitä paremmin, mitä enemmän he saavat konkreettista tukea terveyden- hoitajalta (11). Kotiutumisen jälkeen tärkeimmät imetystä lisäävät tekijät ovat asiantunteva imetystuki, koulutetun imetysohjaajan kotikäynnit sekä puhelintuki yhdistettynä vertaistu- keen (51). Imetysohjauksen merkitys imetyksen tukemisessa lisää imetyksen jatkumista ja täysimetettyjen vauvojen määrää (11).
3.6 Hyvä imuote
Hyvän imuotteen tunnistaa siitä, että nänni ja nännipiha ovat syvällä vauvan suussa ja vau- van alahuulen tulee rullautua ulospäin ja olla tiiviisti rinnanpään ympärillä. Vauvan nenä jää hieman irti rinnasta ja pää on kääntyneenä taaksepäin. Alaleuka painautuu rintaan kiinni ja kieli on tiiviisti nänniä vasten ja sen on oltava vapaana liikkumaan ja kuljettamaan maitoa rinnasta aaltomaisella liikkeellä. Huulet ja kieli aiheuttavat vakuumin rinnanpään ympärille ja vakuumi yhdessä kielen liikkeiden sekä äidin hormonitoiminnan kanssa aiheuttavat mai- don herumisen. Vauvan syömisrytmin on oltava selkeästi koordinoitu kolmeen osaa; ime- minen, nieleminen ja hengittäminen. Tämän taidon kehittymiseen menee terveellä täysiai- kaisella vastasyntyneellä muutamia päiviä, mutta taitoa harjoitellaan jo kohdussa (11).
Kuva 2. Vauvan optimaalinen imuote. (Katariina Mietti- sen kotialbumi)
Kuvassa 2 esitetään optimaalinen imuote.
Vauvan ylä- ja alahuuli ovat tiiviisti rin- nanpäätä myöten, alahuuli hieman rullalla.
Nännipiha on syvällä suussa. Imuote on laaja ja vauvan pää on takakenossa, jolloin imeminen on helpointa. Vauvan rintama- linja on suoraan äitiin päin, jolloin niskaan ei tule kiertoa.
3.7 Imemisen vaikutus kasvojen alueen kehitykseen
Imetyksen vaikutukset kasvojen alueen kehitykseen ja purentaan ovat tutkimusnäytön mu- kaan monella tapaa merkittäviä. Imetys on merkittävässä asemassa varsinkin kasvojen ala- kolmanneksen kehityksessä. Imetys suojaa avopurennan kehitykseltä sekä ehkäisee sivu- alueen ristipurennan syntyä. Tämä johtuu imetyksen aiheuttamasta stimulaatiosta lihaksille, mikä vahvistaa normaalin purennan kehittymisen kannalta olennaisia rakenteita. Imetys myös ehkäisee ei-ravitsemuksellisten imemistottumusten kehittymistä, kuten tutin tai peu- kalon imemistä. Niiden vaikutukset purennan kehittymiselle voivat olla negatiivisia (52).
Kun lapsi syntyy, alaleuka on posteriorisessa asemassa yläleukaan nähden, eli lapsella on fysiologisista syistä retrognatia. Kasvojen alueen kehityksessä on tärkeää leukojen eteen ja
alaspäin kehittyvä suunta (52). Tutkimukset ovat osoittaneet, että rintaa imevillä vauvoilla on paremmat kasvojen alueen lihasvoimat kuin pulloa imevillä vauvoilla. Rinnan imeminen on tehokasta lihasharjoittelua ja sitä on verrattu 50 kertaa enemmän voimaa vaativaksi kuin pullon imemistä. Imemisen kehittämät lihasvoimat ovat myös pysyviä imetyksen jälkeenkin, tutkimusten mukaan lihakset pysyvät vahvempina ainakin 3 vuotta imetyksen jälkeen ver- rattuna pulloruokinnalla kasvaneisiin lapsiin (11, 81).
Imeminen vaatii vauvalta koordinoitua lihastyöskentelyä, jotta vauva saisi alipaineen muo- dostumaan ja samalla pystyvän rytmisesti nielemään maidon. Kieli tekee jatkuvasti myös aaltomaista liikettä ja ajoittaiset tiheät rytmiset imut auttavat maitoa herumaan äidin rinnasta.
Kielen selkä painautuu tiiviisti suulakea vasten imemissyklissä. Tämä muovaa yläleukaa le- veämmäksi, jotta kieli mahtuisi sinne luonnostaan hyvin. Kun imusykli on loppunut, kielen- pää painaa äidin nänniä suulaen etuosaan. Tämä aiheuttaa eteenpäin työntävän voiman ylä- leukaan, joka vaikuttaa keskikasvojen kehitykseen. Vauvan imiessä myös alaleuka liikkuu ja lihastyö stimuloi myös alaleuan kehitystä eteenpäin lihasten vahvistuessa. Leukojen ja kasvojen eteenpäin suuntautuva kehitys kasvattaa myös nielun ilmatilaa (11).
Imetyksen vaikutuksesta buccalis-lihas kehittyy ja imeminen vaikuttaa suotuisasti kasvojen alueen kehitykseen (52). Imeminen kehittää myös muita suun alueen lihaksia. Vauvalla mas- seter-, temporalis-, orbiculaari- ja submentaalilihakset kehittyvät varsinkin imiessä (53).
Imetys voi yli 18 kuukautta jatkuessaan myös yöaikaan aiheuttaa lapselle kariesriskin. Tämä voidaan kuitenkin välttää puhdistamalla hampaat hyvin ennen nukkumaan menoa, välttä- mällä napostelua sekä pyrkimällä yöimetyksistä eroon puolentoista vuoden ikään mennessä (84).
4 KIELIJÄNNE
Kielijänne on normaaliin anatomiaan kuuluva rakenne. Kielijänne on limakalvon ja sideku- doskalvon muodostama poimu, joka yhdistää kielen alapinnan suunpohjaan (59). Kireä kie- lijänne, ankyloglossia, on tilanne, missä kielen alapuolella suunpohjaa vasten on kiristävä tai paksu limakalvojänne, joka kiinnittyy lähelle kielen kärkeä. Ankyloglossia voi vaihdella ohuesta, kireästä limakalvopoimusta tilanteeseen, jossa kielen ventraalipuoli on sulautunut suunpohjaan kiinni. Kireän kielijänteen esiintyvyys on kirjallisuuden mukaan noin 4–11 % vastasyntyneistä (3).
Jo roomalainen Cornelius Celsus 2 000 vuotta sitten oli maininnut kielijänteen kirjallisuu- dessa. Keskiajalta tiedetään kätilöiden katkoneen vauvojen kielijänteitä pitkillä kynsillään, mikä aiheutti pahennusta. 1900-luvun alussa kielijänteet leikattiin terveydenhuollossa rutii- ninomaisesti. Äidinmaidonkorvikkeen ja pulloruokinnan yleistyttyä vauvojen ravitsemuk- sena oli tarve kielijänteen leikkaamiselle vähentynyt ja sitä myötä unohtunut. 1970- luvulla alkanut luonnollisen syntymän edistämisen trendi nosti myös imetyksen kiinnostusta. Kieli- jänne saattoi vaikeuttaa imetystä, jolloin sen leikkaaminen nousi taas ajankohtaiseksi ai- heeksi. Nyt viimeisen parin vuosikymmenen aikana kielijänteiden leikkaaminen on lisään- tynyt huomattavasti (6, 7). Oulun yliopistosairaalan korva- nenä ja kurkkutautien klinikalla seurattiin vuosina 2013–2018 kielijännediagnoosien sekä niiden leikkausten määriä. Diag- noosien määrät lisääntyivät vuosittain 33 diagnoosista vähitellen vuoteen 2017 112 diagnoo- siin. Vuonna 2018 lyhemmällä seurantajaksolla diagnooseja kertyi 79. Kielijänteen leik- kausten lukumäärissä näkyy ajanjaksolla samanlainen nouseva trendi. Vuonna 2013 leik- kauksia oli 29, kun vuonna 2018 niitä oli jo reilusti yli puolet enemmän, 71 leikkausta (81).
Kireä kielijänne voi olla täysin oireeton ja toisaalta se voi aiheuttaa runsaasti ongelmia. Ylei- simpiä ongelmia ovat äidin kokemat imetysongelmat. Suuhygienian hoitaminen voi olla hankalaa, ja kireä kielijänne voi vaikuttaa myös hampaiston tai kasvojen alueen kehitykseen, puheeseen, nielemiseen ja imemiseen. Ongelmia voi tulla myös sosiaalisista syistä, kuten suuteleminen (7, 52). Kireän kielijänteen vaikutukset imetyskipuun ovat olleet tutkimuksissa eniten mielenkiinnon kohteena viime vuosina (3).
4.1 Kielijänteen varhaiskehitys
Kielen kehitys alkaa jo varhaisessa kehitysvaiheessa neljännen ja seitsemännen raskausvii- kon aikana. Kielijänteen tehtävänä on ohjata kielen kehitystä kielen kärkeä kohden. Ekto- dermaalinen solukerros muodostaa kielen ympäröivän kudoksen ja se kasvaa alaspäin suun- pohjaa päin. Tässä vaiheessa kielijänteen solut ajautuvat osin apoptoosiin eli ohjattuun so- lukuolemaan. Tämän jälkeen kieli nousee suunpohjasta ja irtautuu siitä. Limakalvo, joka ympäröi kahta kolmasosaa kielestä, on kehittynyt ensimmäisestä nielukaaresta yksilönkehi- tyksessä (6).
Normaalin kehityksen poikkeamat tässä alkionkehitysvaiheessa johtanevat kielijänteen epä- normaaliin kiinnittymiseen ja pituuteen (6). Kielijänteen jäädessä kiristäväksi lienee syy
epäonnistuneessa apoptoosissa anteriomediaalisesti sekä kielen anteriorisen osan kehityksen ongelmissa. Lopputulokseksi jää suun toimintaa hankaloittava fibromuskulaarinen kudos (55).
4.2 Kielijänteen anatomia
Kielijänne (kuvat 3 ja 4) on dynaaminen rakenne, joka on muodostunut alaleuan sisäkaaren sisällä olevaan faskiaan. Kyseinen faskia muodostuu heti suun limakalvon alle yhdistyen suoraan kielen ventraaliseen pintaan. Kielenalussylkirauhaset ja submandibulaaritiehyet ovat kääriytyneet faskian kerroksiin ja etummaiset genioglossuksen lihassäikeet ovat sa- massa nipussa. Linguaalihermon säikeet ovat faskian alla kielen ventraalipuolella. Faskia on kiinnittynyt kehämäisesti alaleuan sisäpinnalle ja sen säikeet muodostavat koripunosmaisen sidonnan, kun ne ylittävät keskiviivan kielen alla (58).
Kuvat 3 ja 4. Suun alueen anatomiaa. (https://en.wikipedia.org/wiki/Frenulum_of_tongue)
Kirjallisuudessa puhutaan kahden tyyppisistä kielijänteistä, anteriorisista sekä posteriori- sista. Anteriorisella kielijänteellä (kuva 5) tarkoitetaan yleisesti kireäksi kielijänteeksi miel- lettyä jännettä, joka näkyy selvästi suuta avattaessa ja voi aiheuttaa esimerkiksi herttamaisen kielen pään muodon. Posteriorisella kielijänteellä (kuva 6) tarkoitetaan tilannetta, kun jänne ei ole näkyvissä, mutta se on tunnettavissa kiristävänä jänteenä limakalvon sisällä. Ghaheri luokittelee ankyloglossian neljään luokkaan, jossa luokat I ja II tarkoittavat anteriorisia kie- lijänteitä ja posteriorinen kielijänne määritellään luokkien III ja IV ankyloglossiana (63).
Määrittely on kyseenalainen, koska tällainen palpoitava jänne löytyy jopa 60 %:lta vauvoista
(56, 57). Posteriorinen kielijänne mahdollistaa kielen liikkeen ylös ja sivuille, mutta pitää kielen kiinni suun pohjassa estäen sen liikkumisen eteenpäin (57).
Kuva 5. Anteriorinen kielijänne (Katariina Miettisen kotialbumi)
Kuva 6. Posteriorinen kielijänne (https://www.hse.ie/file-library/tongue tie-factsheet-for-healthcare-profession- als.pdf)
Mills (2019) tutkimusryhmineen tutki dissektioissa kielijänteiden anatomiaa ja niiden yh- teyttä suunpohjan rakenteisiin. Toinen tutkimuksista käsitteli kielijänteiden yleistä anato- miaa (58) ja toinen perustui vastasyntyneiden erityispiirteisiin (59). Yleisen anatomian tut- kimuksessa dissekoitiin yhdeksän aikuista. Dissektioissa ei löytynyt erillistä keskiviivasta kielen alta löytyvää jännettä tai sidettä, eikä sidekudosta, joka olisi eriytynyt anterio-poste- rio-suunnassa. Näin ollen anterioriselle ja posterioiriselle kielijänteelle ei löydy anatomista todennusta tästä tutkimuksesta. Tutkijat tekivät johtopäätöksen, että jänne, side ja muut ylei- sesti kielijännettä kuvaavat termit ovat anatomisesti väärin ja ne pitäisi korvata esimerkiksi keskilinjan taite -termillä (midline fold) (58).
Toisessa tutkimuksessa, jossa dissekoitiin vastasyntyneiden kielijänteitä, oli yhtenevät tu- lokset edellisiin anatomiaa tarkastellen. Kielijänne muodostuu suun pohjan faskiasta. Ana- tomisessa morfologiassa oli selkeästi vaihtelevuutta yksilöiden välillä. Suurin vaihtelu oli siinä, miten limakalvo, faskia ja genioglossuksen lihassäikeet olivat muodostuneet taitekoh- taan, eli kielijänteeseen ja mihin kohtaan suun pohjassa ne kiinnittyivät. Tutkimuksessa sel- visi, että linguaalihermon säikeet sijaitsevat yllättävän lähellä kielijännettä ja kielen pintaa.
Tutkijoiden huolena oli niiden vaurioituminen frenotomian yhteydessä. Lisää tutkimusta
kaivataan selvittämään yksilöiden välillä vaihtelevan anatomian vaikutuksesta kielen toi- mintaan ja sen myötä imetykseen (59).
4.3 Kireän kielijänteen diagnosointi
Kireän kielijänteen diagnosointi ja hoitaminen ovat jatkuvan keskustelun aiheena. Selkeästi lyhyt ja kireä kielijänne on helppo diagnosoida, mutta keskustelua aiheuttavat lievät tai kes- kivaikeat kireät kielijänteet.
Kielijänteen diagnosointiin on kehitetty erilaisia luokittelujärjestelmiä. Kireän kielijänteen vaikeutta voidaan arvioida esimerkiksi kielijänteen kiinnittymiskohdan perusteella. Co- rylloksen luokittelutapa on eniten käytetty ja siinä arvioidaan kielijänteen kiinnittymiskohtaa kielenkärkeä kohden neliportaisella asteikolla (85). Toinen yleinen tapa diagnosointiin on vapaan kielen pituuden mittaaminen. Kotlown luokittelussa katsotaan vapaan kielen pituutta kielenpäästä kielijänteen kiinnittymiskohtaan (86).
LATCH scale on luokittelutapa, jossa katsotaan viittä asiaa: L= latch eli imuote, A= audible swallowing, kuuluuko imemisestä ääntä, T= type of nipple, minkä muotoinen nänni on imet- tämisen jälkeen, C= comfort, imetyskipu, H= hold, millaisesssa asennossa imetys sujuu. Jo- kaista kohtaa pisteytetään 0–2 pisteellä, jossa 2 saa, jos ongelmia ei ole, 1 pisteen, jos vai- keudet ovat lieviä ja 0 pistettä jos ongelmat ovat vaikeita. Mitä vähemmän pisteitä tulee, sitä vaikeampia ongelmia imetyksessä on (60).
The Hazelbaker Assesment Tool for Lingual Frenulum Function (HATLFF) arvioi viittä anatomista asiaa ja seitsemää toiminnallista tekijää. Näitä ovat kielijänteen kiinnittyminen kieleen, jänteen näkyvyys silloin kun kieltä nostetaan, pystyykö kieli nousemaan suun poh- jasta ylipäätään, jänteen elastisuus, kielen etuosan nostaminen, kielen peristaltiikka sekä imuotteen napsahtaminen auki imetettäessä. Jokaisesta kohdasta saa 0–2 pistettä. 14 pistettä on ongelmaton tapaus, alle 11 pistettä antaa viitettä kielen toiminnan heikentymisestä, jol- loin suositellaan frenotomiaa (60).
Hazelbakerin-luokittelusta on muokattu Bristol Tongue Assessment Tool (BTAT), joka on sen yksinkertaistetumpi muoto. Siinä pisteytetään kielen muoto, jänteen kiinnityskohta, kie- len nousu itkiessä ja kielen protruusio (57). Ingram et al. tutkivat BTAT-luokittelun käyttöä diagnosoinnissa. Se antoi objektiivisia, selkeitä ja helposti tulkittavia tuloksia kireän
kielijänteen yleisyydestä. Sillä pystyi helposti valitsemaan potilaat frenotomiaan ja seuraa- maan sen vaikuttavuutta (61).
Infant Breastfeeding Assesment Tool (IBFAT) sisältää neljä kysymystä, jotka koskevat ime- tystä ja sen hankaluuksia. Jokaista kohtaa pisteytetään 0–3 pisteellä. Kyselystä voi saada enimmillään 12 pistettä ja vähimmillään 0 pistettä. Mitä pienempi pistemäärä on, sitä vaike- ampaa imetys äidille on (60).
Walsh & McKenna Benoit (2019) suosittavat kokonaisvaltaisen kireän kielijänteen tutki- muksen tapahtuvan vauvan ollessa selällään ja siinä tulee kiinnittää huomiota suun ja huulten asentoon, lihaskireyksiin ja niiden toimintaan. Kielen lepoasento tutkitaan. Vauvan imuhei- jaste herätellään ja tarkastetaan imun voimakkuus ja kielen toiminta. Samalla huomataan, mikäli kieli nousee kupille, imuote irtoilee ja kielen toiminnassa on ongelmia. Vauvan leu- kojen koko ja asento tutkitaan. Lopuksi katsotaan kielijännettä kieltä nostamalla sormin tai instrumentilla ja arvioidaan jänteen pituus ja paksuus (7).
Walker et al. (2018) tutkimuksessa tutkittiin vapaan kielenpään ja kielijänteen kiinnittymis- kohdan välistä yhteyttä kireän kielijänteen diagnostisena kriteerinä. Keskimitta näiden vä- lillä oli 9,07 mm. Jänne oli näkyvä 21 % tutkittavista ja 59 %:lla jänne oli sormin tunnetta- vissa. Näkyvä kielijänne ja lyhyt kielenpää-kiinnittymiskohta-mitta olivat selkeästi yhtey- dessä äidin kokemaan nännikipuun. Syy-yhteys oli nähtävissä äideillä, jotka olivat aiemmin imettäneet vähintään kahta lasta ja se korreloi IBFAT- pisteiden kanssa. Tämä mitta nähtiin hyvänä mittarina arvioimaan kireää kielijännettä (23).
4.4 Kireä kielijänne ja imetys
Kielijänne voi aiheuttaa runsaasti ongelmia imetykselle. Ongelmia ovat äidin kokema ime- tyskipu, haavaiset nännit, maitotiehyiden tukkeutuminen kunnollisen imun puutteessa, rin- tatulehdukset sekä maitomäärän vähentyminen (52, 57).
Mikäli kielijänne on kireä, vauva voi olla kykenemätön saamaan kunnollista imua aikaiseksi.
Imetyskerrat voivat pidentyä, koska imeminen on heikkoa. Vauvan painonkehitys voi olla sen vuoksi epäsuotuisaa (52, 62). Jos vauvalla on ongelmia nostaa kieltä ylöspäin suulakea kohti, tulee imuotteen muodostamisesta ongelma. Äidin maidon herumisrefleksi ei myös- kään tapahdu silloin niin helposti (57). Refluksioireilua voi myös ilmetä ja pahentua kireän kielijänteen vaikutuksesta (63).Ongelmat kireästä kielijänteestä näyttävät ilmaantuvan heti
syntymän jälkeen, imuoteongelmat heti vuorokauden sisällä ja nännikipu jo toisena päivänä synnytyksestä (64).
Wong et al. tutkimuksessa tutkittiin äitien kokemuksia imetyksestä ja vauvan kireästä kieli- jänteestä. Heidän kokemuksistaan nousi huoli siitä, että terveydenhuollon ammattilaiset ei- vät kiinnittäneet huomiota kireän kielijänteen yhteyttä imetysvaikeuksiin. Kun frenotomia lopulta tehtiin, se auttoi äitien imetyskipuun ja subjektiiviseen kokemukseen imetyksestä.
Tutkimuksen äidit kärsivät pääosin imuoteongelmista ja reilu 60 % äideistä kärsi nänniki- vuista (65).
4.5 Kireä kielijänne ja frenotomia
Frenotomialla tarkoitetaan kielijänteen leikkaamista saksilla, laserilla tai veitsellä. Suoritta- miseen on useita tapoja (63). Uusin kirjallisuudessa esitetty anteorisen kielijänteen frenoto- miatapa suosittelee kielijänteen leikkaamisen kalvoisasta osastaan kielen suuntaisesti 2 mm, jonka jälkeen sormin venytetään leikkausjälkeä J:n muotoon ja näin vapautetaan koko kieli- jänne. Koska leikkausjälki on mahdollisimman kaukana kielen pohjasta, ei riskiä submandi- bulaaritiehyiden, linguaalivaltimon tai genioglossuslihassäikeiden vaurioitumiseen ole. Tut- kijoiden kokemusten mukaan puudute on turhaa, mikäli vauva pääsee ihokontaktiin ja ime- mään rintaa heti toimenpiteen jälkeen (66).
Posteriorisen kielijänteen frenotomia on helppo ja vähäriskinen toimenpide, joka helpottaa imetysvaikeuksia. Posteriorisen kielijänteen vapautus tehdään vapauttamalla jänne kirurgi- sesti, mutta toisin kuin anteriorinen kielijänne, se ei sido koko kieltä sen päähän asti näky- västi (9).Posteriorisen kielijänteen frenotomiasta tarvitaan kuitenkin lisää tutkimusnäyttöä (7). Jatkotutkimusta tarvitaan kielijänteiden diagnosoinnista ja leikkauskriteereistä (6, 7, 55, 73, 74).
Cochrane-katsauksessa todettiin, että frenotomia helpottaa lyhyellä aikavälillä äidin koke- mia imetyskipuja (3). Frenotomia on tehokas tapa helpottaa muitakin imetysvaikeuksia ja komplikaatiot ovat harvinaisia (6, 8, 54, 55, 57, 60, 66, 67, 68, 69). Mahdollisten arpiku- roumien ehkäisemiseksi suositellaan joskus jälkihoidoiksi arven hierontaa tai haavan sulkua ompeleella. Tutkimuksissa ei ole löydetty kuitenkaan yhteyttä jälkihoitojen ja uusintaleik- kauksen tarpeen välillä.
Suomessa frenotomioiden lukumäärät ovat olleet nousussa, ja globaalisti on näkyvillä sama trendi. Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärit ja synnytyssairaalan pediatrit leikkaa- vat useimmiten kielijänteen. Leikkaaminen ei aina perustu lääketieteelliseen näyttöön sen tarpeesta, vaan ennemminkin vanhempien toiveeseen tai yksikön toimintatapoihin (81).
Espanjalaisessa tutkimuksessa hammaslääketieteen alalta vuodelta 2017 suositetaan kireän kielijänteen imetysvaikeuksien hoitoon moniammatillista hoitotiimiä, jossa arvioidaan frenotomian tarvetta (52). Imetyskonsultaatio aiheeseen perehtyneeltä ammattilaiselta on tarpeen arvion tekemiseen (57). Ferres-Amat et al. (2017) suosittavat myofunktionaalista terapiaa hoitamaan imetysongelmia ja mikäli frenotomia on tarpeen, sitä tulisi jatkaa myös leikkaamisen jälkeen arven muodostamisen estämiseksi (52). Myofunktionaalinen terapia on kasvojen ja suun alueen kuntouttamista. Siinä harjoitukset kohdistetaan lihaksiin, jotka vaikuttavat kielen asentoon, hengitykseen, puheeseen, pureskeluun ja nielemiseen. Terapian tavoitteena on saada kielen lepoasento vakiintumaan omalle paikalleen ja vahvistaa huulten sulkua (75). Jos frenotomiaan päädytään, pitää kliinisten kriteereiden täyttyä kielijänteen leikkaamiselle, pelkkä äidin kokema kipu ei riitä syyksi. Kaikki vauvat, joilla on esimerkiksi Hazelbakerin asteikolla arvioitu kireä kielijänne, eivät kuitenkaan kärsi imemisvaikeuksista (57).
4.6 Frenotomian vaikutukset imetykseen
Frenotomia näyttää helpottavan vauvaa rinnan imemisessä (70). Se on turvallinen toimen- pide ja se on syytä tehdä mahdollisimman nopeasti, mikäli imetysongelma on selkeästi kire- ästä kielijänteestä johtuva (71). Täysimetys onnistuu todennäköisemmin frenotomian jäl- keen ja imetyksen kokonaiskesto pidentyy. Äidit ovat tyytyväisempiä imetykseen ja nänni- kivut helpottavat (6, 60, 72). Frenotomia vaikuttaa imetykseen viikon kuluessa toimenpi- teestä ja sen positiivinen vaikutus kestää vähintään kuukauden. Kyseinen positiivinen vai- kutus on tutkimuksen mukaan nähtävillä niin anteriorisen kuin posteriorisenkin kielijänteen frenotomian jälkeen (8).
Frenotomian vaikutusta imetykseen tutkittaessa on päädytty siihen, että oikea potilaiden va- linta on tärkeää, koska puolella vauvoista kireä kielijänne ei aiheuttanut mitään vaivaa.
Frenotomia näyttää helpottavan imetystä, mutta placebovaikutusta ei ole pystytty poissulke- maan (64).
Frenotomia näyttää parantavan imetyksen laatua. Maidon määrä nousee, äidin imetyskipu helpottuu, nännikipu vähenee sekä vauvan refluksioireet helpottavat. (8).Brasilialaisten tut- kimuksessa frenotomia vaikutti lisäämällä imemiskertoja ja tauot imemisessä vähenivät (76). Thaimaalaistutkimuksen mukaan frenotomia helpotti äidin imetyskipua ja LATCH-as- teikolla mitattuna imeminen helpottui. Myös täysimetys onnistui paremmin frenotomian jäl- keen (62).
Mikäli frenotomia on jo kertaalleen tehty, mutta kieli- tai huulijänteen vapautus on jäänyt puutteelliseksi, näyttää uusintafrenotomia olevan hyödyllinen. Kun frenotomia uusitaan, pa- ranee vauvan refluksioireilu, äidin imetysluottamus sekä äidin nännikipu (63).
Äitien kokemuksia tutkittaessa frenotomian jälkeen on löydetty positiivinen vaikutus ime- tystyytyväisyyteen. Anteriorisen kielijänteen katkaisu helpottaa imetystä heti toimenpiteen jälkeen 78 %:lla; 61 %:lla heistä merkittävästi. Posteriorisen kielijänteen katkaisun jälkeen imetys helpottaa yhdeksällä kymmenestä jonkin verran, yli puolella heistä vähintään kohta- laisesti (54).
Vaikka kireän kielijänteen diagnosoinnissa ja korjaamisessa on laajaa vaihtelua, tutkimus- näyttö on yksimielistä siitä, että kireä kielijänne vaikuttaa negatiivisesti niin imetykseen kuin kasvojen alueen kehitykseen ja haittaa kasvojen alueen normaalia toimintaa (53). Taulukossa 1 esitetään lähivuosien kielijänteeseen liittyviä tutkimuksia.
Taulukko 1. Tutkimuskatsaus kielijänteistä.
Tutkimus Vuosi Metodit Tutkimusongelma Pääkohdat tuloksista Martinelli et
al. 2015 prospektii- vinen pitkit- täistutkimus
Frenotomian jälkei- nen imetystark-
kailu, imujen määrä, imemistauot
ja äidin kokema kipu
Imeminen muuttui frenotomian jälkeen, kun kontrolliryhmässä muutosta ei tapahtunut. Kaikki äitien kokema epämukavuus poistui frenotomian jälkeen.
Power &
Murphy 2015 katsaus Onko syytä jättää frenotomia teke-
mättä vauvoilla, joilla on an-
kyloglossia
Potilaiden valinnassa frenotomi- aan on hyvä käyttää harkintaa ja
valita heidät huolella. Frenoto- mia näyttää auttavan imetyson- gelmiin, mutta placebo-vaiku-
tusta on vaikea poissulkea.
Sharma &
Jayaraj
2015 prospektii- vinen tutki-
mus
Arvioidaan frenotomian hyö- tyjä imetykselle ja tutkitaan, mikä on vauvalle sopiva ikä
tehdä toimenpide.
Frenotomia on nopea ja turvalli- nen toimenpide ja se helpottaa
imetystä. Se kannattaa tehdä mahdollisimman varhaisessa
iässä.
Ingram et al. 2015 artikkeli Tarkoituksena ke- hittää helppokäyt- töinen työkalu kie-
lijänteen arvioin- tiin.
Kehitettiin The Bristol Tongue Assessment Tool (BTAT), joka on puolueeton, helppokäyttöinen
ja selkeä tapa mitata kielijän- nettä.
Wakhanrit- tee et al.
2016 prospektii- vinen pitkit- täistutkimus
Tarkoituksena oli tutkia frenotomian vaikutusta imetys- kipuun ja täysime- tyksen onnistu- mista kolmen kuu-
kauden ajan.
Frenotomia vähentää merkittä- västi imetyskipua ja parantaa imuotetta. Nämä tekijät vaikutti-
vat myös positiivisesti täysime- tyksen jatkumiseen.
Benoiton et
al. 2016 prospektii- vinen tutki-
mus
Posteriorisen kieli- jänteen vaikutukset
imetykseen.
Posteriorisen kielijänteen frenotomia on yksinkertainen toimenpide, joka voidaan tehdä
avohoidossa. Sillä on ilmeinen välitön hyöty imetykselle.
Kenny- Scherber &
Newman
2016 kirjallisuus- katsaus
Frenotomiateknii- koiden tutkiminen.
Esitellään tapa tehdä frenotomia, jossa minimoidaan toimenpiteen
riskit.
O`Shea et al.
2017 Cochrane katsaus
Onko kielijänteen leikkaaminen tur-
vallinen toimen- pide, parantaako se
imemistä alle 3kk ikäisillä lapsilla
Frenotomia helpotti äidin koke- maa imetyskipua lyhyellä aika- välillä. Ei johdonmukaista posi- tiivista vaikutusta imetyksen pa- rantumiseen. Ei löytynyt vakavia
komplikaatioita frenotomiasta, mutta tutkimusjoukko alle 3kk
ikäisistä oli pieni.
Pompeia et al.
2017 kirjallisuus- katsaus
Kireän kielijänteen vaikutukset puren-
taelimistön kas- vulle ja kehityk- selle ja kuinka se
vaikuttaa alueen toimintaan.
Ei ole yksimielisyyttä lyhyen kielijänteen vaikutuksista kal- lonalueen tai purentaelimistön- kasvuun ja kehitykseen. Myös- kään frenotomian hyödyistä ei
ole yksimielisyyttä.
Kumar et al. 2017 retrospektii- vinen tutki-
mus
Ankyloglossian yleisyys, kliininen
esiintyvyys ja sen hoito
Vauvat, jotka kärsivät an- kyloglossiasta hyötyvät frenoto- miasta, joka on turvallinen ja te-
hokas toimenpide Muldoon et
al.
2017 prospektii- vinen ko- horttitutki- mus
Määrittää frenoto- mian vaikutukset imetykseen vau- voilla
Frenotomialla on positiivinen vaikutus imetykseen vauvoilla.
Tutkimusryhmä oli pieni, joten laajempia tutkimuksia tarvitaan.
Walsh &
Tunkel
2017 kliininen katsaus
Ankyloglossian vaikutukset ime-
tykseen.
Tarvitaan johdonmukaista termi- nologiaa aiheesta ja jossa paino- piste olisi oireiden esiintyvyy- dessä. Myös yhtenäinen kielijän- teiden arviointikaavake olisi tar-
peen.
Hentschel 2018 katsaus Millaista kliinistä kokemusta ja tie- teellistä näyttöä on
kiistassa leikatako kielijänne vai ei
Imetysongelmien tulee olla ai- noa kriteeri, kun päätetään
frenotomiasta
Ghaheri et al.
2018 prospektii- vinen ko- horttitutki-
mus
Kuinka epätäydelli- nen frenotomia vai- kuttaa imetysongel-
miin
Kielijänteen kunnollinen leik- kaaminen auttaa niin äidin nän-
nikipuun, kuin vauvan refluk- sioireisiin ja äidin itsetuntoon
imettäjänä.
Walker et al. 2018 prospektii- vinen ko- horttitutki-
mus
Millainen on nor- maali kielijänteen anatomia. Tarkoi- tuksena oli arvioida kielenkärjen ja kie-
lijänteen etäisyy- den mittaamista diagnoosikeinona tutkittaessa vaiku- tuksia imetysongel-
miin.
Kielenkärjen ja kielijänteen etäi- syys korreloi äidin kokeman imetyskivun kanssa. Se on hyvä
käytännön työkalu kielijänteen kireyden arviointiin.
Posteriorisen kielijänteen tutki- musta tarvitaan lisää.
Kapoor et
al. 2018 retrospektii- vinen tutki-
mus
Tutkittiin takautu- vasti australialais- lasten (0–4 v) frenotomioiden
määrää.
Seurantajakson aikana 2006–
2016 frenotomioiden määrä nousi 420 % Australiassa.
Billington et al.
2018 prospektii- vinen tutki-
mus
Parantaako varhai- nen frenotomia imetyksen koko- naiskestoa ja näin ollen myös imetyk-
sen hyötyjä
Tutkimukseen osallistuneet vau- vat olivat pidempään täysimetet- tyjä / osittaisimetettyjä, kuin kansallinen keskiarvo vauvoista
Englannissa.
Dixon et al. 2018 havainnoiva tutkimus
Arvioidaan an- kyloglossian diag- nosointia ja hoitoa,
tarkoituksena ime- tyksen tukeminen ja turhien toimenpi-
teiden välttäminen
Kun vauvoja, joilla on syömis- ongelmia arvioitiin monialaisesti
kielijänteen osalta, vähenivät frenotomiat huomattavasti. Tär- keässä osassa oli terveydenhuol-
tohenkilöstön koulutus ja tuki- palvelut.
Patel et al. 2018 systemaatti- nen kirjalli- suuskatsaus
Kireän kieli/huuli- jänteen vaikutukset
imetykseen sekä huonotehoisen ime-
tyksen ja
Kireän kieli/huulijänteen vaiku- tuksia imetykseen tutkineet tut- kimukset olivat heikkolaatuisia.
Lapsuusiän karieksen ja kireän kieli/huulijänteen välisestä
lapsuusiän kariek- sen yhteys.
korrelaatiosta ei löytynyt vahvaa tutkimusnäyttöä. Lisää tutki-
muksia tarvitaan aiheesta.
Douglas &
Geddes 2018 kirjallisuus-
katsaus Etsittiin kirjallisuu- desta tutkimuksia,
joissa tutkittiin vauvojen imemistä
ultraäänellä. Tar- koituksena kehittää
korvaava hoito imetysongelmille liitettyinä kireisiin
suun jänteisiin, koska frenotomiat
lisääntyneet huo- mattavasti.
Kehitettiin malli terveen vauvan imemisestä (Gestalt breastfee- ding online program), jota voi- daan jatkossa käyttää hoidetta- essa imetysongelmia ilman että täytyy käyttää tarpeettomia lää-
ketieteellisiä hoitokeinoja (frenotomia).
Ganesan et
al. 2019 kirjallisuus-
katsaus Mikä on ajankoh- tainen kliininen lä-
hestymistapa frenotomian diag- nosoinnissa ja hoi-
dossa.
Tämänhetkinen tutkimusnäyttö kertoo, että kireä kielijänne häi-
ritsee imetystä. Frenotomia on yksinkertainen, turvallinen ja edullinen avohuollon toimen-
pide.
Walsh &
McKenna Benoit
2019 artikkeli Näyttöön perustu- van tiedon kerää- minen kireästä kie- lijänteestä ja muista
suun jänteistä.
Anteriorisen kielijänteen leik- kaamisen hyödyistä on vahva näyttö. Posteriorisen kielijänteen frenotomiasta tarvitaan lisää tut-
kimusnäyttöä.
Brzecka et
al. 2019 kirjallisuus-
katsaus Ajankohtaisten suositusten etsimi-
nen kirjallissuu- desta.
Vastasyntyneen kielijänne tulee arvioida nopeasti synnytyksen jälkeen, varsinkin mikäli imetyk-
sessä on ongelmia. Silloin frenotomia on tehtävä imetyksen
mahdollistamiseksi. Ei frenoto- miaa varmuuden vuoksi.
Illing et al. 2019 prospektii- vinen tutki-
mus
Vanhempien koke- mukset frenotomi- asta ja sen vaiku-
tuksista imetyk- seen.
Frenotomia on vanhempien mie- lestä hyödyllinen ja paransi hei- dän imetystyytyväisyyttään.
Imetyksen kesto pidentyi ja nän- nikipu vähentyi.
Campbell 2019 Cochrane katsaus- yh-
teenveto
Onko frenotomia turvallinen ja vai- kuttava tapa helpot-
tamaan vauvojen syömisongelmia
Ei löytynyt selkeää positiivista yhteyttä imetyksen helpottumi- seen frenotomian jälkeen. Ime- tyskipu helpotti äideillä lyhytai- kaisesti. Metodologisten haastei-
den ja pienen tutkimusjoukon vuoksi lopullista hyötyä frenoto-
miasta imetykselle ei voitu osoittaa.
5 HUULIJÄNNE
Ylähuulen toimintaa ohjaa pääosin suun kehälihas, orbicularis oris. Se liikuttaa ylähuulta moneen suuntaan ja siihen kiinnittyy useita muita kasvojen lihaksia. Ylähuulen tehtävä on osallistua ilmeisiin, syömiseen ja puheen muodostamiseen. Ylähuulen keskiosassa on lima- kalvon peittämä jännemäinen huulijänne, joka kiinnittyy keskimmäisten yläinkisiivien vä- liin. Kireän huulijänteen (kuva 7) esiintyvyys vastasyntyneillä on suuri, 70–100 % kirjalli- suuden mukaan. Kasvun myötä huulijänne nousee ylemmäksi ja sen kireys vähenee (7, 8).
Jos huulijänne on kireä, se voi estää ylähuulen normaalia liikettä (9, 10). Taulukossa 2 esi- tellään lähivuosien tutkimuksia huulijänteistä.
Huulijänteen merkitys imetyksen kannalta on pitää rinnan imemiseen tarvittava vakuumi yllä. Vauvan on pystyttävä nostamaan ylähuultaan, jotta rinnan hamuilu suuhun onnistuu.
Mikäli huulijänne kiristää liikaa, kunnollinen imuote jää syntymättä aiheuttaen tehottoman imun ja mahdollisen kivun äidille.
Kuva 7. Huulijänne. (https://www.orem- pediatricdentistry.com/dental-
care/tongue-ties/)
Mikäli imu on huonoa, vauvalla paino nousee hitaasti. Huono imuote voi aiheuttaa ilmavai- voja tai ilman päätymistä vatsaan ja refluksioireita. Lisäksi huono imuote vaikuttaa maito- määrään, äidin kokemaan kipuun ja muihin samoihin ongelmiin, mitä aiheuttaa kielijännekin (8, 9). Äiti voi kärsiä toistuvista tukkeutuneista maitorauhasista, rintatulehduksista, sekä kipeistä nänneistä, koska rinnat eivät tyhjene kunnolla huonon imun vuoksi (78). Usein jos vauvalla on kireä kielijänne, on myös huulijänne kiristävä (8).
5.1 Kireän huulijänteen frenotomia
Huulijänteen frenotomia on samanlainen suun jänteen katkaisuun tähtäävä toimenpide kuin kielijänteen katkaisukin. Viitteitä on, että kireän huulijänteen frenotomia helpottaa imetystä.
Tutkimuksessa vauvojen huulijänteet oli arvioitu Kotlowin asteikolla 3 tai 4. Kaikille tutki- musjoukossa tehtiin huulijänteen vapautus saksilla yläikenen suuntaisesti avustajan nosta- essa ylähuulta ja puristaessa huulijännettä pinseteillä. Haavasta tuli kolmion tai nelikulmion muotoinen. Verenvuoto tyrehdytettiin sähkösilmukalla. Äidit kokivat toimenpiteen helpot- tavan imettämistä, imuote parani ja vauvat saivat enemmän maitoa. Vauvojen huulikipu hel- pottui vuorokauden sisällä toimenpiteestä (79). Huulijänteen frenotomia vaikuttaa imetyk- seen viikon kuluessa frenotomiasta ja sen vaikutus kestää vähintään kuukauden (8, 9). Tut- kittaessa äitien kokemaa imetyskipua frenotomian jälkeen, huulijänteen katkaisu helpotti imetyskipua tutkimuksen kaikilla vastanneilla (55). Osa tutkimuksista on todettu huonolaa- tuisiksi, eikä huulijänteen katkaisua voi yksiselitteisesti suositella imetysongelmien hoitoon.
Kuitenkin jos imetysvaikeudet ovat selkeästi huulijänteen aiheuttamia, kirurginen puuttumi- nen huulijänteen katkaisulla voi helpottaa imetystä joissain tapauksissa. Aiheesta tarvitaan lisää tutkimusnäyttöä (78, 79).
Huulijänteen vapautuksen on huomattu estävän yläinkisiivien välisen diasteeman kehitty- mistä. Samoin huuljänteen frenotomian huomioitiin olevan mahdollisesti hyvä ennaltaehkäi- sevä keino estää jo tehdyn oikomishoidon tuloksen huonontuminen (9).
Taulukko 2. Tutkimuskatsaus huulijänteistä.
Tutkimus Vuosi Metodit Tutkimusongelma Pääkohdat tuloksista Pransky et
al.
2015 retrospektii- vinen tutki-
mus
Tutkittiin kieli- ja huulijänteiden ja ime-
tyksen yhteyttä.
Huulijänteen katkaisu hel- potti imetysvaikeuksia.
Benoiton et al.
2016 prospektii- vinen tutki-
mus
Huulijänteen (ja posteriorisen kielijän- teen) vaikutukset ime-
tykseen.
Huulijänteen frenotomia on yksinkertainen toimen- pide, joka voidaan tehdä avohoidossa. Sillä on il- meinen välitön hyöty ime-
tykselle.
Ghaheri et al.
2017 prospektii- vinen ko- horttitutki-
mus
Vaikuttaako frenoto- mia (kieli/huulijänne) imetyksen onnistumi-
seen
Frenotomia (kieli/huuli- jänne) auttoi merkittävästi
imetyksen onnistumista.
Parannus imetykselle
tapahtui nopeasti toimen- piteen jälkeen ja kesti kuu-
kauden sen jälkeen. Se koski perinteisen kielijän-
teen operoimista, kuin myös posteriorista kieli- jännettä. Tutkimuksessa tuli esille uusia potilasryh-
miä, jotka hyötyivät frenotomiasta Patel et al. 2019 prospektii-
vinen tutki- mus
Huulijänteen vaiku-
tukset imetykselle Hyvin valitusta joukosta huulijänteen katkaisulla on
toivotut lyhytaikaiset vai- kutukset imetykselle. Se on turvallinen eikä yleensä
tarvitse uusintatoimenpi- dettä.
Nakhash et al
2019 systemaatti- nen kirjalli- suuskatsaus
Huulijänteen vaiku- tukset imetykseen kir-
jallisuudesta.
Tutkimuksia aiheesta on vasta vähän, eivätkä ne ole
kovin laadukkaita. Ei ole tutkimusnäyttöä siitä, että rutiininomainen huulijän- teen leikkaus auttaisi ime-
tysvaikeuksissa.
Walsh &
McKenna Benoit
2019 artikkeli Näyttöön perustuvan tiedon kerääminen ki- reästä kielijänteestä ja
muista suun jänteistä.
Huulijänteen frenotomi- asta tarvitaan lisää tutki-
musnäyttöä.
6 POHDINTA
Imetys on merkittävää niin globaalisti kansanterveydelle kuin yksilötasollakin äidille ja ime- väiselle. Äidit haluaisivat imettää, mutta erinäiset ongelmat imetyksessä aiheuttavat imetyk- sen loppumisen ennen aikojaan.
Kielijänne voi aiheuttaa runsaasti ongelmia imetykselle. Imetysongelmia, jotka tutkimusten mukaan johtuivat kireästä kielijänteestä, olivat äidin kokema imetyskipu, haavaiset nännit, maitotiehyiden tukkeutuminen kunnollisen imun puutteessa, rintatulehdukset sekä maito- määrän vähentyminen. Imetyskerrat voivat pidentyä, koska imeminen on heikkoa, imuotteen pitäminen vaikeaa ja vauvan painonkehitys voi olla epäsuotuisaa. Kuten kielijänne, huuli- jännekin vaikuttaa imetykseen haittaamalla imuotteen saamista ja imumekaniikan ylläpitoa.
Huono imuote vaikuttaa maitomäärään, äidin kokemaan kipuun ja muihin samoihin ongel- miin.
Kieli- ja huulijänne ovat olleet esillä imetysongelmien aiheuttajina jo pitkään, mutta viime- vuosina niiden merkitystä on tutkittu enenevissä määrin. Nykyaikana sosiaalisessa mediassa etsitään aktiivisesti tietoa imetyksestä ja sen haasteista ja yhä useammin syylliseksi arvellaan suun jänteitä. Aihe on herättänyt keskustelua, koska Suomessa yksityisellä sektorilla toimii yleensä korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäreitä, jotka leikkaavat jänteitä vanhem- pien toiveesta joskus ilman selkeitä diagnostisia kriteerejä. Perheet ovat eriarvoisessa ase- massa, kun tasalaatuista imetysohjausta ei ole saatavilla ja hoitokuluvakuutuksen turvin voi- daan ostaa palveluita, jotka eivät välttämättä perustu parhaaseen tutkittuun tietoon (81).
Kireä kielijänne on ollut viimevuosina lisääntyvän huomion kohteena niin myös terveysalan ammattilaisten keskuudessa. Kireää kielijännettä diagnosoidaan enemmän, ja myös frenoto- mioiden lukumäärät ovat kasvaneet. Pohjois-Amerikassa ja Australiassa frenotomioiden lu- kumäärät ovat kasvaneet merkittävästi tutkimusten mukaan. Yhdysvalloissa frenotomiat ovat kymmenkertaistuneet (56), Kanadassa nelinkertaistuneet (80) ja Australiassa jopa neli- kymmenkertaistuneet (77). Suomessa frenotomioiden määrä on myös lisääntynyt (81).
Tutkimuksista tuli esille kielijänteen leikkaamisen positiivinen vaikutus imetykseen. Vah- vinta oli näyttö äidin kokeman imetyskivun helpottumisesta. Frenotomia on turvallinen, yk- sinkertainen ja nopea toimenpide, joka tehdään avovastaanotolla eikä se vaadi anestesiaa.
Imetyksen kestossa ja täysimetysluvuissa näkyi positiivisia vaikutuksia frenotomian jälkeen.
Anteriorisen kielijänteen frenotomia oli paremmin perusteltua tutkimustietoon pohjautuen, posteriorisen jänteen leikkaamisesta ja diagnosoinnista kaivataan runsaasti lisää tutkimuk- sia.
Huulijänteen katkaisun tutkimusnäyttö on vähäistä ja epäselvää. Viitteitä sen helpottavaan vaikutukseen imetysongelmissa ja äidin imetyskivuissa on, mutta myös tähän aiheeseen kai- vataan runsaasti lisää laadukasta tutkimusta.
Imetysongelmien hoito on perinteisesti synnytyssairaaloiden kätilöiden, sairaanhoitajien ja pediatrien työnkuvaa. Sen jälkeen imetysohjaus kuuluu neuvolan terveydenhoitajille ja neu- volalääkäreille. Kuitenkin imettäviä äitejä sekä imetettyjä lapsia on laajasti muillakin ter- veydenhuollon aloilla hoidettavina. WHO suosittaa imetyksen jatkamista vähintään kaksi- vuotiaaksi ja senkin jälkeen, jos se äidille ja lapselle sopii (13). Näin ollen imetys ongelmi- neen voi olla isommankin lapsen ja äitinsä ongelma, jonka hoitoon voidaan pyytää apua
