Julkisen vallan käyttäminen terveyskeskuslääkärin työssä
Itä-Suomen yliopisto Oikeustieteiden laitos
OTM-tutkielma, Sosiaalioikeus 29.4.2019
Tekijä: Minna Nummi 281071 Ohjaajat: Eeva Nykänen, Heidi Poi- konen
Tiivistelmä
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Tiedekunta
Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta
Yksikkö
Oikeustieteiden laitos
Tekijä
Minna Nummi
Työn nimi
Julkisen vallan käyttäminen terveyskeskuslääkärin työssä
Pääaine
Oikeustiede, Sosiaalioikeus
Työn laji
OTM-tutkielma
Aika
29.4.2019
Sivuja
XII-77
Tiivistelmä
Terveyskeskuksissa työskentelevät virkasuhteiset lääkärit ja työsuhteiset keikkalääkärit. Lää- kärin pääasiallisena tehtävänä on suorittaa potilaille tutkimuksia sekä erilaisten hoitotoimenpi- teiden tekeminen. Nämä tehtävät ovat luonteeltaan tosiasiallista hallintotoimintaa. Julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä ei terveyskeskuslääkärin työssä ole eritelty lainsäädännössä.
Eduskunnan oikeusasiamies on vuonna 2010 tekemässään ratkaisussa todennut, että tältä osin lainsäädäntöä on tarkennettava. Tutkielman pääteemana on tutkia, käyttääkö terveyskeskukses- sa työskentelevä perusterveydenhuollon yleislääkäri vastaanottotyössään julkista valtaa. Tut- kielmassa tutkitaan edellytyksiä, joiden täyttyessä julkisen vallan käyttö on Suomessa mahdol- lista. Näitä edellytyksiä ovat muun muassa virkasuhde ja virkavastuu. Tutkielman keskiössä on terveydenhuoltolain (1326/2017) 57.3 §, jonka mukaan henkilön, jonka tehtäviin kuuluu julki- sen vallan käyttäminen, on oltava virkasuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään.
Tutkielma on jaettu viiteen lukuun. Ensimmäisessä luvussa käsitellään tutkimusaiheen tausta, relevanttius, tutkimuskysymykset, tutkimusmetodi ja tutkielman rajaukset. Toisessa luvussa tutkitaan julkisen vallan käyttöä valtiosääntö- ja hallinto-oikeudellisesta näkökulmasta. Kol- mannessa luvussa tutkitaan perusterveydenhuollon luonnetta, ulkoistamista yksityisille palve- luntarjoajille ja oikeutta perusterveydenhuoltoon perusoikeuksien näkökulmasta. Neljännessä luvussa tutkitaan lääkärin oikeuksia ja velvollisuuksia, julkisen vallan käytön käsitettä lääkärin työn näkökulmasta ja julkisen vallan käyttöä terveyskeskuslääkärin työssä. Tutkielmassa tar- kastellaan lyhyesti keikkalääkärin asemaa osana terveyskeskuksessa järjestettävää terveyden- huoltoa.
Tutkielma osoitti, että aihe on problemaattinen ja yksiselitteisten vastausten löytäminen tutki- muskysymyksiin on haastavaa. Esimerkiksi lääkärin tekemien päätösten suhteen päätöksen syntymistapa, sisältö, vaikutus yksilön oikeuksiin ja potilaan vaikutusmahdollisuus tehtyyn päätöksen voivat ratkaista, onko kyseessä hallintopäätös vai ei. On lähes mahdotonta tehdä tyhjentävää luetteloa lainsäädäntöön niistä toimista, jotka terveyskeskuslääkärin työssä sisältä- vät julkisen vallan käyttöä, mutta mahdollista on luetella ne toimet, joissa julkisen vallan käy- tön mahdollisuus on olemassa.
Avainsanat
Terveyskeskuslääkäri, julkisen vallan käyttäminen, virkasuhde, virkalääkäri, perusterveydenhuolto
SISÄLLYS
LÄHTEET ... V LYHENNELUETTELO... XII
1 JOHDANTO ... 1
1.1 Aiheen tausta ja relevanttius ... 1
1.2 Tutkimuskysymykset ja tutkimusmetodi... 4
1.3 Tutkielman rajaus ja rakenne ... 5
2 JULKISEN VALLAN KÄYTTÄMINEN ... 7
2.1 Julkinen valta – julkisoikeuden keskeinen käsite ... 7
2.2 Julkisen vallan käytön muodot ... 9
2.2.1 Määrämuotoinen julkisen vallan käyttö ... 9
2.2.2 Tosiasiallinen julkinen valta ... 11
2.3 Virkasuhde ja virkavastuu edellytyksenä julkisen vallan käyttämiseksi... 13
3 PERUSTERVEYDENHUOLTO ... 17
3.1 Perusterveydenhuollon järjestäminen Suomessa ... 17
3.1.1 Kuntien ja valtion järjestämisvastuu ... 17
3.1.2 Perusterveydenhuollon ulkoistaminen ... 18
3.2 Oikeus perusterveydenhuoltoon perusoikeutena ... 23
3.3 Terveydenhuollon oikeusperiaatteet ... 30
3.4 Perusterveydenhuolto tosiasiallisena hallintotoimintana ... 33
3.5 Perusterveydenhuoltoon kohdistuva valvonta ... 35
4 LÄÄKÄRI KUNNALLISENA VIRANHALTIJANA ... 39
4.1 Lääkärin työ ja julkisen vallan käyttäminen ... 39
4.1.1 Lääkärin ammatilliset vaatimukset ... 39
4.1.2 Julkinen valta – osa lääkärin työtä vai ei ... 39
4.2 Lääkärin autonomia vs. potilaan itsemääräämisoikeus ... 42
4.2.1 Itsenäinen ja riippumaton lääkäri ... 42
4.2.2 Potilaan itsemääräämisoikeus ... 44
4.2.3 Ristiriidan ratkaiseminen ... 45
4.3 Terveyskeskuslääkärin tekemien päätösten luonne ... 47
4.3.1 Päätös potilaan hoidon tarpeesta ... 47
4.3.2 Diagnoosin tekeminen ... 49
4.3.3 Päätös potilaan tarpeesta päästä erikoissairaanhoitoon ... 50
4.3.4 Hoitopäätös ... 52
4.3.5 Päätös lääkärintodistuksen tarpeellisuudesta ... 53
4.3.6 Päätösten valituskelpoisuus ... 56
4.4 Virkasuhde lääkärin palvelussuhteen muotona... 59
4.5 Keikkalääkärin palvelussuhteen muoto ... 62
4.6 Virkavastuun tuomat elementit lääkärin työhön ... 66
4.6.1 Lainalaisuuden vaatimus ... 66
4.6.2 Vahingonkorvausvastuu ja laajennettu rikosoikeudellinen vastuu ... 68
5 JOHTOPÄÄTÖKSET ... 71
LÄHTEET KIRJALLISUUS
Aarnio, Aulis, Oikeussäännösten systematisointi ja tulkinta, s. 35–53 teoksessa Juha Häyhä (toim.), Minun metodini. Werner Söderström lakitieto oy 1997.
Bruun, Niklas – Mäenpää, Olli – Tuori, Kaarlo, Virkamiesten oikeusasema. Kustannusosa- keyhtiö Otava 1995.
Eskola, Kari, Lääkärintodistukset ja –lausunnot: yleisohjeet, s. 294–296 teoksessa Kimmo Koskenvuo (toim.), Lääkärintyö ja laki. 1. painos. Kustannus Oy Duodecim 2000.
Hallberg Pekka, Perusoikeusjärjestelmä, s. 29–59 teoksessa Hallberg, Pekka – Karapuu, Heikki – Ojanen, Tuomas – Scheinin, Martin – Tuori, Kaarlo – Viljanen, Veli-Pekka, Perusoikeudet. WSOYPRO OY 2011.
Hannuniemi, Anja, Oikeus hoitoon viimeaikaisessa oikeuskäytännössä, teoksessa Veli Matti Thure (toim.), Oikeus ja oikeudenmukaisuus. Oikeustieteen päivät 3.-4.6.1999 Joensuussa. 1. painos. Joensuun yliopisto, julkisoikeuden laitos 1999.
Heuru, Kauko, Kunta perusoikeuksien toteuttajana. Talentum 2002.
Hirvonen, Ari, Mitkä metodit? Opas oikeustieteen metodologiaan. Yleisen oikeustieteen julkaisuja 17 2011.
Huhtanen, Raija, Nykyiset subjektiiviset oikeudet ja niiden tausta, s. 23–43 teoksessa Veli Pelkonen (toim.), Hyvinvointioikeus. Suomen kaupunkiliitto 1993.
Husa, Jaakko, KHO 2000:16. Toimeentulotuki. Perusosan alentaminen. Laiminlyönti. La- kimies 6-7/2001, s. 1143–1163.
Husa, Jaakko – Pohjolainen, Teuvo, Julkisen vallan oikeudelliset perusteet. Neljäs, uudis- tettu painos. Talentum Media Oy 2014.
Ilveskivi, Paula, Perusoikeudet sosiaaliturvalainsäädännön toimeenpanossa. Tutkimus en- siasteen päätöksenteon rakenteesta ja sosiaalisten perusoikeuksien oikeusvaikutuksis- ta. Kansaneläkelaitos tutkimus- ja kehitysyksikkö 2000.
Jyränki, Antero, Uusi perustuslakimme. Iura nova 2000.
Karapuu, Heikki, Perusoikeuksien käsite ja luokittelu, s. 63–87 teoksessa Hallberg, Pekka – Karapuu, Heikki – Ojanen, Tuomas – Scheinin, Martin – Tuori, Kaarlo – Viljanen, Veli-Pekka, Perusoikeudet. WSOYPRO OY 2011.
Kaukinen, Kari, Sairausloman tarpeen arviointi, s. 167–170 teoksessa Kimmo Koskenvuo (toim.), Lääkärintyö ja laki. 1. painos. Kustannus Oy Duodecim 2000.
Kauppinen, Ilkka, Hoitoon ottaminen ja poistaminen hoidosta, s. 73–77 teoksessa Kimmo Koskenvuo (toim.), Lääkärintyö ja laki. 1. painos. Kustannus Oy Duodecim 2000.
Keravuori-Rusanen, Marietta, Yksityinen julkisen vallan käyttäjänä. 1. painos. Edita Pub- lishing Oy 2008.
Koivisto, Ida, Julkisen vallan rajoilla. Lakimies 5/2014, s. 675–694.
Koskinen, Seppo – Kulla, Heikki, Virkamiesoikeuden perusteet.7., uudistettu painos. Ta- lentum Media Oy 2016.
Lappi-Seppälä, Tapio – Hakamies, Kaarlo – Koskinen, Pekka – Majanen, Martti - Melan- der, Sakari – Nuotio, Kimmo – Nuutila, Ari-Matti – Ojala, Timo – Rautio, Ilkka, Ri- kosoikeus. Kolmas uudistettu painos. WSOYpro 2009. (Lappi-Seppälä ym. 2009) Lehtonen, Lasse – Lohiniva-Kerkelä, Mirva – Pahlman, Irma, Terveysoikeus. Talentum
Media Oy 2015.
Liljeström, Marita, Hallintotuomioistuimet ja sairaanhoitopäätökset. Lääkärilehti 1.6.1999 16/1999 vsk 54, s. 2171–2177.
Mattila, Kari, Lääkärin säädetyt ammattivelvollisuudet ja –ehdot, s. 32–38 teoksessa Kimmo Koskenvuo (toim.), Lääkärintyö ja laki. 1. painos. Kustannus Oy Duodecim 2000.
Marttila, Antti, Lääkäreiden ja muun terveydenhuoltohenkilöstön ammatillinen valvonta, s.
46–51 teoksessa Kimmo Koskenvuo (toim.), Lääkärintyö ja laki. 1. painos. Kustan- nus Oy Duodecim 2000.
Mikkola, Matti, Social Human Rights of Europe. Legisactio 2010.
Mäenpää, Olli, Hallinto-oikeus. 1 painos. Sanoma Pro Oy 2013.
Mäenpää, Olli, Hallintolaki ja hyvän hallinnon takeet. Edita Publishing Oy 2016.
Mäenpää, Olli, Yleinen hallinto-oikeus. Alma Talent 2017.
Mäenpää, Olli, Hallinto-oikeus. 2,. uudistettu painos. Alma Talent Oy 2018.
Mäkitalo-Keinonen, Tiina – Virtanen, Pekka – Saloniemi, Antti – Vänskä, Jukka - Par- manne, Piitu, Vuokralääkärit – keitä he ovat? Lääkärilehti 48/2005, s. 5007–5010.
(Mäkitalo-Keinonen ym. 2005)
Niemivuo, Matti – Keravuori, Marietta, Hallintolaki. WSLT 2003.
Nuotio, Kimmo, Mitä lääkintäoikeus on ja miten sitä tutkitaan? Oikeus 4/2003, s. 412–425.
Paaso, Ilpo, Vahingonkorvausvastuun normiperusta lääkärin toimessa. Suomalainen laki- miesyhdistys 1992.
Pahlman, Irma, Potilaan itsemääräämisoikeus. EDITA PRIMA OY 2003.
Palonen, Reima – Nio, Asko – Mustajoki, Pertti, Potilas- ja lääkevahingot – korvaaminen ja ennaltaehkäisy. Talentum Media Oy 2005.
Pelkonen, Risto, Lääkärin eettiset ohjeet, s. 52–60 teoksessa Kimmo Koskenvuo (toim.), Lääkärin työ ja laki. 1. painos. Kustannus Oy Duodecim 2000.
Pelkonen, Risto – Pelkonen, Lauri, Hyvän hoitokäytännön soveltaminen ja oikeudellinen vastuu, s. 148–156 teoksessa Kimmo Koskenvuo (toim.): Lääkärintyö ja laki. 1. pai- nos. Kustannus Oy Duodecim 2000.
Pylkkänen, Kari, Potilaan asema ja oikeudet, s. 66–72 teoksessa Kimmo Koskenvuo (toim.): Lääkärintyö ja laki. 1. painos. Kustannus Oy Duodecim 2000.
Saipio, Heikki – Niittylä, Lauri – Vartiainen-Hynönen, Elina, Kunnallisen viranhaltijan oikeusasema. NEBO OY 1996.
Saraviita, Ilkka, Perustuslaki. Toinen, uudistettu painos. Talentum Media Oy 2011.
Siltala, Raimo, Johdatus oikeusteoriaan. Helsingin yliopiston oikeustieteellisen tiedekun- nan julkaisut 2001.
Sutela, Marja, Sosiaali- ja terveyspalvelujen ulkoistaminen. Edita Publishing Oy 2003.
Tolonen, Juha, Oikeustiede tieteenä, s. 298–309 teoksessa Juha Häyhä (toim.), Minun me- todini. Werner Söderström lakitieto oy 1997.
Tuori, Kaarlo, Oikeus, valta ja demokratia. Lakimiesliiton kustannus 1990.
Tuori, Kaarlo, Julkisoikeuden perusteet. 2. painos. Helsingin yliopiston oikeustieteellisen tiedekunnan julkaisut 2000.
Tuori, Kaarlo – Kotkas, Toomas, Sosiaalioikeus. 5., uudistettu painos. Talentum Pro 2016.
VIRALLISLÄHTEET
HaVM 31/2002 vp, Hallintovaliokunnan mietintö hallituksen esityksestä (HE 196/2002 vp) laiksi kunnallisesta viranhaltijasta ja laiksi kuntalain muuttamiseksi.
HE 185/1991 vp, Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi potilaan asemasta ja oikeuksista.
HE 216/1991 vp, Hallituksen esitys Eduskunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon suunnitte- lua ja valtionosuutta koskevan lainsäädännön uudistamisesta.
HE 309/1993 vp, Hallituksen esitys Eduskunnalle perustuslakien perusoikeussäännösten muuttamisesta.
HE 33/1994 vp, Hallituksen esitys Eduskunnalle terveydenhuollon ammattihenkilöitä kos- kevaksi lainsäädännöksi.
HE 217/1995 vp, Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi hallintolainkäytöstä ja siihen liit- tyväksi lainsäädännöksi.
HE 6/1997 vp, Hallituksen esitys Eduskunnalle oikeudenkäyttöä, viranomaisiä ja yleistä järjestystä vastaan kohdistuvia rikoksia sekä seksuaalirikoksia koskevien säännösten uudistamiseksi.
HE 1/1998 vp, Hallituksen esitys Eduskunnalle uudeksi Suomen Hallitusmuodoksi.
HE 77/2001 vp, Hallituksen esitys Eduskunnalle lahjontaa koskevan Euroopan neuvoston rikosoikeudellisen yleissopimuksen eräiden määräysten hyväksymisestä sekä eräiden virkarikoksia ja niihin liittyviä rikoksia koskevien säännösten muuttamisesta.
HE 196/2002 vp, Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi kunnallisesta viranhaltijasta ja laiksi kuntalain muuttamisesta.
HE 77/2004 vp, Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi kansanterveyslain ja erikoissai- raanhoitolain sekä eräiden muiden lakien muuttamisesta.
HE 90/2010 vp, Hallituksen esitys Eduskunnalle terveydenhuoltolaiksi sekä laeiksi kan- santerveyslain ja erikoissairaanhoitolain muuttamiseksi sekä sosiaali- ja terveyden- huollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamiseksi.
HE 257/2010 vp, Hallituksen esitys Eduskunnalle pelastuslaiksi ja laiksi meripelastuslain 23 §:n muuttamisesta.
HE 50/2013 vp, Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi hallintolain muuttamisesta.
HE 199/2013 vp, Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi mielenterveyslain muuttamisesta.
HE 268/2014 vp, Hallituksen esitys Eduskunnalle kuntalaiksi ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi.
HE 15/2017 vp, Hallituksen esitys Eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroo- pan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen an- tamiseksi.
HE 16/2018 vp, Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosi- aali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi.
PeVL 19/1985 vp, Perustuslakivaliokunnan lausunto hallituksen esityksestä (HE 81/1985 vp) laeiksi työturvallisuuslain ja eräiden siihen liittyvien lakien muuttamisesta.
PeVL 3/1987 vp, Perustuslakivaliokunnan lausunto hallituksen esityksestä (HE 119/1987 vp) radioviestintää koskevaksi lainsäädännöksi.
PeVL 4/1989 vp, Perustuslakivaliokunnan lausunto hallituksen esityksestä (HE 6/1989 vp) ulkomaalaisen kelpoisuutta virkaan koskevaksi lainsäädännöksi.
PeVL 11/2002 vp, Perustuslakivaliokunnan lausunto hallituksen esityksestä (HE 248/2001 vp) laiksi seutuyhteistyökokeilusta.
PeVL 46/2002 vp, Perustuslakivaliokunnan lausunto hallituksen esityksestä (HE 115/2002 vp) työttömyysturvalaiksi ja eräiden siihen liittyvien lakien muuttamisesta.
PeVL 11/2004 vp, Perustuslakivaliokunnan lausunto hallituksen esityksestä (HE 38/2004 vp) laiksi ajopiirturikorttien myöntämisen järjestämisestä ja Ajoneuvohallintokes- kuksesta annetun lain 2 §:n muuttamista.
PeVL 41/2010 vp, Perustuslakivaliokunnan lausunto hallituksen esityksestä (HE 90/2010 vp) terveydenhuoltolaiksi sekä laeiksi kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain muuttamiseksi sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamiseksi.
PeVL 22/2014 vp, Perustuslakivaliokunnan lausunto hallituksen esityksestä (HE 22/2014 vp) laiksi yksityisistä turvallisuuspalveluista sekä eräiksi siihen liittyviksi laeiksi.
PeVL 65/2014 vp, Perustuslakivaliokunnan lausunto hallituksen esityksestä (HE 354/2014 vp) laiksi sosiaalihuollon ammattihenkilöstä ja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja val- vontavirastosta annetun lain muuttamisesta.
PeVL 44/2016 vp, Perustuslakivaliokunnan lausunto hallituksen esityksestä (HE 103/2016 vp) laeiksi Euroopan unionin yhteisen kalastuspolitiikan kansallisesta täytäntöönpa- nosta sekä yhteisen kalastuspolitiikan seuraamusjärjestelmästä ja valvonnasta anne- tun lain muuttamisesta.
PeVL 26/2017 vp, Perustuslakivaliokunnan lausunto hallituksen esityksestä (HE 15/2017 vp) laeiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä valti- ontalouden tarkastusvirastosta annetun lain 2 §:n muuttamisesta.
PeVL 15/2018 vp, Perustuslakivaliokunnan lausunto hallituksen esityksestä (HE 16/2018 vp) laiksi valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liitty- viksi laeiksi ja hallituksen esityksestä (HE 15/2018 vp) maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoi- tuksen antamiseksi annetun hallituksen esityksen (HE 15/2018 vp) täydentämiseksi maakuntien arvonlisäverokustannusten korvaamista sekä eräitä rahoitusratkaisuja koskien.
PeVM 25/1994 vp, Perustuslakivaliokunnan mietintö hallituksen esityksestä (HE 209/1993 vp) perustuslakien perusoikeussäännösten muuttamisesta.
PeVM 10/1998 vp, Perustuslakivaliokunnan mietintö hallituksen esityksestä (HE 1/1998 vp) uudeksi Suomen hallitusmuodoksi.
Sosiaali- ja terveysministeriö, Palvelurakennetyöryhmän väliraportti. Sosiaali- ja terveys- ministeriön raportteja ja muistioita 2012:17.
INTERNETLÄHTEET
Suomen Lääkäriliitto. Ammattietiikka työn perustana.
[https://www.laakariliitto.fi/liitto/etiikka/] (20.2.2019)
Yle. Oikeusasiamies: Keikkalääkärillä pienempi vastuu kuin virkalääkärillä.
[https://yle.fi/uutiset/3-5724662] (25.2.2019)
OIKEUSTAPAUKSET Korkein oikeus
KKO 2008:78 KKO 2011:1 KKO 2016:20
Korkein hallinto-oikeus KHO 2000:16
KHO 2000:63 KHO 2002:21 KHO 2012:63 KHO 2014:98 KHO 22.1.2016/178
Hallinto-oikeudet
Rovaniemen HaO 25.10.2010 10/0510/1
Eduskunnan oikeusasiamiehen päätökset
EOA 29.2.2008 dnro 1224/4/06: Oikeusasiamiehen päätös 29.2.2008 kanteluun Uuden- kaupungin terveyskeskuksen menettelyä katkaisuhoitoon pääsemisessä koskevassa asiassa.
EOA 4.3.2010 dnro 711/2/09: Päätös julkisen vallan käytöstä kunnallisessa terveydenhuol- lossa.
EOA 11.12.2013 dnro 3586/4/12: Oikeusasiamiehen päätös 11.12.2013 kanteluun Espoon terveyskeskuksen menettelyä puhalluttaa kaikki terveysaseman päivystykseen tulevat tapaturmapotilaan koskevassa asiassa.
Valtioneuvoston oikeuskanslerin päätökset
OKV 22.12.2016 dnro 882/1/2015: Vammaispalvelulain mukaisen ohjaus- ja auttamisteh- tävän luonne on epäselvä.
LYHENNELUETTELO
Ammattihenkilölaki laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994
dnro diaarinumero
EOA Eduskunnan oikeusasiamies
HaO hallinto-oikeus
HaVM hallintovaliokunnan mietintö
HE hallituksen esitys
HL hallintolaki 434/2003
HLL hallintolainkäyttölaki 586/1996
KTL kansanterveyslaki 66/1972
KHO korkein hallinto-oikeus
KKO korkein oikeus
KuntL kuntalaki 410/2015
MTL mielenterveyslaki 1116/1990
OKV oikeuskanslerinvirasto
PeVL perustuslakivaliokunnan lausunto PeVM perustuslakivaliokunnan mietintö
PL Suomen perustuslaki 731/1999
PotL laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992
RL rikoslaki 39/1889
SHL sosiaalihuoltolaki 1301/2014
STVOL laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuk- sesta 733/1992
TervHL terveydenhuoltolaki 1326/2010
TSS-sopimus taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskeva kan- sainvälinen yleissopimus SopS 6/1976
Valvira sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Viranhaltijalaki laki kunnallisesta viranhaltijasta 304/2003
VKL vahingonkorvauslaki 412/1974
vp valtiopäivät
YK Yhdistyneet kansakunnat
YksTervHL laki yksityisestä terveydenhuollosta 152/1990
1 JOHDANTO
1.1 Aiheen tausta ja relevanttius
Lähes jokainen on joutunut joskus hakeutumaan terveyskeskuslääkärin vastaanotolle. Lää- käri on asiantuntija, jonka tekemä arviointi vaikuttaa esimerkiksi siihen tutkitaanko meitä tarkemmin, saammeko ohjeistusta vaivojen lievittämiseksi ja millä tavoin sairastamaamme sairautta hoidetaan. Huonovointinen tai sairas ihminen hakeutuu ensisijaisesti terveyskes- kukseen, poikkeus- ja hätätapauksia lukuun ottamatta. Terveyskeskuksessa suoritetut tut- kimukset ja lääkärin tekemät päätökset vaikuttavat olennaisesti hoitomuodon valikoitumi- seen. Velvollisuus turvata yksilöiden oikeus saada perusterveydenhuollon palveluja juon- taa juurensa kansainvälisistä ihmisoikeussopimuksista, Suomen perustuslaista ja muista asiaan liittyvistä täsmentävistä säädöksistä.
Suomessa järjestettävälle terveydenhuollolle on asetettu vähimmäisvaatimukset kansainvä- lisissä ihmisoikeussopimuksissa, joihin Suomi on sitoutunut. Julkisen terveydenhuollon kannalta merkittävässä asemassa on YK:n taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oi- keuksia koskeva kansainvälinen yleissopimus (SopS 6/1976, TSS-sopimus). TSS- sopimuksen 12.1 artiklassa säädetään sopimusvaltion velvollisuudesta taata jokaiselle oi- keus nauttia korkeimmasta saavutettavissa olevasta ruumiin- ja mielenterveydestä. Artiklan 12.2 mukaan yleissopimuksen sopimusvaltioiden tulee ryhtyä tämän oikeuden täydellisen toteuttamisen saavuttamiseksi toimenpiteisiin, jotka ovat välttämättömiä muun muassa tautien estämiseksi, hoitamiseksi ja valvomiseksi sekä sellaisten olosuhteiden luomiseksi, jotka ovat omiaan turvaamaan jokaiselle lääkärin ja sairaaloiden palvelukset sairaustapauk- sissa. TSS-oikeudet turvataan Suomen perustuslaissa (731/1999, PL). Perustuslaki turvaa jokaiselle, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa oikeuden välttämättömään huolenpitoon (PL 19.1 §). Julkisella vallalla on velvollisuus taata jokai- selle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä (PL 19.3 §). Hy- vinvoinnin ja terveyden edistäminen käsittää yksilöihin kohdennetut toimet, joilla pyritään parantamaan väestön terveyttä ja hyvinvointia sekä ehkäisemään sairauksia ja terveydelli- siä haittoja.1
1 Sosiaali- ja terveysministeriö 2012, s. 64.
Suomi on sitoutunut noudattamaan Euroopan sosiaalista peruskirjaa (SopS 44/1991), jonka 13 artiklan 1 kohta velvoittaa sopimuspuolet varmistamaan, että jokaiselle turvataan oikeus riittävään apuun ja sairaustapauksissa kyseisen tilan vaatimaan hoitoon. Artiklan tarkoituk- sena on turvata tehokkaalla tavalla jokaisen oikeus sosiaali- ja lääkintäapuun. Suomessa täytetään TSS-sopimuksen ja Euroopan sosiaalisen peruskirjan sopimusvelvoitteet muun muassa terveyskeskuksissa toteutettavalla perusterveydenhuollolla ja siellä tarjotuilla ter- veyskeskuslääkärin vastaanottopalveluilla.
TSS-oikeuksien toteutumiseksi julkiselta vallalta edellytetään aktiivisia toimenpiteitä, joita ovat esimerkiksi terveyspalvelujen järjestäminen.2 Näiden palvelujen tarjoamisessa on läh- tökohtana virkamieshallinnon periaate, jonka mukaan julkisia hallintotehtäviä hoidetaan ja julkista valtaa käytetään viranomaisten toimesta. Tästä voidaan kuitenkin poiketa PL 124
§:n asettamien vaatimusten täyttyessä ulkoistamalla toiminta esimerkiksi yksityisille palve- luntarjoajille. Perustuslain 22 §:ssä velvoitetaan julkinen valta turvaamaan perus- ja ihmis- oikeuksien toteutuminen Suomessa. Perus- ja ihmisoikeuksien edistämisvelvoite kohdistuu kaikkiin julkisen vallan käyttäjiin ja julkinen valta on sidottu tähän velvollisuuteen kaik- kien toimien osalta eli lainsäädännössä, hallinnossa ja lainkäytössä.3 Kunnat täyttävät vel- vollisuutensa sosiaalisten oikeuksien toteuttamiseksi muun muassa terveyskeskuksissa tarjottuna perusterveydenhuoltona.
Ratkaisussa KKO 2016:20 on tarkennettu PL 22 §:n sisältöä niin, että lainsoveltajan tulee tulkintatilanteissa valita tulkintavaihtoehdoista se, joka parhaiten edistää perus- ja ihmisoi- keuksien toteutumisen. Perus- ja ihmisoikeuksien toteutumisen edistäminen on perusoikeus- myönteisen laintulkinnan lähtökohta. Yksityisellä henkilöllä, joka on kokenut, että hänen oi- keuksiaan tai vapauksiaan on loukattu, tulee olla käytössään tehokas oikeussuojakeino viran- omaisen edessä, vaikka loukkaus olisi tehty virantoimituksessa olevan henkilön toimesta.
Ratkaisun voidaan nähdä korostavan sitä, että julkisessa toiminnassa ehdottomana lähtökoh- tana on perus- ja ihmisoikeuksien toteutumisen edistäminen.
Terveyskeskuksissa järjestettävässä perusterveydenhuollossa on kyse perus- ja ihmisoi- keuksien toteuttamisesta. Tästä syystä perusterveydenhuollon järjestäminen on perusoi- keusnäkökulmasta erittäin tärkeä julkista valtaa sitova tehtävä, johon kiinnittyy vahvasti
2 Tuori 2000, s. 31.
3 HE 309/1993 vp, s. 29, 75; PeVM 25/1994 vp, s. 4; PeVM 10/1998 vp, s. 30.
myös julkisen vallan käyttö. Perustuslaki edellyttää, että terveyspalvelut ovat riittäviä, mi- kä tarkoittaa, että palveluiden saatavuus, saavutettavuus ja laatu tulee varmistaa. Peruster- veydenhuollon laadun näkökulmasta, lääkäreiden osaamisella on iso merkitys hoidon on- nistumisen turvaamiseksi. Lääkäreiden tulee olla alansa ammattilaisia, heidän on noudatet- tava toimintaansa säätelevää lainsäädäntöä ja heidän tekemien päätösten tulee perustua korkeimpaan lääketieteelliseen tietoon. Yksi keino varmistaa lääkäreiden toiminnan laatu sekä asian- ja lainmukaisuus, on tehtävien suorittaminen virkavastuulla silloin, kun tehtä- vät sisältävät julkisen vallan käyttöä. Lääkäreiden käyttämän julkisen vallan osalta oikeus- tila on epäselvä.
Eduskunnan oikeusasiamies (EOA) on vuonna 2010 todennut päätöksessään, että Suomes- sa voimassa oleva lainsäädäntö ei määrittele selkeästi tehtäviä, jotka terveyskeskuslääkärin työssä sisältävät julkisen vallan käyttöä ja joiden hoitaminen edellyttää virkasuhdetta.4 Ratkaisussa EOA selvitti lääkärin julkisen vallan käyttöä pääosin erityislakien mukaisissa toimissa. Päätöksessä ei ollut yksiselitteistä ratkaisua siitä, käyttääkö terveyskeskuslääkäri päivittäisessä työssään julkista valtaa vai ei. Tutkielmassa tutkitaan tätä epäselvää oikeusti- laa ja tavoitteena on löytää asiaa selkeyttävä tulkintaratkaisu. Lääkärin julkisen vallan käyttäminen vaikuttaa muun muassa siihen, että tällaiset tehtävät tulee suorittaa virkavas- tuulla. Edellä mainitut puutteet lainsäädännössä ja EOA:n ilmaisema tarve lainsäädännön tarkentamiseksi perustelevat tutkimuksen relevanttiutta. Terveyskeskuslääkärin päivittäi- nen työ painottuu vastaanottotoimintaan, jossa olennaisina tehtävinä ovat diagnoosin teke- minen, potilaan hoitotarpeen arviointi ja hoitomuodon valintaan liittyvä päätöksenteko sekä erilaisten todistusten ja lähetteiden kirjoittaminen. Tutkielmassa tutkitaan, käyttääkö lääkäri julkista valtaa suorittaessaan päivittäisiä työtehtäviään.
Tutkielmassa aihetta lähestytään terveyskeskuspalvelujen käyttäjän eli potilaan näkökul- masta, jolloin keskeisessä asemassa ovat perusoikeussuoja ja oikeusturvanäkökulmat, eli keinot joilla asiakas saa oikeutensa parhaiten turvatuksi. Tutkielma sijoittuu sosiaalioikeu- den alaan, mutta monet muut oikeudenalat linkittyvät aiheeseen vahvasti. Yhtenä esimerk- kinä voidaan nostaa virkamiesoikeus, joka osaltaan turvaa perusoikeuksien toteutumista ja perustuslain vaatimusta julkisen vallan käytöstä. Tutkielman kehyksen muodostavat poti-
4 EOA 4.3.2010 dnro 711/2/09, s. 3.
laan asema ja sosiaalisten perusoikeuksien toteutuminen sekä virkamiesaseman ja virka- vastuun vaikutukset tästä näkökulmasta.
1.2 Tutkimuskysymykset ja tutkimusmetodi
Tutkielmassa pääteemana on tutkia, käyttääkö terveyskeskuslääkäri julkista valtaa vas- taanottotyössään ja mitkä lääkärin tehtävät sisältävät julkisen vallan käyttöä. Tutkielmassa tarkoitetaan lääkärillä terveyskeskuksessa työskentelevää perusterveydenhuollon yleislää- käriä. Viranhaltijalla tarkoitetaan kunnallisesta viranhaltijasta annetun lain (304/2003, Vi- ranhaltijalaki) 2 §:n tarkoittamaa henkilöä, joka on virkasuhteessa kuntaan.
Tutkielman tutkimuskysymykset ovat:
1. Mitkä terveyskeskuslääkärin tehtävät sisältävät julkisen vallan käyttöä?
2. Milloin terveyskeskuslääkärin on toimittava virkavastuulla?
3. Tekeekö terveyskeskuslääkäri työssään hallintopäätöksiä?
Tutkielmassa käytetään oikeusdogmaattista tutkimusmetodia, eli tarkastelun näkökulma on lainopillinen. Lainopissa tulkintakannanotto voidaan perustella vallitsevan oikeuslähde- ja laintulkintaopin antamien perusteiden avulla.5 Oikeusdogmatiikan tehtävinä ovat oikeus- sääntöjen tulkinta ja systematisointi. Tulkinnassa selvitetään oikeussääntöjen sisältö tulkit- semalla oikeusnormeja ja määritellään oikeudellisesti relevantti ja perusteltu kannanotto oikeusjärjestyksen sisältöön. Systematisointi tarkoittaa oikeussäännösten järjestämistä mahdollisimman selkeäksi ja ristiriidattomaksi kokonaisuudeksi. Lainopissa ei ole välttä- mättä yhtä ainoaa oikeaa ratkaisua. Oleellista on, että kanta on perusteltu kaikki seikat huomioon ottamalla ja parhaalla mahdollisella tavalla.6 Oikeusdogmaattinen tutkimusme- todi on sopivin lähestymistapa tutkimusongelman kannalta, koska tutkielmassa tulkitaan oikeusnormeja ja esitetään kannanottoja oikeusjärjestyksen sisältöön. Tutkielmassa on käy- tetty ensi sijassa lähteenä lainsäädäntöä ja erilaista virallismateriaalia, kuten hallituksen esityksiä ja perustuslakivaliokunnan lausuntoja ja mietintöjä. Tärkeä merkitys on ollut myös aihetta koskevalla oikeuskirjallisuudella. Tavoitteena on muodostaa kokonaiskäsitys voimassa olevasta oikeudesta. Voimassa oleva oikeus on säännösten takana oleva kannan- otto siitä, kuinka tiettyä lainkohtaa tulisi tulkita7.
5 Siltala 2001, s. 153–154.
6 Aarnio 1997, s. 36–49.
7 Tolonen 1997, s. 305.
Tutkielman keskiössä on terveydenhuoltolain (1326/2017, TervHL) 57.3 §, jonka mukaan henkilön, jonka tehtäviin kuuluu julkisen vallan käyttäminen, on oltava virkasuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään. Tutkielmassa on tarkoituksena esittää paras mahdollinen tul- kinta voimassa olevasta oikeudesta, mikä tarkoittaa pyrkimystä löytää vastaus siihen, onko terveyskeskuslääkäri lain tarkoittama julkista valtaa käyttävä henkilö.
Kaarlo Tuori on ilmaissut jo vuonna 1990 huolensa siitä, että selkeästi valmistelutehtävän ja lopullisen hallintopäätöksen välille jäävä vallan käyttö on suljettu pois juridiikan mie- lenkiinnonkohteista.8 Sama koskee myös julkisen vallan käyttöä tosiasiallisessa hallinto- toiminnassa, joka on yhtälailla tutkimuksen katveessa. Tutkielmassa keskitytään juuri sel- laisiin terveyskeskuslääkärin tehtäviin, jotka ovat sijoittuneet siihen tehtävien ryhmään, johon ei aiemmassa tarkastelussa ole kiinnitetty tarpeeksi huomiota julkisen vallan käytön näkökulmasta.
1.3 Tutkielman rajaus ja rakenne
Lääkäreiden julkisen vallan käyttöä ja virkasuhteen välttämättömyyttä on terveydenhuollon erityislaeissa säännellyissä tilanteissa tutkittu ja aihealuetta on käsitelty tuomioistuimessa.
Erityislaeilla säännellyillä tilanteilla tarkoitetaan selkeästi julkista ja merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä, joita ovat esimerkiksi mielenterveyslain (1116/1190, MTL) 8 §:n ja päihdehuoltolain (41/1986) 10 §:n mukainen tahdosta riippumattomaan hoi- toon määrääminen sekä tartuntatautilaissa (1227/2016) 63 §:ssä tarkoitettu eristäminen.
Näiden toimien osalta on löydetty vakiintunut kanta ja tästä syystä tutkimuksesta rajataan nämä tapaukset pääosin pois. Erityislakien mukaisten toimien rajaaminen täysin tutkielman ulkopuolelle ei ole kuitenkaan tarkoituksenmukaista, sillä näihin aiheisiin liittyvät kannan- otot ja näkemykset julkisen vallan käyttöä sisältävistä toimista auttavat ymmärtämään, miksi terveyskeskuslääkärin tietty tehtävä on tai ei ole julkisen vallan käyttämistä. Tut- kielmassa keskitytään kunnallisen työnantajan palveluksessa työskentelevien lääkäreiden suorittamien tehtävien luonteeseen ja lääkärin asemaan julkisen vallan käytön näkökulmas- ta. Yksityisten lääkäreiden toiminta poikkeaa kunnan järjestämästä perusterveydenhuollos- ta esimerkiksi siinä, että yksityisten palveluntarjoajien tehtävänä ei lähtökohtaisesti ole
8 Tuori 1990, s. 62. Tuorin kannanotto on vuodelta 1990, mutta se on edelleen ajankohtainen, koska samat aihealueet näyttävät edelleen jäävän pois juridiikan mielenkiinnonkohteista.
täyttää laissa määrättyä velvollisuutta perusterveydenhuollon järjestämiseksi.9 Yksityisten lääkäreiden toimet ja asema tulevat tarkasteltaviksi vain niiltä osin, kun tarkastelu on rele- vanttia tutkielman kannalta, eli kun perusterveydenhuollon palveluiden tarjoaminen on ulkoistettu yksityisille palveluntarjoajille.
Tutkielma on jaettu viiteen lukuun ja eteneminen tapahtuu yleisestä kohti erityistä. Tut- kielman alussa käsitellään relevantteja aiheita yleisellä tasolla, jonka jälkeen aiheet sido- taan terveyskeskuslääkärin toimintaan. Toisessa luvussa tutkitaan julkisen vallan käsitettä valtiosääntö- ja hallinto-oikeudellisesta näkökulmasta. Luvun sisältö auttaa ymmärtämään lukijaa siinä, mitä julkisella vallalla ja sen käyttämisellä tarkoitetaan. Luvussa tutkitaan, millaisin eri keinoin julkista valtaa voidaan käyttää ja ketkä sitä voivat Suomessa käyttää.
Luvussa tutkitaan lainsäädännön asettamia edellytyksiä julkisen vallan käyttämiseksi.
Kolmannessa luvussa kerrotaan perusterveydenhuollosta ja kunnille asetetusta velvollisuu- desta perusterveydenhuollon järjestämiseksi. Luvussa on ratkaistavana kysymys siitä, onko terveydenhuolto tosiasiallista hallintotoimintaa vai ei ja onko terveydenhuollossa kyse sel- laisesta julkisesta hallintotehtävästä, joka voidaan ulkoistaa esimerkiksi yksityisille toimi- joille lailla tai lain nojalla. Luvussa käsitellään tutkielman kannalta oleellista PL 124 §:n mukaista hallintotehtävän antamista muulle kuin viranomaiselle perusterveydenhuollon ulkoistamisen näkökulmasta. Luvussa tutkitaan oikeutta perusterveydenhuoltoon perusoi- keutena.
Tutkielman pääluvussa 4. tutkitaan lääkärin asemaa, oikeuksia ja velvollisuuksia kunnalli- sena viranhaltijana. Tässä luvussa syvennytään lääkärin erilaisiin päivittäiseen työhön si- sältyviin toimiin, joita ovat muun muassa diagnoosin tekeminen, päätös erikoissairaanhoi- don tarpeesta, päätös potilasvalinnasta sekä sairauslomatodistusten kirjoittaminen. Lähtö- kohtana potilaan hoidossa on potilaan itsemääräämisoikeus, mutta toisaalta lääkäri on itse- näinen ja riippumaton. Luvussa tarkastellaan näiden kahden näkökulman välistä ristiriitaa.
Luvun tärkeimpänä tutkimuskohteena on lääkärin työn luonne julkisen vallan käytön nä- kökulmasta ja ratkaistavaksi tulee kysymys siitä, käyttääkö terveyskeskuslääkäri työssään julkista valtaa vai ei.
9 Yksityisen lääkärin vastaanotolla potilaalla voi olla paremmat mahdollisuudet vaikuttaa hoitonsa sisältöön ja potilas voi päästä helpommin erilaisiin tutkimuksiin, koska potilas maksaa hoidosta aiheutuvat kustannuk- set itse tai hänellä on käytössään sairauskuluvakuutus.
2 JULKISEN VALLAN KÄYTTÄMINEN
2.1 Julkinen valta – julkisoikeuden keskeinen käsite
Julkisen vallan käsite otettiin perustuslain tasolle ensimmäisen kerran perusoikeusuudis- tuksessa vuonna 1995. Silloin käsitettä käytettiin kuvatessa niitä tahoja, jotka ovat perusoi- keussäännösten velvoittamina. Vuonna 1999 perustuslakia säädettäessä käsite sisällytettiin perustuslakiin, joten tästä lähtien käsite on ilmentänyt myös toimivaltaa, joka perustu julki- seen toimeksiantoon ja toimivallan käyttämistä.10
Julkisen vallan käsitettä voidaan käyttää kahdessa merkityksessä. Toimintakäsitteenä se ilmentää yksipuolisuutta sekä epätasa-arvoa, mikä tarkoittaa yksipuolista puuttumista hen- kilön oikeuspiiriin tai siitä määräämistä. Organisatorisena käsitteenä julkinen valta ilmai- see ne tahot, joita perusoikeussäännösten toteutuminen velvoittaa ja ketä vastaan yksilöä suojataan perusoikeuksien turvin. Ensisijassa julkisella vallalla viitataan valtioon ja kun- tiin.11 Julkiseen valtaan kuuluvat myös kuntayhtymät, evankelis-luterilainen kirkko ja Ah- venanmaan maakunta. Lisäksi yksityisen oikeussubjektin toiminta, jonka voidaan katsoa olevan perusoikeuksien näkökulmasta julkista toimintaa rinnastetaan viranomaistoimin- taa.12
Julkisen vallan käytölle on kaksi päämuotoa. Sitä voidaan käyttää määrämuotoisessa pää- töksenteossa, mikä tarkoittaa sellaisten hallintopäätösten tekemistä, jotka vaikuttavat yksi- lön etuihin, oikeuksiin tai velvollisuuksiin. Toisena käyttömuotona on tosiasiallinen julki- sen vallan käyttäminen, jolloin puututaan tai määrätään yksilön oikeuspiiristä.13 Julkisen vallan käytön eri muotojen yhdistävänä tekijänä on ”vaatimus sen demokraattisesta perus- tasta”.14
Perusoikeusuudistuksen esitöissä julkisen vallan käsitteen määrittelyssä korostetaan, että ne päätökset, jotka koskevat yksilön etuja, oikeuksia tai velvollisuuksia taikka toimet joilla
10 Keravuori-Rusanen 2008, s. 101.
11 Tuori 2000, s. 7–8; Mäenpää 2017, s. 69.
12 HE 309/1993 vp, s. 26.
13 Tuori 2000, s. 7–8; Mäenpää 2017, s. 69.
14 Keravuori-Rusanen 2008, s. 107.
puututaan muutoin yksilön perusoikeuksiin ovat julkisen vallan käyttämistä.15 Julkista val- taa käytetään, kun lakia sovellettaessa tehdään oikeussubjektia koskevia ratkaisuja, joista esimerkkinä toimii hallintopäätöksen tekeminen. Julkista valtaa voidaan käyttää vain sel- laisen laintasoisen säännöksen antamalla valtuutuksella, jolla on annettu toimivalta puuttua yksityisen oikeuksiin, etuihin ja velvollisuuksiin.16 Kun pyritään ratkaisemaan, onko ky- symyksessä julkisen vallan käyttäminen vai ei, on olennaista kiinnittää huomiota siihen, onko toimi vaikuttanut yksilön oikeuksien toteutumiseen tavalla tai toisella. Kyse on julki- sen vallan käytöstä, kun tehtävän tai toimenpiteen suorittajalla on tosiasiallinen mahdolli- suus käyttää sellaista toimivaltaa, joka on yksilön oikeusaseman kannalta merkityksellis- tä.17 Jotta kyse on julkisesta vallan käyttämisestä, tulee julkisen vallan käytöllä olla yksi- tyisiin henkilöihin kohdistuvia vaikutuksia, ja julkista valtaa käyttävällä on oltava yksipuo- lisen vallankäyttäjän asema.18
Ratkaisussa KKO 2008:78 A oli vaatinut terveyskeskuslääkäriä uusimaan reseptinsä uhkaa- malla lääkäriä väkivallalla. A:ta syytettiin virkamiehen väkivaltaisesta vastustamisesta. Jotta kyseessä olisi ollut syytteenmukainen rikos, olisi lääkärin toimen tullut sisältää julkisen val- lan käyttöä. KKO:n mukaan lääkemääräyksen antaminen ei ole julkisen vallan käyttämistä, joten A ei ollut syyllistynyt virkamiehen väkivaltaiseen vastustamiseen. Ratkaistaessa sitä, onko lääkemääräyksen antaminen julkisen vallan käyttämistä KKO totesi, että yhteistä julki- sen vallan käytön käsitteelle eri oikeuden aloilla on, että julkisen vallan käyttö merkitsee yk- sipuolista määräämistä toisen oikeuspiiristä tai puuttumista siihen. Päätöksen tekemisessä ei kuitenkaan aina käytetä julkista valtaa, mikä tarkoittaa, että kaikki viranomaisen tekemät päätökset eivät ole hallintopäätöksiä. Virkatoimi joka sisältää julkisen vallan käyttöä, voi ol- la sen tyyppinen päätöksen valmistelu ja tekeminen, jolla asetetaan yksittäistapauksessa so- vellettavia oikeudellisia sääntöjä.19
Kaikki viranomaisten toimet eivät ole automaattisesti julkisen vallan käyttöä. Julkishallin- nossa on tehtäviä, jotka sisältävät tavanomaisia palveluntuottamiseen liittyviä tehtäviä, jolloin julkista valtaa ei käytetä sekä tehtäviä, joiden suorittamisessa käytetään julkista valtaa. Julkisen vallan käytön eri muotoihin on olennaista perehtyä, sillä vallankäytön
15 HE 1/1998 vp, s. 174. Julkisen vallan käytön käsitettä on täsmennetty lain esitöissä perustuslain 119 §:n perusteluiden yhteydessä. Ks. Husa – Pohjolainen 2014, s. 66. Yksipuoliset ja oikeussubjekteihin kohdistuvat hallintopäätökset ovat julkisen vallan käyttöä. Ks. Mäenpää 2017, s. 69.
16 Husa – Pohjolainen 2014, s. 78; Mäenpää 2017, s. 72.
17 Mäenpää 2013, s. 96.
18 HE 1/1998 vp, s. 74.
19 Tämän tyyppistä päätöksentekoa ovat muun muassa tuomioistuinten lainkäyttö ja rikosten esitutkinta.
muoto ja etenkin merkittävyys vaikuttavat olennaisesti siihen, millaisessa palvelussuh- teenmuodossa ja ennen kaikkea millaisella vastuulla tehtäviä on suoritettava.
2.2 Julkisen vallan käytön muodot
2.2.1 Määrämuotoinen julkisen vallan käyttö
Julkisen vallan käytössä on usein kyse määrämuotoon sidotusta oikeudellisesta ratkaisu- toiminnasta. Määrämuotoisessa julkisen vallan käytössä on kyse sellaisesta hallinnollisesta toiminnasta, jossa tehdään sitovia ratkaisuja. Ratkaisuilla on vaikutuksia yksityisen henki- lön oikeusasemaan. Näitä ratkaisuja kutsutaan hallintopäätöksiksi.20
Hallintopäätös on yksilön kannalta merkityksellinen, koska se vaikuttaa yksityisen henki- lön oikeusasemaan. Hallintopäätös koskee yksityisen oikeutta, etua tai velvollisuutta. Hal- linnollinen päätöksenteko jaetaan tavanomaisesti ”velvollisuuksia asettavaan ja oikeuksia rajoittavaan sekä toisaalta oikeuksia perustavaan ja etuisuuksia suovaan ratkaisutoimin- taan”.21 Velvoittava hallintopäätös asettaa henkilölle velvoitteen ryhtyä tai pidättäytyä tie- tyistä toimista. Päätös, joka koskee tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämistä, on luonteeltaan oikeuksia rajoittava. Päätökset, jotka joko vahvistavat tai muotoavat yksilön oikeusasemaa, ovat oikeuksia luovia päätöksiä. Etuja myöntävästä päätöksestä on kyse tapauksissa, joissa yksityiselle henkilölle myönnetään jokin taloudellinen etu tai hallinnol- linen lupa.22 Hallintopäätös voi olla myönteinen tai kielteinen. Myönteinen päätös tarkoit- taa, että viranomainen hyväksyy yksilön hakemuksen tai vaatimuksen. Kielteisellä päätök- sellä hakemus hylätään tai evätään oikeus haettavana olevaan etuun tai palveluun.23
Kyseessä on hallintopäätös, kun julkista tehtävää hoitava toimielin tekee lopullisen, yksi- puolisen ja yleensä kirjallisen päätöksen hallintoasiassa. Päätöksessä tulee ilmaista selkeäs- ti, mitä asia koskee ja millä tavoin asia on ratkaistu. Hallintopäätös on myös perusteltava eli siinä on tuotava esiin, mitkä seikat ovat ratkaisuun vaikuttaneet sekä säännökset, joita päätöksentekoon on sovellettu.24 Pätevältä hallintopäätökseltä edellytetään, että sen teke-
20 Keravuori-Rusanen 2008, s. 118 ja 120.
21 Keravuori-Rusanen 2008, s. 121; Mäenpää 2017, s. 70. Hallintopäätöksen tekeminen on tavanomaisin tapa käyttää julkista valtaa.
22 Niemivuo – Keravuori 2003, s. 303 ss.
23 Mäenpää 2017, s. 309 ja 311.
24 Husa – Pohjolainen 2014, s. 250.
misessä on noudatettu menettelysäännöksiä, päätös perustuu paikkansapitäviin tosiasioihin ja sen on tehnyt viranomainen toimivaltansa puitteissa.25
Ratkaisussa Rovaniemen HaO 25.10.2010 10/0510/1 yhtiö vaati lääninhallituksen oikaisu- päätöksestä valittaessaan maksun poistamista. Yhtiö vetosi siihen, että lääninhallitus ei ollut tehnyt harkintavaltaa sisältävää hallintopäätöstä vaan kyseessä oli kirjaustoimi. Valtion mak- superustelain (150/1992) 4.2,3 §:n mukaan päätöksistä, jotka on tehty hakemuksesta peritään maksu. Hallinto-oikeus linjasi, että kirjaustoimi, johon ei liity harkintavaltaa, ei ole hallinto- päätös.
Hallintolaissa (434/2003, HL) ovat hallintopäätöksiä koskevat säännökset. HL 43.1 §:n mukaan hallintopäätös on annettava kirjallisesti. Hallintopäätös voidaan antaa suullisesti, jos se on välttämätöntä asian kiireellisyyden vuoksi (HL 43.2 §). Päätös on perusteltava ja perusteluissa on ilmoitettava, mitkä seikat ja selvitykset ovat vaikuttaneet ratkaisuun sekä mainittava sovelletut säännökset (HL 45.1 §). Päätös voidaan jättää perustelematta, jos tärkeä yleinen tai yksityinen etu edellyttää päätöksen välitöntä antamista, jos päätös koskee sellaisen edun myöntämistä, joka perustuu hakijan ominaisuuksien arviointiin taikka jos perusteleminen on muusta erityisestä syystä ilmeisen tarpeetonta (HL 45.2 §).
Tavanomaisesti viranomaisen tekemään päätökseen voidaan hakea muutosta. Viranomai- sen tulee liittää hallintopäätökseen ohjeistus, millä tavalla päätökseen voidaan hakea oikai- sua tai muutosta. Päätöksessä tulee ilmoittaa myös, mikäli valittaminen ei ole mahdollista (HL 48 §). Jos päätökseen on ennen valituksen tekemistä vaadittava oikaisua erikseen sää- detyssä oikaisuvaatimusmenettelyssä, ohjeet tällaisen oikaisukeinon käyttämisestä on an- nettava samanaikaisesti päätöksen kanssa (HL 46.1 §). Laissa säädetään erikseen, jos pää- tökseen saa vaatia oikaisua (HL 49 b §). Esimerkiksi kuntalain (410/2015, KuntL) 134 §:n mukaan kunnanhallituksen, lautakunnan ja valiokunnan, niiden jaoston sekä niiden alaisten viranomaisten päätökseen tyytymätön saa hakea siihen oikaisua. Kun päätökseen voidaan hakea muutosta suoraan valittamalla, tulee päätökseen liittää valitusosoitus (HL 47 §). Va- litusosoitus on ohje, jossa kerrotaan, miten valitus tehdään. Hallintolainkäyttölain (586/1996, HLL) 14.4 §:n mukaan valitusosoituksessa on mainittava, jos asiassa tarvitaan
25 Mäenpää 2017, s. 320. Viranomaisen toimivaltaisuus tarkoittaa, että päätöksen on tehnyt asiallisesti, alu- eellisesti ja organisatorisesti oikea viranomainen.
valituslupa. Lisäksi tulee ilmoittaa valituslupaa koskeva lainkohta ja perusteet, joilla vali- tuslupa voidaan myöntää.
Vaikka lähtökohtaisesti hallintopäätös tulisi antaa kirjallisena, voidaan pääsäännöstä poike- ta. Päätökset, jotka koskevat yksityisen henkilön oikeutta tai velvollisuutta tulee antaa kir- jallisessa muodossa.26 Näyttää siltä, että lainsäädännössä, oikeuskäytännössä ja oikeuskir- jallisuudessa vallitsee yksimielisyys siitä, mitä hallintopäätös tarkoittaa käsitteenä ja mitkä ovat sen sisällölliset vaatimukset. Jotta päätös on hallintopäätös, punninnassa on annettava painoarvoa päätöksen sisällölle ja vaikutuksille. Ratkaisua siitä, onko jokin päätös hallin- topäätös, ei voida tehdä pelkästään päätöksen muodon perusteella. Tämä voi aiheuttaa risti- riitaisia näkemyksiä siitä, mitkä kaikki julkishallinnossa tehdyt päätökset ovat hallintopää- töksiä. Tarkemmin ajateltuna hallintopäätöksen sisällölliset vaatimukset näyttävät olevan hyvin selkeitä, mutta todellisuudessa asia on monimutkaisempi. Epäselvyyksiä esiintyy esimerkiksi siinä, milloin hallintopäätös tulee tehdä tosiasiallisessa hallintotoiminnassa, ja jo pelkästään terveyskeskuslääkärin työssä lääkärin tekemien päätösten luonteen arviointi on haastavaa. Tästä syystä voidaan todeta, että hallintopäätöksen käsite ja sisältö ei ole täysin selvä.
Määrämuotoinen julkisen vallan käyttö ei ole pelkästään hallintopäätösten tekemistä, eikä kaikissa tapauksissa ole kyseessä yksityisen oikeus, etu tai velvollisuus.27 Tutkielmassa on kuitenkin tarkoituksenmukaista keskittyä määrämuotoisista julkisen vallan käytön muo- doista hallintopäätöksiin, koska oleellisena seikkana on tosiasiallisen julkisen vallan käy- tön tutkimisen lisäksi, ratkaista kysymys siitä, tekeekö terveyskeskuslääkäri työssään hal- lintopäätöksiä. Oikeusvaltioperiaatteen vahvistumisen myötä on omaksuttu, että julkisen vallan käytön käsitettä tulee tulkita laajasti ja oikeusturvanäkökohdat tulee huomioida hal- lintotoimissa, jotka ovat merkityksellisiä yksityisen oikeusaseman kannalta.
2.2.2 Tosiasiallinen julkinen valta
Tosiasiallisessa julkisen vallan käytössä puututaan välittömästi yksilön lainsäädännössä turvattuun oikeusasemaan. Yksilön oikeusasemaan puututaan fyysisin tai muilla tavoin tosiasiallisin toimenpitein. Tosiasiallista julkisen vallan käyttöä on esimerkiksi sellaisten
26 Mäenpää 2018, s. 513. Suullisesti voidaan ohjata asian käsittelyyn liittyvää menettelyä ja ratkaisut, jotka koskevat julkista palvelujen toteuttamista voidaan antaa suullisesti.
27 Määrämuotoinen julkisen vallan käyttö voi olla myös oikeusnormien asettamista ja normien laatiminen tiettyihin tapauksiin sovellettaviksi.
käskyjen tai kieltojen antaminen, jotka velvoittavat yksilöä välittömästi.28 Tosiasiallisessa julkisen vallan käytössä ei tehdä kirjallisia päätöksiä, vaan valtaa käytetään välittömästi.
Tosiasiallisen julkisen vallan käyttö eroaa hallintopäätöksen tekemisestä siinä, että määrä- muotoiset menettelyvaatimukset eivät sido toimivaltuuden antamien tehtävien suorittami- sessa. Tosiasiallinen julkisen vallan käyttö perustuu yleensä tilannekohtaiseen arviointiin.
Tosiasiallisessa julkisen vallan käytössä on noudatettava suhteellisuusperiaatetta, jolloin vaatimuksena on vähimmän haitan aiheuttaminen toimenpiteen kohteena olevalle yksityi- selle henkilölle. Tosiasiallista julkista valtaa voivat käyttää ne, joilla on virkamiesasemaan perustuvat toimivaltuudet.29 Esimerkiksi poliisilla on toimivalta käyttää tosiasiallista jul- kista valtaa.
Poliisilla on poliisilain (872/2011) 2 luvun 2 §:n mukaan oikeus ottaa kiinni henkilö hänen suojaamisekseen henkeä, ruumiillista koskemattomuutta, turvallisuutta tai terveyttä välit- tömästi uhkaavalta vaaralta, jos henkilö ei kykene pitämään huolta itsestään eikä vaaraa voida muuten poistaa tai henkilöstä huolehtia muilla keinoin. Henkilön kiinniottaminen on tosiasiallista julkisen vallan käyttöä ja toimella puututaan välittömästi yksilön henkilökoh- taiseen vapauteen. Tosiasiallisen julkisen vallan käyttö ei rajoitu pelkästään yksityisen va- pauteen ja koskemattomuuteen kohdistuvan pakkovallan käyttämiseen. Tosiasiallisessa julkisen vallan käytössä on käytännössä kyse sellaisesta lakiin perustuvasta viranomais- toiminnasta, jonka suorittamiseksi yksityisen henkilön toimintaan puututaan kehotuksin, käskyin, kielloin ja määräyksin. Tosiasiallisen julkisen vallan käytön kohteeksi joutuneella yksityisellä ei ole yleensä käytössään samantyyppisiä oikeusturva- ja muutoksenhakukei- noja kuin hallintopäätöksen saaneella. Yksityinen voi reagoida virheelliseen menettelyyn tekemällä hallintokantelun. Perusoikeusuudistuksen myötä lainsäädäntökehitys on mennyt siihen suuntaan, että jälkikäteiset oikeusturvakeinot pyritään ulottamaan kaikkiin tilantei- siin, joissa viranomaisen toiminta voi muodostua laillisuuskysymykseksi yksityisen henki- lön näkökulmasta.30 Esimerkiksi MTL 5 luvun 24 §:n mukaan sairaalan lääkärin päätök- seen, joka koskee henkilön määräämistä hoitoon tai hoidon jatkamista hänen tahdostaan
28 Husa – Pohjolainen 2014, s. 35–36; Mäenpää 2017, s. 72.
29 Keravuori-Rusanen 2008, s. 130.
30 Keravuori-Rusanen 2008, s. 131 ja 133. Hallintokantelu tehdään sellaiselle viranomaiselle, joka valvoo julkista valtaa käyttäneen virkamiehen toimintaa. Hallintokantelu voidaan tehdä myös yleisille laillisuusval- vontaviranomaisille. Yleisiä laillisuusvalvontaviranomaisia ovat valtioneuvoston oikeuskansleri (PL 108 §) ja eduskunnan oikeusasiamies (PL 109 §).
riippumatta tai potilaan omaisuuden haltuunottoa taikka yhteydenpidon rajoittamista, saa hakea muutosta valittamalla hallinto-oikeuteen.
Julkisen vallan käyttämisen osalta ongelmallista on, että aina ei ennalta tiedetä, mikä toi- minta sisältää julkisen vallan käyttöä tai miten merkittävää se on. Olennaista on, että julki- sen vallan käyttö tiedostetaan, jotta toiminnassa noudatetaan tarkoin lakia perustuslain edellyttämällä tavalla.31 Viranhaltijoiden toimissa ei aina ole kyse julkisen vallan käytöstä.
Esimerkiksi asiakkaan ja viranhaltijan välinen keskustelu ei sisällä julkisen vallan käyttä- mistä.32 Julkisen vallan käyttämistä sisältäviä toimia tulisi tutkia enemmän, jotta osaisim- me paremmin tunnistaa ja erottaa toiminnasta ne piirteet, jotka viittaavat julkisen vallan käyttöön.
2.3 Virkasuhde ja virkavastuu edellytyksenä julkisen vallan käyttämiseksi
Suomessa on jo pitkään noudatettu virkamieshallintoperiaatetta. Virkamieshallintoperiaat- teen mukaan valtion hallintoa hoidetaan julkisten viranomaisten ja julkisiin virkoihin valit- tujen henkilöiden toimesta. Perustuslakivaliokunta viittasi ensimmäistä kertaa virkamies- hallintoperiaatteeseen lausunnossaan vuonna 1985.33 Vuonna 1995 perustuslain perusoi- keussäännöksiä uudistettiin kokonaisuudessaan ja merkittävä muutos kohdistui julkisten hallintotehtävien ulkoistamiseen. Perustuslakivaliokunta yhtyi hallituksen esityksessä esi- tettyyn lähtökohtaan, jonka mukaan ”perusoikeussäännösten vaikutukset ulottuvat muu- hunkin julkiseen toimintaan kuin valtion nimissä tapahtuvaan ja että myös viranomaistoi- mintaan rinnastettava yksityisen oikeussubjektin toiminta on perusoikeuksien kannalta julkista toimintaa”. Aiemmasta käytännöstä poiketen, seikkaan tulisi kiinnittää huomiota, mikäli ”lainsäädäntötoimin toteutetaan hallinnon perinteisten rakenteiden hajauttamista ja yksityistämistä”.34 Virkamieshallintoperiaatteen mukainen ajatusmalli on säilynyt vuosien saatossa samanlaisena.
Kunnallisesta viranhaltijasta annetun lain 2 §:n mukaan virkasuhteella tarkoitetaan julkis- oikeudellista palvelussuhdetta, jossa kunta on työnantajana ja viranhaltija työn suorittajana.
Virkasuhteinen henkilö toimii virkavastuulla ja tästä johtuen henkilöllä on erityisiä velvol- lisuuksia. Lisäksi virkasuhteinen nauttii virantoimituksessa erityistä suojaa. Virkamiehen
31 Koivisto 2014, s. 693.
32 HE 6/1997 vp, s. 60.
33 PeVL 19/1985 vp, s. 6.
34 PeVM 25/1994 vp, s. 3.
käsitteellä tarkoitetaan myös kunnallisia viranhaltijoita.35 Rikoslain (39/1889, RL) 40 lu- vun (604/2002) 11 §:n mukaan virkamiehellä tarkoitetaan henkilöä, joka on virka- tai sii- hen rinnastettavassa palvelussuhteessa kuntaan taikka kuntayhtymään tai muuhun kuntien julkisoikeudelliseen yhteistoimintaelimeen, eduskuntaan, valtion liikelaitokseen taikka evankelisluterilaiseen kirkkoon tai ortodoksiseen kirkkokuntaan tai sen seurakuntaan tai seurakuntien yhteistoimintaelimeen, Ahvenanmaan maakuntaan, Suomen Pankkiin, Kan- saneläkelaitokseen, Työterveyslaitokseen, kunnalliseen eläkelaitokseen, Kuntien takaus- keskukseen tai kunnalliseen työmarkkinalaitokseen.
Virka tulisi perustaa pääsääntöisesti niitä tehtäviä varten, joiden hoitamiseen sisältyy julki- sen vallan käyttöä.36 Virkasuhteen funktiona on julkisyhteisön tehtävien hoitaminen ja teh- tävät voivat olla sellaisia, joissa käytetään julkista valtaa.37 Virkasuhde ei aina ole edelly- tyksenä työn suorittamiselle, ainoastaan silloin, kun henkilö käyttää julkista valtaa. Palve- lussuhteen muotona tulisi käyttää virkasuhdetta, kun julkisen vallan käyttäminen on työ- tehtävässä mahdollista edes teoriassa.38
Julkisen vallan käyttäminen ei siis vaatimuksena ole ehdoton punnittaessa virkasuhteen tarpeellisuutta tietyssä työtehtävässä. Virkasuhdetta voidaan käyttää palvelussuhteen muo- tona työnsuorittajan kanssa, vaikka tämä ei käyttäisikään julkista valtaa. Toisaalta tulee muistaa, että julkisen vallan käyttöäkin sisältäviä tehtäviä voidaan ulkoistaa viranomaisko- neiston ulkopuolelle PL 124 §:n mukaisesti, jolloin julkista valtaa käytetään ilman, että henkilö on virkasuhteessa. Säännöksen asettamia vaatimuksia toiminnan ulkoistamiseksi tarkastellaan jäljempänä.
Viranhaltijalain 2 §:n mukaan henkilö otetaan virkasuhteeseen kuntalain 87.2 §:ssä tarkoi- tetuissa tapauksissa. KuntaL 87.2 §:n mukaan henkilön, jonka tehtäviin kuuluu julkisen vallan käyttäminen, on oltava virkasuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään. Vaikka henkilö käyttää julkista valtaa vain vähäisessä määrin, pätee sama edellytys palvelussuhteen muo-
35 Koskinen – Kulla 2016, s. 17–18.
36 HE 196/2002 vp, s. 77. Perustellusta syystä viran perustaminen ei ole välttämätöntä henkilön ottamiseksi virkasuhteeseen.
37 Saipio – Niittylä – Vartiainen-Hynönen 1996, s. 22.
38 HaVM 31/2002 vp, s. 5.
doksi.39 Näin ollen julkisen vallan käyttämisen edellytyksenä on kuntalain mukaan, että henkilön, joka käyttää julkista valtaa, on oltava virkasuhteessa.
Suomessa julkista valtaa voivat lähtökohtaisesti käyttää ainoastaan Suomen viranomaiset ja niiden nimissä vain ne henkilöt, jotka on nimetty virkoihin.40 Rikoslain 40 luvun 11 §:n 5 a kohdan mukaan julkista valtaa käyttävällä henkilöllä tarkoitetaan sitä, jonka tehtäviin lain tai asetuksen nojalla kuuluu antaa toista velvoittava määräys tai päättää toisen edusta, oikeudesta tai velvollisuudesta taikka joka lain tai asetuksen nojalla tehtävässään tosiasial- lisesti puuttuu toisen etuun tai oikeuteen. Julkisen vallan käytön edellytyksenä on aina, että laissa on määritelty sitä varten toimivalta.41
Toimivaltaa joka sisältää julkisen vallan käyttöä voidaan palvelussuhteen laadusta riippu- matta antaa muille kuin viranomaisille rajoitetusti, kunhan virkavastuu koskee myös toimi- joita, joille toimivalta siirretään.42 Virkavastuulla tarkoitetaan virkamiehen erityisasemaan perustuvaa tehostettua ja laajennettua oikeudellista vastuuta virheistä, jotka virkasuhteessa työskentelevä tekee työssään.43 Virkavastuu liittyy virka-asemaan ja virkamiehen suoritta- miin tehtäviin. Virkavastuun järjestäminen perustuu siihen, että vakiintuneen käsityksen mukaan vain henkilö, joka on virkasuhteessa, voi käyttää julkista valtaa. Virkavastuussa vastuun täyttymisen kynnys on matalampi kuin kansalaisen yleinen oikeudellinen vastuu.
Jo vähäinenkin laiminlyönti tai virhe voi riittää siihen, että tekoa voidaan arvioida tuotta- muksellisena virkavelvollisuuden rikkomisena. Virkamiehen toimiessa lain vastaisesti, vastoin virkavelvollisuuksiaan tai laiminlyödessä virkatehtäviään, tekee virkamies virka- virheen.44
Hallintotehtävän sisältäessä julkisen vallan käyttämistä tulee varmistaa, että henkilöt jotka käyttävät valtaa ovat virkamiehiä (viranhaltijoita) rikoslain mukaisessa merkityksessä.45 Oikeusturvan ja hyvän hallinnon vaatimukset korostuvat erityisesti päätöksenteossa, joka on olennainen osa julkista hallintotehtävää. Yksilön oikeusturvan takaamiseksi tulisi kiin-
39 He 15/2017 vp, s. 387.
40 PeVL 4/1989 vp, s. 1–2. Ks. Husa – Pohjolainen 2014, s. 66.
41 Mäenpää 2018. s. 100–101. Viranomaistoiminnassa julkista valtaa voidaan käyttää ainoastaan silloin, kun toimivaltasäännöksessä on asiasta nimenomaisesti säädetty.
42 PeVL 3/1987 vp, s. 1; PeVL 46/2002 vp, s. 10.
43 Lappi-Seppälä ym. 2009, s. 1102.
44 Bruun – Mäenpää – Tuori 1995, s. 211–212.
45 PeVM 10/1998 vp, s. 35.
nittää huomiota, että prosessissa toteutetuksi tulevat yhdenvertaisuus (PL 6 §), yksilön kie- lelliset perusoikeudet (PL 17 §) sekä oikeus tulla kuulluksi, saada perusteltu päätös ja ha- kea muutosta (PL 21 §).46 Viranhaltijan on suoritettava virkasuhteeseensa kuuluvat tehtä- vät asianmukaisesti ja viivytyksettä noudattaen asianomaisia säännöksiä ja määräyksiä (Viranhaltijalaki 17.1 §).
Virkasuhde ei ole edellytyksenä ehdoton julkisen vallan käyttämiseksi. Perustuslakivalio- kunnan lausuntokäytännön perusteella voidaan tehdä johtopäätös, että julkista valtaa voi- daan käyttää myös työsuhteisten työntekijöiden toimesta, kunhan rikosoikeudellinen virka- vastuu koskee myös heitä. Julkista valtaa voidaan käyttää muiden kuin viranomaisten toi- mesta rajoitetusti ja asiasta tulee säätää lailla täsmällisesti. Lisäksi asiakkaan oikeusturva ja hyvän hallinnon vaatimukset eivät saa vaarantua (PL 124 §).
46 HE 1/1998 vp, s. 179.
3 PERUSTERVEYDENHUOLTO
3.1 Perusterveydenhuollon järjestäminen Suomessa 3.1.1 Kuntien ja valtion järjestämisvastuu
Perusterveydenhuollolla eli kansanterveystyöllä tarkoitetaan muun muassa kunnan järjes- tämää väestön terveydentilan seurantaa, terveyden edistämistä ja sen osana terveysneuvon- taa ja terveystarkastuksia (TervHL 3.1,2 §). Perusterveydenhuoltoa järjestetään lähinnä terveyskeskuksissa.47 Suomessa oli terveyskeskuksia vuonna 2016 yhteensä 160 (87 kun- tien, 30 kuntayhtymien ja 33 vastuukuntien terveyskeskuksia).48 Perustuslain 19.3 § vel- voittaa julkisen vallan turvaamaan jokaiselle riittävät terveyspalvelut ja PL 19.1 §:n mu- kaan jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään huolenpitoon. PL 22 § velvoittaa julkisen vallan turvaamaan pe- rusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutumisen. Näin ollen TSS-oikeuksien ensisijainen turvaamisvastuu on valtiolla, kun taas toteuttamisvastuu on säännelty kuntien tehtäväksi.49 Kuntien perusterveydenhuollon järjestämisvastuun lisäksi, säilyy vastuu perusoikeuksien toteutumisesta myös valtiolla. Valtiolla ei ole mahdollisuutta vapautua perusoikeuksien turvaamisvastuusta siirtämällä kunnille tehtäviä lailla. Tämä korostaa valtiovallan ensisi- jaisuutta, sillä perusoikeusuudistuksessa otettiin lähtökohdaksi se, että yksilön vapauspiiriä suojellaan puuttumisilta, jotka tulevat valtiovallan taholta.50 Valtion ja kuntien tulee turvata yhdessä jokaiselle jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut lainsäädäntötoimin, myön- tämällä tarpeeksi voimavaroja ja järjestämällä toiminta muutoinkin asianmukaisesti.
Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain (733/1992, STVOL) 3 §:n mukaan kunnan on osoitettava voimavaroja valtionosuuden perusteena ole- vaan sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Kunnan tulee osoittaa voimavaroja sellaisten palvelui-
47 HE 90/2010 vp, s. 8.
48 HE 15/2017 vp, s. 37.
49 Sutela 2003, s. 34. Sutelan mukaan ”valtion ensisijaista turvaamisvastuuta perustelee ensinnäkin se, että perustuslaissa säädettyjen TSS-oikeuksien tausta on kansainvälisissä ihmisoikeusvelvoitteissa, kuten talou- dellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskevassa kansainvälisessä yleissopimuksessa (SopS 6/1976), Euroopan ihmisoikeussopimuksessa (SopS 18–19/1990) ja Euroopan sosiaalisessa peruskirjassa (SopS 43–44/1991)”.
50 PeVM 25/1994 vp, s. 3.
den järjestämiseksi, jotka on erityislaeissa määrätty kunnan tehtäväksi.51 PL 6 §:n yhden- vertaisuussäännöksellä on rajoittava vaikutus siihen, kuinka valtionosuusjärjestelmä mah- dollistaa palveluiden toteutumisen eri kunnissa. Arvioitaessa terveyspalveluiden riittävyyt- tä, on lähtökohtana, sellainen palvelutaso, että jokaiselle ihmiselle voidaan luoda edelly- tykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. Terveyspalvelut tulee järjestää niin, että yksilöitä ei aseteta muun muassa heidän terveydentilansa tai ikänsä perusteella erilai- seen asemaan ilman lääketieteellisesti perusteltua syytä.52 Kunta voi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät hoitamalla toiminnan itse, sopimuksin yhdessä muun kunnan tai muiden kuntien kanssa, olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntayh- tymässä, hankkimalla palveluja valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta jul- kiselta tai yksityiseltä palvelujen tuottajalta taikka antamalla palvelunkäyttäjälle palvelu- setelin, jolla kunta sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan hyväksymältä yksityi- seltä palvelujen tuottajalta hankkimat palvelut kunnan päätöksellä asetettuun setelin arvoon asti (STVOL 4.1 §).
Kansanterveyslain (66/1972, KTL) 5 §:n mukaan kunnan on pidettävä huolta perustervey- denhuollosta sen mukaan kuin kansanterveyslaissa tai muutoin säädetään tai määrätään.
Terveydenhuoltolain 13-22 ja 24-29 §:ssä tarkoitettuja toimintoja varten tulee kunnalla olla terveyskeskus. Sen toimintoja voidaan tarpeen mukaan sijoittaa sivuvastaanotoille tai jär- jestää liikkuvien toimintayksiköiden avulla (KTL 15.1 §). Kansanterveyslain tarkoittamia terveyskeskuksissa terveydenhuoltolain 13-22 ja 24-29 §:n mukaisia palveluja ovat: ter- veysneuvonta ja terveystarkastukset, seulonnat, neuvolapalvelut, kouluterveydenhuolto, opiskeluterveydenhuolto, työterveyshuolto, merenkulkijoiden terveydenhuolto, ympäristö- terveydenhuolto, todistukset, sairaanhoito, kotisairaanhoito, suun terveydenhuolto, mielen- terveystyö, päihdetyö sekä lääkinnällinen kuntoutus.
3.1.2 Perusterveydenhuollon ulkoistaminen
Kunnat ovat kasvavassa määrin ulkoistaneet palvelutuotantoaan 1990-luvulta lähtien. Ul- koistamisella tarkoitetaan sitä, että sellaiset tehtävät, jotka kunta on aiemmin järjestänyt itse, siirretään ulkopuolisen tahon hoidettavaksi. Ulkopuolinen taho voi olla esimerkiksi osakeyhtiö tai kunnallinen liikelaitos. Tavanomaisesti kunnat ulkoistavat palvelutuotanton-
51 HE 216/1991 vp, s. 21. Erityislaeissa kunnan tehtäväksi määriteltyjen velvoitteiden toteuttaminen takaa sen, että palveluiden tarvitsijoilla on tasavertaiset mahdollisuudet saada peruspalveluita. Palveluiden saami- nen ei olisi riippuvaista asuinpaikkakunnasta, henkilön sosiaalisesta asemasta tai kielestä.
52 HE 309/1993 vp, s. 71.
