Tiina Lukkarila & Sari Pihlajaniemi
AKILLESJÄNNEOIREISEN FYSIOTERAPIA
Opas akillesjänteen tendinopatian terapeuttiseen harjoitteluun
AKILLESJÄNNEOIREISEN FYSIOTERAPIA
Opas akillesjänteen tendinopatian terapeuttiseen harjoitteluun
Tiina Lukkarila & Sari Pihlajaniemi Opinnäytetyö
Kevät 2021
Fysioterapian tutkinto-ohjelma Oulun ammattikorkeakoulu
TIIVISTELMÄ
Oulun ammattikorkeakoulu Fysioterapian tutkinto-ohjelma
Tiina Lukkarila & Sari Pihlajaniemi Akillesjänneoireisen fysioterapia
Työn ohjaajat: Marika Heiskanen & Antti Sillanpää
Vuosi 2021 Sivumäärä: 49
Liitteiden lukumäärä: 2
Akillesjänteen tendinopatia (=patologinen ärsytystila) on tyypillisesti ylirasituksesta johtuva pitkäaikainen jänneoire. Ylirasitukseen voi johtaa niin urheilijan/aktiiviliikkujan liiallinen harjoittelu, kuin uuden liikuntalajin äkillisesti lisäämä kuormitus. Akillestendinopatiaa esiintyy myös vähemmän aktiivisilla ihmisillä tendinopatialle altistavien tekijöiden vuoksi. Tendinopatian kuntouttaminen voi kestää jopa vuoden. Uusien tutkimusten perusteella voidaan todeta, ettei akillesjänteen tendinopatiaan yleensä liity tulehdusta. Parhaiten tendinopatiasta kuntoutumista edistävät progressiiviset terapeuttiset harjoitteet. Akillesjänteen tendinopatian terapeuttisessa harjoittelussa käytettyjä menetelmiä ovat muun muassa isometriset ja eksentriset harjoitteet.
Tämän toiminnallisen opinnäytetyön tavoitteena oli koota yhteen tämänhetkinen tutkimusnäyttöön pohjautuva tieto akillesjänteen tendinopatian terapeuttisesta harjoittelusta. Lisäksi tavoitteena oli tuottaa toimeksiantajalle käytännöllinen pdf-opas, joka toimii työn tukena ja jonka avulla voidaan yhtenäistää tendinopatian terapiakäytänteet työntekijöiden keskuudessa. Valmis opas tulee digitaalisessa pdf-muodossa Fysios Muhoksen, Utajärven, Siikalatvan ja Pyhännän toimipisteissä (ent. Fysiolaiffin toimipisteet) työskentelevien fysioterapeuttien käyttöön. Opas sisältää lyhyen kertauksen anatomiasta ja terapeuttisen harjoittelun pääpiirteistä, progressiivisesti etenevien harjoitteiden lisäksi. Opinnäytetyön tekijöiden tavoitteena oli perehtyä uusimpiin tutkimustuloksiin tendinopatiasta ja sen terapeuttisesta harjoittelusta.
Opinnäytetyön teoriaosuudessa käsitellään jänteen rakennetta, akillesjänteen alueen anatomiaa ja tendinopatiaan liittyviä patofyysisiä muutoksia. Lisäksi työssä perehdytään akillestendinopatian eri harjoitusmenetelmiin tutkimuksia hyödyntäen ja vertaillaan eri menetelmien vaikuttavuutta akillestendinopatian terapeuttisessa harjoittelussa.
Akillestendinopatian terapeuttisessa harjoittelussa on pitkään suosittu eksentrisiä harjoitteita.
Viimeaikaisten tutkimuksien perusteella eksentrisellä harjoittelulla on paikkansa akillestendinopatian hoidossa, mutta myös muut harjoitusmuodot, kuten HSR- ja isometriset harjoitteet, ovat yhtä vaikuttavia harjoitteita. On tärkeää huomioida akillestendinopatian paranemisprosessin vaihe ja valita harjoitusmuoto sen mukaisesti. Esimerkiksi akuutissa vaiheessa isometriset harjoitteet toimivat hyvin kivun lievityksessä.
Asiasanat: akillesjänne, tendinopatia, fysioterapia, terapeuttinen harjoittelu
ABSTRACT
Oulu University of Applied Sciences Degree programme in Physiotherapy
Authors: Tiina Lukkarila & Sari Pihlajaniemi
Title of thesis: Physiotherapy of Achilles tendinopathy Supervisor(s): Marika Heiskanen & Antti Sillanpää
Term and year when the thesis was submitted: 2021 Number of pages: 49 Number of attachments: 2
Achilles tendinopathy is one of the most common overuse injuries of ankle and foot. Overuse injury can be caused by excessive training as well as sudden increase in load, e.g. start of a new sport.
Despite this, achilles tendinopathy occurs in nonathletes as well as athletes due to exposure factors that contribute to the development of achilles tendinopathy. A rehabilitation process for Achilles tendinopathy is long and can last up to more than a year. Recent histopathological studies have found no signs of inflammatory changes in the cells, tendinopathy is a result of failed healing process. The most effective way to treat tendinopathy is to use progressive therapeutic exercises.
Mostly used therapeutic exercises are isometric and eccentric load.
The aim of this functional thesis was to compile current research-based information on the therapeutic practice of Achilles tendinopathy. In addition, the aim was to make a guidebook to the therapeutic practice of Achilles tendinopathy. The guidebook is in pdf-format and it is directed to physiotherapists of Fysios. The guidebook consists of a short anatomy recap, the main features of therapeutic practice and progressive therapeutic exercises for Achilles tendinopathy. The aim for the authors of the thesis was to deepen knowledge about the subject by obtaining information from the latest research.
The theory part of the thesis consists of a recap of Achilles tendon structure, the anatomy of Achilles tendon and surrounding area, and pathophysical changes related in Achilles tendinopathy. Different exercise methods for Achilles tendinopathy are studied by using latest research and the effectiveness of different methods is compared.
Eccentric practice has been the most used exercise method for Achilles tendinopathy. Based on recent studies and researches, eccentric exercises are still effective for Achilles tendinopathy but other methods, such as heavy slow resistance and isometric exercises, have been shown to be as effective as eccentric exercises. It is important to consider the stage of the healing process of Achilles tendinopathy and take that into account when choosing the exercise method. For example, in acute phase isometric exercises are effective in relieving pain.
Keywords: achilles tendinopathy, tendinopathy, physiotherapy, therapeutic exercises
SISÄLLYS
1 JOHDANTO ... 6
2 TYÖN TAUSTAT JA TAVOITTEET ... 8
2.1 Akillesjänteen tendinopatian fysioterapia ... 8
2.2 Työn tavoitteet ja laatukriteerit ... 9
3 AKILLESJÄNTEEN ANATOMIA JA TOIMINTA ... 11
4 AKILLESJÄNTEEN OIREYHTYMÄT ... 15
4.1 Akillestendinopatia-asiakkaan toimintakyky ... 15
4.2 Akillesjänteen oireyhtymät ... 16
4.3 Akillestendinopatialle altistavat tekijät ... 18
4.4 Akillestendinopatian oireet ja löydökset ... 19
5 AKILLESJÄNNEOIREISEN FYSIOTERAPIA ... 23
5.1 Fysioterapiaprosessi ... 23
5.2 Terapeuttiset harjoitusmenetelmät ... 23
5.3 Harjoitusmenetelmien vertailu ... 27
5.4 Oppaaseen valitut harjoitusmenetelmät ... 29
5.5 Akillestendinopatian uusiutumisen ehkäisy ... 30
6 OPINNÄYTETYÖN PROJEKTITYÖSKENTELY ... 32
6.1 Aloitus- ja suunnitteluvaihe ... 32
6.2 Toteutusvaihe ... 35
6.3 Arviointi- ja päättämisvaihe ... 36
7 POHDINTA ... 37
LÄHTEET ... 38
LIITTEET ... 45
1 JOHDANTO
Akillesjännetendinopatia ilmenee asiakkaan arjessa usein pitkittyneenä kiputilana. Kipu voi haitata arkisia toimia, kuten kävelemistä. Liikkumisen aikana ilmenevän kivun vuoksi asiakas saattaa joutua jättämään tauolle mielekkään harrastuksen, mikä voi aiheuttaa ahdistusta ja alakuloa.
Tämän vuoksi akillestendinopatia ei ole ainoastaan pelkkä kiputila, vaan se vaikuttaa ihmisen koko toimintakykyyn heikentävästi. Fysioterapeutin olisikin tärkeä kohdata asiakas biopsykososiaalisena kokonaisuutena, jolloin myös psykososiaaliset tekijät huomioidaan osana kokonaisuutta.
(Silbernagel, Hanlon & Sprague 2020)
Pääsääntöisesti akillestendinopatiaa lähdetään hoitamaan konservatiivisella hoitolinjalla, jossa fysioterapia on tärkein hoitomuoto. Akillesjänteen tendinopatian fysioterapia sisältää muun muassa terapeuttista harjoittelua, manuaalisia käsittelyjä ja laitehoitoja. Terapeuttinen harjoittelu on tehokkain menetelmä akillesjänteen tendinopatian hoitoon, tämän vuoksi olemme rajanneet opinnäytetyömme aiheeksi terapeuttisen harjoittelun. (Silbernagel ym. 2020.)
Akillesjännettä ja akillesjänteen terapeuttista harjoittelua on tutkittu viime vuosina paljon ja tutkimuksissa on löytynyt paljon uutta tietoa ja uusia näkökulmia fysioterapian toteuttamiseen.
Eksentristä pohjelihasten harjoitusprotokollaa on pidetty tähän saakka kaikista tehokkaimpana terapeuttisen harjoittelun menetelmänä. Tämä protokolla ei ole kuitenkaan ainoa toimiva menetelmä tendinopatian hoidossa, myös muista terapeuttisen harjoittelun menetelmistä on saatu hyviä tuloksia. (Murphy, Travers & Gibson 2018.) Opas akillestendinopatian terapeuttiseen harjoitteluun nopeuttaa fysioterapeuttien työtä ja yhtenäistää käytettävät menetelmät.
Yleisimmin tendinopatia johtuu ylirasituksesta (esim. juoksijat, joukkuepallopelit, uuden harrastuksen aloitus) ja oireilu olisi ehkäistävissä mm. sopivalla harjoitteluohjelmalla sekä pohjelihaksia ja akillesjännettä vahvistavilla harjoitteilla. Esimerkiksi juoksussa jänteeseen kohdistuu kehonpaino moninkertaisena jokaisella askeleella – tunnin kestävän juoksuharjoittelun aikana akillesjänne vastaanottaa siis yli miljoonan kilon kuorman. Silti monet kuntoilijat ja jopa urheilijat kiinnittävät liian vähän huomiota akillesjänne-pohjelihaskompleksin kuntoon ja voimatasoihin. Uuden harrastuksen äärellä tulisi myös olla varovainen ja maltillinen. Yhtäkkinen fyysisen kuormituksen lisääminen yhdistettynä riittämättömään lepoon tuo valtavan rasitustason
muutoksen, etenkin akillesjänteelle, jonka tulee ottaa esimerkiksi hypyissä vastaan koko massa.
(Kauranen 2018; Cardoso, Cook, Hope, Kinsella & Pizzari 2019.)
On tärkeää yhtenäistää jänteen terapeuttisessa harjoittelussa käytettävät hoitoprotokollat, koska uusien tutkimusten perusteella jänne tarvitsee oikeanlaista kuormitusta parantuakseen.
Passiivisten menetelmien (kylmähoito, särkylääke, lepo) sijasta on valittava kuntoutumista edistävät progressiiviset harjoitteet jännealueelle. Passiiviset menetelmät voivat olla yksi osa fysioterapiaa, mutta ne eivät saisi olla ainoa keino jännevaivojen hoidossa. (Hua & Li 2016.) Uusimpien tutkimusten (Horn 2015, 27; Hua & Li 2016) mukaan tendinopatioihin harvoin liittyy tulehdustila, joten alkuvaiheen hoito tulehduskipulääkkeillä ja kylmähoidolla ei ole perusteltua nykytiedon valossa.
Tämän projektimuotoisen opinnäytetyön tavoitteena oli koota tämänhetkinen tutkimusnäyttöön pohjautuva tieto akillesjänteen tendinopatian terapeuttisesta harjoittelusta. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa toimeksiantajalle käytännöllinen opas, joka toimii työn tukena ja jonka avulla voidaan yhtenäistää tendinopatian terapiakäytänteet työntekijöiden keskuudessa. Oppaan terapeuttisten harjoitteiden menetelmiksi valittiin työssä läpikäytyjen tutkimusten perusteella eksentriset ja isometriset harjoitteet, HSR-harjoitteet sekä energiaa varastoivat ja vapauttavat harjoitteet. Nämä harjoitusmuodot ovat tutkitusti vaikuttavia akillestendinopatian terapeuttisessa harjoittelussa.
Projektin hyödynsaajina, sekä yhteistyökumppanina ovat Fysios Muhoksen, Utajärven, Siikalatvan ja Pyhännän toimipisteissä (ent. Fysiolaiffin toimipisteet) työskentelevät fysioterapeutit. Välillisinä hyötyjinä ovat Fysioksen asiakkaat sekä opiskelijat. Fysioterapeuttien kokemukseen ja tietotaitoon akillesjänteen fysioterapiasta vaikuttaa mm. käydyt lisäkoulutukset ja kohdalle sattunut asiakaskunta. Uusien tutkimusten seuraaminen ja englanninkielisten tekstien lukeminen on aikaa vievää, joten tämän työn tarjoama suomeksi koottu tieto helpottaa ammattilaisten tiedonsaantia.
2 TYÖN TAUSTAT JA TAVOITTEET
2.1 Akillesjänteen tendinopatian fysioterapia
Akillestendinopatiaoireet ovat yleisiä niin urheilijoilla, aktiiviliikkujilla kuin liikuntaa harrastamattomilla henkilöillä. Esimerkiksi yleisurheilijoiden keskuudessa 43 %:lla on raportoitu olevan akillestendinopatian oireita joko tutkimushetkellä tai aikaisemmin (Silbernagel ym. 2020).
Korkein oire-esiintyvyys (83 %) oli keskimatkan juoksijoilla, ja suurimmalla osalla (2/3) jänteen kipu vaikutti negatiivisesti suoritukseen. Akillestendinopatia ei kuitenkaan ole ainoastaan kilpaurheilijoiden oire, sillä 65 % perusterveydenhuollossa diagnosoiduista tendinopatioista ei ole urheiluun liittyviä. Akillestendinopatian esiintyvyys ei-urheilijoilla on 5,6 %. (Hua & Li 2016.)
Akillesjänteen tendinopatiat voidaan määritellä kivun sijainnin perusteella: jänteen kiinnityskohdan tendinopatia (20–25 % tendinopatioista), jänteen keskikohdan tendinopatia (55–65 %) ja proksimaalinen lihasjänneliitoksen tendinopatia (9–25 %). Kipua voi kuitenkin esiintyä yhtäaikaisesti jänteen eri kohdissa, ja noin 30 %:lla kipua onkin useammassa kohdassa.
(Silbernagel ym. 2020)
Akillestendinopatian paraneminen on hidas prosessi ja uusiutuminen on yleistä, etenkin jos kiirehditään paluuta urheilun tai liikuntaharrastusten pariin (Silbernagel ym. 2020). Tendinopatiasta kärsivät asiakkaat hakeutuvat joko suoraan tai lääkärin lähetteellä fysioterapiaan muun muassa pitkittyneiden oireiden takia. Akillesjänteen tendinopatian fysioterapia koostuu muun muassa terapeuttisesta harjoittelusta, manuaalisista käsittelyistä ja laitehoidoista. Tässä opinnäytetyössä on aiheeksi rajattu akillesjänteen tendinopatian terapeuttinen harjoittelu.
Opinnäytetyön aihe valikoitui toimeksiantajan tarpeesta yhtenäistää terapeuttisen harjoittelun prosessit akillestendinopatian fysioterapiassa. Aiheen tarkempi rajaus tehtiin yhteistyössä toiminnallisen opinnäytetyön ohjausryhmän kanssa. Lisäksi aiheen valintaa määritteli työn tekijöiden mielenkiinto erityisesti tuki- ja liikuntaelinfysioterapiaa kohtaan.
2.2 Työn tavoitteet ja laatukriteerit
Tämän projektimuotoisen opinnäytetyön tavoitteena oli koota tämänhetkinen tutkimusnäyttöön pohjautuva tieto akillesjänteen tendinopatian terapeuttisesta harjoittelusta ja tuottaa toimeksiantajalle käytännöllinen opas, joka toimii työn tukena ja jonka avulla voidaan yhtenäistää tendinopatian terapiakäytänteet työntekijöiden keskuudessa. Jotta tavoite toteutui (käyttökelpoinen ja toimiva työkalu), rajattiin oppaan sisältö yhdessä toimeksiantajan kanssa koskemaan akillesjänteen tendinopatioiden terapeuttista harjoittelua ja preventiota. Lyhyen aikavälin tavoitteena oli tarjota fysioterapeuteille uutta, ajantasaista tietoa akillesjänteen fysioterapiasta selkeästi ja kootusti, mikä auttaa ymmärtämään ko. vammaa ja fysioterapian perusteita, sekä mahdollisesti päivitettyjä työkaluja/harjoitusmenetelmiä työhön jatkossa.
Opiskelijoiden oppimistavoitteina oli vahvistaa, syventää ja laajentaa tietämystään erityisesti akillesjänteen rakenteesta, toiminnasta ja fysioterapiasta sekä ymmärrystä asiakkaasta biopsykososiaalisena kokonaisuutena. Välittömänä oppimistavoitteena oli oppia akillesjännefysioterapian periaatteet ja menetelmät, pitkän aikavälin oppimistavoitteena oli siirtää tämä teoriatieto käytännön työhön fysioterapeutin ammatissa.
Projektin tuotoksena syntyi näyttöön perustuva pdf-opas, jota fysioterapeutit voivat hyödyntää oman työnsä tukena akillesjänteen terapeuttisessa harjoittelussa. Digitaalinen opas (sähköinen pdf-tiedosto) sisältää lyhyen kertauksen akillesjänteen anatomiasta sekä terapeuttiset harjoitteluohjeet akillesjänteen tendinopatian akuutin, subakuutin ja kroonisen vaiheen harjoitteluun. Tavoitteiden saavuttamista mitattiin ensisijaisesti toimeksiantajan eli oppaan käyttäjäryhmän palautteella. Oppaan onnistumista arvioitiin käyttäjäkyselyn avulla. Opiskelijoille projekti antoi lisää ymmärrystä ja tietotaitoa akillesjänteen terapeuttisesta harjoittelusta, lisäten varmuutta terapeuttisen harjoittelun suunnitteluun ja toteuttamiseen. Oppaan esitestaus tapahtui Fysioksen Muhoksen toimipisteen fysioterapeuttien toimesta ennen lopullista versiota.
Palautetta pyydettiin oppaan ulkoasusta, harjoitteista, kuvista, sekä tekstin luettavuudesta vapaamuotoisen kirjallisen palautteen (sähköpostin) välityksellä.
Laadukkaassa oppaassa yhdistyy luettavuus ja selkeä ulkoasu. Hyvin perusteltu teksti etenee loogisessa järjestyksessä, pää- ja väliotsikoiden johdolla. Kieliasun täytyy olla suunnattu kohderyhmälle, jotta se on ymmärrettävää. Digitaalisessa oppaassa on tärkeä huomioida, että
tekstiä luetaan tietokoneen näytöltä, jolloin lauseet ja kappaleet on hyvä pitää lyhyinä. (Hyvärinen 2005, 1769–1773)
Opinnäytetyön ja oppaan laatutavoitteina oli selkeys, helppokäyttöisyys ja näyttöön perustuvuus. Opinnäytetyöhön valittujen tutkimusten tuli olla luotettavia ja näyttöön perustuvan tiedon hyvin jäsenneltyä. Näin pystyttiin varmistumaan siitä, että oppaaseen valitut harjoitteet perustuivat laadukkaisiin, hyvin tehtyihin tutkimuksiin ja tutkimustuloksilla on painoarvoa valittaessa akillesjänteen tendinopatiassa käytettäviä terapeuttisia harjoitteita. Laatutavoitteiden täyttymistä arvioimme loppukäyttäjille suoritettavalla kyselyllä.
3 AKILLESJÄNTEEN ANATOMIA JA TOIMINTA
Jänteet koostuvat sidekudosrakenteista kolmella eri rakennetasolla. Jänteen tehtävänä on yhdistää lihas luuhun ja toimia myös voimien välittäjänä luun ja lihaksen välillä. Jänne lisää luu-lihas-jänne kokonaisuudelle elastisuutta ja joustavuutta. Tarkkaa ymmärrystä siitä, miten jänne toimii voimien välittäjänä ei vielä tunneta. Mitä suuremman voiman jänteeseen liittyvä lihas tuottaa sitä suurempaan rasitukseen jänne joutuu. Jänteet antavat myös tukea nivelille, joiden yli ne kulkevat.
(Franchi, Trire, Quaranta, Orsini & Ottani 2007; Kauranen 2018.)
Jännettä suojaa jännekalvo (epitenon) ja eri rakennetasoissa olevien sidekudoskimppujen ympärillä on sisäkalvosto (endotenon). Jonka osia ovat paratenon ja peritenon. Sisäkalvostossa sijaitsevat jänteelle tärkeät verisuonet, hermot ja imusuonet kulkien sisäkalvostosta jänteen syvempiin rakenteisiin. Pitempiä jänteitä ympäröi jännetuppi (vagina synovialis tendinum), joka rakenteellaan mahdollistaa jänteen kitkattoman liikkumiseen ympäröivien kudoksien ja rakenteiden lomassa. Jännetupen sisälle erittyy liukastavaa nestettä, joka voitelee jännettä ja mahdollistaa kitkattoman liikkumisen. Ulkoisilta iskuilta jännettä suojaa jäykempi ulkokerros (stratum fibrosum).
(Franchi ym 2007.)
Jänteen solunulkoinen matriksi koostuu kollageenista (sisältää pääasiassa kollageeni 1), elastaanista ja vedestä sekä glykoproteiineista. Kollageenin avulla jänne kestää suuria voimia ja elastaani luo jänteeseen sen joustavuuden. (Abate, De Amicis, Di lorio, Gravare-Silbernagel, Paganelli, Salini, Siljeholm & Werner 2009.)
Akillesjänne on ihmisen suurin ja vahvin jänne. Juoksemisen ja hyppimisen aikana akillesjänne vastaanottaa kehonpainon jopa 12 kertaisena. Toimiessaan jousen tavoin sen tehtävänä on välittää ja varastoida energiaa. (Azizi & Roberts 2011.) Akillesjänne on keskimäärin 15 cm pitkä ja noin 6,8 mm paksu kiinnityskohdastaan, 1,8 mm ohuimmasta kohdasta ja kiinnityskohdassa tuber calcanein kohdalla 3,4 mm (Horn 2015, 25).
Akillesjänteellä on säärifaskian muodostama aitio, jossa se sijaitsee. Akillesjänteen ympärillä on elastinen vieruskudos, paretenon, joka korvaa puuttuvan jännetupen ominaisuuksiltaan.
Paretenonin liukuvat kalvot edistävät jänteen liikkuvuutta. (Forsman, Leppilahti & Orava 1998.)
Akillesjänteellä on kahden lihaksen m. gastrocnemiuksen ja m. soleuksen yhteinen proksimaalinen kiinnittymiskohta. M. gastrocnemiuksen päät muovautuvat jännelevyksi, johon m. soleus kiinnittyy anteriorisesti. M. gastrocnemiuksen ja m. soleuksen yhdistelmää kutsutaan m. triceps suraeksi.
Akillesjänne kiinnittyy tuber calcaneihin. Tuber calcaneihin kiinnittyy myös m. plantaris, joka on osa akillesjännettä. Jänteen kiinnityskohta ei ole pistemäinen, vaan jänne leviää koko kantaluun alueelle, ylettyen jopa kantaluun plantaaripuolelle asti. (Reichert B. 2008, 196–199.) Kiinnityskohdassa jänteen levetessä viuhkamaisesti sen kollageenisäikeet läpäisevät rustomaisen välikerroksen ja tunkeutuvat luuhun. Akillesjänteen lihas-jänneliitos muodostuu sormimaisista membraanilaskoksista, jotka vähentävät liitoskohtaan kohdistuvaa voimaa merkittävästi. (Forsman ym. 1998) Akillesjänne kiertyy noin 90 astetta distaalisesti lähellä kiinnityskohtaansa. Jänne koostuu pääasiassa kollageenista, elastiinista, mykopolysakkariideista ja glykoproteiineista.
Fibroblastit tuottavat akillesjänteessä tyypin 1 ja 3 kollageeniä. (Altchek, DiGiovanni, Dines &
Positano 2012, 161–169.)
Akillesjänne koostuu useammasta lihaksesta. M. gastrocnemius kiinnittyy femurin mediaaliseen ja lateraaliseen condylukseen ja distaalipäässä tuber calcaneihin. Lihaksen tehtävänä on ylemmässä nilkkanivelessä jalkaterän plantaarifleksio, sekä polven fleksio polvinivelessä (Muscolini 2019, 488–491). Vuonna 2013 tehdyn tutkimuksen perusteella näyttäisi, että m. gastrocnemius osallistuu myös jalkaterän inversioon subtalaarinivelessä (Botter, Hodson-Tole, Minetto & Vieira 2013, 754–
755).
M. soleuksen lähtökohdat ovat caput fibulae posteriorisesti, fibulan posteriorinen pinta sekä tibian posteriorisella pinnalla linea musculi solei. Distaalisesti soleus kiinnittyy akillesjänteen välityksellä tuber calcaneihin. M. soleuksen tehtävänä on jalkaterän inversio subtalaarinivelessä ja plantaarifleksio articulatio talocruraliksessa. (Muscolini 2019, 493–495.)
M. plantaris kiinnittyy femurin lateraliseen condylukseen ja distaalipäässä muiden triceps suraen lihasten tavoin tuber calcaneihin. M. plantariksen tehtäviä ovat plantaarifleksio, jalkaterän supinaatio ja polven fleksio. Pohkeen alueen lihaksia hermottaa n. tibialis. (Hervonen 2004, 251–
252.)
Alla olevassa kuviossa 1 on esitetty pohkeen alueen lihaksisto. Vasemmanpuoleisessa kuvassa havainnollistetaan m.soleusta gastrocnemiuksen alla. Seuraavassa kuvassa on näkyvissä hyvin m. gastrocnemiuksen lihasrunko ja akillesjänne.
KUVIO 1. Pohkeen alueen lihakset
Akillesjänteen kiinnittymiskohdan lähellä sijaitsee kaksi bursaa, eli limapussia. Jänteen ja luisen kiinnityskohdan, tuber calcanein, välissä syvällä kantaluun takana sijaitsee bursa retrocalcaneal.
Tämän bursan tehtävänä on vähentää kitkaa akillesjänteen ja kantaluun välillä. Tähän limapussiin kohdistuu kuormitusta varsinkin nilkan plantaarifleksion aikana. Toinen bursista, bursa subcutaneus calcaneal, sijaitsee pinnallisesti kantaluun ja ihon välissä. Tämä bursa kuormittuu ihon liikkuessa kantaluuta vasten. (Kauranen 2018, 254–255.)
Verenkierto akillesjänteen alueelle tulee pääasiassa tibialis valtimon kautta, mutta jänne saa verta myös osittain peroneus valtimon kautta (Altchek 2012, 161–169; Horn 2015, 25). Verisuonet akillesjänteen alueelle tulevat osittain Kagerin kolmion kautta, joka sijaitsee jänteen ventraalipuolella muodostaen löyhästi rasvakudoksella täyttyvän kolmiomaisesti piirtyvän tilan, jonka läpi verisuonet tulevat. Verisuonet haaroittuvat Kagerin kolmion ventraalipuolella.
Lisäverenkiertoa jänne saa myös kiinnityskohdan kautta, sekä lihas-jänneliitoksen kautta.
(Forsman ym. 1998.) Akillesjänteen alueella heikoin verenkierto on 2–6 cm jänteen kiinnityskohdasta, tämä kohta on altis repeämille (Abate ym. 2009).
Jännettä hermottaa pääasiassa tibialis hermo ja sen haarat, osaksi hermotus tapahtuu myös pinnallisten hermojen kautta. Hermojen kulku myötäilee alueen verisuonitusta. Hermon pinnalta tai sen sisältä löytyy erilaisia vieviä hermosyitä: Ruffiinin keräsiä, painereseptoreita, Vater-Pacinian keräsiä, liikereseptoreita, Golgin jänne-elimiä, mekanoreseptoreita ja vapaita hermopäätteitä, jotka toimivat kipureseptoreina. (Hua & Li 2016.)
Jänteen vetolujuudella on suuri merkitys jännevammojen ehkäisyssä. Vetolujuus kasvaa jänteen poikkileikkauspinta-alan kasvaessa. Paksut kollageenisäikeet ja jänteen korkea nestepitoisuus lisäävät myös jänteen vetolujuutta. Noin 30 ikävuoteen saakka akillesjänteen vetolujuus lisääntyy.
Tällöin vetolujuus on keskimäärin n. 1000 kg/cm2. Tämän jälkeen vetolujuus alkaa vähitellen laskea ikääntymisen mukanaan tuoman degeneraation myötä: jänteen verenkierto heikkenee etenkin 2–6 cm alakiinnittymiskohdastaan. (Forsman ym. 1998; Kauranen 2014, 5–55.)
Ikääntymisen lisäksi voimakas/liiallinen rasitus niin ikään heikentää jännettä. Tällöin heikkenemisen syynä on kollageenin kypsymisen hidastuminen sekä jänteen hajoamisen lisääntyminen. Myös immobilisaatio aiheuttaa jänteessä negatiivisia muutoksia vetolujuuteen:
kollageenisynteesi hidastuu, kollageenisäikeiden koko sekä määrä pienenee ja jänteen vesipitoisuus laskee. Vaurioituneen jänteen vetolujuus ei koskaan palaudu entiselle tasolle.
Jänteen vetolujuutta on mahdollista parantaa noin 15 % fyysisellä harjoittelulla. Harjoittelun vaikutuksesta kollageenisäikeet kasvavat (kollageenihypertrofia) ja kollageenisynteesi lisääntyy lisäten vetolujuutta. (Forsman ym. 1998; Kauranen 2014, 53–55)
4 AKILLESJÄNTEEN OIREYHTYMÄT
4.1 Akillestendinopatia-asiakkaan toimintakyky
Fysioterapiassa on tärkeää muistaa, että ihminen on kokonaisuus ja fysioterapiaa suunnitellessa, toteutettaessa ja arvioidessa myös fysioterapeuttien tulee nähdä asiakas biopsykososiaalisena kokonaisuutena ja ottaa huomioon kaikki toimintakykyyn vaikuttavat tekijät. Kuviossa 2 on Maailman terveysjärjestö WHO:n laatima ICF-toimintakykymalli, johon on koottu ihmisen toimintakyvyn eri osatekijät. (Suomen Fysioterapeutit 2017, viitattu 7.6.2020.)
KUVIO 2. ICF-toimintakykymalli (Mukaillen Suomen Fysioterapeutit 2017, viitattu 7.6.2020)
Akillesjänteen tendinopatiassa lääketieteellinen terveydentila voi olla esimerkiksi ylirasitustila.
Tällöin toimintakyky ja toimintarajoitteet (kuviossa 1 keskimmäinen rivi) voisivat olla esimerkiksi seuraavanlaisia: asiakas ei pysty kivun takia käyttämään normaalisti alaraajaa (ruumiin ja kehon toiminnot), joka vaikuttaa mm. kävelyyn ja juoksemiseen (suoritukset), mikä puolestaan haittaa jalkapalloharrastukseen osallistumista ja fyysisessä työssä pärjäämistä (suoritukset ja osallistuminen). Kaikki edellä mainittu vaikuttaa myös osaltaan henkiseen jaksamiseen ja mielen toimintoihin (ruumiin ja kehon toiminnot), mikä voi yksilöstä ja yksilön voimavaroista riippuen näkyä vaihtelevissa määrin asiakkaan toimintakyvyssä. ICF-luokituksessa kontekstuaalisia tekijöitä (kuviossa 2 alin rivi) tässä tapauksessa voisivat olla esimerkiksi ympäristötekijöinä työnantajan valmius järjestää korvaavia töitä, terveydenhuollon ja fysioterapian hyvä ja nopea saatavuus sekä perheen tuen puute. Yksilötekijöinä esimerkiksi asiakkaan terveellinen elämäntapa tupakointia
lukuun ottamatta, halu ja motivaatio ylirasitustilan hoitamiseen, nuori ikä ja kivun pelko.
Kontekstuaaliset tekijät voivat siis sekä edistää että haitata toimintakykyä. Alla olevassa taulukossa 1 on esitetty tyypillisesti tendinopatiaan liittyvät ICF-alaluokat.
TAULUKKO 1. Akillesjänteen tendinopatiaan tyypillisesti liittyvät ICF-alaluokat (mukaillen Luomajoki J. 2017, 18)
Kehon rakenteen ja toiminnot Suoritukset ja osallistuminen b28015 Kipu alaraajassa
b7300 Yksittäisten lihasten ja lihasryhmien voima ja teho
b7800 Lihasjäykkyyden aistimus s75012 Säären lihakset
s75028 Nilkan ja jalkaterän rakenteet, tarkennettu akillesjänteeksi
b7100 Yksittäisen nivelen liikkuvuus b7101 Usean nivelen liikkuvuus
b7301 Yhden raajan lihasten ja lihasryhmien voima ja teho
b7400 Yksittäisten lihasten kestävyys b7401 Lihasryhmien kestävyys
b770 Kävelytyylitoiminnot, antalginen kävely
d4500 Lyhyiden matkojen käveleminen d4501 Pitkien matkojen käveleminen d4552 Juokseminen
d4553 Hyppiminen d9201 Urheilu
d2301 Päivittäin toistuvien tehtävien ja toimien suorittaminen loppuun
d4350 Alaraajoilla työntäminen d4551 Kiipeäminen
d4600 Kotona liikkuminen
d4601 Muissa rakennuksissa kuin kotona liikkuminen
d4602 Kodin ja muiden rakennusten ulkopuolella liikkuminen
4.2 Akillesjänteen oireyhtymät
Akillesjänne tyypillisesti oireilee kivun, turvotuksen ja heikentyneen toimintakyvyn muodossa.
Akillesjänteen oireyhtymiä on perinteisesti jaoteltu monien termien alle, kuten tendiniitti, tendinoosi ja paratenoniitti. Viimeaikaiset histopatologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että perinteisillä nimityksillä kutsutut oireyhtymät ovat epäonnistuneiden paranemisvasteiden lopputulemia, mikä voi aiheuttaa degeneratiivisia muutoksia jänteessä. Useat tahot tämän johdosta suosittelevat, että jänteen sisäisiä oireyhtymiä kutsuttaisiin yleisesti termillä ’tendinopatia’ patologisten termien, kuten tendiniitti ja tendinoosi, sijaan. (Bonar, Cook, Kannus, Khan & Maffuli, 2016; Cardoso, Cook, Hope,
Kinsella & Pizzari, 2019.) Tendinopatian etiologiaa on kuvattu useilla prosesseilla, joista selvin kliininen korrelaatio on kuviossa 3 havainnoidulla jatkumo-mallilla (Cook & Rudavsky 2014, 122–
129). Kuvion mukaisesti tendinopatia sisältää kolme erilaista ja jatkuvaa vaihetta: reaktiivinen tendinopatia, jänteen epäonnistunut paranemisprosessi ja degeneratiivinen tendinopatia.
Huomionarvoista perinteisiin diagnooseihin (kuten tendiniitti ja paratenoniitti) verrattuna on, että tulehdusreaktiota ei ole löydetty näistä kolmesta vaiheesta (Hua & Li 2016).
KUVIO 3. Tendinopatian jatkumo (Mukaillen Cook & Rudavsky 2014, 122–129)
Reaktiivinen vaihe johtuu yleensä jänteen ylikuormituksesta. Jännesoluihin ja soluväliaineeseen muodostuu epänormaali kudosvaste kompressio- ja tensiosuuntaisesta liiallisesta rasituksesta.
Jännesolut pyrkivät mukautumaan muuttuneeseen kuormitukseen lisäämällä jänteen ympärysmittaa ylikuormittuneeseen kohtaan jännettä. Normaalin kuormitusvasteen jälkeen jänne muuttuu ominaisuuksiltaan jäykemmäksi, mutta ei paksuunnu. Jänne pyrkii sopeutumaan muuttuneeseen kuormitukseen lisäämällä proteglykaniinin määrää. (Cook & Purdam 2009, 2–5.)
Toisessa vaiheessa eli epäonnistuneessa paranemisprosessissa jänne pyrkii yhä sopeutumaan lisääntyneeseen kuormitukseen. Proteoglykanin lisääntynyt määrä johtaa kollageenisäikeiden loittonemiseen ja järjestyksen muuttumiseen soluväliaineen rakenteissa. Tämän vaiheen aikana jänteen vaurioalueelle kasvaa uusia verisuonia ja hermoja. Samalla jänne voi paksuuntua. (Cook
& Purdam 2009, 2–5.)
Degenaratiivisessa tendinopatiassa jänteen oirekohdassa on tapahtunut jo suuria rakenteellisia muutoksia. Kipualueen soluväliaine on epäjärjestyksessä solukuolemien ja soluväliaineen hajoamistuotteiden vuoksi. Alueelle on kehittynyt runsaasti verisuonistoa. Tässä vaiheessa myös kollageenissa tapahtuu muutoksia, joka voi johtaa lopulta jänteen rasvoittumiseen. (Cook &
Purdam 2009, 2–5.) Muu osa jännettä voi kuitenkin olla terve ja toimia normaalisti, mutta degeneratiivinen osa jännettä on heikko ja altis repeämille alhaisemman kuormituksen sietokyvyn vuoksi. Oireileva osa jännettä ei myöskään kuormitu mekaanisesti oikein, eikä se myöskään kykene välittämään kuormitusta eteenpäin. Tämä saattaa altistaa jänteen terveen osan reaktiiviselle tendinopatialle kasvaneen kuormituksen vuoksi. (Cook, Rio, Purdam & Docking 2016, 2–3.)
Asiakkaan tendinopatian tarkkaa vaihetta on vaikea määritellä fysioterapeuttisten tutkimusten perusteella. Helpoin keino arvioida sopivaa kuormitustasoa on käyttää hyväksi kivun ja oireiden voimakkuuden arviointia. Kivun voimakkuuden luokittelun apuna voidaan käyttää VAS-janaa.
(Silbernagel ym. 2020). Tämän vuoksi opas pohjautuu VAS-janan käyttöön oikean kuormitustason selvittämiseksi. Fysioterapeutin on kuitenkin hyvä tietää tendinopatian eri vaiheet ja huomioida asia terapeuttisia harjoitteita valitessa.
4.3 Akillestendinopatialle altistavat tekijät
Akillesjänteen tendinopatia on jänneoire, joka johtuu tyypillisimmin ylirasituksesta. Ylirasitustila voi syntyä niin aktiiviliikkujan liiallisista harjoittelumääristä (etenkin juoksu- ja hyppylajit) kuin esimerkiksi uuden liikuntaharrastuksen aiheuttamasta äkillisestä kuormitusmäärän muutoksesta.
Tendinopatialle voi altistaa myös mm. kylmyys ja huonot jalkineet sekä jalkaterän ja nilkan toiminta- ja virheasennot (esim. kantapään valgus-asento ja akillesjänteen vinous lateraalisuuntaan). Lisäksi riskiä lisäävät osa perussairauksista kuten diabetes, ylipaino ja reuma. (Kauranen 2018; Cardoso ym. 2019.)
Fredberg & Stengaard-Pedersenin (2008) mukaan myös alemman nilkkanivelen jäykkyys, rajoittunut/kasvanut liikkuvuus ylemmässä nilkkanivelessä, nilkan impingement sekä plantarisjänteen ja akillesjänteen rajoittunut liukuminen voivat altistaa jännevaivoille. Myös antibioottien ja kortisonin on tutkittu lisäävän alttiutta akillesjänteen tendinopatioille (Horn 2015, 25;
Hua & Li 2016). Iäkkäillä on suurempi taipumus kroonisiin tendinopatioihin kuin nuoremmilla (Hua
& Li 2016).
Ylipronaatio aiheuttaa lisäkuormitusta akillesjänteelle, joka voi johtaa mikrorepeämiin. Ylipronaatio luo ylimääräistä rasitusta akillesjänteelle lisäämällä eversiota jalkaterässä ja heikentämällä verenkiertoa jännealueella kävelyn keskitukivaiheen aikana, koska liiallisen pronaation vuoksi nilkan ja jalkaterän segmentti ei toimi synkronoidusti. Heikko verenkierto voi aiheuttaa myös degeneratiivisia muutoksia jänteeseen. (Lee, Ling & Yung 2019, 2–3.)
Kroonisen tendinopatian taustalla voi olla myös ns. Haglundin deformiteetti eli kantaluun yläreunan muoto akillesjänteen kiinnityskohdan seudulta on poikkeava, jolloin luinen uloke hankaa akillesjänteen reunaa ja/tai bursaa (retrocalcanearis) aiheuttaen jänteen ja/tai bursan ärtymisen (Arokoski, Mikkelsson, Pohjolainen & Viikari-Juntura 2015, 209; Christophersen, Elattar, Farber &
Ferguson 2019).
4.4 Akillestendinopatian oireet ja löydökset
Oireilevaa jännettä tutkittaessa voidaan havaita merkittäviä muutoksia jänteen rakenteessa (Mäennenä J. Olli J. Puputti J. Parkkinen J. Roininen T. Kuukasjärvi K. Haverinen M 2019, 297–
298) Histologisissa tutkimuksissa löydettyjä muutoksia jänteessä ovat: tenosyyttien kasvanut määrä, glykoaminoglykaaneissa tapahtunut tiivistyminen, kollageenin epäjärjestys ja pirstoutuminen, sekä uusien verisuonten kasvaminen. Samalla myös kapillaarinen verenkierto lisääntyy jänteessä. (Knobloch 2008, 2–3; Hua & Li 2016.) Akillesjänteessä suurimpia muutoksia verisuonistossa tapahtuu jänteen keskivaiheella (Knobloch 2008, 2–3).
Tendinopatian oireita ovat kipu jänteen alueella kuormituksen aikana ja venytellessä (kipu voi säteillä myös jänteestä pohjelihakseen). Tendinopatian varhaisessa vaiheessa kipu ilmenee
harjoittelun alussa ja lopussa, tuntemusten ollessa treenin aikana varsinaisen kivun sijaan epämukavuutta. Patologisen prosessin edetessä ja tendinopatian kroonistuessa kipu tuntuu läpi harjoituksen ja voi myös vaikuttaa jokapäiväiseen elämään. Palpoitaessa jänne on kosketusarka etenkin 2–6 cm alakiinnittymiskohdastaan, jänteen alueella on jäykkyyttä etenkin aamuisin ja jänteen seutu on turvoksissa etenkin akuutissa vaiheessa. Jänne voi paksuuntua verrattuna terveen jalan jänteeseen ja jänne voi myös rahista. (Longo, Maffulli & Ronga 2009; Kauranen 2018, 252; Mustajoki 2020.)
Tendinopatiaan liittyvä kipu voi johtua lisääntyneestä hermotuksesta ja verisuonistosta jännealueella. Muutokset jänteen aineenvaihdunnassa ja tenosyyttien rakenteen poikkeavuus voivat myös aiheuttaa kipua. Tällaisia muutoksia ei tapahdu terveessä jänteessä. (Hua & Li 2016.)
Useiden kudostutkimusten perusteella näyttäisi, että tendinopatiaan ei liittyisi varsinaista tulehdusta akillesjänteen alueella (Horn 2015, 27; Hua & Li 2016). Kuitenkin useasti tendinopatian hoitoon määrätään lääkärin toimesta NSAID (tulehduskipulääke) ja kylmähoito. Maquirriainin &
Kokaljin (2013) mukaan lääkkeet voivat lievittää koettua kipua ja parantaa toimintakykyä vähentämällä alaraajan jäykkyyttä. Toisaalta tulehduskipulääkkeistä voi olla myös haittaa, niiden on tutkittu heikentävän jänteen paranemisprosessia (Tsai, Hsu, Chou, Chung, Chen & Pang 2007).
Kylmähoidon on tutkittu vähentävän verenkiertoa tendinopatian aikaansaamissa uusissa verisuonissa, sekä lievittävän kipua. Toisaalta tutkittaessa lateraalista epicondyliittiä, kylmähoidolla ei näyttäisi olevan juuri minkäänlaista paranemista edistävää vaikutusta jänteeseen, kun se yhdistetään terapeuttisiin harjoitteisiin. (Manias P. & Stasinopoulos D. 2006.)
Alla olevassa kuviossa 4 on kuvattu akillesjänteen tendinopatian syntyyn vaikuttavia tekijöitä, sekä akillesjänteen adaptaatiota kuormitukseen.
KUVIO 4. Yhteenvetokaavio: Akillesjänteen tendinopatia ja jänteen adaptaatio kuormitukseen (Mukaillen Luomajoki, Hakala, Mäntynen, Stenroth & Tarnanen 2017)
Akillesjänteen kiinnityskohdan tendinopatiassa (=insertionaalinen tendinopatia) kipua voi ilmetä erityisesti liikkeelle lähdettäessä levon jälkeen, sekä fyysisen rasituksen yhteydessä. Koettu kipu kantapään alueella voi vähentää aktiivisuutta työssä ja liikuntaharrastuksissa, sekä tuottaa vaikeuksia löytää sopivia jalkineita. (Chimenti, Cychosz, Hall & Phisitkul 2017, 1–2.)
Jänteen keskikohdan tendinopatia kehittyy yleensä degeneratiivisten muutosten seurauksena.
Tämä tendinopatian tyyppi on paljon yleisempi, kuin insertionaalinen tendinopatia. (Dakin, Newton, Martinez, Hedley, Gwilym, Jones, Reid, Wood, Wells, Appleton, Wheway, Watkins & Carr 2018, 1–
3.) Yleensä keskikohdan tendinopatia kehittyy 2–4 cm jänteen kiinnityskohdasta. Insertionaalisen ja keskikohdan tendinopatioita kuntoutetaan toisistaan poikkeavilla tavoilla, sen vuoksi tendinopatian sijainti on hyvä tiedostaa. (Murphy, Rio, Debenham, Docking, Travers & Gibson 2018, 284.)
Akillesjänteen tendinopatiaan liittyvät psykologiset tekijät voivat ilmetä heikentyneenä elämänlaatuna, masennuksena, sekä ahdistuksena. Tendinopatian kroonistumisen vuoksi oireet
voivat jatkua pitkään ja kuntoutuminen voi viedä jopa vuoden. Usein tendinopatiaan voi liittyä myös kinesiofobiaa, mikä osaltaan myös hankaloittaa tendinopatiasta paranemista, koska hoidon kulmakivenä ovat kuitenkin terapeuttiset harjoitteet. (Silbernagel ym. 2020.)
5 AKILLESJÄNNEOIREISEN FYSIOTERAPIA
5.1 Fysioterapiaprosessi
Fysioterapiaprosessi alkaa aina tutkimisella ja arvioinnilla. Alussa on tärkeää tunnistaa fyysisen toimintakyvyn lisäksi psyykkiset ja sosiaaliset tekijät, jotta mahdollistuu asiakkaan kohtaaminen biopsykososiaalisena kokonaisuutena ja pystytään tuottamaan vaikuttavaa fysioterapiaa.
Tutkimisen jälkeen suunnitellaan fysioterapia sekä asetetaan tavoitteet yhdessä asiakkaan kanssa.
Asiakkaan osallistaminen suunnitteluun ja tavoitteiden asettamiseen edesauttaa ja parantaa asiakkaan sitoutumista prosessiin sekä motivoitumista harjoitteluun, kun tavoitteet ovat realistisia ja esimerkiksi asiakkaan mielenkiinnon kohteisiin sidoksissa. Suunnittelua seuraa toteutusvaihe, mikä sisältää kaikki suunnittelussa päätetyt fysioterapian osa-alueet. Tähän voi sisältyä niin terapeuttista harjoittelua, manuaalisia käsittelyjä, laitehoitoja jne. Riippuen toteutusvaiheen kestosta, tulisi sopivin väliajoin toteutuksen aikana arvioida jo toteutuneen fysioterapian vaikuttavuutta ja huomioiden perusteella tarvittaessa reagoida tilanteeseen muokkaamalla suunnitelmia ja toteutusta. Prosessin lopuksi on arviointi, jossa tarkastellaan tavoitteiden täyttymistä ja toimintakyvyn muutosta suhteessa alkutilanteeseen eli fysioterapian vaikuttavuutta.
(Suomen fysioterapeutit, 2021, viitattu 9.4.2021)
Tässä työssä on rajattu akillesjänneoireisen fysioterapia koskemaan terapeuttista harjoittelua.
Progressiivisesti etenevät terapeuttiset harjoitteet ovat tehokkain fysioterapeuttinen menetelmä tendinopatian hoidossa. (Silbernagel, 2020)
5.2 Terapeuttiset harjoitusmenetelmät
Tendinopatian paraneminen on hidas prosessi, joka voi kestää jopa 6-12kk. Usein varsinkin urheilijoiden kohdalla kuntoutumisen kestosta on epärealistisia odotuksia ja lajinomaisiin harjoitteisiin palataan liian nopeasti. Myös pelkoa ja välttämiskäyttäytymistä voi esiintyä, jolloin oireilevaa jännettä ei kuormiteta tarpeeksi. Joskus tendinopatiaan voi liittyä keskushermoston herkistymistä, jolloin kipu ei liity enää tendinopaattisiin muutoksiin jänteessä. Nämä asiakkaat eivät aina saa vastetta progressiivisesti etenevästä tendinopatian fysioterapiaprosessista. Heillä on
usein pitkä ja kroonistunut kipujakso takanaan. Erityisesti näiden asiakkaiden kohdalla fysioterapeutin olisi tärkeää auttaa asiakasta ymmärtämään, että tendinopatiaan liittyvä kipu on normaalia ja ettei jänne vaurioidu, kun sitä kuormitetaan. (Malliaris, Cook, Purdam & Rio 2015, 891.)
Tendinopatian fysioterapiaa, kuten mitä tahansa muutakin harjoittelua, tulee mitata ja arvioida prosessin vaikuttavuuden ja edistymisen seuraamiseksi. VISA-A kysely (liite 1) on pätevä, luotettava ja helppo mittaustyökalu, joka on kehitetty nimenomaisesti akillestendinopatiaan liittyvän kivun, jäykkyyden ja toimintarajoitteiden seuraamiseen. Kysely ei sovellu usein käytettäväksi, sillä se sisältää paljon sellaisiin urheilutoimintoihin liittyviä kysymyksiä, jotka eivät ole herkkiä lyhyen ajan muutoksille. Näin ollen kyselyjen välillä tulisi olla vähintään yksi kuukausi. (Cook & Kontouris 2007, 295–316.)
Brismée, Cook & Stasinopoulos (2018, 119–122) vertailivat akillestendinopatian kivun hoidossa käytettäviä konservatiivisia hoitomuotoja ja niiden vaikuttavuutta. Terapeuttinen harjoittelu oli tutkimuksen mukaan hyvin oleellinen ja tärkeä hoitomuoto minkä tahansa jänteen hoidossa, sillä harjoitteilla pystyttiin muokkaamaan jänteen mekaanisia ominaisuuksia. Harjoittelu myös lisäsi jänteen jäykkyyttä, mikä mahdollisti sen tehokkaan toiminnan jousen tavoin. Artikkelin mukaan on kuitenkin rajallisesti näyttöä eri harjoittelumuotojen vaikuttavuudesta akillestendinopatian kivun hoidossa. Täydellinen lepo ei kuitenkaan ole suositeltua kivun hoidossa, sillä vaikka lepo tarjoaa välitöntä kivun lievitystä, niin kuormitukseen palaaminen lisää kipua (Cardoso ym. 2019, 122–140).
Plantaarifleksoreiden voima- ja kestävyysvajauksilla on tutkimuksen mukaan selvä yhteys jänteen keskikohdan tendinopatiaan (Barry, O’Neill & Watson 2019). Käytettyjen testiliikkeiden, asentojen ja niistä saatujen tulosten ja tuloserojen perusteella tutkijat pystyivät päättelemään, että akillestendinopatia vaikuttaa enemmän m. soleukseen kuin m. gastrocnemiukseen ja näin ollen m.
soleuksen heikkoudella on suurempi rooli tendinopatian toimintavajauksissa. Tutkimuksessa havaittiin selvä ero tendinopatiaryhmän ja terveen verrokkiryhmän välisissä voimatasoissa.
Huomioitavaa kuitenkin oli, että tendinopatiasta kärsivien keskuudessa ei ollut merkittäviä voimaeroja terveen ja oireellisen raajan välillä. Sen sijaan kestävyysmittauksissa puolierot olivat selviä.
Sekä plantaarifleksoreiden kokonaisvoimassa, että plantaarifleksoreiden välisessä aktivaatiossa on eroja eri asennoissa tehtävissä isometrisissä supistuksissa (Aagaard, Bojsen-Moller, Hansen,
Kjaer, Magnusson & Svantesson 2004, 1908–1914). Tutkimuksessa vertailtiin polvi maksimaalisesti ojennettuna ja polvi maksimaalisesti koukistettuna tapahtuvaa lihasaktivaatiota ja -voimaa. Maksimaalinen plantaarifleksiovoima oli 36 % suurempi polvi ojennettuna kuin polven ollessa koukussa ja samalla m. gastrocnemius oli aktiivisempi kuin m. soleus. Polven ollessa koukussa m. soleuksen rooli oli puolestaan suurempi kuin m. gastrocnemiuksen. Molemmat plantaarifleksorit siis aktivoituvat isometrisissä supistuksissa, yksittäisen lihaksen aktivaatio- osuuden vaihdellessa asennon mukaan. Tätä tutkimustulosta vahvistaa myofaskiaalisesta voimansiirrosta tehty tutkimus (Cresswell, Cronin, Finni, Lichtwark & Mayfield, 2017), jonka mukaan sekä m. gastrocnemius että m. soleus aktivoituvat pohjeliikkeissä alkuasennosta riippumatta.
Eksentrinen harjoittelu
Kahden viime vuosikymmenen ajan eksentrinen lihas-jännekuormitus on ollut hallitseva harjoitusmuoto akilles- ja patellaaritendinopatian konservatiivisessa hoidossa. Eksentrisessä harjoittelussa kuormitetaan lihas-jännekompleksia sen hitaasti venyessä, tarkoituksena tuottaa voimaa venytystä vastaan. Eksentriselle harjoittelulle akillestendinopatian hoidossa on vahvaa näyttöä, mutta eksentrinen harjoittelu ei välttämättä sovi kaikille asiakkaille, esimerkiksi urheilijoilla tämä harjoittelumuoto ei välttämättä tarjoa riittävää kuormaa lihakselle ja jänteelle (Habets & van Cingel, 2015, 3–15; Cook, Cos, Mascaro, Morral, Purdam & Roig, 2018, 19–27). Tendinopatian hoidossa pyritään lisäämään jänteen kuormitustoleranssia ja tällöin fysioterapian tulisi sisältää voimaharjoitteiden lisäksi nopeutta sekä energian varastointi- ja vapautuskapasiteettia edistäviä harjoitteita (Cook, Cos, Mascaro, Morral, Purdam & Roig, 2018, 19–27).
Huan ja Lin (2016) katsausartikkelissa todetaan eksentristen harjoitteiden olevan hyödyllisiä ei- insertionaalisen akillestendinopatian hoidon varhaisessa vaiheessa. Huan ja Lin mukaan tämän harjoittelumuodon mekanismi on kuitenkin huonosti ymmärretty. Eksentriset harjoitteet vähentävät kipua ja parantavat paranemisprosessia koska harjoitteet vahvistavat nopeammin pohjelihaksia, jäykistävät ja pidentävät jännettä sekä vähentävät jänteeseen syntyvien uusien verisuonten määrää. Harjoituksen aikana jänteeseen syntyvä vetolujuus väliaikaisesti estää verenkierron jänteeseen syntyneisiin uusiin verisuoniin. Pitkäjänteisen harjoittelun ja toistojen myötä uudet verisuonet sekä niihin liittyvät kipureseptorit tuhoutuvat, mikä johtaa kivun ja oireiden lieventymiseen. Huomioon ottaen asiakkaan aktiivisuus- ja harjoittelutausta ennen tendinopatiaa, eksentrisellä harjoittelulla voi olla myös negatiivisia vaikutuksia kuten viivästynyt lihaskipu, tendinopatian paheneminen ja lihasvammat. Harjoittelun ohjelmointi riittävine palautumisaikoineen on tärkeää negatiivisten vaikutusten välttämiseksi.
On tärkeää muistaa, että muut progressiivisen kuormituksen harjoitteluohjelmat toimivat tendinopatian hoidossa yhtä lailla kuin eksentrinen kuormitus eikä eksentrisen harjoittelumuodon suosimiseen ainoana toimivana harjoitusmenetelmänä ole syytä. Huomionarvoista on, että useimmissa konsentrisiin harjoitteisiin perustuvissa ohjelmissa on kuitenkin integroituna ja huomioituna eksentrinen työskentely. (Cardoso ym. 2019, 122–140.)
Alfredsonin protokolla
Yksi tunnetuimmista ja käytetyimmistä eksentrisistä harjoittelun menetelmistä degeneratiivisessa vaiheessa olevassa tendinopatiassa on Alfredsonin protokolla (1998). Tässä 12 viikkoa kestävässä harjoitteluohjelmassa asiakas toteuttaa harjoitteita kaksi kertaa päivässä, seitsemänä päivänä viikossa. Harjoittelussa käytetään kahta erilaista eksentristä harjoitetta: polvet ojennettuina tehtävä eksentrinen harjoite ja polvet koukussa suoritettava soleus lihasta kuormittava harjoite. Molempia harjoitteita tehdään kolme kertaa 15 toistoa. Alkuasentoon noustaan tervettä alaraaja apuna käyttäen. Ensimmäisten viikkojen aikana voi esiintyä lihaskipua. Kuormitusta lisätään asteittain selkäreppua apuna käyttäen, johon lisätään kuormaa 5 kg kerrallaan. (Alfredson, Pietila, Jonsson
& Lorentzon 1998, 361.)
Silbernagelin protokolla
Harjoitteet sisältävät konsentrisia ja eksentrisia varpaille nousu harjoitteita, joita suoritetaan kerran päivässä 15 toistoa kolmessa sarjassa. Varpaillenousut suoritetaan sekä molemmilla alaraajoilla, että pelkästään oireilevalla puolella. Harjoitteissa edetään progressiivisesti käyttäen ensin molempia alaraajoja siirtyen siitä oireilevalla alaraajalla suoritettaviin harjoitteisiin, konsentris- eksentrisistä harjoitteista edetään pelkkiin raskaisiin eksentrisiin harjoitteisiin lisäpainoa apuna käyttäen (reppu), viimeisessä vaiheessa harjoitteissa tehdään nopeita palautuksia ja plyometrisiä liikkeitä. (Habets, Cingel, Backx & Huisstede 2017, 4–5.)
Heavy Slow Resistance -harjoittelu
Vuonna 2009 patellan tendinopatian fysioterapiasta tehdyn tutkimuksen mukaan eksentrisillä ja HSR-harjoitteilla (Heavy Slow Resistance) saavutetaan yhtäläisiä tuloksia niin lyhyellä kuin pitkällä aikavälillä vertailtuna. HSR-ryhmän osallistujat olivat kuitenkin tyytyväisempiä ja sitoutuneempia harjoitteluun eksentriseen ryhmään verrattuna. Tämän lisäksi HSR-harjoitteet tutkimuksen perusteella normalisoivat paremmin jänteen rakennetta ja kollageenin tuotantoa (Kongsgaard, Kovanen, Aagaard, Doessing, Hansen, Laursen, Kaldau, Kjaer & Magnusson 2009, 794–799).
Isotonisissa HSR-harjoitteissa yhdistetään eksentristä ja konsentrista lihastyötä. Harjoitteissa käytetyt kuormat ovat raskaita, jopa 70–85 % maksimista. Harjoittelu aloitetaan kuitenkin kevyemmillä kuormilla 15 RM (RM= Repetition maximum-maksimipaino toistolla), josta edetään progressiivisesti kohti isompia kuormia ja pienempiä toistomääriä. Yksi toisto kestää 6 sekuntia (3 sekuntia eksentrinen ja 3 sekuntia konsentrinen vaihe). Harjoitteita tehdään neljä sarjaa kahden tai kolmen minuutin sarjatauolla.
Alla olevassa taulukossa 2 on esitetty HSR-harjoitteiden progressiivisesti etenevä viikkokohtainen kuormitus. On tärkeää huomioida protokollan pitkä kesto ja kuormien riittävästi kasvava määrä.
(Kongsgaard ym. 2009, 791).
TAULUKKO 2. HSR-harjoitteiden progressiivisuus (Mukaillen Kongsgaard M; ym. 2009)
Viikko Toistot & kuormitus
1 15 (kuorma 60% 1RM)
2-3 12 (kuorma 65% 1RM)
4-5 10 (kuorma 70% 1RM)
6-8 8 (kuorma 75% 1RM)
9-12 6 (kuorma 80% 1RM)
(RM= Repetition maximum-maksimipaino toistolla)
5.3 Harjoitusmenetelmien vertailu
Taulukossa 3 on esitetty akillesjänteen tendinopatiaan käytetyt yleisimmät menetelmät. Taulukko havainnollistaa protokollien erot lihastyömuodoissa, alkuasennoissa ja kuormituksessa. Kaikki menetelmät vaativat aikaa ja pitkäjänteisyyttä pysyvien muutosten saavuttamiseksi.
TAULUKKO 3. Akillesjänteen tendinopatian harjoitusmenetelmät (Mukaillen Ward T. 2020, viitattu 26.6.2020)
Akillesjänteen tendinopatian harjoitusmenetelmät
Eksentrinen harjoittelu- Alfredsonin protokolla
HSR harjoittelu Eksentris-konsentrinen harjoittelu- Silbernagelin protokolla
Alkuperäinen tutkimus
Alfredson; ym. 1998 Kongsgaard; ym. 2009 Silbernagel; ym. 2007
Harjoitteet
Kahden tyyppisiä kannan pudotus harjoitteita, ensin suoralla polvella ja sitten polvi koukussa
Istuen suoritettu pohjekone, varpaille nousuja jalkaprässissä, sekä seisten tangon kanssa.
Molemmilla alaraajoilla suoritettu varpaille nousu, oireilevalla alaraajalla tehty varpaille nousu, istuen suoritettu pohjekone, eksentrinen kuormitus, nopea palautus ja plyometriset harjoitteet Harjoitteiden
määritelmä
Eksentrinen kuormitus Eksentrinen ja konsentrinen kuormitus
Konsentrinen ja eksentrinen kuormitus, myös voima- ja plyometrinen kuormitus Toistot ja kuorma
3 kertaa 15 toistoa, aluksi kehonpainolla, kuormitusta lisätään 5 kg kerrallaan
Aloitetaan 4 kertaa 15 toistoa, toistomäärät vähenevät ja kuorma kasvaa viikoittain.
Painot 70-85%
maksimista.
Aloitetaan kehonpainolla, kuormaa lisätään joka viikko sietokyvyn mukaan, 15–20 toistoa 3 kertaa.
Harjoittelun lukumäärä
2 kertaa päivässä 3 kertaa viikossa 1 kertaa päivässä
Kesto 12 viikkoa 12 viikkoa 12 viikkoa-6 kuukautta
Kirjallisuuskatsauksessa (Allen, Debenham, Head, Mallows & Travers 2019, 283–299) tarkasteltiin tutkimuksia, joissa vertailtiin kahta tai useampaa erityyppistä kuormitusohjelmaa akillestendinopatian hoidossa ja potilaiden raportoimia tuloksia niistä. Tutkijat ottivat vertailuun seitsemän artikkelia, joiden pohjalta löydettiin matalan tason näyttöä siitä, että lyhyellä välillä sietokyvyn rajoilla tapahtuva harjoittelu on tehokkaampaa toimintakyvyn parantamiseksi kuin standardisoitu Alfredsonin protokollan mukainen harjoittelu. Konsentris-eksentrinen harjoittelu on katsauksen mukaan yhtä tehokasta kuin puhdas eksentrinen harjoittelu. Kirjallisuuskatsauksessa ei löydetty viitteitä eksentrisen harjoittelun merkittävästä paremmuudesta suhteessa muihin kuormitustyyppeihin. Katsauksen tulos kyseenalaistaa eksentrisen harjoittelun aseman ensisijaisena konservatiivisena hoitomuotona jänteen keskivaiheen tendinopatiassa. Tulosten pohjalta tulisi harkita monipuolisesti erilaisten supistustyyppien käyttöä ohjelmoinnissa ja toistomäärien määrittelyssä huomioida potilaan sietokyky protokolliin kirjoitettujen määrien sijaan.
Wisconsin yliopiston tutkimuksessa (Diers, Gheidi, Kernozek, Olbrantz & Revak 2017, 89–96) vertailtiin akillesjänteen kuormitusta erilaisten kantapään nosto- ja laskuliikkeiden aikana.
Kuormitusta mitattiin jänteen maksimijännityksen, voiman ja rasituksen määrällä. Lisäksi tutkijat vertailivat nilkan liikelaajuutta. Tutkimuksessa käytettiin neljää liikettä: 1) istuen tehtävä pohjelihasliike, 2) bilateraalinen pohjeliike, 3) bilateraalisesti kantapää ylös & unilateraalisesti lasku sekä 4) unilateraalinen pohjeliike. Tutkimuksen hypoteesina oli, että akillesjänteen kuormitus kasvaa istuma-asennosta seisten tehtäviin sekä bilateraalisista unilateraalisiin harjoitteisiin. Lisäksi suurempi liikelaajuus oletettiin saavutettavan istuen tehtävissä harjoitteissa. Olettamukset osoittautuivat oikeiksi tutkimuksessa. Tietoa eri harjoitteiden kuormittavuudesta akillesjänteelle voi hyödyntää fysioterapian progressiota suunnitellessa.
5.4 Oppaaseen valitut harjoitusmenetelmät
Useat harjoitusmenetelmät ovat tehokkaita akillesjänteen tendinopatian paranemisprosessissa.
Yksikään menetelmä ei tutkimusten perusteella nouse ylitse muiden. Liitteessä 2 on koottuna luvussa 5 käytetyt tutkimukset, tutkimusmenetelmät ja näytön asteen vahvuudet. Eksentriset harjoitteet ovat pitkään olleet vallitseva menetelmä akillesjänteen terapeuttisessa harjoittelussa ja menetelmä on edelleen toimiva. Rinnalle on kuitenkin tullut useita muita, tutkimusten valossa yhtä tehokkaita, harjoitusmenetelmiä. Harjoitteiden monipuolisuus ja yksilötekijät ovatkin tutkimusten mukaan ratkaisevia tekijöitä terapeuttisen harjoittelun vaikuttavuudelle.
Työssä esitetyn tutkimusnäytön perusteella päädyttiin valitsemaan oppaaseen seuraavat harjoitusmenetelmät: isometriset harjoitteet kivunhallintaan, eksentriset harjoitteet kivunhallintaan ja lihasvoiman kehittämiseksi sekä HSR-harjoitteet lihasvoiman kehittämiseksi ja jänteen rakenteen normalisoimiseksi. Lisäksi oppaaseen valittiin energiaa varastoivat ja vapauttavat harjoitteet (kuten plyometrinen harjoittelu) jänteen ominaisuuksien kehittämiseksi ja normalisoimiseksi sekä jänteen kuormitustoleranssin kasvattamiseksi.
Tutkimuksista nousi esiin harjoitusohjelman yksilöinnin tarve. Oppaaseen valitut harjoitusmenetelmät voivat toimia pohjana jokaisen tendinopatia-asiakkaan kohdalla, mutta on tärkeää huomioida yksilötekijät (esim. terveystekijät, liikunnalliset tekijät ja tendinopatian tyyppi),
jotka vaikuttavat fysioterapiaprosessiin ja sen kestoon. Valitut menetelmät toimivat tutkimusnäytön perusteella valtaosalla, mutta tässäkin on otettava huomioon yksilökohtaiset erot.
5.5 Akillestendinopatian uusiutumisen ehkäisy
Kun terapeuttisella harjoittelulla on pystytty normalisoimaan ja palauttamaan jänteen toiminta, on tendinopatian uusiutumisen ennaltaehkäisemiseksi oleellista kiinnittää huomiota vammalle altistaviin riskitekijöihin (kts. luku 3, mm. ylirasitus, perussairaudet, virheasennot, lihasepätasapaino). Altistavien tekijöiden hoitaminen ehkäisee tehokkaasti tendinopatian uudelleensyntymistä. Brochhausenin, Dochevan, Steinmannin ja Pfeiferin (2020, 844) artikkelissa todetaan, että mekaaniset tekijät (kuvio 4) nähdään yleensä keskeisinä alkutekijöinä tendinopatian synnyssä ja lähes yhtä avainasemassa ovat sisäiset tekijät. Mitä laajemmasti riskitekijöitä henkilöllä on, sitä suuremmalla todennäköisyydellä jänteessä voi olla tai siihen voi syntyä kollageenihäiriöitä.
Tarkkoja mekanismeja, joilla mekaaniset, sisäiset ja ulkoiset tekijät vaikuttavat tendinopatiariskiin, ei kuitenkaan tunneta. Alla olevassa kuviossa 4 on esitetty tendinopatialle altistavia tekijöitä, sekä tendinopatian pitkittymiseen johtavia syitä.
KUVIO 4. Tendinopatialle altistavat riskitekijät ja tendinopatian etenemisprosessi (Mukaillen Brochhausen ym. 2020, 844).
Heikko voima nilkan plantaarifleksiossa yhdistettynä suureen liikelaajuuteen dorsifleksiossa altistavat merkittävästi akillesjänteen ylirasitusvammalle (Mahieu, Roget, Stevens, Van Tiggelen &
Witvrouw 2006). Raja-arvoiksi määriteltiin tutkimuksessa alle 50 N voima plantaarifleksiossa ja yli 9° liikelaajuus dorsifleksiossa. Vuonna 2013 tehdyssä kirjallisuuskatsauksessa (Maas, Jonkers, Peers & Vanwanseele) suositellaan kestävyysjuoksijoille akillesjännevammojen ehkäisyksi voima- ja/tai plyometrisiä harjoitteita, jotta akillesjänteen poikkileikkauksen pinta-alaa ja jäykkyyttä saataisiin kasvatettua ja parannettua. Vuonna 2015 tehdyn systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan pitkään jatkuva (3 vuotta) tasapainoharjoittelu voi ennaltaehkäistä tendinopatian kehittymisen (Peters, Zwerver, Diercks, Elferink-Gemser & Akker-Scheeka 2015, 210).
6 OPINNÄYTETYÖN PROJEKTITYÖSKENTELY
6.1 Aloitus- ja suunnitteluvaihe
Projektityöskentelyn pohjana on tieto projektin tarpeellisuudesta. Projektin tarkoitus määrittää sille asetettavat tavoitteet. Tavoitteiden tulee tukea työyhteisön ja koko organisaation toimintaa.
Projektin lopputuloksena tulee syntyä jotain myönteistä, jota koko työyhteisö tavoittelee. Projektin jäsenten innostuneisuudella ja sitoutuneisuudella on suuri merkitys projektityön etenemiseen. Jos sitoutuminen on vähäistä voi projektiin suhtautuminen olla välinpitämätöntä, joka hidastaa ja heikentää projektin onnistumista. Projektilla on elinkaari, joka koostuu useammasta eri vaiheesta, joista jokainen on yhtä tärkeä. (Paasivaara, Suhonen & Nikkilä 2008.)
Ensimmäisenä on tunnistettava tarve projektille. Tässä vaiheessa määritellään projektin kokonaisuus, projektityöryhmä ja samalla päätetään projektin lopputuloksesta. Projektityöryhmälle muodostuu tarkka käsitys siitä mitä halutaan ja miksi. (Paasivaara ym. 2008.) Tarkempaa aiheenrajausta pohdittaessa selvä tarve projektille nousi esille toimeksiantajalta. Akillesjänteen oireet ovat hyvin yleisiä ja niiden vuoksi hakeudutaan usein fysioterapeutin vastaanotolle.
Toimeksiantajalla työskentelevät fysioterapeutit ovat käyneet erilaisia koulutuksia, ja osalla fysioterapeuteista ei ole akillesjänteen tendinopatian terapeuttisen harjoittelun päivittyneet menetelmät käytössä. Akillesjänteen tendinopatian terapeuttisen harjoittelun vaikuttavuudesta on tullut paljon uutta tutkimustietoa. Joten todellinen tarve terapeuttisen harjoittelun oppaalle löytyi.
Valmis opas nopeuttaisi fysioterapeuttien työtä ja yhtenäistäisi käytettävät menetelmät.
Projektin suunnittelu- ja aloitusvaiheessa määritellään tavoiteltava lopputulos ja projektin tavoitteet, jotka käyvät ilmi opinnäytetyön suunnitelmassa. Tavoitteiden on oltava toteutettavia ja realistisia.
Tavoitteiden pohjalta projektityöskentely etenee ja saavutettujen tulosten arviointi helpottuu.
(Paasivaara ym. 2008.)
Ensimmäinen yhteydenotto toimeksiantajaan tapahtui huhtikuun lopussa 2020 opinnäytetyön aihetta mietittäessä. Ensimmäinen suunnittelupalaveri pidettiin toukokuussa, jossa mietittiin aiheen rajausta. Yhdessä toimeksiantajan ja ohjaavien opettajien kanssa päädyttiin rajaamaan aihe akillesjänteen tendinopatian terapeuttisen harjoittelun oppaaseen. Hyväksytyn aiesuunnitelman
jälkeen lähdettiin työstämään opinnäytetyön suunnitelmaa tekemällä tiedonhakua ja samalla aloittaen kirjoitusprosessia (taulukko 4). Suunnitelma edistyi nopeasti ja ensimmäinen ohjauskeskustelu opettajien kanssa pidettiin toukokuussa 2020, jonka perusteella suunnitelmaa vielä muokattiin. Tarkka aiheenrajaus myös helpotti tiedonhankintaan ja aiheen tiivistämistä.
Suunnitelman saatiin hyväksytysti läpi lokakuussa 2020.
TAULUKKO 4. Opinnäytetyön eteneminen
AIKA TAVOITTEET TOIMENPITEET TEKIJÄ
Touko-marraskuu 2020 Opinnäytetyön
suunnitelman teko Tietoperustan kerryttäminen, perehtyminen
projektityöskentelyyn
Projektiryhmä
Marraskuu 2020 Yhteistyösopimusten
allekirjoittaminen Sopimuksen esitäyttö, läpikäynti
& sisällön hyväksyttäminen toimeksiantajalla & ohjaavilla opettajilla
Projektiryhmä
Joulukuu 2020 Opinnäytetyön
tietoperustan etsiminen ja koostaminen
Aihealueen teoria-aineiston etsiminen, läpikäynti ja karsiminen opinnäytetyötä varten
-työn kommentointi/ohjaus tarvittavin väliajoin
toimeksiantajalla sekä ohjaavilla opettajilla
Projektiryhmä
Heinäkuu 2020 –
Tammikuu 2021 Opinnäytetyön
kirjoittaminen Edellisessä vaiheessa hankitun tiedon koostaminen kirjalliseen muotoon
-työn kommentointi/ohjaus tarvittavin väliajoin
toimeksiantajalla sekä ohjaavilla opettajilla
Projektiryhmä
Marraskuu 2020-
Helmikuu 2021 Projektin tuotoksen eli
pdf-oppaan tekeminen Kirjallisuuden ja tutkimusten perusteella
harjoitusmenetelmien koostaminen oppaaseen -työn kommentointi/ohjaus tarvittavin väliajoin
toimeksiantajalla sekä ohjaavilla opettajilla
Projektiryhmä
Huhtikuu 2021 Oppaan valmiiksi saaminen ja opinnäytetyön viimeistely
Projektiryhmä
Huhtikuu 2021 Opinnäytetyön esittely
toimeksiantajalle Projektiryhmä
Jokaiseen projektiin liittyy riskejä. Tyypillisiä riskejä projektityöskentelyssä ovat liian vähäiseen johtamiseen, ohjaukseen ja heikkoon suunnitelmaan kytkeytyvät riskit. Alla olevassa taulukossa (taulukko 5) on esitetty SWOT- analyysin avulla meidän opinnäytetyöhömme liittyvät riskit. SWOT- analyysin pohjalta pyrimme tunnistamaan mahdolliset riskitekijät ja tekemään korjaavia toimenpiteitä. (Paasivaara ym. 2008.)
TAULUKKO 5. Päivitetty SWOT analyysi
VAHVUUDET
• Tiimikemia: yhteistyön sujuvuus
• Oma mielenkiinto aiheeseen
• Toiselle projektiryhmäläiselle tuttu yhteistyötaho
• Suurin osa tutkimuksista löytyy verkosta
HEIKKOUDET
• Nykyinen maailmantilanne (epidemia) vaikeuttaa kirjastoon pääsyä
• Liian nopea aikataulu voi tuoda omat vaikeudet tekemiseen
MAHDOLLISUUDET
• Oman tietotaidon lisääminen jännekuntoutukseen
• Tiimityöskentely taitojen kehittyminen
• Projektin tavoitteiden saavuttaminen
UHAT
• Tekijöiden sairastuminen saattaa viivyttää työn valmistumista
• Aineistoetsinnässä oleellisia asioita voi jäädä huomaamatta
Tiedonhaku
Teoriaosuudessa keskeisimpiä käsitteitä ovat akillesjänteen tendinopatia, tendinopatian jatkumo- malli ja terapeuttinen harjoittelu. Tieto on kerätty pääasiassa tietokannoista sekä jonkin verran painetuista materiaaleista. Pääasiallisesti tiedonhakuun käytettiin seuraavia tietokantoja: PubMed, Cochrane, BMC. Tiedonhaussa käytettyjä avainasiasanoja ovat muun muassa: tendinopathy, achilles tendon tendinopathy, achilles tendinopathy therapeutic exercises, achilles tendinopathy physiotherapy, Alfredson protocol, Silbernagel protocol, Heavy Slow Resistance training ja eccentric exercises.
