Akillesjänteen repeämän konservatiivinen kuntoutus
Harjoitusohjelma ja oppimateriaali
LAB-ammattikorkeakoulu Fysioterapeutti (AMK) 2021
Iida-Mari Etelä Pia Löyttynen
Tekijä(t)
Etelä, Iida-Mari Löyttynen, Pia
Julkaisun laji
Opinnäytetyö, AMK
Valmistumisaika Syksy 2021 Sivumäärä
40 + 49 Työn nimi
Akillesjänteen repeämän jälkeinen konservatiivinen kuntoutus Harjoitusohjelma ja oppimateriaali
Tutkinto
Fysioterapeutti (AMK)
Toimeksiantajan nimi, titteli ja organisaatio
Fysioterapian koulutusohjelma, LAB-ammattikorkeakoulu Tiivistelmä
Akillesjänteen repeämä on yleinen vamma, jonka ilmaantuvuus on nousussa ihmisten li- sääntyneen liikunta-aktiivisuuden myötä. Vaikka repeämävammat ovat yleistyneet, ovat leikkausmäärät vähentyneet. Nykytietämyksen valossa konservatiivisella hoidolla voidaan aikaansaada yhtä hyviä lopputuloksia kuin operatiivisella hoidolla, kun noudatetaan varhai- sen mobilisaation periaatetta. Samalla on mahdollista välttää leikkauskomplikaatioiden ai- heuttamat riskit.
Etätyöskentely on yleistynyt huomattavasti vallitsevan Covid-19 pandemian vuoksi. Muutos on tuonut julki tarpeen toimiville ja monipuolisille verkko-oppimateriaaleille. Opinnäytetyön tavoite oli tuottaa oppimateriaalia sekä harjoitusohjelma akillesjänteen repeämän konser- vatiivisen hoidon tueksi. LAB-ammattikorkeakoulun käyttöön tuotetussa oppimateriaalissa käsiteltiin akillesjännettä, sen paranemista ja kuntoutusta. Harjoitusohjelma luotiin mukaile- maan jänteen paranemisprosessia. Opinnäytetyön tarkoituksena oli tukea opetusta ja oppi- mista sekä päivittää tietoa jännekuntoutuksesta. Opinnäytetyön tilaajana toimi LAB-ammat- tikorkeakoulun fysioterapian koulutusohjelma.
Tuotettu e-oppimateriaali luotiin tukemaan opiskelijoiden oppimista erilaisia visuaalisia kei- noja käyttäen. Oppimateriaalin teoriatietoa on havainnollistettu värikoodituksen, kuvien, ku- vioiden ja taulukoiden avulla. Harjoitusohjelma luotiin videomuotoon. Harjoitusohjelma si- sältää viisi videota, joista neljä on luotu tukemaan akillesjänteen repeämän jälkeisen fy- sioterapian tavoitteita. Yksi video sisältää extraharjoitteita, joita harjoitusohjelmaan voi li- sätä tarvittaessa. Harjoitusohjelma toimii liikepankkina, jolloin on mahdollista kasata yksilöl- linen ja progressiivinen harjoitusohjelma asiakkaan lähtötasosta riippumatta.
Valmis tuotos tukee fysioterapeuttiopiskelijoiden ammatillisen osaamisen kehittymistä niin verkko- kuin lähiopetusympäristössä. Teoriatietoa jänteen paranemisprosessista voidaan hyödyntää myös muiden jännevammojen kuntoutuksessa. Verkkopainotteisen opiskelun yleistyessä monipuolisten oppimateriaalien saatavuuteen tulee kiinnittää erityistä huomiota.
Tulevaisuudessa monipuolisuutta voidaan tukea kehittämällä auditiivista oppimateriaalia visuaalisten vaihtoehtojen tueksi.
Asiasanat
Akillesjänne, akillesjänteen repeämä, konservatiivinen kuntoutus, jänteen paranemispro- sessi, harjoitusohjelma
Author(s) Etelä, Iida-Mari Löyttynen, Pia
Type of Publication Thesis, UAS
Published Autumn 2021 Number of Pages
40 + 49 Title of Publication
Conservative rehabilitation after Achilles tendon rupture Training program and learning material
Name of Degree
Bachelor of Physiotherapy
Name, title and organization of the client
Degree programme in physiotherapy, LAB University of Applied Sciences Abstract
Achilles tendon tear is a common injury, and its prevalence has been on the rise as a result of a general increase in the activity level of the general public. While Achilles tear injuries have be- come more common, the number of surgical procedures related to them has decreased. In light of what is known today, conservative treatment can be used to achieve similar results as with surgical measures—if the principle of early mobilization is abided by. Simultaneously, it is pos- sible to avert the risks associated with surgery-related complications.
Due to the prevailing Covid-19 pandemic, working remotely has increased dramatically. This change has created a demand for functional and versatile online learning materials and re- sources. The goal and purpose of this thesis was to create a body of learning materials and a training program in support of the conservative treatment approach to Achilles tendon tears. The learning materials, which were created for the usage of the LAB University of Applied Sciences, cover the Achilles tendon itself and its healing and rehabilitation. The training program was con- structed in accordance with the tendon’s healing process. The objective of this thesis was to provide support for both teaching and learning, while updating the prevailing tendon rehabilita- tion knowledge. This thesis was commissioned by the LAB University of Applied Sciences De- gree Programme in Physiotherapy.
The online learning materials were created to facilitate the learning process using various visual aids. The theoretical basis for the materials is visualized with the help of color-coding, pictures, figures, and tables. The training program was constructed in video form. The program consists of five videos, out of which the first four were created to lend support for the objectives of the physical therapy following an Achilles tendon tear. The remaining video contains additional ex- ercises, which can be added to the program if deemed necessary. The training program func- tions as an exercise bank, which makes it possible to assemble an individualized and progres- sive training program, regardless of a client’s starting level.
The final product is meant to support the development of physiotherapy students’ professional know-how in both online and physical learning environments. The theoretical knowledge of the Achilles tendon’s healing process can also be utilized in the rehabilitation other tendon injuries.
As online-focused learning becomes more common, more attention should be paid to the acces- sibility of versatile learning materials and resources. Lastly, auditory tools and materials could be developed in the future to support and expand the available visual options.
Keywords
Achilles tendon, Achilles tendon tear, conservative rehabilitation, the healing process of a ten- don, training program
Sisällys
1 Johdanto ... 1
1.1 Opinnäytetyön tausta ... 1
1.2 Opinnäytetyön tavoite ja tarkoitus ... 1
1.3 Toimeksiantaja ... 2
2 Akillesjänne ... 3
2.1 Jänne... 3
2.2 Akillesjänteen anatomia ... 4
2.3 Biomekaniikka ... 6
2.4 Hermotus ja verenkierto ... 7
3 Akillesjänteen repeämä ...10
3.1 Etiologia ja patofysiologia ...10
3.2 Diagnosointi ...12
4 Jänteen paranemisprosessi ...14
4.1 Kolmivaiheinen paranemisprosessi ...14
4.2 Viisivaiheinen paranemisprosessi ...14
5 Akillesjänteen repeämän kuntoutus ...17
5.1 Konservatiivinen hoito ...17
5.2 Mobilisaation ja immobilisaation merkitys ...18
5.3 Fysioterapian tavoitteet ...18
5.4 Kuntoutusprosessin eteneminen ...19
6 Kehittämisprosessin kuvaus...25
6.1 Toiminnallinen opinnäytetyö ...25
6.2 Konstruktivistinen malli ...25
6.3 Tuotosprosessi ...27
6.3.1 Tuotoksen testaaminen ...28
6.3.2 Palaute ja kehitysehdotukset ...29
6.3.3 Valmis tuotos ...31
7 Yhteenveto ...32
7.1 Pohdinta ...32
7.2 Eettisyys ja luotettavuus ...33
7.3 Kehittämisehdotukset ...34
Lähteet ...35
1 Johdanto
1.1 Opinnäytetyön tausta
Akillesjänteen repeämä on yleinen vamma, jonka ilmaantuvuus on nousussa ihmisten li- sääntyneen liikunta-aktiivisuuden myötä. Akillesjänteen repeämät ovat yleisiä etenkin keski-ikäisten miesten joukossa. Esiintyvyys naisilla on huomattavasti pienempi. Uuden ja tuoreemman tieteellisen näytön myötä konservatiivinen hoitolinja on yleistynyt viime vuo- sien aikana vähentäen samalla merkittävästi leikkausmääriä. Konservatiivisella hoidolla on mahdollista aikaansaada yhtä hyviä tuloksia kuin operatiivisella hoidolla, kun hoidossa ja kuntoutuksessa noudatetaan varhaisen mobilisaation periaatetta. Hoitolinjasta riippumatta kuntoutus ja toimintakyvyn palautuminen vievät aikaa ja vaativat kuntoutujalta motivaatiota sekä aktiivisuutta, jotta hyvä lopputulos on mahdollista saavuttaa. (Haapasalo ym. 2015b, Mattila 2015.)
Akillesjänne repeää usein intensiivisessä liikunnassa, tarkemmin voimakasenergisessä ponnistustilanteessa. Nykykäsityksen mukaan repeämän taustalla on degeneratiivisia muu- toksia jännekudoksessa. Rappeumamuutoksista huolimatta jänne voi olla täysin oireeton.
Heikentynyt jänne repeää usein sen ohuimmasta ja huonoiten verisuonitetusta kohdasta.
Repeämähetkellä on mahdollista tuntea sekä kuulla napsaus akillesjänteestä. (Haapasalo ym. 2015b, Mattila 2015.)
Covid-19 pandemian myötä nopeasti yleistynyt etätyöskentely on haastanut niin työssäkäy- viä kuin opiskelijoita. Verkkopainotteinen opiskelu on nostanut esille tarpeen toimiville ja monipuolisille verkko-oppimateriaaleille, jotka tukevat erilaisten oppijoiden tarpeita. Viimeis- ten vuosien aikana suurimpiin yksiköihin keskittynyt korkeakoulupolitiikka on käännöskoh- dassa ja uutena tavoitteena on korkeakoulutuksen laajempi saavutettavuus (Liiten 2021.) Verkko-opinnot mahdollistavat korkeakoulutuksen saavutettavuutta paikkakunnilla, joissa korkeakoulua ei ole. Opinnäytetyön tekijöiden omakohtainen kokemus opiskelusta pande- mian aikana toimii motivaattorina opinnäytetyön tuotokselle. Oppimateriaali tukee jänne- kuntoutusta ja jänteen paranemisprosessin ymmärtämistä akillesjänteen osalta sekä ylei- sesti, joten tietoa on mahdollista soveltaa myös muihin jännevammoihin. Opinnäytetyön ai- heeksi valikoitui akillesjänteen konservatiivinen kuntoutus vamman yleisyyden sekä toimek- siantajan toiveiden perusteella.
1.2 Opinnäytetyön tavoite ja tarkoitus
Opinnäytetyöllä on kaksi tavoitetta; tuottaa oppimateriaalia LAB-ammattikorkeakoulun käyt- töön sekä laatia harjoitusohjelma, joka tukee akillesjänteen repeämän kuntoutusta
konservatiivisessa hoidossa. Opinnäytetyön materiaalin on tarkoitus tukea opetusta ja op- pimista niin verkko-, että lähiopetuksessa sekä päivittää tietoa akillesjänteen kuntoutuk- sesta ja jänteen paranemisprosessista.
Opinnäytetyön alkuperäisenä tavoitteena oli luoda harjoitusohjelma, mutta keskustelu opin- näytetyön toimeksiantajan kanssa toi esille tarpeen oppimateriaalista, joka soveltuisi käy- tettäväksi sekä verkko- että lähiopetuksessa. Monipuolisen käytettävyyden vuoksi oppima- teriaali on tuotettu PowerPoint -tiedoston muodossa. Oppimateriaali on luotu kokonaisuu- deksi, joka pitää sisällään teoriatietoa akillesjänteestä, sen repeämästä, paranemisesta ja kuntoutuksesta. Opinnäytetyön suunnitteluvaiheessa kehitysehdotuksena käsiteltiin myös auditiivista materiaalia diaesityksen tueksi. Mutta jo laajentuneen opinnäytetyön tuotoksen myötä, jouduttiin auki puhutusta materiaalista kuitenkin luopumaan. Opinnäytetyön toimek- siantajan toivomuksen mukaisesti harjoitusohjelma on toteutettu visuaalisesti kuvien ja vi- deoiden muodossa.
Toimeksiantajan toiveesta opinnäytetyö on rajattu käsittelemään konservatiivista hoitoa ja fysioterapiaa. Opinnäytetyön rajaus ja auditiivisen materiaalin karsiminen mahdollistavat useita jatkokehittämisaiheita, kuten hoitolinjauksien keskinäisen vertailun sekä äänikirja- maisen oppimateriaalin kehittämisen.
1.3 Toimeksiantaja
Opinnäytetyön toimeksiantaja toimii LAB-ammattikorkeakoulun fysioterapian koulutusoh- jelma. LAB-ammattikorkeakoulun kampukset sijaitsevat Lahdessa, Lappeenrannassa sekä verkossa. Yli 8500 opiskelijan kouluttajana LAB-ammattikorkeakoulu on Suomen kuuden- neksi suurin ammattikorkeakoulu, kun tarkastellaan opiskelijamääriä. (LAB-ammattikorkea- koulu 2021b.)
LAB-ammattikorkeakoulun fysioterapeuttikoulutus uudistuu vuonna 2022. Tammikuussa 2022 alkava monimuoto-opiskelu toteutuu verkkopainotteisena. Verkkopainotteisessa opis- kelussa yhdistyvät itsenäinen ja ohjattu opiskelu etäympäristössä sekä lähiopiskelussa pienryhmissä tapahtuva käytännön- ja kädentaitojen harjoittelu. Opintojen aikaiset harjoit- telujaksot tapahtuvat ohjaavan fysioterapeutin johdolla fysioterapian osaamista tukevissa harjoittelupaikoissa. (LAB-ammattikorkeakoulu 2021a.) Vuoden 2022 alussa LAB-ammatti- korkeakoulussa opiskelee noin 400 fysioterapiaopiskelijaa (Liikka 2021).
2 Akillesjänne 2.1 Jänne
Jänteet yhdistävät lihakset luihin. Niiden tehtävänä on välittää lihasten tuottama voima eteenpäin ja tällä tavoin mahdollistaa liike ja liikkuminen. Jokaisella lihaksella on kaksi jän- nettä, proksimaalinen ja distaalinen. Jänteet on suunniteltu kestämään kuormaa. Tämä kuormituskestävyys selittyy kerroksittaisesta kollageenirakenteesta, joka antaa jänteelle sen vetolujuuden. (Aho 2019; Kauranen 2014, 52.)
Jänteet ovat kerroksittain punoutunutta ja vahvaa sidekudosta, joka koostuu suurimmaksi osaksi kollageenista. Jänteen pienin rakennusosa on kollageenisäie. Säikeet muodostavat kimppuja, joita kutsutaan kollageenisyiksi. Kollageenisyykimput muodostavat sidekudossäi- keitä. Sidekudossäiekimppuja ympäröi sisäkalvo (endotenon). Endotenonin ympäröimät kimput muodostavat yhdessä jänteen. Jännettä ympäröi vielä jännekalvo (epitenon). Epite- nonin kautta verisuonet, hermot ja imusuonet kulkeutuvat jänteen syvempiin rakenteisiin (kuva 1). Jännekudos on myös hyvin vesipitoista. Sen kuivapaino on noin 30 % jänteen painosta. Jännekudoksesta itsestään ei ole, Golgin jänne-elintä lukuun ottamatta, löydetty hermokudosta. Jänteen kiputuntemukset saavat alkunsa jänne- ja sisäkalvoston vapaista hermopäätteistä. (Kauranen 2014, 53.)
Kuva 1. Jänteen kerrokset (Mukailtu Mind the Movement 2021)
Jänne venyy suhteellisen huonosti, mutta sen venymiskyky on kuitenkin parempi kuin esi- merkiksi nivelsiteillä. Jännekudos kestää ennen repeytymistä 3–5 %:n pituuden lisääntymi- sen. Vetolujuus kasvaa jänteen poikkileikkauspinta-alan kasvaessa. Tähän vaikuttaa jän- teen sijainti ja tarkoitus elimistössä. Jänteen vetolujuutta lisää jänteen korkea
nestepitoisuus sekä paksut kollageenisäikeet. Jänteen vetolujuutta voidaan parantaa fyysi- sellä harjoittelulla, kun taas vähäinen fyysinen kuormitus, ikääntyminen ja immobilisaatio heikentävät kestävyysominaisuuksia. (Kauranen 2014, 53–54.)
Ihmiskehosta on löydetty monia eri kollageenityyppejä, mutta noin 90 % kaikesta sideku- doksesta on tyypin I kollageenia. Materiaalina jännekudos koostuu lähes kokonaan, noin 97–98 %, tyypin I kollageenista. Jänteistä löytyy myös pieniä määriä tyypin II ja tyypin III kollageenia. Tyyppiä II tavataan jänne-luuliitosten rustokudoksesta ja tyyppiä III löytyy jän- teen kalvorakenteista sekä lihas-jänneliitoksista. (Kauranen 2014, 53.) Tyypin I kollageeni on ominaisuuksiltaan kestävintä kollageenia. Sen kuormituskestävyys ja vetolujuus ovat selvästi tyypin III kollageenia parempia. (Lipman 2018; Ackermann 2015,133.)
Koostumukseltaan jännekudos muistuttaa merkittävästi ligamentteja (nivelside) sekä faski- oita (peitinkalvo), mutta kyseisten rakenteiden tehtävät elimistöstä poikkeavat toisistaan.
Jänne kiinnittää lihaksen luuhun, faskia lihaksen toiseen lihakseen ja ligamentti luun luuhun.
(Kauranen 2014, 53.)
Jänne ja lihas toimivat parina ja niiden pituudet ja suhteet vaihtelevat yksilöiden ja lihasryh- mien välillä. Esimerkiksi juoksuissa ja hypyissä keskimääräistä pidempi akillesjänne ja ly- hyemmät pohjelihakset mahdollistavat biomekaanisen edun suorituksiin. Jänteen pituus ja jänteiden ja lihasten pituuden suhde on geneettinen piirre, eikä siihen voi vaikuttaa harjoit- telulla. Jänteiden lisäksi lihaksen toimintaa tukevat jännetuppi (vagina synovialis tendinum), joka mahdollistaa jänteen ja lihaksen kitkattoman liikkumisen ympäröiviin kudoksiin sekä synoviaalipussit (bursae synoviales), jotka estävät ihon, jänteen, luun ja lihasten hankautu- misen keskenään. (Kauranen 2014, 54.)
Jänne voi vaurioitua tai revetä kehon ulko- ja sisäpuolisten voimien vaikutuksesta. Yleisin syy on jänteeseen ulkopuolelta tuleva isku, voimakas ja nopea venytys jänteeseen tai yli- kuormitus. Jännesairaudet eli tendinopatiat heikentävät jänteen vetolujuutta ja tämä altistaa jänteen osittaisille tai täydelliselle repeämiselle. Osittaisessa repeämässä jännekudos pys- tyy korjaamisprosessiin, mutta huonon aineenvaihdunnan johdosta paraneminen on hi- dasta. (Kauranen 2014, 55.)
2.2 Akillesjänteen anatomia
Akillesjänne eli kantajänne on ihmisen suurin ja vahvin jänne (Väyrynen 2016). Se kiinnittää pohjelihakset, m. gastrocnemius (kaksoiskantalihas) ja m. soleus (leveä kantalihas), os cal- caneuksen (kantaluu) taka-alaosaan (Mustajoki 2020). Yhdessä nämä lihakset muodosta- vat triceps surae -lihasryhmän eli kolmipäisen pohjelihaksen. (Del Buono, Chan & Maffulli 2013.)
M. plantariksen (hoikka kantalihas) kuulumisesta akillesjänteeseen on erilaista tietoa eri lähteissä. Joidenkin lähteiden mukaan m. plantaris kiinnittyy os calcaneukseen akillesjän- teen kautta (Egle 2020; Huttunen 2021). M. plantaris voi yhdistyä kantaluuhun akillesjän- teen kautta tai omalla jänteellä. Syynä tällä eroavaisuudelle lienevät yksilölliset erot. (Phy- siopedia 2021b.)
M. gastrocnemius on kaksipäinen lihas, jonka mediaalinen pää lähtee condylus medialik- sesta ja lateraalinen pää condylus lateraliksesta eli reisiluun sisemmästä ja ulommasta ni- velnastasta. M. gastrocnemius osallistuu nilkan plantaarifleksioon ja polven fleksioon ja se on aktiivinen kävelyssä, hypyissä ja juoksussa. (Del Buono, Chan & Maffulli 2013; Väyrynen 2016.)
M. soleus kulkee syvällä m. gastrocnemiuksen alla ja sen origo on sääri- ja pohjeluun ylä- osassa. M. soleus osallistuu nilkan plantaarifleksioon ja tasapainottaa jalan asentoa sei- soma-asennossa. (Del Buono, Chan & Maffulli 2013, Väyrynen 2016.)
Kuva 2. Akillesjänne (Väyrynen 2016)
Akillesjänne lähtee pohkeen keskiosasta ja muodostuu m. gastrocnemiuksen sekä m. so- leuksen jänteiden yhtyessä distaaliosissa yhdeksi jänteeksi. Yhdistynyt jänne kiinnittyy os calcaneukseen (kuva 2). M. gastrocnemiuksen säikeet kiinnittyvät enemmän kantaluun
lateraalireunaan ja m. soleuksen säikeet mediaalireunaan, kiinnityskohdassa jänteestä kaksi kolmasosaa muodostaa m. gastrocnemius. (Väyrynen 2016.)
Triceps surae lihasten jänteet kulkevat siis yhden jänteen kautta. Tämä selittää sen, miksi akillesjänne voi kuormittua epätasaisesti. M. soleuksen tehtävä on mahdollistaa nilkan plan- taarifleksio, kun taas m. gastrocnemius nilkan plantaarifleksion lisäksi koukistaa polvea.
Akillesjänteen sisäinen liike on siis yhteydessä sen anatomiaan. Kun tiedetään osajäntei- den erilaisista ominaisuuksista, palvelee se myös fysioterapiaa ja kuntoutusta. (Finni ym.
2017.)
Akillesjänteen paksuus vaihtelee, mutta on keskimäärin noin 7 millimetriä. Jänteen kiinni- tyskohdassa kantaluussa jänteen paksuus on 2–3 mm, mutta poikkipinta-ala siellä on suu- rin ollen jopa 3–4 cm. (Väyrynen 2016.) Akillesjänteen pituus on noin 15 cm, vaihdellen 11–
26 cm:n välillä yksilöstä riippuen (Del Buono, Chan & Maffulli 2013).
Akillesjänteellä on rakenteellinen yhteys kantakalvoon. Akillesjänteen pintasäikeistä osa ei kiinnity kantaluuhun vaan kulkevat sen alle ja yhdistyvät näin sidekudoskalvon ja sideku- dossäikeiden välityksellä kantakalvoon. Jännittyessään akillesjänne välittää mekaanista kuormitusta myös kantakalvoon ja toisinpäin. Akillesjänteen ja kantakalvon ongelmat esiin- tyvätkin usein samanaikaisesti. Erityisesti juoksun tukivaiheessa pohjelihakset tekevät enemmän isometristä lihastyötä, jolloin lihaksen pituus ei muutu. Tämä lisää kuormitusta akillesjänteessä. (Väyrynen 2016.)
Akillesjänteen vahvuuden selittää tyypin I kollageeni, jota on jänteessä 60–96 %. Loppu- osa on tyypin III kollageenia. Tyypin I kollageeni antaa jänteelle sen vetolujuuden ja elasti- suuden. Pienet mikrovammat akillesjänteessä lisäävät tyypin III kollageenin määrää jänne- kudoksessa. Tämä heikentää jännettä ja altistaa sen erilaisille suuremmille vaurioille. (Väy- rynen 2016.)
2.3 Biomekaniikka
Akillesjänteen tehtävä on välittää triceps surae -lihasten voima kantaluuhun. Akillesjänteellä on merkittävä kyky varastoida elastista energiaa, ja yhdessä lihaskomponenttien kanssa se mahdollistaa erilaisten aktiviteettien aikana tehokkaan voimantuoton. Tämä lihas-jänneliitos on aktiivinen kävellessä, hypätessä ja juostessa sekä asennonhallinnan tukena seisoessa.
Toimiessaan optimaalisesti jänteen on kyettävä vastustamaan suuria voimia rajoitetusta venyvyydestä huolimatta. (Ohlsson 2013, 16.) On laskettu, että akillesjänne altistuu noin 4000–5500 Newtonin suuruiselle voimalle suurikuormitteisissa aktiviteeteissa, kuten erilai- sissa juoksuissa ja hypyissä (Maxey & Magnusson 2013, 555).
Venyttäessä akillesjännettä venytys-lyhenemissykli aktivoituu ja varastoi elastista energiaa, joka vapautuu lyhenemisvaiheessa. Venymis-lyhenemissykli on yhdistelmä toimintoja, jotka alkavat jänteen sekä lihaksen pidentymisestä eksentrisen liikkeen aikana. Eksentristä pi- dentymistä seuraa konsentrinen lihassupistus, jolloin jänne vapauttaa varastoituneen elas- tisen voiman. Voima on suurempi eksentris-konsentrisen lihastyön aikana, verrattuna pel- kästään konsentrisen lihastyöhön, koska lihas ja jänne voivat silloin hyödyntää passiivisia komponentteja. (Ohlsson 2013, 16–17).
M. gastrocnemius koostuu pääosin tyypin IIB nopeista lihassoluista ja nämä lihassolut saa- vat aikaan liikettä sekä mahdollistavat voimakkaan ponnistamisen. M. soleuksen ollessa asentoa ylläpitävä, koostuu se enemmän hitaista tyypin I lihassoluista. (Väyrynen 2016.) 2.4 Hermotus ja verenkierto
Jännekudoksesta itsestään ei ole varsinaisesti löydetty hermokudosta, poikkeuksena Gol- gin jänne-elin (Kauranen 2014, 53). Akillesjänteen hermotus koostuu siis siihen liittyvien lihasten hermotuksesta, pohjehermosta (n. suralis) sekä lähellä olevista ihohermoista (Ols- son 2013, 16).
Akillesjänteeseen yhdistyvien lihasten, m. gastrocnemius ja m. soleus, hermotuksesta huo- lehtii n. tibialis eli säärihermo. N. tibialis on yksi n. ischiadicuksen eli iskiashermon haaroista (kuva 3). N. ischiadicus lähtee lannerangan alaosien sekä os sacrumin (ristiluu) yläosien hermojuuriaukoista. (Schuenke ym. 2011, 531; Nordström 2019, 344.) N. ischiadicus on siis osa hermopunosrunkoa, jota kutsutaan plexus sacralikseksi eli ristipunokseksi. (Schuenke ym. 2011c, 531.) N. tibialiksen tarkat lähtöalueet hermojuuriaukoista vaihtelevat hieman lähteestä riippuen. Nordströmin mukaan n. tibialis lähtee tarkasti os sacrumin hermojuurista S1-S2. (Nordström 2019, 344.)
Kuva 3. Alaraajan hermotus (Mukailtu Schuenke ym. 2011a, 531)
Jänteiden verenkierto on vähäistä matalan aineenvaihdunnan takia. Osa verisuonista tulee lihaksista, osa luusta ja luukalvosta sekä muista kalvorakenteista. Jänteiden verenkierto tapahtuu pääosin siis ympäröivien rakenteiden ja kudosten kautta. (Kauranen 2014, 54.) Akillesjänne saa verenkiertonsa kahden valtimon; takimmaisen säärivaltimon (ATP = arteria tibialis posterior) sekä pohjevaltimon (arteria peroneal) kautta (kuva 4). Takimmainen sää- rivaltimo hoitaa akillesjänteen proksimaali ja distaaliosien verisuonituksen. Pohjevaltimo ve- risuonittaa jänteen keskiosan distaalisilla haaroillaan, joiden halkaisija on pieni. Sen vuoksi jänteen keskiosassa verisuonitus on heikointa. (Hust, Fife & Rosales, 2020b.)
Kuva 4. Akillesjänteen verisuonitus (Mukailtu Hust ym. 2020a)
3 Akillesjänteen repeämä 3.1 Etiologia ja patofysiologia
Akillesjänne on ihmisen vahvin ja suurin jänne, siksi sen repeäminen vaatii suurta ja äkillistä voimaa. Repeäminen tapahtuukin usein suurienergisessä ponnistustilanteessa tai äkilli- sessä liikkeessä. Esimerkiksi pallopeleissä tapahtuvat nopeat suunnanmuutokset sekä ponnistukset voivat altistaa akillesjänteen niin suurille voimille, että jänteen repeämä on mahdollinen (kuva 5). Tällöin kipu tai napsahtava tunne pohkeen alaosissa on ensimmäinen merkki repeämästä. (Haapasalo ym. 2015a, 549; Kauranen 2019, 251.)
Kuva 5. Revennyt sekä repeämätön akillesjänne (Mukailtu Greenwood 2014a.)
Useimmiten akillesjänne repeää sen ohuimmalta kohdalta eli noin 3–6 cm kantaluun kiinni- tyskohdan proksimaalipuolelta (kuva 6). Tällä kohdalla jännettä myös verenkierto on huo- nointa. (Kauranen 2019, 251; Schuenke ym. 2011c, 488.)
Kuva 6. Akillesjänteen yleisin repeämiskohta (Mukailtu Schuenke ym. 2011b, 488)
Terve akillesjänne kestää kuormitusta todella hyvin, lähes yhden tonnin verran. On siis hy- vin epätodennäköistä, että akillesjänne repeää, ellei repeämän taustalla ole jo aikaisemmin syntyneitä patologisia muutoksia. Nykykäsityksen mukaan repeämän taustalla on jänteen degeneroitumista eli rappeutumista. Degeneratiiviset muutokset johtuvat toistuvista mik- rotraumoista, jotka heikentävät akillesjännettä. Heikentynyt kuormituskestävyys johtuu tyy- pin III kollageenin lisääntymisestä jänteen alueella. Toistuvat mikrotraumat heikentävät myös jänteen verenkiertoa, mikä aiheuttaa jänteen rappeutumista ja jänne alkaa vähitellen menettää kuormituskestävyyttään. Erityisen vahingollinen degeneratiivinen prosessi on alu- eella, jossa jänteen verenkierto on jo valmiiksi heikointa. Akillesjänne repeää siis pitkän patologisen prosessin päätetapahtumana. (Kauranen 2019, 251; Schuenke ym. 2011c, 488.; Lipman ym. 2018.)
3.2 Diagnosointi
Akillesjänne repeämän diagnoosi on pääasiassa kliininen. Diagnoosia tukee asiakkaan ker- tomus tapahtumasta; oireiden äkillinen alku sekä napsahduksen tunne tai jopa ääni. Tutkit- taessa akillesjännettä, repeämää tukevia löydöksiä ovat palpoitaessa tunnettava kuoppa kantaluun yläpuolella sekä kykenemättömyys vastustettuun plantaarifleksioon. (Haapasalo ym. 2015a, 550.)
Näitä löydöksiä tukemaan voidaan tehdä erilaisia testejä jännerepeämän varmistamiseksi.
Thompsonin testiä (kuva 7) tehdessä asiakas on hoitopöydällä päinmakuulla jalkaterät hoi- topöydän reunan ulkopuolella. Tutkija puristaa asiakkaan pohjetta m. gastrocnemiuksen ja m. soleuksen paksuimmalta kohdalta. Puristuksen tulisi aiheuttaa akillesjänteen supistumi- sen, saaden aikaan nilkan plantaarifleksion. Plantaarifleksion puuttuminen on testissä po- sitiivinen löydös ja viittaa akillesjänteen totaaliseen repeämään. (Haapasalo ym. 2015a, 551; Kauranen 2019, 245; Physiopedia 2021c.)
Kuva 7. Thompsonin testi (Mukailtu Greenwood 2014b)
Matlesin testissä (kuva 8) alkuasento on sama eli asiakas on päinmakuulla jalkapöydät hoi- topöydän reunan yli. Testissä asiakas koukistaa sen jalan polven, jossa epäily akillesjän- teen repeämästä on, 90 asteeseen. Testaaja tarkastelee nilkan ja jalkaterän asentoa. Kou- kistetun alaraajan nilkan tulisi pysyä lievässä plantaarifleksiossa. Positiivinen löydös tes- tissä on nilkkanivelen ”putoaminen” neutraaliasentoon tai jopa dorsifleksioon. Tämäkin viit- taa akillesjänteen totaaliseen repeämään. (Kauranen 2019, 245; Physiopedia 2021a.)
Kuva 8. Matlesin testi (Amlang 2006)
Epäselvyyttä kliinisen tutkimuksen alkuvaiheessa voi aiheuttaa nilkan kuormittamattoman aktiivisen plantaarifleksion onnistuminen. Kuormittamattomassa tilanteessa jalan muut li- hakset, kuten varpaiden pitkä ojentaja (m. extensor digitorum longus), m. plantaris ja takim- mainen säärilihas (m. tibialis posterior), voivat aikaansaada nilkan plantaarifleksion. (Haa- pasalo ym. 2015a, 550.)
4 Jänteen paranemisprosessi
4.1 Kolmivaiheinen paranemisprosessi
Jänteen paraneminen on pitkäkestoisempi prosessi kuin lihasvammojen paraneminen. Pa- ranemisprosessissa (taulukko 1) on havaittavissa kolme vaihetta; tulehdusvaihe (inflamma- tion), lisääntymisvaihe (proliferation) sekä uudelleenjärjestäytymisvaihe (remodeling). Pro- sessin vaiheet eivät seuraa toisiaan vuoron perään, vaan ne tapahtuvat lomittain toistensa kanssa. (Lipman ym. 2018.) Koko paranemisprosessin tavoite on saavuttaa ehyt ja yhte- näinen kudos, joka kestää kuormitusta ja rasitusta. (Ackermann 2015a, 126).
Tulehdusvaiheessa vamma-alueelle purkautuu verta. Näin muodostuu hematooma eli ve- renpurkauma. Veren mukana tulleet solut käynnistävät tulehdusreaktion, joka on osa kehon luonnollista paranemisprosessia. Ajallisesti tulehdusvaihe kestää vain päiviä. Lisääntymis- vaiheessa käynnistyy kudosperäinen kasvu ja repeämäkohta kuroutuu kiinni tyypin III kol- lageenilla. Kollageenisäikeet järjestäytyvät satunnaisesti ja kestävät vielä selvästi huonom- min kuormitusta kuin parantunut jännekudos. Tämän reparatiivisen eli korjaavan vaiheen kesto on viikkoja. Uudelleenjärjestäytymisvaiheessa kollageenisäikeet kehittyvät tyypin I kollageeniksi mekaanisen ärsytyksen ansiosta. Kuormitus ja venytys saavat kolla- geenisäikeet järjestäytymään uudelleen. Uudelleen järjestyneet kollageenisäikeet muodos- tavat kestävämmän jännerakenteen. (Lipman ym. 2018.)
4.2 Viisivaiheinen paranemisprosessi
Ackermann (2015) jakaa jänteen paranemisen vielä tarkemmin viiteen vaiheeseen (kuva 9). Jaossaan Ackermann erittelee vaiheet tarkemmin vaskulaaristen, kudosperäisten ja her- mostollisten muutosten kautta. (Ackermann 2015a, 126.)
Ensimmäinen vaihe on nimeltään käynnistysvaihe (induction). Nimensä mukaan se käyn- nistää tulehdusvaiheen repeämän alueella. Käynnistysvaiheessa vaurioituneelle alueelle virtaa verta, joka aikaansaa tulehdusreaktion käynnistymisen. Toisessa vaiheessa, niin kut- sutussa tuotantovaiheessa (production), alkaa kudosperäisten solujen eli kollageenin muo- dostuminen. Paranemisen tässä vaiheessa syntyvä kollageeni on tyyppiä III. Kolmannessa vaiheessa (orchestration) vamma-alueella tapahtuu neurovaskulaarisia muutoksia, jotka mahdollistavat korjausprosessin etenemisen. (Ackermann 2015a, 126–129.)
Kuva 9. Jänteen paraneminen vaiheittain (Ackermann 2015b, 126)
Neljäs vaihe (conduction) on vaihe, jossa kudosmatriisi on fysiologisilta edellytyksiltään val- mis kehittymään kestävämmäksi ja kuormituskestävämmäksi kudokseksi. Ilman tätä vai- hetta paraneminen jää epätäydelliseksi. Viides ja viimeinen vaihe on nimeltään muutos- vaihe (modification). Tämän vaiheen aikana kudoksen mekaaninen stimulaatio aikaansaa tyypin III kollageenin kehittymisen vahvemmaksi tyypin I kollageeniksi. Kehittyneet kolla- geenisäikeet järjestäytyvät jänteen suuntaisesti lisääntyneen kuormituksen ja venytyksen myötä. Tämän vaiheen aikana kudos kehittyy siis paremmin kuormitusta kestäväksi. (Ac- kermann 2015a, 132–133.)
Lipman ym. mukaan Ackermann mukaan Vaiheen tapahtumat:
Inflammaatiovaihe
1. Induction
- Turvotus, kuumotus, hematooman muodostu- minen.
- Tulehdusreaktio käynnistää elimistön luonnol- lisen paranemisprosessin.
Reparatiivinen vaihe
2. Production 3. Orchestration
- Repeämä kuroutuu kiinni tyypin III kollagee- nilla.
- Kudos on heikko ja huonosti kuormitusta kes- tävä.
- Paranevan kudoksen hermostolliset ja vasku- laariset muutokset.
Remodellaatiovaihe
4. Conduction 5. Modification
- Kuormituksen ja venytyksen avulla kolla- geenisäikeet järjestäytyvät vieritysten muodos- taen kestävämmän kudoksen.
- Tyypin III kollageeni kehittyy tyypin I kollagee- niksi, joka kestää paremmin kuormitusta ja ve- nytystä.
Taulukko 1. Jänteen paranemisprosessi
5 Akillesjänteen repeämän kuntoutus 5.1 Konservatiivinen hoito
Konservatiivista hoitoa suositellaan asiakkaille, joilla fyysinen kunto ja alaraajan käyttötar- peet ovat vähentyneet tai leikkauskomplikaatioiden riski on suurentunut (Kauranen 2019, 251). Aikaisemmin konservatiivisen hoidon tutkimustulokset ovat näyttäneet, että konser- vatiiviseen hoitoon sisältyy kaksin-kolminkertainen riski uudelleen repeämiseen. Nykyisin tieteellinen näyttö on konservatiivisen hoidon puolella, mikäli sitä toteutetaan varhaisen mo- bilisaatioon ja toiminnallisiin periaatteisiin perustuen. (Ochen ym. 2019; Soroceanu ym.
2012; Wallace ym. 2011; Lantto ym. 2016.) Leikkauskomplikaatioiden välttämiseksi Suo- messa on siirrytty viime vuosina akillesjänteen hoidossa useammin konservatiiviseen, kuin operatiiviseen hoitoon (Paajanen 2020.)
Edellytys akillesjänteen repeämän konservatiiviselle hoidolle on melko tuore, alle viikon ikäi- nen repeämä. Hoito onnistuu, kun jänteen revenneet päät eivät ole arpeutuneet tai vetäy- tyneet kauas toisistaan. (Haapasalo ym. 2015b.) Repeämän konservatiivisen hoidon mah- dollistaa hematooma, joka on vuotanut löyhän jännetuppikudoksen sisään. Hematooma or- ganisoituu arveksi kuukausien kuluessa ja varhain aloitetulla liikehoidolla, se vahvistuu.
(Mattila 2015.)
Konservatiivisessa hoidossa alaraaja immobilisoidaan ensin kipsillä, lastalla tai ortoosilla kahdeksaksi viikoksi. Yleisimmin se toteutetaan lasikuitulastalla tai kantakiilan sisältävällä ortoosilla, joilla nilkka saadaan plantaarifleksioon ja estetään dorsifleksio rajoittimella. Im- mobilisaatiossa suositaan varhaisen mobilisaation periaatetta ja siksi kipsiä, jossa re- peämän uusiutumisriski on korkea, käytetään nykyään vähemmän. (Kauranen 2019, 251.) Hoitoon kuuluu painovarauksen aloittaminen progressiivisesti sekä ortoosin poistaminen päivittäin kuormittamattomia nilkan liikeharjoitteita varten (Mattila 2015). Kuntoutusproses- sin alussa päkiäponnistusta tulee välttää. Noin kolmen viikon kuluttua repeämästä paino- varausta voi lisätä kivun sallimissa rajoissa. (Kauranen 2019, 251.)
Alaraajaa voi kuormittaa enemmän kahdeksan viikon kuluttua repeämästä. Silloin käyttöön voi ottaa omat jalkineet. Ortoosin tai lastan voi tässä vaiheessa jättää pois. (Kauranen 2019.) Kantakoroketta suositellaan käytettäväksi vielä seuraavan kuukauden ajan, sillä se vähentää akillesjänteen kuormitusta. (Mattila 2015, Kauranen 2019, 251.)
Hoidon tavoitteena on normaali kävely kolmen kuukauden kuluttua ja sen jälkeen mukaan voi ottaa kevyen hölkän. Kilpaurheilun pariin palaaminen on mahdollista noin puolen vuo- den kuluttua, jos toipuminen on normaalisti ilman komplikaatioita. (Kauranen 2019.) Hoidon
tavoitteena on palauttaa toimintakyky lähelle tilannetta ennen vammaa. Konservatiivisen hoidon kulmakivinä toimivat asiakkaan aktiivisuus ja sitoutuminen. (Mattila 2015.)
5.2 Mobilisaation ja immobilisaation merkitys
Mobilisaatio ja immobilisaatio ovat molemmat keskeisessä roolissa akillesjännerepeämän konservatiivisessa hoidossa. Tuore repeämä immobilisoidaan ensin, jotta paraneminen voi lähteä käyntiin ja jänteiden päiden on mahdollista kuroutua kiinni. Kuitenkin liian pitkä im- mobilisaatio huonontaa jänteen ominaisuuksia. Liian pitkän immobilisaation haittavaikutuk- sia ovat jäykkyys sekä lihasvoiman ja -kestävyyden heikkeneminen. Varhaisen mobilisaa- tion periaatetta noudattaen mahdollistetaan jänteen vetolujuuden ja kuormituskestävyyden kehittyminen paremmiksi. (Ackermann 2015, 133; Gruber ym. 2013, 564.)
Varhainen mobilisaatio johtaa jänteen kuormittumiseen ja lisääntynyt kuormitus aktivoi tyy- pin III kollageenin kehittymistä tyypin I kollageeniksi. Tämä kollageenin kehitysprosessi pa- rantaa jänteen kapasiteettia kestää suurmekaanista kuormitusta. Jänteen paranemisen no- peuteen ja laatuun vaikuttavat monet eri tekijät. Tärkein tekijä jänteen ominaisuuksien ke- hittämiseksi on mekaaninen venytys. Mekaanisella venytyksellä aikaansaadaan kollagee- nikuitujen järjestäytyminen, vetolujuuden lisääntyminen sekä jänteen muodostuminen pa- ranemisprosessin aikana. (Ackermann 2015, 133.)
Liian pitkäaikainen immobilisaatio on siis jänteen paranemisen kannalta heikentävä tekijä.
Ilman mekaanista venytystä ja kuormitusta jänteen paranemisprosessi vaarantuu ja jänne jää ominaisuuksiltaan selvästi heikommaksi. (Ackermann 2015, 133.)
5.3 Fysioterapian tavoitteet
Kun fysioterapeutti tuntee jänteen paranemisprosessin, pystyy hän luomaan kuntoutukselle parhaat mahdollisuudet. Paranemisprosessin mukaisella progressiivisella kuntoutuksella saadaan aikaan paras lopputulos. (Gruber ym. 2013.)
Akillesjänteen repeämän kuntoutuksessa on viisi tavoitetta. Tavoitteet mukailevat jänteen paranemisprosessia. Tällä tavoin voidaan vähentää uudelleen repeytymisen riskiä ja mah- dollistaa jänteelle hyvät paranemisolosuhteet. Fysioterapian päätehtävät ovat uudelleen re- peämisen estäminen, liikkuvuuden palauttaminen ja liikkumisen normalisoiminen. (Strom &
Casillas 2009, 777–781; Maanoja 2016).
Fysioterapiaprosessin ensimmäinen tavoite on kivun ja turvotuksen vähentäminen vamma- alueella. Kohoasento ja alaraajan muiden nivelten, kuten polven, lonkan ja varpaiden liikut- taminen vahvistavat verenkiertoa ja vähentävät turvotusta. Toinen ja kolmas tavoite ovat
nilkan dorsifleksion liikelaajuuden palauttaminen ja triceps surae -lihasten vahvistaminen.
Jotta uudelleen repeämisen riski ei kasvaisi ja akillesjänteen paranemisprosessi häiriintyisi, tulee liikelaajuuksien ja lihasvoiman palauttaminen tapahtua progressiivisesti. Fysiotera- pian neljäs tavoite on koko alaraajan voimatasojen ja koordinaation parantaminen. Viides ja viimeinen tavoite on turvallinen palaaminen normaaliin arkeen ja urheilullisiin aktiviteet- teihin. Kun kuntoutusprosessin aikana pidetään huolta siitä, että tavoitteet täyttyvät, piene- nee uudelleen repeämän riski. (Strom & Casillas 2009, 777–781.) Erityisesti jänteen veto- lujuus palautuu hitaasti. Tämän vuoksi liikunnallisten harrastusten pariin tulee palata varo- vasti. Kun akillesjännevammasta on kulunut alle kuusi kuukautta, voi jänne tuntua kivutto- malta, mutta vetolujuuden hitaan palautumisen vuoksi se ei kestä maksimaalista ponnis- tusta. (Haapasalo ym. 2015b.)
5.4 Kuntoutusprosessin eteneminen
Akillesjännerepeämän jälkeisen fysioterapian sisältö voidaan jakaa eri vaiheisiin, kuten jän- teen paranemisprosessikin. Nämä prosessit eivät kuitenkaan kulje yhtä aikaa vaihe vai- heelta, koska repeämän kuntoutus ja fysioterapia jatkuvat vielä paranemisprosessin jäl- keen. Tällä voidaan ennaltaehkäistä uudelleen repeytymisiä ja mahdollistaa kuntoutujan turvallinen palaaminen urheilullisiin aktiviteetteihin ja arjen askareisiin. (Strom & Casillas 2009, 777–781.) Tärkeää on, että akillesjänteen repeämän jälkeen fysioterapia jatkuu riit- tävän kauan. Liian aikaisin lopetettu fysioterapia ja sen vuoksi rajoittunut nilkan dorsifleksio voivat aiheuttaa kompensatorisia ongelmia koko alaraajaan. (Maanoja 2016.) Triceps surae -lihasten voima palautuu parhaiten vuoden sisällä repeämästä, joten symmetristen voima- tasojen saavuttamiseksi on tärkeää jatkaa kuntoutusta riittävän kauan. (Lantto ym. 2016.) Koko fysioterapiaprosessin painopiste on uuden repeämän ennaltaehkäisy sekä kokonais- valtainen yleiskunnon, akillesjänteen ja alaraajojen toimintakyvyn palautuminen. (Strom &
Casillas 2009, 777–781.) Ensimmäinen vaihe
Fysioterapia alkaa jo jänteen paranemisprosessin alussa, inflammaatiovaiheessa. Para- nemisprosessin ensimmäinen vaihe, fysioterapian ensimmäinen tavoite ja fysioterapian en- simmäinen vaihe tapahtuvat kaikki yhtä aikaa. Tässä vaiheessa nilkka on immobilisoitu lie- vään plantaarifleksioon, eikä sille saa varata painoa. Ensimmäisen vaiheen fysioterapia si- sältää kivun ja turvotuksen vähentämistä sekä paranemisprosessin olosuhteiden mahdol- listamisen. Kipuun ja turvotukseen voidaan vaikuttaa positiivisesti kohoasennolla ja komp- ressiolla. (Lipman ym. 2018, 126–127; Kisner & Colby 2013, 830.) Tuore tutkimusnäyttö osoittaa, että kylmähoitoa tulee käyttää harkiten. Usein nähdään käytettävän kylmää sekä tulehduskipulääkkeitä niin akillesjänne, kuin muissakin akuuteissa vammoissa. Molemmat
edellä mainituista kuitenkin häiritsevät tulehdusreaktiota ja täten vaikuttavat paranemispro- sessin alkamiseen negatiivisesti. Ensimmäiset vuorokaudet repeämän jälkeen tulee kylmä- hoitoa siis välttää. Tulehdusvaiheen jälkeen kylmähoidolla voidaan kuitenkin hoitaa kipua.
(Dubois & Esculier 2019; UKK-instituutti 2021.)
Verenkierron vahvistaminen vamma-alueella tukee jänteen paranemisprosessia, joka on perusta koko kuntoutukselle. Kohoasennossa tapahtuvat varpaiden heiluttelut, aktiiviset lonkan ja polven ROM (range of motion = liikelaajuus) -harjoitteet sekä nilkan isometriset lihasharjoitteet edistävät verenkiertoa vamma-alueella. (Lipman ym. 2018, 126–127; Kisner
& Colby 2013, 830.; Kauranen 2019, 252.)
Ensimmäisessä vaiheessa myös ohjaus ja neuvonta sekä liikkumisen apuvälineen valinta ja käytön ohjaus kuuluvat fysioterapeutin työhön. Kuntoutusprosessin etenemisen ohjaami- nen ja siitä kertominen ovat tärkeä osa onnistunutta kuntoutusta. Asiakkaan informointi omasta kuntoutuksestaan on määritelty Kelan Hyvän kuntoutuskäytännön tunnusmerkiksi (Kela 2021). Repeämän jälkeen nilkka immobilisoidaan plantaarifleksioasentoon eikä jalalle saa astua. Liikkumisen tueksi tarvitaan tällöin liikkumisen apuväline, kuten kyynärsauvat tai rollaattori. Fysioterapeutin työtehtäviin kuuluvat oikean apuvälineen valinta sekä sen käytön ohjaus (Savolainen & Partia 2018, 17). Väärällä liikemallilla liikkuminen apuvälineen käytön ajan, voi jatkua myös apuvälineittä liikkuessa. Tällöin jo opitun liikemallin poisoppiminen voi olla vaikeaa. (Houglum 2010, 830–831.)
Toinen vaihe
Fysioterapian toinen vaihe tapahtuu paranemisprosessin reparatiivisen vaiheen sekä fy- sioterapian toisen tavoitteen kanssa yhtä aikaa. Reparatiivisessa vaiheessa kudoksen ve- nymiskyky ja kuormituskestävyys alkavat vähitellen kasvaa, joten niitä voidaan alkaa kuor- mittaa progressiivisesti, mutta kuitenkin repeämäkohtaa suojellen. (Lipman ym. 2018;
Houglum 2010, 830–831.) Varovaisuus kuormitusta aloitettaessa on tärkeää, koska jänne on vielä rakennusvaiheessa ja liian aikainen rasitus voi heikentää paranevan jänteen omi- naisuuksia. Jos liikerajoituksia ei noudateta kuntoutuksen alussa, jänne pitenee ja sen omi- naisuudet kärsivät. Jos jänteeseen kohdistuu taas liikaa kuormitusta, kasvaa uudelleen re- peytymisen riski. (Lipman ym. 2018; Kearney ym. 2012.) Toisaalta jänne tarvitsee riittävästi kuormitusta ja venytystä parantuakseen kestäväksi. Oikeanlainen liike ja kuormitus nopeut- tavat jänteen paranemista lisäämällä kollageenin tuotantoa. (Olsson 2013; Orchen 2019.) Tämän vuoksi onkin tärkeää löytää tasapaino jänteen paranemisen mahdollistavan immo- bilisoinnin ja jännettä vahvistavan varhaisen mobilisaation välille.
Toisessa vaiheessa tavoitteena on nilkan dorsifleksion palauttaminen. Kantakorotuksen progressiivinen vähentäminen, painovarauslupien muutokset sekä avoimen kineettisen
ketjun harjoitteet kuuluvat tähän vaiheeseen. Avoimen kineettisen ketjun harjoitteita suori- tetaan lihasvoiman ja liikelaajuuksien parantamiseksi. On tärkeää muistaa harjoittaa nilkan kaikkia liikesuuntia; dorsifleksio-plantaarifleksio ja inversio-eversio. (Houglum 2010, 830–
831; Kauranen 2019, 251.) Lihasvoimaa parantavissa harjoitteissa tulee ottaa huomioon kaikki akillesjänteen osajänteet. Kun harjoitteita suoritetaan erikseen polvi koukussa ja pol- vi suorana, pystytään harjoittamaan sekä m. soleusta ja m. gastrocnemiusta. Tällä tavoin harjoittelu kuormittaa myös koko jänteen aluetta. (Finni ym. 2017.) Tasapaino- ja pro- prioseptiikkaharjoitteet aloitetaan fysioterapian toisen vaiheen aikana (Houglum 2010, 831).
Kolmas vaihe
Fysioterapian kolmas vaihe sekä kolmas ja neljäs tavoite ajoittuvat jänteen paranemispro- sessin viimeiseen eli remodellaatiovaiheeseen. Remodellaatiovaiheessa akillesjänne kehit- tyy kestävämmäksi ja elastisemmaksi oikeanlaisen kuormittamisen avulla. Kolmannessa vaiheessa keskitytään siis triceps surae -lihasten vahvistamiseen sekä koko alaraajan kat- tavaan lihasvoima- ja liikekontrolliharjoitteluun. (Lipman ym. 2018; Houglum 2010, 830–
831.) Lihaskudokseen voidaan harjoittelulla aikaansaada muutoksia noin 6–8 viikossa. Jän- nekudoksella muutosten aikaansaaminen vie kauemmin, jopa 3–4 kuukautta. (Kurronen 2015.)
Triceps surae -lihasten voima palautuu parhaiten ensimmäisen vuoden aikana repeämästä.
Fysioterapiaprosessin tässä vaiheessa harjoittelulla aikaansaatu pohkeiden lihasvoima en- nustaa parempaa tulosta vuoden päähän repeämästä. On tärkeää muistaa osajänteiden merkitys triceps surae -lihaksia harjoitettaessa ja harjoittaa akillesjännettä kauttaaltaan.
(Lantto 2016; Finni ym. 2017.) Kolmannessa vaiheessa täysipainovarauslupa on saavutettu ja suljetun kineettisen ketjun lihasvoimaharjoitteet voidaan aloittaa. Vaihe sisältää voima- harjoitteita vahvistamaan sekä pohkeen lihaksia, että koko alaraajan voimatasoja. Mo- ninivelliikkeet, kuten kyykky ja erilaiset askelkyykyt, kuormittavat akillesjännettä ja koko ala- raajaa. (Houglum 2010, 831; Kauranen 2019, 251–252.)
Eksentrinen harjoittelu, eli harjoittelu, jossa harjoitettava lihas venyy, on ollut jo vuosia jän- nekuntoutuksen kulmakivi. Nimensä mukaisesti eksentrisessä harjoittelussa korostetaan li- hastyön jarruttavaa vaihetta. Eksentrisiä harjoitteita tehdään päivittäin sekä harjoittelun in- tensiteetti ja progressio määritetään subjektiivisesti koetun kivun mukaan. (Alfredson ym.
1998) Sittemmin jarruttavan lihastyön rinnalle on noussut myös HSR eli Heavy Slow Resis- tance -harjoittelu. HSR-harjoittelussa konsentrinen vaihe, eli lihastyönvaihe, jossa lihas su- pistuu, kestää 3 sekuntia ja eksentrinen vaihe 3 sekuntia. Nimensä mukaan HSR-harjoitte- lun pääpaino on liikkeen toistonopeudessa ja intensiteetissä. Harjoittelun intensiteettiä nos- tetaan ja toistomääriä vähennetään toistomaksimitaulukon mukaisesti. HSR-harjoittelulla
on saavutettu yhtä hyviä tuloksia kuin eksentriselläkin harjoittelulla, mutta paremmalla poti- lastyytyväisyydellä. (Bayer ym. 2015.) HSR-harjoittelulla on myös mahdollista kehittää jän- teen mekaanista lujuutta paremmin kuin pelkillä eksentrisillä harjoitteilla (Drew ym. 2014).
Jännettä harjoitettaessa on tärkeää muistaa, että jänteellä on niin kutsuttu latenssiaika, eli harjoittelun aikaansaama oire saattaa ilmetä vasta 24–36 tuntia harjoituksen jälkeen (Kur- ronen 2015). Harjoitusmallien eroavaisuuksia eriteltynä tarkemmin alla olevassa taulukossa 2. Monipuolinen harjoitusohjelma ei sulje pois toista tapaa kuormittaa vain käyttääkseen toista. Tämän vuoksi onkin hyvä kuormittaa akillesjännettä ja siihen liittyviä lihaksia mah- dollisimman monipuolisesti.
Eksentrinen harjoittelu HSR-harjoittelu
Volyymi 3 x 15 4 x 15–6
Intensiteetti subjektiivinen 15–6 RM Frekvenssi päivittäin / 2 x päivässä 3 x viikossa Progressio intensiteetin nosto kivun salli-
missa rajoissa
intensiteetin nosto ja volyymin lasku RM-taulukon mukaan Toistotahditus ei määritelty 3 s konsentrinen, 3 s eksentrinen Taulukko 2. Harjoitusmallien eroavaisuuksia (Luomajoki 2017)
Progressiiviset jänteen elastisuutta ja kimmo-ominaisuuksia lisäävät harjoitteet voidaan aloittaa, kun jänne alkaa kestää kuormitusta paremmin. Erilaiset hypyt kuormittavat akilles- jännettä ja kehittävät sen ominaisuuksia tehokkaasti. (Tarnanen 2021.) Tässä vaiheessa tulevat mukaan myös yleiskuntoa parantavat lajit. Ne ovat tärkeä osa kokonaisvaltaista kun- toutusta, koska yleiskunnon harjoittaminen osapainovarauksen aikana on haastavaa.
(Houglum 2010, 831.) Kun jänne repeää, esiintyy siinä aina kireyttä. Kireydestä huolimatta harjoittelun painopiste tulee olla lihasvoiman lisäämisessä. Venytysharjoitteet ovat ajankoh- taisia myöhemmin, kun jänne on fysiologisilta ominaisuuksiltaan siihen valmis. (Haapasalo ym. 2015b.)
Neljäs vaihe
Fysioterapiaprosessin neljäs vaihe ja viides tavoite tähtäävät uudelleenrepeämän ennalta- ehkäisyyn ja turvalliseen palaamiseen arkeen ja urheilullisiin aktiviteetteihin. Ne ajoittuvat aivan paranemisprosessin loppuun ja jatkuvat prosessin jälkeen osana arkea ja toimintaky- kyä tukevaa toimintaa. (Lipman ym. 2018; Kisner & Colby 2013, 882.)
Ennaltaehkäisevään toimintaan kuuluu hyvä alkuverryttely ennen urheilullisia aktiviteetteja sekä päivittäinen venytysharjoittelu. Jänne voi venyä vielä 19 viikkoa repeämän jälkeen.
Tämän vuoksi intensiivisemmät venytysharjoitukset tulevatkin mukaan vasta kuntoutuspro- sessin tässä vaiheessa, kun voidaan olla varmoja jänteen vetolujuuden palautumisesta.
(Kisner & Colby 2013, 882; Haapasalo ym. 2015; Kauranen 2019, 252.) Uudelleen re- peämän ennaltaehkäisemiseksi on tärkeää pitää huolta nilkan ja koko alaraajan lihaskun- nosta ja liikehallinnasta (Maanoja 2016).
Vaikka jänne tuntuisi kivuttomalta, tulee liikunnallisten harrastusten pariin palata maltilli- sesti. Jänteen vetolujuus palautuu hitaasti, minkä vuoksi se ei vielä kestä maksimaalista ponnistusta. (Haapasalo ym. 2015b.) Kuntoutusprosessin sekä paranemisprosessin vai- heet ja niiden ajoittuminen suhteessa toisiinsa on avattu tarkemmin taulukossa 3.
Taulukko 3. Paranemis- ja kuntoutusprosessien ajoittuminen
Paranemispro- sessi
Fysioterapian ta- voite
Fysioterapian vaihe ja sisältö
Inflammaatiovaihe 1. Induction
(Ackermann 2015a, Lip- man ym. 2018)
1. Kivun ja turvotuksen vähentäminen
(Kisner & Colby 2013, Lipman ym. 2018)
- Fysioterapeuttinen ohjaus: kohoasento, verenkierron vahvistaminen, kuntoutuk- sen eteneminen
- Aktiiviset harjoitteet polvi, lonkka, keski- vartalo
- Nilkan isometriset harjoitteet
- Apuvälinetarpeen arviointi ja käytön oh- jaus
(Lipman ym. 2018, Kisner & Colby 2013, Kauranen 2019, Savolainen & Partia 2018)
Reparatiivinen vaihe 2. Production
3. Orchestration (Ackermann 2015a, Lip- man ym. 2018)
2. Nilkan dorsifleksion palauttaminen repeä- mäkohtaa suojellen (Houglum 2010, Kaura- nen 2019)
- Kantakorotusten progressiivinen vä- hennys
- Painonvarausmuutokset → apuväline- tarpeen uudelleen arviointi ja varauslu- van mukainen liikkumisen ohjaus - Kuormittamaton nilkan liike ja avoimen ketjun harjoitteet
- Progressiivinen kuormitettu nilkan liike - Aktiivinen ROM- ja voimaharjoittelu nil- kan kaikkiin liikesuuntiin
- Tasapaino- ja proprioseptiikkaharjoit- teet
(Houglum 2010, Kauranen 2019, Lip- man ym. 2018; Kearney ym. 2012, Ols- son 2013; Orchen 2019, Finni ym. 2017)
Remodellaatiovaihe 4. Conduction 5. Modification
(Ackermann 2015a, Lip- man ym. 2018)
3. Triceps surae lihas- ten vahvistaminen 4. Alaraajan voiman ja koordinaation palaut- taminen
5. Turvallinen palaami- nen arkeen ja urheilul- lisiin aktiviteetteihin (Lipman ym. 2018;
Houglum 2010, Kisner &
Colby 2013)
- Voimaharjoittelu koko alaraajalle - Suljetun kineettisen ketjun harjoitteet - Yleiskunnon parantaminen
- Fysioterapeuttinen ohjaus uudelleen re- peämisen riskin vähentämiseksi: hyvä al- kuveryttely ja päivittäinen venyttely - Kun voimatasot symmetriset, harras- tuksiin palaaminen sekä lajia tukevat harjoitteet: portaat, ketteryys- ja plyomet- riset harjoitteet
(Lipman ym. 2018, Houglum 2010, Kau- ranen 2019, Maanoja 2016, Kisner &
Colby 2013, Haapasalo ym. 2015)
6 Kehittämisprosessin kuvaus 6.1 Toiminnallinen opinnäytetyö
Tämä opinnäytetyö on toiminnallinen opinnäytetyö. Toiminnallisella opinnäytetyöllä on kolme erityispiirrettä. Tärkein ero, joka erottaa toiminnallisen opinnäytetyön muista, on luotu tuotos, kuten opas, esite tai perehdytyskansio. Toinen erityispiirre on mukana olevat toimi- jat. Kolmas eroavaisuus on työskentelyssä itsessään. Toiminnallisessa opinnäytetyössä vuorovaikutus eri toimijoiden välillä jatkuu läpi koko prosessin. Valmistuvaa tuotosta arvioi- daan, uudelleen suunnataan ja kehitetään vuorovaikutuksessa eri toimijoiden kanssa. (Sa- lonen 2013, 5–6.) Tämä opinnäytetyö toteutetaan toiminnallisena opinnäytetyönä, sillä sen tavoitteena on tuottaa opetusmateriaalia sekä harjoitusohjelma akillesjänteen repeämän kuntoutuksessa. Valmis materiaali on toimeksiantajan toiveiden mukaisesti PowerPoint - muodossa. Vuorovaikutus opinnäytetyön toimeksiantajan kanssa jatkuu koko prosessin ajan.
Opinnäytetyö vaatii tekijältään yhteistyötaitojen lisäksi myös lähdekriittisyyttä. Tämän opin- näytetyön aihetta on tutkittu paljon, joten tuoreita lähteitä on runsaasti. Tässä opinnäyte- työssä käytetyt lähteet ovat laadukkaita tutkimuksia, tuoreita artikkeleja sekä tunnettuja tie- teellisiä nettisivuja ja alan ammattilaisten tekstejä. Tärkeitä kriteerejä hyvälle lähteelle ovat ikä, laatu ja uskottavuuden aste. (Vilkka & Airaksinen 2003, 72–73.)
Valmistuvan tuotoksen testaaminen toteutetaan tulevalla kohderyhmällä. Tällä tavoin val- mis tuotos vastaa mahdollisimman hyvin tulevan käyttäjäkunnan tarpeita ja toiveita. Tes- tauksen ja siinä ilmenneiden kehitysehdotusten jälkeen käydään tuotos vielä läpi toimeksi- antajan kanssa. Tällä mahdollistetaan myös fysioterapeuttikoulutuksen opettajien ajatusten ja toiveiden huomioiminen tuotoksessa. Hyvällä testaamisella ja ilmenneiden kehitysehdo- tusten toteuttamisella tuetaan tuotoksen käytettävyyttä ja luotettavuutta.
6.2 Konstruktivistinen malli
Tämän opinnäytetyön kehittämisprosessissa on käytetty konstruktivistista mallia (taulukko 4). Konstruktivistisessa mallissa prosessin eri vaiheissa pysähdytään ja arvioidaan aikaan- saatua työtä sekä arvioinnin pohjalta pohditaan esille nousseita kehitysehdotuksia (Salonen 2013, 16).
Konstruktivistinen malli jaetaan seitsemään vaiheeseen, jotka ovat aloitus-, suunnittelu-, esi-, työstö-, tarkistus- ja viimeistelyvaiheisiin sekä valmiin tuotoksen julkistamiseen. Aloi- tusvaihe käynnistää prosessin ja siinä käy julki kehittämistarve, jonka ratkaisuna opinnäy- tetyö toimii. Suunnitteluvaiheen tarkoitus on nimensä mukaisesti tuottaa
opinnäytetyöprosessin suunnitelma. Suunnitelmasta ilmenee työn tavoitteet ja sen vaiheet.
Se sisältää myös teoriapohjan, jonka pohjalta tuotos on luotu. Esivaiheen aikana esitellään suunnitelma ja tehdään tarvittavat muutokset sekä siirrytään ikään kuin kentälle toteutta- maan itse opinnäytetyön tuotosta. (Salonen 2013, 17.)
Työstövaiheessa tuotetaan projektin tuotos. Se on Salosen mukaan koko prosessin toiseksi tärkein vaihe heti suunnitteluvaiheen jälkeen. Tarkistusvaiheen aikana aikaansaatu tuotos testataan ja sitä täydennetään ilmenneiden kehitysehdotusten pohjalta. Viimeistelyvai- heessa nimensä mukaan viimeistellään työ. Kielenhuolto ja lähdeviitteiden tarkistuttaminen kuuluvat tähän vaiheeseen. Lopuksi esitetään valmis tuotos, joka on muokkaantunut tarkoi- tukseen ja tavoitteisiin sopivaksi kehittämisprosessin aikana. (Salonen 2013, 18–19.)
01/2021 Aloitusvaihe
Aiheen valinta.
Keskustelu toimeksiantajan kanssa opinnäytetyön tarpeista ja toiveista.
Opinnäytetyöprosessiin ilmoittautuminen.
02-04/2021 Suunnitteluvaihe
Lähdemateriaalin kartoitus ja etsintä.
Aiheen rajaaminen.
Teoriapohjan kasaaminen.
05/2021 Esivaihe
Opinnäytetyön suunnitelman esitys.
Kehitysehdotusten pohdinta ja tarkennus.
06-09/2021 Työstövaihe
Teoriapohjan syventäminen.
Tuotoksen suunnittelu ja toteutus.
Tuotoksen testaamisen valmistelu.
10/2021 Tarkistusvaihe
Tuotoksen testaaminen LAB-ammattikorkeakoulun fysioterapeuttiopis- kelijoilla.
Tuotoksen muokkaaminen saatujen kehitysehdotusten pohjalta.
11/2021
Viimeistelyvaihe
Opinnäytetyöseminaari
Kielenhuolto ja opinnäytetyön viimeistely.
Opinnäytetyön palauttaminen arviointiin.
12/2021
Opinnäytetyön julkai- seminen
Valmiin opinnäytetyön julkaiseminen.
Taulukko 4. Opinnäytetyön kehittämisprosessi
6.3 Tuotosprosessi
Opinnäytetyön tuotoksen kehitysprosessi käynnistyi kesäkuussa 2021, jolloin alkoi opinnäy- tetyöprosessin työstövaihe. Tuotosprosessi (kuvio 1) etenee johdonmukaisesti tuotoksen suunnittelusta aina viimeistelyyn ja valmiiseen tuotokseen. Tuotosprosessin aikana valmis- tuvaa tuotosta testataan ja arvioidaan niin tulevan käyttäjäryhmän kuin toimeksiantajan toi- mesta. Tällä tavoin varmistetaan toiveiden ja tarpeiden mukainen tuotos LAB-ammattikor- keakoulun käyttöön.
Kuvio 1: Tuotosprosessi
Tuotoksen suunnittelussa on kiinnitetty erityistä huomiota oppimateriaalin laatuun sekä toi- meksiantajan toiveisiin. Toimeksiantajan toiveesta sekä käytännöllisistä syistä oppimateri- aali luotiin PowerPoint -tiedoston muotoon, jotta se on helposti käytettävissä niin lähi- kuin etäopetuksessa.
Opetushallitus määrittää e-oppimateriaaliksi kaiken verkossa saatavilla olevan oppimateri- aalin ja opetukseen tarkoitetun sisällön. Kun tuotetaan e-oppimateriaalia, on tärkeää pohtia, mitä materiaalilla voi tehdä. Verkkomateriaali tarjoaa enemmän toiminnallisia mahdollisuuk- sia kuin painettu materiaali. Nämä toiminnalliset mahdollisuudet ovat oleellisessa ase- massa, kun arvioidaan e-oppimateriaalia ja sen käytettävyyttä. Toimiva e-oppimateriaali on siis laadukas tekijöiden osaamisen yhteistulos, joka yhdistelee erilaisia tehtäviä ja sisällön
Tuotoksen suunnittelu ja diasarjan kasaaminen
Videoiden kuvaus ja editointi
Testaus ja arviointi käyttäjäryhmällä
Kehitysehdotusten toteuttaminen
Toimeksiantajan arviointi
Tuotoksen viimeistely
Valmis tuotos
visuaalista mielekkyyttä, muodostaen teknisesti toimivan kokonaisuuden. (Opetushallitus 2021.) Koska tuotosta on tarkoitus käyttää oppimateriaalina, on sitä tehdessä kiinnitetty huomiota monipuolisen opiskelun mahdollistamiseen. Kahden tuoreen tutkimuksen mu- kaan pitkään käytössä olleet oppimistyylit kuvaavat enemmän oppimismieltymyksiä, eivätkä paranna opiskelun tehokkuutta. Tutkimusten mukaan tehokkain tapa oppia on käyttää mo- nipuolisesti erilaisia opiskelutapoja. (Husmann & O’Loughlin 2018; Knoll ym. 2016.) Opin- näytetyön tuotos on pyritty luomaan siten, että sitä voi hyödyntää monipuolisesti erilaisia opiskelutapoja käyttämällä. Diasarjaa luodessa on erityisesti keskitytty visuaalisiin piirteisiin sekä tietokokonaisuuksien selkeyttämiseen. Tutkitun tieteellisen tiedon muuntaminen opis- keluystävälliseen ja havainnolliseen muotoon onkin yksi tämän opinnäytetyön tuotoksen pääteemoista.
Harjoitusohjelma on luotu videomuotoon jänteen paranemisprosessin mukaisesti. Video- muotoinen harjoitusohjelma on visuaalisesti informatiivinen ja mahdollistaa erilaisten liikkei- den hahmottamisen helpommin kuin pelkkiä kuvia hyödyntävä materiaali. Videot on luotu fysioterapian tavoitteiden pohjalta siten, että harjoitteet tähtäävät tavoitteen saavuttami- seen. Videoiden kuvaaminen ja editointi tapahtuivat syyskuussa 2021. Kuntoutettavaa akil- lesjännettä on videoilla havainnollistettu akillesjänteen kohdalle sijoitetulla kinesioteipillä.
Harjoitusohjelmavideot kuvattiin älypuhelimen kameralla ja editoitiin tietokoneen omalla vi- deoeditointiohjelmalla. Videoilla näkyvä henkilö on suostunut kuvattavaksi vapaaehtoisesti.
Editointivaiheessa kiinnitettiin huomiota videoiden sisällön järjestykseen ja harjoitteiden ryh- mittelyyn. Videot on editoitu etenemään progressiivisesti helpommasta tai vähemmän kuor- mittavasta harjoitteesta vaikeampiin ja kuormittavampiin harjoituksiin.
6.3.1 Tuotoksen testaaminen
Lokakuussa 2021 tuotos testattiin tulevalla käyttäjäryhmällä. Alkuperäinen suunnitelma tuo- toksen testaamiseen oli, että tuotos esitellään verkossa tapahtuvalla LAB-ammattikorkea- koulun fysioterapeuttiopiskelijoiden luennolla. Tarkoituksena oli kerätä palautetta ja kehitys- ehdotuksia luennon lopussa lyhyellä e-kyselylomakkeella. Toimeksiantajan kanssa käydyn keskustelun pohjalta testaustapaa päädyttiin muuttamaan siten, että testaus tapahtuu 3–5 LAB-ammattikorkeakoulun fysioterapeuttiopiskelijan avulla. Pienempi testausryhmä mah- dollistaa keskustelunomaisen tilanteen, jossa kaikki kehitysehdotukset on mahdollista ker- toa tarkemmin kuin kyselyn avulla. Testaukseen osallistuvat opiskelijat valittiin aiheesta kiin- nostuneiden opiskelijoiden joukosta fysioterapeuttikoulutuksen opettajan toimesta. Tällä haluttiin varmistaa, että testaukseen osallistuvat henkilöt ovat kiinnostuneita sekä aktiivisia.
Opinnäytetyön tuotos, eli PowerPoint -muotoinen harjoitusohjelman sisältävä oppimateri- aali, lähetettiin neljälle fysioterapeuttiopiskelijalle lokakuussa 2021. Opiskelijaryhmä sai
sähköpostivälitteisesti harjoitusohjelman ja oppimateriaalin ennakkoon luettavaksi ja testat- tavaksi. Sähköpostin saatekirjeessä opiskelijoita pyydettiin kiinnittämään huomiota erityi- sesti seuraaviin asioihin
• Materiaalin selkeys ja ulkoasu
• Käytettävyys ja ymmärrettävyys
• Teoriatiedon tarpeellisuus ja ymmärrettävyys
• Tukeeko oppimateriaali erilaisia oppijoita
• Tukeeko teoriatieto harjoitusohjelmaa riittävästi
• Hyödyitkö oppimateriaalista ja harjoitusvideoista osana omaa ammatillista kehitys- täsi?
• Videoiden havainnollisuus ja informatiivisuus
• Jotain muuta
Opiskelijaryhmälle lähetettiin tuotos ennakkoon siten, että heillä oli viikko aikaa käydä ma- teriaali läpi sekä valmistella palaute ja kehitysehdotukset. Tarkoituksena oli käyttää ver- kossa olevaa Zoom-alustaa palautekeskusteluun, johon jokainen osallistuja pystyy liitty- mään linkin kautta. Teknologisten ongelmien jälkeen palautekeskustelu päädyttiin kuitenkin pitämään Teams-alustalla, jonne jokainen osallistuja kutsuttiin sähköpostilinkin kautta.
Tämä herättää myös ajankohtaisen kehitysehdotuksen verkkopainotteisen opiskelun li- sääntyessä.
6.3.2 Palaute ja kehitysehdotukset
Vuorovaikutuksellinen palautekeskustelu toteutettiin lokakuussa 2021. Teams-kokouk- sessa oli opinnäytetyöntekijöiden lisäksi paikalla kolme LAB-ammattikorkeakoulun fysiote- rapeuttiopiskelijaa. Yksi opiskelija estyi tulemasta paikalle ja antoi palautteensa kirjallisessa muodossa. Palautteen keräys menetelmä oli tuottoisa, esimerkiksi tarkennusta oli mahdol- lista kysyä välittömästi. Kaikkien palautekeskusteluun osallistuneiden henkilöiden mielestä vuorovaikutuksellinen menetelmä oli toimiva ja kattava tapa kerätä palautetta.
Palautteen pohjalta tuotos kuvattiin selkeäksi ja helposti käytettäväksi oppimateriaaliksi.
Materiaalin jaksotus eri värein sekä sisällysluetteloiden ja erillisten otsikkodiojen koettiin helpottavan käyttöä ja selkeyttävän tietoa lukijalle. Erityisen hyödylliseksi jaksotus koettiin siksi, että tarvittava tieto on helpompi ja nopeampi etsiä. Testaajat kokivat, että monipuolista käytettävyyttä lisäsivät erityisesti taulukot ja upotetut videot. Taulukoiden kuvailtiin
kiteyttävän tietoa havainnollisesti. Erityisen toimiviksi taulukot koettiin sen vuoksi, että niistä voi ottaa älylaitteella näyttökuvan, jolloin tarvittava tieto on nopeasti saatavilla esimerkiksi asiakastilanteessa. Upotetut videot koettiin käytettävyyttä lisääväksi tekijäksi sen vuoksi, että videon voi katsoa diasarjassa itsessään ilman erillisiä välilehtiä ja nettisivuja.
Testaajat kokivat, että teoriatieto on esitetty johdonmukaisesti ja selkeästi. Materiaalin al- kaminen jännekudoksesta itsestään koettiin hyväksi kertaukseksi. Johdonmukainen ”tiedon kasvaminen tiedon päälle” koettiin selkeyttäväksi tekijäksi. Yksi testaajista kertoi näyttä- neensä oppimateriaalin puolisolleen, joka ei työskentele sosiaali- ja terveysalalla. Testaajan mukaan myös puoliso oli kokenut materiaalin selkeäksi ja johdonmukaiseksi ilman aikai- sempaa omakohtaista- tai työkokemusta aiheesta.
Oppimateriaalin koettiin tukevan erityisen hyvin visuaalista näkökulmaa oppimisessa. Audi- tiivista näkökulmaa pohdittiin palautekeskustelussa. Auditiivisesta näkökulmasta tarkastel- lessa materiaali koettiin toimivaksi silloin, kun opettaja käyttää diasarjaa opetuksessa. Yksin opiskellessa auditiivinen näkökulma ei ole yhtä huomioitu kuin visuaalinen. Palautekeskus- telussa pohdittiin äänikirjatyylistä opetusmateriaalia ja se koettiin ehdottomasti monipuo- liseksi vaihtoehdoksi perinteisempien opetusmateriaalien rinnalle. Keskustelu tuo julki kiin- nostuksen jatkokehitysehdotukselle ääneen puhutusta oppimateriaalista.
Saatujen kehitysehdotusten pohjalta muutamien diojen tekstimäärää on vähennetty luo- malla uusi dia ja jakamalla tieto diojen kesken. Tuotoksen fonttikokoa on säädetty siten, että vaihtelu on korkeintaan kaksi kokoyksikköä. Diasarjaan on lisätty kuva akillesjänteen verenkierrosta havainnollistamaan sanallista tietoa paremmin. Thompsonin testiin on sa- nallisesti tarkennettu, että testi on testattavalle passiivinen, jotta väärinymmärrykset on mahdollista välttää. Muutamiin dioihin testaajat toivoivat lähdeviitteitä, jotta halutessaan opiskelija voi etsiä lisää tietoa aiheesta. Lähdeviitteitä materiaaliin lisättiin diojen oikeaan alakulmaan tekstiruudun avulla sekä lähdeluettelo diasarjan loppuun. Testaajat huomasivat myös muutamat kirjoitusvirheet, jotka korjattiin kehitysehdotuksia muokattaessa.
Huomattavampia kehitysehdotuksia kävi ilmi kaksi. Harjoitusohjelmalle toivottiin niin sanot- tua käyttöohjetta. Käyttöohjedialla voidaan varmistaa harjoitusohjelman tarkoituksenmukai- nen käyttö sekä välttää väärinymmärryksiä esimerkiksi teetettävien harjoitteiden määrästä.
Toinen huomattavampi kehitysehdotus koski videoiden editointia. Yksi testausryhmäläisistä on kouluttautunut aikaisemmin visuaaliselle alalle. Videoihin toivottiin erilaisia liikkuvia ja näytöllä säilyviä yksityiskohtia sekä ääntä. Puhutulla ohjeistuksella olisi mahdollista tukea sekä oppimista, että liikkeen tai harjoitteen ohjaamista asiakkaalle. Teknologisesta näkö- kulmasta saadun palautteen pohjalta käy ilmi tarve jatkokehittämisehdotukselle. Tulevai- suudessa opetusvideomateriaalia voisi työstää yhteistyössä tekniikanalan opiskelijoiden
kanssa, jolloin videoiden visuaalisuuteen olisi mahdollista kiinnittää tarkemmin huomiota ja tarvittavia yksityiskohtia olisi mahdollista lisätä. Lisättäviä yksityiskohtia voisivat olla esimer- kiksi liikkeen suuntaa kuvaavat nuolet sekä teoriatietoa lisäävät tekstiosiot.
Marraskuussa 2021 valmistuvasta tuotoksesta pyydettiin arviota myös toimeksiantajalta.
Toimeksiantajan arvioinnilla ja kehitysehdotuksilla tuetaan tuotoksen toimivuutta ja käytet- tävyyttä myös fysioterapian opettajien näkökulmasta katsottuna.
6.3.3 Valmis tuotos
Tämän opinnäytetyön tuotos on toimeksiantajan toiveiden mukaisesti verkkopainotteiseen opiskeluun soveltuva PowerPoint -muotoinen oppimateriaalidiasarja, joka sisältää viisi har- joitusohjelmavideota. Materiaali on suunnattu fysioterapeuttiopiskelijoille LAB-ammattikor- keakoulun käyttöön. Oppimateriaali sisältää teoriatietoa akillesjänteen rakenteesta ja ana- tomiasta, jänteen paranemisprosessista sekä akillesjänteen repeämästä ja sen kuntoutuk- sesta konservatiivista hoitolinjaa noudattaen.
Opinnäytetyön tuotoksen visuaalisuuteen ja jaksotukseen on kiinnitetty erityistä huomiota.
Tuotos sisältää sisällysluettelon, jonka mukaan diasarja on jaksotettu eri värein. Eri värinen pohja jakaa diasarjan kappaleisiin, jotta asiayhteyksien erottaminen on helpompaa. Kun materiaali on jaksotettua, on opiskelijan helpompi jaksottaa omaa opiskelua. Värikooditus ja erilliset otsikkodiat helpottavat myös diasarjan käyttöä. Tarvittavan tiedon etsiminen on- nistuu nopeammin ilman, että opiskelijan tulee käydä läpi jaksottamatonta ja yksiväristä diasarjaa oikeaa tietoa etsiessä. Tuotoksen sanallisessa muodossa olevaa tietoa on tuettu ja havainnollistettu erilaisin kuvin ja taulukoin. Niiden avulla on selkeytetty esimerkiksi ajal- lisia yhteneväisyyksiä sekä anatomisia rakenteita ja niiden sijoittumista. Kasaavat taulukot ovat informatiivisia ja tukevat myös esimerkiksi muistiinpanoja tekevän opiskelijan oppi- mista. Taulukko on tiivis informaatiopaketti, joka on yksinkertainen kopioida muistiinpa- noiksi, jos opiskelija niin haluaa.
Harjoitusohjelma on luotu videomuotoon jänteen paranemisprosessin mukaisesti. Harjoi- tusohjelmavideoita tuotoksessa on viisi. Neljä niistä on luotu fysioterapian tavoitteiden poh- jalta. Yksi video sisältää extraliikkeitä, joita harjoitusohjelmaan voi lisätä tarvittaessa tai tu- kemaan riittävää progressiota. Harjoitusohjelmavideot toimivat niin sanottuna liikepankkina, josta asiakkaalle on mahdollista kasata harjoitusohjelma yksilöllinen lähtötaso ja progressio huomioiden. Valmis tuotos jää LAB-ammattikorkeakoulun käyttöön oppimateriaaliksi.
