294897
Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi terveydenhuol- lon ammattihenkilöistä annetun lain muuttamisesta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi
ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ Esitys on osa terveydenhuollon ammatti-
henkilöiden työnjaon ja tehtäväkuvien uudis- tamista, jossa hoitoonpääsyn ja hoidon aloit- tamisen turvaamiseksi laajennetaan lääk- keenmääräämisoikeutta. Oikeus rajattuun lääkkeenmääräämiseen olisi terveyskeskuk- seen palvelussuhteessa olevalla sairaanhoita- jalla. Edellytyksenä on tarvittavan lisäkoulu- tuksen suorittaminen. Rajattu lääkkeenmää- rääminen koskisi vain tiettyihin tautitiloihin määrättäviä lääkkeitä ja edellyttäisi kyseisen terveydenhuollon toimintayksikön vastaavan lääkärin antamaa kirjallista määräystä. Raja- tun lääkkeenmääräämisoikeuden lisäksi esi- tys sisältää menettelyt, joilla sairaanhoitajat voitaisiin määräajaksi oikeuttaa antamaan lääkemääräyksiä laajalle levinneen tartunta- taudin leviämisen ehkäisemiseksi ja sairastu- neiden hoitamiseksi.
Esityksessä ehdotetaan myös, että optikko ja itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva suuhygienisti oikeutettaisiin hankkimaan vastaanotollaan tarvitsemiaan lääkkeitä.
Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavi- rasto merkitsisi tiedon sairaanhoitajan rajat- tua lääkkeenmääräämistä koskevasta erikois- pätevyydestä terveydenhuollon ammattihen- kilöiden keskusrekisteriin ja antaisi lääk- keenmääräämisen edellyttämän yksilöinti- tunnuksen lääkkeen määräämiseen oikeute-
tuille. Yksilöintitunnuksen antamisen yhtey- dessä tarkistettaisiin lääkkeenmääräämisen edellytysten olemassaolo.
Säännökset lääkkeenmääräämisoikeuden laajentamisesta sisällytettäisiin lakiin tervey- denhuollon ammattihenkilöistä. Samalla eh- dotetaan tehtäväksi tarvittavat muutokset lääkelain ja sähköisestä lääkemääräyksestä annetun lain määritelmiin lääkkeen määrää- jästä, jonka lisäksi joitakin sähköiseen lää- kemääräykseen liittyviä suostumusmenettely- jä yksinkertaistettaisiin. Lisäksi terveyden- huollon ammattihenkilöiden laajentuneisiin tehtävänkuviin liittyen mahdollistettaisiin maksun periminen sairaanhoitajan avovas- taanottokäynniltä.
Uudistuksen yhteydessä Kansaneläkelai- toksen oikeutta suorittaa sairaanhoitokorva- uksia laajennettaisiin koskemaan sairaanhoi- tajan hoitamilleen potilaille määräämiä lääk- keitä ja perusvoiteita. Lisäksi Kansaneläke- laitoksen vanhempainrahan maksamisen edellytyksiä tarkistettaisiin siten, että jälki- tarkastuksen voisi synnytyksen jälkeen tehdä myös julkisen terveydenhuollon palvelukses- sa oleva, riittävän koulutuksen saanut kätilö tai terveydenhoitaja.
Ehdotetut lait ovat tarkoitetut tulemaan voimaan mahdollisimman pian.
—————
SISÄLLYSLUETTELO
ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ...1
SISÄLLYSLUETTELO...2
YLEISPERUSTELUT ...4
1. Johdanto...4
2. Nykytila...4
2.1. Lainsäädäntö ja käytäntö...4
2.1.1. Terveydenhuollon ammattihenkilöiden tehtävät...4
2.1.2. Pätevöitymiskoulutus...6
2.1.3. Lääkkeiden määrääminen...7
2.1.4. Kansainvälinen kehitys sekä ulkomaiden ja EU:n lainsäädäntö...9
Ruotsi ...10
Englanti...11
Irlanti ...12
2.2. Nykytilan arviointi ...14
3. Esityksen tavoitteet ja keskeiset ehdotukset ...15
4. Esityksen vaikutukset...18
4.1. Taloudelliset vaikutukset...18
4.2. Vaikutukset viranomaisten toimintaan...20
4.3. Yhteiskunnalliset vaikutukset...20
5. Asian valmistelu...21
YKSITYISKOHTAISET PERUSTELUT ...22
1. Lakiehdotusten perustelut...22
1.1. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettu laki ...22
4 a luku. Oireenmukainen hoito ja rajattu lääkkeenmäärääminen...23
1.2. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista ...26
1.3. Lääkelaki...27
1.4. Sähköisestä lääkemääräyksestä annettu laki...27
1.5. Sairausvakuutuslaki...28
2 luku. Sairaanhoitokorvauksia koskevat yleiset säännökset ...28
5 luku. Lääkekorvaukset...29
9 luku. Vanhempainpäivärahat ...29
19 luku. Tietojen saamista ja luovuttamista koskevat säännökset...30
2. Tarkemmat säännökset ja määräykset ...30
3. Voimaantulo...31
4. Suhde perustuslakiin ja säätämisjärjestys...31
LAKIEHDOTUKSET...33
Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain muuttamisesta...33
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 5 ja 6 a §:n muuttamisesta...36
Laki lääkelain 57 a ja 57 b §:n muuttamisesta...37
Laki sähköisestä lääkemääräyksestä annetun lain muuttamisesta ...38
Laki sairausvakuutuslain muuttamisesta...39
LIITE...41
RINNAKKAISTEKSTIT ...41
Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain muuttamisesta...41
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 5 ja 6 a §:n muuttamisesta...46
Laki lääkelain 57 a ja 57 b §:n muuttamisesta...48
Laki sähköisestä lääkemääräyksestä annetun lain muuttamisesta ...49
Laki sairausvakuutuslain muuttamisesta...51
YLEISPERUSTELUT 1. Johdanto
Tarkoituksena on, että Suomessa otetaan käyttöön oikeus rajattuun lääkkeenmäärää- miseen. Oikeus määrätä lääkkeitä olisi niillä laillistetuilla sairaanhoitajilla sekä sairaan- hoitajina toimimaan oikeutetuilla terveyden- hoitajilla ja kätilöillä, jotka suoritettuaan tar- vittavan lisäkoulutuksen ovat saaneet tätä koskevan määräyksen terveyskeskuksen vas- taavalta lääkäriltä. Oikeutta koskeva tieto si- sällytettäisiin terveydenhuollon ammattihen- kilöiden keskusrekisteriin. Ehdotus on osa terveydenhuollon ammattihenkilöiden työn- jaon ja siihen liittyvän lisäkoulutuksen uudis- tumista. Koulutusrakenteessa ja koulutuksen kestossa tapahtuneet muutokset ovat mahdol- listaneet terveydenhuollon ammattihenkilöi- den tehtäväkuvien laajentumisen. Tervey- denhuollon ammattihenkilöiden ammatillis- ten valmiuksien lisäännyttyä on erityisesti 2000-luvulla siirretty lääkäreiltä ja hammas- lääkäreiltä tehtäviä, jotka eivät edellytä lää- ketieteellistä tai hammaslääketieteellistä asi- antuntemusta suunnitelmallisesti sairaanhoi- tajille, terveydenhoitajille, kätilöille ja suu- hygienisteille sekä vastaavasti laillistettujen ammattihenkilöiden tehtäviä nimikesuojatuil- le ammattihenkilöille. Tehtäväsiirtojen toteu- tumista on tuettu lisäkoulutuksella ja hoito- ohjeilla. Laajennettujen tehtäväkuvien ei ole todettu vaarantaneen potilasturvallisuutta.
Lääkkeen määräämisen mahdollistaminen terveyskeskuksissa työskenteleville sairaan- hoitajille tukee osaltaan terveyskeskusten toiminnan uudistamista ja on osa sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisoh- jelman, Kaste-ohjelman ja Toimiva terveys- keskus toimintaohjelman toteuttamista.
Lisäksi uudistuksen yhteydessä mahdollis- tettaisiin optikoille ja suuhygienisteille oike- us hankkia lääkettä vastaanottotoimintaansa varten. Näiltä osin uudistus koskisi yksityistä terveydenhuollon palvelujen tuottajaa ja itse- näistä ammatinharjoittajaa.
2. Nykytila
2.1. Lainsäädäntö ja käytäntö
2.1.1. Terveydenhuollon ammattihenki- löiden tehtävät
Säännökset terveydenhuollon ammatinhar- joittamisesta sisältyvät terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettuun lakiin (559/1994), jäljempänä ammattihenkilölaki.
Ammattihenkilölain tarkoituksena on lain 1 §:n mukaan edistää potilasturvallisuutta se- kä terveydenhuollon palvelujen laatua. Tä- män saavuttamiseksi terveydenhuollon am- mattihenkilöllä tulee olla ammattitoiminnan edellyttämä koulutus, muu riittävä ammatil- linen pätevyys ja ammattitoiminnan edellyt- tämät muut valmiudet. Osana potilasturvalli- suuden ja terveydenhuollon palvelujen laa- dun edistämistä lailla tuetaan ammatillisesti perusteltua terveydenhuollon ammattihenki- löiden yhteistyötä ja tarkoituksenmukaista käyttöä.
Ammattihenkilölain 2 §:n mukaan tervey- denhuollon ammattihenkilöitä ovat henkilöt, jotka ovat saaneet ammatinharjoittamisoi- keuden (laillistettu ammattihenkilö), amma- tinharjoittamisluvan (luvan saanut ammatti- henkilö) tai joilla on oikeus käyttää valtio- neuvoston asetuksella säädettyä terveyden- huollon ammattihenkilön ammattinimikettä (nimikesuojattu ammattihenkilö). Laillistettu, luvan saanut tai nimikesuojattu ammattihen- kilö on oikeutettu toimimaan asianomaisessa ammatissa ja käyttämään asianomaista am- mattinimikettä. Lain 2 §:n 2 momentin mu- kaan, jollei laissa tai lain nojalla annetussa asetuksessa toisin säädetä, laillistetut, luvan saaneet tai nimikesuojatut ammattihenkilöt voivat toimia koulutuksensa, kokemuksensa ja ammattitaitonsa mukaisesti toistensa teh- tävissä silloin, kun se on perusteltua työjär- jestelyjen ja terveyspalvelujen tuottamisen kannalta. Lisäksi lain 2 §:n 3 momentin mu-
kaan laillistetun ammattihenkilön tehtävissä voi tilapäisesti toimia myös kyseiseen am- mattiin opiskeleva henkilö siten kuin asetuk- sella säädetään. Opiskelijaan sovelletaan täl- löin soveltuvin osin, mitä ammattihenkilö- laissa säädetään terveydenhuollon ammatti- henkilöstä.
Laillistettuja ammattihenkilöitä ovat am- mattihenkilölain 5 §:n mukaan lääkärin ja hammaslääkärin lisäksi muun muassa sai- raanhoitaja, kätilö, terveydenhoitaja, suuhy- gienisti ja optikko, joille Sosiaali- ja terveys- alan lupa- ja valvontavirasto, myöhemmin Valvira myöntää oikeuden ammatin harjoit- tamiseen suoritetun koulutuksen perusteella.
Ammattihenkilölain 14 §:ssä säädetään edel- lytyksistä, joilla laillistettu ammattihenkilö voi toimia erikoispätevyyttä edellyttävissä tehtävissä. Pykälän mukaan erikoispätevyy- den omaava laillistettu ammattihenkilö on sellainen Suomen kansalainen tai ulkomaa- lainen, joka on suorittanut erikoispätevyyden edellyttämän koulutuksen Suomessa, taikka Suomen tai jonkin muun EU- tai ETA- valtion kansalainen, joka on suorittanut jos- sakin muussa EU- tai ETA-valtiossa kuin Suomessa erikoispätevyyden edellyttämän koulutuksen tai EU- tai ETA-alueen ulko- puolella erikoispätevyyden edellyttämän koulutuksen, jonka Terveydenhuollon oike- usturvakeskus, nykyisin Valvira on hake- muksesta hyväksynyt. Lisäksi vaaditaan, että asianomainen on osoittanut täyttävänsä val- tioneuvoston asetuksella säädetyt mahdolliset muut pätevyysvaatimukset.
Nykyisin kätilökoulutuksen suorittanut lail- listetaan terveydenhuollon ammattihenkilöksi sairaanhoitajana ja kätilönä, samoin tervey- denhoitajakoulutuksen suorittanut lailliste- taan nykyisin sairaanhoitajana ja terveyden- hoitajana. Ennen vuotta 2002 laillistukset myönnettiin kaikille edellä mainituille am- mattiryhmille erikseen. Aiemmin pelkästään terveydenhoitajana tai kätilönä laillistetut saavat oikeuden toimia myös sairaanhoitaja- na, jos he sitä hakevat Valviralta. Esityksessä sairaanhoitajalla tarkoitetaan laillistettua sai- raanhoitajaa, laillistettua terveydenhoitajaa ja laillistettua kätilöä sekä sellaista terveyden- hoitajaa ja kätilöä, joka on saanut oikeuden toimia sairaanhoitajana, ellei tekstiyhteydestä muuta johdu.
Ammattihenkilölain 15 §:n mukaan tervey- denhuollon ammattihenkilön on ammattitoi- minnassaan sovellettava yleisesti hyväksytty- jä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettely- tapoja. Ammattihenkilölaissa ei ole yksityis- kohtaisesti määritetty eri ammattiryhmien tehtäviä lukuun ottamatta lain 4 lukua, jossa säädetään lääkärin ja hammaslääkärin erityi- sistä oikeuksista ja velvollisuuksista. Am- mattihenkilölain 22 §:n 1 momentin mukaan laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketie- teellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Terveydenhuol- lon ammattihenkilöiden toimenkuvat muo- toutuvat ammattihenkilöiden koulutuksen, kokemuksen ja ammatillisen suuntautumisen mukaisesti. Toimenkuvien sisältöön vaikut- tavat väestön terveyspalvelutarpeet, sairauk- sista ja hoidon vaikuttavuudesta saatava tieto, koulutussisällöissä ja -tarjonnassa tapahtuvat muutokset, terveysteknologian kehittyminen sekä terveydenhuollon toimintayksiköissä noudatettavat toimintatavat. Esimerkiksi so- siaali- ja terveysministeriön vuoden 2006 alussa julkaiseman turvallinen lääkehoito -oppaan myötä lääkehoidon toteuttamisen koulutusta on uudistettu terveydenhuollon ammattikorkeakouluissa. Työ terveydenhuol- lossa edellyttää jatkuvaa uuden tiedon han- kintaa ja oppimista.
Säännökset hoidon tarpeen arvioinnista ja hoitoon pääsystä tulivat voimaan 1 päivänä maaliskuuta 2005. Perusterveydenhuollossa kansanterveyslakiin (66/1972) 15 b §:n (855/2004) lisäyksenä toteutetulla muutok- sella täsmennettiin kuntien ja kuntayhtymien terveydenhuollon palvelujen järjestämisvel- vollisuutta siten, että ne potilaat, jotka lääke- tieteellisen tai hammaslääketieteellisen arvi- on perusteella tarvitsevat hoitoa, pääsevät hoitoon säädöksissä määriteltyjen enim- mäisaikojen puitteissa. Joissakin kunnissa on ollut toistuvasti ongelmia näiden määräaiko- jen noudattamisessa. Valtioneuvoston ase- tuksella hoitoon pääsyn toteuttamisesta ja alueellisesta yhteistyöstä (1019/2004) on tu- ettu työnjaon kehittämistä ja henkilöstövoi- mavarojen tarkoituksenmukaista käyttöä.
Toisaalta asetus myös täsmentää ammatti- henkilölain 2 §:n mahdollistamaa terveyden- huollon ammattihenkilöjen työjärjestelyjen toteuttamista annettaessa terveyspalveluja
kunnallisessa terveydenhuollossa.
Suuhygienistit saavat nykyisin osana suun terveydenhoitotyön koulutusta puudutteiden käytön opastusta.
Optikoiden koulutuksen pääpaino on kliini- sessä optometriassa. Säännökset optikon ammatinharjoittamisesta sisältyvät tervey- denhuollon ammattihenkilöistä annettuun asetukseen (564/1994), myöhemmin ammat- tihenkilöasetus. Ammattihenkilöasetuksen 16 §:n mukaan laillistettu optikko ei saa itse- näisesti määrätä silmälaseja muun muassa henkilölle, jolla ilmeisesti on silmäsairaus.
Näöntutkimuksen yhteydessä käytännössä lähes kaikkien 40 vuotta täyttäneiden sil- mänpaine mitataan mahdollisten poik- keavuuksien havaitsemiseksi.
Valvira on ammattihenkilölain 24 a §:n no- jalla velvollinen ylläpitämään terveydenhuol- lon ammattihenkilöiden keskusrekisteriä.
Rekisteriin merkitään terveydenhuollon am- mattihenkilöiden henkilö- ja yhteystietojen lisäksi tiedot muun muassa ammatinharjoit- tamisoikeudesta ja sen perusteena olevasta koulutuksesta. Pykälän 4 momentin mukaan keskusrekisteriin merkitään lisäksi tarvittaes- sa tiedot terveydenhuollon ammattihenkilön työpaikasta.
2.1.2. Pätevöitymiskoulutus
Terveydenhuollon ammattihenkilöllä on lakisääteinen velvoite ylläpitää ja päivittää ammattitoiminnassaan tarvitsemiaan tietoja.
Ammattihenkilölain 18 §:n 1 momentin mu- kaan terveydenhuollon ammattihenkilö on velvollinen ylläpitämään ja kehittämään am- mattitoiminnan edellyttämää ammattitaitoa sekä perehtymään ammattitoimintaansa kos- keviin säännöksiin ja määräyksiin. Pykälän 2 momentin mukaan terveydenhuollon am- mattihenkilön työnantajan tulee luoda edelly- tykset sille, että ammattihenkilö voi osallis- tua tarvittavaan ammatilliseen täydennyskou- lutukseen. Kansanterveyslain 41 §:n ja eri- koissairaanhoitolain (1062/1989) 10 §:n muutoksilla kunnat ja kuntayhtymät on vel- voitettu huolehtimaan siitä, että henkilöstö peruskoulutuksen pituudesta, työn vaativuu- desta ja toimenkuvasta riippuen osallistuu riittävästi heille järjestettyyn täydennyskou- lutukseen. Täydennyskoulutuksella on tuettu
henkilöstön osaamisen ylläpitämistä ja kehit- tämistä, terveyspalvelujen kehittämistä sekä potilaan hyvän hoidon toteutumista. Vuonna 2008 Kunnallisen työmarkkinalaitoksen sel- vityksen (2009) mukaan terveydenhuollon lääkäreistä 91 prosenttia ja ammattikorkea- koulu- tai opistoasteen tutkinnon suoritta- neista 77 prosenttia osallistui täydennyskou- lutukseen.
Sosiaali- ja terveysministeriö antoi vuonna 2004 kansallisen suosituksen terveydenhuol- tohenkilöstön täydennyskoulutuksesta. Suo- situksella terveydenhuollon toimintayksiköitä ohjattiin toteuttamaan täydennyskoulutus suunnitelmallisena ja pitkäjänteisenä ja siten, että se tukee yhtäältä organisaation kehittä- mistarpeita ja toisaalta työntekijän osaamis- tarpeita.
Ammattikorkeakoulut ovat yhdessä yli- opistojen kanssa osa korkeakoulujärjestel- mää. Ammattikorkeakoululain (351/2003) 4 §:ssä (564/2009) määritetään ammattikor- keakoulujen tehtävät. Ammattikorkeakoulut antavat työelämän ja sen kehittämisen vaati- muksiin sekä tutkimukseen, taiteellisiin ja si- vistyksellisiin lähtökohtiin perustuvaa kor- keakouluopetusta ammatillisiin asiantuntija- tehtäviin, tukevat yksilön ammatillista kas- vua ja harjoittavat ammattikorkeakouluope- tusta palvelevaa sekä työelämää ja aluekehi- tystä tukevaa ja alueen elinkeinorakenteen huomioon ottavaa soveltavaa tutkimus- ja kehitystyötä sekä taiteellista toimintaa. Am- mattikorkeakoulututkinnoista ja opintojen rakenteesta säädetään ammattikorkeakouluis- ta annetussa valtioneuvoston asetuksessa (352/2003).
Ammattikorkeakoulut antavat ja kehittävät aikuiskoulutusta työelämäosaamisen ylläpi- tämiseksi ja vahvistamiseksi. Hoitajavas- taanotolla työskentelevät ammattikorkeakou- lututkinnon ja aiemman vastaavan opistoas- teen suorittaneet sairaanhoitajat ovat täyden- täneet osaamistaan hoitajavastaanottotyöhön liittyvinä ammatillisina erikoistumisopintoina ja ylempään ammattikorkeakoulututkintoon sisältyvinä opintoina. Ammattikorkeakoulun järjestämillä ammatillisilla erikoistumisopin- noilla tarkoitetaan edellä mainitussa asetuk- sessa ammattikorkeakoulututkintoon pohjau- tuvia laajoja täydennyskoulutusohjelmia.
Yliopistojen tehtävänä on yliopistolain
(558/2009) 2 §:n mukaan edistää vapaata tut- kimusta sekä tieteellistä ja taiteellista sivis- tystä, antaa tutkimukseen perustuvaa ylintä opetusta sekä kasvattaa opiskelijoita palve- lemaan isänmaata ja ihmiskuntaa. Tehtäviään hoitaessaan yliopistojen tulee edistää elin- ikäistä oppimista ja toimia vuorovaikutukses- sa muun yhteiskunnan kanssa sekä edistää tutkimustulosten ja taiteellisen toiminnan yh- teiskunnallista vaikuttavuutta. Suomen yli- opistot järjestävät tavoitteellista täydennys- koulutusta sekä kaikille avointa opetusta.
Korkeakoulujen aikuiskoulutusta ollaan kehittämässä opetusministeriön asettaman työryhmän ehdotusten pohjalta (Opetusmi- nisteriön työryhmämuistioita ja selvityksiä 2008:38). Tarkoituksena on, että korkeakou- lututkinnon suorittamisen jälkeen henkilö voisi hankkia erityispätevyyden, joka perus- tuu työelämän lähtökohtiin ja muodostuu laa- joista korkeakoulutasoisista 30—60 opinto- pisteen osaamiskokonaisuuksista. Erityispä- tevyydet määritellään osaamistuloksina, jotka laaditaan työelämässä vaadittavien kompe- tenssikokonaisuuksien ja saavutettavien osaamistulosten kuvauksina. Erityispätevyys todetaan näytöllä. Korkeakoulut vastaavat erityispätevyyksien kuvaamisesta, vastaanot- tavat näytöt ja myöntävät todistukset. Eri- tyispätevyyden suorittamiseksi koulutusta voidaan hankkia monin eri tavoin esimerkik- si ammattikorkeakoulujen erikoistumisopin- toina sekä omaehtoisesti hankittuina että työnantajan hankkimina, oppisopimustyyppi- senä täydennyskoulutuksena tai maksullisena täydennyskoulutuksena.
Pääministeri Vanhasen II hallitus on sopi- nut ammatillisesti suuntautuneen aikuiskou- lutuksen uudistamisesta. Uudistusten tavoit- teena on parantaa työvoiman ammatillista ja alueellista liikkuvuutta sekä kannustaa työ- ikäisiä osaamisen jatkuvaan ylläpitoon ja ke- hittämiseen.
2.1.3. Lääkkeiden määrääminen
Ammattihenkilölain 22 §:n 2 momentissa oikeutetaan laillistettu lääkäri ja hammaslää- käri määräämään apteekista lääkkeitä, lääkäri lääkinnällistä tai lääketieteellistä tarkoitusta varten ja hammaslääkäri hammaslääkinnäl- listä tai hammaslääketieteellistä tarkoitusta
varten. Lääkelain 57 a §:ssä (62/2007) vel- voitetaan apteekit ja sivuapteekit pitämään viranomaisvalvontaa varten luetteloa lääke- määräyksistä. Luettelossa on oltavat tiedot muun muassa toimitetusta lääkkeestä ja sen määrästä, lääkkeen käyttäjästä tai laitoksesta, jonka käyttöön lääke on määrätty ja lääkkeen määränneestä lääkäristä. Reseptipäiväkirjaa on säilytettävä viisi vuotta.
Lääkelaissa (395/1987) ei ole asetettu ter- veydenhuollon ammattihenkilöille velvoittei- ta lääkkeen määräämisessä lääkkeiden vaih- tovelvollisuutta lukuun ottamatta. Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut ammattihenkilö- lain, lääkelain ja potilaan asemasta ja oikeuk- sista annetun lain nojalla 6 päivänä elokuuta 2003 asetuksen lääkkeen määräämisestä (726/2003). Asetuksessa säädetään muun muassa lääkärin ja hammaslääkärin sekä lää- ketieteen ja hammaslääketieteen opiskelijoi- den lääkkeiden määräämisestä, lääkemäärä- yksen sisällöstä ja uusimisesta sekä huuma- usaineeksi luettavien lääkkeiden, keskusher- mostoon vaikuttavien lääkkeiden ja erityislu- pavalmisteiden määräämisestä.
Sähköisestä lääkemääräyksestä annetussa laissa (61/2007) säädetään sähköisen lääke- määräyksen laatimisesta. Lääkehoitojen to- teuttamisen kannalta sähköinen lääkemääräys on samassa asemassa kuin paperinen lääke- määräys. Erona paperille laadittuun lääke- määräykseen on se, että sähköinen lääkemää- räys talletetaan reseptikeskukseen eikä lää- kemääräystä anneta potilaalle. Sähköisestä lääkemääräyksestä annetun lain 10 §:ssä sää- detään lääkemääräyksen korjaamisesta, mitä- töimisestä ja uudistamisesta. Pykälän 2 mo- mentin mukaan reseptikeskuksessa olevan toimittamattoman tai osittain toimitetun lää- kemääräyksen mitätöinti edellyttää yleensä potilaan allekirjoittamaa suostumusta. Säh- köiset lääkemääräykset voidaan toimittaa jo- kaisesta apteekista. Sähköinen lääkemääräys uudistetaan laatimalla uusi lääkemääräys.
Lääkkeen määrääjällä on sähköisestä lää- kemääräyksestä annetun lain 13 §:n 1 mo- mentin mukaan hoitosuhteen jatkuessa salas- sapitosäännösten estämättä oikeus saada tieto reseptikeskukseen tallettamistaan lääkemää- räyksistä ja niiden toimitustiedoista. Pykälän 2 momentin mukaan potilasta hoitavalla lääkkeen määrääjällä on oikeus saada tieto
sähköisistä lääkemääräyksistä ja toimitustie- doista potilaan tai hänen laillisen edustajansa suullisen suostumuksen perusteella. Muissa tapauksissa oikeus saada tietoja reseptikes- kuksessa olevista lääkemääräyksistä edellyt- tää allekirjoitettua suostumusta. Lääkkeen määrääjällä tarkoitetaan lain 3 §:n 2 kohdassa olevan määritelmän mukaan lääkäriä ja hammaslääkäriä sekä lääkkeen määräämiseen oikeutettua lääketieteen ja hammaslääketie- teen opiskelijaa. Edellä mainitun lain 13 §:n 3 momentti koskee tiedon saantia kiiretapa- uksissa eli kun potilaalle on annettava hänen henkeään tai terveyttään uhkaavan vaaran torjumiseksi tarpeellinen hoito, eikä potilaan tahdosta voida saada selvitystä. Tällaisissa ti- lanteissa reseptikeskukseen tallennetuista lääkemääräyksistä ja toimitustiedoista voi- daan saada tieto, jos se on tarpeen kiireellisen hoidon antamiseksi. Tieto voidaan antaa vain lääkärille.
Lääkkeen määrääjän oikeus määrätä lääk- keitä ja lukea reseptikeskuksessa olevia lää- kemääräys- ja toimitustietoja varmistetaan sähköisen varmenteen avulla tapahtuvalla tunnistautumisella. Sähköisen lääkemääräyk- sen oikeellisuus vahvistetaan varmenteeseen perustuvalla sähköisellä allekirjoituksella.
Terveydenhuollon valtakunnallista varmen- nepalvelua ylläpitää Valvira. Lääkkeen mää- räämiseksi tarvitaan paitsi henkilökohtainen toimikortti myös siinä olevaan varmentee- seen sisältyvä yksilöintitunnus. Säännös yk- silöintitunnisteesta on ammattihenkilölain 22 a §:ssä. Pykälän mukaan Valvira antaa lääkärille ja hammaslääkärille sekä valtio- neuvoston asetuksessa säädetyt opinnot suo- rittaneelle lääketieteen tai hammaslääketie- teen opiskelijalle yksilöintitunnuksen, jota tämän tulee käyttää laatiessaan lääkemäärä- yksiä sekä muita Kansaneläkelaitoksen toi- meenpanemiin etuuksiin liittyviä asiakirjoja.
Yksilöintitunnus on numeroista ja tarkistus- merkeistä muodostettu tietojoukko, joka ei sisällä henkilöön liittyviä tunnistetietoja. Yk- silöintitunnuksen olemassaolo on lääkemää- räyksen antamisen edellytys myös laadittaes- sa lääkemääräys paperille. Yksilöintitunnuk- sesta käytettiin aikaisemmin nimeä sairaus- vakuutusnumero tai sv-numero.
Lääkkeiden turvallisuuden valvomiseksi lääkevalvontaviranomaiset keräävät lääkkei-
den haittavaikutuksia koskevaa tietoa. Ter- veydenhuollon valtakunnallisista henkilöre- kistereistä annetussa laissa (556/1989) vel- voitetaan terveydenhuoltohenkilöstöön ja far- maseuttiseen henkilöstöön kuuluvat anta- maan lääkevalvontaviranomaiselle lääkkei- den haittavaikutusrekisteriin talletettavat tie- dot hallussaan olevista asiakirjoista ja rekis- tereistä.
Lääkelain 57 b §:ssä (803/2008) säädetään lääkkeiden vaihtovelvollisuudesta eli genee- risestä substituutiosta. Pykälän 1 momentin mukaan toimittaessaan lääkevalmistetta ap- teekin on vaihdettava lääkevalmiste hinnal- taan halvimpaan tai lääkevalmisteeseen, jon- ka hinnanero halvimpaan on pykälässä sää- detyn mukainen. Geneerinen substituutio koskee lääkärin tai hammaslääkärin lääke- määräykseen perustuvia lääkevalmisteita.
Lääkkeen määrääjällä on pykälän 3 momen- tin nojalla oikeus kieltää lääkevaihto lääke- tieteellisellä tai hoidollisella perusteella te- kemällä tätä koskeva merkintä lääkemäärä- ykseen.
Lääkkeiden markkinointia voidaan kohden- taa henkilöön, joka on oikeutettu lääkkeen määräämiseen. Lääkelain 91 b §:n mukaan lääkemääräyksellä toimitettavia lääkkeitä, huumausaineita tai psykotrooppisia aineita sisältäviä lääkevalmisteita saa markkinoida vain lääkkeen määräämiseen tai toimittami- seen oikeutetuille henkilöille järjestetyissä lääke-esittelyissä ja heille tarkoitetuissa jul- kaisuissa sekä sähköisissä tiedotusvälineissä.
Lääkemainonnan on sisällettävä olennaiset tiedot lääkkeestä ja sen käytöstä. Terveyden- huoltohenkilöstölle kohdistuvan lääkkeiden myynninedistämistoiminnan on lääkelain 92 §:n mukaan oltava taloudelliselta merki- tykseltään vähäistä ja liityttävä heidän am- matilliseen toimintaansa. Lääkelain 35 § mahdollistaa lääkkeiden näyte- ja päivystys- pakkausten luovuttamisen vastikkeetta vain lääkäreille ja hammaslääkäreille.
Sairausvakuutuslaki (1224/2004) sääntelee lakisääteisen vakuutusturvan laajuutta. Saira- usvakuutuslain 2 luvun 3 §:n 4 kohdan mu- kaan sairausvakuutuslain nojalla ei korvata kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä avo- vastaanotolla annetusta lääkehoidosta aiheu- tuneita kustannuksia silloin, kun lääkehoidon antaa avovastaanotolla lääkäri, hammaslää-
käri taikka lääkärin tai hammaslääkärin val- vonnassa muu terveydenhuollon ammatti- henkilö. Sen sijaan sairausvakuutuslain no- jalla vakuutetulle korvataan sairaanhoitona lääkärin ja hammaslääkärin sairauden hoi- toon määräämät lääkkeet. Sairausvakuutus- lain 5 luvun 1 § sisältää säännökset lääkkei- den ja 2 § korvattavien kliinisten ravintoval- misteiden ja perusvoiteiden sekä 9 luvun 8 § vanhempainrahan maksamisen edellytyksis- tä. Kansaneläkelaitos voi sairausvakuutuslain 5 luvun 1 §:n nojalla tarkemmin päättää tar- vittavista selvityksistä ja niistä lääketieteelli- sistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta itsehoitolääkkeen korvaaminen vakuutetulle on lääketieteellisesti perusteltua. Vanhem- painrahan maksamisen edellytyksenä on, että äiti on käynyt lääkärin jälkitarkastuksessa terveydentilansa selvittämiseksi aikaisintaan 5 ja viimeistään 12 viikon kuluttua synnytyk- sestä.
Vakuutetun lääkehoidon asianmukaisuuden toteuttamiseksi tarpeettomia kustannuksia välttäen Kansaneläkelaitoksella on sairaus- vakuutuslain 19 luvun 5 §:n nojalla oikeus luovuttaa vakuutetun lääkeostoja koskevia tietoja lääkkeen määränneelle lääkärille, jos asianomainen vakuutettu on Kansaneläkelai- toksen antamasta huomautuksesta huolimatta toistuvasti hankkinut lääkkeitä hänen ja mui- den lääkäreiden määräyksillä enemmän kuin sairauden hoito edellyttää.
Sairausvakuutuslain muuttamisesta anne- tulla lailla 531/2009 hammaslääkärin mää- räämä suuhygienistin itsenäisenä ammatin- harjoittajana tekemä tutkimus ja antama hoi- to tulee sairausvakuutuksesta korvattavien hoitojen piiriin vuoden 2010 alusta Tervey- den ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämän suun terveydenhuollon toimenpideluokituk- sen mukaisiin suuhygienistille määriteltyihin toimenpiteisiin. Lisäksi korvataan luokituk- sessa yleisesti määritetyt, suuhygienistin koulutusta vastaavat puudutustoimenpiteet sekä suuhygienistin käynti asiakkaan luona.
2.1.4. Kansainvälinen kehitys sekä ulko- maiden ja EU:n lainsäädäntö Euroopan talousalueella on voimassa am- mattipätevyyden tunnustamisjärjestelmä joustavien työvoima- ja palvelumarkkinoiden
edistämiseksi sekä vapaan liikkuvuuden mahdollistamiseksi. Terveydenhuollon am- mateista lääkäri, hammaslääkäri, sairaanhoi- taja, kätilö ja proviisori kuuluvat säännellyn ammattipätevyyden tunnustamisjärjestelmän piiriin. Euroopan Parlamentin ja Neuvoston direktiivi ammattipätevyyden tunnustamises- ta 2005/36/EY sisältää säänneltyjen ammatti- en ammatinharjoittamisen vähimmäisvaati- mukset. Direktiivi ei rajoita jäsenvaltion oi- keutta ajantasaistaa terveydenhuollon am- mattihenkilöiden koulutusvaatimuksia eikä ammatillista täydennys- tai muuta lisäkoulu- tusta.
Parhaillaan käsiteltävänä on komission eh- dotus (2008/0142(COD)) Euroopan Parla- mentin ja Neuvoston direktiiviksi rajatylittä- vässä terveydenhuollossa sovellettavista poti- laiden oikeuksista. Euroopan yhteisön direk- tiiveillä ei ole harmonisoitu lääkemääräyksen antamisen menettelyjä.
Ulkomaisista tutkimuksista tehdyn syste- moidun kirjallisuuskatsauksen mukaan lisä- koulutuksen saaneet sairaanhoitajat pystyivät hoitamaan perusterveydenhuollon vastaan- otolle tulleista potilaista suurimman osan ja sairaanhoitajan laajennettuun tehtäväkuvaan perustuvat terveyspalvelut olivat turvallisia, laadukkaita ja potilaiden hyväksymiä. Potilas sai sairaanhoitajalta sairauteensa ja sen hoi- toon liittyvää tietoa, mikä tukee itsehoitoa, hoitoon sitoutumista ja vastuun ottamista omasta terveydestä. (Vallimies-Patomäki ym.
2003.)
OECD:n vuonna 2004 julkaiseman selvi- tyksen (Buchan & Calman 2004) mukaan sairaanhoitajan rajattu lääkkeenmääräämisoi- keus oli käytössä Ruotsissa, Yhdistyneessä Kuningaskunnassa, Espanjassa, Yhdysval- loissa, Kanadassa, Australiassa, Koreassa ja Uudessa Seelannissa. Sen jälkeen säädökset sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisestä ovat tulleet voimaan Hollannissa ja Irlannissa se- kä kätilön lääkkeenmääräämisestä Belgiassa.
Sairaanhoitajien lääkemääräys on käytössä myös Etelä-Afrikassa (Buchan & Calman 2003). Liittovaltioissa eri osavaltioiden jär- jestelmät saattavat poiketa toisistaan. Opti- koilla on oikeus käyttää diagnostisia lääkkei- tä omassa toiminnassaan muun muassa Yh- distyneessä Kuningaskunnassa, Alankomais- sa ja Norjassa.
Iso-Britanniassa julkaistuja tutkimuksia kä- sittelevän kirjallisuuskatsauksen mukaan pal- jon terveyspalveluja käyttävät potilaat arvos- tivat hoitoon pääsyä sairaanhoitajan vastaan- otolle ja sairaanhoitajan asiantuntemusta (Latter & Courtenay 2004). Harvoin terveys- palveluita käyttävät arvostivat lääkärin ja sai- raanhoitajan järkevää ajankäyttöä sekä sitä, että sairaanhoitaja tietää rajoituksensa. Kat- sauksessa korostettiin myös koulutuksen, hoito-ohjeiden sekä lääkärin, proviisorin ja johdon tuen merkitystä sairaanhoitajan lääk- keenmääräämiselle.
Sairaanhoitajan lääkkeenmääräämistä kos- kevia uudistuksia toteutettaessa on korostettu potilasturvallisuutta. Uudistuksen taustalla on ollut tarve tehostaa terveyspalveluja tai puute lääkärityövoimasta. Myös terveyspalvelujen saatavuutta on haluttu parantaa. Lääkkeen- määräämisoikeuden laajentamista on edeltä- nyt lisäkoulutus.
Seuraavassa kuvataan tarkemmin sairaan- hoitajan ja vastaavan terveydenhuollon am- mattihenkilön lääkkeenmääräämisoikeuden toteutumista Ruotsissa, Englannissa ja Irlan- nissa.
Ruotsi
Osana terveydenhuollon toiminnan tehos- tamista Ruotsissa terveydenhoitajilla [dis- triktssköterska] on ollut rajattu lääkkeenmää- räämisoikeus vuodesta 1994 (SOSFS 1994:11) ja sairaanhoitajilla vuodesta 2001 (SOSFS 2001:16). Lääkkeenmääräämisoi- keuden edellytyksenä on, että terveydenhoi- taja on palvelussuhteessa maakäräjien tai kunnan ylläpitämään perusterveydenhuollon, kotisairaanhoidon tai muuhun kunnan ter- veyden- ja sairaanhoidon yksikköön ja että sairaanhoitaja on palvelussuhteessa kunnan terveyden- ja sairaanhoidon yksikköön (SOSFS 2003:11). Maakäräjiin ja kuntiin rinnastetaan yksityinen hoidon tuottaja, joka tuottaa vastaavia palveluja julkisella rahoi- tuksella.
Sosiaalihallituksella on terveyden- ja sai- raanhoidon ammatinharjoittamisesta annet- tuun asetukseen (SFS 1998:1513) sisältyvän valtuutussäännöksen mukaan oikeus määrätä sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisoikeuteen liittyvistä koulutusvaatimuksista ja toimival-
tuuksista. Sosiaalihallitus päättää, mitkä ter- veydentilat ja lääkkeet kuuluvat hoitajien lääkkeenmääräämisoikeuden piiriin (SOSFS 2003:11, SOSFS 2007:15). Lääkkeenmää- räämisoikeuden käyttö edellyttää Sosiaalihal- lituksen rekisteröintiä.
Sosiaalihallitus päivittää säännöllisesti lis- taa terveydentiloista ja lääkkeistä, joita ter- veydenhoitaja ja soveltuvan lisäkoulutuksen suorittanut sairaanhoitaja voivat itsenäisesti määrätä. Määräys sisältää myös lapsipotilai- siin ja raskaana oleviin liittyviä rajauksia.
Lista kattaa yli 60 indikaatioryhmää. Listaan sisältyy muun muassa suun, nielun ja ihon sairauksissa ja haavan paikallishoidossa käy- tettäviä ja muita itsehoitolääkkeitä. Suomessa lääkemääräyksen vaatimia lääkevalmisteita, joita Ruotsissa voi määrätä sairaanhoitaja ovat esimerkiksi V-penisilliini viljelyllä var- mistetun tulirokon hoitoon sekä tonsilliittipo- tilaan perheenjäsenille ennaltaehkäisevään hoitoon, kloramfenikoli silmän sidekalvontu- lehduksen hoitoon, tulehduskipulääkkeet se- kä eräät matkapahoinvointiin tarkoitetut val- misteet.
Terveydenhoitajan peruskoulutus sisältää lääkkeenmääräämisoikeuden edellyttämän farmakologian ja tautiopin koulutusvaati- mukset. Sosiaalihallituksen määräyksen (SOSFS 2003:11) mukaan laillistetulta sai- raanhoitajalta edellytetään peruskoulutukses- ta riippuen 40—50 opintoviikon lisä- tai eri- koistumiskoulutusta. Lisä- tai erikoistumis- koulutuksen tulee sisältää 10—20 opinto- viikkoa farmakologiaa ja tautioppia.
Lisäksi kätilöt ovat vuodesta 1996 alkaen voineet määrätä soveltuvan koulutuksen ja perehdytyksen jälkeen ehkäisyvalmisteita raskauden ehkäisyyn työskennellessään joko julkisen tai yksityisen sektorin palveluksessa (SOSFS 1996:21). Kätilön lääkkeenmäärää- misoikeus käsittää hormonaalisia valmisteita raskauden ehkäisytarkoituksessa (LVFS 2007:12). Suuhygienisteillä on ollut rajattu reseptinkirjoitusoikeus vuodesta 1994 läh- tien. Oikeus koskee paitsi reseptivapaita lääkkeitä myös tarkemmin määritettyjä anti- biootteja sekä klorheksidini- ja fluorivalmis- teita. (LVFS 2003:9).
Vain pieni osa sairaanhoitajista on hakeu- tunut lisäkoulutukseen ja määrännyt lääkkei- tä. Sosiaalihallitus onkin korostanut, että pe-
rus- ja erikoistumiskoulutuksen on annettava hyvät tiedot hoitajille farmakologiassa ja tau- tiopissa ja että palveluntuottajan on huoleh- dittava jatkuvasta täydennyskoulutuksesta näillä osaamisalueilla.
Ruotsin hoitajien lääkkeenmääräämisoi- keudesta vuonna 2001 julkaistun kyselytut- kimuksen mukaan hoitajat suhtautuivat sai- raanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeuteen selvästi positiivisemmin kuin lääkärit (Wil- helmsson ym. 2001). Suhtautumiseen ei näyttäisi vaikuttavan niinkään potilaiden hoi- toon liittyvät syyt kuin ammattiryhmään kuu- luminen. Jatkoselvityksessä (Wilhelmsson 2003) tutkittiin sairaanhoitajan lääkkeenmää- räämisen suhtautumisen taustalla olevia asen- teita ja niiden syntymekanismeja. Eräänä eri ammattiryhmien yhteistyötä lisäävänä ja toi- saalta sairaanhoitajien lääkkeenmääräämistä tukevana tekijänä selvityksessä painottuivat terveydenhuollon toimintayksikön johdon asenteet ja tuki.
Englanti
Perusta muiden terveydenhuollon ammatti- henkilöiden kuin lääkäreiden ja hammaslää- käreiden lääkkeenmääräämisoikeudelle Iso- Britanniassa on säädetty ensisijaisesti vuosi- na 1992 ja 1994 voimaan tulleilla säädöksillä (The Medical Products: Prescription by Nur- ses, etc. Act 1992 and Order 1994). Kotisai- raanhoitajien (health visitor) ja terveydenhoi- tajien (district nurse) lääkkeenmääräämisoi- keus laajennettiin koko julkiseen peruster- veydenhuoltoon Englannissa vuosina 1996 ja 1997. Vuonna 2002 tulivat voimaan sään- nökset sairaanhoitajan ja kätilön laajennetus- ta (extended) lääkkeenmääräämisestä (Statu- tory Instrument 2002 No. 549). Lääkkeen- määräämisen piiriin kuuluvat terveydentilat ja lääkkeet määriteltiin kansallisessa lääke- oppaassa. Vuonna 2003 tulivat voimaan säännökset sairaanhoitajan, kätilön ja provii- sorin täydentävästä (supplementary) lääk- keenmääräämisestä, joka perustuu yhteistyö- hön lääkärin kanssa, lääkärin tekemään diag- noosiin ja lääkärin hyväksymän potilaan hoi- tosuunnitelman toimeenpanoon potilaan suostumuksen perusteella (Statutory Instru- ment 2003 No. 699). Vaikka säännökset ovat voimassa koko Yhdistyneessä Kuningaskun-
nassa, Skotlanti, Wales ja Pohjois-Irlanti päättävät säännösten toimeenpanosta alueil- laan.
Turvallisen lääkehoidon toimikunta (Com- mittee of Safety Medicines, CSM) hyväksyi vuonna 2005 uuden itsenäisen lääkkeenmää- räämiskäytännön, joka korvasi laajennetun lääkkeenmääräämisen. Itsenäisen lääkkeen- määräämisoikeuden saanut hoitaja (sairaan- hoitaja, kätilö, erikoistunut terveydenhoitaja) voi määrätä saamansa koulutuksen ja ammat- tipätevyytensä rajoissa kaikkia myyntiluvan saaneita lääkkeitä mukaan lukien joitain huumaavia lääkkeitä erillisen luettelon mu- kaisesti kaikkiin terveydentiloihin. Sama oi- keus lukuun ottamatta huumaavien lääkkei- den määräämistä koskee proviisoreita. Uu- distus toteutettiin 1 päivänä toukokuuta 2006 Englannissa. (Health care and associated professions nurses and midwifes. The Nurses and midwifes Amendment Order of Council 2006. Statutory Instrument 2006 No. 1015.) Terveysministeriö on ohjeistanut uudistuksen täytäntöönpanoa (A Guide to Implementing Nurse Independent Prescribing with NHS in England ja A Guide to mechanism for the prescribing, supply and administration of medicines, National Practitioner Pro- gramme). Uudistuksen tavoitteena on paran- taa potilaiden hoitoa, helpottaa potilaiden lääkkeensaantia, lisätä potilaan valinnan- mahdollisuuksia, tehostaa ammatillisen osaamisen käyttöä ja edistää tiimityötä ter- veydenhuollossa. Fysioterapeutti, jalkatera- peutti, röntgenhoitaja ja optikko tulivat täy- dentävän lääkkeenmääräämisen piiriin vuon- na 2006. Wales, Skotlanti ja Pohjois-Irlanti ratkaisevat sen, miten ne toimeenpanevat säännökset alueillaan.
Vuodesta 2006 alkaen voimassa ovat seu- raavat lääkkeenmääräämisoikeudet:
1. sairaanhoitajan, kätilön, erikoistuneen terveydenhoitajan sekä proviisorien itsenäi- nen lääkkeenmääräämisoikeus; lyhyellä lisä- koulutuksella tähän oikeuteen voidaan liittää myös täydentävä lääkkeenmääräämisoikeus;
2. hoitajien (sairaanhoitaja, kätilö, erikois- tunut terveydenhoitaja), proviisorin, fysiote- rapeutin, jalkaterapeuttiin, röntgenhoitajan ja optikon täydentävä lääkkeenmäärääminen (supplementary prescribing) tapahtuu yhteis- työssä lääkärin tai hammaslääkärin kanssa,
nimetyillä potilailla ja sovitun hoito-ohjel- man mukaan;
3. erikoistuneen terveydenhoitajan (kotisai- raanhoitaja, terveydenhoitaja, työterveyshoi- taja ja kouluterveydenhoitaja) lääkkeenmää- räämisoikeus, jonka piiriin kuuluu erillisen listan mukaan (Nurse Prescribers´ Formula- ry) 13 reseptilääkettä, muutamia itsehoito- lääkkeitä sekä siteitä ja hoitotarvikkeita.
Lääkelistaan kuuluvista lääkkeistä vain kaksi (foolihappo ja pintapuudutelaastari) ovat myös Suomessa reseptilääkkeitä.
Lääkkeenmääräämisoikeuden käyttöönotto edellyttää todistusta vaadittavan koulutuksen suorittamisesta. Lääkkeenmääräämisoikeudet eivät enää rajoitu pelkästään julkiselle sekto- rille, vaan ovat mahdollisia samoin edelly- tyksin myös yksityissektorilla.
Kansalliset rekisteröintikeskukset ovat määritelleet ja ohjeistaneet koulutusten sisäl- löt, käytännöt sekä vaatimukset osaamiselle.
Lisäkoulutuksen pituus on 24—26 päivää, jo- ta täydentää 12 päivän harjoittelu. Lisäkoulu- tuksen sisällön tulee vastata julkaistuja ohjei- ta ja osaamisvaatimuksia. (Improving Pa- tients’ Access to Medicines: A Guide to Im- plementing Nurse and Pharmacist Independ- ent Prescribing within the NHS in England.
Department of Health 2006.)
Lääkkeenmääräämisoikeuden myöntämi- sestä ja rekisteröinnistä vastaa kunkin am- mattiryhmän kansallinen rekisteröintikeskus.
Sairaanhoitajilla tämä on Nursing and Mid- wifery Council.
Kansallinen lääkkeenmääräämiskeskus (National Prescribing Center, NPC) on laati- nut ohjeet proviisoreille itsenäisen lääk- keenmääräämisoikeuden ja muille tervey- denhuollon ammatinharjoittajille täydentävän lääkkeenmääräämisoikeuden vaatiman päte- vyyden ylläpitämisestä. Terveysministeriön oppaassa hoitajan itsenäisestä lääkkeenmää- räämisestä käsitellään myös osaamisen jat- kuvaa kehittämistä. Muiden terveydenhuol- lon ammattihenkilöiden kuin lääkäreiden ja hammaslääkäreiden lääkkeenmääräykseen liittyvien poikkeamien seuranta sisältyy ter- veydenhuollon organisaatioiden omiin val- vontajärjestelmiin. Kustannustehokkuuteen ja laatuun liittyvä seuranta on järjestetty val- takunnallisesti.
Sairaanhoitajien ja lääkärien vastaanotto-
toiminnan kustannustehokkuutta ja ajankäyt- töä tutkittiin vuonna 2000 Iso-Britannian pe- rusterveydenhuollossa (Venning ym. 2000).
Tutkimustulosten mukaan vastaanottotoi- minnan kustannukset eivät eronneet toisis- taan.
Iso-Britannian terveysministeriö teetti 246 sairaanhoitajille kyselytutkimuksen rajoite- tusta lääkkeenmääräämisoikeudesta vuonna 2005 (Latter ym. 2005). Tutkimuksen mu- kaan 42 % hoitajista kirjoitti 11—30 reseptiä ja 22 % yli 30 reseptiä viikossa. Sairaanhoi- tajat kirjoittivat reseptejä säännöllisesti ja kliinisesti asianmukaisesti. Sairaanhoitajien itsenäisen reseptinkirjoitusoikeuden laajen- nusta pidettiin terveyspoliittisesti ja toimin- nallisesti onnistuneena. Tutkimustulokset ko- rostivat myös käytännön harjoittelun merki- tystä sairaanhoitajan itsenäisen lääkkeenmää- räämisen edellytyksenä.
Irlanti
Irlannissa sairaanhoitajat ja kätilöt ovat voineet määrätä lääkkeitä vuodesta 2007.
Uudistus toteutettiin muuttamalla lääkelain- säädäntöä (The Pharmacy Act), antamalla sairaanhoitajalakiin perustuvia uusia sään- nöksiä sekä valmistelemalla laaja ohjeistus.
Sairaanhoitajan ja kätilön lääkkeenmäärää- mistä koskevassa uudistuksessa on kiinnitetty erityistä huomiota potilasturvallisuuteen.
Uudistuksen tavoitteena on parantaa hoi- toon pääsyä ja hoitoa sekä henkilöstön osaa- misen käyttöä. Uudistusta on tukenut sai- raanhoitajien ja kätilöiden tehtävissä jo ai- emmin tapahtunut sisällöllinen kehitys. Uu- distuksen täytäntöönpanoa varten on valmis- tunut laaja ohjeistus ja kehittämistyö, joka liittyy uudistuksen toimeenpanoon ja muu- tosprosessien järjestelmälliseen johtamiseen toimintayksiköissä, lääkehoidon toteuttami- seen sekä rekisteröinnin edellytyksenä olevan lisäkoulutuksen sisältöön, koulutukseen ha- keutumiseen, valintaan ja oppimistavoittei- siin (Health Service Executive). Keskeinen toimija uudistuksen toteuttamisessa on Nur- sing Board/An Bord Altranais, joka rekisteröi lääkkeen määräämiseen oikeutetut sairaan- hoitajat sekä antaa ohjeita ja suosituksia sekä asettaa laatuvaatimukset sairaanhoitajan ja kätilön lääkkeenmääräämiseen liittyville
koulutusohjelmille.
Lääkkeenmääräämisoikeuden saa rekiste- röity sairaanhoitaja ja kätilö, joka on suorit- tanut hyväksytysti vaaditun lisäkoulutuksen.
Lisäkoulutus koostuu kolmesta moduulista:
(1) säännökset, ohjeet sekä lääkkeenmäärää- misen ammatillinen vastuualue ja käytännöt, (2) lääkeaineoppi ja lääkehoito sekä (3) hoi- dontarpeen arviointi, hoidosta päättämisen ja lääkkeenmääräämisen prosessi ja moniam- matillinen yhteistyö hoidossa. Lisäkoulutus sisältää 28 päivää teoreettista opetusta, 12 päivää lääkärin ohjaamaa kliinistä harjoitte- lua sekä itseopiskelua. Käytännössä opiskelu vie puoli vuotta. Rekisteröinnin ohella lisä- koulutuksen pääsyvaatimuksena on vähin- tään kolmen vuoden työkokemus viimeisen viiden vuoden aikana. Siitä yhden vuoden tu- lee olla samalla sektorilla, jolla hakija tulee määräämään lääkkeitä. Hakijan on osoitetta- va myös osallistuneensa täydennyskoulutuk- seen. Lisäksi edellytetään työnantajan puol- toa ja mentoriksi nimettyä lääkäriä.
Sairaanhoitaja ja kätilöt voivat määrätä lääkkeitä sekä laitos- että avohoidossa hoi- tamilleen potilaille. Sairaanhoitajan lääk- keenmääräämisoikeutta ei ole rajattu kansal- lisella lääkeluettelolla, vaan lääkkeen mää- räämisen laajuus perustuu terveydenhuollon toimintayksikön toimintaan ja siellä hoidet- tavien potilaiden hoidon tarpeisiin. Vaikka sairaanhoitajan ja kätilön lääkkeenmääräämi- sen piiriin kuuluvien lääkkeiden valikoima on laaja, yksittäisen sairaanhoitajan ja kätilön oikeuden piiriin kuuluvien lääkkeiden määrä on suppeampi. Toimintayksikkö päättää lääk- keistä, joita henkilöllä on tehtävässään oikeus määrätä.
Lainsäädäntöön perustuvan sairaanhoitajan ja kätilön lääkkeenmääräämisoikeuden edel- lytyksenä on palvelussuhde siihen tervey- denhuollon toimintayksikköön, jossa hän lääkkeitä määrää (sairaala, vanhainkoti, vas- taanotto tai muu terveydenhuollon palvelu mukaan lukien kotona annettava hoito).
Lääkkeiden tulee kuulua terveydenhuollon toimintayksikön tarjoamaan hoitoon ja lääk- keen määräämisen sen tavanomaiseen toi- mintaan ja lääkkeen määräämisessä on käy- tettävä rekisteröintiyksikön antamaa yksi- löintitunnusta. Terveydenhuollon toimin- tayksiköillä edellytetään olevan menettelyt
sairaanhoitajan ja kätilön lääkkeenmäärää- mistä varten. Lisäksi edellytetään, että toi- mintayksikkö seuraa lääkkeenmääräämistä potilasturvallisuuden varmistamiseksi.
Rekisteröintiyksikkö on laatinut ohjeet myös sairaanhoitajan ja kätilön sekä lääkärin ja työnantajan yhteistyösopimuksesta (Colla- borative Practice Agreement for Nurses and Midwives with Prescriptive Authority), jonka mukaisesti sairaanhoitajan ja kätilön lääk- keenmääräämiskäytäntöä sovelletaan kussa- kin terveydenhuollon toimintayksikössä.
Standardimuotoisella sopimuksella varmiste- taan, että lääkkeenmääräämiskäytäntö on säädösten mukainen ja että yhteistyö lääkärin kanssa toimii potilaan hoidossa. Sopimus tehdään ennen lääkkeenmääräämiskäytännön käyttöön ottamista. Sopimus muodostaa poh- jan myös sairaanhoitajan ja kätilön lääk- keenmääräämisen kehittämiselle, seuraami- selle ja arvioimiselle terveydenhuollon toi- mintayksikössä. Sairaanhoitajan ja kätilön on toimitettava kopio sopimuksesta rekisteröin- tiyksikköön, ja sopimus on voimassa vain sen allekirjoittaneen työnantajan palveluk- sessa. Sopimus lakkaa automaattisesti, jos sairaanhoitajan tai lääkärin rekisteröinti ei ole enää voimassa.
Sopimuksessa määritellään sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisen laajuus toimintayksi- kön tarpeiden sekä sairaanhoitajan osaamisen ja vastuualueen pohjalta sekä lääkärin kon- sultaatiokäytännöt ja lähetekäytännöt silloin, kun potilaan hoito ei enää kuuluu sairaanhoi- tajan vastuualueeseen. Toimintayksikön lää- kekomitea hyväksyy kunkin sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisen piiriin kuuluvat lääke- listan. Rekisteröintiyksikkö on määritellyt sopimuksen vähimmäissisällön seuraavasti:
1. yksilöintitunnus sekä tiedot lääkkeen- määrääjästä ja toiminta-/työyksiköistä, joissa sairaanhoitajalla ja kätilöllä on oikeus määrä- tä lääkkeitä;
2. lääkärin tiedot;
3. työnantajan edustajana hoitotyön johta- jan tai muun terveydenhuollon johtajan tie- dot;
4. kuvaus hoitoyksiköstä ja potilasryhmis- tä;
5.lääkkeiden geneeriset nimet ja lääkeryh- mät;
6. kuvaus työnantajan määrittämistä olo-
suhteista sekä seuranta- ja arviointivaatimuk- sista sekä
7. sopimuksen allekirjoittajat, päiväys, uu- simispäivä ja työnantajan leima.
Kansallinen terveyspalvelujärjestelmä oh- jaa ja tukee sairaanhoitajan ja kätilön lääk- keenmääräämisen käyttöönottoa sekä tunnis- taa tukirakenteita ja kehittää arviointia toi- mintayksiköissä.
Vuonna 2009 lääkkeenmääräämisoikeuden edellyttämän lisäkoulutuksen on suorittanut 404 sairaanhoitajaa ja kätilöä. Irlannin terve- ysasioista vastaava ministeriö (Department of Health and Children) julkaisi lokakuussa 2009 ensimmäisen seurantaraportin sairaan- hoitajan ja kätilön lääkkeenmääräämisestä saaduista kokemuksista. Raportin mukaan uudistuksesta hyötyivät sekä potilaat että ter- veydenhuolto. Uudistus lisäsi sairaanhoitaji- en ja kätilöiden ammatillista osaamista ja osaamisen hyödyntämistä sekä paransi poti- laiden kokonaisvaltaisen hoidon toteutumista ja hoidon saatavuutta. Potilaat olivat tyyty- väisiä saamaansa hoitoon. Raportissa uudis- tusta pidettiin menestyksenä. Tapa, jolla lääkkeenmääräämisoikeuden laajennus toteu- tettiin Irlannissa, oli arvion mukaan turvalli- nen ja vaikuttava.
2.2. Nykytilan arviointi
Terveydenhuollon ammattihenkilöt tekevät työtä koulutuksensa ja ammattitaitonsa mu- kaisella ammattivastuulla. Työnjaon kehittä- miseen ja tehtäväsiirtoihin tarvittavia teoreet- tisia ja taidollisia perusvalmiuksia saadaan terveysalan tutkintoihin johtavassa koulutuk- sessa. Koulutussisältöjä arvioidaan ja kehite- tään työelämän ja alan asiantuntijoiden kans- sa säännöllisesti. Erityisesti säänneltyyn ammattiin johtavien tutkintojen laadunarvi- ointia tehdään korkeakoulujen, sosiaali- ja terveysministeriön sekä opetusministeriön yhteistyönä.
Lääkäreiden ja hammaslääkäreiden yleisel- lä tasolla määriteltyjä erityisiä oikeuksia lu- kuun ottamatta ammattihenkilölaissa ei ole määritelty terveydenhuollon ammattihenki- löiden tehtäviä. Tehtävät uudistuvat osana terveydenhuollon palvelujärjestelmän yleistä kehittämistä. Joissakin terveyskeskuksissa on
aktiivisesti uudistettu eri ammattiryhmien vä- listä työnjakoa ja laajennettu tehtäväkuvia.
Suomalainen Lääkäriseura Duodecimin joh- dolla on laadittu näyttöön perustuvia hoi- tosuosituksia ja -ohjeita sekä lääkäreiden ja hammaslääkäreiden että hoitajavastaanotto- jen tueksi. Hoitosuositukset ja -ohjeet ovat käytettävissä ammattihenkilöyhdistysten ja työpaikkojen hallinnoimassa avoimessa tieto- järjestelmässä. Selvitysten mukaan työnjaon kehittäminen on parantanut hoitoon pääsyä ja potilaan saamaa ohjausta (Koski 2008) sekä hidastanut lääkärityövoiman tarpeen kasvua.
Lisäksi työnjaon kehittämisen on todettu pa- rantaneen terveyskeskuksen vastaanottotoi- minnan tuottavuutta (Koski 2004) ja tuotta- neen kunnille säästöjä lääkärikäyntien vähe- nemisen ja sairaanhoitajan vastaanottotoi- minnan pienempien yksikkökustannusten seurauksena (Olli 2008). Saatujen kokemus- ten perusteella suuntauksen jatkumista tulisi tukea myös lainsäädännöllä ja näin edistää työnjaon kehittämistä ja tehtäväkuvien laa- jentamista kaikissa terveyskeskuksissa.
OECD:n vuonna 2004 julkaiseman selvityk- sen mukaan lainsäädännön muutokset ovat vauhdittaneet työnjaon kehittämistä muissa maissa (Buchan & Calman 2004).
Palvelujen tehostamisessa keskeistä on or- ganisaation osaamisen kehittäminen ja hyö- dyntäminen. Nykyisin sairaanhoitajan tehtä- väkuva saattaa sisältää hoidon tarpeen arvi- ointia, sovittujen tutkimusten tekemistä sekä tutkimuksiin ja hoitoon ohjaamista. Lisäksi on kehitetty sairaanhoitajan todistus- ja lau- suntokäytäntöjä. Terveyskeskuksissa on otet- tu käyttöön sairaanhoitajan ja työterveys- huollossa terveydenhoitajan ajanvaraus- ja päivystysvastaanottoja potilaille, joilla on lieviä, äkillisiä terveysongelmia tai kroonisia ja pitkäaikaisia sairauksia. Työnjakopiloteis- sa on todettu, että sairaanhoitajan työpanosta tarvitaan äkillisen hoidontarpeen arvioinnis- sa, hoidon seurannassa sekä potilaiden hoi- tomyöntyvyyden parantamisessa ja varmis- tamisessa. Lääkärin etäkonsultaation tuke- maa sairaanhoitajan vastaanottotoimintaa on sellaisilla sivuterveysasemilla, joilla ei ole omaa lääkäriä. Terveydenhoitaja työskente- lee äitiys- ja perhesuunnitteluneuvolassa, las- tenneuvolassa sekä koulu- ja opiskelutervey- denhuollossa itsenäisesti terveydenhoitotyön
asiantuntijana. Lisäksi perusterveydenhuol- lon yksiköissä saattaa olla psykiatrisen sai- raanhoitajan, depressiohoitajan ja fysiotera- peutin vastaanottoja. Myös hammaslääkärin ja suuhygienistin työnjaossa on tapahtunut muutoksia ja suuhygienistit toimivat aiempaa itsenäisemmin. Sairaalan ja terveyskeskuksen yhteispäivystyksessä sairaanhoitajat tekevät hoidontarpeen kiireellisyysryhmittelyä ja ot- tavat vastaan potilaita, joilla on äkillisiä ter- veysongelmia.
Oikeus määrätä lääkkeitä koskee ammatti- henkilölain 22 §:ssä pelkästään lääkäreitä ja hammaslääkäreitä. Tämä vaikeuttaa tarpeet- tomasti työn organisointia terveyskeskukses- sa erityisesti silloin, kun terveyskeskuksessa on kehitetty terveydenhuollon ammattihenki- löiden työnjakoa ja otettu käyttöön hoitaja- vastaanotot. Nykyisin lääkäri saattaa kirjoit- taa valmiiksi reseptejä sairaanhoitajan jaetta- vaksi tai jopa allekirjoittaa tyhjiä reseptejä sairaanhoitajan täytettäväksi siitä huolimatta, että menettely ei ole säännösten mukaista.
Valmiiden reseptien käyttö on omiaan joh- tamaan vastuiden hämärtymiseen eikä ota riittävästi huomioon potilasturvallisuuden asettamia, osaamisen todentamista koskevia edellytyksiä. Terveyskeskuksessa työskente- levän sairaanhoitajan tulisi voida rajatusti saamansa koulutuksen puitteissa määrätä lääkkeitä, uusia lääkemääräyksiä ja antaa lääkkeen käyttöön liittyvää ohjausta silloin, kun se on terveydenhuollon toimintayksikön toiminnan kannalta tarkoituksenmukaista ei- kä vaaranna potilasturvallisuutta. Vastaavasti äitiys- ja perhesuunnitteluneuvoloissa työs- kentelevän terveydenhoitajan ja kätilön tulisi voida määrätä lääkkeitä äideille, tehdä sään- nöllisen synnytyksen jälkeinen tarkastus sekä määrätä raskauden ehkäisyyn tarkoitettuja lääkkeitä. Samaten kunnallisessa koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa ja lastenneuvo- lassa työskentelevän terveydenhoitajan tulisi voida rajatusti määrätä saamansa koulutuk- sen puitteissa kyseisissä toimintayksiköissä käytettäviä lääkkeitä.
Lääkkeenmääräämisoikeuden laajentami- nen edellyttää potilasturvallisuuden varmis- tamiseksi lisäkoulutusta ja moniammatillisen työyhteisön tukea. Muista maista saatujen kokemusten mukaan lääkkeen määräämisoi- keuden laajentaminen on pystytty toteutta-
maan ilman, että potilasturvallisuus olisi vaa- rantunut.
Silmän terveydentilan arvioimiseksi opti- kon tulisi voida hankkia silmän etupinnan puudutuksessa käytettäviä lääkkeitä sekä of- talmoskopiatutkimuksessa käytettäviä lyhyt- vaikutteisia mydriaatteja. Suuhygienistin vas- taanotolla käytetään pintapuudutteita sekä kariesta ehkäiseviä, paikallisesti käytettäviä fluorivalmisteita. Suuhygienistin tulisi voida hankkia näitä suuhygienistin vastaanottotoi- minnan edellyttämiä lääkkeitä. Optikon ja suuhygienistin kohdalla kyse ei olisi oikeu- desta määrätä lääkkeitä potilaille, vaan oi- keudesta hankkia lääkettä vastaanottotoimin- taa varten.
Kansallisen terveyshankkeen työnjakopilo- teista osa ehdotti lainsäädäntöön muutoksia, jotka tukisivat lääkärin erityisten oikeuksien piiriin kuuluvien tehtävien siirtämistä sai- raanhoitajalle ja terveydenhoitajalle ja näin edistäisivät työnjaon uudistamista (sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2005:21).
Piloteista osa ehdotti myös sairaanhoitajille ja terveydenhoitajille rajattua lääkkeenmää- räämisoikeutta perusterveydenhuollon vas- taanottotoiminnassa.
OECD:n vuonna 2005 julkaisemassa rapor- tissa Suomen terveydenhuollosta annettiin tukea työnjaon edelleen kehittämiselle ja eh- dotettiin muun muassa, että myös Suomessa harkittaisiin lääkkeenmääräämisoikeutta sai- raanhoitajille.
3. Esityksen tavoitteet ja keskeiset ehdotukset
Terveyskeskuksessa työskentelevälle sai- raanhoitajalle esitetään annettavaksi rajattu oikeus määrätä hoitamalleen potilaalle lääk- keitä. Tavoitteena on, että viiden vuoden ku- luessa ainakin 200 kunnassa työskentelee sai- raanhoitajia, joilla on oikeus määrätä lääkkei- tä ja että järjestelmään olisi siirrytty kaikissa niissä terveyskeskuksissa, joissa on otettu käyttöön sairaanhoitajan vastaanotto. Sai- raanhoitajan lääkkeenmääräämisellä on mer- kitystä erityisesti pitkäaikaissairaanhoidossa.
Uudistus vapauttaa lääkärien työpanosta lää- ketieteen vaativampaa osaamista edellyttä- viin tehtäviin, parantaa yleisesti työnhallin- taa, osaamisen kehittämistä sekä hyödyntä-
mistä ja tätä kautta tukee terveyskeskustyön houkuttelevuutta. Esityksessä korostetaan laillistetun terveydenhuollon ammattihenki- lön oikeutta aloittaa potilaan hoito koulutuk- sensa, kokemuksensa ja tehtäväkuvansa mu- kaisesti. Lisäksi säädöksiä esitetään muutet- tavaksi siten, että ne eivät aseta esteitä terve- yskeskuksessa työskentelevien terveyden- huollon ammattihenkilöiden tarkoituksenmu- kaiselle työnjaon kehittämiselle.
Sairaanhoitajan oikeus määrätä lääkkeitä olisi rajattu ja riippuvainen kyseisen terveys- keskuksen vastaavan lääkärin määräyksestä.
Näin varmistuttaisiin siitä, että toiminta pal- velee terveyskeskuksen tarpeita, henkilöillä on tehtävän edellyttämä ammattitaito ja -ko- kemus sekä tarvittava toimintayksikön tuki.
Terveydenhuollon ammattihenkilöiden työn- jaon ja työkäytäntöjen kehittäminen ja toi- mintatavoista sopiminen turvaa sairaanhoita- jien mahdollisuudet tarvittaessa konsultoida lääkärin ammattia itsenäisesti harjoittamaan oikeutettua laillistettua lääkäriä. Koulutuksen osaamistavoitteet ovat valtakunnallisia ja yh- teneväisiä terveyskeskuksesta riippumatta.
Tarkoituksena on, että vastaava lääkäri anta- massaan määräyksessä toteaisi ne lääkkeet, joita henkilö on tehtävässään oikeutettu mää- räämään. Rajattu lääkkeenmäärääminen mahdollistaisi paitsi lääkityksen aloittamisen ja lääkemääräyksen uudistamisen myös oi- keuden muuttaa lääkkeen annostusta Käypä hoito -suositusten mukaisesti.
Sairaanhoitajat, terveydenhoitajat ja kätilöt toimivat terveyskeskuksissa jo nykyisin var- sin itsenäisesti pitämällä hoitajavastaanottoa, sairaalan ja terveyskeskuksen yhteispäivys- tyksessä, äitiys-, perhesuunnittelu- ja lasten- neuvoloissa, työterveyshuollossa sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa. Mahdollisuus määrätä tarvittaessa lääkkeitä nopeuttaa äkil- listen ja yleisten terveysongelmien hoidon aloittamista ja toiminnan sujuvuutta terveys- keskuksissa. Sairaanhoitajan mahdollisuus määrätä lääkkeitä ei saa vaarantaa potilastur- vallisuutta. Potilaan terveydentilan edellyt- tämän lääkehoidon olisi noudatettava poti- laan hoitosuunnitelmaa ja terveydenhuollon toimintayksikön työnjakoa ja vastattava toi- mintayksikön vahvistamia hoito-ohjeita sekä kansallisia hoitosuosituksia. Käytännössä ky- seeseen tulisivat tavalliset ja komplisoimat-
tomat tilanteet, joiden toteaminen on yksise- litteistä ja jotka eivät vaadi laajempaan klii- niseen arviointiin perustuvaa lääketieteellistä taudinmääritystä. Kaikissa tapauksissa lääk- keen määräämistä rajaisi sairaanhoitajan toi- menkuva ja ammattitaito. Lääkkeen määrää- minen olisi mahdollinen vain niille potilaille, joita sairaanhoitaja hoitaa tehtävässään. Ter- veyskeskus seuraisi ja arvioisi säännöllisesti lääkkeenmääräämistä ja siinä tapahtuneita muutoksia tai poikkeamia sekä puuttuisi nii- hin osana toimintansa arviointia ja laatujär- jestelmän ylläpitoa.
Vastaavalla lääkärillä on vastuu toiminnan yleisestä järjestämisestä, valvonnasta ja oh- jauksesta, mutta hän ei luonnollisestikaan voisi vastata yksittäisestä hoitajan lääkkeen- määräämisestä.
Uuden lääkityksen aloittaminen pitkäai- kaissairaalle potilaalle edellyttää yleensä lää- kärin arviota tai tarvittaessa moniammatilli- sena yhteistyönä toteutettua lääkehoidon ko- konaisarviointia. Sairaanhoitajan mahdolli- suus uudistaa lääkemääräyksiä ja antaa lääk- keen käyttöön liittyvää ohjausta tukee erityi- sesti diabetesta, verenpainetautia, astmaa, metabolista oireyhtymää tai muita kansan- tauteja sairastavien potilaiden hoitoa hoitaja- vastaanotolla. Uudistuksen mukanaan tuoma pitkäaikaissairaiden täsmentyvä seuranta pa- rantaa näiden potilasryhmien hoidon vaikut- tavuutta.
Sairaanhoitajan oikeus määrätä lääkkeitä, rajattu lääkkeenmäärääminen, koskisi tietty- jä, ennalta määriteltyjä rokotteita sekä resep- tilääkkeitä. Kyseeseen tulisivat lääkkeet, joi- den käytöstä on jo pitkä kokemus. Sairaan- hoitaja saisi jatkaa lääkitystä esimerkiksi ve- renpainetaudin, tyyppi 2 diabeteksen, astman ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden hoi- toon. Edellytyksenä olisi, että lääkäri on teh- nyt lääketieteellisen taudinmäärityksen ja merkinnyt potilaan kirjalliseen hoitosuunni- telmaan suunnitelman lääkityksen jatkami- sesta ja seurannasta ja että potilaan sairaus ja lääkitys ovat vakaassa tilassa ja potilaan ajankohtainen tila on yksiselitteisesti todetta- vissa. Lisäksi sairaanhoitaja voisi määrätä hormonaalisia ehkäisyvalmisteita raskauden ehkäisyyn alle 35-vuotiaille naisille. Päivys- tystilanteissa tarvittavista lääkevalmisteista sairaanhoitaja voisi määrätä oirekuvan perus-
teella aloitettavan lääkityksen esimerkiksi nieluviljelyllä tai pikatestillä varmennetun nielutulehduksen, äkillisen märkäisen silmän sidekalvon tulehduksen sekä aikuisten nais- ten äkillisen komplisoitumattoman alempien virtsateiden tulehduksen hoitoon sekä rokot- teita kuten influenssa- ja hepatiittirokotteita terveille henkilöille. Sairaanhoitajalla ei olisi oikeutta määrätä keskushermostoon vaikut- tavia lääkkeitä tai huumausaineeksi luokitel- tavia lääkkeitä. Rajatun lääkkeenmääräämi- sen piiriin kuuluvista lääkkeistä, lääkemuo- doista, käyttötarkoituksesta ja lääkkeen mää- räämisen perusteena olevista tautitiloista ja oireista säädettäisiin sosiaali- ja terveysmi- nisteriön asetuksella. Rajatun lääkkeenmää- räämisen piiriin kuuluvat reseptilääkkeet määriteltäisiin pääosin niiden vaikuttavan ai- neen perusteella.
Rajattu lääkkeenmäärääminen perustuisi näin ennalta määriteltyihin lääkkeisiin mu- kaan lukien rokotteet kuten Ruotsissa, mutta lääkkeet olisivat pääosin reseptilääkkeitä.
Lääkkeiden rajaaminen on perusteltua paitsi potilasturvallisuuden kannalta myös valta- kunnallisen yhdenmukaisuuden varmistami- seksi. Saatujen kokemusten perusteella lää- kelistan tarpeellisuutta voidaan arvioida tule- vaisuudessa uudelleen.
Yksittäisen sairaanhoitajan lääkelista vas- taisi hänen toimenkuvaansa ja hänelle määri- tettyjä tehtäviä ja olisi valtakunnallista lääke- listaa merkittävästi suppeampi. Terveyskes- kuksen vastaava lääkäri määräyksessään ni- meäisi mahdollisista lääkkeistä ne lääkkeet, joita kyseisellä sairaanhoitajalla on oikeus määrätä. Tältä osin uudistuksella on liittymä- kohta Irlannissa noudatettaviin menettelyi- hin.
Tehtäväalueen laajentaminen terveyden- huollossa edellyttää riittävää lisäkoulutusta ja osaamisen varmistamista. Edellytyksenä lääkkeen määräämiselle olisi, että sairaanhoi- tajalla on peruskoulutuksen ja ammatissa saadun kokemuksen lisäksi lääkkeen mää- räämisen edellyttämä lisäkoulutus. Vaaditta- vasta erikoispätevyyden edellyttämästä osaamisesta säädettäisiin tarkemmin valtio- neuvoston asetuksella. Rajatun lääkkeenmää- räämisen edellyttämä koulutus koostuisi so- veltuvin osin tautiopin, kliinisen lääketieteen ja kliinisen hoitotyön, farmakologian ja re-
septiopin opinnoista sekä perehtymisestä lää- kehoitoon kuuluviin säädöksiin ja ohjeisiin.
Lääkkeen määräämisen edellytyksenä ole- vaan koulutukseen pääsyn valintakriteerinä olisi alan vahva kokemus. Koulutukseen vali- tulla tulisi olla viimeisten viiden vuoden ajal- ta vähintään kolmen vuoden työkokemus teh- tävässä, jossa hän tulisi lääkkeitä määrää- mään. Lisäksi hänen olisi tullut osallistua tehtäväänsä liittyvään täydennyskoulutuk- seen. Työnantajan tulisi myös sitoutua osal- taan koulutukseen osallistumalla koulutus- jakson aikana harjoittelun ohjaamiseen ja koulutuksen tuottaman osaamisen arviointiin.
Tarkoituksena on, että ammattikorkeakou- lut yhdessä yliopistojen kanssa järjestävät ra- jatun lääkkeenmääräämisen edellyttämän koulutuksen. Ammattikorkeakoulut vastaisi- vat koulutuksen tasosta ja laadusta, vastaan- ottaisivat näytöt ja myöntäisivät todistukset.
Sosiaali- ja terveysministeriö osallistuu yh- dessä korkeakoulujen, terveyskeskusten ja alan asiantuntijoiden kanssa rajatun lääk- keenmääräämisen perusteena olevien osaa- mistavoitteiden määrittämiseen, jotta osaa- minen olisi valtakunnallisesti yhtenevää ja koulutus tuottaisi rajatun lääkkeenmääräämi- sen erityispätevyyden.
Ehdotuksen mukaan rajatun lääkkeenmää- räämisen edellyttämän koulutuksen suoritta- nut sairaanhoitaja hakisi Valviralta erikoispä- tevyyttä ammattihenkilölain 14 §:n mukai- sesti. Terveyskeskuksen vastaavan lääkärin tulisi lisäksi toimittaa Valviralle tiedoksi an- tamansa kirjallinen määräys rajatusta lääk- keenmääräämisestä. Valvira merkitsisi tiedon sairaanhoitajan oikeudesta määrätä lääkkeitä terveydenhuollon ammattihenkilöiden kes- kusrekisteriin ja antaisi lääkkeenmääräämi- sen edellyttämän yksilöintitunnuksen. Ilman yksilöintitunnusta reseptilääkkeen määrää- minen ei ole mahdollista. Osaamisen ylläpi- toa ja syventämistä tuettaisiin tarvittaessa täydennyskoulutuksella. Koska rajattu lääk- keenmäärääminen on voimassa vain sen an- taneen toimintayksikön palveluksessa, henki- lön irtisanoutumisesta tai eläkkeelle siirtymi- sestä vastaavan lääkärin tulisi antaa tieto Valviralle samaten kuin kirjallisen määräyk- sen muutoksista.
Terveydenhuollossa uusien maailmanlaa- juisten pandemioiden ehkäisyyn ja hoitoon
