Kenen nälkään sote-soppaa keitetään? : Tutkimus asiakasnäkökulman ilmenemisestä reformin ajankohtaisaineistossa 2015-2016

(1)

KENEN NÄLKÄÄN SOTE-SOPPAA KEITETÄÄN?

Tutkimus asiakasnäkökulman ilmenemisestä reformin ajan- kohtaisaineistossa 2015–2016

Minna Suurnäkki Pro gradu-tutkielma Terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Joulukuu 2016

(2)

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveyshallintotiede

SUURNÄKKI, MINNA: Kenen nälkään sote-soppaa keitetään? Tutkimus asiakasnäkö- kulman ilmenemisestä reformin ajankohtaisaineistossa 2015–2016.

Pro gradu tutkielma, 90 sivua, 2 liitettä (2 sivua)

Tutkielman ohjaajat: Yliopistotutkija, FT Helena Taskinen Yliopistotutkija, FT Anneli Hujala

Joulukuu 2016_________________________________________________________

Avainsanat: sote-uudistus, asiakasnäkökulma, asiakaslähtöisyys, integraatio

Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän muutosta eli sote-uudistusta asiakkaan näkökulmasta. Tutkimuksen tiedollisena tavoitteena oli kuvata ja tulkita, miten asiakasnäkökulma ilmenee uudistuksen virallisissa valmisteluasiakirjoissa. Tavoitteena oli löytää niiden teksteistä monipuolisesti asiakasnäkökul- man huomioimista ilmentäviä asioita. Konkreettista hyötyä haettiin tuottamalla tietoa asiakaslähtöisen palvelutoiminnan rakentamiseen.

Tutkimuksen kohteena oleva aineisto koostui valtioneuvoston kanslian sekä sosiaali- ja terveysministeriön (STM) yhdessä valtiovarainministeriön (VVM) kanssa julkaisemista ajankohtaisartikkeleista, niiden liitetiedostoista sekä hallituksen linjauksista sote-uudistusta koskien. Nämä dokumentit (n=22) on julkaistu valtioneuvoston sekä STM:n ja VVM:n ylläpitämillä verkkosivuilla vuosien 2015–2016 aikana ja ne ovat vapaasti kaikkien kansalaisten saatavissa. Aineisto koostui noin 113 sivusta sekä 21 diasivusta.

Tutkimuksen metodologia pohjautuu postpositivistiseen tieteenfilosofiaan. Tutkimuk- sessa käytettiin kvalitatiivista tutkimusotetta sekä deduktiivista teorialähtöistä lähesty- mistapaa. Tutkimuksen analyysimenetelmänä käytettiin sisällönanalyysia, jota täyden- nettiin sisällön erittelyllä ja kvantitatiivisella luokittelulla.

Keskeisinä tutkimustuloksina todettiin asiakasnäkökulman ilmenevän asiakirjojen teks- teissä useina sanallisina ilmaisuina pyrkiä asiakasnäkökulmasta toteutettaviin palveluihin. Lisäksi asiakasnäkökulma ilmenee teksteissä kansalaisen roolin kasvuna ja suurem- pana vastuuna oman hyvinvoinnin ja terveyden tuottamisessa. Keinona toimivat etenkin erilaiset tietotekniset sekä sähköistetyt ratkaisut. Keskeisinä asiakaslähtöistä toimintaa tu- kevina käytännön menetelminä suunnitelmissa esiintyvät valinnanvapaus sekä integraa- tiot. Niiden avulla pyritään toteuttamaan ihmisten perusoikeuksia ilmentäviä sekä asia- kaslähtöisen palvelun sisältämiä arvoja ja periaatteita.

Sote-uudistus tarjoaa runsaasti jatkotutkimusaiheita. Mielenkiintoista olisi tutkia asiakas- lähtöisyyden muutosta uudistetuissa palveluissa ammattilaisten tai asiakkaan näkökul- masta tarkasteltuna. Myös suunnitteluasiakirjoista ilmenevä mahdollinen retorinen muutos olisi kiinnostava tutkimusaihe. Lisäksi uudistuksen avulla suunnitelluiksi saatavat säästöt tarjoavat moninaisia tutkimuksen mahdollisuuksia.

(3)

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies, Department of Health and Social Management, Health Management Sciences SUURNÄKKI, MINNA: For whose hunger is the Social and health care soup being prepared? A study on the manifestation of customer perspectives in current reform data 2015-2016

Master's thesis, 90 pages, 2 appendices (2 pages)

Advisors: Senior Research, PhD Helena Taskinen Senior Research, PhD, Anneli Hujala

December 2016_________________________________________________________

Keywords: Health and social service reform, client perspective, client orientation, inte- grated health services

This study looked at changes in the social and health care service system, i.e., social and health care reform, from the perspective of clients. The intellectual aim of the study was to describe and interpret how the client perspective has been manifested in the official draft documents of the reform. The aim was to dissect the texts in order to find diverse matters expressing consideration of the client perspectives. Tangible benefits were sought through the production of information for the construction of client-orientated service operations.

The data subject to the study consisted of topical articles published by the office of the Finnish Government and the Ministry of Social Affairs and Health (STM), together with the Ministry of Finance (VVM), as well as their attachments and government policies regarding the social and health care reform. These documents (n = 22) have been published on the webpages maintained by the Finnish Government, the Ministry of Social Affairs and Health and the Ministry of Finance during 2015-2016, and they are freely available to all citizens. The data consisted of about 113 pages and 21 dia pages.

The methodology of the study is based on the postpositive science philosophy. The study utilised qualitative research methods, as well as a deductive theory-based ap- proach. The method of analysis used in the study was content analysis, which was sup- plemented by a specification of the content and quantitative classification.

The main research results proved that the client perspective was often reflected in docu- ment texts as verbal expressions in the attempt to implement the perspective of the clients in services. In addition, the client perspective is clear in texts as a growth of the role of the citizen and an increase in the responsibility in the production of one’s own well-being and health. Various IT solutions, as well as electrified solutions, function, in particular, as methods. The main client-oriented action plans in support of practical methods appear in the freedom of choice, as well as integrations. They are intended to implement basic human rights, as well as expressing the values and principles contained in the client-oriented service.

Social and health care reform offers plenty of topics for further research. It would be interesting to study changes in client orientation in reformed services from the perspective

(4)

of a professional or a client. Any possible rhetorical changes occurring in planning documents would also be an interesting research topic. In addition, the savings planned through the reform will also provide a wide range of research opportunities.

(5)

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ... 3

1.1 Johdatus aiheeseen ... 3

1.2 Tutkimuksen tarkoitus, rajaukset ja rakenne ... 5

2 SOTE-UUDISTUKSEN TAUSTAA ELI miten sote-soppa kehkeytyi ... 9

2.1 Valtionapujärjestelmämuutoksesta sote-uudistukseen ... 9

2.2 Nykyinen palvelujärjestelmä ja esitettyjä uudistumistarpeita ... 19

3 ASIAKASNÄKÖKULMA SOTE-PALVELUIDEN KONTEKSTISSA ... 25

3.1 Ihmiset palveluiden käyttäjänä ja asiakkuuden muodostajina ... 25

3.2 Asiakasnäkökulma ilmiönä ja käsitteenä ... 32

3.3 Asiakaskeskeisen toiminnan arvopohja ja periaatteet ... 37

3.4 Asiakaslähtöisten palveluprosessien rakentumisesta ... 40

4 TUTKIMUKSEN METODOLOGISET JA METODISET VALINNAT ... 47

4.1 Metodologiset lähtökohdat ... 47

4.2 Tutkimusaineiston kuvaus, hankinta ja valinta ... 49

4.3 Sisällönanalyysi ja sisällön erittely dokumenttien tutkimusmenetelminä 51 4.4 Tutkimusaineiston analysointi ... 54

5 TULOKSET ... 57

5.1 Asiakkuus dokumenttien teksteissä ... 57

5.2 Asiakasnäkökulma erilaisina ilmaisuina aineiston teksteissä ... 61

5.3 Integraatio ja valinnanvapaus asiakasnäkökulman ilmentyminä ... 65

6 POHDINTA JA PÄÄTELMÄT ... 74

6.1 Tutkimuksen eettisyys, luotettavuus ja pätevyys ... 74

6.2 Keskeiset tutkimustulokset ... 77

6.3 Päätelmät ja jatkotutkimusaiheet ... 78

LÄHTEET ... 82

LIITETAULUKOT LIITETAULUKKO 1 Tutkimusaineisto valtioneuvoston verkkosivuilta ... 91

LIITETAULUKKO 2 Tutkimusaineisto alueuudistus.fi -verkkosivustolta ... 92

(6)

KUVIOT

KUVIO 1. Asiakaslähtöisen toiminnan rakentaminen kaaviona………43 KUVIO 2. Tutkimusprosessi kaaviona tässä tutkimuksessa………..54 KUVIO 3. Sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio (aineiston dokumentti 18)……66

TAULUKOT

TAULUKKO 1. Terveydenhuollon keskeiset kansalaisia koskevat uudistukset ja niitä ohjaavat lait vuosina 1993-2013………..17 TAULUKKO 2. Asiakasnäkökulma yksilöstä yhteiskunnan jäsenyyteen…………..…36 TAULUKKO 3. Aineistossa ilmenevät ilmaisut palveluiden käyttäjästä………...57

(7)

1 JOHDANTO

1.1 Johdatus aiheeseen

Erilaiset sekä eriasteiset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmien muutokset, uudistukset sekä kokeilut ovat olleet yleisiä jo vuosien ajan Euroopan laajuisestikin tarkasteltuna (Saltman 2004, 3). Kuitenkin esimerkiksi Pohjoismaiden välillä suoritetuissa vertailussa Suomi on näyttäytynyt valtiona, jolla yhteinen linja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän uudistuksessa on ollut löytymättä; lisäksi palveluihin on suun- nattu resursseja muita maita vähemmän (mm. Ailio & Niemelä 2015, 60). Suomen on esitetty jopa jääneen jälkeen muista Pohjoismaista niin hyvinvointivaltiona (Julkunen 2006, 31) kuin tarvittavan sosiaali- ja terveyssektorin palvelu-uudistuksen toteuttajana (Forma, Kuivalainen, Niemelä & Saarinen 2007, 49; Matikainen 2014). Lisäksi Suomen on todettu jääneen jälkeen muista Euroopan valtioista asiakkaiden palveluiden valinnanvapauden kehittämisessä (Junnila, Hietapakka & Whellams 2016, 59).

Lieventävänä tekijänä on tosin todettu, että muissa Pohjoismaissa tai esimerkiksi Keski- Euroopassa kunnilla ei ole yhtä laajat lakisääteiset velvoitteet kuin Suomessa (Niiranen

& Kinnunen 2010, 35; Matikainen 2014, 350). Lisäksi on esitetty, että Suomi on kuitenkin ensimmäisenä maana edistyksellisesti halunnut vahvistaa potilaan asemaa sekä oi- keusturvaa lain avulla 1990-luvulla, vaikka sittemmin asiakkaan ja potilaan asema mo- nessa uudistuksessa onkin jäänyt toissijaiseen asemaan (Junnila ym. 2016, 59).

Uudistustarpeen huomioiden on perusteltua, että Suomen sosiaali- ja terveyspalveluiden käytännön järjestämistä valtion taholta tukeva sekä ohjaava sosiaali- ja terveysministeriö priorisoi maamme palvelurakenneuudistuksen välttämättömänä ja yhtenä hallituskauden tärkeimmistä rakenteellisista uudistuksista (STM 2015). Tarve uudistukselle onkin todettu melko yksimielisesti, mutta perustelut sen toteutukselle sekä tavoitteille on esitetty moninaisin selityksin ja hajanaisin argumentein. (mm. Niiranen, Puustinen, Zitting &

Kinnunen 2013, 37; Kokko 2015, 39).

Kannanotot mediassa liittynevätkin esittäjien eriäviin hyvinvointipoliittisiin näkemyksiin tai mielipiteisiin tavoiteltavasta palvelujärjestelmästä ja yhteiskuntamallista sen taustalla.

(8)

Valmisteluprosessi on edennyt jo useiden vuosien ajan monivaiheisesti sekä hitaasti eri- lasia käänteitä kokien. Näihin moninaisiin vaiheisiin liittyen se sai mediassa myöhemmin useinkin näyttäytyneen työnimen ”sote-soppa” (YLE 2015b).

Palvelujärjestelmän käyttäjän näkökulman huomioiminen palveluiden uudistamisessa on nostettu maassamme esiin jo vuosia sitten, sillä sen uskotaan vastaavan useampaan sosiaali- ja terveyssektorin uudistustarpeeseen. Jopa kansainvälisellä tasolla korostetaan ihmisten osallistamisen mahdollisuuksia palveluiden uudistamisessa ja ihmiset näkemistä oman hoidon yhteistuottajana sekä resurssina hoidossa. Hyvinvointiyhteiskunnassa palveluja käyttävä asiakas on ollut osa demokraattista järjestelmää, jolloin asiakkuus palveluissa on perustunut lähinnä oikeuteen saada palveluja ja oikeuteen osallistua niihin vai- kuttamiseen poliittisen päätöksenteon kautta (Niemi 2006, 13–15). Yksityiseen palvelu- tarjontaan tukeutuvan ihmisen asiakkuus perustuu omaan aktiivisuuteen usein jo palveluiden pariin hakeutumisesta lähtien, joten lähtökohta asiakkuudelle on erilainen.

Asiakkaan tai potilaan sitouttaminen omaan hoitoon nähdään keinona poistaa palvelujär- jestelmien pitkään vallalla ollut tarjontalähtöinen lähestymistapa palveluiden käyttäjistä lähtöisin olevaksi eli kysyntälähtöiseksi lähestymistavaksi (mm. WHO 2015a), jolloin toiminnalla on mahdollisuus parantua asiakasnäkökulmasta. Potilaiden sekä heidän per- heiden hoitoprosessiin osallistumisen mahdollisuuden parantaminen, omatoimisuuden li- sääminen sekä hyvä hoidon koordinointi asiakkaita ajatellen nähdään sellaisiksi palvelu- uudistamisen komponenteiksi, joilla on mahdollisuus saavuttaa hyvät tulokset ammatti- laisia sekä muita tahoja tyydyttävästä näkökulmasta (WHO 2015a, 41).

Asiakasnäkökulman esiintymisen sosiaali- ja terveydenhuollon hallitusohjelmissa näh- dään vahvistavan sen mahdollisuuksia toteutua myös käytännön työssä. Valtakunnalli- silla linjauksilla uskotaan olevan osuutta toimintojen muotoutumisessa asiakaslähtöisiksi, koska ne toimivat tarjottavien palveluiden perustana. (Kiikkala 2000.) Maamme sote-uudistus keskusteluihin on ehdotettu asetettavaksi kansalaista suunnitelmien ja palveluiden toteuttamisessa etusijalle kuntien, työnantajien, ammattijärjestöjen sekä toiminnan rahoit- tajien sijaan (mm. Hiilamo 2015), mutta näkyykö se suunnitelmissa?

(9)

1.2 Tutkimuksen tarkoitus, rajaukset ja rakenne

Tässä tutkielmassa tarkastelen Suomessa meneillään olevan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän muutosta eli sote-uudistusta palvelutuotannon kohteena olevan asiakkaan näkökulmasta. Tutkielman empiirinen osa kohdistuu sote-uudistuksesta laadittui- hin virallisiin valmisteluasiakirjoihin, jotka ovat julkaistu vuosien 2015 ja 2016 aikana.

Tiedollisena tavoitteenani on kuvata ja tulkita, kuinka näissä dokumenteissa ilmenee reformin asiakasnäkökulma siihen liittyvine ilmiöineen. Keskeisessä osassa tutkielmaa on asiakasnäkökulman jäsentäminen ilmiöinä sekä siihen liittyvien keskeisten käsitteiden selvittäminen.

Tässä tutkimuksessa etsin vastausta seuraavaan tutkimuskysymykseen:

Miten asiakasnäkökulma ilmenee sote-uudistuksen valmisteluasiakirjoissa?

Tavoitteenani on siis löytää dokumenteista monipuolisesti asiakasnäkökulmaa ilmentäviä sekä osoittavia löydöksiä. Siihen liittyy osana myös se, millaista asiakkuutta uudistuksessa rakennetaan ja tavoitellaan tuleviin palveluihin dokumenttien teksteissä. Kirjoitet- tuja artikkeleita lähestyn sisällönanalyyttisin keinoin, jolloin keskeisenä ideana on tekstin kirjoittajan sanoma eli se mitä kirjoittaja on valinnallaan halunnut tuoda tekstissä esiin (Suhonen, Paasivaara & Stenvall 2008, 4). Tarkoituksenani on kuvata ja tulkita uudistuksen suunnitelmia siten kuin ne aineistossa ilmenevät. Samalla pyrin ymmärtämään pa- remmin uudistusta kokonaisuutena sekä monimuotoisena tapahtumana.

Tutkielman konkreettisena hyötynä on tuottaa asiakaslähtöisen palvelutoiminnan rakentamiseen valmista tietoa. Asiakasnäkökulma tutkimuksen kohteena avaa ammattilaisten ymmärrystä asiakaslähtöisen työn toteuttamisen sekä toteutumisen vaatimuksen moni- ulotteisuudesta sen lisäksi, että sille luodaan mahdollisuuksia palvelujärjestelmässä eri keinoin. Asiakasnäkökulmasta toteutettu palvelutapahtuma on yksilön kokemuksena mo- nen osatekijän ja kokonaisuuden summa.

Tässä tutkimuksessa en pyri kuvaamaan tarkoin poliittishallinnollisen ohjauksen tai hy- vinvointipolitikan menetelmiä ja osallisuutta palvelujärjestelmään tai asiaa koskevien lakien sisältöjä sote-uudistuksen toteuttamisessa. Koko hyvinvointipalveluiden historia vaikuttaa luonnollisesti nykytilanteeseen, mutta jo viimeisimmät uudistukset auttavat

(10)

osaltaan ymmärtämään sote-uudistuksen tavoitteita ja päämääriä, jotka osittain on ase- tettu aiemmin syntyneiden epäkohtien korjaamiseksi. Siksi tuon esiin uudistuksen taus- taksi melko pintapuolisesti hyvinvointipalveluiden kehitystä vain viimeisen runsaan kah- denkymmenen vuoden ajanjaksolta. Pyrin tarkastelemaan tapahtuneita muutoksia niiden asiakasnäkökulman kehittymisen kannalta.

Sote-palveluihin kohdistuva tutkimusteema on erittäin ajankohtainen. Palveluiden suun- nitteludokumenttien sisältämä asiakasnäkökulma aiheena kytkeytyy jo kauan keskusteluissa esillä olleeseen eri palvelujärjestelmien ja palveluiden käyttäjien näkökulman huomioimiseen. Uudet toimintatavat sekä tulevaisuuden toimintojen järjestäminen sosiaali- ja terveyspalveluissa ovat olleet monitieteisen kehittämisen sekä kiinnostuksen kohteena pitkään. Sosiaali- ja terveyshallintotieteen tutkimuksissa sekä opinnoissa analysoidaan hyvinvointiyhteiskuntaa ja sen palvelujärjestelmien toimintakäytäntöjä, niiden vaikutta- vuutta, palveluiden tuottamisesta sekä johtamista. Tutkimukset voivat liittyä siten esimerkiksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon väliseen yhteistyöhön (Nousiainen 2016), johtamiseen (Torppa 2007) tai palveluiden tuottamistapoihin kuten sopimukselli- suuteen ja ulkoistamiseen (Heiskanen 2015). Myös asiakaslähtöisyyden rakentumista on tutkittu esimerkiksi yksityisissä sekä julkisissa palveluissa kotihoidon kontekstissa (Niemi 2006) ja tuotu esiin käytännön asiakaslähtöisen palvelun toteuttamisen ja arvo- pohjan eroja. Katja Valkama (2012) puolestaan on analysoinut väitöskirjassaan erilaisia näkökulmia asiakkuudesta sosiaali- ja terveydenhuollon kontekstissa.

Terveyshallintotieteellä on siis oma konteksti, mutta lähitieteiden kanssa osittain yhteinen tutkimuskenttä. Sote-sektorin toimintaa on tutkittu myös muiden tieteiden parissa ja ne ovat omalta osaltaan vaikuttaneet toimintojen ja palvelujärjestelmän kehittämiseen. Otol- lisena tutkimuskenttänä sote-konteksti toimii esimerkiksi taloustieteellisille ja tietohallin- non tutkimuksille. Oikeustieteellisestä näkökulmasta on tutkittu mm. terveyspalveluiden ulkoistamiseen (Sutela 2003; Komulainen 2010) tai rahoitukseen liittyviä kysymyksiä (Matikainen 2014). Hallintotiede taas tutkii, millaisella rakenteella ja toimintakäytännöllä organisaatiot yleensä eri toimialoilla kykenevät toimimaan vaikuttavasti, laadukkaasti, tehokkaasti sekä tuloksellisesti ja lisäksi palvelemaan asiakkaitaan hyvin (Vartola 2005, 2).

(11)

Terveyshallintotieteellisenä tutkimuksena tämä tutkielma painottuu sote-uudistuksessa sen terveydenhuollon osuuden tarkastelemiseen. Monet käyttämäni lähteet sekä tutkimusaineisto käsittelee sosiaali- ja terveyspalveluita kokonaisuutena, jonka vuoksi en voi kohdistaa käsittelyä yksinomaan terveyspalveluihin. Rajaamisen vuoksi olen jättänyt kuitenkin sosiaalipalveluiden moniulotteisen alueen soveltuvin osin käsittelemättä silloin, kun se on ollut mahdollista erottaa terveyspalveluista. Työterveyshuollon nykyiseen perus- tehtävään ei ole tarkoitus tehdä uudistuksessa muutoksia, joten olen rajannut sen käsitte- lemisen työni ulkopuolelle jo teoreettista viitekehystä muodostaessani. En myöskään ana- lysoi oppilas- ja opiskeluterveydenhuollon palvelukokonaisuuden osiota, muita kunnalli- sia palveluita enkä suun terveydenhuollon palveluita, jonka valinnanvapausmalli on jää- mässä uudistuksen jatkovalmisteluihin. Myös aineiston sisällön mahdollisen diskursiivi- sen tai retorisen muutoksen aineiston kertymisen eli noin vuoden mittaisen ajanjakson ajalta jätän analyysini ulkopuolelle. Muut tutkimusaineistoon liittyvät rajaukset tuon esiin sitä käsittelevässä pääluvussa.

Tämä pro gradu tutkielma jakautuu neljään osaan: johdantoon, teoreettiseen tarkasteluun, empiiriseen tutkimusosaan sekä tehtyihin päätelmiin. Tutkimuksen alussa eli ensimmäi- sessä pääluvussa johdattelen lukijan aiheeseen ja esittelen tutkimuksen tarkoituksen sekä tutkimuskysymyksen, työhön liittyvät rajaukset ja työn rakenteen.

Teoreettisen tarkastelun olen jakanut kahteen erilliseen päälukuun. Ensimmäisessä niistä tarkastelen rajatusti Suomen sosiaali- ja terveydenhuollossa aiemmin tapahtuneita kes- keisiä muutoksia sekä palvelujärjestelmän luonteeseen vaikuttaneita kunta- ja lakiuudis- tuksia 1990-luvun valtionapujärjestelmäuudistuksesta lähtien. Tässä tarkastelussa tuon esiin tapahtuneet muutokset ensisijaisesti palvelun käyttäjän näkökulmasta. Lisäksi esittelen nykyisen hyvinvointipalvelujärjestelmän tuottamistapaa sekä erilaisia näkökulmia sen uudistumistarpeelle ja -suunnalle.

Toisessa teorialuvussa eli tutkimuksen kolmannessa pääluvussa muodostan asiakasnäkö- kulmasta sosiaali- ja terveyspalveluiden kontekstissa tutkimuksen teoreettisen taustan myös siihen liittyvien keskeisten käsitteiden sekä niiden määrittelyjen avulla. Tätä laati- maani viitekehystä käytän apuna tutkimusaineistoa analysoidessani pääluvussa neljä.

Varsinaisen aineiston analysointimenetelmän lisäksi esittelen samassa pääluvussa neljä

(12)

tutkimuksen metodologiset ja metodiset valinnat, tutkimusaineiston ja sen hankintaan liit- tyvät asiat. Tuon samassa luvussa esiin myös tämän tutkielman luotettavuuteen, pätevyy- teen ja eettisyyteen liittyviä asioita. Pääluvussa viisi tuon esiin analyysin avulla saamani vastaukset tutkimuskysymyksiini ja lopuksi pääluvussa kuusi totean keskeiset tutkimustulokset ja päätelmät niistä sekä esitän mahdollisia jatkotutkimusaiheita.

(13)

2 SOTE-UUDISTUKSEN TAUSTAA ELI miten sote-soppa kehkeytyi 2.1 Valtionapujärjestelmämuutoksesta sote-uudistukseen

Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmässä on vuosikymmenien aikana toteutettu useita erilaisia muutoksia, jotka kaikki yhdessä ovat vaikuttaneet eri tavoin hyvinvointipalveluiden muotoutumiseen sekä nykyiseen tapaan tuottaa näitä palveluita.

Muutoksiin ovat liittyneet kiinteästi erilaiset lainsäädännölliset uudistukset sekä tehdyt kuntauudistukset. Tässä pääluvussa tarkastelen ensiksi meneillään olevaan uudistukseen johtaneita aiempia sosiaali- ja terveyspalveluiden muutoksia ja niihin liittyneitä keskeisiä laki- sekä kuntauudistuksia. Rajaan nämä tapahtumat alkamaan edellisestä suuresta sosiaali- ja terveydenhuollon muutoksesta eli valtionosuusjärjestelmän uudistuksesta.

Tarkastelen tapahtumia liittyen toiminnan muutokseen ja siihen, mitä se on tarkoittanut palvelun käyttäjän näkökulmasta. Samalla pyrin rakentamaan pääkohdista yhteyttä tämän hetkisen uudistuksen aspekteihin. Tämä siksi, että aiemmin tehdyt ratkaisut sekä päätök- set palveluiden tuottamisen ja järjestämisen suhteen ehdollistavat usein osaltaan uusien ratkaisujen suunnittelua ja valmistelua sekä toimivat eräänlaisena lähtökohtana niille.

Toisessa alaluvussa tuon esiin näkemyksiä, joita uudistuksen tarpeille ja keinoille on esitetty. Myös niissä tarkasteluni kohdistuu ensisijaisesti tapahtumiin ja merkityksiin palvelujen käyttäjän näkökulmasta.

Vuonna 1993 voimaan astunut kuntien ja valtion rahoitussuhdetta sekä terveyspalveluiden järjestämisen vastuuta koskeva valtionapujärjestelmän uudistus oli merkittävä muutos palveluita järjestäville kunnille, mutta myös kuntalaisille. Uudistuksessa keskeistä oli terveyspalveluiden järjestämisvastuun siirtyminen aikaisempaa enemmän valtiolta kunnille, jolloin valtion mahdollisuudet valvoa ja ohjata kuntien toimintaa heikentyivät (Mat- tila 2011, 204; STM 2013; Taulukko 1.).

Valtakunnan tasolla laadituissa terveyspalveluita koskevissa suunnitelmissa muutos nä- kyi siten, että ne saivat aiemman velvoittavan sävyn sijaan suosittavan sävyn. Tästä todetaan olleen seurauksena kuntien painottaminen palveluiden järjestämisessä eri asioita, jolloin ne muotoutuivat eri kunnissa erilaisiksi. (Forma ym. 2007, 33; Hiilamo, Niemelä,

(14)

Pykälä, Riihelä, Vanne 2012, 18; Airio & Niemelä 2015, 59.) Kuntien palvelujärjestel- mien siirtyminen valtion suorasta ohjauksesta kohti epäsuorempaa suosittavaa informaa- tio-ohjausta nähdään siihenastisista muutoksista voimallisimpana varsinkin ohjauksen suhteen (Nylander, Ståhle & Nenonen 2003, 3; Jäntti 2008, 98).

Rahoituksessa valtionapujärjestelmän muutos tarkoitti kunnille kustannusperusteisista valtionosuuksista laskennallisiin, yleisavustustyyppisiin valtionosuuksiin (Oulasvirta, Ohtonen & Stenvall 2002, 83, 92). Eräiden näkökulmien mukaan kuntien taloudellinen vastuu hyvinvointipalveluiden tuottajana selkiytyi (STM 2013; Rissanen 2014, 18), mutta toisaalta uskotaan taloudellisuuden nousseen jo tällöin keskeiseksi arvoksi valtioneuvoston ja hallituksen terveyspalveluita koskeviin suunnitelmiin, kun kuntien oletettiin toteut- tavan – itse niistä vapaasti päättäessään – palvelunsa mahdollisimman kustannustehok- kaasti sekä taloudellisesti (Mattila 2011, 199–200). Hannu Valtosen ja Pekka Rissasen (2000) mukaan kuntien väliset kustannuserot palveluiden tuottamisessa olivat huomattavat uudistukseen asti, mutta alkoivat sen jälkeen kaventua.

Ilpo Airio ja Mikko Niemelä (2015, 59) arvioivat valtionosuusuudistuksen lisänneen ra- hoitusjärjestelmän ongelmia etenkin sen kuntia eriarvoistavan vaikutuksen vuoksi. Ilmiön todetaan näyttäytyneen eräänlaisena kuntien palvelutuotannon järjestämisen ja tuottamisen vastuun välisenä ristiriitana ja liittyneen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rahoituksen yhdistämiseen, kun rahoitus kulki muutoksen jälkeen näille yhteisen kunnan kautta (Kokko 2015, 35, 41).

Uudistuksen arvellaankin johtaneen kansalaisia eriarvoiseen asemaan etenkin erikoissairaanhoidon osalta, koska sen saatavuus alkoi vaihdella kuntien pidättäytyessä lähettä- mästä potilaita perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon siitä syntyvien kustannus- ten vuoksi (Mattila 2011, 230). Kuntien itsehallinnon korostaminen johti siis erilaisiin ratkaisuihin terveyspalveluiden toteutuksessa eri puolella Suomea ja sillä arvellaan olleen vaikutuksia asiakkaan näkökulmasta hajautetun sekä pirstoutuneen järjestelmän syntyyn, jota myöhempien hankkeiden epäillään vielä lisänneen. (Mattila 2011; Pulkki ym. 2015, 155.)

(15)

Uudistuksen erääksi tarkoitukseksi esitetään myös pyrkimystä siirtää terveyspalveluita tuottavia organisaatioita uudenlaiseen tapaan toimia. Informaatiolla ohjauksessa vallan- käyttö siirtyy myös enemmän organisaatioille ja samalla hierarkiassa alaspäin, jolloin siellä toimivien ammattilaisten oma vastuu toiminnasta lisääntyy (Nylander ym. 2003, 4).

Yrjö Mattila (2011, 199) toteaakin tavoitteena olleen kunnallisen itsehallinnon lisäämi- nen palvelutuotannossa taloudellisuuden rinnalla. Pauli Forma tutkimusryhmineen (2007, 48–49) arvioi tällaisen vastuun siirron paikalliselle tasolle olevan myös keino markki- noistaa julkista palvelutuotantoa sekä hajauttaa hallintoa. Vallankäytön siirtyminen orga- nisaatioissa alaspäin tarkoittaa hallinnon purkamista yritysmaailman esimerkin mukaisesti, sillä yritysorganisaatioissa toimintaa pyritään usein toteuttamaan mahdollisimman matalalla hierarkiassa, jolloin voidaan tehokkaasti ja joustavasti sopeuttaa toimintaa myös asiakkaiden tarpeisiin (Nylander ym. 2003, 4).

Myös Juha Vartola (2005, 19) esittää, että hajauttamalla päätösvaltaa sitä siirretään lä- hemmäksi asiakasta, jolloin luodaan edellytyksiä asiakkaan tarpeista lähtöisin olevalle toiminnalle. Taloudellisesti itsenäisemmät organisaatiot pyrkivät parantamaan toimin- taansa luomalla mahdollisuuksia huomioida asiakkaiden yksilöllisiä tarpeita. Siten valti- onapujärjestelmän uudistuksella otaksutaan olleen yhteyttä myös palveluita käyttävän yk- silön oman vastuun ja vapauden kehittymiseen sekä pyrkimykseen kasvattaa yksilön ky- kyä tehdä valintoja palveluiden suhteen markkinaohjautuneen yhteiskunnan arvomaail- man mukaisesti (Mattila 2011, 205; Pulkki, Saari, Pulkki & Värri 2015, 154).

Julkisten palveluiden kehittämisessä nähdään muutakin muutosmallin hakua markki- naohjautuneelta yksityiseltä sektorilta 1990-luvulta lähtien (Pulkki ym. 2015, 154). Kirsi Lähdesmäki (2011, 75–83) arvioi New Public Management (NPM) ajattelun eli uuden julkisjohtamisen opin hallinnon uudistamisessa vaikuttaneen merkittävästi julkisten hyvinvointipalveluiden tuottamisen hyötyodotuksiin. NPM ajattelu kehittyi Yhdysvalloissa yksityispuolella 1970–1980-lukujen aikana ja saapui länsimaihin sekä Suomeen 1990- luvulla. Julkisten palveluiden toimintamallien arviointiin vakiintui tällöin tehokkuus, ta- loudellisuus ja tuloksellisuus. Kaarina Torppa (2007, 185) otaksuu myös managerialismin yhtenä osana laajempaa NPM -ajattelua sisältäneen vaatimuksen julkisen terveydenhuollon tuottavuuden parantamisesta.

(16)

NPM ajattelun nähdään tuoneen esiin kansalaisen kaksijakoisen roolin terveyspalveluissa valintoja tekevänä kuluttajana sekä samaan aikaan veroja maksavana terveyspalveluiden rahoittajana (Jäntti 2008, 28). Tuottavuus on kuitenkin todettu monisyiseksi käsitteeksi hyvinvointipalveluissa sen sisältämän laadun ja vaikuttavuuden ulottuvuuden vuoksi, eikä valtakunnallisia mittareita sen mittaamiseksi ole voitu kehittää yrityksistä huolimatta (Niiranen, Kaarakainen & Kinnunen 2010, 46). Taloudellisuuden ja poliittisten seikkojen muotoutuessa terveyspalveluiden järjestämistä ohjaaviksi keskeisiksi arvoiksi arvellaan pohdintojen muista mahdollisista vaihtoehtoisista malleista jääneen liian vähälle huomi- olle (Pulkki ym. 2015, 155).

Jo valtionosuusuudistuksen valmistelujen yhteydessä palvelujen maksuttomuuteen oli ha- luttu muutoksia ja terveyskeskusmaksun ottamista käytäntöön perusteltiin mm. valtion ja kuntien huonolla taloustilanteella. Samalla haluttiin karsia asukkaiden ”turhia käyntejä”

palvelujärjestelmässä käynneistä kerättävän maksun avulla. Maksuista kertyi terveydenhuollon yksi erillinen toimintojen rahoituskanava. Jo valtionosuusuudistuksen aikaan esi- tettiin käyttöönotettuihin asiakasmaksuihin vuotuisen maksukaton käyttöönottoa, koska maksullisuus koettiin palvelunkäyttäjiä eriarvoistavana ja etenkin muutenkin taloudellisesti heikossa asemassa olevia henkilöitä koettelevana. Maassamme vallinnut taloudellinen lama kuitenkin siirsi maksukaton voimaan tuloa aina vuoteen 1999. (Mattila 2011, 207–210; Taulukko 1.)

Vuonna 1995 voimaan tulleella kuntalailla (L 365/1995; Taulukko 1.) määriteltiin kun- nalle lisää mahdollisuuksia toimia yhdessä muiden kuntien kanssa palveluiden tuotta- miseksi sekä lisättiin mahdollisuuksia ostopalveluiden käyttöön (Forma 2007, 22). Sa- mana vuonna voimaan tulleella perusoikeusuudistuksella (HE 309/1993) pyrittiin nyky- aikaistamaan ja täsmentämään perusoikeusjärjestelmää. Sen yhtenä tavoitteena esitetään olleen yksilön oikeuksien laajentaminen sekä vahvistaminen ja kansalaisten tosiasiallisen tasa-arvoisuuden lisääntyminen. (Matikainen 2014, 152.)

Perusoikeusuudistuksella pyrittiin myös aktivoimaan valtion puuttumista kuntien terveydenhuollon toteuttamiseen sekä niiden eriarvoistaviin toimintamalleihin, koska valtiolla on perusoikeuksien toteuttamisessa erityinen vastuu, jota se ei voi siirtää kunnille (Mattila 2012, 4; Matikainen 2014, 158). Hoidon saatavuudessa koettiin puutteita 2000-lukua lä-

(17)

hestyttäessä ja poliittisissa diskursseissa todettiin julkisen terveydenhuollon huono ti- lanne etenkin palvelun käyttäjiä eriarvoistavan toimintamallin vuoksi. Ongelmista johtuen Valtioneuvosto päätti vuonna 2001 kansanterveysohjelmasta eli kansallisesta hank- keesta terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi. (Mattila 2011, 231–234; Mattila 2012, 4.)

”Terveys 2015” nimetyn hankkeen eli kansanterveysohjelman tavoitteet kohdistuivat hoidon saatavuuden ja laadun lisäksi sen riittävän määrän turvaamiseen maamme eri osissa asukkaiden maksukyvystä riippumatta (Mattila 2011, 231–234; Mattila 2012, 4). Uusi ulottuvuus oli huomioida palveluiden järjestämisessä yksityinen sekä kolmas sektori kuntien ja valtion yhteistyön kehittämisen lisäksi. Merkittäväksi kuntalaisten valinnanvapautta, omavastuuta ja aktiivisuutta sekä järjestelmän toiminnallista kilpailullisuutta ko- hottavaksi tekijäksi arvioidaan myös palvelusetelien käyttöönottoa sekä niihin liittyvää lakia vuonna 2004. (Komulainen 2010, 148–151; Taulukko 1.)

Kansanterveysohjelma johti vuonna 2004 hallituksen esitykseen eduskunnalle kansanterveyslain, erikoissairaanhoitolain ja eräiden muidenkin lakien muuttamiseksi. Esitys hoi- totakuuta koskien astui lakina voimaan vuonna 2005 sisältäen myös muutettuja säännök- siä. (Mattila 2011, 231–234; Mattila 2012, 4; Taulukko 1.) Hoitotakuulla arvioidaan kuitenkin olleen myös huomattavia kustannusvaikutuksia kuntien talouteen mm. terveydenhuollon laajentuneen järjestämisvastuun vuoksi (Matikainen 2014, 175). Palveluiden käyttäjien näkökulmasta tarkastellen hoitotakuun suurin muutos oli, että laki määritteli mm. kiireellisen sekä kiireettömän hoitoon pääsyn tapahtuvaksi määräajassa.

Palvelutoiminnan muutoksiin liittyvät kiinteästi myös kuntauudistukset. Suomessa 1960- luvulta lähtien vapaaehtoisin liitoksin toteutetut ja taloudellisin kannusteinkin vauhditetut kuntauudistukset ovat vähentäneet maamme kuntalukua. Toistaiseksi kuntauudistusta ei ole toteutettu maassamme kerralla vaan kuntien määrä on pienentynyt 1960-luvun mää- rästä (lähes 550 kuntaa) nykyiseen hieman yli 300 kuntaan vähitellen (Kuntaliiton tilastot 2016). Mikko Niemelä (2008) tuo esille kuntia ja niiden tehtäviä koskevien diskurssien liittyneen selkeämmin jo 1990-luvun lopulta lähtien nimenomaan kuntarakenteen muutoksiin ja Pauli Forma tutkijakollegoineen arvioi keskustelujen niitä koskien vielä 2000- luvulla lisääntyneen. Uudistusten tavoitteena on ollut kannustaa pieniä kuntia tarvittaviin

(18)

kuntaliitoksiin ja yksiselitteisesti suurempaan kuntakokoon kattavan, tuottavan ja tehok- kaan palvelurakenteen saavuttamiseksi. Syyksi liitoksiin esitetään lisääntynyt epävar- muus sekä huoli etenkin pienien kuntien palvelutuotannon kyvystä vastata mm. ikäänty- vän väestön mukanaan tuomaan terveyspalveluiden kysyntään. Tuottavuutta on siis py- ritty parantamaan yhdistämällä pienten kuntien palvelutuotantoa isompien kuntien kanssa. (mm. Niemelä & Saarinen 2015, 22.) Osasyynä kuntien heikentyneeseen kykyyn tuottaa terveyspalveluita nähdään myös valtiolta saatavien rahoitusosuuksien leikkaukset valtionosuusjärjestelmän uudistuksesta lähtien (Niiranen & Kinnunen 2010, 36; Matikai- nen 2014, 333).

Vuonna 2005 hallituksen käynnistämän kunta- sekä palvelurakenneuudistuksen tavoitteena oli valtioneuvoston selonteon mukaan turvata asiakkaille ”kuntien vastuulla olevien palvelujen saatavuus” ja niiden tehokas, kestävä sekä taloudellinen toteuttamistapa (Ma- tikainen 2014, 26). Kyseinen uudistus johti vuonna 2007 laadittuun lakiin kunta- ja pal- velurakenneuudistuksesta eli Paras-lakiin (L 169/2007; Taulukko 1.).

Lain tarkoituksena oli luoda edellytykset siihen asti suurimmalle ja laaja-alaisimmalle kuntiin sekä niiden rakenteisiin kohdistuneelle kunta- ja palvelurakenneuudistukselle eli Paras-hankkeelle 2007–2012 (Meklin & Pekola-Sjöblom 2010, 18; Niiranen ym. 2013, 3.) Keskeinen osa uudistusta oli pyrkimys muodostaa vähintään 20 000 asukkaan väestö- pohjia tutkimuskunnissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämiseksi. Hank- keen ensisijaisena tavoitteena mainitaan laadukkaiden palveluiden saatavuuden varmis- taminen, mutta toteuttamisessa tuodaan esille käyttäjät pyrkimällä palveluissa ”kuntalais- lähtöisyyteen”. (Paras-hanke 2007–2012.)

Laaditussa Paras-laissa (L 69/2007) uudistukselta edellytettiin palveluiden saatavuuden, laadun sekä rahoituksen huomioon ottamista. Lakiin kirjatut tavoitteet kansalaisten perusoikeuksien ja yhdenvertaisuuden huomioimisesta korostivat asukaslähtöisyyttä sekä asiakaskeskeisyyttä. Lisäksi uudistuneessa kuntalaissa (L 519/2007) huomioitiin asukkai- sen vaikuttamisen ja osallistumisen mahdollisuudet (Niiranen ym. 2013, 24).

Paras-hankkeen toteutumista tutkimaan käynnistettiin Suomen kuntaliiton aloitteesta ja koordinoimana kuntaliiton sekä kuuden yliopiston yhteinen ARTTU -tutkimusohjelma

(19)

vuosille 2008–2012. Arvioinnin kohteena olivat tutkimukseen osallistuvien kuntien sosiaali- sekä terveyspalvelut sekä niiden rakenneuudistukset. Tarkoituksena oli tuottaa erityisesti tutkimuksessa mukana oleville kunnille ja kuntalaisille käytännön hyötyjä arvioi- malla mm. palveluiden saatavuutta, oikea-aikaisuutta sekä niiden toiminnallista eheyttä palveluiden käyttäjän näkökulmasta. Lisäksi haluttiin tutkimustiedon avulla pitää yllä sekä vahvistaa tutkijoiden, poliittisten päätöksentekijöiden ja käytännön välistä vuoropu- helua. (Kaarakainen, Niiranen & Kinnunen 2010; Niiranen ym. 2013, 4, 24.) Tutkimus- ohjelman yhteydessä kuitenkin todettiin, että tutkimus tulee ulottaa myös muihin kuin tutkimuskuntiin, koska niissäkin tapahtuu palveluiden uudistamiseen liittyviä asioita (Niiranen ym. 2013, 4).

Sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan sisällöllisestä uudistamisesta asiakkaita ajatellen voidaan pitää esimerkkinä myös vuonna 2008 käynnistettyä kansallista Kaste-ohjelmaa, jonka erääksi tavoitteeksi määriteltiin terveyserojen kaventaminen, mutta myös palveluiden ja niiden rakenteiden järjestäminen asiakasta kuunnellen (mm. STM 2012). Yrjö Mat- tila (2011, 212) toteaa vuosia poliittisissa keskusteluissa ajoittain esiintyneen palveluiden maksuttomuusihanteen lopullisesti hylätyn, kun esitys maksujärjestelmien uudistamisesta lain avulla annettiin vuonna 2008 eduskunnalle.

Pohjoismaisessa hyvinvointipalvelujen vertailussa Suomen kuntien todettiin olevan palveluiden järjestämisvastuuta ajatellen pieniä väestöpohjaltaan sekä palvelujärjestelmäl- tään hajanaisia ja vaikeasti ohjattavia; lisäksi korostuivat alueelliset sekä sosio-ekonomi- set erot järjestelmässä ja palveluiden käytössä (Rissanen 2014). Paras- hanke saikin jat- koksi vielä laajemman kuntalakiuudistuksen, jossa kunnan väestöpohjan kasvattamiseksi luvattiin yhdistyville kunnille valtion taholta huomattavan suuri yhdistymisraha liitoksia vauhdittamaan (Mattila 2011, 242). Uudistuksen tarkoituksena oli siis edelleen saada aikaan vahvemmat kuntarakenteet, joilla palvelujen saatavuus ja rahoitus väestön ikäänty- essä sekä toimintaympäristön muuttuessa turvattaisiin. Uudistus lisäsi myös palvelujär- jestelmän joustavuutta käyttäjän näkökulmasta valinnan vapaudella hoitopaikan suhteen.

(Paras-hanke 2007–2012.)

(20)

Palvelujärjestelmän monimutkaistumisen todetaan näkyneen vuosittain tehdyissä erilli- sissä sekä sosiaali- ja terveydenalan asiantuntijoille että kansalaisille suunnatuissa barometri -tutkimuksissa. Alan asiantuntijat esittivät jo vuonna 2007 haasteena olevan tulevaisuuden mahdollisuudet asiakaslähtöisempään palvelurakenneuudistamiseen. Kansa- laisten näkemyksiä vuonna 2009 kartoittanut barometri toikin esille palvelujärjestelmän heikkoudet toimia tilanteissa, joissa asiakas tarvitsee monialaista apua ja asiantuntijuutta asiansa hoitaakseen. (Niiranen ym. 2013, 36).

Valtionapu-uudistuksen jälkeen terveydenhuollon moninaiset ongelmat tuotiin esiin poliittisissa keskusteluissa säännöllisesti. Päällimmäisenä esiintyivät puutteet terveyspalveluiden hankkimisen valinnanvapautta ja hoitopaikan valitsemista koskien sekä palvelu- järjestelmän pirstoutumisesta ja erikoisalojen spesialisoitumisesta syntyneet hankaluudet.

Lisäksi erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon arvioidaan eriytyneen liikaa toisistaan. Oman kunnan asukkaan mahdollisuus saada kiireetöntä terveydenhuoltoa vain oman kunnan alueella oli koettu jäykäksi ja palvelujärjestelmän pirstoutuminen hanka- loitti käytännön työtä. Arkitodellisuudessa ongelmat näyttäytyivät esimerkiksi siten, että tieto potilaan hoidosta ei kulkenut riittävän hyvin tai ollenkaan eri sektorien tai porrastu- neen järjestelmän välillä. (Ruotsalainen 2000, 12–13; Niemelä & Saarinen 2015, 23; ks.

myös Mattila 2011, 243–244; Virtanen ym.2011, 7)

Keskeinen uudistus hoitopaikan valitsemisen ja valinnanvapauden toteutumisen näkökul- masta oli 2010 loppuvuodesta voimaan astunut terveydenhuoltolaki (L 1326/2010; Tau- lukko 1.). Laki lisäsi potilaan valinnanvapautta hoitopaikan ja hoitavan henkilöstön suhteen siten, että kuntalainen sai käyttää terveyskeskuspalveluja myös oman kotikuntansa ulkopuolella. Lakiin oli kirjattuna aiempaa tarkemmin sekä selvemmin kunnan järjestä- misvastuu terveydenhuollon suhteen. Laki ei kuitenkaan sisältänyt sanktioita kunnille lain noudattamatta jättämisestä. Joidenkin näkökulmien mukaan kyseinen laki voidaan nähdä jatkona vuoden 2005 hoitotakuulaille. (L 1326/2010; Mattila 2012, 4.)

Potilaan näkökulmasta katsoen laki antoi siis uusia valinnan mahdollisuuksia ja korosti potilaan omaa roolia hoidon suunnittelussa sekä toteutuksessa. Lain avulla haluttiin var- mistaa myös perusterveydenhuollon sekä erikoissairaanhoidon yhteistyö sekä toiminnan

(21)

asiakaskeskeisyys. Laki sisälsikin useita kuntien ja sairaanhoitopiirien toimintaan vaikuttavia muutoksia, joiden tavoitteena oli asiakkaan aseman, palvelujen sekä hoidon parantaminen. (L 1326/2010; Mattila 2012, 4; Niemelä & Saarinen 2015, 23.)

TAULUKKO 1. Terveydenhuollon keskeiset kansalaisia koskevat uudistukset ja niitä ohjaavat lait vuosina 1993–2013

Keskeinen sisältö kansalaisen näkökul-

masta Vuosiluku ja uu-

distus Laki

Enemmän vastuuta ja vapautta kunnille terveyspalvelujen järjestämisessä, jolloin eriarvoisuus väestössä lisääntyi.

Potilaan oikeudet omaa hoitoa koskien li- sääntyivät (esim. odotusajat ja syyt).

Osa palveluista maksullisiksi täysi-ikäisille

1992 Valtionapu- järjestelmän uudistus. Kuntien mahdollisuus pe- riä asiakasmaksu

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta 3.8.1992/733

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 3.8.1992/734

Potilasturvallisuuden sekä palvelujen laadun edistäminen ammattihenkilöiden päte- vyyden varmistamisen kautta

1994 Laki terveydenhuollon ammattihenki- löistä 559/1994

Kotikunnan perusteella määräytyvä kunnan jäsenyys ja siihen liittyvät oikeudet

1995 Kuntalaki 17.3.1995/365

”Maksukattoa” ja maksuttomuutta koske- via muutoksia aikaisempaan asiakasmak- sulakiin (1992)

1999 2000 2001

Laki asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta 1308/1999, 1222/2000 ja 1408/2001

Työnantajan velvollisuus järjestää työter- veyshuollon palvelut. Eri tavat: oma toiminta, yhdessä tai ostopalveluna

2001 Työterveyshuoltolaki 1383/2001

Kuntien yhteistyökokeilut palveluiden saa-

tavuuden ja laadun parantamiseksi 2002 Laki seutuyhteistyökokeilusta 560/2002

Yksityiset palvelut julkisten rinnalle palve-

lusetelin myötä 2004 Palveluseteliä koskeva laki

858/2004 Palveluiden järjestämisalueista suurempia

kuntaliitoksin. Hoitoon pääsyn enimmäis- rajojen määrittely ja asettaminen

2005 Hoitotakuulaki, kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain muutokset Terveyden edistämisen ja ennaltaehkäisyn

korostaminen sekä vastuun laajeneminen koko kunnan tehtäväksi

2006 Kansanterveyslain muutos

Kansalaisten perusoikeudet palveluita jär- jestettäessä (yhdenvertaisuus ja vaikutus- mahdollisuudet). Suuremmat väestöpohjat sote-palveluihin.

Asukkaiden paremmat osallistumisen ja vaikuttamisen mahdollisuudet

2007 Paras-hanke.

Laki kunta- ja palvelurakenneuudistuk- sesta 169/2007 eli Paras-laki

Kuntalaki 517/2007

Maksukatto: Palveluista perittävän maksun

enimmäismäärä maksukyvyn mukaan 2008 Laki asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta 387/2008

Asiakkaan valinnanvapaus lisääntyi yksi-

tyisten palveluntuottajien suhteen 2009 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon pal- velusetelistä 569/2009

Valinnanvapauden lisääntyminen hoitopaikan ja hoitavan henkilöstön suhteen myös kotikunnan ulkopuolelle.

2010 Terveydenhuoltolaki

30.12.2010/1326 Henkilön oikeus käyttää terveydenhuollon

palveluita osittain muissa EU-valtioissa ja saada kustannuksista korvauksia

2013 Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta

30.12.2013/1201

(22)

Suurempiin väestöpohjiin tähdänneen kuntauudistuksen rinnalla hallitus aloitti nykyisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen eli niin sanotun sote-uudistuksen valmistelut (esim. Niemelä & Saarinen 2015, 22). Uudistuksessa keskeisessä osassa on edelleen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisvastuun irrottaminen yksittäisiä kuntia suuremmille alueille, koska yhdenvertaisten ja riittävien palveluiden tarjoamista entisellä tavalla järjestettynä ei ole nähty mahdollisena (STM 2014). Tämän vuosikym- menen alusta todetaankin keskusteluissa korostuneen terveyden ja hyvinvoinnin edistä- misen sekä ongelmien ehkäisyn lisäksi markkinaperusteiset toimintamallit ja kansalaisen oman vastuun lisääminen. Palveluiden suunnittelussa ja toteutuksessa lähtökohtana näh- dään palveluiden käyttäjät sekä vastuullisuus toiminnasta, mutta toisaalta on huomioitava palveluiden tarjoajan eli kuntien rajoitetut voimavarat. Lisäksi resurssit kustannuksineen ovat sidottuja niiden käytön vastuullisuuteen koko yhteiskunnalle. (Niiranen & Kinnunen 2010, 28–29.)

Terveydenhuollon palveluiden valinnanvapauden osalta merkittävä uudistus tapahtui vielä vuosien 2013–2014 vaihteessa, kun laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta (L 1201/2013; Taulukko 1.) astui voimaan sote-uudistuksen valmistelujen aikana. Lain voi- maantulo käynnisti keskustelut asiakkaiden todellisesta valinnanvapaudesta. Samalla se vaikutti osaltaan nykyisissä sote-suunnitelmissa esiintyvään palveluiden tuottajakunnan laajenemiseen. Valinnanvapaudella todetaan tavoiteltavan asiakkaan aseman vahvistu- mista, parempaa hoidon laatua myös palveluntuottajien välisen kilpailun muodossa. (Jun- nila ym. 2016, 4.)

Hallituksen esitykset sote-uudistusta koskien päätyivät vaalikauden päättyessä vuonna 2015 eduskuntaan, mutta ”törmäsivät” ongelmiin, joiden on katsottu johtuvan maamme perustuslaista sekä politiikasta (Meklin 2015, 2). Esityksen suurimmiksi ongelmakoh- diksi perustuslakivaliokunta mainitsi hallintoa ja rahoitusjärjestelmää koskevat muutos- ehdotukset sekä kuntalaisten huonon mahdollisuuden vaikuttaa päätöksentekoon, jolloin perustuslain (PL 2 §) mukainen kansalaisille kuuluva valtiovalta ei toteutuisi. Sosiaali- ja terveyspalvelun uudistuksen valmistelemista jatkettiin edelleen, mutta se siirrettiin seu- raavalle vaalikaudelle (YLE 2015). Uudistuksen etenemisen kompastuminen sai ”sote- sopan” kiehahtamaan myös mediassa: ”Sote-soppa palamassa jälleen pohjaan” (Maa- seudun tulevaisuus pääkirjoitus 19.2.2016), ”Sote-sopan keittäminen hallituksen omissa

(23)

käsissä” (Kuntalehti 19.2.2016) ja ”Sote-soppa kiehuu taas kerran yli” (Länsi-Suomi pääkirjoitus 25.2.2016).

2.2 Nykyinen palvelujärjestelmä ja esitettyjä uudistumistarpeita

Sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamisen valtakunnallinen vastuu Suomessa on edus- kunnalla, hallituksella sekä sosiaali- ja terveysministeriöllä. Sosiaali- ja terveysministeriö johtaa suomalaista sosiaali- ja terveyspolitiikkaa, jonka tavoitteena on turvata kaikille Suomen kansalaisille samanlaiset mahdollisuudet turvalliseen ja terveelliseen elämään.

Tehtävät jakautuvat väestön hyvän terveyden ja toimintakyvyn sekä työ- ja elinympäris- tön edistämisestä riittävien sosiaali- ja terveyspalveluiden sekä kohtuullisen toimeentulon turvaamiseen elämän eri vaiheissa. (STM 2016.)

Hyvinvointipalveluiden rahoittamista ja järjestämistä julkisen vallan taholta pidetään eräänä pohjoismaisen hyvinvointivaltion tunnusmerkkinä. Maamme perustuslakiin poh- jautuen kaikilla suomalaisilla on yhtäläinen oikeus eräisiin peruspalveluihin, joista kunnat järjestävät valtaosan. Kansalaisten oikeuksia ja velvollisuuksia -myös palveluiden suhteen- säädellään laeilla ja asetuksilla. Suomessa, kuten muissakin Pohjoismaissa, palvelut ovat perinteisesti tuotettu julkisen sektorin toimesta ja kustannettu pääosin verova- roin. Rahoitus muodostuu useista kanavista; valtion ja kunnan lisäksi maksajina ovat Kela sekä yksityiset kotitaloudet ja vakuutukset. Valtion myöntämän raha-avun eli valtion- osuuden turvin kunnat järjestävät lailla säädetyt palvelut kaikille kansalaisille huolimatta siitä, että kunnat poikkeavat toisistaan paitsi väestömäärältä myös palvelujen järjestämi- sen tarpeelta. (Nylander ym. 2003,5; Jäntti 2008, 99; Matikainen 2014, 24.)

Hyvinvointipalveluiden tuottamistavat vaihtelevat kunnittain. Erilaisia palvelujen järjes- tämisen tapoja ovat kunnan oma palvelutuotanto, kuntayhtymien tai yhteistoiminta- alu- eiden palvelut tai ostopalvelut yksityiseltä palveluntuottajalta. Tunnusomaista näiden palveluiden järjestämiselle käytännössä on niiden porrastuneisuus perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tasoille. Päävastuu sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä sekä niiden tuottamisesta on edelleen maamme noin 300 kunnalla. Osan palveluista -etenkin perusterveydenhuollon- kunnat järjestävät ja tuottavat pääasiallisesti omana toimin-

(24)

tanaan. Merkittävä osa palveluista järjestetään myös kuntien muodostamissa yhteistyöor- ganisaatioissa. Erikoissairaanhoidon toteuttavat valtaosin kuntien muodostamat sairaan- hoitopiirit. Osa kunnista on ulkoistanut ostopalveluiksi kaikki sote-palvelut tai rakentanut vapaaehtoisia kuntayhtymiä; osa pienistä kunnista on muutospaineista huolimatta näyttä- nyt pyrkivän säilyttämään omat lähipalvelut mahdollisesti niiden menettämisen pelossa.

(Nylander ym. 2003, 10; Rissanen 2014, 18; Meklin 2015, 2; Niemelä & Saarinen 2015, 13.)

Tämänhetkisille maamme julkisille sosiaali- ja terveyspalveluille on tyypillistä kunkin palveluntuottajan vastuu vain omasta palvelusta, jolloin hoitovastuu uuteen yksikköön siirtyy asiakkaan mukana. Tässä mallissa eri yksiköiden palvelut eivät ole aina saumatto- masti seuranneet toisiaan, jolloin vastuiden jatkumoon eli palveluketjuun on nähty asiakkaan näkökulmasta syntyvän aukkoja tai tilanteita, joissa vastuu hoidon toteutumisesta ja sujumisesta ei ole ollut minkään palveluntuottajan hartioilla. (mm. Ruotsalainen 2000, 10) Yleisesti on myös tiedossa, että palveluissa käytettyjen erilaisten potilastietojärjestel- mien moninaisuus ja yhteen sopimattomuus eivät ole aina tukeneet potilastiedon siirty- mistä, vaikka niin olisikin ollut tarkoitus.

Toisaalta koetaan ongelmallisena hyvinvointierot sekä epätasa-arvoisuus palveluiden suhteen maamme eri osissa sekä palveluiden tasossa. Heikki Hiilamo (2015, 22) toteaa jo vuonna 1993 Suomen terveyspoliittisessa ohjelmassa keskeisenä tavoitteena olleen val- takunnallisesti terveyserojen kaventaminen ja näkee niiden sekä hyvinvointierojen vä- hentämisen olevan johdonmukainen tavoite terveyspoliittisissa ohjelma-asiakirjoissa edelleenkin. Myös Tanja Matikainen (2014, 180) tuo esiin yhdenvertaisuuden periaatteen, jonka mukaan kuntien asukkaiden mahdollisuudet saada terveyspalveluja tulee olla samanlaiset asuinkunnasta riippumatta kunnan ollessa palveluiden järjestäjänä.

Petra Kinnula, Teemu Malmi ja Erkki Vauramo (2014) tuovat epätasa-arvoisuuden lisäksi esiin Suomen sairaanhoitopiirien nykyisen palvelujärjestelmän toiminnalliset erot sekä ominaisuudet. Sote-uudistukselle esitetään lähtökohtia tilastoihin ja lukuihin perustuen, mutta todetaan lisäksi, että muutoksessa tulee saada aikaan suuri henkinen muutos: kas- vuhakuiselle järjestelmälle on etsittävä uusi kustannustietoinen tuotantojärjestelmä.

(25)

Kustannukset kuntien välillä ovat huomattavat ja ne johtuvat erilaisista toimintatavoista sekä tuotantorakenteista, joten edullisesti palveluita tuottavien kuntien toimintatavoista tulee ottaa mallia ja kohdistaa tehostamispaineita kalliiden palvelurakenteiden kuntiin (Kinnula, Malmi, Riippa & Vauramo 2015, 4). Tanja Matikainen (2014, 355) tuo esiin maamme kaikkien kuntien kannalta ongelmallisia olevan ensisijaisesti nykyjärjestelmän monikanavaiset sekä kasvavat menot.

Erääksi syyksi valtion ja kuntien taloudellisiin ongelmiin esitetään vuonna 2008 alka- neeksi katsottua maailmanlaajuista taloustaantumaa, joka on vähentänyt maamme koko- naistuotantoa jyrkästi heikentyneestä ulkomaan viennistä johtuen, jolloin se heikentää maan sisäisiä sosiaaliturvan rahoitusmahdollisuuksia etenkin pidemmällä aikavälillä tarkasteltuna. Valmiiksi huonoa tilannetta heikentää Suomessa, kuten useissa muissakin maissa, väestön ikärakenteen muutos ja sen aiheuttamat menot, jotka syntyvät mm. li- sääntyvistä eläkemenoista sekä palveluiden kasvavasta tarpeesta. Työikäisen väestön vä- hentyminen ja työttömyys heikentävät sosiaaliturvan rahoituspohjaa lisää ja työikäisten määrän lasku luo vielä paineita työntekijöiden riittävyydelle eri aloilla. (mm. Komulainen 2010, 25; STM 2010, 23; Kinnula ym. 2014.)

Hyvinvointipalveluita tuottavien organisaatioiden arvojen muokkautuminen yritysmaailman esimerkkien mukaan nähdään aiheuttaneen luopumista niistä perinteisistä demokra- tiaan liitetyistä arvoista, jotka ennen ohjasivat julkisia palveluita ja niiden järjestämistä.

Tuottavuudesta, tehokkuudesta, taloudellisuudesta sekä asiakkuudesta määrällisellä tasolla arvellaan tulleen käytetyimpiä arvoja muuttuvien ja uudistuvien hyvinvointipalveluiden järjestämisessä. Näiden markkinayhteiskunnan mukanaan tuomien sekä talouteen painottuvien arvojen todetaan näyttäytyvän jopa heikennyksinä asiakkaalle, koska esimerkiksi tehokkuus edellyttää yleensä palvelujen tai toimintojen karsimista tai vähem- män aikaa käytettäväksi asiakasta kohti. (Viinamäki 2013, 173.)

Yhteiskuntamalleissa hyvinvointiyhteiskunnan ja markkinaohjautuneen yhteiskunnan mallit edustavat erilaisia ääripäitä: hyvinvointiyhteiskunnan tavoitteeksi katsotaan yleinen hyvinvointi sekä turvallisuus ja arvona korostuu ihmisten tasa-arvoisuus. Markki- naohjautuneessa yhteiskunnassa päämäärät rakentuvat talouskasvun, organisaatioiden

(26)

tuottavuuden sekä tehokkuuden ympärille ja arvona korostuu yksilöiden vapaus. Hyvin- vointiyhteiskuntaa on eräiden näkemysten mukaan pidetty ”holhousyhteiskuntana”, kun taas markkinaohjautuneen yhteiskunnan arvomaailma perustuu yksilöiden omaan vastuu- seen omasta hyvinvoinnista (Niemi 2006, 13–15). Suomen siirtyminen vuosikymmenien takaisesta sairaalakeskeisestä järjestelmästä nykyiseen terveyden edistämisen sekä yksi- löä itseään vastuuttavaan avotoiminnan menetelmiin voidaan nähdä yleisenä yhteiskun- nallisena muutoksena holhoamisesta kohti kontrolliyhteiskuntaa (Ollila & Koivusalo 2009, 45; Pulkki ym. 2015, 167).

Julkisen hyvinvointivastuun sisällöstä ja sen ulottuvuuksista voidaan olla useaa eri mieltä.

Sillä voidaan tarkoittaa keskeistä turvan osaa kansalaisten kohtaamissa riskitilanteissa, jolloin pyritään turvaamaan heille toimeentulo, hoito ja hoiva. Näistä etenkin ikääntyvien ihmisten hoiva ja yhteiskunnan vastuu sen tuottamisessa on noussut yhdeksi keskeisim- mäksi kritiikin ja mietinnön kohteeksi väestön ikääntyessä. (Julkunen 2006, 18, 112–

113.) Myös erilaiset yhteiskunnalliset muutokset sekä toimintaympäristön muuttuminen vaativat muutoksia palvelujärjestelmässä. Nyt tarvittavat muutokset ovat monialaisia ja koskevat palveluiden organisointi- sekä toimintatapoja ja rakenteita. Ne nähdään välttä- mättöminä myös siksi, että ilman muutosta yhteiskunnallinen järjestelmä koetaan jäyk- känä, pysähtyneenä ja haluttomana uudistua. Muutokset kuitenkin kuvaavat vain tapah- tumien kulkua ottamatta kantaa muutoksen laatuun eli uudistuksen hyvyyteen tai huo- nouteen. Siten muutos voi olla toisen näkökulmasta palveluiden kehittymistä ja toisen näkökulmasta hyvinvointipalveluiden huonontumista. (Julkunen 2006, 58–60.)

Palvelu-uudistuksentarpeelle on esitetty myös globaaleja – valtion ulkopuolisia muutos- voimia – talousvaikutuksineen, joilla on vahva vaikutus maan sisäisen sosiaali- ja ter- veyspolitiikan suuntiin. Merkittävimmiksi näistä on nostettu toimintaympäristön muutos- kehittyminen, jonka muodostaa yleinen globalisoituminen, kiihtynyt teknologian kehitys sekä koko Euroopan laajuinen integraatio. (mm. Komulainen 2010, 25; STM 2010, 23;

Kinnula ym. 2014.) Vuokko Niiranen tutkimusryhmineen (2013, 42–43) tuo esille myös erilaisten kansainvälisten ideoiden sekä paradigmamuutosten leviämiset sekä vaikutukset kansalliselle-, alue- sekä kuntatasolle. Niiden mukaan hyvinvointikulttuuriin liittyvät ar- vot ja väestön sekä erityisesti päättäjien asenteet muuttuvat erilaisten voimassa olevien ideologioiden vaikutuksesta.

(27)

Muuttunut ja jatkuvasti muuttuva toimintaympäristö on johtanut erilaisiin uudistuksiin useissa maissa. Useiden niistä nähdään saaneen alkunsa siitä, kun valtiolla ei ole ollut enää taloudellisia mahdollisuuksia ylläpitää luomaansa palvelujärjestelmää. (Lähdes- mäki 2011; Kinnula ym. 2014; Joensuu 2016.). Kirsi Lähdesmäki (2011, 76) esittää li- säksi näkemyksen, jonka mukaan reformien taustalla on monissa maissa ollut tavoite pur- kaa byrokraattisiksi muodostuneiden palveluiden hallintoa. Byrokratian nähdään kasvat- taneen viranhaltijoiden määrää ja siten palkkamenoja tuottaessaan palveluita kansalaisten tarpeisiin (Julkunen 2006, 42; Lähdesmäki 2011, 82–83). Hallinnon purkamiseen yritysmaailman erimerkkien mukaisesti kytkeytyy kuitenkin hallinnon alkuperäinen tarkoitus.

Palvelu-uudistukseen liittyvissä poliittisissa keskustelussa on huomioitava nykyisen hyvinvointiyhteiskunnan julkisen hallinnon rakenteen syntyminen ja siihen liittyvät arvola- taukset: alun perin hallinto on kehittynyt tuottamaan nimenomaan hyvinvointipalveluja kansalaisille (Joensuu 2016).

Useissa maissa kansalaisten on myös todettu olevan enenevästi kiinnostuneita hyvinvoinnista sekä hyvinvointipalveluista, joita he käyttävät ja joista he maksavat (Kylänen, Vuori

& Allen 2012, 38). Myös Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan on todettu nykyisin haluavan osallistua enemmän omaa hoitoa ja palvelua koskevaan päätöksente- koon. Lisäksi hän haluaa käyttää valinnanvapauttaan sekä saada kokonaisvaltaista palvelua ilman paikasta toiseen lähettämistä. Uudistuksessa yhtenä tärkeänä sekä keskeisenä päämääränä pidetäänkin perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon sekä sosiaalihuollon palveluiden parempaa sisällyttämistä toisiinsa eli toimintojen integroimista ja kokonaisvaltaista kehittämistä. Yhteiskunnan muutostekijöistä syntyviin haasteisiin vastaami- seen nähdään olevan useita keinoja, joista yksi tärkeä on uudistuvan palvelujärjestelmän perustuminen entistä enemmän niiden käyttäjien tarpeisiin, jolloin kehittämisessä tulisi huomioida kansalaisten näkökulma. (mm. Jäntti 2008, 174; Virtanen ym. 2011, 12; Ri- sikko 2013, 1–2.)

Mikko Komulainen (2010, 529) on esittänyt uudelle palveluntuottamistavalle vaatimuksen, jonka mukaan sen tulisi parantaa palvelujen asiakaslähtöisyyttä sekä kuntalaisten mahdollisuuksia saada palveluja. Myös Vuokko Niiranen (2013, 209) on tuonut esille kansalaisen oman osuuden puutteen nykyisten terveyspalveluiden järjestämisessä: vaikka laki antaa palveluiden käyttäjille valtaa hoitopaikan valinnanvapauden muodossa sekä

(28)

korostaa potilaan omaa roolia hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa niin silti nämä asiat eivät näy ohjaavina mekanismeina palveluiden tuottamisessa. Valinnan vapauden on li- säksi todettu toteutuvan vain, kun kansalainen valitsee yksityistä lääkäripalvelua, sillä julkista lääkäripalvelua valittaessa enemmistöllä kansalaisista on ohjattu tai jopa vaihto- ehdoton valinta; jatkohoito on yleensä lääkärin valinta tai asiakkaan kanssa yhteisymmär- ryksessä suoritettu (Jäntti 2008).

Maassamme meneillään olevan uudistuksen tavoitteeksi on mainittu ihmisten hyvinvoinnin ja terveyden kannalta tärkeiden palveluketjujen saumaton kokonaisuus sekä toimi- vammat ja vahvemmat peruspalvelut. Uudistus nähdään välttämättömänä turvaamaan yh- denvertaiset, asiakaslähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut. Samalla pyritään vahvistamaan toiminnan järjestäjien kantokykyä palveluiden suhteen. Toimilla toivotaan myös olevan merkittävä vaikutus julkisen talouden kestävyysvajeeseen. (Kinnula ym.

2014; STM 2015.)

(29)

3 ASIAKASNÄKÖKULMA SOTE-PALVELUIDEN KONTEKSTISSA 3.1 Ihmiset palveluiden käyttäjänä ja asiakkuuden muodostajina

Tässä pääluvussa määrittelen asiakasnäkökulmaa sote-palveluiden kontekstissa. Aluksi tuon esiin palveluissa asioivista ihmisistä käytettävät erilaiset käsitteet, niiden retorisen muutoksen aikakausien kuluessa sekä näihin käsitteisiin liittyvät erilaiset sisällölliset merkitykset sekä ammattilaisille että asiakkaalle. Lisäksi tuon esiin sote-palveluiden asi- akkuuteen liittyviä erilaisia odotuksia ja näkemyksiä, joilla on yhteys palveluiden käyttä- jästä käytettyyn käsitteeseen. Toisessa alaluvussa pyrin määrittelemään tämän työn pää- käsitteenä esiintyvää asiakasnäkökulmaa ilmiönä ja käsitteenä sekä tuomaan esiin sen huomioimiseen vaikuttaneita sekä vaikuttavia tekijöitä sosiaali- ja terveydenhuollon pal- velujärjestelmässä. Esittelen tutkimuksiin perustuen lähtökohtia ja menettelytapoja käy- tännön toiminnassa, joita asiakasnäkökulma toteutuakseen edellyttää. Tuon esiin myös niitä keskeisiä arvoja ja periaatteita palvelutoiminnassa, joihin asiakasnäkökulmasta to- teutettava toiminta keskeisesti perustuu. Lisäksi esittelen tutkimuksiin ja kirjallisuuteen perustuen asiakasnäkökulman huomioivien palveluprosessien rakentamisen edellytyksiä, koska analyysini kohteena ovat palvelutoiminnan suunnitelmat.

Käsitteille annettujen erilaisten tekstuaalisten määritelmien eli kielellisten kuvausten avulla muokkaamme omaa ajattelua sekä toimintaa (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2007, 146) ja ne toimivat apuna hahmottaessamme todellisuutta. Sosiaali- ja terveydenhuollon kompleksisessa palvelujärjestelmässä, sen eri muodoissa sekä tuottamistavoissa käytetyt ilmaisut niissä asioivista ihmisistä ovat vuosikymmenien aikana saaneet toisistaan poik- keavan merkityksen. Palveluita käyttävällä kansalaisella on siis useita nimityksiä ja roo- leja niiden mukaan. Monimuotoisuudellaan ne aiheuttavat erilaista tulkintaa myös asiakkuuden luonteesta sote-kontekstissa. Palvelujärjestelmän muutokset ja uudistukset, sekä niiden mukaiset aikakaudet ja hallinnon toimintatavat ovat osaltaan lisänneet pohdintaa siitä, miksi palveluissa asioivaa tai niitä käyttävää ihmistä tulisi kutsua. (Valkama 2009, 26; Tuorila 2000; Järnström 2011; Kylänen ym. 2012; Taulukko 2.)

Palveluiden pariin hakeutuvien, joutuvien tai lähetettävien ihmisten perusteet hoidon ja palvelun tarpeelle vaihtelevat ja toisaalta asiakkuutta voidaan tarkastella useasta näkökul-

(30)

masta, jolloin siihen liittyvät odotukset, oikeudet sekä velvollisuudet voivat vaihdella palvelun käyttäjän ja tuottajan kannalta. Asiakkuuden palvelujärjestelmässä voidaan todeta olevan moniulotteinen ilmiö erilaisine merkityksineen (Tuorila 2000; Järnström 2011).

Mielikuvilla on edelleen vaikutusta myös siihen miten asiakas itse itsensä kokee palvelu- järjestelmässä. Ilmaisuihin ja etenkin niiden saamiin merkityksiin liittyy yksilön osalli- suus ja aktiivisuus sekä kehitysprosessi vastuusta koskien omaa terveydentilaa, jonka vuoksi niillä on erityinen merkitys. Tähän liittyy myös ammattilaisille välittyvä vaihte- leva mielikuva ihmisestä palvelun käyttäjänä (Tuorila 2000, 32–44; Virtanen ym. 2011, 15), joka edelleen lisää niiden merkityksellisyyttä. Tästä esimerkkinä Juha Kinnusen (1995) toteamus potilaskäsitteestä, joka kuvastaa potilaan passiivisena sekä tahdottomana hoidon ja palvelujen kohteena. Heli Valokivi (2008) puolestaan esittää pelkästään apua tarvitsevaan tai palveluita saavaan ihmiseen liittyvän passiivissävyisen roolin tai aseman.

Kansalainen käsitteenä liittyy kansalaisuuteen, jolla tarkoitetaan yleisesti valtion tai kunnan jäsenyyttä. Tähän jäsenyyteen perustuu terveyspalveluiden asiakkuus eli hyvinvointivaltion mallin mukaiset kansalaisen perusoikeudet julkisesti rahoitettuihin sosiaa- lietuuksiin ja terveyspalveluihin sekä palveluiden tuottamista ohjaavaan poliittiseen pää- töksentekoon. Lisäksi siihen kuuluu velvollisuudet esimerkiksi verojen maksajana. (mm.

Jäntti 2008, 45; Ollila & Koivusalo 2009; Kaarakainen & Syrjänen 2012, 119; Valkama 2012, 41.) Verojen maksajana kansalaiset toimivat myös terveyspalveluiden eräänä yllä- pitäjänä ja rahoittajana.

Potilaan passiiviseksi todetun aseman hoidon kohteena on esitetty liittyvän potilassanan alkuperään ja historiaan, sillä latinankielinen sana ”pati” tarkoittaa verbiä ”kärsiä” ja on muotoutunut aikanaan englanninkieliseksi sanaksi ”patient” eli potilas. Tästä alkuperäis- merkityksestään johtuen potilas-termin on esitetty kantavan myös kunnioitusta sekä riip- puvuutta lääkäriä kohtaan. (Beber Kraetschmer, Urowitz & Sharpe 2005, 346.) Sanojen alkuperäismerkitykset vieraissa kielissä ovat voineet aiheuttaa muitakin tulkinnallisia eroja käännöksissä, kun niille ei ole löytynyt täysin vastaavaa tai hyvin kuvaavaa sanaa (Valkama 2009, 28). Sanoilla on siis saattanut olla alkuperäisessä kielessä jokin merkitys, jota ei englannin tai suomenkielisessä sanan käännöksessä ole. Esimerkiksi ”client” ja

”customer” sanoina englanninkielestä suomennettuna tarkoittavat molemmat asiakasta, mutta ”client” käsitteenä tulee latinankielisestä sanasta ”riippuvainen” tarkoittaen jotain,

(31)

joka on toisen suojeluksessa, jolloin se saa erilaisen merkityksen asiakkaana jo englannin kielessä kuin englantilaista alkuperää oleva sana ”customer” (Beber ym. 2005, 347).

Terveydenhuollon ja sairaanhoidon palveluissa asioiva kansalainen on yleisessä kielen- käytössä potilas edelleen etenkin, kun hänellä on terveyteen tai terveydentilaan liittyviä ongelmia (Ruotsalainen 2000, 15; Pajukoski 2004, 185). Laajemmin ymmärrettynä julkisia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita käyttävää kansalaista kutsutaan potilaaksi tai asiakkaaksi. Näitä käsitteitä käytetään vaihtoehtoisina toisilleen, vaikka niihin molempiin liittyy merkityksiä sekä rajan piirtymisen epäselvyyttä, sillä asiakas -käsitteeseen liittyvä ihminen nähdään jossain määrin potilasta aktiivisempana, voimavaraisempana sekä vä- hemmän medikalisoituneena. (ks. myös Taipale 1998, 18–20; Lehto 2000, 35; Valkama 2012, 52–53.)

Käytännön työssä asiakkaalla on aiemmin tarkoitettu pääsääntöisesti sosiaalihuollon tai muiden julkisten avopalveluiden sekä myös hoivapalveluiden käyttäjää, koska sosiaalihuollon asiakkaiden vaihtelevasta joukosta potilas -käsite kattaa vain osan, kun asiakkaana voi olla yksilön lisäksi ryhmä. Ryhmällä taas voi tarkoittaa perhettä, jonka voivat muodostaa perinteinen perhe tai yhdessä asuvat henkilöt, jotka saavat yhteisiä palveluita.

Asiakkaana voi siten olla myös palveluja tai hoitoa saavan henkilön välityksellä esimerkiksi potilaan huoltaja, holhooja, muu yhteyshenkilö tai läheinen henkilö. Asiakas -käsi- tettä käytetäänkin kaikista sosiaali- ja terveydenhuollon yksilö- ja ryhmäasiakkaista pu- huttaessa, jolloin myös potilaat ovat asiakkaita. (Ruotsalainen 2000, 15.) Juhani Lehto (2000, 39) toteaa joissakin sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköissä asiakkaalla tarkoitet- tavan jopa palvelun valinnan tekevää kuntaa tai ammattihenkilöä., jolloin palvelun varsi- naista käyttäjää kutsutaan ”loppuasiakkaaksi”, vaikka hän on koko palveluketjun ajan toiminnassa mukana eikä määritteen mukaisesti sen lopussa.

Useimmissa terveydenhuollon toimintaa määrittelevissä laeissa kansalainen on nimetty potilaaksi, jolle lain avulla pyritään takaamaan palveluiden laatu ja saatavuus. Toisaalta joissain laeissa potilas on asiakas tai palveluiden käyttäjä. (Laki potilaan oikeuksista 785/1992; Jäntti 2008,27, 99; Terveydenhuoltolaki 1326/2010.) Terveydenhuollon lain- säädännön voidaankin katsoa omalta osaltaan siirtäneen yleistä ajattelua kohti potilaan omien valintojen ja vastuun kasvua. Asiakasmaksujen, omavastuiden ja maksukattojen