5-7 VUOTIAAN LAPSEN VALMIS- TAMINEN NIELU-JA KITA-
RISALEIKKAUKSEEN Esite lapsiperheelle
Tuuli Alapiha & Jenni Halme
Opinnäytetyö Maaliskuu 2014
Hoitotyön koulutusohjelma
Hoitotyön suuntautumisvaihtoehto
TIIVISTELMÄ
Tampereen ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma
Perioperatiivisen hoitotyön vaihtoehtoiset ammattiopinnot, Lasten- ja nuorten hoitotyön vaihtoehtoiset ammattiopinnot
TUULI ALAPIHA & JENNI HALME:
5-7 vuotiaan lapsen valmistaminen nielu- ja kitarisaleikkaukseen Esite lapsiperheelle
Opinnäytetyö 60 sivua, joista liitteitä 10 sivua Maaliskuu 2014
Tämän opinnäytetyön lähtökohtana oli toteuttaa leikkaukseen liittyvä opas lapselle. Nie- lu- ja kitarisaleikkaus valikoitui aiheeksi sillä Pirkanmaan Sairaanhoitopiiristä löytyi yhteistyötaho, joilla oli tarvetta ko. esitteelle. Tarkoituksenamme oli selvittää leikkauk- seen tulevan 5-7 vuotiaan lapsen ohjaus, sekä tuottaa esite jonka avulla lapselle voidaan kertoa tulevasta leikkauksesta. Tehtävinämme oli selvittää 5-7 vuotiaiden lasten ohjaus- ta nielu- ja kitarisaleikkauksiin, sekä avata sitä millaisia ovat kyseiset leikkaukset. Teh- tävänämme oli myös kuvata miten huomioidaan lapsen kehitystaso leikkauksen ohjauk- sessa. Opinnäytetyön tavoitteena oli lisätä lapsen kehitystasoon sopivalla tiedolla lapsen turvallisuuden tunnetta sairaalaoloissa ja valmistaa lasta tulevaan toimenpiteeseen. Lap- sen vanhempien ymmärtäessä toimenpiteeseen liittyviä asioita helpottaa se osaltaan myös lapsen ja aikuisen välistä asian käsittelyä kotona. Opinnäytetyötä voidaan käyttää apuna myös uusien sairaanhoitajien perehdytyksessä. Lisäksi tavoittelimme oman tietoi- suuden lisäämistä lapsen leikkausvalmisteluihin.
5-7-vuotiasta lasta voidaan valmistella leikkaukseen sadun ja leikin kautta. Tärkeässä osassa valmistelussa on myös preoperatiivinen käynti, joka Pirkanmaan Sairaanhoitopii- rin yhteysyksikössä tapahtui useimmiten poliklinikkakäynnin merkeissä. Suurin merki- tys lapsen valmistelussa leikkaukseen on kotona tehtävä esivalmistelu, jolloin päävas- tuun valmistelusta kantaa lapsen vanhemmat. Lapsen valmistelua tehdään myös leikka- usosastolla, mutta etenkin päiväkirurgiassa vanhempien rooli korostuu lapsen ohjauk- sessa.
Keskeisenä tehtävänä oli tuottaa laadukas opas lapselle. Oppaan tekstin tuli olla lapsen kehitykseen sopivaa ja lapsen ikätason huomioon ottavaa. Siksi opinnäytetyömme teo- riaosa tarkastelee lasta potilaana eri näkökulmista, jotta tuotoksessa osattiin ottaa huo- mioon lapsen henkinen kehitys ja sitä myötä myös lapsen valmistelemiseen liittyvät erityispiirteet niin perioperatiivisesta kuin lasten hoitotyön näkökulmastakin.
Asiasanat: ohjaus, vanhemmat, risaleikkaus, lapsen anestesia, lapsen valmisteleminen
ABSTRACT
Tampereen ammattikorkeakoulu
Tampere University of Applied Sciences Degree Programme in Nursing and Health Care Option of Nursing
ALAPIHA TUULI & HALME JENNI:
Preparing a 5-7 – year- old Child to Tonsillectomy and Adenoidectomy Guide to Family with Child
Bachelor's thesis 60 pages, appendices 10 pages March 2014
The starting point for this study was to produce a guide on tonsillectomy and adenoidec- tomy to family with children. Tonsillectomy and adenoidectomy were selected, because partner of cooperation was found in PSHP district and they had a need for this kind of guide. The purpose of this study was to produce a guide which can help the way how you tell about the surgery to child. Our assignment was to describe how to take a child’s level of development into account in surgery guidance.
The objective of this study was to increase the children’s sense of security in the hospi- tal and prepare a child to the forthcoming surgery.
A 5-7- year-old child can be prepared to the surgery through stories and play. An im- portant part of preparing is also the preoperative visit, which in PSHP unit were usually in the outpatient clinic. A major role in preparing children to the surgery is that of the parents at home, particularly when preparing for day surgeries.
Key words: guidance, parents, tonsillectomy. adenoidectomy, preparing of child
SISÄLLYS
1 JOHDANTO ... 6
2 TARKOITUS, TEHTÄVÄT JA TAVOITE ... 8
3 TYÖN KESKEISET KÄSITTEET ... 9
4 5-7 VUOTIAAN LAPSEN KEHITYSKULKU ... 10
5 LAPSIPOTILAAN LEIKKAUKSEN SUUNNITTELU ... 12
6 LEIKKI-IKÄISEN LAPSEN VALMISTELU TULEVAAN PÄIVÄKIRURGISEEN TOIMENPITEESEEN ... 13
6.1 Preoperatiivinen käynti ... 13
6.2 Lapsen ohjaus päiväkirurgiassa ... 15
6.3 Leikin merkitys lapsipotilaalle ... 16
6.4 Sadun merkitys lapsipotilaalle ... 18
6.5 Leikki ja satu - välineinä lapsen tukemisessa ja ohjaamisessa ... 19
7 VANHEMMAT OSALLISINA LEIKKAUKSEN OHJAUKSESSA ... 21
8 LAPSEN SAIRAALAPELKOJEN EHKÄISEMINEN ... 23
9 LAPSEN ANESTESIAVALMISTELUT ... 25
9.1 Ravinnotta olo ennen anestesiaa ... 25
9.2 Lapsen anestesiakelpoisuuden tarkistaminen ... 25
9.3 Esilääkitys anestesiaa edeltävästi ... 26
9.4 Lapsen anestesiamenetelmät ... 27
9.5 Leikkauksessa käytettävät lapsen anestesialääkkeet ... 28
10 KITA- JA NIELURISA- POTILAAN INTRAOPERATIIVINEN HOITOTYÖ ... 30
10.1Kitarisan poiston syyt ... 30
10.2Nielurisojen poiston syyt ... 32
10.3Risojen poistoleikkauksien kulku ... 32
11 POSTOPERATIIVINEN HOITO ... 34
11.1Kotihoito ... 34
12 TUOTOKSEEN PAINOTTUVAOPINNÄYTETYÖ ... 36
12.1Toteuttaminen vaiheittain ... 37
12.2Tuotoksen kuvaus ... 38
13 POHDINTA ... 41
13.1Opinnäytetyön teoreettinen osuus pohjana esitteen tekstille ... 41
13.2Työn luotettavuus ja eettiset lähtökohdat ... 42
13.3Työn tarkastelu arviointikriteerien pohjalta ... 43
13.4Esitteen toteutus ... 45
13.5Työn onnistuminen ja kehittämisehdotukset ... 46
LÄHTEET ... 47
LIITTEET ... 51 Liite 1. Punni ja Risat ... 51
1 JOHDANTO
Opinnäytetyön aiheeksi valikoitui lapsen valmisteleminen nielu- ja kitarisaleikkauk- seen, johon liittyen tehdään esite lapsiperheelle. Aihe koettiin tärkeäksi siksi, että tämän tuotoksen avulla pystytään vaikuttamaan lapsen kokemaan sairaalapelkoon ehkäisevästi, sekä antamaan vanhemmille tarvittavaa lisätietoa päiväkirurgisesta nielu- ja kita- risaleikkauksen kulusta ja siihen liittyvistä asioista.
Sairaala on vieras ympäristö, jonka lapsi kokee turvattomaksi. Lapsilla on yleensä vä- hän, jos ollenkaan kokemusta sairaaloista. Pelkästään sairaalan haju, kirkkaat valot, ko- vat äänet ja sairaalan laitosympäristöön tuleminen aiheuttavat pelkoa. (Nevalainen 2010, 6.)
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista, sen 7§ määritellään, että alaikäisen lapsen mieli- pide hoitotoimenpiteeseen, tässä tapauksessa leikkaukseen, on selvitettävä. Mielipide selvitetään silloin, kun se on hänen kehitystasoonsa ja ikäänsä mahdollista. Lasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan, tai jos hän itse ei ole kykenevä päät- tämään hoidostaan, niin yhteistyössä hänen huoltajiensa kanssa. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 17.8.1992/785.) Laki toimii mielestämme ohjeistuksena siihen, että lap- sella on oikeus saada omaan ikätasoonsa nähden kunnollinen ohjeistus hänelle suoritet- tavasta toimenpiteistä. Tällöin lapsen on helpompi sopeutua tulevaan toimenpiteeseen, kun hänen mielipiteensä ja toiveensa on huomioitu ja pelkoa pyritty lievittämään. Sa- malla huoltajien tehtävä tiedottajana ja rauhoittajana korostuu.
Kiinnostus lapseen kohdistuvaan toimenpiteeseen ja siihen kuuluvaan ohjaamiseen oh- jasi opinnäytetyön aihevalinnan kohdistumaan lapsen nielu- ja kitarisaleikkaukseen.
Aihe painottui tuotokselliseen opinnäytetyöhön Pirkanmaan Sairaanhoitopiirille, työ- elämän tarpeiden mukaisesti. Tuotoksella pyritään antamaan konkreettinen apu lapsi- perheille, joiden lapsi läpikäy kyseisen leikkauksen. Työn teoreettinen osuus puolestaan on koottu pohjaksi työn tuotoksen toteuttamiselle. Opinnäytetyön teoriaosa toimii esit- teen pohjana. Se toimii myös tiedon antajana kita- ja nielurisaleikkauksesta kiinnostu- neelle aikuiselle, esimerkiksi hoitotyön ammattilaisille sekä muille aiheesta kiinnostu- neille. Teoriaosuudessa on käytetty paikoin vanhoja lähteitä, joista otettu tieto ei ole kuitenkaan muuttunut oleellisesti.
Opinnäytetyön tarkoituksena on selvittää 5-7- vuotiaan lapsen ohjausta, joka soveltuu hänen kehitystasoonsa, selvittää nielu - ja kitarisaleikkauksien kulkua, sekä lisätä omaa tietämystä lapsen kehitystason vaikutuksesta hänen leikkaukseen valmisteluun. Tarkoi- tuksena oli myös tuottaa esite kyseisestä aiheesta. Opinnäytetyön tavoitteena on myös lisätä esitteen avulla lapsen turvallisuuden tunnetta sairaalassa sekä ehkäistä ja vähentää leikkauspelkoa.
2 TARKOITUS, TEHTÄVÄT JA TAVOITE
Opinnäytetyön tarkoituksena on selvittää nielu- ja kitarisaleikkaukseen tulevan 5-7 vuo- tiaan lapsen kehitystasoon sopivaa ohjausta, sekä tehdä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin sairaanhoitajien työvälineeksi esite, jonka avulla kerrotaan lapselle nielu- ja kita- risaleikkauksesta. Esite postitetaan kutsukirjeen mukana lapselle ja hänen perheelleen kotiin.
Opinnäytetyön tehtävät:
1. Millaisia asioita lapselle ohjataan nielu- ja kitarisaleikkauksesta?
2. Millaisia ovat nielu- ja kitarisaleikkaus?
3. Miten huomioidaan 5-7 vuotiaan lapsen kehitystaso leikkaukseen ohja- tessa?
Opinnäytetyn tavoitteena on esitteen avulla lisätä lapsen kehitystasoon sopivalla tiedolla lapsen turvallisuuden tunnetta sairaalaoloissa ja valmistaa tätä tulevaa toimenpidettä varten. Lasten vanhempien mahdollisuus ymmärtää tulevan toimenpiteen luonnetta hel- pottaa omalta osaltaan heidän suhtautumistaan tulevaan toimenpiteeseen ja sitä kautta helpottaa vanhemman ja lapsen välistä asian käsittelyä kotona. Tämä voi omalta osal- taan hälventää lapsen mahdollisia pelkoja tulevaa toimenpidettä kohtaan. Opinnäytetyö- tä voidaan käyttää apuna myös uusien sairaanhoitajien perehdytyksessä. Lisäksi tavoit- teena on lisätä tekijöiden omaa tietoa hoitotyöntekijöinä lapsen kehityksen vaikutukses- ta leikkauksen valmisteluun.
3 TYÖN KESKEISET KÄSITTEET
Keskeisimpiä käsitteitä tässä opinnäytetyössä ovat 5-7- vuotiaan lapsen kehitystaso, sairaalapelkojen ehkäiseminen, postoperatiivinen hoito, lapsen anestesia ja anes- tesiakelpoisuus, nielu- ja kitarisaleikkaus sekä leikki-ikäisen lapsen valmistelu toimen- piteeseen. Kaikkiin näihin käsitteisiin liittyy tärkeänä osana vanhempien ohjaus. Lasta leikkaukseen ohjatessa tarvitsee ottaa huomioon lapsen oma kehitystaso. Tuleva esite on suunnattu 5-7-vuotiaiden lasten leikkaukseen ohjaamisen apuvälineeksi. Nämä käsitteet on valittu siksi, että koemme niiden avaamisen antavan työlle hyvän teoreettisen pohjan, jonka avulla opasta pystyy rakentamaan.
KUVIO 1. Opinnäytetyön keskeiset käsitteet
.
4 5-7 VUOTIAAN LAPSEN KEHITYSKULKU
5-7 vuotiaan lapsen kehityskulun aikana lapsi on oppinut suurimman osan hänen kehi- tykseensä vaikuttavista tehtävistä, kuten kiintymyssuhteen muodostamisen, itsesuojelun, tunteiden säätelyn, oman toiminnan säätelyn sekä itsekontrollin. Kehitystehtäviin kuu- luvat myös oppiminen ja leikkiminen. Tässä iässä lapsi on kiinnostunut ja motivoitunut oppimaan uusia asioita. Kehitystason mukaisesti lapsi osaa olla vuorovaikutuksessa toisten kanssa ja sietää yksinoloa lyhyissä tai pidemmissä jaksoissa. Lapsi on oppinut ympäristön hyväksymiä tapoja puolustaa itseään ja omia tavaroitaan sekä osaa tunnistaa vaaroja. Lapsi pystyy säätelemään tunteitaan ja käyttäytymistään, mm. pettymyksen ja turhautumisen saralta. Lapsi pystyy useimmiten selviytymään ilman apua pelottavissa tai ahdistavissakin tilanteissa. Iän karttuessa leikkien sisältö muuttuu, mielikuvitusleik- kien tilalle tulee sääntöjä sisältäviä pelejä ja leikkejä. 5-7-vuotias lapsi on näppärä käsis- tään, hänen hienomotoriikkansa kehittyy koko ajan. (Puura, 2013.)
5-vuoden iässä lapsi alkaa hahmottaa numeroita ja voi oppia kirjoittamaan nimensä.
Hänellä on käsitys esineiden erilaisista ominaisuuksista. Tässä iässä lapsen verbaalinen taso on kehittynyt huimasti, hän pystyy puhumaan entistä selvemmin ja kieliopillisesti melko oikein. 5-vuotiaana lapsi osaa jo esittävän kuvituksen, eli piirtää ihmiselle varta- lon, raajat ja pään. Piirroksessa on myös paljon yksityiskohtia kuten silmät, nenä ja hy- my. Hän osaa piirtää erilaisia kuvioita kuten kolmion, neliön ja ympyrän. Saksien käyttö on opittu. Lapsi pystyy hahmottamaan erilaisia käsitteitä, kuten vähän, paljon, edessä, takana tai nopeasti ja hitaasti. Abstraktien kielikuvien hahmottaminen ei vielä onnistu, esim. silmiinpistävä tarkoittaa lapselle jotain asiaa joka kirjaimellisesti pistää silmään.
(Vilen, Vihunen, Vartiaine, Siven, Neuvonen & Kurvinen 2011, 141–146; Mannerhei- min lastensuojeluliitto, 2013.)
5- vuotiaan lapsen kehityksen kulun huomaa siinä, että lapsi pitää kavereita tärkeänä, sekä kyläilee yksin heidän luona. Leikkiminen ja harrastaminen kavereiden kanssa li- sääntyvät suhteessa yksin leikkimiseen, sekä leikin eri teemoja jatketaan seuraavina päivinä. Ristiriitatilanteissa lapsi kaipaa vielä aikuisen apua ajoittain, mutta pienistä kärhämistä osaa selviytyä jo itse. 5- vuotiaan lapsen empatiakyky kehittyy ymmärryk- senä toisen pahasta olosta, mutta käyttäytyminen saattaa silti olla itsekeskeistä. Vuoro- vaikutustaidot hioutuvat keskinäisissä leikeissä, joissa opetellaan samalla erilaisia roole- ja, kuten miehen ja naisen roolit. (Vilen ym. 2011, 155–156.)
6-vuotias lapsi leikkii ja harrastaa yhä enemmän kaveriensa kanssa, sekä kiinnostuu kodin ulkopuolisista asioista. Tässä iässä lapsi osaa toimia ryhmässä noudattaen yhtei- siä sääntöjä, mutta säännöistä tarvitsee vielä muistuttaa. 6-vuotias käsittelee tulevaa miettimällä isoksi kasvamistaan, hän myös kokeilee rajojaan. Lapsi on omaksunut eri- laisia arvoja ja asenteita vuorovaikutussuhteiden avulla vanhempiinsa ja muihin aikui- siin. Lapsi osaa myös tuoda omia mielipiteitään julki sosiaalisissa tilanteissa. Lapsen tiedonhalua kannattaa tukea, sillä muisti, sanavarasto ja ajattelukyky kehittyvät yhteis- ten pohdintojen ja havaintojen pohjalta. Oppimisen ollessa liian pitkäkestoista toimin- taa, lapsi väsähtää. Tässä iässä lapsi tarvitsee vielä vapaata leikkiä. (Vilen ym. 2011, 155–156; Mannerheimin lastensuojeluliitto 2013.)
7-vuotiaana lapsen älyllinen päättelykyky ja johdonmukainen ajattelu kehittyvät pikku- hiljaa. Helpointa on ajatella asioita, joita on itse kokenut, nähnyt, tuntenut tai käsitellyt.
Ajantajun laajentuessa lapsi oppii kuvaavien käsitteiden merkityksiä, kuten nykyhetki, menneisyys ja tulevaisuus. Lapsi osaa leikkiä isossa kaveriporukassa varsin itsenäisesti, sekä on kiinnostunut yhteisestä oppimisesta heidän kanssa. Lapsi osaa toimia sääntöjen mukaisesti isoissa ryhmissä, mutta tarvitsee ja haluaa myös yksilöllistä huomiota. Uu- den oppimisessa 7- vuotias tarvitsee kannustusta ja tukemista vanhemmiltaan. Yhteiset hetket ja leikit, kuten sanaleikit ovat tapoja joiden avulla opetella mm. huumorin merki- tystä. 7-vuotiaan lapsen voi olla vaikeata kuvailla tai perustella omaa toimintaansa. Mie- likuvitus on vielä varsin vilkasta, jolloin satu ja todellisuus voivat ajoittain sekoittua.
(Vilen ym. 2011, 158–163; Mannerheimin lastensuojeluliitto, 2013.)
5 LAPSIPOTILAAN LEIKKAUKSEN SUUNNITTELU
Olennaisena osana lastenkirurgiaan kuuluu se, että arvioidaan lapselle oikea leikkaus- ikä. Taudit ja leikkausiän tuomat riskit leikkaukseen on otettava huomioon, mutta huo- miotta ei voi myöskään jättää lapsen kasvua, spontaania paranemista ja psykologisia seikkoja. Jos lapsella on akuutti hengenvaara, ei ikä vaikuta leikkauksen hoitoaiheeseen, jos leikkauksen avulla lapsi voidaan pelastaa. Jos leikkauksen siirtäminen ei aiheuta lapselle välitöntä hengenvaaraa, silloin voidaan vertailla ja punnita leikkauksen riskin ja taudin riskin suhdetta ja päätökset tehdään sen pohjalta. Ei siis voida antaa yleispäteviä sääntöjä leikkaukseen ja sairauteen liittyvissä asioissa, sillä arvioinnit ovat lapsi-, yksi- lö-, ja sairaalakohtaisia. (Louhimo, Peltonen & Rantala 2000, 9-10; Reunanen 2011, 66.)
Lapsen ikää tärkeämpi seikka leikkausta suunniteltaessa on lapsen koko. Joissain tapa- uksissa myös huomataan, että spontaani paraneminen on parempi vaihtoehto kuin leik- kaus. Myös lapsen psyykkinen kehitys on tärkeä vaikuttaja leikkausikään. Lapsien suunnitellut leikkaukset pyritään suorittamaan päiväkirurgisesti, jotta lapsen vanhemmat voisivat olla hänen luonaan lapsen herätessä ja leikkaukseen mentäessä. (Louhimo ym.
2000, 9-10.)
Aikuisen potilaan valmistelu leikkaukseen eroaa lapsen leikkausvalmisteluista siinä, että lasta valmisteltaessa huomioon on otettava niin lapsi kuin perhekin. On tärkeää myös huomioida lapsen kehitysvaiheet ja hänen aikaisemmat kokemuksensa sairaalasta. Eri ikäkaudet vaikuttavat lapsen fantasioihin ja pelkoihin leikkausta kohtaan, sillä eri ikä- tasoilla ne ovat erilaisia. Ikätaso täytyy ottaa huomioon lapsen psyykkisessä valmiste- lemisessa leikkaukseen. (Kortesalmi & Lipsonen 2005, 13–14.)
6 LEIKKI-IKÄISEN LAPSEN VALMISTELU TULEVAAN PÄIVÄKIRURGI- SEEN TOIMENPITEESEEN
Preoperatiiviseen valmisteluun kuuluu kolme osa-aluetta. Oman osa-alueensa muodos- taa vanhemmille annettava ohjaus ja tuki. Toisena osa- alueena on lapsen kehitys- ja ikätason huomioon ottava psyykkinen valmisteleminen. Kolmannen alueen muodostaa leikkauskelpoisuuden varmentaminen sekä siihen liittyvien asiapapereiden valmistelu.
(Kortesalmi & Lipsonen 2005, 13–14.)
Preoperatiivisten eli ennen leikkausta tapahtuvien käyntien merkitys on hoitotyön teki- jöiden piirissä tiedostettu. Preoperatiivisen käynnin tarkoitus on antaa vanhemmille ja lapselle tietoa tulevasta leikkauksesta sekä antaa mahdollisuus keskustella ja esittää ky- symyksiä tulevasta leikkauksesta. Tämä tiedon jakaminen palvelee samalla koko hoito- ketjua. (Kortesalmi, Lipsonen, Piipanen & Vuorela 2004, 5-9.)
6.1 Preoperatiivinen käynti
Lapsen huomioiminen tulisi aloittaa heti, kun hoitotyön tekijä ja lapsi tapaavat ensim- mäisen kerran. Huone jossa perhe otetaan vastaan, tulisi olla lapsesta mielenkiintoinen ja turvallinen. Kuvat ja erilaiset piirustukset sekä lelut sopivat tähän tarkoitukseen. Le- lujen avulla lapsi pääsee tutustumaan vastaanottotilanteen aikana sairaalaympäristöön ja siellä vallitsevaan ilmapiiriin. (Mertsola & Heikinheimo 2010.)
Lapsi havaitsee kehonkielestä ilmapiirin, tämän takia on myös tärkeätä kuinka lähellä vastaanottotilanteessa oleva hoitaja tai lääkäri sillä hetkellä on. Jos vastaanottotilanne on huoneessa, pitäisi lapsen ja hoitajan välillä olla avoin yhteys, jota ei ole jaettu esim.
pöydällä. Tuolit eivät saa myöskään olla ahdistavasti liian lähekkäin. Tietokoneen tulisi olla niin, ettei kirjatessa joudu kääntymään täysin lapsesta poispäin. (Mertsola & Hei- kinheimo 2010.) Lapsi tekee jo vastaanottotilanteessa havaintoja hoitajasta ja siitä voiko tähän luottaa. Siksi oikean ilmapiirin luominen jo alkuvaiheessa on tärkeätä. Hoitajan on omalla käytöksellään ansaittava lapsen luottamus, jonka avulla hän voi lähteä raken- tamaan hoitosuhdetta lapsen ja hänen perheensä välille.
.
Preoperatiivisen käynnin aikana, lasta hoitava henkilökunta esittelee itsensä lapselle, tarkastaa lapsen yleistilan, kelpoisuuden päiväkirurgiseen toimenpiteeseen sekä sen, ovatko leikkauksen hoitoaiheet yhä voimassa. Käynnin tarkoitus on myös esitellä lap- selle ja vanhemmille leikkaukseen osallistuva henkilökunta ja yksikkö, jossa leikkaus suoritetaan, sekä antaa heille tarvittavaa informaatiota. Käynnin aikana on tärkeä kertoa edeltävistä tutkimuksista, miksi niihin joudutaan ja mitä siellä tehdään. Lapselle tarvit- see myös kertoa milloin ja miksi leikkaus tehdään. (Tirkkonen 1996, 35–37; Virkkunen 2004, 9–12; Reunanen 2011, 66.)
Lapsen tullessa leikkaukseen perhe on tiiviisti hoidossa mukana. Se, miten lapsi suhtau- tuu leikkaukseen, sairaalaan ja hoitoon riippuu paljon lapsen persoonallisuudesta ja iäs- tä. Myös se, miten vanhemmat pystyvät olemaan lapsen tukena, vaikuttaa lapseen väis- tämättä. Jos lapsi huomaa vanhempiensa pelkäävän ja jännittävän, myös lapsi alkaa jän- nittää ja pelätä. Lapselle kerrotaan rehellisesti hoidosta hänen ikä- ja kehitystasonsa mukaisesti. Hänelle on tärkeintä tietää hereillä olon tapahtumat. Lapselle kannattaa pu- hua mieluummin korjaamisesta, hoitamisesta ja hoitohuoneesta kuin leikkauksesta ja leikkaussalista. Hoitajien ei kannata käyttää sanaa nukahtaminen, sillä lapsi voi ruveta pelkäämään nukahtamista hänen yhdistäessä tämän leikkaukseen. Nukahtamisen sijaan lapselle voitaisiin kertoa lääkkeestä joka alkaa unettaa ja sen vaikutuksesta lapsi nukah- taa. (Tirkkonen 1996, 35- 37; Korte, Rajamäki & Lukkari 1997, 166; Puustinen 2013, 242.)
Leikkauksen jälkeisistä rajoituksista sekä jatkohoidosta tulee keskustella esikäynnillä vanhempien lisäksi lapsen kanssa. Hoitohenkilökunnan on syytä keskustella lapsen kanssa myös tulevista asioista ja tapahtuvasta toiminnasta ennen varsinaista nukutusta.
Näitä ovat mm. esivalmistelut, heräämöön kuljettamisesta vuoteella, leikkausosaston ulkonäöstä ja muista muutoksista tavalliseen ympäristöön verrattuna kuten hajut, vieraat ihmiset, henkilökunnan vaatteet ja myssyt. Myös leikkauksen jälkeisestä tilanteesta ja asioista kannattaa puhua etukäteen, esimerkiksi syömisestä ja juomisesta. (Tirkkonen 1996, 35- 37.)
6.2 Lapsen ohjaus päiväkirurgiassa
Olennaista lapsen päiväkirurgisissa valmisteluissa on potilaan preoperatiivinen käynti eli esikäynti yksikössä, jonka sisältöä on avattu aikaisemmassa kappaleessa. Päiväkirur- gian yleistyessä, kustannustehokkuuden myötävaikutuksesta leikkausvalmistelujen su- juvuuteen tulee kiinnittää aikaisempaa enemmän huomiota. Hoitotyön haasteena päivä- kirurgisessa leikkauksessa on luoda lapselle ja perheelle emotionaalisesti hyvä kohtaa- mistilanne hoitajan kanssa, tehokkuusajattelusta huolimatta. (Kortesalmi & Lipsonen 2005.)
Pienen lapsen rooli ohjauksessa on kuunnella, esittää mieltä askarruttavia kysymyksiä sekä kertoa omista tunteistaan, toiveistaan ja sairauden oireistaan. Lapsen ohjaaminen voi olla haasteellista, jos lapsi pelkää, vierastaa tai on levoton. Lapsi ei välttämättä pys- ty myöskään keskittymään ohjaustilanteeseen tai vastustaa täysin yhteistyötä. (Savolai- nen, Sirviö & Tarvainen 2008, 20–30.)
Haasteellista lapsen ohjauksessa voi olla vanhempien tasapuolinen huomiointi. Savolai- sen, Sirviön ja Tarvaisen opinnäytetyön (2008) tutkimustulosten mukaan sairaanhoitajat kokivat isän olevan vanhemmista vetäytyneempi, hiljaisempi osapuoli, kun taas äiti toimia aktiivisempana osapuolena. Usein äiti oli ohjaustapahtumissa ottanut omaksi roolikseen ohjauksen sisäistämisen ja lapsensa valmistamisen. Tällöin vaarana on isän pois jääminen ohjauksesta. (Savolainen ym., 2008.) Molempien vanhempien tulisi saada positiivinen kokemus ohjauksesta sekä tunne siitä että voivat osaltaan auttaa.
Ohjaustilanteissa sairaanhoitajat ovat kokeneet positiivisena, ohjausta parantavana asia- na perheen tuntemisen entuudestaan ennen itse varsinaista ohjaustilannetta. Tällöin oh- jaustilanne koettiin vähemmän jännittäväksi sekä molemminpuolinen kontakti koettiin paremmaksi. Tutun perheen kanssa sairaanhoitajat kokivat helpommaksi arvioida per- heen aktiivisuutta kysymysten asettamisella. Myös sairaanhoitajien tuntemus siitä, että vanhemmat uskaltaisivat keskeyttää ja kysyä jos eivät jotain ymmärrä, oli parempi tutun perheen ollessa ohjattavana. Haasteena päiväkirurgisessa ohjauksessa onkin arvioida perheen vastaanottavaisuutta ja aikaisempaa tietotasoa, sillä perhe ei yleensä ole entuu- destaan tuttu. Vuorovaikutus saattaa myös olla jännittynyttä tuntemattoman perheen ja hoitajan välillä. Vuorovaikutuksen laatua koettiin haittaavan myös keskustelun hyppi-
minen aiheesta toiseen, vanhempien levottomuus, keskittymisvaikeudet sekä tilanteen hektisyys. (Savolainen ym. 2008, 20–30.)
Sairaanhoitajat kokivat myös haasteellisempana kohdata hankalasti käyttäytyvä lapsi, kun perhe ei ole tuttu, koska tällöin lapsen ja hoitajan välille ei ole vielä muodostunut yhteistyösuhdetta. Hankalasti käyttäytyvä lapsi voi vastustaa ohjaustilannetta niin, että vetäytyy vuorovaikutuksesta. Tällöin haasteena koettiin ohjauksen muuttumiseksi yksi- puoliseksi ja hoitajavetoiseksi. (Savolainen ym. 2008, 20–30.) Päiväkirurgisessa ohja- uksessa, kun perhe ei ole tuttu, haasteena on luoda luottamussuhde lyhyessä ohjausajas- sa perheen ja lapsen sekä hoitajan välille.
Flinkmanin (2004) tutkimuksen mukaan lapset kokevat päiväkirurgiset hoitoprosessit lähinnä myönteisiä. Myönteisiä kokemuksia olivat lisäämässä lapsen leikkiminen ja piirtäminen ennen toimenpidettä, ja toimenpiteen jälkeen jäätelönsyöminen, lukeminen, lepääminen ja kotiin lähteminen. Vaikka osalla lapsista esiintyi huonovointisuutta ja kipuja operaation jälkeen, oli heidän kokemuksensa pääasiassa positiivisia. Vanhempien läsnäolo lisäsi lasten myönteistä kuvaa hoitoprosessista. Kielteisiä tuntemuksia lapsille oli tutkimuksen mukaan ollut pistäminen ja nukutusmaski, sekä nukkuminen ja nukut- tamistapahtuma kokonaisuudessaan. Lapset kokivat nukutusaineen pahanhajuiseksi ja inhottavan makuiseksi. (Flinkman 2004, 126–130.)
6.3 Leikin merkitys lapsipotilaalle
Lapsille leikki on arkea, tapa jonka avulla toimia. Lapset eivät suunnittele oppivansa leikkimisellä, mutta oppivat silti leikkiessään. Leikin aikana lapsi on aktiivinen toimija, jossa hän käyttää kaikkea näkemäänsä, kokemaansa ja kuulemaansa hyväkseen. Leikin avulla lapsi pystyy jäljittelemään sekä luomaan uutta. Lapsi pystyy poimimaan ympäris- töstään ja omista fantasioistaan itselleen merkityksellisiä asioita ja liittämään ne leik- kiin. (Terveyden ja Hyvinvoinnin laitos 2009, 23–26.)
Leikin avulla lapsi pystyy vahvistamaan hyvinvointiaan ja käsitystään itsestään. Leikki myös lisää lapsen osallistumisen mahdollisuuksia. Mielekkäällä tavalla toimiessaan lapsi kykenee ilmentämään ajatuksiaan ja tunteitaan. (Terveyden ja Hyvinvoinnin laitos 2009, 23–26.)
Lapsi ei aina välttämättä käsitä omaa sairauttaan ja sitä, miksi sitä hoidetaan sairaalassa.
Hänellä ei ole ennakoinnin taitoa, ja kokemukset ovat uusia, joten olisi tärkeää että lapsi saa ”leikkiä ulos” mielessä myllertävät asiat, samaan tapaan kuin aikuiset puhuvat ja käsittelevät suullisesti tunteitaan ja kokemuksiaan. (Olli 2011, 18–20.)
Leikki kuuluu lapselle, se on osa hänen arkipäiväänsä, joten sairaalan tulisi mahdollistaa leikkiminen lapselle. Leikki lisää lapsen viihtyvyyttä osastolla, ja onkin yleensä lapsilla ensimmäisenä mielessä osastolle tultaessa. Leikin avulla lapsi pääsee käsittelemään sai- raalassa kokemaansa sekä käymään läpi tulevia ja menneitä toimenpiteitä. Lapsi tutus- tuu sairaalaympäristöön leikin avulla, jos virikkeitä, eli leluja ei ole saatavilla, etsii lapsi virikkeitä muualta ympäristöstään. Tämä kertoo lapsen leikin tarpeesta. (Terveyden ja Hyvinvoinnin laitos 2009, 23–36.) Karttusen ja Salmisen (2010, 23–26) tutkimustulos- ten mukaan, leikki on rauhoittava, toimintaa helpottava tekijä, rentouttava sekä lapsen voinnin mittari.
Leikin kautta lapsi voi myös ilmaista tunteita, joita pidetään kiellettyinä. Lapsi voi ku- vata omia tunteitaan esimerkiksi sadun, nuken tai piirustuksen kautta. Kun vaikeat tun- teet saadaan käsiteltyä objektiivisesti ja konkreettisesti, lisää se lapsen turvallisuuden tunnetta. (Olli 2011, 18–12.)
Sairaalassa leikin merkitys on edustaa lapselle tuttua ja turvallista toimintaa, sekä tuoda mielihyvän tunnetta ja iloa. Leikin avulla lapsi sekä käsittelee että jäsentää omia tuntei- taan ja ajatuksiaan. Leikin avulla lasta pystyy sairaalassa motivoimaan oppimaan. Leik- ki toimii aktivointikeinona, joka edistää samalla lapsen viihtymistä ja sopeutumista sai- raalaan. Leikin tavoitteena on myös tukea lapsen ja aikuisen välistä vuorovaikutusta.
Kaiken tämä saavuttamiseksi tulee ympäristön olla turvallinen ja ilmapiirin luottavai- nen. (Terveyden ja Hyvinvoinnin laitos 2009, 23–26.)
Leikkiä on hyvä käyttää valmistellessa lasta tutkimuksiin tai toimenpiteisiin. Leikin avulla lapsi havainnollistaa oman kehonsa toimintoja sekä vapautuu jännityksestä. Lei- kin avulla lapselle voi oman ymmärryksensä ja ikätasonsa mukaisesti kertoa tulevasta tapahtumasta. Kun toimenpiteestä on kerrottu rehellisesti ja sitä on havainnollistettu leikin avulla, lapsen on helpompi suhtautua tulevaan toimenpiteeseen. Vaikka toimen-
pide tapahtuma hetkellä tuntuisi lapsesta epämiellyttävältä, valmistelu leikin avulla eh- käisee traumatisoivaa vaikutusta. (Terveyden ja Hyvinvoinnin laitos 2009, 23–26.)
6.4 Sadun merkitys lapsipotilaalle
Kun lapselle aletaan lukea satuja, tulisi tiedostaa lapsen yksilölliset eroavaisuudet, kuten kehitystaso, elämätilanne ja mieltymykset. Jotta sadun lukemisen kokemus olisi lapselle miellyttävä, tulisi sadun aikana antaa tilaa lapsen kaikille tunteille. Sadut kehittävät lap- sen persoonallisuutta sekä vahvistavat sitä. (Cafaro 2010, 5.)
Sairaalassa lapset ovat kovin herkkiä ja haavoittuvaisia. He ovat tulleet vieraaseen, ou- toon sairaalaympäristöön omasta tutusta ja turvallisesta kodistaan. Lapselle on siksi tärkeää, että hän saa levätä ja toipua oman mielikuvitustaan apuna käyttäen. Sadun avul- la asioita voidaan tarkastella turvallisen etäisyyden päästä, jolloin lapsi pystyy käsitte- lemään ja kohtaamaan vaikeita asioita paremmin. Sadunkerronnan avulla voidaan käydä yhdessä läpi tulevaa tai jo ollutta toimenpidettä ja näin ollen lievittää toimenpiteisiin liittyviä pelkoja. (Cafaro 2010, 6-7.)
Sadun avulla voidaan tukea myös vanhempien ja lapsen vuorovaikutusta sekä lapsen ja sairaanhoitajan välistä vuorovaikutusta. Lapsi reagoi tilannekohtaisesti uusiin tapahtu- miin, joten hoitajan laatimat ennakkosuunnitelmat eivät välttämättä toteudukaan. Sa- dunkerronnan avulla sairaanhoitaja voi kehittää vuorovaikutusta suotuisampaan suun- taan. Lapsi on herkkä kasvojen ilmeille ja reagoi suotuisasti hymyyn, huumoriin ja has- sutteluun. Näitä ominaisuuksia voi yhdistää sadunkerrontaan. Sadunkerronnassa on tär- keä aitous, katsekontakti, kiireettömyys, vastavuoroisuus, eläytymiskyky sekä rauhalli- suus. Sadunkerronta on yksi myönteinen kokemus leikin lisäksi, joka voi lisätä lapsen turvallisuudentunnetta sairaalassa. Sadulla voidaan myös omalta osaltaan tukea lapsen tunteiden ilmaisua, niin iloa kuin suruakin. (Cafaro 2010, 6-8.)
Jokainen lapsi tarvitsee hellyyttä sekä fyysistä läheisyyttä, sadunkerronnassa tätä voi- daan hyödyntää sylikkäin tai vieretysten lukemisella. Sadun lukemisen yhteydessä lap- sen kanssa keskustelu antaa lapselle oman puheenvuoron, jolloin hän voi ilmaista omia tunteitaan, ihmetystä tai pelkojaan. Keskustelu lisää lapsen kykyä tuoda omat ajatuksen-
sa, tahtonsa ja toiveensa julki. (Cafaro 2010, 6-8.) Sadun avulla päästään lapsen maail- maan, jolloin mielestämme lapsen hoitaminen on potilaslähtöisempää.
6.5 Leikki ja satu - välineinä lapsen tukemisessa ja ohjaamisessa
Sairaalassa lastenosastoilla on yleensä rajallinen mahdollisuus toteuttaa leikkiä. Sai- raanhoitajat huomioivat lapsen ikätason ja kehityksen valitsemalla tälle sopivia leluja ja leikkejä. Sairaaloissa on käytössä paljon erilaisia leluja, legoista nukkeihin, sekä autois- ta askarteluvälineisiin. Osastoille saa myös yleensä tuoda omia, tuttuja ja turvallisia leluja. Osastoilla on myös mahdollista saada leikkeihin mukaan erilaisia hoitovälineitä, kuten stetoskooppeja ja tyhjiä ruiskuja. (Karttunen & Salminen, 2010, 23–26.)
Sairaalassa toteutettavan leikin merkitys on suuri, sillä leikki on tärkeä osa lapsen fyy- sistä, psyykkistä sekä sosiaalista kehitystä. Leikin merkitys sairaalassa korostuu siinä mielessä, että se toimii välineenä paranemisessa. Leikin merkitys on siinä, että sen kaut- ta lapsi voi ilmaista itseään usein paremmin, kuin kielellisesti. Leikin kautta lapsi ilmai- see tunteitaan ja ajatuksiaan helpommin kuin puhumalla. (Olli 2011, 18–20.)
Sairaanhoitajat pystyvät lapsen leikin kautta saamaan sellaista tietoa lapsen kokemuk- sista, joita lapsi ei pystyisi kielellisesti tuottamaan. Leikin avulla lapsi ja sairaanhoitaja pystyvät luomaan välilleen keskinäisen luottamuksellisen suhteen. Lapselle leikki on tutumpaa kieltä kuin asioiden ilmaisu sanallisesti. Sairaanhoitajan leikkiessä lapsen kanssa, kokee lapsi olonsa helpommaksi ja luottavammaksi, sillä heillä on leikin kautta yhteinen tapa viestiä. (Olli 2011, 18-20 .)
Sairaanhoitajat hyödyntävät leikkiä toimenpiteiden ja tutkimusten aikana. Leikki nähtiin välineenä, jonka avulla lapsen huomio kiinnitettiin pois toimenpiteestä, jolloin toimen- piteen suorittaminen helpottui. Karttusen ja Salmisen (2010, 23-26) opinnäytetyön tut- kimustulosten mukaan sairaanhoitajat kokivat heidän käyttämänsä leikin olevan lapsille ajanvietettä ja ettei heillä ole tarpeeksi aikaa leikkien järjestämiseen. Sairaanhoitajat pitivät tutkimustulosten mukaan leikkiä silti osana hoitotyötä, sekä kokivat leikin olevan apuväline kontaktin luomiseen lapseen. (Karttunen & Salminen 2010, 2010, 23–26.)
Lapselle itsetunnon kannalta on tärkeää saada kokemuksia siitä, että sairaalassa hän pystyy vaikuttamaan joihinkin asioihin. Tärkeää on siis, että lapsi kokee osaavansa teh- dä asioita myös sairaalassa, häntä kannustetaan ja edistysaskeleet huomioidaan. Koke- mus siitä, että lapsi hyväksytään ja häneen uskotaan, on lapselle tärkeää. (Olli 2011, 18–
20.)
Osa sairaanhoitajista kokee leikin käyttämisen työssä vaikeaksi. Osa vaikeuden koke- muksesta voi liittyä sairaanhoitajan tehtäväkeskeiseen ajatteluun, ja tästä voi seurata toimenpiteiden mahdollisimman nopea suorittaminen. Sairaanhoitaja voi kokea, että hän laiskottelee, jos viettää lapsipotilaan huoneessa aikaa ilman tehtävän suorittamista. Kui- tenkin lapsen ja perheen kanssa vietetty aika saattaa osoittautua paljon tärkeämmäksi työn kannalta, kuin jatkuva touhuaminen ja juttelu. Leikin aloittaminen lapsen kanssa voi vaatia hoitajalta heittäytymistä ja uskallusta. Täytyy myös olla suostuvainen siihen, ettei tiedä miten vuorovaikutus tilanteessa etenee. Vaikka leikkiin ryhtyy, ei silloinkaan hoitajan tarvitse luopua aikuisen roolista niin, että lapsi alkaisi määräillä hoitajaa myös leikin ulkopuolella. Kun aikuinen heittäytyy lapsen leikkiin lapsen ehdoilla, on lapsen myöhemmin helpompi toimia aikuisen ehdoilla. (Olli 2011, 18–20.)
Satu kehittää lapsen älyä, selventää lapsen tunteita ja auttaa lasta sen hetkisissä ongel- missa, sekä vastaa hänen pelkoihinsa. Kertomuksen tulisi kehittää lapsen mielikuvitusta, herättää uteliaisuutta, sekä luoda uskoa tulevaisuuteen ja vahvistaa näin ollen sisäisiä voimavaroja. (Cafaro 2010, 6-7.) Etenkin sairaalassa ollessa lapsi tarvitsee aikuista tu- kemaan hänen omaa uskoaan selviytymiseensä ja luomaan hänelle positiivinen ilmapii- ri. Sairaalassa sadun avulla voidaan mielestämme tukea lapsen paranemista elvyttämällä hänen omia voimavarojaan. Satu toimii motivoivana apuvälineenä, kuten leikki. Sadun kautta lapsi voi käydä läpi edessä olevaa leikkausta. Lapsi saa oikeanlaista informaatiota sadun kautta, joka on kirjoitettu hänelle sopivaan ja ymmärrettävän muotoon. Sadun ollessa ohjaamisen välineenä, voi lapsi samaistua sadun tapahtumiin. Samalla hänelle selviää lapselle ominaisella tavalla ja termeillä, mitä tulee tapahtumaan. Lapasen tiedos- taessa tulevat tapahtumat, helpottaa se hänen suhtautumistaan koko hoitoprosessiin.
7 VANHEMMAT OSALLISINA LEIKKAUKSEN OHJAUKSESSA
Lasta valmistaessa tulevaan leikkaukseen, vanhemmilla on oikeus ohjaukseen. Sekä lapsi että hänen vanhempansa haluavat tietoa tulevasta leikkauksesta. Sairaanhoitajan on siksi ohjauksessa huomioitava perheen tapa oppia, kyky vastaanottaa tietoa sekä per- heen motivaatio ja sitoutuminen lapsen hoitoon. Savolaisen, Sirviön ja Tarvaisen (2008) opinnäytetyön tutkimustulosten mukaan, ohjauksessa käytettävä materiaali valikoitui aina lapsipotilaan iän, kehityksen, sekä perheen oman tiedontarpeen mukaan. Pienten lasten ohjauksessa oli hyödynnetty erilaisia leluja, kirjoja ja tarroja, joiden avulla lapsen mielenkiinto asiaan saatiin herätettyä. Vanhemmille oli ohjaukseen varattu myös kirjal- lista materiaalia. Toimenpiteistä kertoessa oli perheelle varattu demonstraatiovälineitä, joiden avulla toimenpidettä voitiin harjoitella tai näyttää. (Savola, Sirviö & Tarvainen 2008.)
Pienten lasten ohjauksessa käytäntöä havainnollistetaan lelujen avulla, esimerkiksi leik- kausta edeltävän kanyylin laittoa nukelle. Lelulta voidaan myös mitata paino, pituus sekä verenpaine, jotka kuuluvat anestesiavalmisteluihin. Ohjauksessa myös vanhemmat otetaan aktiivisesti mukaan, sillä näin pyritään lisäämään lapsen turvallisuudentunnetta.
(Savolainen ym. 2008.)
Tärkeässä roolissa lapsen valmistelussa ovat tietenkin vanhemmat. Heille on annettava riittävästi tietoa, jotta he voivat valmistaa lasta edessä olevaan tapahtumaan. Avoin ja kiireetön ilmapiiri on tärkeää luoda lapsen kanssa keskustellessa. Myös lapsen yksilöi- nen kehitystaso, täytyy ottaa huomioon tietoa annettaessa. Ei kannata käyttää sairaala- kieltä, sitä tulee jopa välttää eikä asioista kannata selvittää lapselle liian yksityiskohtai- sesti. Tärkeää on korostaa operaatiota korjauksena leikkaus- termin sijaan. Jo preopera- tiivisessa vaiheessa vanhemmille annetaan postoperatiivinen eli leikkauksen jälkeinen ohjaus, sillä etenkin päiväkirurgisissa toimenpiteissä jää vanhemmille iso vastuu lapsen valmistelusta etukäteen sekä leikkauksen jälkeisestä hoidosta. Kun vanhempia ohjataan, annetaan heille tietoa erilaisten leikkausten jälkeisistä ongelmista, jotta lapsen postope- ratiivisessa hoidossa voidaan kiinnittää huomio olennaisiin asioihin. (Kortesalmi & Lip- sonen 2005, 13-14.)
Yleensä lapsi tulee leikkaussaliin toisen vanhempien saattamana. Lapsi nukutetaan van- hemman syliin tai lapsen maatessa leikkaustasolla. Nukutuslääkkeet annetaan joko ka- nyyliin tai hengitysmaskin avulla. Vanhempi saa olla paikalla lapsen nukahtamiseen asti, jonka jälkeen vanhempi saatetaan ulos salista ja leikkausosastolta. Leikkausosaston työntekijät pyrkivät luomaan vanhemmille sellaisen tunteen, että heidän lapsensa on hyvissä käsissä ja voivat rauhassa odottaa leikkauksen loppua. Jos vanhemmista heijas- tuu jännitys ja pelko, on lapsikin usein peloissaan ja jännittynyt sillä hän seuraa van- hempien reaktioita. (Vähämaa 2013.)
Vaikka lapsen perioperatiivinen hoito on lyhytaikaista, täytyy lapsen preoperatiiviseen valmentamiseen kiinnittää huomiota. Perioperatiivinen hoitotyö kattaa leikkausosastol- la tapahtuvan hoidon ennen leikkausta, leikkauksen aikana ja leikkauksen jälkeen. Van- hempien on hyvä kertoa lapselle tulevasta toimenpiteestä leikin kautta rehellisesti. On otettava huomioon lapsen ikä ja vastaanottokyky. Ajankohta, milloin asiasta kerrotaan lapselle, riippuu lapsen iästä. Lapselle kannattaa puhua korjaamisesta, hoitamisesta ja hoitohuoneesta kuin leikkauksesta ja leikkaussalista. Tärkeää on myös, että lapsen van- hemmat säilyttävät rauhallisuutensa, sillä lapsi vaistoaa vanhempien tunnetiloja. (Korte ym. 1997, 166.)
8 LAPSEN SAIRAALAPELKOJEN EHKÄISEMINEN
Lapsilla voi olla pelkoja leikkausta kohtaan, niitä pyritään ehkäisemään ja jos lapselle on syntynyt pelkoja, niitä pyritään lievittämään. Leikki-ikäisellä usein fantasia ja mieli- kuvitus värittävät kuultua tietoa. Lapsi myös saattaa ymmärtää asioita väärin, ja häntä saattaa ahdistaa epämääräinen tieto. Tällöin lasta ei saa kuitenkaan jättää yksin, lapsen pelätessä on aikuisen rohkaisu ja tuki ensiarvoisen tärkeää. Jos pelkoa ei huomioida, saattaa lapsella tulla epäluottamus hoitoa ja sairaalaa kohtaan. Leikki-ikäiset voivat pe- lätä sairaalassa sitä, että jokin raaja tai elin tuhoutuu ja oudot tilanteet ja ihmiset saatta- vat pelottaa. Hieman isommat lapset osaavat pelätä tilanteita, joita he tietävät voivan tapahtua. Lapsen miettiessä tällaisia tilanteita pelko voi voimistua. (Puustinen 2013, 242.)
Pölkin, Pietiläisen ja Vehviläinen- Julkusen (2003) toteuttamassa tutkimuksessa havait- tiin, että kolme neljäsosaa lapsista, jotka osallistuivat tutkimukseen, olivat kokeneet omien sanojensa mukaan pelkoa sairaalahoitoa kohtaan. Pääasiassa pelot olivat sairaa- lassa olemista kohtaan, pistämistä ja neuloja kohtaan, leikkauksesta toipumista kohtaan sekä anestesiaa ja leikkausta kohtaan (Pölkki, Pietilä & Vehviläinen- Julkunen 2003, 19–20.)
Flinkmanin (2004) tutkimuksessa mukana olleista lapsista suurinta osaa pelotti, syinä mm. leikkaus itsessään, eroa vanhemmista, outo ympäristö ja kipu. Hoitoprosessin vai- heista kohdistui eniten pelkoa nukutusta ja toimenpidettä kohtaan. Nukutuksessa pelotti esimerkiksi se, miltä nukutus tuntuu, millaisia unia nukutettuna näkee ja leikataanko ilman nukutusta. Myös tiedon puute, pelko hapen saannista nukutuksen aikana ja tukeh- tumisen tunne pelottivat lapsia. Pelkoja oli myös vaikea eritellä. Pelkoa aiheuttivat omat fantasiat, esim. että pää leikataan pois, myös heräämistä kesken leikkausta pelättiin sekä kipu ja leikkauksen kesto pelottivat. Heräämisvaihe, pahoinvointi leikkauksen jälkeen ja paha haju nenässä pelottivat tutkimukseen osallistuneita lapsia. Myös happipullo he- räämössä herätti pelkoa. (Flinkman 2004, 126–130.)
Sairaalassa olemisessa pelotti lasten mielestä myös se, etteivät he pääsisikään kotiin sovitusti. Pistämisessä ja neuloissa lapsia pelotti niiden aiheuttama kipu, joskus pelko heijastui aikaisemmista, huonoista kokemuksista. Toipumiseen kohdistui pelkoja siinä
mielessä, että lapset pelkäsivät kivun voimakkuutta toimenpiteen jälkeen sekä paranisi- vatko he. (Pölkki ym. 2003, 19-20.)
Kun preoperatiiviset valmistelut on tehty hyvin ja on ohjattu riittävästi sekä vanhempia että lasta, vähennetään niillä toimilla lapsen leikkauspelkoa. Myös leikkauksen jälkei- nen aktiivisuus on korkeampi, komplikaatioita on vähemmän ja jopa pahoinvointi on vähäisempää, jos ohjauksella ja valmisteluilla on pystytty vähentämään lapsen leikka- uspelkoa. Hyvän ohjauksen saaneet lapset kotiutuvat sairaalasta nopeammin kuin huo- nommin valmistellut ja ohjatut potilaat. (Kortesalmi & Lipsonen 2005, 13-14 .)
Pelkojen lievittämiseen lapsi tarvitsee tietysti aikuisten huolenpitoa ja turvaa vanhem- milta. Myöskään leikin merkitystä ei voida koskaan korostaa liikaa. Leikki voi olla va- paata tai ohjattua, huumori ja hassuttelu ovat lapsille tärkeitä pelon käsittelyn väyliä piirtämisen, leikin ja satujen rinnalla. Myös lapsen arkisten tekemisten miettiminen, esimerkiksi kotiin pääsystä jutteleminen sekä muiden positiivisten mielikuvien luomi- nen lievittää lapsen pelkoa. Myös pelottavat asiat kannattaa käydä läpi ja yrittää muuttaa lapsen mielessä positiivisiksi ja hauskoiksi. Pelkoa voidaan auttaa hallitsemaan etsimäl- lä lapsen kanssa operaatiosta kiinnostavia ja hauskoja puolia. Tämän kautta lapsi voi oppia pelon hallintaa. (Salmela 2011, 21- 23; Puustinen 2013, 242.)
Sairaanhoitajan rooli on lapsen pelkoja kohdatessaan vahvistaa lapsen luottamusta sii- hen, että lapsi saa riittävästi huolenpitoa. Lapsen päivittäisestä hyvinvoinnista huolehdi- taan ja kivut ja oireet pyritään pitämään kurissa. Tärkeää on myös, että lapsi kokee, että hänen toiveensa hoidossa otetaan huomioon. Lapsen ymmärtäessä sairaalatapahtumia, mitä tehdään ja minkä vuoksi, on hänen helpompi sopeutua niihin. Peloista selviytymi- nen on kuitenkin yksilöllistä, parhaat selviytymiskeinot peloistakin ovat näin ollen yksi- löllisiä. Lapsi itse tunnistaa usein omat tapansa selvitä. Lapselle voidaan myös opettaa uusia keinoja pelosta selviytymiseen. (Salmela 2011, 21- 23.)
9 LAPSEN ANESTESIAVALMISTELUT
Opinnäytetyömme on painottunut 5-7-vuotiaiden lasten päiväkirurgisesti tehtävään nie- lu- ja kitarisaleikkaukseen. Käsittelemme tässä kappaleessa lapsen anestesiavalmisteluja myös yleisellä tasolla. Huomioon otettavia seikkoja anestesiavalmisteluissa on useita.
Teoriaosuudessa painottuvat ravinnotta olon tärkeys, lapsen anestesiakelpoisuuden mää- ritteleminen, esilääkitys, lapsen anestesiamenetelmät sekä lapsen anestesiassa käytettä- vät lääkkeet.
9.1 Ravinnotta olo ennen anestesiaa
Lapsilla paastoaikaan vaikuttaa syötävän ruuan laatu. Ennen leikkausta lapselle ei saa antaa kiinteitä ruokia eikä kiinteitä maitotuotteita kuuteen tuntiin, mutta kirkkaita nes- teitä, kuten vesi ja kirkas mehu, voi juoda vielä 2-3 tuntia ennen leikkausta. Nestetasa- paino pysyy parempana jos paastoaika on lyhyempi. Samoin lapsen mieliala pysyy pir- teämpänä, yleisvointi pysyy parempana ja lyhyellä paastolla voidaan jopa vähentää pos- toperatiivista pahoinvointia. (Virkkunen 2004, 9-12; Puustinen 2013, 242.)
Jos lapsen yleisvointi huononee ja lapsen ravinnotta olo pitkittyy osastolla, voidaan lap- selle aloittaa suonensisäinen infuusio. Jos lapsella on säännöllinen lääkitys, sovitaan anestesiasta vastaavan lääkärin kanssa, mitkä lääkkeet saa ottaa aamulla pienen neste- määrän ennen sairaalaan tuloa. (Virkkunen 2004, 9-12; Puustinen 2013, 242.)
9.2 Lapsen anestesiakelpoisuuden tarkistaminen
Kun lasta tutkitaan, on kiinnitettävä huomiota varsinkin hengitysteissä oleviin infekti- oihin, sillä anestesian yhteydessä ne saattavat edistää hengitystiekomplikaatioita. Suun- niteltu leikkaus voidaan siirtää sovitusta ajankohdasta seuraavissa tilanteissa: lapsen limaisuus on vanhempien mielestä erilaista kuin tavallista, lapsella on märkäisiä eritteitä ja yskää, lapsen ruumiinlämpö on noussut yli 38 asteeseen, lapsella on kurkun- pääntulehdus tai muutoksia poskiontelon röntgenkuvassa tai keuhkokuvassa. Suunnitel- tu leikkaus voidaan perua myös, jos lapsella on korvatulehdus, mutta kiireellinen leik- kaus voidaan tehdä, kunhan lapsella on mikrobilääkesuoja. Ylähengitystieinfektion ol-
lessa kyseessä, täytyy leikkausta lykätä 2 viikkoa, ja alahengitystieinfektion kohdalla on leikkausta lykättävä 4-6 viikkoa. Jos leikattavalla lapsella on jokin krooninen sairaus, yritetään se hoitaa mahdollisimman hyvään tasapainoon ennen leikkaukseen menoa. Jos kroonisen sairauden hoidossa käytetään jotakin lääkettä, kannattaa lääkitystä yleensä jatkaa leikkauspäivään saakka. Jos on epäselvyyttä lääkityksestä ja sen suhteesta leikka- ukseen, kannattaa yhteyttä ottaa hoitavaan sairaalaan. Usein kroonista sairautta sairasta- vat lapset otetaankin sairaalaan sisään jo ennakkoon, jolloin heidän krooniset tai pitkä- aikaissairaudet ja tasapaino voidaan tarkistaa sopivaksi ennen leikkausta. (Pouttu 2010, 565.)
Ennen lapsen saliin tuloa tehdään preoperatiivinen arviointi. Tieto saadaan potilaan asiakirjoista sekä vanhemmilta. Jos leikkaus on päivystystilanne, saadaan tietoa myös päivystyshoitopaikasta. Ennen leikkausta selvitetään millainen lapsen terveydentila on, ja onko hänellä aiempia sairauksia, onko lapsella allergioita sekä se, onko lapsi ollut ennen leikkauksessa ja nukutettuna. On hyvä myös selvittää mahdollisia erityiskysy- myksiä, jotka voivat vaikuttaa hoitotyön tekemiseen. Näitä voivat olla esimerkiksi lap- sen äidinkieli, lapsen persoonallisuus ja kehitysvaihe sekä lapsen mahdolliset ennakko- luulot ja pelot leikkausta kohtaan. Puudutusvoidetta laitetaan pistokohtien päälle vaikut- tamaan, ja mahdollisesti annetaan esilääkettä, tilanteen mukaan. Tarvittaessa lapsi voi- daan nukuttaa isän tai äidin syliin. Lapsen tullessa saliin laitetaan puutuneelle ihoalueel- le kanyyli. Jos lapsi rimpuilee kovin, voidaan kanyyli asettaa paikoilleen maskinukutuk- sen jälkeen. (Virkkunen 2004, 9-12; Puustinen 2013, 242.)
9.3 Esilääkitys anestesiaa edeltävästi
Lapsen pelätessä tai jännittäessä, tai jos hänen on vaikea erota vanhemmista ennen leik- kausta, voidaan lapselle antaa esilääkettä. Lapsi saa lääkkeen yleensä 0,5- 1h ennen toimenpiteen alkua. Kun esilääke on otettu, lapsen olisi hyvä pysyä sen jälkeen van- hempien sylissä tai vuoteessa, sillä lääke tekee lapsen olon raukeaksi ja hän saattaa täl- löin herkemmin satuttaa itsensä liikkuessaan. (Eronen, Kiesvaara & Lommi 2009, 289.)
Merkittävin esilääkeryhmä, jota lapsille annetaan, on bentsodiatsepiinit ja niistä tavalli- simmin annetaan diatsepaamia ja midatsolaamia. Diatsepaami ja midatsolaami kuuluvat siis bentsodiatsepiinien lääkeryhmään, ja ne mm. rentouttavat ja rauhoittavat, helpotta-
vat ahdistusta ja jännitystä sekä aiheuttavat uneliaisuutta. (Pouttu 2010, 566; Tunturi 2013.) Esilääkkeen antamiseen liittyvissä käytännöissä on sairaalakohtaisia eroavai- suuksia. Tämän opinnäytetyön yhteistyötahon organisaatioyksikössä päiväkirurgisesti suoritettavissa lasten nielu- ja kitarisaleikkauksissa ei yleensä annetta lapselle rauhoitta- vaa esilääkettä. Jos lapselle kuitenkin annetaan lääkettä, on käytäntönä antaa suussa hajoava särkylääke ehkäisemään leikkauksen jälkeistä kipua. Lapselle on mielekkääm- pää ottaa lääke kyseisessä muodossa, sillä lapsille suunnatuissa suussa hajoavissa table- teissa on yleensä makean maku.
9.4 Lapsen anestesiamenetelmät
Anestesiatapa valitaan ja suoritetaan yksilöllisesti. Valintaan vaikuttavat lapsen ikä, aikaisemmat anestesiakokemukset sekä mahdollisuuksien mukaan lapsen vanhempien toiveet asiasta otetaan huomioon. Anestesialääkärillä on päävastuu anestesian toteutus- tavasta. (Pouttu 2010, 567.)
Lapsen toive nukutustavasta huomioidaan, jos se on mahdollista, eikä siihen ole lapsen turvallisuuteen liittyvää tai lääketieteellistä estettä. Jos vanhemmat haluavat, eikä siihen ole lapsen turvallisuutta uhkaavaa tai lääketieteellistä estettä, saavat vanhemmat halu- tessaan olla läsnä nukutettaessa. Usein pienet lapset saavat nukahtaa vanhempien syliin.
(Puustinen 2013, 243.) Käytännöt vaihtelevat, siinä saavatko molemmat vanhemmat olla nukutuksessa mukana.
Anestesia voidaan toteuttaa maskinukutuksena, jolloin nukutusaine on kaasun muodos- sa. Tämä anestesiamuoto soveltuu sellaisiin toimenpiteisiin jotka ovat lyhyitä eivätkä aiheuta paljon kipua lapselle. Vaikka maskinukutus on tavallaan helppo ja miellyttävä, voi se kuitenkin aiheuttaa vakavia komplikaatioita kuten rytmihäiriötä, aspiraatiota tai hengitystieongelmia. Vaikka leikkaus tehtäisiin ”maskinukutuksena”, täytyy laskimoyh- teys avata nukutuksen ajaksi. (Pouttu 2010, 567.)
Toisena anestesiamuotona voidaan käyttää intubaatioanestesiaa, jolloin lapselle laitetaan suun tai nenän kautta intubaatioputki jonka avulla pidetään hengitystiet avoimina ja vähennetään aspiraatiota eli mahan sisällön nousemista hengitysteihin. Jos lapselle laite- taan intubaatioputki, täytyy relaksaation ja anestesian olla syvempi, kuin maskianestesi-
assa. Muuten käytetään molemmissa anestesioissa samoja anesteetteja. Intubaatioanes- tesiassa anestesia-aineiden laitto tapahtuu kanyylin kautta. Kädessä johon kanyyli tulee, voidaan käyttää pinta-puudutetta. Useita pistoja tulee välttää kanyylia laitettaessa, ja lapselle voidaan kertoa kun neula on poistettu ja kanyyli on paikallaan. (Pouttu 2010, 567; Puustinen 2013, 243.)
Anestesiapuolella varataan lapselle ensimmäiseksi anestesiakone. Tarkistetaan sovittu hengitysjärjestelmä sekä muu anestesiassa käytettävä välineistö. Lääkitys on samanlai- nen kita- ja nielurisojen poistossa. Etukäteen kannattaa varata valmiiksi tavallisimmat lääkkeet post-operatiivisen kivun hoitoon, sen mukaan mitä anestesiologi on sen ohjeis- tanut. Leikkauksen aikana pidetään huolta lapsen optimaalisesta lämpötaloudesta esim.
lämpöpatjan ja peiton avulla. Leikkaussalissa varataan lapselle sopiva anestesiajärjes- telmä ja sopiva hengityskone eli anestesiaventillaattori, sekä limanimulaite ja intubaa- tiovälineet. Intubaatiossa asetetaan potilaalle hengitysputki leikkauksen ajaksi. Näissä huomioidaan lapsen koko. Lasta valvotaan monin eri laittein, kuten hengitysilmaa mit- taavat O2 ja CO2 mittarit, verenpaine- ja pulssimittarit, EKG- laite joka mittaa sydän- sähkökäyrää, SaO2 eli happisaturaatio- mittari. (Korte ym. 1997, 161,167; Reunanen 2011, 69.)
9.5 Leikkauksessa käytettävät lapsen anestesialääkkeet
Nukutuksen suhteen pyritään rauhalliseen ja kivuttomaan induktioon. Induktioksi sano- taan nukutuksen yhteydessä sitä vaihetta, kun lääkkeellisesti aloitetulla nukutuksella on uni saatu riittävän syväksi. Haasteen kuitenkin asettaa se, että maski- induktio voi ahdis- taa lasta ja kanyloitavasta kädestä kiinni pitäminen voi sattua. Laskimoanesteettina käy- tetty rasvaliuospohjainen propofoli voi aiheuttaa kirvelyä suonessa, ja jättää lapsen mie- leen epämiellyttävän muiston. Vaikka propofoli kirvelee, on se nopean toipumisen ja induktion takia ensisijainen nukutusaine lasten kirurgiassa. Lapsille kipulääkkeenä käy- tetään opioidipohjaisia kipulääkkeitä, fentanyyliä tai alfentaniilia. Opioidin valinta riip- puu toimenpiteen kestosta. Relaksoivia eli lihasten jännittyneisyyttä vähentäviä lääkkei- tä lapsilla harvoin käytetään, sillä intubaatio eli hengitysputken asettaminen onnistuu hyvin ilman relaksaatiotakin. (Virkkunen 2004, 9-12; Reunanen 2011, 69; Tunturi 2013;
Terveyskirjasto 2014.)
Lapsi voidaan nukuttaa inhalaatioanesteeteilla eli hengitettävillä nukutusaineilla, jolloin nukutus tapahtuu maskin avulla. Vaihtoehtona on myös anesteetit jotka annetaan laski- moon. Hengitysanesteetteina toimivat mm. yleisin maski- iduktioon käytetty, hyvin sie- detty sevofluraani sekä pitkäaikaisiin anestesioihin soveltuva hengitysanesteetti isoflu- raani. Isofluraania ei kuitenkaan käytetä induktiovaiheessa, sillä se herkistää kurkun- päänkouristukselle. Laskimoanesteetteina puolestaan käytetään paljolti samoja anesteet- teja kuin aikuisilla, mm. aiemmin mainittua propofolia sekä lyhytvaikutteista tiopentaa- lia. Lapsilla lääkkeiden vaikutukset voivat olla erilaisia kuin aikuisella, samat lääkkeet voivat siis tehota eri lailla eri-ikäisiin. (Puustinen 2013, 255; Tunturi 2013; Teminologi- an tietokannat 2014.)
Kivun hoitoon voidaan lapsillakin käyttää opioideja, myös lihasrelaksantteja käytetään tarpeen mukaan lihaksia relaksoimaan. Parasympaattisen hermoston toimintaa estäviä anikolinergejä voidaan lapsilla käyttää liian matalan pulssitason nostamiseen sekä vä- hentämään liman ja syljen eritystä. Tarpeen mukaan käytössä ovat myös pahoinvointia ehkäisevät lääkkeet. (Puustinen 2013, 255- 257; Tunturi 2013.)
10 KITA- JA NIELURISA- POTILAAN INTRAOPERATIIVINEN HOITOTYÖ
Kitarisa ja nielurisat ovat osa elimistön omaa puolustusjärjestelmää, koska niissä mo- lemmissa on kudosta joka on immunologisesti aktiivista. Suuhun katsottaessa, ei kita- risaa voi nähdä, mutta lääkärillä on mahdollisuus nähdä kitarisa pehmeän suulaen ylä- puolella nenänielussa peiliä apuna käyttäen. Kitarisat voi nähdä myös tähystimen avul- la, joka laitetaan nenän kautta. Pienillä lapsilla kitarisat ovat usein suuria, mutta kou- luikään mennessä ne ovat yleensä jo surkastuneet. (Hermanson 2008, 397,398.)
Nielurisat näkyvät molemmilla puolilla lakikaarretta. Nielurisojen koko vaihtelee, mutta ne ovat suuret yleensä lapsilla. Joskus lapsen nukkuessa kita- ja nielurisat saattavat hai- tata lasta niin paljon, että ne poistetaan. Myös infektioiden takia nielu- ja kitarisat saate- taan poistaa. (Hermanson 2008, 397,398.)
Lapsi puetaan leikkausta varten avopaitaan, tai sitten hän saa pitää omat väljät vaatteen- sa päällä. Lääkäri määrää etukäteen tehtäviksi toimenpiteiksi laboratoriokokeista pienen verenkuvan, tarvittaessa takarinoskopian ja röntgenkuvan. Ennen leikkausta tulisi hoitaa akuutit ylätieinfektiot. Aina se ei kuitenkaan onnistu lapsen ollessa infektiokierteessä, joka johtuu risoista jotka tarvitsee poistaa kierteen katkaisemiseksi. (Helander 2013, 352; Korte ym. 1997, 167.)
10.1 Kitarisan poiston syyt
Kitarisan poisto tarkoittaa nielun kattorisan poistoa. Lapsella kitarisat ovat suurimmil- laan kolmesta viiteen ikävuoteen. Suuret kitarisat voivat johtua lapsen perinnöllisistä tekijöistä, toistuvista hengitystieinfektioista sekä hengitysallergioista. Seitsemän ikä- vuoden jälkeen kitarisat alkava pienentyä, ja 20 vuotiailla kitarisat ovat yleensä hävin- neet. (Korte ym. 1997, 166.)
Indikaatioina kitarisojen poistoon voivat olla kitarisojen liikakasvu, liimakorva ja kroo- ninen tulehdus sekä usein toistuvat välikorvan tulehdukset ja krooninen märkäinen nu- ha. Syynä leikkaukseen voi olla myös ahtautunut nenänielu, jonka seurauksena voi tulla honottava puhe, koska potilas joutuu hengittämään suun kautta. Kitarisat voi poistaa
myös uniapnean, kuorsaamisen, pitkällisen nuhan tai toistuvien kuumeisten hengitys- tieinfektioiden takia. (Korte ym. 1997, 166; Hopsu 2004.)
Jos tulehdus on nenän ja nielun alueella, kitarisat saattavat turvota imusolmukkeiden tavoin. Usein kitarisan tulehdus jää muhimaan ja kitarisa jää suurentuneeksi. Jos kitarisa jää suureksi, se saattaa haitata nenän kautta hengittämistä etenkin yöaikaan. Seuraukse- na siitä lapsi saattaa kuorsata. Jos kitarisat ovat jääneet suurentuneiksi, se voi aiheuttaa myös päiväaikaan suun kautta hengittämistä ja honottamista. (Hermanson 2008, 397,398.)
Kitarisojen poistoleikkauksen avulla pyritään katkaisemaan toistuvien välikorvatuleh- dusten kierre. Viimeaikoina on todettu kuitenkin, ettei kitarisojen leikkaus kuitenkaan ole merkittävästi vähentänyt välikorvien tulehduksia. Nykyään käytetään välikorvan tulehduksien vähentämiseen enemmän korvien putkitusta, mutta tutkimuksista saatu tieto ei juuri puolla putkituksestakaan tulevaa hyötyä. (Peltola 2010, 192.) Haapakylän (2009, 48–39) tutkimuksen mukaan vuosina 1987–2002 korvien putkituksia on tehty 1,2 kertaa enemmän Suomessa, kuin tutkimuksen verrokkimaassa.
Vaikka kitarisojen poistamisen yksi indikaatio on ollut korvatulehduksien vähentäminen lapsella, uusimmissa tutkimuksissa on kuitenkin havaittu, ettei kitarisojen leikkaus estä korvatulehduksia lapsella. Jos risat ovat puolestaan suuret ja tulehtuneet, voi se olla syynä kitarisojen poistoon. Poistoa harkitaan myös tilanteessa, jolloin korvien putkituk- sen jälkeenkään korvatulehduskierre ei pysähdy. (Blomgren 2012.)
Haapakylän (2009, 48–59) väitöskirjan mukaan Suomessa leikattiin kitarisoja huomat- tavasti nuoremmilta lapsilta, kuin verrokkimaahan Norjaan nähden. Suomessa kita- risanpoistoleikkauksia tehtiin 2,5 kertaa useammin alle 17-vuotiaille lapsille, kuin Nor- jassa. Kitarisapoistoleikkauksen korkein ikäpiikki tilastollisesti oli 2-vuotiaiden lasten kohdalla Suomessa kun taas Norjassa vastaavia leikkauksia tehtiin enemmän 5-6 - vuotiaille. Poikia leikattiin merkittävästi enemmän tutkimuksen aikana molemmissa maissa. Tutkimuksessa ilmoitettiin poikien kohdalla aikaisemmista löydöksistä useaan otteeseen. Tutkimus viittaa siihen, että pojat ovat alttiimpia saamaan ylempiä hengitys- tieinfektioita, mikä voi osaltaan johtaa lisääntyneisiin akuutteihin välikorvatulehduksiin, sairaalakäynteihin sekä ylähengitystie operaatioihin. (Haapakylä 2009, 48–49.)
10.2 Nielurisojen poiston syyt
Nielurisat voidaan poistaa toistuvien angiinojen takia. Nielurisat ja kitarisat poistamalla voidaan vähentää nielurisatulehduksia lapsilla. Indikaationa voi olla myös nielupaise eli peritonsillaariabskessi. Myös keuhkoputken tulehdukset jotka seuraavat nielurisatuleh- duksia sekä munuaistulehdukset saattavat antaa syyn poistaa nielurisat. Jos potilaalla on suurentuneet nielurisat, hän on kroonisen streptokikkiviruksen kantaja tai hänellä on suurentuneet kaularauhaset, antavat ne aihetta nielurisojen poistoon. Krooniset vilustu- missairaudet, reumaattinen kuume, kuulo- puhe ja hengitysvaikeudet ja keskikorvan tulehdukset antavat myös aihetta pohtia nielurisojen leikkausta. (Korte ym. 1997, 160;
Liukko 2012.)
Vaikka nielurisat poistetaan yleensä suunnitellussa leikkauksessa, voidaan risat poistaa myös akuutisti päivystyksenä. Yleensä päivystyksenä tehtävien nielurisojen poiston syynä on nielupaise, joka on kehittynyt risakudoksen taakse, tai sitten äkillinen, hengi- tystä ahtauttava tulehdus nielurisoissa. Oireina kyseisissä tapauksissa on suun avaami- sen vaikeus, kovaa kipua kurkussa sekä korkea kuume. Myös nieleminen on vaikeaa, jopa nestettä on vaikea saada nieltyä. Puhe voi olla puuroutunutta, eikä hengityskään ole helppoa. (Hautera 2013.)
Tavallisin syy poistaa nielurisat lapselta on nielurisojen liiallinen kasvu. Liikakasvusta aiheutuu suuhengitys, sillä nielurisat ahtauttavat nielua. Joskus harvoin lapsille voidaan tehdä nielurisojen poisto toisintokuumeen hoitamiseksi. (Helsingin yliopisto, 2013.)
10.3 Risojen poistoleikkauksien kulku
Lapsipotilaita varten leikkaussalin lämpötilaa pyritään kohottamaan, jottei lapsi menet- täisi turhaan lämpöään leikkauksen ja anestesian kuluessa. Jos lämpöä menetetään tur- haan, se lisää hapen ja kulutusta ja hiilidioksidin tuotantoa elimistössä. Tämä taas voi johtaa pidentyneeseen postoperatiiviseen valvonta- aikaan. Lapsen kipulääkitys aloite- taan useimmiten jo ennen kuin varsinainen toimenpide alkaa. (Korte ym. 1997, 167.)
Risat poistetaan aina niin, että lapsi on nukutettu. Kitarisojen leikkauksessa käytetään peiliä, koska leikkauspaikkaa ei näe suoraan silmillä. Leikkauksen kesto on keskimäärin 15 minuuttia. (Vähämaa 2013.)
Leikkausasento nukutettaessa on aina selkäasento. Asentoa kuitenkin käännetään hie- man Trendelenburgin asentoon. Jotta kaula ojentuisi, voidaan hartioiden alle laittaa tyy- ny ja pään alle rengastyyny. Potilaalle laitetaan neutraalielektrodi, jonka koko määräy- tyy potilaan koon mukaan. Paikka, mihin neutraalielektrodi asetetaan, on oikeassa olka- varressa, pienillä lapsilla pakaran alla. Desinfektiota ei tarvita, seillä leikkausalue on suussa. (Korte ym. 1997, 160-162, 164.)
Steriili alue luodaan asettamalla risaleikkauspotilaan rinnalle keskeltä puoleen väliin revitty liina siten, että liinan puolikkaat menevät hartioiden päälle. Instrumentoiva sai- raanhoitaja asettaa instrumenttipöydälle steriilin liinan ja instrumenttikorin. Kirurgi ja instrumentoiva sairaanhoitaja pukevat maskin ja steriilit käsineet, mutta eivät leikkaus- takkeja. Kun potilas on nukutettu ja intuboitu intubaatioputken avulla, asetetaan suun- avaaja. Intubaatioputki asetetaan suunavaajassa olevaan, sille tarkoitettuun uraan. Ki- rurgi asettaa nielusykerön potilaan nieluun verenvuodon takia. Nielurisat irrotetaan kap- selin reunoja myöten polttosaksia ja septum elevaattoria apuna käyttäen. Instrumentti- hoitaja imee leikattavalta alueelta verta koko ajan. Kitarisat puolestaan rapsutetaan pois nielupeiliä apuna käyttäen. Verenvuodot tyrehdytetään huolella. Leikkaus tehdään ”niin puhtaasti kun voi;” koska käsitellään limakalvoja. Tästä johtuen leikkaus ei ole täysin steriili leikkaus.
11 POSTOPERATIIVINEN HOITO
Leikkauksen loppuessa potilaalta otetaan hengitysputki pois ja monitorijohdot irti. Poti- las laitetaan kyljelleen siirrettäessä heräämöön, sillä jos potilas oksentaa, vuotaa tai as- piroi, ei tilanne ole niin hankala kun hän on kyljellään. Heräämössä hengitellään hap- pea, joka on kosteutettu. Monitoriseurantaa jatketaan ja vointia seurataan. Tarvittaessa annetaan lääkitystä kipuun. Lasta ei jätetä yksin, ja turvallisuudesta huolehditaan, tarvit- taessa vanhemmat voidaan pyytää heräämöön. Vuodeosastolla potilasta tarkkaillaan edelleen, ja kipua arvioidaan kasvokuva- kipumittarilla. Viileitä nesteitä tai jäätelöä voidaan antaa anestesia-aineiden vaikutuksen lakattua. Jos lapsen tilanne säilyy hyvänä, kotiutus voidaan tehdä samana päivänä. (Korte ym. 1997, 169- 170.)
Heräämössä sairaanhoitaja odottaa vuoteen vieressä, että lapsi herää. Nielutuubi otetaan välittömästi lapsen herättyä suusta pois, ja lapselle jutellaan rauhoittelevasti. Kipua tie- dustellaan, sekä annetaan tarpeen mukaan lääkitystä kipuun ja pahoinvointiin. Monito- reista seurataan lapsen verenpainetta ja pulssia sekä saturaatiota. Lapsen sänky asetetaan heräämössä paikkaan, johon hoitajilla on jatkuva näköyhteys kaikkialta.
11.1 Kotihoito
Leikkauksen jälkeen nielu saattaa olla kipeä usean viikon ajan, ja siitä johtuen syöminen ja juominen voi olla vaikeaa. Joskus kaulalle laitettu kylmäpussi saattaa helpottaa kivun tunnetta. (Helander 2013, 352.)
Kotihoito-ohjeet kerrataan ennen lähtöä kotiin, ohjeistetaan välttämään ponnistelua en- simmäisenä päivänä leikkauksen jälkeen sekä kerrotaan, että olisi hyvä olla sisällä 0-3 päivää säästä riippuen. Kouluun ja tarhaan voi mennä voinnin mukaan, ja ensimmäisen viikon aikana kannattaa vältellä hengästyttävää liikuntaa. Saunaa ja kuumia kylpyjä ei suositella. Kuumaa ja karkeaa ruokaa kannattaa vältellä parina ensimmäisenä päivänä.
Jos kirkasta verta alkaa tulla suusta tai nenästä tai oksentaa useasti ruskehtavaa verta, täytyy yhteyttä ottaa välittömästi lääkäriin. Myös jos kuulo alenee 2-3 viikon jälkeen leikkauksesta, tai jos ilmaantuu yli 3kk kestävää honottavaa puhetta, on otettava yhteys lääkäriin. (Korte ym. 1997, 169- 170.)
Yleensä lapset toipuvat risaleikkauksesta nopeasti ja jos jälkivaivoja esiintyy, ne ovat yleensä harmittomia ja lieviä. Arkuutta ja turvotusta saattaa ilmetä nenänielun alueella, ja kipulääkettä voi tarvittaessa antaa. On myös normaalia, jos lapsi on pari päivää leik- kauksen väsyksissä, hänellä on kurkkukipua tai lämpö nousee lievästi. Leikkauksen jälkeen saattaa lapsen hengitys haista todella pahalta muutaman päivän ajan, sillä se kuuluu limakalvojen paranemisprosessiin. Paranemisprosessin aikana nieluun kertyy katetta, joka aiheuttaa pahan hajun. 1-2 viikon päästä leikkauksesta katteet irtoavat it- sekseen. Hajua voidaan vähentää purukumin syönnillä ja suun huuhtelulla. Jos ne- nänielu alkaa vuotaa leikkauksen jälkeen kotiin pääsyn jälkeen, täytyy lapsi viedä takai- sin sairaalaan. Jos verenvuoto nenästä on muutamaa viirua enemmän verta tai oksen- nuksessa on kirkasta verta, kannattaa sairaalaa hakeutua. Myös pienen lämpöilyn jatku- essa paria päivää kauemmin tai lämmön noustessa yli 38 asteen täytyy sairaalaan ottaa yhteyttä. Haavakudoksen arpipinnan irrotessa saattaa arven irtoamisesta johtuva veren- vuoto olla yllättävänkin voimakasta. Jos lapsella on jälkivuotoa, voidaan se hoitaa yleis- anestesiassa. (Blomgren 2012; Hautera 2013; Helander 2013, 353.)
Kun risat on poistettu, saattaa olla oireena lämmön kohoaminen. Se ei kuitenkaan yleensä viesti infektiosta. Risaleikkauksen jälkeen saattaa lapsella olla kipua, joka voi säteillä korviin. Jos on tarve, lapselle voi antaa lääkettä joka vähentää kuumetta ja ki- pua. Hyviä tähän ovat esimerkiksi reseptilääke naprokseeni ja parasetamoli. Yleensä leikkauksesta toipumiseen menee päivä. Kuumia ruokia ja juomia kannattaa välttää, mutta nieleminen itsessään ei yleensä tee kipeää. (Hermanson 2008, 397- 398.)
