Johanna Eriksson, Nina Lostedt
Lasten ja nuorten urheilu- ja rasitusvammat
Metropolia Ammattikorkeakoulu Fysioterapia
Fysioterapeuttisen arvioinnin soveltaminen eri-ikäisille SF00AA12 Ryhmätyö
11.12.2013
Sisällys
1 Johdanto 2
2 Lasten ja nuorten liikunta- ja urheilutapaturmat 3
3 Lasten ja nuorten rasitus- ja urheiluvammat 4
3.1 Yleistä 4
3.2 Rasitusvammat 4
3.3 Luuston kasvuun liittyvät elementit osana rasitusvammoja 6
3.3.1 Apofysiitti 6
3.3.2 Osteokondroosi 7
4 Yksittäiset yleisimmät rasitus-ja urheiluvammat 7
4.1 Penikkatauti 7
4.2 Osgood-Schlatter (OS) 8
4.3 Sinding - Larsen - Johanssonin tauti (SLJ) 9
4.4 Lantion alueen apofysiitit 10
4.5 Lonkan epifyseolyysi 10
4.6 Rasitusperäinen osteokondroosi lonkassa 11
4.7 Humeruksen mediaalisen epikondylin apofysiitti 12
4.8 Severin tauti 13
4.9 Selkärangan nikamien apofysiitit 13
4.10 Rakenneosteopatia 15
4.11 Spondylolyysi ja Spondylolisteesi 15
4.11.1 Spondylolyysi 15
4.11.2 Spondylolisteesi 16
5 Liikuntavammojen ennaltaehkäisy 17
6 ICF-CY tukena lasten ja nuorten liikuntavammojen kuntoutuksessa 17
7 Pohdinta 18
Lähteet 21
1 Johdanto
Tässä katsauksessa tarkastelemme tavallisimpia kasvuikäisillä lapsilla esiintyviä urhei- lu- ja rasitusvammoja, jotka liittyvät kasvamiseen ja nimenomaan luuston kasvamisen elementteihin, sekä pohdimme ennaltaehkäisyn osa-alueita ja sivuamme myös ICF- CY-viitekehystä (International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth). Tärkeänä muistisääntönä pitäisimmekin lapsen ja nuoren liikku- misessa, vammojen diagnosoinnissa, hoidossa ja kuntoutuksessa, että lapsi ei ole ai- kuinen pienoiskoossa, vaan urheilevan lapsen ikä ja kehitysvaihe vaikuttavat hänen vamma-alttiuteensa (Heinonen, Kujala 2001) ja täten myös liikkumiseen, urheilemiseen sekä kuntoutuksen prosessiin aina ennaltaehkäisyn keinoihin asti.
Varhain omaksutuilla liikunnallisilla elämäntapamalleilla on monia positiivisia vaikutuk- sia tulevaan terveydentilaan ja elämänlaatuun. Urheilu ja runsas liikunta kasvuiässä voivat kehittää sekä fyysisiä että psyykkisiä ominaisuuksia. Osa hyvistä vaikutuksista näkyy heti, mutta osa voidaan todeta vasta vuosien jälkeen. Liikkumattomuus on kui- tenkin yhteiskunnassamme paljon suurempi ongelma kuin liiallinen liikkuminen. Kas- vuiässä liikunnan ylilyönnit voivat kuitenkin olla kohtalokkaita ja voivat johtaa yksittäisiin äkillisiin urheilutapaturmiin sekä rasitusperäisiin vammoihin.
Lasten urheiluharrastukset ja osallistuminen organisoituun kilpaurheiluun on yleistynyt ja sitä mukaan myös lasten urheiluvammat ovat lisääntyneet. Yleensä lasten urheilu- vammat ovat lieviä. Kaikista lasten urheiluvammoista noin 30-50% ovat rasitusvammo- ja. 25-30% kaikista urheilevista lapsista tarvitsevat lääkärin tutkimusta vuosittain mutta vain 1-4% tarvitsevat sairaalahoitoa (Heikkilä 2010).
Usein lapsen rasituskivut kuitataan kasvukivuiksi, mikäli kivun syynä ei ole selkeätä tapaturmaa. Tämä nimitys on kuitenkin harhaanjohtava, sillä itse kasvu ei aiheuta kipua vaan mahdollinen rasitusvamma. Kiputilat sijoittuvat tyypillisiin kasvuvyöhykkeisiin, kuten säären yläosan kyhmyyn ja kantapäähän, kasvukivuista kaksi kolmannesta pai- kantuvatkin nuorilla juuri alaraajojen alueelle. Lasten rasituskivut tulisi tutkia ja hoitaa, jotta paraneminen ja uusiutumisen ehkäiseminen onnistuvat eikä vain hoideta ja lie- vennetä oireita. (Kallio T 2008).
2 Lasten ja nuorten liikunta- ja urheilutapaturmat
Lasten ja nuorten liikunta- ja urheilutapaturmat ovat varsin tavallisia. Noin 20 % 10-11 - vuotiaiden ja 35% 14-15 -vuotiaiden vammoista syntyy urheilupaikoilla, ottaen huomi- oon myös kaikkein vähäisemmätkin vammat. Suurin osa vammoista on kuitenkin lieviä, kuten erilaiset venähdykset, naarmut ja haavat sekä lievät revähdykset. Eri liikuntalaji- en tapaturmariskeissä on eroja. Aikuisten lajiharrastuksiin verrattuna lasten vammariski on pienempi kuin aikuisten johtuen siitä että lasten luut ja rusto ovat joustavampia kuin aikuisten eikä lihaksista saada yhtä paljon tehoa irti. (Hakkarainen 2009).
Luunmurtumat ovat kasvuikäisillä lapsilla ja nuorilla tavallisempia kuin aikuisilla. Tämä johtuu siitä, että lasten luukudos on joustavampaa ja pehmeämpää kuin aikuisilla. Lap- silla esiintyy usein niin kutsuttuja ”pajunvitsamurtumia”, joissa luu ei mene kokonaan poikki, vaan luukalvo ja muitakin tukirakenteita jää osittain ehjäksi. Tällaiset luunmur- tumat parantuvat nopeasti lapsen luuston hyvän verenkierron vuoksi. Niistä jää hyvin harvoin näkyviä ulkoisia merkkejä parantumisen jälkeen. Kasvuikäisillä nivelsiteet ja lihakset ovat suhteellisesti luita vahvempia ja tästä syystä lapsilla ja nuorilla esiintyy usein erilaisia luustovammoja lihas-jänne-luuliitoksen kohdissa. Avulsiomurtumat eli murtumat, joissa lihas tai jänne repeytyy irti luusta, ovat lapsilla yleisempiä kuin aikuisil- la joille samassa tilanteessa syntyisi pelkkä nyrjähdys tai venähdys. (Hakkarainen 2009)
Vakavimmat tapaturmat sattuvat lasten ja nuorten moottoriurheilussa kuten motocross.
Kolmannekseen moottoriurheilussa tapahtuvista vammoista liittyy jonkinasteinen luun murtuma. Kuolemaan johtavat tapaturmat ovat erittäin harvinaisia. Elokuussa 2013 kuitenkin sattui 16-vuotiaan motocrosspyöräilijän kuolemaan johtanut tapaturma Si- poossa Uudellamaalla nuorten motocrosskilpailussa, josta uutisoitiin mediassa; Mtv3, Iltalehti, Kaleva 2.8.2013. Turvallista ääripäätä edustaa yksilö- ja kestävyyslajit kuten kävely, hölkkä ja hiihto, joissa sattuu harvoin vakavia onnettomuuksia (Kujala ym 1995).
Liikunnan harrastajien tapaturmariski kasvaa, kun vauhti, kaatumiset ja kontakti muihin pelaajiin lisääntyy. Jalkapallo ja jääkiekko ovat tästä hyviä esimerkkejä. Peliväline voi myös aiheuttaa erilaisia vammoja lajista riippuen. Lentopallossa pallon kova vauhti ja koripallossa pallon kovuus aiheuttaa paljon sormivammoja. Myös käsipallossa on pal- jon sormivammoja samalla kun pallon kova heittonopeus aiheuttaa olkapäävammoja.
Jääkiekossa hyvillä suojuksilla on voitu pudottaa vammariskin lähes muiden palloilula- jien tasolle vaikka kovaa lentävä kiekko teoriassa on suuri riski (Heinonen, Kujala 2001). Erilaiset alustat aiheuttavat myös eriasteisia vammoja. Taitoluistelija törmää kaatuessaan kovaan jääpintaan ilman suojuksia ja voimistelija voi esimerkiksi pudota kovan puomin päälle. (Heinonen, Kujala 2001)
3 Lasten ja nuorten rasitus- ja urheiluvammat
3.1 Yleistä
Liikunnan aiheuttama ärsyke on välttämätön tuki- ja liikuntaelimistön normaalille kehi- tykselle ja kasvulle. Lapsen keho on jatkuvassa muutoksessa eri kehitysvaiheissa.
Nämä kehityksen muutokset koskevat ennen kaikkea luuta, jossa tapahtuu pituuskas- vua. Luutumisalueiden vammat ovat kasvuikäisten lasten tavallisin liikuntaa rajoittava vaiva. (Vuori, Taimela ym1999). Niitä voi ilmetä 5-25 -vuotiailla mikä johtuu yksilöllises- tä luuston kehityksestä. On syytä muistaa, että luusto lujittuu vielä pitkään pituuskas- vun päättymisenkin jälkeen, tytöillä 17 - 18 -vuoden ikään asti ja pojilla ainakin 20 vuo- den ikään asti.
Luuston pituuskasvu tapahtuu kasvuvyöhykkeissä eli epifyyseissä, jotka sijaitsevat lähellä luiden päitä. Kasvurusto on rakenteeltaan muuta luuta heikompaa ja siitä syystä nämä alueet ovat alttiita vaurioille. Lapsella kasvuvyöhykkeen vaurioituminen esimer- kiksi luun murtuman yhteydessä voi johtaa häiriintyneeseen pituuskasvuun ja pahim- missa tapauksissa jopa esimerkiksi reisiluussa 2 cm pituuseroon. Kasvuruston vaurioi- tuessa vain osittain luu voi kasvaa vinoon. ( Hakkarainen 2009)
Jännevauriot ovat nuorilla ja lapsilla harvinaisia koska heidän jänteidensä vetolujuus on suurempi kuin heidän luutumisalueiden vetolujuus. Tyypillisiä ovatkin juuri luutumisalu- eiden vammat. (Hakkarainen 2009).
3.2 Rasitusvammat
Rasitusvammojen yleisyydestä erityyppisissä lajeissa ja liikuntamuodoissa ei ole tark- kaa tietoa, mutta yleisesti voidaan sanoa että yksipuolinen ja paljon toistoja sisältävä
harjoittelu altistaa rasitusvammoille. Lasten ja nuorten rasitusvammojen lisääntymisen syiksi luetellaan 1) huippu-urheiluun osallistuminen yhä nuorempana 2) lasten heikko liikunnallinen tausta ennen urheilun aloittamista 3) liian aikainen erikoistuminen yhteen lajiin 4) suurempi määrä nuoria jotka osallistuu ohjattuun urheiluharrastukseen.
Rasitusvammassa kudokseen syntyy vähitellen mikroskooppisia rakenteellisia muutok- sia. Koska muutokset tulevat vähitellen, oireet ilmenevät vasta kun vaurioitunut alue on kasvanut riittävän laajaksi. Tästä syystä myös harjoittelua jatketaan liian pitkään jolloin vammat vain pahenevat. Nuoren kohdalla rasitusvammoihin tulisi aina suhtautua va- kavasti koska ne johtuvat vääränlaisesta kuormituksesta, puutteellisesta lihashuollosta, vääränlaisista välineistä tai olosuhteista, huonosta ravitsemuksesta, joihin on helppo puuttua kun virheet huomataan riittävän ajoissa. ( Hakkarainen 2009).
Rasitusvammojen anatominen jakautuminen on lajikohtaista – vammat syntyvät siihen anatomiseen osaan johon suurin kuormitus kohdistuu. Esimerkiksi uimareilla on lajityy- pillisesti olkapään rasitusvammoja kun taas juoksijoilla suurin rasitus kohdistuu alaraa- joihin. Esimerkiksi sääriluun ja jalkapöydän luiden rasitusmurtumia esiintyy juoksijoilla jotka harjoittelevat yksipuolisesta ja laiminlyövät palauttavat kevyet harjoitteet ( Hakka- rainen 2009)
Taulukko 1. Esimerkkejä eri lajien tyypillisistä vammoista (Kujala 2009)
Urheilulaji Tyyppivamma
Jalkapallo Nilkan ja polven nyrjähdykset
Jääkiekko Sormimurtumat, hammasvammat, Ruh-
jeet, päävammat
Lentopallo Nilkan nyrjähdys, sormivammat, olka-
pään rasitusvammat
Käsipallo Polvivammat, olkapäävammat,
Salibändi Nilkkavammat
Judo Sijoiltaan menot
Laskettelu Polvivammat, peukalon tyven vammat
Uinti Olkapääkivut
Luistelu Aivotärähdykset, rasitusvammat
Ratsastus Selkäkivut, Murtumat
3.3 Luuston kasvuun liittyvät elementit osana rasitusvammoja
3.3.1 Apofysiitti
Kasvuikäisten elimistössä luusto kehittyy ja muuttuu jatkuvasti. Jänteiden suhteellinen vetolujuus on nuorilla suurempi kuin luutumisalueen lujuus, mistä syynä jännevaurioi- den harvinaisuus ja luutumisalueen vammojen yleisyys. Vamma-alttius on suurimmil- laan murrosiän nopean kasvun vaiheessa. Apofyysit ovat luiden kasvualueita, jotka toimivat lihasten ja jänteiden kiinnittymiskohtina, ja jossa luutuminen tapahtuu. Mikäli apofyysissä on toistuvan vetorasituksen seurauksena kipua, toistuvaa palpaatioaristus- ta ja turvotusta on kyseessä apofysiitti,
Apofysiitti termillä tarkoitetaan yleisesti jänteen ja nivelsiteen sekä luun kiinnittymisalu- een kiputilaa. Täydellinen apofysiitti on harvinaisempi, jossa tapahtuu täydellinen apo- fyysin irtoaminen. (Vuori ym 2005). Apofysiittejä voi esiintyä kaikissa nivelissä riippuen harrastetusta liikuntalajista ja sen tuottamasta rasituksesta. Yhteistä kaikille apofysiiteil- le on, että hoitoperiaateena on kipua tuottavan veto- ja tärähdystä käsittävän rasituk- sen välttäminen niin kauan kunnes oireet häviävät. Korvaavaa kevyttä liikuntaa voi har- rastaa, joka ei aiheuta kipua. (Kujala, Taimela 1995)
Apofysiittejä esiintyy sellaisissa urheilulajeissa, joissa esiintyy apofyyseihin kohdistuvia voimakkaita repäisyjä eri ikävaiheessa (5-25v) ja lajityypillisesti eri anatomisissa koh- dissa. Apofysiitit katsotaan syntyvän luutumisalueen rustoihin tulevien toistuvien mikro- repeämien seurauksena. Urheilijoilla on todettu esimerkiksi istuinkyhmyn, suoliluun harjan ja säärikyhmyn apofyysiittejä lajeissa, jotka sisältävät teräviä kiihdytyksiä pitä- vällä alustalla kuten esimerkiksi jalkapallo ja pikajuoksu. Kantaluun apofysiitti puoles- taan esiintyy yleisemmin pallolajien ja kestävyysjuoksijoiden parissa. (Hakkarainen 2009).
Taulukko 2. Apofyysejä, joissa apofysiitit ovat yleisiä ( Vuori, Taimela 1999)
Apofyysi (käytetty vammanimi)
Kiinnittyvät lihas/jänne Vamma-
alttein ikä Säärikyhmy ( Osgood-
Schlatterin tauti) Polvijänne 10-14
Polvilumpion alakärki (Sinding-Larsen- Johanssonin tauti)
Polvijänne
10-16
Istuinkyhmy Hamstring lihakset 13-19
Kantaluun takaosa (
Severin tauti) Akillesjänne 7-13
Suoliluun harju Crista iliaca – anterior superior ; sartorius –anterior inferior; rectus femoris
11-18 Humeruksen mediaa-
linen epikondyli
Kyynärvarren fleksori- pronatoja-lihakset (palmaris longus, pronator teres)
6-11 Selkärangan nikamien
rengasapofyysit Psoas, longitudinaaliligamentit 10-18
3.3.2 Osteokondroosi
Osteokondroosi on apofysiittiä vakavampiasteinen luuruston kasvuhäiriö, joissa tava- taan myös luukuolio. Osteokondroosin kehittymiseen liittyy paikallisen verenkierron häiriö. Nivelpinnanalaista luukuolioaluetta nimitetään osteochondritis dissecansiksi, ja siihen voi liittyä irtopalan muodostuminen nivelpinnalle. Legg-Calvé-Perthesin tauti il- menee lonkassa, mikä tulee muistaa nuoren urheilijan pehmytosissa esiintyvässä lon- kan seudun kiputilan erotusdiagnostiikassa, samoin kun on tärkeätä suorittaa nopea diagnosointi osteokondroosin osalta, kun nuori ontuu ja valittaa epämääräistä kipua polvessa. (Vuori ym 2005).
4 Yksittäiset yleisimmät rasitus-ja urheiluvammat 4.1 Penikkatauti
Penikkatauti on yleisesti käytetty määritelmä säären alueen kiputiloihin. Oireita esiintyy sekä säären sisä- että ulkosyrjällä. Kyseessä ei ole varsinainen tauti, vaan lihaksiston ylikuormituksen ja heikon palautumistilan aiheuttama lihasaitiosyndrooma. Syntymeka-
nismi on monimutkainen, mutta yksinkertaistettuna sitä voisi kuvailla niin että kuormit- tunut lihas turpoaa kovan harjoittelun seurauksena jolloin lihasta ympäröivä kalvo jää liian pieneksi ja lihaksen turpoaminen johtaa paineen kasvuun kalvon sisällä. Tämä taas johtaa verenkierron ja aineenvaihdunnan häiriöihin hapenpuute seurauksena. Lii- kunta aiheuttaa lisää turpoamista ja kuona-aineiden kertymistä lihakseen jolloin oireet pahenevat.
Penikkataudin hoidossa tärkeätä on, että kuormittavaa kipua aiheuttava liikunta on vaihdettava kevyempään korvaavaan liikuntaan esimerkiksi vesijuoksuun tai pyöräi- lyyn. Lisäksi hoitona voi käyttää kylmää ja hierontaa sekä tulehduskipulääkettä. Koska kyseessä on rasitusperäinen vamma niin ennaltaehkäisyyn kannattaa panostaa koska taudilla on taipumusta uusiutua mikäli sen syihin ei puututa. Hyvät jalkineet, oikea tek- niikka, liikunnan järkevä annostelu , riittävä alku- ja loppulämmittely, riittävä määrä pa- lauttavia harjoitteita sekä riittävä lepo ja ravinto ovat tärkeitä osatekijöitä rasitusvammo- jen ehkäisyssä. Hoitamattomana penikkatauti rasituksen jatkuessa voi edetä luun rasi- tusmurtumaksi asti. Rasitusmurtumia voi esiintyä periaatteessa kaikissa luissa, mutta tyypillisimmillään kuitenkin alaraajoissa, erityisesti jalkaterässä, sääriluussa ja reisiluun yläosassa (Kujala, Taimela 1995)
4.2 Osgood-Schlatter (OS)
Osgood-Schlatter eli OS luetaan osteokondrooseihin eli kasvuhäiriötauteihin. Kipuoi- reet ja vaiva paikantuvat polven alapuolelle eteen patella-jänteen kiinnityskohtaan sää- riluun etukyhmyyn, tuberositas tibiaeen. Kyseessä on paraneva vaiva, mutta parantu- misen odoteaika on minimissään 6 kk. Osalla kasvuikäisistä oireilu kestää harvoin kah- ta vuotta pitempään. (Orava 2012 a ).
Vamma-alttein aika lapsilla ajoittuu ikävuosiin 10 - 14 vuotta. (Vuori Ilkka - Taimela Simo - Kujala Urjo 2005. toim. Liikuntalääketiede 588 - 599. Duodecim. Helsinki.) Useimmiten OS-tautia esiintyy aktiivisilla 12-13 -vuotiailla lapsilla, jotka juoksevat, hyp- pivät paljon, ja pelaavat esimerkiksi jalkapalloa. (Orava 2012 a).
Oireena ovat rasituskipu, turvotus, kuumotus ja kosketusaran kyhmyn kasvaminen sää- reen. Diagnosointi kliinisten oireiden ja löydösten perusteella varmentuu kuvauksella, jossa todetaan fragmentoitunut ja leventynyt tuberositas tibiaen kasvulinja sekä peh- mytkudosturvotusta. Erotusdiagnostisesti OS on erotettava Sinding-Larsen- Johanssonin taudista. (Orava 2012 a).
Hoitona suositellaan kovan urheilun poisjättämistä1-2 viikoksi, jonka jälkeen voidaan palata harrastamaan kevyempää urheilua, ja jälleen pitää tauko tarvittaessa. Vaivan paranemista seurataan muutaman kuukauden välein otettavalla röntgenkuvalla. (Orava 2012). Lapsiurheilija, joka noudattaa alussa hoito-ohjeita, selviää lyhimmällä harjoitus- tauolla. Tulehdusta rauhoittava lääkitys ja kylmähoito rasituksen jälkeen voivat olla pai- kallaan. (Vuori ym 2005).
OS-taudin jälkitilana voi syntyä irtokalkkeuma, joka kasvaa jänteen kiinnityskohdan alapuolella aiheuttaen oireita kipeytyneen sääriluun etukyhmyyn hyppiessä, polvillaan ollessa, kyykistellessä. Kalkkeuma voidaan poistaa leikkauksella. (Orava 2012 a)
4.3 Sinding - Larsen - Johanssonin tauti (SLJ)
Sinding –Larsen-Johanssenin tauti eli SLJ on osteokondroosi, jossa on patellan (polvi- lumpion) alaosan etupinnan luutumistumakkeen vaiva. Etupinnan luutumistumake voi liukua distaalisesti ja ajan kuluessa aiheuttaa patellaan pidentyneen kärjen sekä alueel- le voi jäädä kalkkihippuja. Oireena on selkeä rasituskipu, joka ilmaantuu patellan etu-
osan alaosaan. Erotusdiagnostisesti SLJ on erotettava hyppääjän polvesta, joka on nuorilla potilailla äärimmäisen harvinainen.
SLJ -potilaiden ikä on nuorempi kuin OS-taudissa, ja hoitona on samat OS- hoidon mukaiset ohjeet sekä harvoin leikkaushoito. (Orava 2012 a, . Heikkilä Jouni 2012.).
SLJ (alempi nuoli osoittaa palpointikohdan).
4.4 Lantion alueen apofysiitit
Lantion alueen apofyyseissä esiintyy apofysiitteja kuten suoliluun harjussa (crista iliaca) kiinnittyvien lihasrakenteiden ollessa räätälinlihas (m sartorius) sekä etummai- nen reisilihas (m rectus femoris). (Vuori ym 1999).
4.5 Lonkan epifyseolyysi
Lonkan epifyseolyysi, joka esiintyy yleensä kasvuiässä 12 - 15 vuoden iässä, on reisi- luun pään kasvulinjan siirtymä tai liukuma. Caput femoriksen kasvulevy liukuu lateraali- sesti ja taakse. Oireet tuntuvat selkeät kipuoireet. Diagnosointi tehdään röntgen-kuvien avulla, joissa nähdään siirtymä.
Hoitona alkuvaiheessa havaittuna leikkauksessa kiinnitetään caputin kasvulevy tai ma- nipuloida leikkauksen yhteydessä reponoimalla uuteen asentoon. Leikkauksesta huo- limatta lonkka jää usein virheasentoon, mistä voi olla seurauksena lonkan nivelrikko, mikäli lonkkaa kuormitetaan kovalla kestävyys- ja hyppyurheilulla. (Orava 2012 c).
4.6 Rasitusperäinen osteokondroosi lonkassa
Osteokondriitti lonkassa esiintyy yleensä murrosiän nopeassa kasvuvaiheessa, joskus aikaisemminkin. (Kallio 2009). Nämä esiintyvät suurten lihasten kiinnityskohtien rustoi- siin rakenteisiin. Tauti on analoginen polven Osgood- Schlatterin tautiin. Tyypilliset pai- kat ovat 1) istuinkyhmy, takareiden lihasten kiinnityskohta. 2) lantion etuosassa m. sar- toriuksen kiinnityskohta etummaisessa ylemmässä lantiokyhmyssä.
3) lonkan etuosassa m. rectus femoriksen kiinnityskohdassa alemmassa etummaises- sa lantionkyhmyssä 4) nivustaipeessa m. iliopsoaksen kiinnityskohdassa pikkutrokant- terissa. ( Kallio 2009, Kujala, Taimela 1995). Istuinkyhmyn apofysiittiä pidetään usein lihasperäisenä , hamstring -lihasten kireystilasta johtuvaksi (Heikkilä 2010). Hyvä kliini- nen tutkimus on olennainen ja röntgenkuvauksen luonne on poissulkeva. Paranemis- ajat ovat yksilöllisiä. Oireita aiheuttava lajiharjoittelu on jätettävä tauolle määräajaksi.
Istuinkyhmyn apofysiitin kohdalla tauko voi olla jopa 6 kk juoksu- tai hyppyrasituksesta.
(Kallio 2009). Korvaavat liikuntaharjoitteet joihin ei liity iskurasitusta, esimerkiksi vesi- juoksu, ovat hyviä vaihtoehtoisia liikuntamuotoja.
Kuva 1.Repeytymismurtumien tyypillisimmät esiintymispaikat (Ahonen J ym 1998)
Kuva 2-3. Istuinkyhmyn apofysiitti
4.7 Humeruksen mediaalisen epikondylin apofysiitti
Humeruksen mediaalisen epikondylin apofysiittiä esiintyy yleensä 6-11 vuotiailla maila- lajien pelaajilla. Tällöin kyseessä ovat kyynärvarren fleksorien, ja pronatojien kiinnitys- kohdat ( m palmaris longus, m pronator teres). (Vuori ym 1999).
4.8 Severin tauti
Akillesjänteen insertioseudun kipu esiintyy yleensä 7-11 -vuotiailla lapsilla ja on yleen- sä molemminpuolinen. Kipu on pahimmillaan liikuntasuorituksen jälkeen. Tyypillinen oire on kantaluun sivuille painottuva palpaatioarkuus ilman turvotusta, ja mikäli oireet ovat tyypillisiä, röntgentutkimusta ei tarvitse tehdä. Röntgenkuvassa voidaan nähdä kantaluun apofyysissä skleroosia, mutta tätä voi nähdä myös oireettomissa henkilöissä.
Kaikki muutokset eivät siis aiheuta oireita. Kipu häviää spontaanisti murrosikään men- nessä. Kuitenkin akuutin vaiheen aikana urheilua ja liikuntaa suositellaan vähennettä- vän, ja myös kantakorotus voi lievittää kipuja. Pohkeen kuntoutusta suositellaan myös.
(Heikkilä 2010) Paraneminen on yksilöllistä ja vaikeimmissa tapauksissa lajiharjoitte- luun taukoa noin kuusi viikkoa. ( Kallio 2009). Myös vapautusta kipua aiheuttavasta koululiikunnasta suositellaan määräajaksi ( Parkkari, Kannus, Kujala 2013)
Kuva 4. Severin tauti
4.9 Selkärangan nikamien apofysiitit
Selkärangan nikamien rengasapofysiitit esiintyvät yleensä 10-18 -vuotiailla nuorilla ja tässä tapauksessa kyseessä on psoas- ja longitudinaaliligamentit .Nikamien välilevyt ovat erityisen vamma-alttiit murrosiän kasvupyrähdysten aikana ja nikamien vammat kasvuiässä voivat jättää pysyviä muutoksia jotka voivat aiheuttaa selkävaivoja myö- hemmin aikuisiällä. Tutkimusten mukaan aktiiviurheilijoilla esiintyy muuta väestöä enemmän muutoksia nikamissa ja välilevyissä. Selkärankaa kovasti rasittavat urheilula- jit olisi parasta aloittaa vasta kun pituuskasvu on päättynyt. Voimaharjoittelua pitäisi välttää, sillä kehon oma paino riittää varsin hyvin vastukseksi lihasharjoittelussa kas- vuiässä. (Lundin 2007).
Aikuisten ja lasten välilevyongelmat eroavat toisistaan siten, että lasten kohdalla vam- mat kohdistuvat välilevyjen rengasapofyyseihin, eli kasvulevyihin, kun taas aikuisilla suurin osa selkäongelmista johtuu nikamien luisten rakenteiden kompressiovaurioista.
Tutkimuksissa on voitu todeta että lasten kompressiovaurioihin riittää huomattavasti pienempi voima kuin aikuisilla. Lapsilla vamma voi johtaa siihen että nucleus fibrosus repii rengasapofyysin irti nikaman corpuksesta jolloin nucleus pulposus pääsee vuota- maan välilevystä. Tämä johtaa nikaman degeneroitumiseen. Diagnosointi kuvantami- sella on hankalaa koska välilevyjen vammat eivät näy kovinkaan hyvin varsinkaan al- kuvaiheessa röntgenkuvissa. Vasta kun on discusdegeneraatio on edennyt niin pitkälle että voidaan havaita pienentynyt nikamaväli tämä voidaan todeta tavallisessa röntgen- kuvassa. Magneettiröntgen on parempi vaihtoehto välilevyongelmien diagnostisoinnis- sa.. Hoitona on kipua tuottavan rasittavan liikunnan rajoittaminen sekä lajikohtaisen harjoittelun tauko. Korvaavana liikuntana voi toimia , esimerkiksi uinti tai vesijuoksu yhdistettynä hyvään fysioterapiaan määräajaksi. (Lundin 2007)
Kuvat 5-6 , vasemmassa kuvassa rengas apofyysin vaurioita ( myös discusdegeneraatio havait- tavissa), oikeassa kuvassa apofyysivaurioiden luutumista pituuskasvun loputtua (Lundin 2007)
4.10 Rakenneosteopatia
Nikaman rakenneosteopatia ovat tavallisia kaiken ikäisillä liikuntaa harrastavilla lapsilla.
Yleensä tätä esiintyy L5- nikamassa. Lajit, joissa nämä ovat tavallisia ovat baletti, te- linevoimistelu ja taitoluistelu, eli sellaiset lajit joissa tehdään paljon toistuvia selän ojen- nusliikkeitä ( Helenius 2013). Nuorella urheilijalla oireet alkavat tyypillisesti toisella puo- lella ja myöhemmin syntyy ongelma myös toisella puolella. Ristiselän kipu pahenee rasituksessa ja vaikeuttaa liikkumista, ja kun kivut ilmenevät diagnoosi on tehtävä no- peasti. Löydökset ovat mm lanneselän lordoosin oikeneminen kivusta johtuen. Selän taivutukset , etenkin taaksetaivutus , ovat kivuliaat. Nikamien okahaarakkeissa esiintyy palpaatioarkuutta. Usein oirekuvaan liittyy myös hamstring- lihasten kireyttä ja hermo- juuren ärsytysoiretta takareidessä. Diagnoosi voidaan todentaa röntgen- ja magneetti- kuvauksella. Magneettikuvauksessa voidaan todeta hohkaluun ödeema nikaman pars interarticulariksessa joka voi olla toispuoleinen tai molemminpuoleinen. Hoitoon kuuluu lajiharjoittelutauko vähintään 3 kk jonka jälkeen tarkistuskuvaukset tehdään MRI:llä (magneettikuvauksella).(Helenius 2013, Heikkilä 2010). Ennusteena suurin osa lapsista voi palata lajiharjoitteluun parantumisen jälkeen mutta osalle nikaman rakenneosteopa- tia kehittyy spondylolyysiksi tai spondylolisteesiksi. (Helenius 2013)
4.11 Spondylolyysi ja Spondylolisteesi
Nuorten urheilijoiden spondylolyysien (nikamakaaren höltymät) ja spondylolisteesien ( nikaman liukumat) tarkkaa etiologiaa ei tunneta ( Heikkilä 2010), mutta on todettu että niillä on tietty etnologinen tausta ( 5% kaukaasialaisella 20% inuiiteilla). Lasten pitkitty- neen selkäkivun taustalla on yleensä jokin rakenteellinen vika. Pitkittynyt selkäkipu joka haittaa liikkumista ja liikuntasuorituksia on syytä tutkia tarkasti.
4.11.1 Spondylolyysi
Spondylolyysi eli nikamakaaren höltymä, on todennäköisesti seuraus aikaisemmin sai- rastetusta nikaman rakenneosteopatiasta.. Röntgenkuvassa näkyy silloin sauma nika- man pars interarticulariksessa. Nikama ei ole siirtynyt. Jos löydös on sattumanvarainen ja oireeton hoitoa ei tarvita. Jos taas spondylolyysi aiheuttaa kipua hoito on sama kuin nikanan rakenneosteopatiassa. Ennuste on hyvä. Lapsilla ei esiinny muuta väestöä enemmän spondylolyysejä ( Helenius 2013)
Kuva 7. Spondylolyysi näkyy murtumana nikaman pars interarticulariksessa
4.11.2 Spondylolisteesi
Spondylolisteesi, eli nikaman liukuma voi johtaa nuorella urheilijalla lajin vaihtoon. Oi- reina on ristiselän kipu joka säteilee reisiin ja pahenee rasituksessa. Kliinisinä löydök- sinä on usein korostunut lanneselän lordoosi, joka on normaalia korkeammalla ja usein palpoitavissa oleva kynnys okahaarakkeiden välissä. Usein esiintyy myös hamstring- lihasten kireyttä. Vaikeimmissa tapauksissa myös neurologiset hermojuurioireet ovat yleisiä. Hoitona äärirasitusta vältetään ja joskus jopa lajinvaihto on aiheellinen. Rtg tutkimus seurannassa 6kk välein. Mikäli siirtymä on suurempi kuin 1/3 luudutusleikka- us on tarpeellinen. Luudutusleikkaushoitoa voidaan käyttää pitkittyneissä oireissa, jos- sa esiintyy toistuvaa oireilua. ( Helenius 2013).
5 Liikuntavammojen ennaltaehkäisy
Liikuntavammoja voidaan ennaltaehkäistä huomioimalla nuorten liikkumisen ja kehityk- sen omat piirteet, sekä muistamalla aikuisen vastuu nuoren liikkumisesta. On tärkeätä taata urheilevalle nuorelle oikea suoritustekniikka, turvallinen liikuntasuoritus, riittävä lihashuolto sekä suorituksesta palautuminen. Liikunnan monipuolisuus ja palautuminen ovatkin tärkeitä osatekijöitä vammojen ehkäisyssä, sillä yksipuolisesti tiettyjä liikunta- elimiä rasittava liikunta altistaa rasitusvammoille, ja puolestaan riittämätön lepo estää urheilusuorituksesta palautumisen. On myös varmistettava, että harjoitusohjelma ei ole liian vaativa, ja että harjoitusvälineet ovat urheilijalle ja lajille sopivat.
Nuoren osalta on erityisen tärkeätä huomioida luuston todellinen ikä eli luuston kas- vuun liittyvät tekijät. Pitkien luiden päässä olevat kasvulevyt saavat aikaan lapsen pi- tuuskasvun, jotka kasvun päättyessä luutuvat ja häviävät. Rasitus- ja urheiluvammois- sa nämä kasvulevyt usein vaurioituvat antaen periksi. Kasvukauden aikana myös jän- teet ja lihakset eivät välttämättä pysy mukana kasvaessa, josta on seurauksena lihas- ten kireyttä, mikä altistaa rasitusvammojen syntyä.
Rasitusvammat oireilevat etukäteen näkyen nivelkipuina, turvotuksena, liikeratojen alenemisena, voimantuoton alenemisena, puutumisena sekä pistelynä. Näihin rasitus- vammaoireisiin olisi puututtava pikaisesti ja saatettava harjoittelu ja sen osa-alueet optimaaliselle tasolla, jotta rasitusvamma diagnosoidaan ja saatetaan hoitoon mahdol- lisimman pikaisesti. Itse suorituksen aikana olisi taattava riittävä ensihoito, mikäli liikun- tapaikalla liikkuessa sattuu akuutti vamma. (Toiviainen 2011).
6 ICF-CY tukena lasten ja nuorten liikuntavammojen kuntoutuksessa
WHO esitteli vuonna 2002 ICF -viitekehyksen (International Classification of Func- tioning, Health and Disability ), joka on toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus, jota WHO korostaa käytännön työkaluna josta hyötyy sekä yksilö, organisaatiot että yhteiskunta. Yksilötasolla ICF -viitekehystä voi käyttää yksilön toimintakyvyn arviointiin, kuntoutuksen suunnitteluun, hoidon arviointiin tai yksilön oman toimintakyvyn arvioimiseen. Organisaatiotasolla viitekehystä voi käyttää koulu- tuksessa, kehittämisessä, resurssiensuunnittelussa, kuntoutuksen laatukehittelyssä ja terveyspalvelujen ja strategioiden arvioinnissa. (Stakes 2004).
Vuonna 2007 WHO julkaisi nuorten ja lasten osalta oman viitekehyksen ICF-CY (ICF – Children and Youth), jossa otetaan huomioon kasvavan lapsen ja nuoren omat erityis- tarpeet kuntoutuksen kentässä sekä moniammatillisessa yhteistyössä lasten ja nuorten toimintakyvyn arvioinnin ja kuntoutuksen osana. Yksilötekijöiden vaikutus kuten suku- puoli, rotu, ikä, elintavat, kasvatus ja terveydentila sisältyvät viitekehykseen, mutta ei- vät kuulu luokituksen pariin (WHO 2007). ICF-CY:n toimintakyvyn osa-alueet ovat vuo- rovaikutussuhteessa toisiinsa nähden. Nämä osa-alueet ovat: lääketieteellinen tervey- dentila, ruumiin ja kehon toiminnot ja ruumiin rakenteet, suoritukset ja osallistuminen, ympäristötekijät sekä yksilötekijät (Stakes 2004). ). ICF-CY luokitus huomioi laajasti nuoren potilaan tilanteen ja tarjoaa viitekehyksen joka tukee hyvää kuntoutuskäytäntöä (Paltamaa, 2011)
7 Pohdinta
Aikuisen; niin vanhemman kuin valmentajan rooli lasten ja nuorten liikuntavammojen ennaltaehkäisyssä, diagnosoinnissa ja hoidossa on suuri, sillä nämä tahot ovat muka- na lapsen elämässä liikuntaharrastuksen tiimoilta. Vastuuta liikkumisesta ja sen seura- uksista ei voi sälyttää yksistään lapselle, sillä aikuinen on vastuussa lapsen liikkumi- sesta ja kaikista sen osa-alueista aina alkuvaiheen lajivalinnasta, itse suorituksesta palauttavaan lepoon asti.
Tärkeänä liikunnan ja urheilun harrastamisen osa-alueena on valmennuksen asiantun- tevuus, josta korostaisimme ammattivalmentajien ammattitaitoa. Hyvin usein urheilu- seuroissa ja - järjestöissä isät ja äidit toimivat valmentajina vain osittaisen lajikokemuk- sen omaavina ilman suurempaa tietoa anatomiasta, fysiologiasta tai valmentamisen pedagogisesta puolesta. Näin mietimmekin ammattimaisen oheisvalmentamisen tärke- yttä lasten urheiluharrastuksena, varsinkin kun kyseessä on kilpaurheilu. Urheiluseuro- jen vastuu valmentamisen ammattimaisuudesta tulisi nostaa keskustelun aiheeksi, jotta nuorten urheilu- ja rasitusvammoja voitaisiin ennaltaehkäistä taaten turvallinen ja tulok- sellinen urheilukulttuuri Suomeen.
Lasten ja nuorten urheilu- ja rasitusvammat kuitataan usein kasvukipuina, aivan kuin kasvu itsessään aiheuttaisi kipuja. Kasvukivun myytti elää edelleen vahvana, ja näin monen nuoren rasitusvamma jää diagnosoimatta ja hoitamatta johtaen mahdolliseen pahempaan vammaan ja kenties myös urheiluharrastuksen lopettamiseen. Lasten ja nuorten rasitusvammat tulisi diagnosoida ja hoitaa yhtälailla kuin aikuistenkin vastaavat
vammat. Varsinkin nuorten kasvupyrähdysten aikainen liikunta tulisi olla mahdollisim- man monipuolista, jotta vältytään tärkeiden kasvulevyjen vaurioilta, joka mahdollisesti voi häiritä luun kasvua pitemmältikin. Tästä vastuu kuuluneekin lasten vanhemmille, jotka seuraavat lastensa kasvua.
Lasta tai nuorta kuntouttaessa toimitaan usein moniammatillisesti kuntoutuksen ja lää- ketieteen kentässä; jossa ovat mukana lapsen toipumisesta vastaavat lääkärit, fysiote- rapeutit, jalkaterapeutit ja useat muutkin tahot vamman vakavuudesta ja vaikutuksen laajuudesta riippuen. Hyvänä apuna tässä kuntoutuksen moniammatillisessa yhteis- työssä lapsen kuntoutuksessa toimii ICF-CY- viitekehys, joka ottaa huomioon lapsen erityispiirteet kasvun ja kehityksen osalta kuntoutuksen kentässä. ICF-CY- viitekehyksestä korostuvat mielestämme erityisesti yksilötekijät sekä ympäristötekijät osana liikuntavammasta toipumisessa. Kuntoutus olisikin oltava kokonaisvaltaista myös lapsen ollessa kyseessä huomioiden kasvun vaatimat erityistarpeet kuntoutuksel- le; puhutaan sitten asenteista tai tukiverkoston tuesta, jotka liittyvät voimakkaasti lap- sen kuntoutukseen.
Fysioterapeutin ammattitaidon yhdistäminen nuorten kuntoutukseen, ja myös ennalta- ehkäisevästi liikuntaharrastukseen varsinkin kilpaurheilutasolla olisi elintärkeätä, jotta liikkumisen ja urheilemisen suoritustekniikat, turvallisuus ja monipuolisuus tulisivat taat- tua kasvavalle nuorelle. Fysioterapeutti pystyy reagoimaan akuutteihin vammoihin sekä rasitusvammojen oireisiin jo hyvissä ajoin ennen kuin saadaan aikaan pysyvä vamma.
Oheisharjoittelun tärkeys korostuu, sillä sitä tarvitaan tukemaan lajivaatimuksia, mikä on tärkeä osa turvallista ja tuloksellista harjoittelua, ja uskommekin, että fysioterapeutti on oikea taho takaamaan laadukkaan oheisharjoittelun, jolla tuetaan lajiharjoittelua esimerkiksi syvien tukilihasten harjoittaminen osana lajiharjoittelua. Riittävän levon ja palautumisen takaaminen on usein haastavaa, kun nuorten harjoitusvuorot ovat usein yömyöhällä tai aikaisessa aamussa, jolloin nuoren vaatima palauttava yöuni jää vähäl- le. Fysioterapeutilla onkin riittävä tietotaito liikkumisen eri osa-alueista usealla eri tasol- la voidakseen ohjeistaa lapsia ja nuoria liikkumaan ja kilpa-urheilemaan kokonaisval- taisesti mahdollisimman turvallisesti pyrkien välttämään rasitusvammoja.
Koululiikunnan merkitys liikkumisessa on Suomessa vaatimattomalla tasolla, minkä heijastuma jatkunee aina kansanterveyden heikkenemiseen asti. Mielestämme lisään- tynyt koululiikunta sekä terveystiedon liikkumiseen paneutuva osuus voisivat olla mu- kana tukemassa oikeita lajivalintoja, monipuolista liikkumista sekä tietoutta liikunnan ja
urheilun rasitusvammoista. Koulu olisi oikea paikka tutustua lajeihin, taata yhtäläinen ja tasapuolinen mahdollisuus nuorille liikunnan harjoittamiseen, joka takaisi riittävän pe- ruskuntotason sekä lajitietouden niitä varten, jotka haluavat siirtyä kilpaurheiluun.
UKK-instituutin ylilääkäri, kansanterveystieteen dosentti Jari Parkkari. nostaa esiin sei- kan, kuinka toistuva ja kuormittava liikunnan harrastaminen yhdistettynä vähäiseen arkiliikuntaan, kuten pihaleikkeihin tai koulumatkapyöräilyyn, on omiaan lisäämään ur- heiluvammojen määrää. "Lasten yleisliikuntataidoissa on puutteita, kun pihaleikit ja kiipeileminen ovat vähentyneet. Aiemmin urheilijalasten taidot olivat paremmat, kun he liikkuivat muutenkin kuin ohjatuissa harrastuksissa", Parkkari sanoo. Urheiluseurat ei- vät viikoittaisissa harjoituksissaan pysty Parkkarin mukaan paikkaamaan sitä, mitä lap- set tekevät tai jättävät tekemättä muuna aikana. "Kalliit salivuokrat pakottavat seurat keskittymään lajin harjoittelemiseen, eikä harjoituksissa voida käyttää paljon aikaa ylei- siin liikuntataitoihin ja kehonhallinnan parantamiseen." (Mänttäri 2013).
Näin peräänkuulutammekin ammattimaista valmennusta, vanhempien vastuuta, fy- sioterapeutin osallistumista, koululiikunnan tason ja laadun parantamista sekä yleisen liikunnan harrastamisen lisäämistä, sillä uskomme, että nämä osa-alueet tukevat lasten ja nuorten liikkumista, terveyttä ja samalla ehkäisevät kasvavaa trendiä lisääntyvistä lasten ja nuorten urheilu- ja rasitusvammoista.
Lähteet
Hakkarainen, Harri 2009: Lasten ja nuorten urheiluvalmennuksen perusteet.
Vk Kustannus: s 161-191
Heikkilä Jouni 2012.Kehittyvän nuoren rasitusvammat. Verkkodokumentti.
Luettu 5.11. http://koti.armas.fi/~T-klubi/lasten%20rasitusvammat.pdf)
Helenius, Ilkka 2013:. Lapsen kipeä selkä. Lääkärin käsikirja . Kustannus Oy Duodecim . Artikkeli no ykt01312 ( 013.021).
Heinonen, Olli J - Kujala, Urho M 2001: Kasvuikäisen urheilijan ongelmat, artikkeli , Liikuntalääketiede, Kustannus Oy Duodecim.;117:647-52
Kallio, Tapio. 2008. Kuntoilijan itsehoito-opas. 1. painos. s. 71-75. WSOY- pro/Docendo, Jyväskylä, Verkkodokumentti. :Luettu 6.12.
http://www.terveystalo.com/fi/Palvelut/Sport/Sport-tietopankki/Lasten- rasitusvaivat/#.UqHAe5w8Lug
Kallio, Pentti 2013:. Lapsen kipeä lonkka. Lääkärin käsikirja . Kustannus oy Duodecim .Artikkeli ykt00784 ( 030.023)
Kujala U, - Taimela S.1995: Urheiluvammat eri lajeissa :.artikkeli Suomen Lääkärilehti – Finlands läkartidning , Suomen Lääkäriliitto 1995, vol 50 No 26, s 2681-2686 ISSN: 0039-5560
Kallio, Pentti 2009: . Nilkan ja jalkaterän kiputilat lapsilla ja nuorilla. Lääkärin käsikirja Kustannus Oy Duodecim Artikkeli ykt 01316 (030.027)
Lundin, Olof 2007: Ryggproblem vid unga år. Svensk Idrottsforskning 1/2007 s 51-53.
Mänttäri, Annakaisa 2013. Joka neljäs urheileva lapsi saa liikuntavamma.
Verkkodokumentti. Artikkeli. Luettu 6.12.
http://www.hs.fi/terveys/a1379523297618
Orava Sakari 2012 a. Käytännön urheiluvammat Recallmed Oy. Klaukkala.
s 203-204.
Orava Sakari 2012 b. Käytännön urheiluvammat Recallmed Oy. Klaukkala.
s 204.
Orava 2012 c. .Käytännön urheiluvammat. Recalmed Oy. Klaukkala. s 275- 276.
Paltamaa, Jaana, Karhula, Maarit, Suomela-Markkanen, Tiina, Autti-Rämö, Ilona. Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishank- keessa. Helsinki: Kela, 2011. 978-951-669-850-5 (pdf).
Parkkari, J - Kannus,P – Kujala, U. 2013. Liikuntavammat ja niiden ehkäisy.
Lääkärin käsikirja. Kustannus Oy Duodecim. Artikkelitunnus ykt01390(018.070
Stakes 2004. ICF– Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kan- sainvälinen luokitus. Stakes.
Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Jyväskylä: Gumme- rus Kirjapaino Oy,2004. ISBN 978-951-33-1159-9
Toiviainen 2011. Ehkäise urheiluvammoja. Verkkodokumentti. Luettu 6.12.http://www.mehilainen.fi/ehk%C3%A4ise-urheiluvammoja
Vuori,Ilkka – Taimela, Simo – Kujala, Urho (toim) 1999: Liikuntalääketiede Kustannus Oy Duodecim. s 370
Vuori,Ilkka – Taimela, Simo – Kujala, Urho (toim) 2005: Liikuntalääketiede Kustannus Oy Duodecim.
WHO 2007. World Health Organization. International Classification of Func- tioning, Disability and Health – version for Children and Youth. Geneva:
WHO.
