uef.fi
PUBLICATIONS OF
THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Dissertations in Social Sciences and Business Studies
Dissertations in Social Sciences and Business Studies
PUBLICATIONS OF
THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND
Terveydenhuollossa asiantuntijoiden väliset työnjaon uudistamiset edellyttävät panostamista vastavuoroisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Usein työnjaot jäävät teknisiksi ja asiantuntijat jatkavat vanhan toimintakulttuurin
mukaan. Luottamuksen ja vastavuoroisuuden saavuttaminen asiantuntijoiden kesken edellyttää tietämyksen ja ymmärryksen syventämistä toisen työstä. Tutkimuksessa tarkastellaan julkisessa terveydenhuollossa
työskentelevien fysioterapeuttien ja lääkäreiden luottamuskäsityksiä työnjaollisesti
merkityksellisistä ilmiöistä.
HELI KANGAS
DISSERTATIONS | HELI KANGAS | ANTUNTIJOIDEN VÄLINEN LUOTTAMUS JA SOSIAALINEN TYÖNJAKO... | No 146
HELI KANGAS
ASIANTUNTIJOIDEN VÄLINEN LUOTTAMUS JA SOSIAALINEN TYÖNJAKO JULKISEN TERVEYDENHUOLLON ORGANISAATIOISSA
Fenomenografinen tapaustutkimus fysioterapeuttien ja lääkäreiden luottamus-
ASIANTUNTIJOIDEN VÄLINEN LUOTTAMUS JA SOSIAALINEN TYÖNJAKO JULKISEN TERVEYDENHUOLLON ORGANISAATIOISSA
FENOMENOGRAFINEN TAPAUSTUTKIMUS FYSIOTERAPEUTTIEN JA LÄÄKÄREIDEN LUOTTAMUS- JA TYÖNJAKOKÄSITYKSISTÄ KAHDESSA
KUNTAORGANISAATIOSSA
Heli Kangas
ASIANTUNTIJOIDEN VÄLINEN LUOTTAMUS JA SOSIAALINEN TYÖNJAKO JULKISEN TERVEYDENHUOLLON ORGANISAATIOISSA
FENOMENOGRAFINEN TAPAUSTUTKIMUS FYSIOTERAPEUTTIEN JA LÄÄKÄREIDEN LUOTTAMUS- JA TYÖNJAKOKÄSITYKSISTÄ KAHDESSA
KUNTAORGANISAATIOSSA
Publications of the University of Eastern Finland Dissertations in Social Sciences and Business Studies
No 146
University of Eastern Finland Kuopio
2017
Grano Oy Jyväskylä, 2017
Sarjan vastaava toimittaja: Kimmo Katajala Sarjan toimittaja: Eija Fabritius Myynti: Itä-Suomen yliopiston kirjasto
ISBN: 978-952-61-2469-8 (nid.) ISSNL: 1798-5749
ISSN: 1798-5749 ISBN: 978-952-61-2470-4 (PDF)
ISSN: 1798-5757 (PDF)
Kangas, Heli
Trust and social division of labour between experts in public healthcare. A pheno- menographic case study of physiotherapists’ and general practitioners’ views of trust and the division of labour in two municipal organizations.
University of Eastern Finland, 2017, 142 pages Publications of the University of Eastern Finland
Dissertations in Social Sciences and Business Studies; 146 ISBN: 978-952-61-2469-8 (print)
ISSNL: 1798-5749 ISSN: 1798-5749
ISBN: 978-952-61-2470-4 (PDF) ISSN: 1798-5757 (PDF)
ABSTRACT
This study aims to describe the meanings physiotherapists (PT) and general prac- titioners (GP) have attached to the phenomenon of the division of labour in public healthcare. The social division of labour was examined in the context of the treatment process for patients with acute low back pain. The study sought answers to the fol- lowing questions: 1) What are PTs’ and GPs’ views of trust and the division of labour?
2) Do PTs’ views of trust and the division of labour differ from GPs’ views? 3) What are PTs’ and GPs’ views regarding a productive division of labour and an unproduc- tive division of labour?
The study was conducted in South Karelia Social and Health Care District (Ek- sote) and the Municipality of Kirkkonummi (Finland). The data were collected by interviewing PTs and GPs in 2013 (N=32) and 2016 (N=7). The data were analysed phenomenographically.
The findings of the study indicate that trust between PTs and GPs is based on the culture of the social division of labour adopted by the professionals. In the views of those interviewed, healthcare professionals have poor knowledge about the compe- tence of other healthcare professionals and the work they do. Trust was experienced as important but it was rarely manifested in the social division of labour. The talk of trust was rhetorical and based mostly on the old operating culture, because new roles in line with the current division of labour had not been fully internalized nor was there a culture of working and learning together. PTs’ and GPs’ views of trust did not differ.
Trust appears to be based on evaluations, as well as being situational, fragmented and personalized. Among both PTs and GPs, rhetorical speech about trust, with its expectations, assumptions and beliefs, maintained an evaluations based view of trust and the division of labour with regard to other health care professionals. The most productive division of labour existed in healthcare units where the division of labour between different healthcare professionals was based on reciprocity and on working and learning together. Overlapping work was the greatest cause of an unproductive division of labour. In such cases, the patient was not referred to a PT or GP according to the agreed division of labour, or commitment to implementing the division of la- bour was poor because of the high turnover of GPs and other healthcare professionals.
This study determined that a productive social division of labour based on trust requires that PTs and GPs are committed to working, learning and developing toget- her. Without the commitment of PTs and GPs, the desired culture of social division of
labour cannot be achieved. These and many other issues are considered in the model of key factors for the division of labour that was developed on the basis of the results of this study. The model can be used in social and healthcare for developing a division of labour, additional training and management.
Keywords: trust, social division of labor, healthcare, physiotherapist, general practitioner, phenomenographic
Kangas, Heli
Asiantuntijoiden välinen luottamus ja sosiaalinen työnjako julkisen terveydenhuollon organisaatioissa. Fenomenografinen tapaustutkimus fysioterapeuttien ja lääkäreiden luottamus- ja työnjakokäsityksistä kahdessa kuntaorganisaatiossa.
University of Eastern Finland, 2017, 142 pages Publications of the University of Eastern Finland
Dissertations in Social Sciences and Business Studies; 146 ISBN: 978-952-61-2469-8 (nid.)
ISSNL: 1798-5749 ISSN: 1798-5749
ISBN: 978-952-61-2470-4 (PDF) ISSN: 1798-5757 (PDF)
TIIVISTELMÄ
Tutkimustehtävänä oli kuvata julkisessa terveydenhuollossa työskentelevien fysiote- rapeuttien ja lääkäreiden luottamuskäsityksiä työnjaollisesti merkityksellisistä ilmi- öistä. Sosiaalista työnjakoa tarkasteltiin akuuttien alaselkäkipupotilaiden konteks- tissa ja hoitoprosessissa. Tutkimuksessa etsittiin vastauksia seuraaviin kysymyksiin:
1) Minkälaisia käsityksiä fysioterapeuteilla ja lääkäreillä on luottamuksesta ja työn- jaosta? 2) Eroavatko fysioterapeuttien ja lääkäreiden työnjakoon liittyvät luottamus- käsitykset toisistaan? 3) Minkälaisia käsityksiä fysioterapeuteilla ja lääkäreillä on tuottavasta ja tuottamattomasta työnjaon organisoinnista?
Tutkimus toteutettiin tapaustutkimuksina Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiris- sä ja Kirkkonummen perusturvassa. Aineisto koostui kaksivaiheisista fysioterapeut- tien ja lääkäreiden haastatteluista (T1 vaihe, 2013 N=32; T2 vaihe, 2016 N=7). Aineisto analysoitiin fenomenografisesti.
Tulosten perusteella luottamuksen saavuttaminen asiantuntijoiden kesken perus- tuu sosiaalisena työnjakona omaksuttuun toimintakulttuuriin. Fysioterapeuttien ja lääkäreiden käsityksien mukaan terveydenhuollon asiantuntijoiden tietämys eri am- mattiryhmien osaamisesta ja työstä on heikkoa. Luottamus koettiin tärkeäksi tekijäksi, mutta se todentui harvoin sosiaalisessa työnjaossa. Luottamuspuhe oli retorista ja perustui enimmäkseen vanhaan toimintakulttuuriin, koska uusia työnjaon mukaisia rooleja ei oltu sisäistetty, eikä yhdessä tekemisen ja oppimisen kulttuuria ollut ole- massa. Työjakoon liittyvät luottamuskäsitykset eivät eronneet toisistaan. Luottamus näyttäytyi asiantuntijoiden käsityksissä arviointiin perustuvana, tilannesidonnaisena, hajanaisena ja henkilöityneenä. Asiantuntijoiden retorinen puhe luottamuksesta odo- tuksineen, oletuksineen ja uskomuksineen ylläpitivät toiseen asiantuntijaan kohdis- tuvaa arviointiin perustuvaa luottamusta ja työnjakoa. Tuottavin työnjako oli niissä toimipisteissä, joissa asiantuntijoiden välinen työnjako perustui vastavuoroisuuteen ja yhdessä osaamiseen. Tuottamatonta työnjakoa aiheutti eniten asiantuntijoiden päällekkäinen työ, kun potilas ei ohjautunut sovitun työnjakomallin mukaisesti, tai kun sitoutuminen työnjaon toteuttamiseen oli heikkoa lääkäreiden ja hoidon tarpeen henkilöstön suuren vaihtuvuuden vuoksi.
Johtopäätöksinä voidaan todeta, että luottamukseen perustuva sujuvia palveluja tuottava sosiaalinen työnjako edellyttää asiantuntijoiden sitoutumista yhdessä teke- miseen, oppimiseen ja kehittämiseen. Ilman yhdessä sitoutumista ja tekemistä tavoi-
teltua työnjaon muutosta ei saavuteta ja luottamuspuhe jää retoriseksi. Nämä ja monet muut tekijät ovat otettu huomioon tutkimustuloksista kehitetyssä Työnjaon avainte- kijät -mallissa. Malli on hyödynnettävissä sosiaali- ja terveydenhuollon ammatillisen työnjaon kehittämisessä, asiantuntijoiden lisäkoulutuksessa ja johtamisessa.
Avainsanat: luottamus, sosiaalinen työnjako, terveydenhuolto, fysioterapeutti, lääkäri, fenomenografia
ESIPUHE
Tämän väitöskirjan syntyminen on sattumien positiivinen summa. Kaikki alkoi vuonna 2008, kun Suomen fysioterapeutit päätti ammatillisen edunvalvonnan pai- nopisteeksi fysioterapeuttien laajennetut toimenkuvat ja tehtäväsiirrot. Tämä päätös käynnisti niin kutsutun ”alaselkävastaanottotoiminnan seurantahankkeen”, jonka suunnittelemiseksi ja toteuttamiseksi perustettiin laaja työryhmä asian kannalta kes- keisimpien toimijoiden kanssa. Näihin toimijoihin kuuluivat professori Jari Vuori Itä-Suomen yliopistosta ja kuntoutusylilääkäri Satu Luoto Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiristä (Eksote). Vuonna 2012 Työsuojelurahasto myönsi hankkeelle tutki- musrahoituksen. Siitä alkoi myös tämän väitöskirjan tarina. En ollut aiemmin suun- nitellut suorittavani tohtoritutkintoa, mutta toisin kävi.
Siirryin vuonna 2012 Suomen fysioterapeuteista uusiin tehtäviin toisen työnan- tajan palvelukseen. Tiivis tutkimusyhteistyö käynnistyi siitä huolimatta Itä-Suomen yliopiston, Eksoten ja Kirkkonummen perusturvan kanssa. Vuonna 2013 siirryin projektitutkijaksi Työsuojelurahaston rahoittamaan tutkimushankkeeseemme. Tut- kimustyön tekeminen oli varsin opettavaista. Tutkimusryhmämme jäsenet Jari Vuori, Satu Luoto, Marika Kylänen ja minä kävimme lukuisia antoisia keskusteluja. Yhdessä saimme aikaan paljon. Sain tutkimushankkeen aikana hyviä vinkkejä oman väitöstut- kimukseni tekemiseen. Lisäksi tutkimushankkeessa kerätty aineisto tuli hyödynnet- tyä toiseen kertaan omassa tutkimuksessani. Opin tuon hankkeen aikana myös sen, ettei kaikki aina suju niin kuin on suunniteltu. Yllätyksiä ja vastoinkäymisiä mahtuu aina matkaan. Niiden kanssa on vain opittava elämään.
Tohtoriopintojeni alussa olin vielä vahvasti sitä mieltä, että teen artikkeliväitöskir- jan englanniksi. Vaihdoin kuitenkin suomenkieleen aika nopeasti, sillä halusin, että tutkimustani lukisivat ja hyödyntäisivät muutkin kuin vain tutkijat. Toisaalta myös terveydenhuoltojärjestelmämme on erilainen kuin muissa maissa. Aikaa kului ja tilanne artikkelien osalta alkoi näyttää liian hitaalta. Niinpä päätin maaliskuussa 2015 vaihtaa väitöskirjani monografiaan. Siinä samalla vaihdoin myös tutkimukseni näkökulman luottamukseen ja työnjakoon. Olin saanut vuodelle 2015 Työsuojelurahastolta tutkijasti- pendin, joten pystyin panostamaan tutkimukseni eteenpäin viemiseen kokopäiväisesti.
Aloitin siis lähes alusta. Kahlasin kevään aikana tuhansia sivuja teoreettisen viitekehyk- sen uudelleen muokkaamiseksi. Prosessikirjoittajana minulla lienee tältä ajalta tiedos- toissani tallessa eri vaiheen kirjoitusversioita satoja. Olen kuvannut tätä monimuotoista ja -vaiheista matkan tekoani käsitekarttana (Cmap Lite) liitteessä 5.
Nyt olen saanut tämän ”oppimatkan” päätökseen. Aikaa siihen kului liki 5 vuotta.
Oppimatka oli kuin vuoristorata, jossa välillä mennään lujaa ja välillä vastassa on pelkkää ylämäkeä. Kaikesta huolimatta olen oppinut monia uusia taitoja, mutta suu- rin oppi on ollut kärsivällisyys. Onnekseni ohjaajani professori Jari Vuori ja kuntou- tusylilääkäri Satu Luoto ovat sinnikkäästi kulkeneet tätä matkaa kanssani vuodesta 2008 lähtien. Erityinen kiitos kuuluu teille molemmille kannustavista sanoista, joita jaksoitte viljellä niinäkin hetkinä, kun tuntui, ettei mikään etene. Vaikka teillä oli omat työkiireenne, jaksoitte siitä huolimatta aina paneutua huolella tutkimustyöhöni ja sen ohjaamiseen. Haluan myös lämpimästi kiittää kaikkia niitä Eksoten ja Kirkkonummen fysioterapeutteja ja lääkäreitä, jotka innokkaasti ja sitoutuneesti osallistuivat tutki- mukseeni. Ilman teitä olisimme edelleen tietämättömiä luottamuksen moninaisista vaikutuksista asiantuntijoiden väliseen työnjakoon.
Kiitos kuuluu myös esitarkastajilleni terveydenhuollon johtamisen professo- ri, emerita Elina Suutalalle Tampereen yliopistosta sekä fysiatrian professori Jaro Karppiselle Oulun yliopistosta. Teidän monipuoliset ja rakentavat kommenttinne väitöstyöni parantamiseksi olivat aiheellisia ja edesauttoivat minua selkeyttämään ja tarkentamaan lopullista väitöskirjaraporttiani merkittävällä tavalla. Haluan myös kiittää nelivuotisen jatkokoulutusseminaarin vetäjäämme professori Vuokko Niirasta ja opiskelutovereitani, sillä seminaareissa käymämme keskustelut eri opiskelijoiden tutkimuksista ovat olleet opettavaisia. Yhteiset keskustelumme ovat avartaneet ja myös tarkentaneet omaa tutkimuksellista näkökulmaa. Lisäksi myötäelämisen mah- dollisuus toistemme tutkimusten etenemisestä on ollut hieno kokemus. Koska matkaa Kuopioon on Espoosta reilut 400 kilometriä ja tarve vaihtaa ajatuksia on välillä ollut todella suuri, niin perustimme muutaman jatko-opiskelijan voimin pääkaupunki- seudulle oman Itä-Suomen yliopiston epävirallisen sivutoimipisteen, ”porinapiirin”.
Aluksi meitä oli vain minä, Jaana Seitovirta ja Riitta Kärkkäinen. Vuosien varrella mukaan liittyivät Marjo Ring, Krista Nuutinen ja Sari Nissinen. Lämmin kiitos teille kaikille, sillä säännölliset porinamme ovat pitäneet mielen korkealla ja sen lisäksi aina on ollut apua tarjolla, kun sitä on tarvinnut. Tällaista omaa verkostoitumista suosittelen muillekin jatko-opiskelijoille.
Lopuksi haluan antaa suurimmat kiitokset oman perheeni jäsenille, miehelleni Petrille sekä pojilleni Nikolle ja Karlolle rinnalla kulkemisesta. Myös muut lähiomai- seni ovat olleet hengessä mukana. Olette omalta osaltanne mahdollistaneet minulle tämän oman ”erikoismatkani”. Lisäksi olette sopivan uteliaasti silloin tällöin kysyneet tutkimuksestani ja edistäneet siten taitoani viestittää tutkimuksestani selkokielellä.
Toivottavasti olen myös omalla esimerkilläni edistänyt poikieni intoa kokeilla omia rajojaan oppimisen tiellä. Tätä tutkimusta ovat tukeneet tutkimusstipendillä Työ- suojelurahasto ja Suomen Fysioterapeutit ry.
Espoo, 14 Helmikuuta 2017 Heli Kangas
SISÄLLYS
ABSTRACT ... 5
TIIVISTELMÄ ... 7
ESIPUHE ... 9
1 JOHDANTO ... 15
1.1 Tutkimuksen tausta ... 15
1.2 Tutkimustehtävä ja -kysymykset ... 18
1.3 Tutkimusraportin rakenne ... 18
2 TUTKIMUKSEN METODOLOGISET LÄHTÖKOHDAT ... 20
2.1 Fenomenografinen tutkimusote ... 20
2.2 Tapaustutkimus ... 22
2.2.1 Tapaus 1 ... 23
2.2.2 Tapaus 2... 24
2.2.3 Fysioterapeutin koulutus ja työnkuva ... 26
2.2.4 Lääkärin koulutus ja työnkuva ... 27
2.3 Tutkimusaineiston hankinta ... 28
2.4 Tutkimusaineiston analyysi ... 31
3 TYÖNTEKIJÖIDEN LUOTTAMUS JA TYÖNJAKO BYROKRAAT- TISESSA ORGANISAATIOSSA ... 35
3.1 Työnjako klassisen, modernin ja postmodernin aikakaudella ... 35
3.1.1 Työnjako käsitteenä ... 35
3.1.2 Klassinen aikakausi ... 38
3.1.3 Moderni aikakausi ... 41
3.1.4 Postmoderni aikakausi ... 42
3.2 Työntekijöiden välinen työnjako eri aikakausilla ... 44
3.2.1 Työnjako terveydenhuollossa ... 46
3.2.2 Fysioterapeuttien ja lääkäreiden työnjako ... 48
3.3 Luottamus ja epäluottamus 2010-luvun tietoyhteiskunnassa ... 59
3.3.1 Arviointiin perustuva luottamus ... 60
3.3.2 Tietämiseen perustuva luottamus ... 61
3.3.3 Yhteistoimintaan perustuva luottamus ... 62
3.4 Luottamus ja epäluottamus terveyden huollossa ... 64
4 LUOTTAMUKSEN ULOTTUVUUDET FYSIOTERAPEUTTIEN JA LÄÄKÄREIDEN TYÖNJAOSSA ... 67
5 FYSIOTERAPEUTTIEN JA LÄÄKÄREIDEN LUOTTAMUS- JA TYÖNJAKOKÄSITYKSET ... 72
5.1 Fysioterapeuttien ja lääkäreiden käsitykset luottamuksesta ja työnjaosta . 72 5.1.1 Kirkkonummen fysioterapeuttien käsitykset ... 72
5.1.2 Kirkkonummen lääkäreiden käsitykset ... 78
5.1.3 Eksoten fysioterapeuttien käsitykset ... 82
5.1.4 Eksoten lääkäreiden käsitykset ... 90
5.1.5 Fysioterapeuttien ja lääkäreiden luottamus asiantuntemukseen ja yhteistoimintaan työnjaossa ... 98
5.2 Fysioterapeuttien ja lääkäreiden luottamuksen ulottuvuudet työnjaossa . 102
5.2.1 Luottamukseen perustuvan työnjaon kehittäminen ... 104
5.3 Fysioterapeuttien ja lääkäreiden käsitykset tuottavasta ja tuottamattomasta työnjaon organisoinnista ... 105
5.3.1 Tuottava työnjaon organisointi ... 106
5.3.2 Tuottamaton työnjaon organisointi ...111
6 POHDINTA JA PÄÄTELMÄT ... 116
6.1 Fysioterapeuttien ja lääkäreiden välinen luottamus ja sosiaalinen työnjako ... 116
6.2 Tutkimuksen luotettavuus ... 122
6.3 Tutkimuksen eettisyys ... 127
6.4 Jatkotutkimusaiheet ... 131
LÄHTEET ... 132
LIITTEET ... 142
TAULUKOT
Taulukko 1. Työnjakoon liittyvien käsitteiden määrittelyjä suomalaisessa
terveydenhuollossa ... 47 Taulukko 2. Tutkimuksia fysioterapeutin ja lääkärin välisestä työnjaosta ... 49 Taulukko 3. Tutkimuksia fysioterapeuttien ja lääkäreiden välisen luottamuksen
synnystä ... 68 Taulukko 4. Kirkkonummen fysioterapeuttien käsitykset luottamuksesta ja
työnjaosta ... 73 Taulukko 5. Kirkkonummen lääkäreiden käsitykset luottamuksesta ja
työnjaosta ... 78 Taulukko 6. Eksoten fysioterapeuttien käsitykset luottamuksesta ja työnjaosta .. 82 Taulukko 7. Eksoten lääkäreiden käsitykset luottamuksesta ja työnjaosta ... 90 Taulukko 8. Fysioterapeuttien ja lääkäreiden luottamus asiantuntemukseen
työnjaossa ... 99 Taulukko 9. Fysioterapeuttien ja lääkäreiden luottamus yhteistoimintaan
työnjaossa ... 100 Taulukko 10. Fysioterapeuttien ja lääkäreiden luottamus asiantuntemukseen ja
yhteistoimintaan työnjaossa ... 102 Taulukko 11. Fysioterapeuttien ja lääkäreiden käsitykset työnjaon
organisoinnista ... 106 Taulukko 12. Tuottavaan työnjakoon vaikuttavat tekijät ... 106 Taulukko 13. Tuottamattomaan työnjakoon vaikuttavat tekijät ...111
KUVIOT
Kuvio 1. Esimerkki aineiston analyysistä fenomenografian mukaisesti ... 34 Kuvio 2. Luottamuksen ulottuvuudet ... 63 Kuvio 3. Sosiaalisen työnjaon sujuvuuteen vaikuttavat tekijät ... 119 Kuvio 4. Asiantuntemus, yhteistoiminta ja työnjaon organisointi
luottamukseen perustuvassa sosiaalisessa työnjaossa ... 120
KÄSITTEET
Digitalisaatio: terveydenhuollossa tehdyt tietotekniset ratkaisut ks. virtuaalivastaanotto.
Fysioterapeuttinen diagnoosi: kuvaa asiakkaan liikkumista, toimintakykyä, toimintarajoitteita ja voimava- roja, jotka ovat fysioterapian suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin perusta. Toimintakyky ja toi- mintarajoitteet ilmaistaan tasolla, jolla fysioterapian tuloksellisuus ja vaikutukset halutaan osoittaa.
HTA: hoidon tarpeen arviointi.
Kollektiivinen asiantuntijuus: yhdessä osaamista, jossa asiantuntijat jakavat tietämyksensä, vallan ja so- siaalisen tuen. Toiminta perustuu avoimuuteen, vastavuoroisuuteen ja luottamukseen.
Liikkuva työpiste: esim. kuntaa kiertävä palvelubussi, josta potilas saa tarvitsemansa terveydenhuollon palvelun.
Rooli: ammatillinen käyttäytyminen jonkin roolin mukaisesti ja siihen liittyvät oikeudet ja velvollisuudet, esim. asiantuntijafysioterapeutti ja lääkäri.
Sote-uudistus: sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus.
Taylorismi: tieteellinen liikkeenjohto (engl. taylorism, scientific management) on Frederick Winslow Taylorin (1856–1915) kehittämä liikkeenjohto-oppi, jossa painotus oli työn rationalisoimisessa tuottavuuden ja tehokkuuden parantamiseksi tieteeseen ja tutkimukseen tukeutuen. Toiminnan lähtökohtana oli kontrolloitu, keskitetty, ylhäältä alas tapahtuva päätöksenteko sekä huolellisesti suunnitellut työtehtävät.
Tehtäväkuva: kuvaus tehtävän tarkoituksesta ja keskeisistä tehtävistä tai tehtäväkokonaisuuksista. Kuvaa, millaista vastuuta, itsenäisyyttä ja käytännön valtuuksia tehtävässä on suhteessa toiminnan seu- rauksiin vrt. työnkuva, toimenkuva, työn sisältö.
Toimenkuva: kuvaus toimeen kuuluvista tehtävistä ja vastuista, esim. laajennettu työnkuva vrt. työnkuva, työn sisältö.
Triage: hoidon tarpeen arviointi tietyn kriteeristön mukaan.
Tule: tuki- ja liikuntaelimistö.
Tuottava sosiaalinen työnjako: kuvaa työnjakoa, jossa on kyse potilaan tarpeesta ja siihen vastaamises- ta oikea-aikaisesti ja oikeassa paikassa saatavilla palveluilla. Tuottavassa sosiaalisessa työnjaossa asiantuntijoilla on mahdollisuus oppia toisiltaan ja toiminta perustuu yhdessä sovittuun toimin- tamalliin, jonka mukaisesti jokainen toimii.
Tuottamaton sosiaalinen työnjako: kuvaa toimintatapaa, jossa potilas ei ohjaudu heti oikealle asiantunti- jalle, vaan asiantuntijat tekevät turhaa päällekkäistä työtä ja potilas siirtyy asiantuntijalta toiselle.
Kun sovittuja toimintamalleja ei noudateta, niin toiminta muuttuu sattumanvaraiseksi.
Työnjakomalli: tarkkaan määritelty toimintamalli, joka pohjautuu esim. asiantuntijafysioterapeutin suo- ravastaanotolle ohjattavien potilaiden kohdalla hoidon tarpeen arviointikriteeristöön. Kriteeristön käyttötapa voi olla määrittynyt sosiaalisena työnjakona eri organisaatioissa eri tavoilla.
Työnkuva: kuvaus työhön kuuluvista tehtävistä tai työtehtävän kuvaus.
Työn sisältö: kuvaus työtehtävistä vrt. työnkuva, toimenkuva.
Virtuaalivastaanotto: potilas (sisältää jatkossa käsitteen asiakas) kohtaa lääkärin tai muun terveydenhuol- lon ammattilaisen omassa kodissaan tai työpaikalla esim. äly-puhelimen tai tietokoneen avulla.
1 JOHDANTO
1.1 TUTKIMUKSEN TAUSTA
Miksi työnjakoa uudistetaan terveydenhuollossa? Syitä voi olla useita. Ensiksi, syynä voi olla, että palveluiden rakennemuutokset ovat välttämättömiä esimerkiksi henki- löstövajeen vuoksi (ks. esim. Currie, Koteyko & Nerlich 2009). Toiseksi, töiden uudel- leenorganisointia tehdään ennakoivasti, jolloin tavoitteena on organisaation parempi toimivuus (Watson 2012), joustavuus (Lindström 1994), työn mielekkyys ja osaamisen hyödyntäminen (Kylänen, Vuori, Kangas & Luoto 2015).
Työnjakojen uudistaminen on hyvin ajankohtainen aihe myös Suomessa. Tervey- denhuollossa ammattilaisten työnjako lisääntyy väistämättä kuntien heikon talousti- lanteen, henkilöstön rekrytointikieltojen ja lääkärivajeen vuoksi (vrt. Valtiovarainmi- nisteriö 2016). Kun lääkäreistä on vaje, on heidän tehtäviään siirretty muun muassa fysioterapeuteille ja sairaanhoitajille (Turunen 2010; Hankonen 2014; Lautamäki, Salo, Mustalampi, Häkkinen & Ylinen 2016a). Mielenkiintoista on, että Suomessa fysiotera- peuttien ja lääkäreiden (jatkossa asiantuntijat) työnjakoa koskeva tutkimus on vähäis- tä, vaikka muualla maailmassa fysioterapeuttien suoravastaanottoihin1 kohdistuva tutkimus on lisääntynyt tasaisesti (ks. esim. Holdsworth & Webster 2004; Blackburn, Cowan, Cary & Nall 2009; Bath & Janzen 2012; Salisbury ym. 2013; de Gruchy, Granger
& Gorelik 2015). Esimerkiksi fysioterapeuttien suoravastaanotot ovat tehostaneet tuki- ja liikuntaelinsairauksien (tule-sairaudet) hoitoa monissa maissa (Taylor ym. 2011;
Desmeules ym. 2012; Salisbury ym. 2013). Vastaavaa näyttöä kertyy hiljalleen myös Suomesta (Lautamäki, Salo, Mustalampi, Häkkinen & Ylinen 2016b).
Daker-White ja kollegat (1999) toivat esille jo yli 20 vuotta sitten tutkimuksessaan fysioterapeutin suoravastaanoton olevan yhtä vaikuttavaa kuin lääkärin rutiinihoi- don2. Useassa tutkimuksessa on myös viittauksia suoravastaanoton kustannuksia vähentävään vaikutukseen (Mitchell ym. 1997; Holdsworth, McFadyen, Little & The Scottish Physiotherapy Self Referral Study Group 2007; Pendergast, Kliethermes, Fre- burger & Duffy 2011; Lautamäki ym. 2016b). Kantaa on otettu myös siihen, onko fysioterapeutin suoravastaanotto potilaalle turvallista. Tutkimusten mukaan fysiote- rapeutit tunnistavat hyvin potilaiden vakavat terveydelliset tilat ja lähettävät potilaat lääkärille (Boissonnault & Ross 2012; Ludvigsson & Enthoven 2012). Näyttäisi myös siltä, että fysioterapeutin suoravastaanotot eivät ole aiheuttaneet potilaan hoidon tarpeen arvioinnin (jatkossa triage) tai hoidon määrittelyn kannalta potilasturvalli- suuden vaarantumisia (Moore ym. 2005; Pendergast ym. 2011). Ainoastaan yhdessä tutkimuksessa raportoitiin kaksi vaaratapahtumaa, joissa potilailta oli jäänyt rönt- genkuvissa huomaamatta murtuma. Potilaan hoitoa murtuman huomaaminen ei olisi kuitenkaan muuttanut. (de Gruchy, Granger & Gorelik 2015.)
Suoravastaanotot ovat nopeuttaneet potilaiden hoitoon pääsyä (Taylor ym. 2002;
Salibury ym. 2013). Usean tutkimuksen mukaan näyttäisi, ettei valtaosa fysiotera-
1 Suoravastaanotto sisältää fysioterapeutin itsenäisen hoidon tarpeen arvioinnin (triage) ja hoidon mää- rittelyn.
2 Rutiinihoito sisältää lääkärin vastaanoton ja lähetteen fysioterapeutille.
peutin ja lääkärin arvioimista samoista potilaista olisi tarvinnut lainkaan lääkärin arviota (Oldmeadow ym. 2007; Napier, McCormack, Hunt & Brooks-Hill 2013). Tämä viittaa siihen, että lääkäreiden työaikaa voidaan fysioterapeuttien suoravastaanotoilla säästää (Holdsworth ym. 2007). Potilaan kannalta lyhentyneellä odotusajalla hoidon tarpeen arviointiin ja hoidon aloittamiseen on oleellinen merkitys (Blackburn ym.
2009; de Gruchy, Granger & Gorelik 2015); sairausloman tarve vähenee (Holdsworth ym. 2006a) ja osa potilaista tarvitsee vain ensikäynnin fysioterapeutin suoravastaan- otolla (Salisbury ym. 2013). Kaiken kaikkiaan fysioterapia-aikoja tarvitaan vähemmän (Leemrijse, Swinkels & Veenhof 2008; Salisbury ym. 2013).
Suoravastaanottoja on toteutettu perinteisen vastaanottokäynnin lisäksi puheli- mella ja virtuaalisesti (Taylor ym. 2011; Bath & Janzen 2012; Salisbury ym. 2013).
Potilaat ja lääkärit ovat lähtökohtaisesti olleet tyytyväisiä vaihtoehtoiseen toiminta- tapaan (Daker-White ym. 1999; Taylor ym. 2002; Taylor ym. 2011). Ainoastaan poti- lastyytyväisyys puhelinsuoravastaanottoon oli hieman alhaisempi kuin perinteiseen vastaanottokäyntiin. Silti puhelinvastaanotto oli kliinisesti yhtä vaikuttava kuin pe- rinteinen vastaanottokäynti. (Salisbury ym. 2013). Oldmeadow ym. 2007; Blackburn ym. 2009; Desmeules ym. 2012). Vaikka tutkimuksissa ei suoranaisesti tarkasteltu potilaiden psykososiaalista käyttäytymistä, niin silti moni potilas koki keskustelun fysioterapeutin kanssa helpottavan oloa (Taylor ym. 2002).
Osa fysioterapeuteista koki suoravastaanottotyön stressaavaksi. Stressin kokemi- seen saattaa vaikuttaa uusien tehtävien vaativuus, mutta myös riittämätön yhteistyö lääkäreiden kanssa. Tilannetta on mahdollista parantaa riittävällä fysioterapeuttien lisäkoulutuksella ja yhteistyön tiivistämisellä, jolloin lääkäreiden ja muun hoitohen- kilökunnan tietämys fysioterapeutin työstä lisääntyy ja odotukset asettuvat realisti- semmalle tasolla (Weatherley & Hourigan 1998.) Lähtökohtaisesti lääkärit ja muu hoi- tohenkilökunta kokivat potilaiden tulleen hoidettua asianmukaisesti fysioterapeutin suoravastaanotolla (Blackburn ym. 2009; Taylor ym. 2011).
Tämä tutkimus etsii ymmärrystä siihen, miksi Suomessa työnjaossa ei ole edetty riittävästi erityisesti lääkäreiden ja fysioterapeuttien kohdalla – varsinkin, kun lääkärit ovat suhtautuneet siihen myönteisesti (ks. esim. Takala 2016). Esimerkiksi asiantun- tijoiden välisen luottamuksen vaikutuksia työnjakoon ei ole analysoitu aiemmissa tutkimuksissa, joten asiantuntijoiden välinen luottamuspuhe saattaa olla retoriikkaa:
vain tiedostamaton tapa puhua kohteliaasti vailla todellista luottamusta. Tämä tut- kimus etsii vastausta tähän tutkimusaukkoon, asettamalla tarkastelun kohteeksi sen, vaikuttaako asiantuntijoiden työnjaossa ilmenevä luottamus palvelujen sujuvuuteen3 (ks. esim. Terveyspalvelujen laatuopas 2011, 13). Tutkimus tavoittelee ymmärrystä todellisuudesta, jossa työnjako tosiasiallisesti tapahtuu, jos tapahtuu.
Työnjako on aina ollut kiinteästi sidoksissa yhteiskuntaan (ks. esim. Durkheim 1990; Järvensivu 2007). Erityisesti teollisuuden kehittyminen 1900-luvun taitteessa on vaikuttanut merkittävästi työn luonteeseen ja organisointiin (Hatch 1997). Tavoit- teena oli tuolloin lisätä työn osittamisella työn tehokkuutta. Silti työn vaatiman eri- koisosaamisen mukaan tehtäviä voitiin siirtää toimenhaltijoiden kesken aivan kuten nykyisin lääkäriltä fysioterapeutille. (Ks. Taylor 1911b; Taylor 1914.) Organisaatioiden ratkaisut siirrettävistä tehtävistä erosivat silloin ja eroavat edelleen toisistaan. Valitet- tavan usein kuitenkin hyvät ratkaisut jäävät vain paikallisiksi, eivätkä leviä laajemmin
3 Palvelujen sujuvuudella viitataan asiantuntijoiden keskinäisen työ- ja yhteistyöprosessien päällekkäisyyk- sien poistumiseen tule-potilaiden hoitoprosessista, jotta asianmukainen hoito toteutuisi ilman tarpeetonta viivettä. (Terveyspalvelujen laatuopas 2011.)
kaikkialle terveydenhuoltoon. Ratkaisuna voisi olla benchmarking, jolla tarkoitetaan vertaiskehittämistä toisilta oppien. Bencmarkingin avulla organisaatiot voivat vertail- la käytäntöjensä vaikuttavuutta kolmesta näkökulmasta: 1) intervention tai interven- tioiden tuloksia ja kustannuksia (leikkaus, 3 kk:n kuntoutus), 2) tietyn potilasryhmän hoitopolun toteutumista (diagnostisointi, hoito, kuntoutus) tai 3) terveydenhuollon järjestelmää tai sen osaa tietyn potilasryhmän osalta (rahoitus, korvausjärjestelmä ja kannustimet, organisointi, voimavarat, säädökset, resurssit). (Malmivaara 2015.) Tulevassa sote-uudistuksessa ”benchmarkingin” tarve tulee todennäköisesti koros- tumaan, sillä terveydenhuollon ammattihenkilöt ja päättäjät tarvitsevat päätöksente- konsa tueksi monenlaista tietoa.
Töiden uudelleenorganisoinnin teoriat syntyivät oletettavasti vastareaktiona taylo- rismille. Taylorismi eli tieteellinen liikkeenjohto on 1910-luvulla yleistynyt Frederick Winslow Taylorin (1856–1915) kehittämä liikkeenjohto-oppi. Taylorismissa painotus oli työn rationalisoimisessa tuottavuuden ja tehokkuuden parantamiseksi tieteeseen ja tutkimukseen tukeutuen. Toiminnan lähtökohtana oli kontrolloitu, keskitetty, ylhääl- tä alas tapahtuva päätöksenteko sekä huolellisesti suunnitellut työtehtävät. (Taylor 1914.) 1960-70-luvun vaihteessa työn laajentamista, rikastamista ja itseohjautuvuutta pidettiin organisaation kustannuksia vähentävänä sekä tuottavuutta ja työn inhimilli- syyttä lisäävinä tekijöinä. 1980-90-luvulla tavoitteena oli edelleen työn laajentaminen ja rikastaminen strategisin linjauksin. Lisäksi tavoitteena oli lisätä kilpailukykyä jous- tavilla ja monitaitoisilla työorganisaatioilla. (Ks. esim. Lindström 1994, 67.) Samat ta- voitteet pätevät edelleen informaatioyhteiskunnassamme (vrt. Valtiovarainministeriö 2016). Asiantuntijoiden erilainen tapa käsittää ja ymmärtää työnjako nousee vahvem- min esille (Kylänen ym. 2015); esimerkiksi terveydenhuollon asiantuntijoiden myön- teisinä kannanottoina tehtäväsiirroista (Lassila 2013; Mainio 2013). Arkivaikuttavuu- den (koulutuksen, kliinisen työn, tutkimuksen, johtamisen) kautta on mahdollista edistää potilaiden terveyttä ja hyvinvointia arjen olosuhteissa vieläkin tehokkaammin (Malmivaara 2013). Suuntaus on tervetullut, sillä kuntoutuksen vaikuttavuutta voi- daan todennäköisesti tehostaa ja kustannuksien kasvua hillitä lisäämällä fysiotera- peuttien ja lääkäreiden välistä työnjakoa. Kustannukset eivät kuitenkaan ole tämän tutkimuksen kohteena.
Kulloinkin yhteiskunnassa vallitseva tilanne, arvot, asenteet ja erityistarpeet ovat määränneet fysioterapeuttien ja lääkäreiden välisen työnjaon muotoutumisen, laa- juuden ja laadun (vrt. esim. Morgan 2006). Paikallisesti on voitu toimia tarkoituksen- mukaisemmin ottamalla huomioon fysioterapeuttien ammattipätevyys ja motivaatio (Turunen 2010). Tehdyt työnjaon uudistukset kuvastavat niitä muutostavoitteita, joita yksittäiset toimintaympäristön vaateet ovat kulloinkin asettaneet. Vaikka isoissa yksi- köissä työnjaon muuttaminen ei aina ole onnistunut odotetulla tavalla (Kylänen ym.
2015), silti fysioterapeutit ja lääkärit odottanevat yhteistyön joustavaa kehittämistä siten, että otetaan huomioon paikalliset tarpeet, olosuhteet ja ammattitaito. Työn- antajan tehtäväksi jää huolehtia, että henkilöstörakenne vastaa toimintaympäristön muutoksia, sillä mikään laki ei takaa yksinään toimivaa ja kustannuksia säästävää työnjakoa (vrt. Valtiovarainministeriö 2016). Työnjaon tarkastelunäkökulmia tulisi siis olla ainakin kolme: ketä, mitä tai miten ne palvelevat (vrt. Durkheim 1990).
Tälle tutkimukselle on selvä yhteiskunnallinen tarve. Nykyisellä tavalla organi- soidut terveydenhuollon työnjaot saattavat aiheuttaa taloudellisesti tiukkoina aikoina entisestään työvoiman käyttöasteen heikkenemistä potilaiden ohjautuessa hoitoon väärään aikaan, väärään paikkaan ja jopa väärälle ammattilaiselle. Koska palveluja on parannettava ja kustannussäästöjä on synnyttävä, tulisi suunnitteilla olevassa so-
te-uudistuksessa hyödyntää kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöt. Fy- sioterapeuttien suoravastaanottojen on jo todettu tehostavan tule-potilaiden hoitoon pääsyä (Dufour, Brown & Lucy 2014), jolloin myös hoidon vaikutukset näyttäisivät saavutettavan aiemmin, vähäisemmillä käyntikerroilla ja kustannuksilla kuin lääkärin lähetteellä vastaanotolle ohjautuvilla potilailla (Pendergast ym. 2011). Lääkäri ei näin ollen ole aina se ensisijainen ammattilainen, jolle alaselkäkipupotilaan tulee hakeutua, vaan se voi olla myös fysioterapeutti (Josep, Morrissey, Abdur-Rahman, Hussenbux &
Barton 2014). Uudistamista tulisi tarkastella laajemmin myös lääkärin ja muiden kun- toutusalan ammattilaisten välisenä työnjakona (kannanotto 23.2.2016; Kuntoutusalan Asiantuntijat ry), sillä ”Ihmisille olisi tärkeää, että he saisivat palveluja tarpeidensa mukaan” (Harju 2015).
1.2 TUTKIMUSTEHTÄVÄ JA -KYSYMYKSET
Tässä tutkimuksessa fysioterapeuttien ja lääkäreiden sosiaalista työnjakoa (jatkossa työnjako) tarkastellaan yhden asiakasryhmän eli akuuttien alaselkäkipupotilaiden kontekstissa ja hoitoprosessissa. Tutkimus toteutettiin tapaustutkimuksena kahden kuntaorganisaation terveydenhuollossa. Tapaustutkimukseen päädyttiin tutkimus- kysymysten ja jo kerätyn valmiin aineiston perusteella. Tapaustutkimus ei poissulje muiden menetelmien rinnakkaista käyttöä. Valitsemani fenomenografia on linjassa tapaustutkimuksen kanssa. Molemmilla menetelmillä voidaan kerätä ja kuvata asian- tuntijoiden kollektiivisten käsitysten laadullisia vaihteluja kompleksisista luottamus- ja työnjakokäsityksistä aikaan ja paikkaan sidonnaisina. (Ks. Yin 2014, 4-17.)
Tutkimuksen tehtävänä on kuvata julkisessa terveydenhuollossa työskentelevien fysioterapeuttien ja lääkäreiden luottamuskäsityksiä työnjaon merkityksellisistä ilmi- öistä. Luottamuskäsityksiä fenomenografisesti analysoimalla uskotaan tunnistettavan fysioterapeuttien ja lääkärien luottamus- ja työnjakokäsityksistä, miten asiantuntijat käsittävät ja ymmärtävät luottamuksen ilmenemisen ja vaikutukset työnjaon sujuvuu- teen sekä käsitysten sijouttumisen suhteessa toisiinsa (ks. Uljens 1989, 24-27). Tutki- mus tuottaa erilaisia vaihtoehtoja siitä, miten fysioterapeuttien ja lääkäreiden välinen työnjako tulisi organisoida, jotta se edistäisi ammattilaisten välistä luottamusta sekä oikea-aikaisia ja oikeassa paikassa ja asiantuntijalla saatavia palveluja. Tutkimus vas- taa seuraaviin kolmeen tutkimuskysymyksiin:
1. Minkälaisia käsityksiä fysioterapeuteilla ja lääkäreillä on luottamuksesta ja työn- jaosta?
2. Eroavatko fysioterapeuttien ja lääkäreiden työnjakoon liittyvät luottamuskäsi- tykset toisistaan?
3. Minkälaisia käsityksiä fysioterapeuteilla ja lääkäreillä on tuottavasta ja tuottamat- tomasta työnjaon organisoinnista?
1.3 TUTKIMUSRAPORTIN RAKENNE
Tutkimus etenee sisällöllisesti siten, että luvussa 1 esitän tutkimustehtävän ja -ky- symykset. Luvussa 2 avaan tutkimuksen metodologiaa fenomenografian ja tapaus- tutkimuksen lähtökohdista. Tässä luvussa kuvaan myös tutkimuskohteena olevien kahden kuntaorganisaation fysioterapeuttien ja lääkäreiden työnjaon nykytilanteen.
Tarkastelen myös lyhyesti, minkälaista osaamista fysioterapeutin ja lääkärin koulutus tuottaa ja mitä heidän työnsä sisältää. Luvussa 3 tarkastelen tutkimuksen keskeisiä kä- sitteitä: työnjakoa ja luottamusta. Lisäksi avaan työnjaon ajallista kehitystä byrokraat- tisissa organisaatioissa klassisella, modernilla ja postmodernilla aikakaudella, koska tutkimukseni kohteena olevissa julkisen terveydenhuollon organisaatioissa edelleen rationalisointi, standardisointi ja byrokraattisuus ovat tunnistettavissa organisaation rakenteissa ja toiminnassa. Kuvaan myös työntekijöiden välistä työnjakoa eri aikakau- sina ja erikseen terveydenhuollon kontekstissa. Luku sisältää myös katsauksen tutki- muksen keskeisistä fysioterapeuttien ja lääkäreiden välisistä työnjakotutkimuksista.
Luvun kahdessa viimeisessä alaluvussa tarkastelen luottamusta ja epäluottamusta 2010-luvun tietoyhteiskunnassa ja terveydenhuollon byrokraattisessa organisaatiossa.
Luvussa 4 kuvaan fysioterapeuttien ja lääkäreiden työnjakoon liittyvää luottamusta ja epäluottamusta Lewickin ja Bunkerin (1996) luottamuksen ulottuvuusluokituksina.
Luvussa 5 tarkastelen tutkimustuloksia tutkimuskysymyksittäin kolmessa eri alalu- vussa. Luku 6 sisältää pohdinnan ja päätelmät, arvion tutkimuksen luotettavuudesta ja eettisyydestä sekä jatkotutkimusaiheet.
2 TUTKIMUKSEN METODOLOGISET LÄHTÖKOHDAT
2.1 FENOMENOGRAFINEN TUTKIMUSOTE
Tutkimukseni on laadullinen kuvaileva tapaustutkimus (Yin 2014, 8-9), jossa tarkas- telen asiantuntijoiden käsityksiä luottamuksesta ja työnjaosta. Tutkimusotteeni oli fenomenografinen4 ja siten ilmiötä kuvaileva ja tulkitseva. Tavoitteenani oli etsiä ja kuvata laadullista vaihtelua fysioterapeuttien ja lääkäreiden käsityksistä kokea kol- lektiivisesti luottamuksen ilmeneminen työnjaossa.
Harkitsin fenomenografian sijaan tutkimusmenetelmäksi myös kyselytutkimus- ta5. Koska tutkimuksessa käyttämäni valmis aineisto (ks. luku 2.3.) oli kerätty haas- tatteluin, päädyin fenomenografiaan saavuttaakseni asiantuntijoiden luottamus- ja työnjakokäsitysten moniulotteisuuden ilmiön. Kyselyllä en olisi tavoittanut vastaa- vanlaista syvällistä luottamusilmiön ydintä, koska kyselylomake ei mahdollista tut- kijan tarkentavia kysymyksiä silloin, kun vastaajat ovat jättäneet vastaamatta tai ovat vastanneet vain siihen, mitä on kysytty. Kyselyssä kysymykset saattavat myös koh- distua johonkin sellaiseen, josta on puhuttu luottamuksena, vaikka se ei ole sitä ollut.
Fenomenografian valintaani tukee myös se, että tutkimuksessani haettiin analyyttistä yleistystä, ei tilastollista yleistystä fysioterapeuttien ja lääkäreiden käsityksistä. (Veh- kalahti 2008, 11-12, 18.)
Myös fenomenologia6 olisi soveltunut tutkimusotteeksi tähän tutkimukseen, mikäli olisin halunnut tutkia asiantuntijoiden käsitysten sijaan heidän tietoisia ko- kemuksiaan luottamuksesta ja työnjaosta. Tämä ei ollut mahdollista, koska toisen organisaation asiantuntijoilla ei ollut vielä kokemusta fysioterapeutin suoravastaan- otoista lääkärin sijaan. Näiden asiantuntijoiden käsitykset luottamuksesta ja työn- jaosta perustuivat aiempiin kokemuksiin yhteistyöstä ja niistä muodostuneisiin käsi- tyksiin. Fenomenografiassa kokemus toimii muodostettujen käsityksien ja ajatusten perustana, jolloin esireflektiivisen kokemuksen ja käsitteellisen ajattelun välille ei tehdä selkeää eroa. Siten fenomenografia mahdollisti asiantuntijoiden käsitysten kol- lektiivisten vaihteluiden kuvaamisen, vaikka toisessa organisaatiossa ei vielä ollut omakohtaista kokemusta työnjaon uudelleenorganisoinnista. Vaikka tässä tutkimuk- sessa kuvataan fenomenografian mukaisesti asiantuntijoiden erilaisia tapoja käsittää työnjakoon liittyvä luottamuksen ilmiö, voi asiantuntijoiden kokemukseen perustuva käsitys olla samanlainen, mutta sen saama merkitys erilainen. (Niikko 2003, 15-20.) Asiantuntijoiden käsitysten vaihtelusta huolimatta erilaisilla näkemyksillä on tässä tutkimuksessa yhteinen nimittäjä, työnjako. Myös johtamisella on oleellinen merkitys
4 Fenomenografia on laadullinen tutkimussuuntaus, jossa keskitytään käsitysten eroavaisuuksien tutki- miseen. Lähtökohtana on ajatus siitä, että ihmisillä on hyvinkin erilaisia ja toisistaan poikkeavia käsityksiä kulloinkin tutkittavasta asiasta.
5 Kyselytutkimuksen tavoitteena on koota kysely- tai haastattelumenetelmillä tietoa suurehkosta määrästä edustavalla satunnaisotannalla valituista tutkimuskohteista.
6 Fenomenologia tarkoittaa tieteenfilosofista suuntausta, joka korostaa ihmisen havaintoihin ja kokemuk- siin perustuvaa tiedon tuottamista.
töiden uudelleenorganisoinnissa, mutta se ei ole tämän tutkimuksen kohteena. (Ks.
esim. Gröhn 1992; Järvinen & Järvinen 1995; Ahonen 1996; Niikko 2003; Rissanen 2006.) Kuvaan tutkimusorganisaatioiden työnjakoja tarkemmin luvussa 2.2.1. ja 2.2.2.
Ontologisesti7 tässä tutkimuksessa ollaan kiinnostuneita, miten työnjakoihin liit- tyvä luottamus ilmenee fysioterapeuttien ja lääkäreiden keskuudessa heidän käsityk- sissään (Niikko 2003, 8-11). Fenomenografiassa tällaista lähestymistapaa kutsutaan Martonin (1981) mukaisesti toisen asteen näkökulmaksi8 (Gröhn 1992). Tutkimukses- sa korostuu asiantuntijoiden luottamuskäsityksien ja työnjaon sosiaalisen toiminnan dynaamisuus (vrt. Järvinen & Järvinen 1995, 129; Åkerlind 2005, 331), ei käsitysten taustalla olevat syy-seuraussuhteet. Käsitysten muodostuminen on jatkuva dynaa- minen prosessi, jolloin uudet kokemukset tarkentavat ja muuttavat olemassa olevaa käsitystä. Siksi asiantuntijan subjektiivinen ja objektiivinen käsitys luottamuksesta ja työnjaosta esiintyvät ilmaistuissa käsityksissä samanaikaisesti. Samanaikaisuus tar- koittaa sitä, että asiantuntijoiden subjektiiviset kokemukset yhteistyöstä vaikuttavat siihen, miten he käsittävät luottamuksen vaikuttavan työnjaon sujuvuuteen. (Niikko 2003, 12, 15-18, 24-26.) Käsityksen objektiivisuutta määrittää sen sijaan sovittu työn- jakomalli9. Lopullinen kokonaiskäsitys on asiantuntijan muodostama konstruktio (ajatusrakennelma), jonka avulla hän jäsentää luottamukseen ja työnjakoon liittyvän tietonsa (Ahonen 1996, 117). Fenomenografiassa tällöin on kyse mitä- ja miten-aspek- tista, jolloin asiantuntijan tapa nähdä luottamus asiantuntijoiden välillä (miten, kuin- ka) rajaa työnjakoa (mitä) (Uljens 1989, 24-27). Tällaiset kysymykset ovat luonteeltaan käsityksien merkitystä koskevia (ks. esim. Töttö 1997, 128) eli 1) mitä asiantuntija käsittää ilmiöstä luottamus ja työnjako tai 2) miten asiantuntija käsittää luottamuksen ja työnjaon sisällön asiantuntijoiden välillä.
Fenomenografiassa on tärkeää tunnistaa asiantuntijoiden käsitysten konteksti- riippuvuus tai -riippumattomuus, sillä yksi käsitys voi sisältää useamman käsityssi- sällön (erilaisia näkökulmia). Kontekstiriippumattomilla käsityksillä tarkoitan tässä tutkimuksessa esimerkiksi lain asettamia rajauksia. Tärkeää on myös tiedostaa, ettei käsitysten muodostuminen aina vaadi reflektointia, vaan asiantuntija voi ilmaista käsityksensä, vaikka hän ei olisi siitä itse edes tietoinen. (Uljens 1989, 24-27.)
Epistemologisesti10 asiantuntijoiden kokemuksen ja ajattelun avulla muodostama käsitys työnjaon todellisuudesta on subjektiivinen. Siten asiantuntijat voivat ymmär- tää ja mieltää luottamuksen ilmenemisen työnjaossa laadullisesti eri tavalla. Myös oma ymmärrykseni tutkijana voi erota asiantuntijoiden tavasta ymmärtää tutkitta- vana oleva ilmiö. (Gröhn 1992; Ahonen 1996; Rissanen 2006.) Fenomenografisessa tutkimuksessa tutkija on aina tutkimuksensa instrumentti ja siten vuorovaikutuksessa tutkittavien kanssa. En siis voi tutkijana täysin poissulkea oman subjektiivisuute-
7 Ontologia on oppi olevaisesta tai tieteellisen tiedon kohteista. Onko sosiaalinen todellisuus luonteeltaan objektiivista vai subjektiivista tulkinnoista riippumatta? Mistä tekijöistä todellisuus koostuu ja millaisia ovat tekijöiden väliset suhteet?
8 Toisen asteen näkökulmassa tutkija pyrkii luomaan tulkintaa ihmisten käsityksistä ja niiden merkityssi- sällöistä kyseisessä kohdeilmiössä. Tutkija tarkastelee, millaiseksi ilmiön sisällön merkitys muodostuu eri- laisten käsitysten valossa. Samoin tutkittavaksi tulevat tutkittavien ajattelun muodot ja kokemuksellisuus.
9 Työnjakomalli on toimintamalli, joka pohjautuu esim. asiantuntijafysioterapeutin suoravastaanotolle ohjattavien potilaiden kohdalla hoidon tarpeen arviointikriteeristöön. Kriteeristön käyttötapa voi olla mää- rittynyt sosiaalisena työnjakona eri organisaatioissa eri tavoilla.
10 Epistelemologia on oppi tieteellisen tiedon luonteesta. Mitä voimme tietää ja miten tietous on saavutet- tavissa? Onko tietomme objektiivista vai subjektiivista?
ni vaikutusta tutkimukseen. Olen koulutukseltani fysioterapeutti ja olen toiminut yhteistyössä lääkäreiden kanssa erilaisissa konteksteissa vuosia. Tutkimukseni aihe on siten minulle hyvin läheinen. Subjektiivisuuden vähentämiseksi olen tietoisesti reflektoinut käytännönläheisen tutkimuksellisen lähtökohtani, ennakko-oletusteni, esiymmärrykseni ja kokemusteni mahdolliset vaikutukset tutkimukseen. Arvostan tasavertaista, osallistavaa ja vuorovaikutteista toimintakulttuuria, jossa toimitaan ja kehitetään yhdessä. Uskon, että mahdollisuudet vaikuttaa omaan työhön ja osaamisen hyödyntämiseen lisäävät työn mielekkyyttä. Tiedostan arvoihini ja uskomuksiini liit- tyvän emansipatorisen intressin riskin analysoida ja tulkita aineistoa omien kokemus- teni kautta. Siksi olen useaan otteeseen tarkastellut analyysejani ja niistä tekemiäni tulkintoja tutkijana ”asiantuntijoiden silmin”. Fenomenografiassa tällä tarkoitetaan sulkeistamista11. Tavoitteenani on ollut kuvata fysioterapeuttien ja lääkäreiden käsi- tyksiä luottamuksen ja työnjaon sisällöllisistä merkityksistä sellaisena kuin he ovat ne kertoneet. (Ahonen 1996, 152-154.) Siksi olen ottanut huomioon myös organisaati- oiden kulttuuritaustan (Uljens 1989, 33); esimerkiksi työnjakoa ohjaavat organisaati- oiden sisäiset normit hoitolinjoista. (Niikko 2003, 12, 15-18, 24-26.)
Fenomenografista tutkimusotetta on kritisoitu muun muassa tutkimusprosessin epäselvyydestä, metodin väljyydestä ja objektiivisuuden puutteesta (Uljens 1989, 59).
Palaan näihin arvioidessani tutkimukseni luotettavuutta luvussa 6.1.
2.2 TAPAUSTUTKIMUS
Tutkimukseni tapaukset ja empiirinen aineisto muodostuvat kahden eri kuntaorgani- saation fysioterapeuttien ja yleislääkäreiden (jatkossa lääkäreiden) kaksivaiheisista (T1 ja T2) haastatteluista (ks. esim. Metsämuuronen 2006, 90; Saarela-Kinnunen & Eskola 2010, 193; Yin 2014, 15, 35). Lähestymistapa mukailee sekä intensiivistä että ekstensiivistä
tapaustutkimusta (ks. esim. Stake 2000, 444; Eriksson & Koistinen 2005, 15). Molemmille lähestymistavoille on ominaista fenomenografian tiedon ja tietämisen subjektiivisuus.
Intensiivisestä näkökulmasta12 tutkimuksessa on tavoitteena tulkita ja ymmärtää luot- tamuksen ilmenemistä ja vaikutuksia työnjaon sujuvuuteen. Asiantuntijoiden käsityk- sien kontekstisidonnaisuutta kuvaa molempien organisaatioiden fysioterapeuttien ja lääkäreiden oma näkökulma (ainutlaatuisuus) tutkimustiedon tuottamisessa. Tutkijana toimin aktiivisessa tulkitsijan roolissa ja päätän, mikä tapauksissa on tutkimuksen kan- nalta kiinnostavaa. Tulkinnat esitän asiantuntijoiden omilla käsitteillä ja kielellä. Eks- tensiivisen13 eli vertailevan tapaustutkimuksen näkökulmasta etsin fysioterapeuttien ja lääkäreiden käsityksien laadullista vaihtelua. Vertailun teen tarkastelemalla käsityksien samanlaisuuksia ja erilaisuuksia. (ks. Eriksson & Koistinen 2005, 15-18). Vastauksia etsin kysymyksiin fenomenografian mukaisesti (Uljens 1989, 24-27).
11 Sulkeistaminen tarkoittaa tietyn osa-alueen rajaamista tutkimuksen ulkopuolelle.
12 Intensiivisessä tapaustutkimuksessa on tavoitteena ainutlaatuisen ja teoreettisesti mielenkiintoisen ta- pauksen tiheä kuvaus, tulkinta ja ymmärtäminen. Tavoitteena on tuottaa kontekstualisoitua tietoa yhdestä tai enintään parista tapauksesta.
13 Ekstensiivisessä tapaustutkimuksessa pyritään löytämään ilmiöitä tai prosesseja koskevia yhteisiä ominaisuuksia ja yleisiä malleja sekä kehittämään uusia teoreettisia ideoita ja käsitteitä monen tapauksen järjestelmällisen vertailun avulla. Tarkoituksena joko selittää ilmiöitä, tai kehittää uutta teoriaa käyttämällä empiirisenä materiaalina useita tapauksia ja niiden vertailua.
Tutkimuksellinen kiinnostukseni on ollut ensisijaisesti käytännönläheinen. Tapa- ustutkimus on empiiristä tutkimusta, mikä ilmenee tässä tutkimuksessa asiantuntijoi- den käsityksinä. Tutkimusotteeksi valitsemani fenomenografia on linjassa tapaustut- kimuksen kanssa. Molemmilla menetelmillä voidaan kerätä ja kuvata asiantuntijoiden kollektiivisten käsitysten laadullisia vaihteluja työnjaosta (Yin 2014, 4-5), jolloin tulok- sien yleistäminen perustuu analyyttiseen yleistämiseen (Saarela-Kinnunen & Eskola 2010, 194-196). Myös pragmatismi14 korostaa käytäntöä. Asiantuntijoiden toimintaa ohjaa monenlaiset työnjakoon liittyvät käytännölliset näkökohdat ja tavoitteet. Nämä tavoitteet kuten lait, tehtävät ja osaaminen säätelevät sitä, millaisina luottamuksen ja työnjaon todellisuus hahmottuu asiantuntijoille ja minkälaisiksi heidän käsitykset työnjaon sujuvuudesta muotoutuvat. (Ks. esim. James 1907, 46, 133; Pihlström 2008, 22, 46.) Tutkimukseen valitut kuntaorganisaatiot edustivat tapauksina kahta erilaista fysioterapeuttien ja lääkäreiden välistä työnjakomallia. Tapauksessa 1 ei ollut käytössä fysioterapeuttien ja lääkäreiden välistä työnjakomallia ja tapauksessa 2 työnjakomalli oli jo vakiintunut käytäntö ja mallia kehitettiin eteenpäin. Silti asiantuntijoiden kä- sityksistä voi löytyä käytäntöinä jotain yhteistä (ks. esim. Metsämuuronen 2006, 92;
Saarela-Kinnunen & Eskola 2010, 190-193).
Tapaustutkimusta on arvosteltu muun muassa tutkijan ja hänen tietolähteidensä subjektiivisuuden vaikutuksesta tutkimukseen. Välttyäkseni tältä raportoin tutki- musprosessin mahdollisimman tarkasti, jotta lukija pystyy seuraamaan, miten olen päätynyt tekemiini päätelmiin. Näin lukijalla on mahdollisuus tehdä omat johtopää- tökset ja arvion tutkimuksen luotettavuudesta15 (Ks. esim. Saarela-Kinnunen & Eskola 2010, 190-192.) Tutkimuksen idiografista todistusvoimaa16 tukee ensinnäkin se, että kiinnostuksen kohteena ovat fysioterapeuttien ja lääkäreiden ainutlaatuiset luotta- mus- ja työnjakokäsitykset sellaisena kuin he ovat ne kertoneet. Toiseksi, jokainen kuntaorganisaatio on omalla tavallaan ainutkertainen. Näiden ainutkertaisten tapa- usten avulla yritän syvemmin ymmärtää luottamuksen ja työnjaon kompleksista suh- detta fysioterapeuttien ja lääkäreiden omana todellisuutena. Tutkimuksen painopiste ei siten ole nomoteettinen17 eli asiantuntijoiden käsitysten yleistämistä ja vertailua syy-seuraussuhteena tilastollisin luvuin. (Yin 2014, 9-15.) Seuraavissa luvuissa kuvaan molempien organisaatioiden työnjakotilannetta tutkimuksen aloittamisajankohtana.
2.2.1 Tapaus 1
Tutkimus toteutettiin Kirkkonummen perusterveydenhuollossa viidessä eri toimipis- teessä: keskustan, Masalan ja Veikkolan terveysasemilla sekä erillisissä fysioterapian Masalan ja Leikkimäen toimipisteissä. Masalan ja Leikkimäen erilliset fysioterapia- pisteet on perustettu keskustan ja Masalan terveysasemien tila-ahtauden vuoksi.
Kirkkonummen perusturva tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluja noin 38 000 asukkaan väestöpohjalle. Perusturvan toimialoja ovat sosiaalipalveluiden, terveyspalvelujen, ikäihmisten hyvinvointipalvelujen ja hallintopalveluiden tulosalueet. Lääkärit kuu-
14 Pragmatismi tarkoittaa tieteenfilosofista suuntausta, jossa korostetaan tiedon käytännöllistä luonnetta.
15 Laadullisen tutkimuksen luotettavuuden kriteerit ovat esim. uskottavuus (crediability), siirrettävyys (transferability), varmuus (dependability) ja vahvistettavuus (confirmability) (Lincoln & Guba 1985).
16 Idiografinen on yksittäisiä tapauksia ja ilmiöitä koskeva.
17 Nomoteettinen on lainalaisuuksia tutkiva ja selittävä.
luvat terveyspalvelujen ja fysioterapeutit toimintakyvyn tukipalveluiden alaisuuteen.
Kummatkin ammattiryhmät tuottavat palveluja myös muille tulosyksiköille. Fysio- terapeutit eivät kuulu hoitajien ja lääkäreiden yhteisiin tiimeihin. Toimipisteiden hajanaisuus vaikeuttaa yhteistyötä muiden ammattiryhmien kanssa. Fysioterapeutit työskentelevät itsenäisesti näissä erillisissä yksiköissä ja siirtyvät toisiin yksiköihin, mikäli toiminta sitä edellyttää. Fysioterapeuteilla on toisinaan mahdollisuus osallistua lääkäreiden kokouksien yhteydessä pidettäviin koulutustilaisuuksiin.
Kirkkonummen kunnan strategian mukaisesti tavoitteena on, että palvelut vas- taavat mahdollisimman hyvin kuntalaisten palvelutarpeita, ja ovat asiakaslähtöisiä
ja vaikuttavia. Henkilöstöstrategian keskeisiä alueita ovat johtaminen, henkilöstön pysyvyys ja uuden henkilöstön rekrytointi, osaaminen ja ammattitaito, kannustava palkitseminen, henkilöstön työssä kokeman hyvinvoinnin edistäminen, monikulttuu- ristuminen ja sen tukeminen sekä johtamis- ja arviointijärjestelmien kehittäminen.
Tavoitteena on yhteistoiminnan varmistaminen ja vahvistaminen.
Alaselkäpotilaat ohjautuvat ensisijaisesti hoidon tarpeen arviointiin lääkärille.
Hoidon tarpeen arvioivat yleensä sairaanhoitajat. Fysioterapeutille potilaat ohjau- tuvat pääsääntöisesti terveyskeskuksen tai erikoissairaanhoidon lääkärin lähetteellä.
Potilailla on myös mahdollisuus ottaa suoraan yhteyttä fysioterapiaan, mutta tätä mahdollisuutta potilaat harvemmin käyttävät. Syynä voi olla tietämättömyys. Suo- raan hakeutuvat potilaat ovatkin useimmiten olleet aiemminkin fysioterapian asi- akkaina. Kun potilas ottaa itse yhteyttä fysioterapian ajanvaraukseen, arvioi puhe- limeen vastaava kuntohoitaja tai fysioterapeutti fysioterapiatarpeen kiireellisyyden.
Akuuttiaika on tavoitteena antaa fysioterapeutin ensikäynnille viikon sisään. Aina tämä ei onnistu resurssivajeen vuoksi, jolloin odotusaika saattaa venyä pidemmäksi.
Kiireellisyysluokitus toteutuu liitteen 2 mukaisesti.
Ensimmäisen haastatteluaineiston keruuhetkellä vuonna 2013-2014 Kirkkonum- melle ei ollut vielä suunnitteilla aloittaa fysioterapeuttien alaselkäpotilaiden vastaan- ottotoimintaa, eikä siihen liittyvää lisäkoulutusta suoravastaanotosta.
2.2.2 Tapaus 2
Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä (jatkossa Eksote) tutkimus toteutettiin seit- semällä terveysasemalla: Joutseno, Lappeenranta, Luumäki, Parikkala, Rautjärvi, Ruokolahti ja Savitaipale. Eksote tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluja noin 134 000 asukkaan väestöpohjalle. Eksoten palvelut jakautuvat perhe- ja sosiaalipalveluihin, terveys- ja vanhusten palveluihin, kuntoutukseen ja strategisiin tukipalveluihin. Lää- kärit kuuluvat terveys ja vanhusten palveluiden ja fysioterapeutit kuntoutuksen alai- suuteen. Kummatkin ammattiryhmät tuottavat palveluja myös muille tulosyksiköille.
Eksoten strategian tavoitteena ovat toimintakykyä edistävät, vaikuttavat ja laaduk- kaat palvelut sekä ammattitaitoinen henkilöstö ja sujuvat prosessit. Keskeistä on, että asiakkaiden ja potilaiden tarpeet ohjaavat palveluiden tuottamista.
Vuonna 2003 Etelä-Karjalan keskussairaalassa havaittiin ensimmäisen kerran tarve suunnitella fysiatrian poliklinikan työnjakoa fysiatrian erikoislääkäreiden resurssi- vajeen vuoksi. Syksyllä 2006 hallintoylihoitaja ja johtajaylilääkäri edellyttivät uuden työnjaon mahdollistamiseksi täydennyskoulutusta. Uutta toimintamallia varten Ekso- te toteutti 30 opintopisteen laajuisen asiantuntijafysioterapeuttien oppisopimuskoulu- tuksen Saimaan ammattikorkeakoulussa. Opintojen tavoitteena oli vastata työelämän muutoksiin ja osaamistarpeisiin. Lisäksi tavoitteena oli korostaa työelämän asian-
tuntija- ja kehittämistehtäviä siten, että työntekijän ja työyhteisön osaamisresurssit saataisiin tehokkaasti käyttöön. Opintoihin osallistuminen tarjosi mahdollisuuden kliiniseen urakehitykseen, mikä osaltaan edisti uusiin tehtäviin sitoutumista. Kou- lutukseen osallistuneista fysioterapeuteista 11 toimi tutkimuksen aikana asiantunti- jafysioterapeuttina.
Koulutuksen jälkeen asiantuntijafysioterapeuttien työnkuvauksia18 tarkennettiin ja työn vaativuuden arvioinnilla palkkaus tarkistettiin vastaamaan laajennettua tehtä- vänkuvaa. Asiantuntijafysioterapeutit pitävät alaselkävastaanottoa täydennyskoulu- tuksessa omaksumansa syvennetyn erikoisosaamisen ja yhteisesti sovittujen hoidon tarpeen arvion kriteerien pohjalta (liite 3). Lisäksi Eksoten terveyspalvelujen johtaja ja avoterveydenhuollon johtava ylilääkäri laativat yhdessä ohjeet sairausloman myön- tämisperusteista (1-5 päivää), käsikauppa-tulehduskipulääkkeiden suosittamisesta alaselkäpotilaille, sekä kirjeen työnantajille asiantuntijafysioterapeuttien toiminnan käynnistymisestä.
Asiantuntijafysioterapeuttien alaselkävastaanotot käynnistyivät 15.11.2010. Uu- distetulla työnjaolla ja yhtenevillä hoitokäytännöillä uskottiin asiakkaiden hoitoon pääsyn sekä hoidon laadun ja vaikuttavuuden paranevan. Jokaisella terveysasemalla järjestettiin uudesta toimintamallista kaksi perehdytystilaisuutta. Tilaisuuksiin osal- listuivat terveysaseman henkilöstö, asiantuntijafysioterapeutti ja terveyskeskuksen ylilääkäri. Tilaisuuksissa esiteltiin uusi vastaanottotoimintamalli sekä käytiin läpi hoitoarviokriteerit ja keskusteltiin asemakohtaisista käytännöistä. Fysioterapian apulaisosastonhoitaja oli mukana kaikissa tilaisuuksissa, jotta perehdyttämisen yh- denmukaisuus tuli varmistettua. Lisäksi joillakin terveysasemilla järjestettiin hoitoar- viota tekevälle henkilöstölle koulutusta fysioterapian vastaanottokäynnin sisällöstä.
Tavoitteena oli, että hoitajien olisi helpompaa ohjata potilasta puhelimessa, kun he tietävät, mitä fysioterapeutit tekevät. Lisäksi jokainen asiantuntijafysioterapeutti vas- tasi omassa työyhteisössään toiminnan ”tutuksi tekemisestä”.
Uudessa toimintamallissa alaselkävaivoista kärsivä potilas soittaa hoitoarvioon.
Hoidon tarve arvioidaan haastattelemalla potilasta sovitun kriteeristön avulla (liite 3).
Potilas ohjataan kriteeristön mukaisesti joko lääkäriin tai asiantuntijafysioterapeutille.
Alaselkävastaanottotoiminnassa tavoitteena on, että se toteutuu saman sisältöisenä toimipisteestä riippumatta. Lappeenrannassa alaselkävastaanottotoiminta on keski- tetty Armilan terveysasemalle, jossa viisi asiantuntijafysioterapeuttia vastaanottaa po- tilaita vuoron perään arkipäivinä. Yhden päivän aikana potilaita on maksimissaan neljä. Aikaa potilasta kohden on varattu 90 minuuttia. Aika sisältää potilaan tutkimi- sen, omahoidon ohjeistuksen ja kirjaamisen. Pienillä terveysasemilla on yleensä vain yksi fysioterapeutti, joka toimii asiantuntijafysioterapeuttina vain muutaman tunnin viikossa.
Kuvaan seuraavaksi lyhyesti fysioterapeuttien ja lääkäreiden koulutusta ja työn- kuvia suhteellisen yleisellä tasolla, jotta lukijalle muodostuisi käsitys tutkimuksen kohteena olevien ammattilaisten osaamisesta ja työstä.
18 Työnkuva on kuvaus työhön kuuluvista tehtävistä tai työtehtävän kuvaus.
2.2.3 Fysioterapeutin koulutus ja työnkuva
Koulutus. Fysioterapeutti on terveydenhuollon laillistettu ammattihenkilö, joka on suorittanut fysioterapeutin, lääkintävoimistelijan tai erikoislääkintävoimistelijan tutkinnon. Fysioterapeutin ammattinimikettä saa käyttää ja ammattia harjoittaa vain tutkinnon suorittanut fysioterapeutti. Toimintaa valvovat aluehallintovirastot sekä so- siaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira). Valvira myöntää laillistuksen fysioterapeutin ammattiin. Fysioterapeutin tutkinto on 3,5-vuotinen ja 210 opinto- pisteen laajuinen alempi ammattikorkeakoulututkinto (Bachelor-taso). Korkeakoulu- opintoja on mahdollisuus jatkaa tohtoritutkintoon saakka.
Fysioterapeuteilla on mahdollisuus hakea Suomen Fysioterapeutit ry:n myöntä- mää fysioterapian erikoisasiantuntija -nimikettä (vrt. lääkäreiden erityispätevyys), jossa tavoitteena on osaamisen kehittäminen ja urakehitys. Erikoisasiantuntijalta edel- lytetään vahvaa kliinistä osaamista ja fysioterapia-alan teoreettista hallintaa. Heidän asiantuntijuuttaan voidaan hyödyntää erityisesti kouluttajina, asiantuntijalausujina ja asiantuntijoina työryhmissä. Erikoisasiantuntija-alueita on viisi. (Suomen Fysio- terapeutit 2014.) Myös asiantuntijafysioterapeutin (tule-sairaudet) tehtävänkuva on erityisosaamista vaativa ja siten syventävä lisäkoulutus on suositeltavaa. Useat tahot järjestävät lisäkoulutuksia, yhtenäistä opetussuunnitelmaa ei ole. Kukin terveyden- huollon organisaatio on järjestänyt lisäkoulutuksen räätälöitynä. Asiantuntijafysiote- rapeuttia vastaava nimike on englanninkielisissä maissa “extended scope physiothe- rapist” ja “advanced practice physiotherapist” (WCPT 2015).
Työnkuva. Fysioterapianimikkeistö on numerokoodein varustettu luokittelu fy- sioterapiapalveluiden ja fysioterapeutin työn sisällöstä. Nimikkeistö kattaa kaikki keskeiset fysioterapian toiminta-alueet ja tarjoaa yhdenmukaisen ja yhteismitallisen työvälineen fysioterapeutin työn sisällön tarkasteluun. (Kuntaliitto 2015.) Fysiotera- pian perustana on fysioterapiatiede. Fysioterapiassa sovelletaan myös monen muun tieteenalan tutkimusta ja tietoa (Suomen Fysioterapeutit 2017). Suomen fysioterapeut- tien mukaan ”fysioterapeutti vastaa itsenäisesti työnsä suunnittelusta, toteutukses- ta, arvioinnista ja kehittämisestä. Hän ottaa huomioon eettiset ja lainsäädännölliset näkökulmat sekä fysioterapian vaikuttavuuden, tehokkuuden ja taloudellisuuden vaatimukset. Lisäksi hän huomioi asiakkaan ja perheen tilanteen ja toiminnan merki- tyksellisyyden. Fysioterapeutin työ on asiakaslähtöistä ja näyttöön perustuvaa. Fysio- terapeutti toimii yhteistyössä asiakkaan, muiden asiakkaan hoitoon ja kuntoutukseen osallistuvien asiantuntijoiden kanssa sekä oman alansa asiantuntijana moniammatil- lisissa työryhmissä.” (Suomen Fysioterapeutit 2017.)
Fysioterapia on määriteltävissä ammattialana, jonka erityisosaamisalueita ovat terveys, liike, liikkuminen ja toimintakyky. Keskeisiä fysioterapian menetelmiä ovat terveyttä ja toimintakykyä edistävä ohjaus ja neuvonta, terapeuttinen harjoittelu, manuaalinen ja fysikaalinen terapia sekä apuvälinepalvelut. Fysioterapia tarjoaa palveluja yksilöille ja väestölle tilanteissa, joissa näiden liikkumis- ja toimintakyky ovat tai saattavat olla uhattuina ikääntymisen, vamman, kivun, sairauden, toimintahäiriön tai ympäristöte- kijöiden johdosta. Fysioterapia edistää yksilön aktiivista osallistumista yhteiskunnassa kehittämällä, ylläpitämällä ja palauttamalla tämän terveyttä, liikkumiskykyä, fyysistä aktiivisuutta ja toimintakykyä koko eliniän ajan. (Suomen Fysioterapeutit 2017.) Fysioterapiaprosessi on luonteeltaan dynaaminen tapahtumien sarja, joka käynnistyy yksilön, ryhmän tai yhteisön tarpeesta. Fysioterapiaprosessi etenee tulotilanteesta to-
teutuksen suunnitteluun ja toteutukseen sekä arviointiin. Fysioterapiaprosessin eri vaiheessa tarvitaan erilaisia tietoja ja taitoja toiminnan toteuttamiseksi. Fysioterapiassa kliininen päättely ja johtopäätösten teko tarkoittavat analyyttista ja kriittistä ajattelua laadittaessa esitietoihin sekä alustaviin tutkimuslöydöksiin perustuvia olettamuksia tarkempaa fysioterapeuttista tutkimista varten. Kliinisessä päättelyssä fysioterapeutti analysoi ja arvioi havaitsemiaan oireita ja löydöksiä sekä tekee niistä synteesiä yhdes- sä asiakkaan kanssa. Tutkimuslöydösten ja asiakkaan odotusten ja kokemusten lisäksi fysioterapeutti ottaa huomioon ympäristön ja yhteiskunnan mahdollisuudet ja rajoi- tukset sekä konsultoi muita ammattilaisia ja asiakkaan lähiyhteisöä. Fysioterapeutti- nen diagnoosi on kliinisen päättelyprosessin tulos. Se kuvaa asiakkaan voimavarat, toimintakyvyn ja toimintarajoitteet hänen omassa ympäristössään. Fysioterapeuttinen diagnoosi ohjaa terapian tavoitteiden asettamista, fysioterapiasuunnitelman laatimista, fysioterapian toteuttamista sekä asiakkaan fysioterapiaan ja kuntoutukseen liittyvää yhteistyötä ja viestintää. (Suomen Fysioterapeutit 2017.)
Fysioterapeutin ammatti-identiteetin rakentuminen sisältää itseluottamuksen, itsesää- telyn ja reflektiivisyyden kehittymisen. Tämä tarkoittaa fysioterapeuteilla mm. kehotie- toisuuden kehittymistä ja ryhmässä toimimisen taitoa. Myös oman osaamisen ja omien rajoitteiden tunnistaminen, yhteistyötaidot sekä jatkuvan ammatillisen kehittymisen valmiudet (CPD, continuous professional development) kuuluvat ammatti-identiteetin kehittymiseen. (Suomen Fysioterapeutit 2017.)
Terveyskeskuksessa fysioterapeutin tehtävät ja roolit19 ovat hyvin monenlaisia. Asi- akkaina/potilaina ovat kaikenikäiset ihmiset; varustettuna erilaisin kivuin, sairauksin tai vammoin. Laajaa tehtäväkenttää on voitu jakaa erikoistuen esimerkiksi neurolo- gisiin potilaisiin tai lapsiin. Aina tehtäväkentän jakaminen ei onnistu, mikäli terveys- keskuksessa työskentelee vain yksi fysioterapeutti. Fysioterapia painottuu arvioon, ohjaukseen, seurantaan ja ryh mätoimintaan. Ohjaukseen ja neuvontaan voi hakeutua ilman lääkärin lähetettä. Tarvittaessa fysioterapeutti tekee asiakkaan arviointikäyn- nin myös kotona. Käynnillä arvioidaan asiakkaan kotona selviytymistä, apuväline-, kuntoutus- ja asunnonmuutostyötarvetta. Useimmiten myös kivunhoitoa, toiminta- ja liikkumiskykyä tukevat apuvälineet ja niiden korjauksiin liittyvät hankinnat kuuluvat fysioterapeutin työnkuvaan. Fysioterapeutin asiakkaina ovat kaikenikäiset ihmiset, osa fysioterapeuteista toimii esimerkiksi kotikuntoutuksen parissa yhteistyössä hoi- tohenkilöstön kanssa. Fysioterapeutit tuottavat myös palveluja esimerkiksi kouluter- veydenhuoltoon. Uusimpana ilmiönä ovat fysioterapeuttien tule-suoravastaanotot.
2.2.4 Lääkärin koulutus ja työnkuva
Koulutus. Lääkärin ammattinimikettä saa käyttää ja ammattia harjoittaa vain tutkinnon suorittanut lääkäri. Toimintaa valvovat aluehallintovirastot sekä sosiaali- ja terveys- alan lupa- ja valvontavirasto (Valvira). Valvira myöntää laillistuksen lääkärin am- mattiin. Yliopistokoulutus antaa lääkärille hyvät perusvalmiudet toimia ammatissa.
Tutkinnon laajuus on vähintään 360 opintopistettä ja sen suorittamiseen kuluu noin
19 Roolilla viitataan ammatilliseen käyttäytymiseen roolin mukaisesti ja siihen liittyviin oikeuksiin ja vel- vollisuuksiin, esim. asiantuntijafysioterapeutti.
