Pauliina Kiiskinen
Ahdasolkapää ja
terapeuttinen harjoittelu
Kirjallisuuskatsaus
Metropolia Ammattikorkeakoulu Fysioterapeutti
Fysioterapia Opinnäytetyö 5.11.2020
Tiivistelmä
Tekijä(t) Otsikko
Pauliina Kiiskinen
Ahdasolkapää ja terapeuttinen harjoittelu Sivumäärä
Aika
17 sivua + 1 liite 5.11.2020
Tutkinto Fysioterapeutti AMK
Tutkinto-ohjelma Fysioterapian tutkinto-ohjelma
Ohjaaja(t) Lehtori, Ulla Härkönen Lehtori, Sirpa Ahola
Ahdas olkapää on yleisimpiä tuki- ja liikuntaelin sairauksia, jonka vuoksi hakeudutaan lää- kärin vastaanotolle. Ahdas olkapää voi olla seurausta äkillisestä tai pitkäkestoisesta rasituk- sesta ja tyypillistä sen 35-50 vuotiailla potilailla. Ahdas olkapää alkaa oireilemaan usein ajan kuluessa. Tyypillisen oire on kipu, joka tuntuu olkalihaksen alueella ja säteilee kohti olka- vartta. Kipua esiintyy sekä yöllä että päivällä. Työskentelyasennot, joissa kädet ovat pään yläpuolella voivat aiheuttaa hankaluuksia.
Fysioterapialla pyritään ensisijaisesti vähentämään kipua ja palauttamaan toimintakykyä po- tilailla, joilla on ahdas olkapää. Harjoittelun tulee olla progressiivista ja kestoltaan tarpeeksi pitkä.
Tämä opinnäytetyö on kirjallisuuskatsaus, jonka tavoitteena on kerätä mahdollisimman tar- kasti tietoa ahtaan olkapään konservatiivisista hoitomenetelmistä.
Kirjallisuuskatsauksen aineiston haku suoritettiin Pubmedista, josta valikoitui kolme tutki- musta. Kahdessa kuvattiin terapeuttiset harjoitteet ja yhdessä harjoitteissa käytetty lihastyö.
Tutkimuksista käy ilmi, että liikuntaterapia vähentää kipua ja lisätä olkapään liikelaajuutta.
Yhteenvetona voidaan mainita, että liikuntaterapialla saadaan positiivisia vaikutuksia kipuun ja liikelaajuuteen. Ahtaassa olkapäässä käytettävistä harjoitteista tarvitaan kuitenkin vielä lisää tietoa.
Avainsanat Fysioterapia, terapeuttinen harjoittelu, ahdas olkapää
Abstract
Author(s) Title
Pauliina Kiiskinen
Shoulder impingement and exercise therapy Number of Pages
Date
17 pages + 1 appendixes 5 Nov 2020
Degree Bachelor of Health Care
Degree Programme Degree Programme in Physiotherapy Instructor(s) Ulla Härkönen, Senior Lecturer
Sirpa Ahola, Senior Lecturer
Shoulder Impingement is one of the most common musculoskeletal disorders for which peo- ple seek medical care. Shoulder impingement can result from sudden or prolonged strain and is typical for 35-50 year old patients. The shoulder impingement often begins to show symptoms over time. A typical symptom is pain felt in the shoulder muscle area which radi- ates toward the upper arm. Pain occurs both at night and during the day. Working positions with arms above shoulders can cause inconvenience.
Physiotherapy primarily aims to reduce pain and restore function of patients with shoulder impingement. The training should be progressive and last long enough.
This thesis is a literature review the aim of which is to gather as accurately as possible information about conservative treatment methods for shoulder impingement.
The literature review material was gathered from Pubmed, from which three studies were selected. Two of them described the therapeutic exercises and one described the muscle work used in the exercises.
Studies show that exercise therapy reduces pain and increases range of motion for shoul- ders.
In summary, exercise therapy has positive effects on reducing pain and increasing the range of motion. However, more information is needed on exercises used in shoulder impinge- ment.
Keywords Physiotherapy, exercise therapy, impingiment shoulder
Sisällys
1 Johdanto 1
2 Opinnäytetyön tarkoitus ja tavoite 2
3 Olkapään anatomia, ahtaan olkapään synty sekä oireet 2
4 Kliininen tutkiminen, erotusdiagnosointi ja hoito 4
5 Ahdasolkapää ja fysioterapia 10
6 Tutkimusten keskeiset löydökset ja johtopäätökset 11
7 Pohdinta 13
Lähteet 15
Liitteet
Liite 1. Katsaukseen valikoidut tutkimukset
1 (17) 1 Johdanto
Tuki- ja liikuntaelin sairauksista olkapääkipu on yleinen vaiva (Pohjolainen 2018). Ahtaan olkapää uskotaan olevan yleisin syy aiheuttamaan olkapääkipua (Shire ym. 2017, Järvi- nen & Kiviranta 2012:318). Tämänhetkisen tutkimustiedon perusteella voidaan sanoa, että ahdasta olkapäätä hoidettaessa saadaan fysioterapialla yhtä hyviä tuloksi aikaan kuin leikkaushoidolla (Luomajoki 2018:211). Harjoittelun sisällöstä sen sijaan on vielä huomattavaa epäselvyyttä (Luomajoki 2018:212, Shire ym. 2017).
Ahdas olkapää on monen tekijän summa (Ravichandran ym. 2020). Syyt voidaan jakaa sisäisiin ja ulkoisiin mekanismeihin ja ne voivat myös esiintyä samanaikaisesti (Käypä hoito 2014. Se on tyypillistä 35-50 vuotiailla ja voi olla seurausta joko äkillisestä tai pitkäkestoisesta rasituksesta (Vastamäki 2000).
Ahdasta olkapäätä hoidettaessa fysioterapialla pyritään ensisijaisesti vähentämään ki- pua ja palauttamaan toimintakykyä (Kauranen 2017:146.), koska kipu suurin liikettä ra- joittava tekijä (Käypä hoito 2014, Paavola 2009). Fysioterapian tulee edetä progressiivi- sesti ja olla kestoltaan riittävän pitkä (Järvinen & Kiviranta 2012:318-319). Fysioterapia on ensisijainen hoitomuoto ahtaassa olkapäässä. Operatiivista toimenpidettä tulee kui- tenkin harkita siinä tapauksessa, mikäli kipu tai toimintavajaus pahenee fysioterapiasta huolimatta (Luomajoki 2012:211, Järvinen & Kiviranta 2012:318-319).
Tutkimuksia, jotka käsittelevät harjoitteita ahtaan olkapään hoidossa, löytyi niukasti. Sitä vastoin fysioterapian vaikuttavuudesta on runsaasti näyttöä. Ongelma on kuitenkin tun- nistettu ja useamassa tämän opinnäytetyön prosessin aikana vastaan tulleessa tutki- muksessa tämä seikka olikin mainittu. Tutkijoiden mielenkiinto on herännyt ja tulevaisuu- dessa saamme varmasti vastauksia tähänkin kysymykseen. Ahdas olkapää on kansain- välinen vaiva ja aiheuttaa runsaasti sairauspoissaoloja, joten painetta tämän tyyppiselle kehittämiselle on havaittavissa.
Tämän opinnäyteyön tarkoituksena on etsiä tietoa ahtaan olkapään hoidossa käytettä- vistä terapeuttisista harjoitteista systemaattisen kirjallisuuskatsauksen aineistonkeruu tapaa mukaillen. Ahdas olkapää on kolmanneksi yleisin tuki- ja liikuntaelinsairaus, jonka vuoksi hakeudutaan lääkäriin ja opinnäyteyöllä halutaan myös herättää ajatuksia tera- peuttisen harjoittelun mahdollisuuksista ahtaan olkapään hoidossa, jotta kalliilta ja mah- dollisesti turhilta leikkaushoidoilta voidaan tulevaisuudessa välttyä.
2 (17)
2 Opinnäytetyön tarkoitus ja tavoite
Tämän opinnäytetyön tavoitteena on, kerätä mahdollisimman tarkasti tietoa ahtaan ol- kapään konservatiivisista hoitomenetelmistä. Tarkoituksena on tuottaa kirjallisuuskat- saus.
Aineiston haku suoritettiin englanninkielisenä konehakuna Pubmedista ja Pedrosta. Tut- kimukset tähän työhön sisällytettiin kuitenkin Pubmedista, sillä niissä oli Pedron kanssa päällekkäisyyksiä. Pubmedista löytyi myös useampia saatavilla olevia artikkeleita. Ha- kulauseeksi kokeiltiin erilaisia vaihtoehtoja mutta lopulta valikoitui shoulder impingement and exercise therapy. Haku tuotti 99 osumaa ja sitä lähdettiin rajaamaan määrittelemällä julkaisuajankohdaksi 2015-2020 ja koko artikkeli saatavana. Tällä saatiin osumia 42.
Tutkimuksista osa karsiutui otsikon (ei käsitellyt haluttua aihetta) ja osa abstraktin perus- teella (fysioterapiaa verrattiin johonkin muuhun hoitomuotoon, postoperatiivinen kuntou- tus). Lähempään tarkasteluun valittiin 12 tutkimusta, joissa oli tutkittu terapeuttisia har- joitteita. Kirjallisuuskatsaukseen valikoitui kolme tutkimusta.
3 Olkapään anatomia, ahtaan olkapään synty sekä oireet
Olkanivel muodostuu kolmesta eri nivelestä, jotka ovat glenohumeraalinivel, akromi- onklavikulaarinivel sekä sternoklavikulaarinivel. Toiminnaltaan olkanivel on pallonivel ol- kaluun pallomaisesta nivelpinnasta johtuen. Pallomainen muoto mahdollistaa suuren liik- kuvuuden, mikä altistaa tukirakenteet suurelle rasitukselle. Nivelkapselin tilavuus suh- teessa olkaluun pään kokoon vaatii ympäröiviltä kudoksilta muun muuassa ligamenteilta ja kiertäjäkalvomiselta paljon tukea (Arokoski, Lepola, Rantala & Viikari-Juntula 2015).
Olkaniveltä stabiloivan kiertäjäkalvosimen muodostaa neljä eri lihasta jänteineen. M.
subscapularis (lavanaluslihas), m. supraspinatus (ylempi lapalihas), m. infraspinatus (alempi lapalihas) sekä m. teres minor (pieni liereälihas). Lihasten osallistuessa glenohu- meraalinivelen liikkeisiin ne painavat olkaluun päätä lapaluun nivelpintaan vasten estäen sitä nousemasta nivelkuopasta olkaluun loitonnuksessa (Arokoski ym.2015).
3 (17) M. supraspinatus ja m. deltoideus (hartialihas) loitontavat olkavartta, m. deltoideus osal- listuu myös olkavarren ulkokiertoon. M. supraspinatus vastaa olkavarren loitonnuksen aloituksesta ja 15-20 asteen jälkeen liike tulee pääasiassa m. deltoideuksesta. M.sup- raspinatuksen lähtökohta on lapaluun yläkuopassa ja kiinnityskohta on tuberculum ma- jorissa (iso olkakyhmy). Supraspinatus- jänteen kiinnityskohta onkin kiertäjänkalvosimen arin alue rappeutimiselle ja repeämälle, koska jänteessä noin 1 cm alue, jossa on huono verenkierto (Arokoski ym.2015).
Ahtaasta olkapäästä käytetään myös nimitystä impingement, hankausoireyhtymä, pinne- oireyhtymä ja kipukaarioireyhtymä. Termi ahdas olkapää on hieman harhaanjohtava, sillä m.supraspinatus jänteen kontaktilla olkalisäkkeeseen ei ole selvää syy seuraussuhdetta (Käypä hoito 2014). Tyypillisesti ahdasta olkapäätä esiintyy 35-50 vuo- tiailla. Se voi tulla äkillisestä rasituksesta kuten mattojen tamppaamisesta tai pitkäkestoisesta rasituksesta kuten sähköasentajan työaennosta, jolloin olkapäätä ympäröivät kudokset ja limapussi ärsyyntyy. Kudosten “tulehtuessa” ja paksuuntuessa ne ahtauttavat olkalisäkkeen alaista tilaa (Vastamäki 2000).
Jännevaivojen syyt voidaan jakaa sisäisiin ja ulkoisiin mekanismeihin ja ne voivat esiintyä samanaikaisesti. Sisäisinä altistavina tekijöinä voidaan pitää ikää, jänteen mah- dollista kalkkikertymää, geneettisiä tekijöitä sekä jänteen rappeutumisesta johtuvaa heikentymistä ja hidastunutta paranemista. Ulkoisina altistavina tekijöinä voidaan pitää äkillistä suurta kuormaa tai pitkään jatkunutta toistuvaa kuormitusta (Käypä hoito 2014).
Anatomisista ja biomekaanisista tekijöistä johtuen olkavartta loitontaessa supraspina- tusjänne voi joutua kontaktiin olkalisäkkeen kanssa. Myös lapaluun scapulo- humeraalinen rytmi voi olla häiriintynyt ja aiheuttaa olkalisäkkeen alaisen tilan toiminnal- lista ahtautumista (Käypä hoito 2014).
Iän tuoma olkanivelen vähentynyt liikkuvuus sekä olka-lapaluuta liikuttavien lihasten heikentyminen ja huonontunut kontrolli ovat useimmin ahtaan syntymisen taustalla. Ol- kavartta koukistaessa ja loitontaessa olkaluun pää pääsee siirtymään ylös ja eteen, mikä aiheuttaa pinnetilaa kiertäjänkalvosimen jänteille. Myös m. biceps brachiin (hauislihas) jänteet voivat tulehtua ja ahtauttaa tilaa entisestään (Järvinen & Kiviranta 2012:318-319).
Usein ahdasolkapää alkaa oireilemaan pikkuhiljaa ajan kuluessa ja tyypillisesti ensim- mäinen oire on kipu. Kipu tuntuu m. deltoideuksen (olkalihas) alueella ja säteilee kohti olkavartta, harvoin yli kyynärnivelen. Kipua esiintyy sekä öisin että päivällä. Yöllinen kipu
4 (17) vaikeuttaa nukkumista ja päiväsaikaan on hankaluuksia työskentelyasennoissa, joissa kädet ovat pään yläpuolella (Paavola 2009). Kliinisesti tutkittaessa olkalisäkkeen late- raalipuolella havaitaan usein palpaatioarkuutta sekä kipukaaritesti (painfull arc) on tyy- pillisesti positiivinen. Lihasheikkous viittaa repeämään kiertäjäkalvosimessa sillä ah- taassa olkapäässä esiintyvä lihasheikkous ja liikerajoitus johtuu pääasiallisesti kivusta (Paavola 2009). Mikäli olkalisäkkeen alle pistetty puudutusaine parantaa olkanivelen liik- kuvuutta ja lihasvoimaa viittaa se tendiopatiaan (Käypä hoito 2014).
4 Kliininen tutkiminen, erotusdiagnosointi ja hoito
Ahdasta olkapäätä voidaan testata impingement- testillä, johon kuuluu viisi eri testiä (esi- telty tarkemmin alhaalla). Testeistä kolmen ollen positiivisia voidaan puhua ahtaasta ol- kapäästä. Testit provosoivat kipua subakromiaalitilassa, mutta eivät kerro sitä, mistä on- gelma johtuu. (Luomajoki 2018:224). Epäiltäessä repeämää kiertäjäkalvosimessa sitä voidaan testata arm-drop sekä lift-off testeissä (Luomajoki 2018:224). Nuorilla oireita tyypillisesti aiheuttaa olkanivelen löysyys ja keski-ikäisillä puolestaan jäätynyt olkapää, nivelrikko tai olkalisäke-solisluunivelen kipu. Myös kalurankaperäinen kipu, infektio-oi- reet ja sydän- sekä sappiperäinen kipu voivat tuntua olkapäässä (Käypä hoito 2014). Näitä testejä ei tarkemmin käydä läpi tässä opinnäytetyössä, koska tarkoituk- sena on keskittyä ahtaanolkapään tutkimiseen.
Ahtaan olkapään erottaminen muista olkapään sairauksista ei aina ole kovin yksinker- taista sillä ne voivat aiheuttaa samankaltaisia oireita (Järvinen & Kiviranta 2012:318- 319). Diagnostiikka perustuu esitietoihin ja kliiniseen tutkimiseen sekä tarvittaessa rönt- genkuvaukseen. Tapaturmaperäisissä olkapään sairauksissa tarvitaan aina röntgen- kuva (Käypä hoito 2014).
5 (17) 1.Testi (Neer)
Stabiloi lapaluu ja vie olkaniveltä passiivisesti elevaatioon. Kipu viittaa supraspinatuk- sen tendiopatiaan (rappeumaperäinen) (Käypä hoito 2014).
6 (17) 2.Testi (Kennedy-Hawkins)
Olkavarsi 90 asteen fleksioon, jonka jälkeen vie olkavartta passiivisesti sisäkiertoon.
Kipu viittaa supraspinatuksen tendiopatiaan (rappeumaperäinen) (Käypä hoito 2014).
7 (17) 3.Testi (Emty can/Jou)
Olkavarsi 90 asteen loitonnus ja 30 astetta eteenpäin niin, että yläraaja on lapaluun suuntaisesti peukalo osoittaen kohti lattiaa. Terapeutti painaa kättä alaspäin potilaan vastustaessa liikettä. Voimaheikkous viittaa supraspinatuksen repeämään (Käypä hoito 2014).
8 (17) 4.Testi Ulkokierto (isometrinen)
Olkavarsi 20 asteen loitonnukseen, jonka jälkeen vie passiivisesti yläraaja maksimaali- seen ulkokiertoon. Päästä irti pyydä potilasta säilyttämään asento. Kyvyttömyys pitää asento viittaa infraspinatuksen tai supraspinatuksen taikka näiden molempien re- peämiin (Käypä hoito 2014).
9 (17) 5. Testi (Painful arc)
Potilas loitontaa aktiivisesti olkavartta. Jos kipu tuntuu 60- 120 asteen välissä viittaa se kiertäjäkalvosimen paksuuntumiseen tai osittaiseen repeämään (Terveyskirjasto 2020).
10 (17) Ahdasta olkapäätä hoidetaan akuuttivaiheessa levolla, kylmällä ja kipulääkkeillä (Järvi- nen & Kiviranta 2012:318-319). Noin puolella uusista tapauksista olkakipu paranee 2-3 kuukauden aikana ilman erityisempää hoitoa (Käypä hoito 2014). Vaivan pitkittyessä pääpaino on liike- ja liikuntahoidossa, jonka tulee edetä progressiivisesti (Järvinen & Ki- viranta 2012:318-319). Kortikosteroidi-injektiolla ei ole saatu selvää eroa verrattuna pelk- kään tulehduskipulääkkeeseen, mutta kummankin on todettu parantavan olkavarren loi- tonnusta (Paavola 2009). Konservatiivinen hoitomuoto on ensisijainen ja sen tulee olla kestoltaan riittävän pitkä, 3-6 kuukautta. Operatiivista toimenpidettä tulee harkita, mikäli kipu tai toimintavajaus pahenee fysioterapiasta huolimatta (Luomajoki 2012:211, Järvi- nen & Kiviranta 2012:318-319).
Fysikaalisilla laitehoidoilla tai neulottamisella (dry needling) ei ole saatu vaikuttavaa tai luotettavaa näyttöä. Akupunktiolla voi olla lyhyt aikainen vaikutus kipuun. Kinesioteip- pauksen ja terapeuttisen harjoittelun yhdistelmä saattaa vaikuttaa positiivisesti kipuun ja lapaluun sekä olkapään kinematiikkaan (Käypä hoito 2014). Teippauksesta voi olla hyö- tyä harjoittaessa lapaluun neutraaliasentoa (Luomajoki 2012:217). Manuaalisen terapian ja fysioterapian yhdistelmällä voidaan saada positiivinen vaikutus kipuun ja olkapään toi- mintaan (Adeel ym. 2018, Käypä hoito 2014). Rasitusta tulee vähentää työergonomialla (Järvinen & Kiviranta.2012:318-319). Perusterveydenhuollossa voidaan hoitaa suurin osa olkapään jännevaivoista (Käypä hoito 2014).
5 Ahdasolkapää ja fysioterapia
Ahtaassa olkapäässä alkuvaiheen hoito on yleensä konservatiivista omahoitoa (Adeel ym. 2018, Käypä hoito 2014). Potilaiden tärkeimmät hoitotavoitteet ovat kivun vähentä- minen ja yläraajojen toiminnan palauttaminen (Steuri ym.2017, Järvinen & Kiviranta 2012:318-319, Kauranen 2017:146). Keskeinen rasitusta vähentävä toimenpide on työ- ergonomian tarkastaminen ja korjaaminen (Järvinen & Kiviranta 2012:318-319). Ahdasta olkapäätä hoidettaessa tulee myös muistaa, että psyykkinen stressi pahentaa ja pitkittää kiputiloja. Potilas voi välttää vähäistäkin epämukavuutta aiheuttavaa toimintaa, kuten hoidossa tarpeellisia kuntoutusliikkeitä. Potilasta tulisikin rohkaista kivun sallimissa ra- joissa jatkamaan normaaleja toimiaan. Mikäli oireet eivät helpota omahoidosta huoli- matta 4-6 viikon aikana tulisi potilas lähettää fysioterapiaan (Käypä hoito 2014).
11 (17) Fysioterapeutin ohjaama ja valvoma potilaan itsenäisesti suorittama kotiharjoittelu on osoittautunut tehokkaaksi hoitomuodoksi ahtaassa olkapäässä ja tällä hetkellä sitä suo- sitellaankin käytettäväksi ensisijaisena hoitomuotona (Mulligan ym. 2016, Käypä hoito 2014). Fysioterapeutin ohjaamilla yksilöllisillä harjoitteilla pyritään vähentämään jäntei- den ärsytystä subakromiaalitilassa. Tarvittaessa käytetään myös manuaalista käsittelyä olkanivelen, selkärangan ja rintakehän alueella liikkuvuuden parantamiseksi. Jänneku- doksen hitaan aineenvaihdunnan vuoksi se tarvitsee pitkäkestoista kuntoutusta paran- tuakseen (Arokoski ym. 2015). Tärkeä osa kuntoutusta on saada motivoitumaan tera- peuttisesta harjoittelusta (Ruotsalainen 2017). Olkapää potilaiden harjoittelu on koko ke- hon harjoittamista ja sen tulee jatkua läpi elämän (Lahtinen -Suopanki 2019:36-41). Fy- sioterapian tulee olla yhdistelmä kliinisestä tutkimisesta, potilaan käsityksestä sekä tut- kitun tiedon yhdistämistä edellä mainittuihin seikkoihin (Suomen fysioterapeutit 2017).
Kuntoutus määritellään monialaiseksi ja suunnitelmalliseksi toiminnaksi, jonka tavoit- teena on edistää potilaan toimintakykyä, itsenäistä selviytymistä sekä edistää työllisyyttä ja osallistumisen mahdollisuuksia (Suomen fysioterapeutit n.d.).
6 Tutkimusten keskeiset löydökset ja johtopäätökset
Katsaukseen valituista tutkimuksista yksi käsitteli olkapään stabilointiharjoituksen vaiku- tusta kipuun, lapaluun asentoon, pään ja selän asentoon sekä olkapään liikkuvuuteen verrattuna fysioterapiaan. Yksi vertasi eksentristä liikuntaa muuhun liikuntaan ja yksi tutki kiertäjäkalvosinta vahvistavien harjoitusten ajoittamisen vaikutusta kipuun ja toiminnalli- suuteen ennen tai jälkeen lapaluuta stabiloivien harjoitusten. Kahdessa tutkimuksessa on kuvattu tehdyt harjoitteet. Kuvatut harjoitteet on esitelty liitteessä 1.
Moezy Azar ym 2014 tutkivat 6 viikon valvotun olkapään stabilointiharjoituksen vaiku- tusta kipuun, lapaluun asentoon, pään ja selän asentoon sekä olkapään liikkuvuuteen verrattuna fysioterapiaan. Tutkimukseen osallistui 68 henkilöä, joilla oli diagnosoitu subakromiaalinen impimgiment syndrooma. Tarkoituksena oli verrata kahden hoitome- netelmän tehokkuutta olkapään stabilointiin perustuvaan liikuntaterapiaan ja fysioterapi- aan. Tutkimusten tulosten mukaan lapaluun protraktio, pään ja selän asento sekä olka- pään liikkuvuus paranivat liikuntaterapialla. Fysioterapia ja liikuntaterapia vähensivät molemmat merkittävästi kipua ja lapaluun rotaatiossa ja symmetriassa ei havaittu eroa ryhmien välillä. Johtopäätöksenä voidaan todeta, että lapaluun stabilaatioon perustuva harjoittelu pystyy lisäämään olkapään liikkuvuutta, parantamaan pään ja hartioiden
12 (17) asentoa sekä lisäämään m.pectoralis minorin joustavuutta ( Moezy, Dodaran & Se- pehrifar 2014).
Larsson ym. 2019 systemaattisen katsauksessa ja meta-analyysissa analysoitiin seitse- mää tutkimusta ja kuutta meta-analyysiä. Mukana 218 potilasta, joilla oli diagnosoitu subakromiaalinen impimgiment oireyhtymä ja jotka edustivat yleistä valtaväestöä, pois lukien mm. uimarit. Tarkoituksena oli verrata muuta harjoittelua eksentriseen harjoitte- luun. Eksentristen harjoitusten oli oltava ensisijainen hoitomenetelmä ja harjoitusinter- ventiot oli kuvattava riittävän yksityiskohtaisesti. Lopputuloksena oli, että kipu väheni huomattavasti eksentrisellä harjoittelulla. Kivuliaan ja kivuttoman eksentrisen liikunnan välillä ei ollut merkittävää eroa. Toimintakyvyssä ei havaittu merkittävää eroa eksentrisen ja muunlaisen harjoittelun välillä.6-8 viikon harjoittelujakso oli lähes yhtä tehokas kuin 12 viikon. Johtopäätöksenä voidaan todeta, että eksentrinen harjoittelu voi vähentää kipua mutta todennäköisesti kliinisesti ero on merkityksetön. (Larsson ym.2019).
Mulligan ym. 2016 tutkivat onko kivussa tai toiminnassa eroa potilailla, joille annetaan rotaator cuff- vahvistus ennen lapaluiden stabilointiharjoitusten aloittamista tai sen jäl- keen. Tutkimukseen osallistui 40 henkilöä, joilla oli subakromiaalinen impimgiment oi- reyhtymä. Tutkimukseen osallistuneet jaettiin satunnaisesti yhteen kahdesta ryhmästä.
Yhdelle ryhmälle määrättiin 4 viikon ohjelma olkapään stabilointiharjoituksista, kun taas toinen ryhmä aloitti rotaator cuffin vahvistusharjoituksilla. Tutkimuksesta saatujen tulok- sien perusteella voidaan todeta, että ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja iän, suku- puolen, koon ja vamman kroonisuuden perustason ominaisuuksien suhteen. Molem- missa ryhmissä koehenkilöt kokivat kivun vähentyneen, toimintakyvyn sekä tyytyväisyy- den lisääntyneen. Johtopäätöksenä voidaan todeta, ettei harjoitteiden järjestyksellä ole kliinisesti merkitystä mutta terapeuttinen harjoittelu vaikuttaa olevan tehokas harjoittelu- muoto ahdasta olkapäätä hoidettaessa (Mulligan ym.2016).
Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää tämän hetkinen tutkimusnäyttö ahtaan olka- pään hoidossa käytettävistä terapeuttisista harjoitteista. Ongelmaksi muodostui katsauk- sen kannalta se, että tutkimuksista suurin osa on tehty vertaamalla fysioterapian vaikut- tavuutta johonkin muuhun hoitoon. Tutkimuksissa käytetyt harjoitteet oli kuvattu hyvin suppeasti. Niissä ei kuvailtu riittävän tarkasti mm. toistojen määrää tai käytettyä vastusta, jotta tutkimukset olisi voitu sisällyttää tähän katsaukseen.
13 (17) 7 Pohdinta
Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli tutkia ahtaan olkapään konservatiivisessa kun- toutuksessa käytettyjä terapeuttisia harjoitteita systemaattista kirjallisuuskatsausta mu- kaillen. Ahdas olkapää on yleinen olkapään kipua aiheuttavaa tuki- ja liikuntaelinsairaus.
Aikaisemmilla tutkimuksilla on pystytty todistamaan, että fysioterapia on tehokas hoito- muoto ahtaassa olkapäässä ja sitä tulisi kokeilla ensisijaisena hoitomuotona pois lukien massiiviset repeämät. Edelleen on kuitenkin epäselvää, että millaiset harjoitteet ovat te- hokkaimpia.
Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa kirjallisuuskatsaus. Aineistonhaku suoritettiin ko- nehakuna pubmedista. Katsaukseen valikoitui kolme tutkimusta, joista yksi käsitteli ol- kapään stabilointiharjoituksen vaikutusta kipuun, lapaluun asentoon, pään ja selän asen- toon sekä olkapään liikkuvuuteen verrattuna fysioterapiaan. Toinen vertasi eksentristä liikuntaa muuhun liikuntaan ja yksi kolmas kiertäjäkalvosinta vahvistavien harjoitusten ajoittamisen vaikutusta kipuun ja toiminnallisuuteen ennen tai jälkeen lapaluuta stabi- loivien harjoitusten. Kolmesta tutkimuksesta kahdessa kuvattiin tarkoin kesto, tehdyt har- joitteet, toistomäärät sekä käytetyt vastukset.
Aineiston haussa ja opinnäytetyön nimeä pohtiessa nousi esille se seikka, että tämän tyyppisitä olkapäävaivoista puhuttaessa erilaisia termejä löytyy useampia, mikä voikin olla hieman harhaan johtavaa ja sekoittaa lukijaa. Ahdas ja impingement koetaan viitta- van enemmän rakenteellisiin syihin ja taas olkalisäkkeen alainen kipu sisällyttää ten- diopatian, kiertäjäkalvosimen oireyhtymän sekä ahtaan olkapään alleensa eikä sekään tunnu antavan riittävän tarkkaa kuvaa alkuperäisestä syystä. Tulevaisuudessa toivotta- vasti terminologia kehittyy ja vakiintuu.
Aineiston hakua suorittaessa yllätti se, että kuinka vähä tutkittua tietoa ahtaan olkapään hoidossa käytettävistä harjoitteista on saatavilla. Runsaasti tutkimuksia olisi ollut saata- villa fysioterapian ja muun hoidon vaikutuksesta ahtaaseen olkapäähän. Olkapään liik- keeseen vaikuttaa kuitenkin monet eri osatekijät, joten sitä voi myös hoitaa monelta eri kantilta. Yhteneväistä tutkimuksissa oli se, että liikunta ja liikuntaharjoittelu vähentää ki- pua ja lisää toimintakykyä potilailla, joilla on diagnosoitu ahdas olkapää.
Aineiston hakua suorittaessa nousi myös esille se seikka, että kuten selkäkipuisilla niin myös olkapään problematiikasta kärsivillä potilailla tulisi kiinnittää hoidossa huomiota
14 (17) mahdolliseen pelko välttämis- käyttäytymiseen. Tiedetään, että psyykkisen stressi voi pitkittää ja/tai pahentaa koettua kipua. Tällöin potilas voi alkaa välttelemään kipua tai epämukavuutta tuottavia toimintoja kuten ohjattuja harjoitteita. Konservatiivisella hoidolla pyritään kivun vähenemiseen ja olkapään toimintojen palautumiseen.
Opinnäytetyössä käytetyt tutkimukset on kuvattu liitteessä 1. Taulukossa on esitelty tut- kimuksen tekijät, julkaisuajankohta, tutkimukseen osallistuneiden potilaiden määrä, tut- kimuksen tarkoitus, johtopäätökset sekä tutkimuksessa käytetyt harjoitteet, mikäli ne oli- vat saatavilla. Yksi tutkimuksista on systemaattinen katsaus sekä meta-analyysi, jossa ei käynyt ilmi harjoitteet. Tarkoituksena oli verrata muuta harjoittelua eksentriseen har- joitteluun, joten sopi hyvin tähän työhön, koska saadaan tietoa, siitä minkä tyyppinen lihastyö tuo haluttuja tuloksia. Tutkimuksista ei myöskään käynyt ilmi oireiden kestoa. Jäi siis epäselväksi, oliko kyseessä akuuttivaihe vai jo kroonistunut. Potilailla oli kuitenkin kaikilla diagnosoitu ahdas olkapää. Aktiiviseen harjoitteluun kannattaa pyrkiä ja akuu- tissa vaiheessa mutta tämän kirjallisuuskatsauksen perusteella ei voi sanoa, että onko tässä työssä esitetyt harjoitteet siihen sopivia. Akuutissa vaiheessa oleva ensi kertaa oireileva olkapää saattaa kuntoutua ilman erityistä hoitoakin. Ahdas olkapää tyypillisem- min kuitenkin muodostuu ajan saatossa.
Aihe tähän opinnäyteyöhön valikoitui yleisyyden sekä oman mielenkiinnon pohjalta. Ol- kapää sairaudet ovat kaikkineen mielenkiintoisia mutta rajasin opinnäyteyön käsittele- mään ahdasta olkapäätä juuri sen yleisyyden vuoksi. Koin perustelluksi valikoida aiheen, josta hyödyn ammatillisessa mielessä sekä olen siitä aidosti kiinnostunut. Koin opinnäy- tetyön prosessin haasteelliseksi sen, vuoksi, että tutkittua tietoa harjoitteista oli niukasti saatavilla. Opin paljon olkapäästä ja ahtaasta olkapäästä prosessin aikana ja koen, että sain kerättyä tietoa tyydyttävästi. Näiden tutkimusten pohjalta ei voi kuitenkaan vetää kuin yleisen käsityksen konservatiivisesta hoitomuodosta ahtaan olkapään kuntoutuk- sessa.
Opinnäytetyötä tehdessä huomasin, että suurin osa tutkimuksista tarkastelee ahtaan ol- kapään hoitoa asetelmalla terapeuttinen harjoittelu vastaan muu hoito. Tutkimusten pe- rusteella voidaan kuitenkin jo sanoa, että terapeuttinen harjoittelu tulisi olla ensisijainen vaihtoehto ahtaan olkapään kuntoutuksessa. Mielestäni olisi aiheellista tutkia terapeutti- sia harjoitteita kuntoutuksen eri vaiheissa lisää. Myös kipu välttämis- käyttäytymisen merkitystä ja sen hoitoa potilailla, joilla on ahdas olkapää tulisi tutkia lisää.
15 (17) Lähteet
Adeel, Muhammad & Ayub, Azhar,& Bashir, Muhammad Salman & Haider, Rizwan &
Ijaz, Muhammad Junaid 3/2018. Comparison of conservative exercise therapy with and without Maitland Thoracic Manipulative therapy in patients with subacromial pain: Clini- cal trial. Journal of the Pakistan medical association. Vol. 68. Saatavana sähköisenä osoitteessa: https://jpma.org.pk/article-details/8600?article_id=8600. Luettu 1.9.2020.
Arokoski, Jari & Lepola, Vesa & Rantala, Tarja & Viikari-Juntura, Eira 4.8.2015. Fysiat- ria. Duadecim Oppiportti. E-kirja. Saatavana sähköisenä osoitteessa: https://www.oppi- portti.fi/op/fys00009/do. Luettu 19.5.2020.
Bernhardsson, Susanne & Larsson, Robin & Nordeman,Lena 14.10.2019. Effects of eccentric exercise in patients with subacromial impingement syndrome: a systematic review and meta-analysis. BMC musculoskeletal disorders. Saatavana sähköisenä osoitteessa: https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/arti-
cles/10.1186/s12891-019-2796-5. Luettu 5.9.2020.
Christiansen, David Høyrup & Dahl, Mathias & Bastholm, Jacobsen & Overby, Jesper B
& Julie Sandell & Shire, Alison R & Stæhr, Thor A. B 17.5.2017. Specific or general exercise strategy for subacromial impingement syndrome–does it matter? A systematic literature review and meta analysis. BMC Musculoskelet Disorders. Saatavana sähköi- senä osoitteessa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5393017/. Luettu 21.11.2020.
Dickson, Tara & Huang, Mu & Khazzam, Michael & Mulligan , Edward P. 2016.The effect of axioscapular and rotator cuff exercise training sequence in patients with subacromial impingement syndrome: a randomized crossover trial. International journal of sports
physical therapy. Saatavana sähköisenä osoitteessa:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4739052/. Luettu 8.9.2020.
Dodaran, Masoud Solaymani & Moezy, Azar & Sepehrifar, Saeed 2014. The effects of scapular stabilization based exercise therapy on pain, posture, flexibility and shoulder mobility in patients with shoulder impingement syndrome: a controlled randomized clini- cal trial. Medical journal of the islamic rebulic of iran. Saatavana sähköisenä osoitteessa:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4301231/. Luettu 14.11.2019.
16 (17) Elsig, Simone & Hilfiker, Roger & Kolly, Chloé & Sattelmayer, Martin &Steuri, Ruedi &
Taeymans, Jan & Tal, Amir 2017. Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impinge- ment: a systematic review and meta-analysis of RCTs. British Journal of Sports Medi- cine. Saatavana sähköisenä osoitteessa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti- cles/PMC5574390/. Luettu 4.11.2020
Fisseha, Berihu & Gelaw, Asmare Yitayeh &Janakiraman, Balamurugan &Ravichandran, Hariharasudhan & Sharma, Hidangmayum Richa & Sundaram, Subramanian 16.6.2020.
Effect of scapular stabilization exercise program in patients with subacromial impinge- ment syndrome: a systematic review. JER Journal of exercise rehalibation. Saatavana sähköisenä osoitteessa. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7365732/. Lu- ettu 21.11.2020.
Järvinen, Markku, Kiviranta, Ilkka 2012. Ortopedia. Keuruu. Otavan kirjapaino oy 318- 319.
Kauranen, Kari 2017. Fysioterapeutin käsikirja. Sanoma pro oy 146. 1.painos.
Kuvat: Pauliina Kiiskinen
Käypä hoito 23.11.2014. Olkapäänjännevaivat. Saatavana sähköisenä osoitteessa:
https://www.kaypahoito.fi/hoi50099#readmore. Luettu 10.8.2020.
Käypä hoito 24.11.2014. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyh- distyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Olkapään jännevaivat.
Saatavana sähköisenä osoitteessa: https://www.kaypahoito.fi/kht00122. Luettu 28.11.2020.
Lahtinen-Suopanki, Tiina 2019. Olkapään harjoittaminen on koko kehon harjoittelua. Fy- sioterapia (6) 36-41. Luettu 28.11.2020.
Luomajoki, Hannu 2018. Liikkeen ja liikekontrollinhäiriöt- testit ja harjoitteet selän, nis- kan olkapään sekä alaraajan toiminnallisiin ongelmiin. Lahti VK-Kustannus oy 211-224.
17 (17) Paavola, Mika 2009. HYKS. Töölön sairaala. Olan impingement ja sen hoito. Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32. Saatavana sähköisenä osoitteessa:
http://www.soy.fi/sot-lehti/1-2009/6.pdf. Luettu 9.8.2020.
Pohjolainen, Timo 15.8.2018. Lääkärikirja Duodecim. Kipeä olkapää-kiertäjäkalvosinoi- reyhtymä. Saatavana sähköisenä osoitteessa: https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskir- jasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk01041. Luettu 21.11.2020.
Ruotsalainen, Minna 14.10.2017. Fysioterapeutti on korvaamaton olkapään vaivoissa.
Tehy-lehti. Saatavana sähköisenä osoitteessa: https://www.tehylehti.fi/fi/terveys/fysiote- rapeutti-korvaamaton-olkapaan-vaivoissa. Luettu 28.11.2020.
Suomen fysioterapeutit 2017. Hyvä fysioterapiakäytäntö. Saatavana sähköisenä osoit- teessa: https://www.suomenfysioterapeutit.fi/fysioterapia/ammatin-kehittaminen/hyva- fysioterapiakaytanto/. Luettu 28.11.2020.
Suomen fysioterapeutit n.d. Fysioterapeutin ydinosaaminen. Saatavana sähköisenä osoitteessa: http://www.suomenfysioterapeutit.com/ydinosaaminen/fysioterapia-ja-fy- sioterapeutti/fysioterapia-osana-kuntoutusta.html. Luettu 28.11.2020.
Vastamäki, Martti 2000. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim. Olkanivelen kiertä- jäkalvosimen vaivat. Saatavana sähköisenä osoitteessa: https://www.duodecim- lehti.fi/duo91757. Luettu 11.2020.
1 (3)
Katsaukseen valitut tutkimukset:
Tekijät Esittely Tutkimustulokset/johto-
päätökset
Harjoitteet
Moezy Azar ym 2014.
The effects of scapular stabilization based exercise therapy on pain, posture, flexibi- lity and shoulder mobi- lity in patients with shoulder impingement syndrome: a control- led randomized clini- cal trial.
68 osallistujaa. Tarkoi- tuksena tutkia 6 viikon valvotun olkapään sta- bilointiharjoituksen vaikutusta kipuun, la- paluun asentoon, pään ja selän asen- toon sekä olkapään liikkuvuuteen verrat- tuna fysioterapiaan SIS-potilailla.
Lapaluun protraktio, pään ja selän asento sekä olkapään liikku- vuus paranivat liikunta- terapialla. Fysioterapia ja liikuntaterapia vähen- sivät molemmat merkit- tävästi kipua. Lapaluun rotaatiossa ja symmetri- assa ei havaittu eroa ryhmien välillä.
Kuminauha. 3x viikossa, 6 viikon ajan. 3x10/60s lepo sarjan vä- lissä. 1.Olkanivelen ulkorotaatio olkavarsi 90° abduktiossa ja kyy- närvasi 90°flexiossa. 2. Olkanivelen ulkorotaatio olkavarsissa kyl- jen vieressä ja kyynärvarsi 90°flexiossa. 3. PNF olkanivelen ab- duktio etuviistosta. 5. Serratus anterior vahvistus. Yläraajan työntö eteen hartiatasoon.
Lapaluun stabilointi keskikokoisen jumppapallon päällä päinma- kuulla. Muodostetaan yläraajoja liikuttelemalla T,Y,W.
Lapaluun kelloharjoitus pöytää ja seinää vasten pallolla. Palloa siir- rettiin yläraajalla näyttämään kello 3,6,9,12.
Venytys min. 10x30s. Pectoralis minor/major ja olkapään kapseli.
1Sleeper stretch 2. Crossed arm stretch 3. Corner stretch 4. Pec- torals stretches selinmakuulla.
2 (3)
Larsson ym. 2019.
Effects of eccentric exercise in patients with subacromial im- pingement syndrome:
a systematic review and meta-analysis
Mukana 7 tutkimusta, 6 meta-analyysia. Tut- kimukset tehty aikavä- lillä 2012-2018. Haku 3 eri tietokannasta.
Tutkimukset kohtuulli- sen laadukkaita (medi- aani PEDro 7). Mu- kana 218 potilasta, joilla SIS. Verrattiin ek- sentristä liikuntaa muuhun liikuntaan.
Kipu väheni huomatta- vasti eksentrisellä har- joittelulla. Toiminnan suhteen ei merkittävää parantumista. Kivuton eksentrinen harjoittelu vastaan kivulias ei tuot- tanut merkittävää eroa.
6-8 viikon harjoittelu- jakso osoittautui lähes yhtä tehokkaaksi kuin 12 viikon.
3 (3)
Mulligan ym. 2016.
The effect of axiosca- pular and rotator cuff execise training se- quence in patients with subacromial im- pingement syndrome:
a randomized crosso- ver trial.
40 osallistujaa, joilla SAIS. Tarkoituksena tutkia kiertäjäkalvo- sinta vahvistavien har- joitusten ajoittamisen vaikutusta kipuun ja toiminnallisuuteen en- nen tai jälkeen lapa- luuta stabiloivien har- joitusten.
Kipu väheni, toiminta- kyky sekä potilaiden tyytyväisyys lisääntyi merkittävästi molem- missa ryhmissä riippu- matta harjoitusten jär- jestyksestä.
3 x päivässä 20 toistoa 7 päivänä viikossa.
Ryhmä 1. Kuminauha. 1.Olkanivelen ulkorotaatio 2. Lyhyt pysty- punnerrus 3. Olkanivelen sisäkierto 4. Lapaluun retraktio
Ryhmä 2. Kuminauha. 1. Pystypunnerrus selinmakuulla 2. Soutu 3. Suorinkäsin alasveto 4. Lapaluiden vastustettu retraktio.
