uef.fi
PUBLICATIONS OF
THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Dissertations in Social Sciences and Business Studies
Dissertations in Social Sciences and Business Studies
PUBLICATIONS OF
THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND
Tutkimuksessa selvitetään lääkehuoltopalvelujen keskittämistä ja verkostoyhteistyötä yritystalouden näkökulmasta. Sen empiirisenä kohteena
ovat meneillään olevat terveyden- ja sosiaalihuollon muutokset Suomessa.
Tutkimuksen mukaan erityisesti kuntatalouden muutokset vaikuttavat alueellisen lääkehuollon
järjestämiseen. Keskittämällä lääkehuolto suuriin hankintayksiköihin, saataisiin pitkällä
aikavälillä huomattava säästö julkistalouteen ja parannettaisiin samalla merkittävästi
potilaiden hyvinvointia.
JOUNI ASIKAINEN
DISSERTATIONS | JOUNI ASIKAINEN | LÄÄKEHUOLTOPALVELUJEN TOIMINNALLISENA VAIHTOEHTONA ... | N
JOUNI ASIKAINEN
LÄÄKEHUOLTOPALVELUJEN TOIMINNALLISENA
VAIHTOEHTONA KESKITTÄMISLÄHTÖINEN
LÄÄKEHUOLTOPALVELUJEN TOIMINNALLI- SENA VAIHTOEHTONA KESKITTÄMISLÄH-
TÖINEN VERKOSTOYHTEISTYÖ
Jouni Asikainen
LÄÄKEHUOLTOPALVELUJEN TOIMINNALLISENA VAIHTOEHTONA KESKITTÄMISLÄHTÖINEN VERKOS-
TOYHTEISTYÖ
Publications of the University of Eastern Finland
Dissertations in Dissertation in Faculty of Social Sciences and Business Studies No 167
University of Eastern Finland Kuopio
2018
Jouni Asikainen
LÄÄKEHUOLTOPALVELUJEN TOIMINNALLISENA VAIHTOEHTONA KESKITTÄMISLÄHTÖINEN VERKOS-
TOYHTEISTYÖ
Publications of the University of Eastern Finland
Dissertations in Dissertation in Faculty of Social Sciences and Business Studies No 167
University of Eastern Finland Kuopio
2018
Grano Oy Jyväskylä, 2018
Sarjan vastaava toimittaja: Kimmo Katajala Sarjan toimitaja: Eija Fabritius Myynti: Itä-Suomen yliopiston kirjasto
ISBN: 978-952-61-2725-5 (nid.) ISBN:978-952-61-2726-2 (PDF)
ISSNL: 1798-5749 ISSN: 1798-5749 ISSN: 1798-5757 (PDF)
Asikainen, Jouni
The network of collaboration based on centralized pharmaceutical Kuopio: University of Eastern Finland, 2018
Publications of the University of Eastern Finland Dissertation in Social Sciences and Business Studies; 167 ISBN:978-952-61-2725-5 (print)
ISSNL: 1798-5749 ISSN: 1798-5749
ISBN: 978-952-61-2726-2 (PDF) ISSN: 1798-5757 (PDF)
ABSTRACT
The aim of this study is to find out the process of concentration and the pharmaceutical services, the regional network of cooperation between the municipalities. This study takes place in the Kuopio University Hospital district and other hospital districts that are included in the Kuopio University Hospital district during the 21st century. Furthermore, the aim is to look at the hospital pharmacy, a developer of health care in a changing context.
The study has been developed by the information of the collected from the surveys, interviews and observations of context-sensitive help. The methods used in the research are both qualitative and quantitative analyses of the materials and the allocation among the young. The action research cycle helps to understand the work of the development cycle. During the implementation the development is observed and reflected.
The theoretical basis for the work of the network partnership relies on a network model of business world and to describe the process in the context of the network in a hierarchical structure. Methodical review includes both design-research and in vivo research. The purpose of the investigation is to determine the potential for the exploitation of hospital pharmacy and automation technology to produce information that is immediately applied to use. Pharmaceutical care automation solutions to replace the manual operations and to influence the emergence of human errors. It is a both humanly and economically important medical care facility which has implications for the country as a whole and in addition to the costs of medical, social and health expenditure of the municipality.
Importance of the automated medical care has grown and the new health technology has changed the network of the hospital pharmacy and the nature of the work of the hospital. At the same time the growth of the pharmaceutical automation sums up the co-operation between the hospital pharmacy and the other departments of the hospital. Also, the traditional values of the profession and the limits of the tasks relating to the division of labor are becoming increasingly
Grano Oy Jyväskylä, 2018
Sarjan vastaava toimittaja: Kimmo Katajala Sarjan toimitaja: Eija Fabritius Myynti: Itä-Suomen yliopiston kirjasto
ISBN: 978-952-61-2725-5 (nid.) ISBN:978-952-61-2726-2 (PDF)
ISSNL: 1798-5749 ISSN: 1798-5749 ISSN: 1798-5757 (PDF)
Asikainen, Jouni
The network of collaboration based on centralized pharmaceutical Kuopio: University of Eastern Finland, 2018
Publications of the University of Eastern Finland Dissertation in Social Sciences and Business Studies; 167 ISBN:978-952-61-2725-5 (print)
ISSNL: 1798-5749 ISSN: 1798-5749
ISBN: 978-952-61-2726-2 (PDF) ISSN: 1798-5757 (PDF)
ABSTRACT
The aim of this study is to find out the process of concentration and the pharmaceutical services, the regional network of cooperation between the municipalities. This study takes place in the Kuopio University Hospital district and other hospital districts that are included in the Kuopio University Hospital district during the 21st century. Furthermore, the aim is to look at the hospital pharmacy, a developer of health care in a changing context.
The study has been developed by the information of the collected from the surveys, interviews and observations of context-sensitive help. The methods used in the research are both qualitative and quantitative analyses of the materials and the allocation among the young. The action research cycle helps to understand the work of the development cycle. During the implementation the development is observed and reflected.
The theoretical basis for the work of the network partnership relies on a network model of business world and to describe the process in the context of the network in a hierarchical structure. Methodical review includes both design-research and in vivo research. The purpose of the investigation is to determine the potential for the exploitation of hospital pharmacy and automation technology to produce information that is immediately applied to use. Pharmaceutical care automation solutions to replace the manual operations and to influence the emergence of human errors. It is a both humanly and economically important medical care facility which has implications for the country as a whole and in addition to the costs of medical, social and health expenditure of the municipality.
Importance of the automated medical care has grown and the new health technology has changed the network of the hospital pharmacy and the nature of the work of the hospital. At the same time the growth of the pharmaceutical automation sums up the co-operation between the hospital pharmacy and the other departments of the hospital. Also, the traditional values of the profession and the limits of the tasks relating to the division of labor are becoming increasingly
blurred. It has meant the creation of a multifunctional network entity in which the participants are the hospital pharmacies and the medical and health centers at the level of the personnel it means the chief pharmacists, pharmacists, clinical pharmacists and pharmaceutical workers. Outside the multifunctional network of the hospital pharmacies are the pharmaceutical authorities, pharmaceutical indus- try and companies.
Traditional values, norms and works basic assumptions of the pharmaceutical care has been restored during the changes in the operating environment. Operating idea is to take care of the safety of pharmaceutical care, efficiency and economy.
The bureaucratic organization alongside the new values of the ethnocentric- professional transparency, collaboration and patient-centered values will be emphasized as the importance of the automated medical care grows.
Key words: health policy, medicine, concentration, networking, action research, PDCA- cycle, automated medical care, hospital pharmacy, patient safety
Asikainen, Jouni
Lääkehuoltopalvelujen toiminnallisena vaihtoehtona keskittämislähtöinen verkos- toyhteistyö
Kuopio: Itä-Suomen yliopisto, 2018.
Publications of the University of Eastern Finland Dissertation in Social Sciences and Business Studies; 167 ISBN:978-952-61-2725-5 (print)
ISSNL: 1798-5749 ISSN: 1798-5749
ISBN: 978-952-61-2726-2 (PDF) ISSN: 1798-5757 (PDF)
TIIVISTELMÄ
Tutkimuksen tavoitteena on selvittää lääkehuoltopalvelujen alueellista keskittämis- prosessia ja verkostomaista yhteistyötä. Tutkimuksen kohteena on Kuopion yliopis- tollisen sairaalan erityisvastuualue ja alueen lääkehuollossa tapahtuneet muutokset 2000 - luvulla. Lisäksi tavoitteena on tarkastella sairaala-apteekkia sairaalafarmasi- an kehittäjänä terveydenhuollon muuttuvassa kontekstissa.
Tutkimuksessa on kerätty kehittämistietoa kyselyjen, haastattelujen ja tilanne- kohtaisen havainnoinnin avulla. Käytetyt tutkimusmenetelmät ovat sekä laadullisia että määrällisiä ja niiden väliin sijoittuvia pienten aineistojen analyyseja. Työn toi- mintatutkimuksellinen ote auttaa ymmärtämään kehittämistoiminnan syklisyyttä.
Toteutusta havainnoidaan ja reflektoidaan kehitystyön aikana.
Työn verkostoyhteistyön teoreettinen perusta nojaa yritystalouden verkostoajat- teluun ja verkostoprosessin kuvaamiseen hierarkkisessa kontekstissa. Metodinen tarkastelu sisältää sekä design-tutkimusta että osallistuvaa työntutkimusta. Tutki- muksen tarkoituksena on selvittää automaatioteknologian hyödyntämismahdolli- suuksia sairaalafarmasiassa ja tuottaa tietoa, joka on välittömästi käyttöön sovelta- miskelpoista. Lääkehuollon automaatioratkaisuilla pyritään korvaamaan manuaali- sia työvaiheita ja vähentämään inhimillisiä virheitä. Kyseessä on sekä inhimillisesti että taloudellisesti merkittävä lääkehuoltoa koskeva järjestely, jonka vaikutukset ulottuvat kunnallisten lääkekustannusten lisäksi koko maan sosiaali- ja terveydenhuoltomenoihin.
Automatisoidun lääkehuollon merkitys on kasvanut, ja uusi terveysteknologia on muuttanut sairaalafarmasian ja sairaalan sisäistä verkostotyön luonnetta.
Samalla lääkeautomatiikan kasvu tiivistää sairaala-apteekin ja sairaalan osastojen välistä yhteistoimintaa. Myös perinteiset ammattikulttuuriset arvot ja työnjakoa koskevat tehtävien rajat hämärtyvät. Se on merkinnyt monimuotoisen verkostokokonaisuuden syntymistä, jossa osallistujina ovat sairaanhoitopiirien sairaala-apteekit ja terveyskeskusten lääkekeskukset ja henkilöstötasolla
blurred. It has meant the creation of a multifunctional network entity in which the participants are the hospital pharmacies and the medical and health centers at the level of the personnel it means the chief pharmacists, pharmacists, clinical pharmacists and pharmaceutical workers. Outside the multifunctional network of the hospital pharmacies are the pharmaceutical authorities, pharmaceutical indus- try and companies.
Traditional values, norms and works basic assumptions of the pharmaceutical care has been restored during the changes in the operating environment. Operating idea is to take care of the safety of pharmaceutical care, efficiency and economy.
The bureaucratic organization alongside the new values of the ethnocentric- professional transparency, collaboration and patient-centered values will be emphasized as the importance of the automated medical care grows.
Key words: health policy, medicine, concentration, networking, action research, PDCA- cycle, automated medical care, hospital pharmacy, patient safety
Asikainen, Jouni
Lääkehuoltopalvelujen toiminnallisena vaihtoehtona keskittämislähtöinen verkos- toyhteistyö
Kuopio: Itä-Suomen yliopisto, 2018.
Publications of the University of Eastern Finland Dissertation in Social Sciences and Business Studies; 167 ISBN:978-952-61-2725-5 (print)
ISSNL: 1798-5749 ISSN: 1798-5749
ISBN: 978-952-61-2726-2 (PDF) ISSN: 1798-5757 (PDF)
TIIVISTELMÄ
Tutkimuksen tavoitteena on selvittää lääkehuoltopalvelujen alueellista keskittämis- prosessia ja verkostomaista yhteistyötä. Tutkimuksen kohteena on Kuopion yliopis- tollisen sairaalan erityisvastuualue ja alueen lääkehuollossa tapahtuneet muutokset 2000 - luvulla. Lisäksi tavoitteena on tarkastella sairaala-apteekkia sairaalafarmasi- an kehittäjänä terveydenhuollon muuttuvassa kontekstissa.
Tutkimuksessa on kerätty kehittämistietoa kyselyjen, haastattelujen ja tilanne- kohtaisen havainnoinnin avulla. Käytetyt tutkimusmenetelmät ovat sekä laadullisia että määrällisiä ja niiden väliin sijoittuvia pienten aineistojen analyyseja. Työn toi- mintatutkimuksellinen ote auttaa ymmärtämään kehittämistoiminnan syklisyyttä.
Toteutusta havainnoidaan ja reflektoidaan kehitystyön aikana.
Työn verkostoyhteistyön teoreettinen perusta nojaa yritystalouden verkostoajat- teluun ja verkostoprosessin kuvaamiseen hierarkkisessa kontekstissa. Metodinen tarkastelu sisältää sekä design-tutkimusta että osallistuvaa työntutkimusta. Tutki- muksen tarkoituksena on selvittää automaatioteknologian hyödyntämismahdolli- suuksia sairaalafarmasiassa ja tuottaa tietoa, joka on välittömästi käyttöön sovelta- miskelpoista. Lääkehuollon automaatioratkaisuilla pyritään korvaamaan manuaali- sia työvaiheita ja vähentämään inhimillisiä virheitä. Kyseessä on sekä inhimillisesti että taloudellisesti merkittävä lääkehuoltoa koskeva järjestely, jonka vaikutukset ulottuvat kunnallisten lääkekustannusten lisäksi koko maan sosiaali- ja terveydenhuoltomenoihin.
Automatisoidun lääkehuollon merkitys on kasvanut, ja uusi terveysteknologia on muuttanut sairaalafarmasian ja sairaalan sisäistä verkostotyön luonnetta.
Samalla lääkeautomatiikan kasvu tiivistää sairaala-apteekin ja sairaalan osastojen välistä yhteistoimintaa. Myös perinteiset ammattikulttuuriset arvot ja työnjakoa koskevat tehtävien rajat hämärtyvät. Se on merkinnyt monimuotoisen verkostokokonaisuuden syntymistä, jossa osallistujina ovat sairaanhoitopiirien sairaala-apteekit ja terveyskeskusten lääkekeskukset ja henkilöstötasolla
apteekkarit, proviisorit, (osasto)farmaseutit ja lääketyöntekijät. Sairaala-apteekin monimuotoisen verkostokokonaisuuden ulkopuolisena toimijoina ovat lääke- viranomaiset, lääketeollisuus ja yritykset.
Lääkehuollon perinteiset arvot, normit ja työtä koskevat perusolettamukset ovat toimintaympäristön muuttuessa säilyneet. Toiminta-ajatuksena on huolehtia lääke- huollon turvallisuudesta, tehokkuudesta ja taloudellisuudesta. Myös tervey- denhuollon byrokraattis-professionaalisen organisaation etnosentrisyyden rinnalla uudet arvot avoimuus, yhteistyö ja potilaskeskeisyys korostuvat automatisoidun lääkehuollon merkityksen kasvaessa.
Avainsanat: terveyspolitiikka, lääkehuoltopalvelut, keskittäminen, verkostoyhteistyö, toi- mintatutkimus, PDCA – sykli, automatisoitu lääkehuolto, sairaalafarmasia, potilastur- vallisuus
PROLOGI
Tekijä, joka ohjasi kiinnostukseni lääkehuollon alueelliseen kehittämiseen, oli Tuu- povaaran terveyskeskuksen ja Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän keskussairaalan sairaala-apteekin välillä tehty lääkehuoltopalveluja koskeva sopi- mus. Tämä johti tutkimuksen käynnistymiseen. Sopimuksessa Tuupovaaran ter- veyskeskus siirtyi vuonna 1998 ostamaan lääkehuoltopalvelut Pohjois-Karjalan keskussairaalan sairaala-apteekista. Yhteistoiminta laajeni vuonna 1999 koskemaan myös Tohmajärven terveyskeskusta. Toimin vuosina 1998 ja 1999 Pohjois-Karjalan keskussairaalan sairaala-apteekin proviisorina sekä apteekkarin sijaisena ja olin näin mukana yhteistoiminnan alkuvaiheista lähtien.
Lopullisen sysäyksen tutkimuksen tekemiseen antoi Pohjois-Karjalan keskussai- raalan sairaalajohtaja Pentti Itkonen. Hänen kehotuksestaan päätin aloittaa keskite- tyn lääkehuollon kokeilun pilottiluonteisesti Tuupovaaran ja Tohmajärven terveys- keskusten ja Pohjois-Karjalan keskussairaalan apteekin välillä.
Pilottitutkimuksen tulosten (vuonna 2000) valmistuttua heräsi kysymys, tulisiko lääkehuoltopalvelujen osalta tutkia laajemmin keskittämislähtöistä yhteistyötä ter- veyskeskusten ja sairaala-apteekkien välillä.
Kehitystyön (-hankkeen) tuloksena syntyivät seuraavat julkaisut: Verkostomalli lääkehuollon palvelujärjestelmänä − alueellisen lääkehuollon toiminnallinen malli”
(2003), ”Lääkehuoltopalvelujen keskittäminen – Etelä-Savon kunnallisten lääkeme- nojen kehitys 2000-luvulla (2009), Lääkehuoltopalvelujen keskittäminen sairaala- apteekkiin – alueellisen lääkehuollon toiminnallinen vaihtoehto Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiireissä (2010).
Vuoden 2010 tutkimuksen valmistuttua tuli pohdittavakseni, miten tästä eteen- päin. Miten lääkehuoltopalveluja tulisi edelleen kehittää osana sosiaali- ja tervey- denhuollon rakenneuudistusta? Syntyi tutkimussuunnitelma automaatioteknologi- an hyödyntämisestä sairaalafarmasiassa.
Kehitystyöni yhtenä keskeisenä ajatuksena oli keskittää alueellisesti hajautettu lääkehuolto. Kehittämishankkeena alkanut selvitystyö eteni sykleittäin suunnitte- lusta uuteen toimintaan ja havainnointiin, joka johti uuteen tutkimukseen, toimin- taan ja arviointiin. Samalla kun tutkimuskohde alueellisesti ja toiminnallisesti laaje- ni, tutkimus monipuolistui. Keskittämisen ja verkostoitumisen edetessä myös alu- een lääkehuoltopalvelutoiminta tehostui.
Näin päädyin tutkimushankkeessa toimintatutkimukseen, jonka luonteeseen kuuluu olemassa olevan toiminnan muuttaminen. Luonnollinen teoreettinen jat- kumo oli verkostomainen kehitystyö.
Pro Gradu -työni (2015) Lääkehuoltopalvelujen keskittämislähtöisen verkosto- yhteistyön tutkimuksen teoreettisia ja metodisia lähtökohtia antoi teoriapohjan ver- kostomaisesta yhteistyöstä ja syvensi ymmärrystä toimintatutkimuksen syklisyy- destä.
apteekkarit, proviisorit, (osasto)farmaseutit ja lääketyöntekijät. Sairaala-apteekin monimuotoisen verkostokokonaisuuden ulkopuolisena toimijoina ovat lääke- viranomaiset, lääketeollisuus ja yritykset.
Lääkehuollon perinteiset arvot, normit ja työtä koskevat perusolettamukset ovat toimintaympäristön muuttuessa säilyneet. Toiminta-ajatuksena on huolehtia lääke- huollon turvallisuudesta, tehokkuudesta ja taloudellisuudesta. Myös tervey- denhuollon byrokraattis-professionaalisen organisaation etnosentrisyyden rinnalla uudet arvot avoimuus, yhteistyö ja potilaskeskeisyys korostuvat automatisoidun lääkehuollon merkityksen kasvaessa.
Avainsanat: terveyspolitiikka, lääkehuoltopalvelut, keskittäminen, verkostoyhteistyö, toi- mintatutkimus, PDCA – sykli, automatisoitu lääkehuolto, sairaalafarmasia, potilastur- vallisuus
PROLOGI
Tekijä, joka ohjasi kiinnostukseni lääkehuollon alueelliseen kehittämiseen, oli Tuu- povaaran terveyskeskuksen ja Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän keskussairaalan sairaala-apteekin välillä tehty lääkehuoltopalveluja koskeva sopi- mus. Tämä johti tutkimuksen käynnistymiseen. Sopimuksessa Tuupovaaran ter- veyskeskus siirtyi vuonna 1998 ostamaan lääkehuoltopalvelut Pohjois-Karjalan keskussairaalan sairaala-apteekista. Yhteistoiminta laajeni vuonna 1999 koskemaan myös Tohmajärven terveyskeskusta. Toimin vuosina 1998 ja 1999 Pohjois-Karjalan keskussairaalan sairaala-apteekin proviisorina sekä apteekkarin sijaisena ja olin näin mukana yhteistoiminnan alkuvaiheista lähtien.
Lopullisen sysäyksen tutkimuksen tekemiseen antoi Pohjois-Karjalan keskussai- raalan sairaalajohtaja Pentti Itkonen. Hänen kehotuksestaan päätin aloittaa keskite- tyn lääkehuollon kokeilun pilottiluonteisesti Tuupovaaran ja Tohmajärven terveys- keskusten ja Pohjois-Karjalan keskussairaalan apteekin välillä.
Pilottitutkimuksen tulosten (vuonna 2000) valmistuttua heräsi kysymys, tulisiko lääkehuoltopalvelujen osalta tutkia laajemmin keskittämislähtöistä yhteistyötä ter- veyskeskusten ja sairaala-apteekkien välillä.
Kehitystyön (-hankkeen) tuloksena syntyivät seuraavat julkaisut: Verkostomalli lääkehuollon palvelujärjestelmänä − alueellisen lääkehuollon toiminnallinen malli”
(2003), ”Lääkehuoltopalvelujen keskittäminen – Etelä-Savon kunnallisten lääkeme- nojen kehitys 2000-luvulla (2009), Lääkehuoltopalvelujen keskittäminen sairaala- apteekkiin – alueellisen lääkehuollon toiminnallinen vaihtoehto Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiireissä (2010).
Vuoden 2010 tutkimuksen valmistuttua tuli pohdittavakseni, miten tästä eteen- päin. Miten lääkehuoltopalveluja tulisi edelleen kehittää osana sosiaali- ja tervey- denhuollon rakenneuudistusta? Syntyi tutkimussuunnitelma automaatioteknologi- an hyödyntämisestä sairaalafarmasiassa.
Kehitystyöni yhtenä keskeisenä ajatuksena oli keskittää alueellisesti hajautettu lääkehuolto. Kehittämishankkeena alkanut selvitystyö eteni sykleittäin suunnitte- lusta uuteen toimintaan ja havainnointiin, joka johti uuteen tutkimukseen, toimin- taan ja arviointiin. Samalla kun tutkimuskohde alueellisesti ja toiminnallisesti laaje- ni, tutkimus monipuolistui. Keskittämisen ja verkostoitumisen edetessä myös alu- een lääkehuoltopalvelutoiminta tehostui.
Näin päädyin tutkimushankkeessa toimintatutkimukseen, jonka luonteeseen kuuluu olemassa olevan toiminnan muuttaminen. Luonnollinen teoreettinen jat- kumo oli verkostomainen kehitystyö.
Pro Gradu -työni (2015) Lääkehuoltopalvelujen keskittämislähtöisen verkosto- yhteistyön tutkimuksen teoreettisia ja metodisia lähtökohtia antoi teoriapohjan ver- kostomaisesta yhteistyöstä ja syvensi ymmärrystä toimintatutkimuksen syklisyy- destä.
Tutkimusmatkani eri vaiheessa korvaamattomana tukena ovat olleet mm. Etelä- Savon sairaanhoitopiirin johtaja Matti Nupponen ja johtaja ylilääkäri Pekka Ruoho- nen sekä ohjaajanani toimineet Itä-Suomen yliopiston sosiaalipolitiikan professori Juhani Laurinkari sekä professori Juha Kinnunen. He ovat antaneet tutkimukseen hienovaraisesti rakentavaa kritiikkiä ja tieteellistä näkemystä sekä näkemyksiä kes- kussairaaloiden lääkehuoltokysymyksissä. Erityiset kiitokset haluan esittää YTT Anja Saariselle, joka on antanut kallisarvoista apua toimintatutkimuksen metodisiin kysymyksiin. Lisäksi haluan kiittää esitarkastajiani professori Guy Bäckmania ja dosentti Ilkka Raatikaista asiantuntevasta arvioinnista. Arvostan myös yhteiskunta- tieteiden ja kauppatieteiden tiedekunnan päätöstä nimittää vastaväittäjäkseni pro- fessori Marja Blomin.
Kuopion yliopistollisen sairaalan sairaala-apteekkari Toivo Naaranlahti, Pohjois- Karjalan keskussairaalan sairaala-apteekkari Päivi Kainulainen ovat asiantuntijoina auttaneet tutkimusaineiston kokoamisessa oman sairaanhoitopiirinsä alueella ja osallistuneet lääkehuoltopalvelutoimintaa koskevaan tutkimukselliseen keskuste- luun.
Parhaat kiitokseni osoitan, kirjan esitarkastusvaiheessa edesmenneelle isälleni Jaakko Asikaiselle, joka pyyteettömästi eläkeajallaan on auttanut ja kannustanut minua jaksamaan niinäkin hetkinä, kun oma usko tutkimuksen etenemiseen on hiipunut. Hänen tietämyksensä talouteen liittyvissä kysymyksissä on avannut uu- sia näkökulmia tutkimukseni aikana. Lisäksi kiitän myös perhettäni, joka on jaksa- nut olla tukenani kirjan tekemisessä.
Useat keskustelut kollegoiden ja eri alan tutkijoiden kanssa ovat omalta osaltaan myötävaikuttaneet työhöni monin tavoin. Kaikille tutkimukselliseen yhteistyöhön osallistuneille ja tutkimuksen tukijoille haluan osoittaa kiitokseni.
Mikkeli, 8. helmikuuta 2018
Jouni Asikainen
SISÄLLYS
ABSTRACT ... 5
TIIVISTELMÄ ... 7
PROLOGI ... 9
1 JOHDANTO ...17
1.1 Tutkimuskysymykset ...18
1.2 Tutkimusasetelma ...19
1.2.1 Alueellisten lääkehuoltopalvelujen keskittäminen sairaala- apteekkiin ...21
1.2.2 Automaatioteknologian hyödyntäminen sairaalafarmasiassa ...22
2 LÄÄKEHUOLTO OSANA TERVEYDENHUOLTOA ...25
2.1 Lääkehuolto ja sen toimintaympäristö ...25
2.1.1 Lääkehuollon lainsäädäntö ja valvonta ...26
2.1.2 Lääkeinformaatio ...29
2.2 Lääkehuoltopalvelujen uudelleen järjestämisen tarve ...30
2.2.1 Vaihtoehtoiset kuntakuvat ...34
2.2.2 Kunnallisen terveydenhuollon kehittäminen ...36
2.3 Kunnallisen lääkehuollon keskittäminen ja sopimuksellinen yhteistyö ...41
2.3.1 Sairaaloiden lääkehankinnat ...44
2.3.2 Peruslääkevalikoima ...45
2.3.3 Lääkehoidon taloudellinen arviointi ...46
2.3.4 Keskittämisen hyödyt hankintatoimessa ...48
2.4 Sairaala-apteekki julkisen terveydenhuollon lääkehuoltoyksikkönä ...50
2.4.1 Sairaala-apteekki sairaalaorganisaatiossa ...51
2.4.2 Sairaalafarmasia ...54
2.5 Terveydenhuoltomenot ja lääkekustannukset ...59
2.6 Lääkehankintayhteistyö Euroopassa ...61
2.7 Lääkehuollon järjestelyt Pohjoismaissa ...62
3 TUTKIMUKSEN TEOREETTISET JA METODISET LÄHTÖKOHDAT ...65
3.1 Verkostoyhteistyön ja metodisten valintojen taustat ...65
3.2 Verkostoajattelu tässä tutkimuksessa ...66
3.2.1 Verkottumisnäkökulma ...66
3.2.2 Verkostotyö ja johtaminen...68
3.2.3 Verkottumisen synergiaedut ...69
3.2.4 Verkostoyhteistyö toiminnallisena vaihtoehtona lääkehuoltopalvelujen järjestämisessä ...70
3.2.5 Verkostomainen kehittämistyö lääkehuoltopalvelujen alalla ...72
3.2.6 Lääkehuoltopalvelujen verkkotasot ...74
3.2.7 Lääkehuoltopalvelujen sisäinen integraatio ...75
Tutkimusmatkani eri vaiheessa korvaamattomana tukena ovat olleet mm. Etelä- Savon sairaanhoitopiirin johtaja Matti Nupponen ja johtaja ylilääkäri Pekka Ruoho- nen sekä ohjaajanani toimineet Itä-Suomen yliopiston sosiaalipolitiikan professori Juhani Laurinkari sekä professori Juha Kinnunen. He ovat antaneet tutkimukseen hienovaraisesti rakentavaa kritiikkiä ja tieteellistä näkemystä sekä näkemyksiä kes- kussairaaloiden lääkehuoltokysymyksissä. Erityiset kiitokset haluan esittää YTT Anja Saariselle, joka on antanut kallisarvoista apua toimintatutkimuksen metodisiin kysymyksiin. Lisäksi haluan kiittää esitarkastajiani professori Guy Bäckmania ja dosentti Ilkka Raatikaista asiantuntevasta arvioinnista. Arvostan myös yhteiskunta- tieteiden ja kauppatieteiden tiedekunnan päätöstä nimittää vastaväittäjäkseni pro- fessori Marja Blomin.
Kuopion yliopistollisen sairaalan sairaala-apteekkari Toivo Naaranlahti, Pohjois- Karjalan keskussairaalan sairaala-apteekkari Päivi Kainulainen ovat asiantuntijoina auttaneet tutkimusaineiston kokoamisessa oman sairaanhoitopiirinsä alueella ja osallistuneet lääkehuoltopalvelutoimintaa koskevaan tutkimukselliseen keskuste- luun.
Parhaat kiitokseni osoitan, kirjan esitarkastusvaiheessa edesmenneelle isälleni Jaakko Asikaiselle, joka pyyteettömästi eläkeajallaan on auttanut ja kannustanut minua jaksamaan niinäkin hetkinä, kun oma usko tutkimuksen etenemiseen on hiipunut. Hänen tietämyksensä talouteen liittyvissä kysymyksissä on avannut uu- sia näkökulmia tutkimukseni aikana. Lisäksi kiitän myös perhettäni, joka on jaksa- nut olla tukenani kirjan tekemisessä.
Useat keskustelut kollegoiden ja eri alan tutkijoiden kanssa ovat omalta osaltaan myötävaikuttaneet työhöni monin tavoin. Kaikille tutkimukselliseen yhteistyöhön osallistuneille ja tutkimuksen tukijoille haluan osoittaa kiitokseni.
Mikkeli, 8. helmikuuta 2018
Jouni Asikainen
SISÄLLYS
ABSTRACT ... 5
TIIVISTELMÄ ... 7
PROLOGI ... 9
1 JOHDANTO ...17
1.1 Tutkimuskysymykset ...18
1.2 Tutkimusasetelma ...19
1.2.1 Alueellisten lääkehuoltopalvelujen keskittäminen sairaala- apteekkiin ...21
1.2.2 Automaatioteknologian hyödyntäminen sairaalafarmasiassa ...22
2 LÄÄKEHUOLTO OSANA TERVEYDENHUOLTOA ...25
2.1 Lääkehuolto ja sen toimintaympäristö ...25
2.1.1 Lääkehuollon lainsäädäntö ja valvonta ...26
2.1.2 Lääkeinformaatio ...29
2.2 Lääkehuoltopalvelujen uudelleen järjestämisen tarve ...30
2.2.1 Vaihtoehtoiset kuntakuvat ...34
2.2.2 Kunnallisen terveydenhuollon kehittäminen ...36
2.3 Kunnallisen lääkehuollon keskittäminen ja sopimuksellinen yhteistyö ...41
2.3.1 Sairaaloiden lääkehankinnat ...44
2.3.2 Peruslääkevalikoima ...45
2.3.3 Lääkehoidon taloudellinen arviointi ...46
2.3.4 Keskittämisen hyödyt hankintatoimessa ...48
2.4 Sairaala-apteekki julkisen terveydenhuollon lääkehuoltoyksikkönä ...50
2.4.1 Sairaala-apteekki sairaalaorganisaatiossa ...51
2.4.2 Sairaalafarmasia ...54
2.5 Terveydenhuoltomenot ja lääkekustannukset ...59
2.6 Lääkehankintayhteistyö Euroopassa ...61
2.7 Lääkehuollon järjestelyt Pohjoismaissa ...62
3 TUTKIMUKSEN TEOREETTISET JA METODISET LÄHTÖKOHDAT ...65
3.1 Verkostoyhteistyön ja metodisten valintojen taustat ...65
3.2 Verkostoajattelu tässä tutkimuksessa ...66
3.2.1 Verkottumisnäkökulma ...66
3.2.2 Verkostotyö ja johtaminen...68
3.2.3 Verkottumisen synergiaedut ...69
3.2.4 Verkostoyhteistyö toiminnallisena vaihtoehtona lääkehuoltopalvelujen järjestämisessä ...70
3.2.5 Verkostomainen kehittämistyö lääkehuoltopalvelujen alalla ...72
3.2.6 Lääkehuoltopalvelujen verkkotasot ...74
3.2.7 Lääkehuoltopalvelujen sisäinen integraatio ...75
3.3 Toimintatutkimus tässä tutkimuksessa ... 76
3.3.1 Toimintatutkimuksen suuntaukset ... 78
3.3.2 Toimintatutkimus prosessina ... 81
3.3.3 Toimintatutkimuksellinen ote ... 83
3.4 Arviointi tutkimusmenetelmänä ... 84
3.4.1 Arviointi ja arviointitutkimus ... 85
3.4.2 Arviointimenetelmän valinta ... 86
3.4.3 Verkostomainen yhteistyö ja toimintatutkimus ... 87
4 OSATUTKIMUS I: JULKISTEN LÄÄKEHUOLTOPALVELUJEN KESKITTÄMINEN SAIRAALA-APTEEKKIIN ... 89
4.1 Vuosien 2000−2010 tutkimusten kulku ... 89
4.2 Osatutkimus I tulokset ... 94
4.2.1 Vuosien 2000 ja 2010 tutkimusten tehtävät ... 94
4.2.2 Terveyskeskukset julkisen lääkehuollon toimijoina ... 95
4.2.3 Lääkehuoltopalvelujen keskittämisprosessi sairaala-apteekkiin ... 98
4.2.4 Lääkehuoltopalvelujen toimivuus keskittämisen jälkeen ... 102
4.2.5 Hoitohenkilöstön näkemykset lääkehuollon kehittämistoimenpiteistä (2010) ... 113
4.2.6 Sairaala-apteekit (apteekkarit ja proviisorit) arvioijina (2001) ... 115
4.2.7 Sairaala-apteekkien lääkehuollon keskittämisnäkemykset ... 122
4.3 Kunnallisten lääkemenojen kehitys ... 123
4.3.1 Lääkemenojen kasvuun vaikuttavat tekijät ... 124
4.3.2 PSSHP:n, PKSHP:n ja ESSHP:n lääkemenojen kehityksen arviointi ... 125
4.3.3 Keskittämisen vaikutuksen arviointi koko maan lääkemenoihin ... 128
4.4 Osatutkimus I: Tulosten yhteenveto ... 131
4.4.1 Osatutkimus I: Ensimmäinen tehtävä ... 132
4.4.2 Osatutkimus I: Toinen tehtävä ... 142
4.4.3 Osatutkimus I: Kolmas tehtävä ... 146
5 OSATUTKIMUS II: LÄÄKEHUOLLON AUTOMAATIO-TEKNOLOGIOIDEN JA PALVELUIDEN KEHITTÄMINEN SAIRAALAFARMASIASSA ... 149
5.1 Osatutkimus II: Nettikyselyn tulokset ... 151
5.1.1 Vastaajajoukko (lääkehuollon henkilöstö) ... 151
5.1.2 Tulokset ... 153
5.2 Automaatioteknologia ja osastofarmasia ... 154
5.2.1 Webropol- kyselyn vastaajajoukko (hoitohenkilöstö) ... 155
5.2.2 Webropol-kyselyn tulokset ... 163
5.2.3 Antibioottien laimennusprosessi osastoilla ... 165
5.2.4 Osastofarmaseutin toimenkuva ... 175
5.2.5 Lääkehuoltoprosessi ja lääkeautomatiikka ... 182
6 AUTOMATISOIDUN LÄÄKEHUOLLON SOVELLUSTEN ARVIOINTI ... 185
6.1 Toimintatutkimus ja lääkeautomatiikka ...185
6.1.1 Verkostoyhteistyö ja kehittämistoiminnan syklisyys sairaalafarmasiassa ...185
6.1.2 Kehittävä työntutkimus ja design-tutkimus osana lääkehuollon automaatiota ...186
6.2 Manuaalisten ja automaattisten ratkaisujen merkitystä sairaalan farmasiassa ...187
6.2.1 Lääkehoidon turvallisuus sairaalafarmasiassa ...187
6.2.2 Lääkkeen tie tehtaalta potilaalle ...189
6.2.3 Manuaalisten työvaiheiden korvaaminen automaatioratkaisuilla...190
7 YHTEENVETO SEKÄ TULOSTEN POHDINTA JA ARVIOINTI ...196
LÄHTEET ...206
LIITTEET ...216
3.3 Toimintatutkimus tässä tutkimuksessa ... 76
3.3.1 Toimintatutkimuksen suuntaukset ... 78
3.3.2 Toimintatutkimus prosessina ... 81
3.3.3 Toimintatutkimuksellinen ote ... 83
3.4 Arviointi tutkimusmenetelmänä ... 84
3.4.1 Arviointi ja arviointitutkimus ... 85
3.4.2 Arviointimenetelmän valinta ... 86
3.4.3 Verkostomainen yhteistyö ja toimintatutkimus ... 87
4 OSATUTKIMUS I: JULKISTEN LÄÄKEHUOLTOPALVELUJEN KESKITTÄMINEN SAIRAALA-APTEEKKIIN ... 89
4.1 Vuosien 2000−2010 tutkimusten kulku ... 89
4.2 Osatutkimus I tulokset ... 94
4.2.1 Vuosien 2000 ja 2010 tutkimusten tehtävät ... 94
4.2.2 Terveyskeskukset julkisen lääkehuollon toimijoina ... 95
4.2.3 Lääkehuoltopalvelujen keskittämisprosessi sairaala-apteekkiin ... 98
4.2.4 Lääkehuoltopalvelujen toimivuus keskittämisen jälkeen ... 102
4.2.5 Hoitohenkilöstön näkemykset lääkehuollon kehittämistoimenpiteistä (2010) ... 113
4.2.6 Sairaala-apteekit (apteekkarit ja proviisorit) arvioijina (2001) ... 115
4.2.7 Sairaala-apteekkien lääkehuollon keskittämisnäkemykset ... 122
4.3 Kunnallisten lääkemenojen kehitys ... 123
4.3.1 Lääkemenojen kasvuun vaikuttavat tekijät ... 124
4.3.2 PSSHP:n, PKSHP:n ja ESSHP:n lääkemenojen kehityksen arviointi ... 125
4.3.3 Keskittämisen vaikutuksen arviointi koko maan lääkemenoihin ... 128
4.4 Osatutkimus I: Tulosten yhteenveto ... 131
4.4.1 Osatutkimus I: Ensimmäinen tehtävä ... 132
4.4.2 Osatutkimus I: Toinen tehtävä ... 142
4.4.3 Osatutkimus I: Kolmas tehtävä ... 146
5 OSATUTKIMUS II: LÄÄKEHUOLLON AUTOMAATIO-TEKNOLOGIOIDEN JA PALVELUIDEN KEHITTÄMINEN SAIRAALAFARMASIASSA ... 149
5.1 Osatutkimus II: Nettikyselyn tulokset ... 151
5.1.1 Vastaajajoukko (lääkehuollon henkilöstö) ... 151
5.1.2 Tulokset ... 153
5.2 Automaatioteknologia ja osastofarmasia ... 154
5.2.1 Webropol- kyselyn vastaajajoukko (hoitohenkilöstö) ... 155
5.2.2 Webropol-kyselyn tulokset ... 163
5.2.3 Antibioottien laimennusprosessi osastoilla ... 165
5.2.4 Osastofarmaseutin toimenkuva ... 175
5.2.5 Lääkehuoltoprosessi ja lääkeautomatiikka ... 182
6 AUTOMATISOIDUN LÄÄKEHUOLLON SOVELLUSTEN ARVIOINTI ... 185
6.1 Toimintatutkimus ja lääkeautomatiikka ...185
6.1.1 Verkostoyhteistyö ja kehittämistoiminnan syklisyys sairaalafarmasiassa ...185
6.1.2 Kehittävä työntutkimus ja design-tutkimus osana lääkehuollon automaatiota ...186
6.2 Manuaalisten ja automaattisten ratkaisujen merkitystä sairaalan farmasiassa ...187
6.2.1 Lääkehoidon turvallisuus sairaalafarmasiassa ...187
6.2.2 Lääkkeen tie tehtaalta potilaalle ...189
6.2.3 Manuaalisten työvaiheiden korvaaminen automaatioratkaisuilla...190
7 YHTEENVETO SEKÄ TULOSTEN POHDINTA JA ARVIOINTI ...196
LÄHTEET ...206
LIITTEET ...216
TAULUKOT
Taulukko 1: Terveydenhuoltomenot ja terveydenhuoltomenojen
bruttokansantuote (BKT)-suhde vuosina 1995, 2000, 2005,
2010, 2012 , 2015, 2016 ... 60
Taulukko 2: Lääkkeet ja lääkinnälliset kulutustarvikkeet ja lääkkeiden terveyden- huoltomeno-suhde vuosina 1995, 2000, 2005, 2010, 2012, 2015, 2016 ... 60
Taulukko 3: Sairaaloiden lääkehankintatavat Euroopassa ... 62
Taulukko 4: Vuoden 2010 kyselyyn vastanneiden määrä (N = 94) ... 96
Taulukko 5: Lääkehuoltopalvelujen keskittäminen vuonna 2010 ... 99
Taulukko 6: Lääkehuollon toimivuus kouluarvosanoina vuonna 2010 ... 103
Taulukko 7: Keskittämisen vaikutus terveyskeskusten lääkehuoltopalvelujen selkeytymiseen (%) vuosien 2003–2010 aikana ... 104
Taulukko 8: Myönteisten kannanottojen muutokset vuosina 2001–2010 (abs. määrät) ... 107
Taulukko 9: Kielteisten kannanottojen muutokset vuosina 2001–2010 (abs. määrät) ... 107
Taulukko 10: Kehittämistoimenpiteiden koettu tärkeys sairaanhoitopiireittäin (2010) ... 114
Taulukko 11: Yhteistyömuodot (%-määrät) ... 116
Taulukko 12: Lääkehuollon keskittämisen tärkeys, sairaala-apteekin näkemykset... 118
Taulukko 13: Sairaala-apteekin ja terveyskeskusten yhteistyön edellytykset ... 120
Taulukko 14: Sairaala-apteekin ja terveyskeskusten yhteistyön ongelmat ... 121
Taulukko 15: Alueen kunnalliset lääkemenot sekä Suomen sairaalamyynti vuosina 2000–2009 ja skenaariot vuoteen 2015, toteutuneet arvot ovat kirjan johtopäätökset osiossa. ... 126
Taulukko 16: Keskittämisen kustannusvaikutuksen arviointi alueen (PSSHP, PKSSK ja ESSHP) lääkemenoihin ... 128
Taulukko 17: Hankintakaudet ja hankintakausien pituudet Erva-alueilla vuonna 2011 ... 141
Taulukko 18: Vastausten antajat ... 151
Taulukko 19: Vastauksien antajat ERVA-alueittain ja alueen osuus väestöstä prosentteina ... 151
Taulukko 20: Vastanneet Erva-alueittain. Automaatioteknologian laitteisto kyselyn aineistona (2011) ... 152
Taulukko 21: Automaatioteknologian tarve sairaala-apteekeissa (abs/%) ... 153
Taulukko 22: Vastausten antajat keskussairaaloittain ... 156
Taulukko 23: Vastanneiden osastojakauma (%) ... 156
Taulukko 24: Potilaspaikkojen %-jakauma vastanneiden osastolla ... 157
Taulukko 25: Lääkejakelusta, -tilauksista ja -hallinnoinnista vastaava henkilö osastolla (%- osuus) ... 158
Taulukko 26: Lääkejakelijoiden päivittäinen määrä osastolla (% - jakauma) ... 158
Taulukko 27: Lääketilaukset ja -jakelu sekä varastointi sairaalan osastoilla - väittämät ... 159
Taulukko 28: Peruslääkevalikoimaan kuuluvien ja kuulumattomien lääkkeiden jako osastolla päivässä ... 161
Taulukko 29: Yhden lääkekuppiannoksen valmistamiseen kuluva aika (keskimäärin) ... 161
Taulukko 30: Lääkekuppiannosten päivittäin tehtävä määrä osastolla ...161
Taulukko 31: Lääkekuppiannosten tekemiseen päivittäin kuluva aika ...162
Taulukko 32: Lääkejakelun suunnitteluun päivittäin kuluva aika ...163
Taulukko 33: Automaation käytön prosenttijakauma sairaanhoitopiireittäin ...163
Taulukko 34: Hoitohenkilökunnan mielipide automaation käyttötarpeesta lääkehoidossa...164
Taulukko 35: Hoitohenkilökunnan mielipide automaation käytöstä lääkejakelussa ...165
Taulukko 36: Antibioottilääkkeiden laimentaminen päivittäin/yksitellen/joukkona 167 Taulukko 37: Antibioottien laimennusprosessiin liittyvät väittämät (%) ...168
Taulukko 38: Osastolla Yhden antibioottiannoksen valmistamiseen käytetty aika ...170
Taulukko 39: Osastolla keskimäärin päivässä tehtävien antibioottiannosten määrä ...170
Taulukko 40: Osastolla antibioottien laimennukseen keskimäärin päivässä käytetty aika ...171
Taulukko 41: Osastolla antibioottien laimennuksen suunnitteluun keskimäärin päivässä käytetty aika ...171
Taulukko 42: Laimennettujen antibioottien hävikki kuukauden aikana (%) ...172
Taulukko 43: Osastofarmaseutin työnkuva ...176
Taulukko 44: Kokopäivätyötä (7h 39 min) tekevän osastofarmaseutin keskimääräinen työaika toiminnoittain Kuopion yliopistollisessa sairaalassa ja Mikkelin keskussairaalassa. ...180
Taulukko 45: Osastofarmasian kustannusvaikutus lääkemenoihin € ...181
Taulukko 46. Toteutuneet lääkemenot vuosina 2000–2016 ...198
KUVIOT
Kuvio 1: Lääkehuollon toimintaympäristö ...25Kuvio 2: Lääkkeiden hankintaprosessin vaiheet pääpiirteittäin ...45
Kuvio 3: Sairaala-apteekki keskeisin lääkehuoltoyksikkö ...52
Kuvio 4: Osastofarmaseutin toimenkuva ...55
Kuvio 5: Lääkehankintayhteistyön muodot Euroopassa vuonna 2010 ...62
Kuvio 6. Sarjamuotoisista toiminnoista rinnakkaisiin toimintoihin ...70
Kuvio 7: Sairaala-apteekkien monimuotoinen verkostokokonaisuus ...74
Kuvio 8: Lääkehuoltopalvelujen verkkotasot ...75
Kuvio 9: Toimintatutkimuksen sykli ...77
Kuvio 10: Tutkimustoiminnan pysähtymätön spiraali) ...82
Kuvio 11: Sairaala-apteekin toimivalta-alueen PDCA-sykli ...88
Kuvio 12: Vuosien 2000−2010 tutkimusten kulku ...89
Kuvio 13: Alueellisen lääkehuollon ideaalinen palveluverkkomalli ...93
Kuvio 14: Lääkemenoihin vaikuttavat tekijät) ...125
Kuvio 15: Suomen sairaalamyynti (lääkemenot) vuosina 2000–2008 ja kasvuarviot vuoteen 2015 ...130
Kuvio 16: Monitasoinen (-napainen) lääkehuoltopalvelujen verkko ...139
Kuvio 17: Osastofarmaseutin tarkennettu toimenkuva (Mind Map:sta mukailtu) ...178
Kuvio 18: Osastofarmasian säästövaikutus havainnollistettuna ...182
Kuvio 19: Lääkkeen tie tehtaalta potilaalle (lyhyt kuvaus) ...190
TAULUKOT
Taulukko 1: Terveydenhuoltomenot ja terveydenhuoltomenojen
bruttokansantuote (BKT)-suhde vuosina 1995, 2000, 2005,
2010, 2012 , 2015, 2016 ... 60
Taulukko 2: Lääkkeet ja lääkinnälliset kulutustarvikkeet ja lääkkeiden terveyden- huoltomeno-suhde vuosina 1995, 2000, 2005, 2010, 2012, 2015, 2016 ... 60
Taulukko 3: Sairaaloiden lääkehankintatavat Euroopassa ... 62
Taulukko 4: Vuoden 2010 kyselyyn vastanneiden määrä (N = 94) ... 96
Taulukko 5: Lääkehuoltopalvelujen keskittäminen vuonna 2010 ... 99
Taulukko 6: Lääkehuollon toimivuus kouluarvosanoina vuonna 2010 ... 103
Taulukko 7: Keskittämisen vaikutus terveyskeskusten lääkehuoltopalvelujen selkeytymiseen (%) vuosien 2003–2010 aikana ... 104
Taulukko 8: Myönteisten kannanottojen muutokset vuosina 2001–2010 (abs. määrät) ... 107
Taulukko 9: Kielteisten kannanottojen muutokset vuosina 2001–2010 (abs. määrät) ... 107
Taulukko 10: Kehittämistoimenpiteiden koettu tärkeys sairaanhoitopiireittäin (2010) ... 114
Taulukko 11: Yhteistyömuodot (%-määrät) ... 116
Taulukko 12: Lääkehuollon keskittämisen tärkeys, sairaala-apteekin näkemykset... 118
Taulukko 13: Sairaala-apteekin ja terveyskeskusten yhteistyön edellytykset ... 120
Taulukko 14: Sairaala-apteekin ja terveyskeskusten yhteistyön ongelmat ... 121
Taulukko 15: Alueen kunnalliset lääkemenot sekä Suomen sairaalamyynti vuosina 2000–2009 ja skenaariot vuoteen 2015, toteutuneet arvot ovat kirjan johtopäätökset osiossa. ... 126
Taulukko 16: Keskittämisen kustannusvaikutuksen arviointi alueen (PSSHP, PKSSK ja ESSHP) lääkemenoihin ... 128
Taulukko 17: Hankintakaudet ja hankintakausien pituudet Erva-alueilla vuonna 2011 ... 141
Taulukko 18: Vastausten antajat ... 151
Taulukko 19: Vastauksien antajat ERVA-alueittain ja alueen osuus väestöstä prosentteina ... 151
Taulukko 20: Vastanneet Erva-alueittain. Automaatioteknologian laitteisto kyselyn aineistona (2011) ... 152
Taulukko 21: Automaatioteknologian tarve sairaala-apteekeissa (abs/%) ... 153
Taulukko 22: Vastausten antajat keskussairaaloittain ... 156
Taulukko 23: Vastanneiden osastojakauma (%) ... 156
Taulukko 24: Potilaspaikkojen %-jakauma vastanneiden osastolla ... 157
Taulukko 25: Lääkejakelusta, -tilauksista ja -hallinnoinnista vastaava henkilö osastolla (%- osuus) ... 158
Taulukko 26: Lääkejakelijoiden päivittäinen määrä osastolla (% - jakauma) ... 158
Taulukko 27: Lääketilaukset ja -jakelu sekä varastointi sairaalan osastoilla - väittämät ... 159
Taulukko 28: Peruslääkevalikoimaan kuuluvien ja kuulumattomien lääkkeiden jako osastolla päivässä ... 161
Taulukko 29: Yhden lääkekuppiannoksen valmistamiseen kuluva aika (keskimäärin) ... 161
Taulukko 30: Lääkekuppiannosten päivittäin tehtävä määrä osastolla ...161
Taulukko 31: Lääkekuppiannosten tekemiseen päivittäin kuluva aika ...162
Taulukko 32: Lääkejakelun suunnitteluun päivittäin kuluva aika ...163
Taulukko 33: Automaation käytön prosenttijakauma sairaanhoitopiireittäin ...163
Taulukko 34: Hoitohenkilökunnan mielipide automaation käyttötarpeesta lääkehoidossa...164
Taulukko 35: Hoitohenkilökunnan mielipide automaation käytöstä lääkejakelussa ...165
Taulukko 36: Antibioottilääkkeiden laimentaminen päivittäin/yksitellen/joukkona 167 Taulukko 37: Antibioottien laimennusprosessiin liittyvät väittämät (%) ...168
Taulukko 38: Osastolla Yhden antibioottiannoksen valmistamiseen käytetty aika ...170
Taulukko 39: Osastolla keskimäärin päivässä tehtävien antibioottiannosten määrä ...170
Taulukko 40: Osastolla antibioottien laimennukseen keskimäärin päivässä käytetty aika ...171
Taulukko 41: Osastolla antibioottien laimennuksen suunnitteluun keskimäärin päivässä käytetty aika ...171
Taulukko 42: Laimennettujen antibioottien hävikki kuukauden aikana (%) ...172
Taulukko 43: Osastofarmaseutin työnkuva ...176
Taulukko 44: Kokopäivätyötä (7h 39 min) tekevän osastofarmaseutin keskimääräinen työaika toiminnoittain Kuopion yliopistollisessa sairaalassa ja Mikkelin keskussairaalassa. ...180
Taulukko 45: Osastofarmasian kustannusvaikutus lääkemenoihin € ...181
Taulukko 46. Toteutuneet lääkemenot vuosina 2000–2016 ...198
KUVIOT
Kuvio 1: Lääkehuollon toimintaympäristö ...25Kuvio 2: Lääkkeiden hankintaprosessin vaiheet pääpiirteittäin ...45
Kuvio 3: Sairaala-apteekki keskeisin lääkehuoltoyksikkö ...52
Kuvio 4: Osastofarmaseutin toimenkuva ...55
Kuvio 5: Lääkehankintayhteistyön muodot Euroopassa vuonna 2010 ...62
Kuvio 6. Sarjamuotoisista toiminnoista rinnakkaisiin toimintoihin ...70
Kuvio 7: Sairaala-apteekkien monimuotoinen verkostokokonaisuus ...74
Kuvio 8: Lääkehuoltopalvelujen verkkotasot ...75
Kuvio 9: Toimintatutkimuksen sykli ...77
Kuvio 10: Tutkimustoiminnan pysähtymätön spiraali) ...82
Kuvio 11: Sairaala-apteekin toimivalta-alueen PDCA-sykli ...88
Kuvio 12: Vuosien 2000−2010 tutkimusten kulku ...89
Kuvio 13: Alueellisen lääkehuollon ideaalinen palveluverkkomalli ...93
Kuvio 14: Lääkemenoihin vaikuttavat tekijät) ...125
Kuvio 15: Suomen sairaalamyynti (lääkemenot) vuosina 2000–2008 ja kasvuarviot vuoteen 2015 ...130
Kuvio 16: Monitasoinen (-napainen) lääkehuoltopalvelujen verkko ...139
Kuvio 17: Osastofarmaseutin tarkennettu toimenkuva (Mind Map:sta mukailtu) ...178
Kuvio 18: Osastofarmasian säästövaikutus havainnollistettuna ...182
Kuvio 19: Lääkkeen tie tehtaalta potilaalle (lyhyt kuvaus) ...190
Kuvio 20: Lääketukuista sairaala-apteekkiin saapuvan tavaran käsittely
manuaalisesti/automaation avulla ... 192 Kuvio 21: Osastolle saapuvan tavaran käsittely manuaalisesti/automaatiota
hyödyntäen ... 193 Kuvio 22: Manuaaliset (M) ja riskialttiit työvaiheet (K) sairaalan lääke-
logistiikassa ... 194 Kuvio 23: Automaatioratkaisut sairaalan lääkelogistiikassa ... 195 Kuvio 24. Toteutuneet lääkemenot 2000–2016 ... 200
1 JOHDANTO
Sosiaali- ja terveydenhuolto on kuntien laajin toimiala. Sen kustannukset ovat vuo- sien ajan kasvaneet yleistä kustannuskehitystä nopeammin. Tiedot väestön määris- tä ja ikärakenteista kunnissa ja sairaanhoitopiireissä auttavat näkemään, miten ter- veydenhuollon ja sairaanhoidon rakenteita ja hallintoa on uudistettava, jotta tarvit- tavat palvelut pystytään tuottamaan tulevaisuudessa. Siksi palvelujen uudistaminen vaatii vaihtoehtoisten strategioiden tutkimista ennakkoluulottomasti.
Terveydenhuollon rakenteiden muutos koskee myös julkista lääkehuoltoa. Vaih- toehtona lääkehuollon uudistamisessa on lääkehuollon alueellinen palveluverkko- malli, jossa sairaanhoitopiirin lääkehuolto keskitetään yliopistollisen sairaalan tai keskussairaalan sairaala-apteekkiin. Keskittämisen perustana on, että suuret lääke- huollon yksiköt tarjoavat monipuolista lääkelogistiikkapalvelua ja pystyvät tur- vaamaan toimintavarmuutta tehokkaasti. Se puoltaa alueellisten lääkehuoltopalve- lujen kehittämistä osana terveydenhuollon palvelurakenteiden muutosta.
Alueellisten lääkehuoltopalvelujen ensimmäiset yhteistyöpäätökset tehtiin 1990- luvun alussa ja ne koskivat hankintayhteistyötä, joilla tavoiteltiin hinnanalennuk- sia. Vähitellen yhteistyö monipuolistui ja yhteistoiminta-alue laajeni. 2000-luvulla siirryttiin sairaanhoitopiiritasolta erityisvastuualueille (ERVA–tasolle) tavoitteena hankinta- ja asiantuntijayhteistyön laajentaminen yhteisiin lääkevalikoimiin ja toi- mintamalleihin. Vuonna 2014 tehdyssä SOTE–uudistuksen tarkoitus oli järjestää kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut viiden vahvan alueellisen järjestäjän toimesta.
Alueet rakentuivat nykyisten Helsingin, Turun, Tampereen, Kuopion ja Oulun eri- tyisvastuualueiden ympärille ja ne tukeutuivat olemassa oleviin toimiviin rakentei- siin1. Uudet SOTE-alueet (5 kpl) ja 12 laajanpäivystyksen sairaala aloittavat toimin- taansa vuoden 2017 aikana. Tätä uudistusta käsitellään sen periaatteellisen merki- tyksen sekä hyvinvointivaltion ja yksityistalouden kannalta. Uudistus on muuttunut jatkuvasti noin 15 vuoden aikajänteellä ja sen merkitys on tärkeä hyvin- vointivaltion ja yhteisötalouden kannalta. Tulevaisuudessa palveluiden tarjoajat tulevat muuttumaan julkisen- ja yksityisen sektorin kesken. Taloudelliset odotukset sen suhteen ovat korkeat mutta myös haasteet ovat kasvaneet SOTE-uudistuksen edetessä. Innovatiivisten uudistusten hakeminen ovat erittäin tärkeitä hyvinvointi- valtion turvaamiseen missä tärkeänä osatekijänä ovat hyvinvointipolitiikka ja sen sisällyttäminen yhteisötalouteen. Yhteisötalous korostuu sen jäsenten ja sosiaalisen
1 Sote-uudistuksen päälinjaukset
Järjestämisvastuu nykyisten viiden erva-alueen pohjalle kuntayhtyminä.
• Tuotanto: kunnat, kuntayhtymät, yksityiset, kolmas sektori...
• Kustannustenjako ikärakenteella ja sairastavuudella painotetulla kapitaatiolla
• Integraatio perustasolta erikoistasolle
• Laki on tullut voimaan keväällä 2015
• Uudet alueet aloittivat toimintansa 1.1.2017 (STM 2014).
Kuvio 20: Lääketukuista sairaala-apteekkiin saapuvan tavaran käsittely
manuaalisesti/automaation avulla ... 192 Kuvio 21: Osastolle saapuvan tavaran käsittely manuaalisesti/automaatiota
hyödyntäen ... 193 Kuvio 22: Manuaaliset (M) ja riskialttiit työvaiheet (K) sairaalan lääke-
logistiikassa ... 194 Kuvio 23: Automaatioratkaisut sairaalan lääkelogistiikassa ... 195 Kuvio 24. Toteutuneet lääkemenot 2000–2016 ... 200
1 JOHDANTO
Sosiaali- ja terveydenhuolto on kuntien laajin toimiala. Sen kustannukset ovat vuo- sien ajan kasvaneet yleistä kustannuskehitystä nopeammin. Tiedot väestön määris- tä ja ikärakenteista kunnissa ja sairaanhoitopiireissä auttavat näkemään, miten ter- veydenhuollon ja sairaanhoidon rakenteita ja hallintoa on uudistettava, jotta tarvit- tavat palvelut pystytään tuottamaan tulevaisuudessa. Siksi palvelujen uudistaminen vaatii vaihtoehtoisten strategioiden tutkimista ennakkoluulottomasti.
Terveydenhuollon rakenteiden muutos koskee myös julkista lääkehuoltoa. Vaih- toehtona lääkehuollon uudistamisessa on lääkehuollon alueellinen palveluverkko- malli, jossa sairaanhoitopiirin lääkehuolto keskitetään yliopistollisen sairaalan tai keskussairaalan sairaala-apteekkiin. Keskittämisen perustana on, että suuret lääke- huollon yksiköt tarjoavat monipuolista lääkelogistiikkapalvelua ja pystyvät tur- vaamaan toimintavarmuutta tehokkaasti. Se puoltaa alueellisten lääkehuoltopalve- lujen kehittämistä osana terveydenhuollon palvelurakenteiden muutosta.
Alueellisten lääkehuoltopalvelujen ensimmäiset yhteistyöpäätökset tehtiin 1990- luvun alussa ja ne koskivat hankintayhteistyötä, joilla tavoiteltiin hinnanalennuk- sia. Vähitellen yhteistyö monipuolistui ja yhteistoiminta-alue laajeni. 2000-luvulla siirryttiin sairaanhoitopiiritasolta erityisvastuualueille (ERVA–tasolle) tavoitteena hankinta- ja asiantuntijayhteistyön laajentaminen yhteisiin lääkevalikoimiin ja toi- mintamalleihin. Vuonna 2014 tehdyssä SOTE–uudistuksen tarkoitus oli järjestää kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut viiden vahvan alueellisen järjestäjän toimesta.
Alueet rakentuivat nykyisten Helsingin, Turun, Tampereen, Kuopion ja Oulun eri- tyisvastuualueiden ympärille ja ne tukeutuivat olemassa oleviin toimiviin rakentei- siin1. Uudet SOTE-alueet (5 kpl) ja 12 laajanpäivystyksen sairaala aloittavat toimin- taansa vuoden 2017 aikana. Tätä uudistusta käsitellään sen periaatteellisen merki- tyksen sekä hyvinvointivaltion ja yksityistalouden kannalta. Uudistus on muuttunut jatkuvasti noin 15 vuoden aikajänteellä ja sen merkitys on tärkeä hyvin- vointivaltion ja yhteisötalouden kannalta. Tulevaisuudessa palveluiden tarjoajat tulevat muuttumaan julkisen- ja yksityisen sektorin kesken. Taloudelliset odotukset sen suhteen ovat korkeat mutta myös haasteet ovat kasvaneet SOTE-uudistuksen edetessä. Innovatiivisten uudistusten hakeminen ovat erittäin tärkeitä hyvinvointi- valtion turvaamiseen missä tärkeänä osatekijänä ovat hyvinvointipolitiikka ja sen sisällyttäminen yhteisötalouteen. Yhteisötalous korostuu sen jäsenten ja sosiaalisen
1 Sote-uudistuksen päälinjaukset
Järjestämisvastuu nykyisten viiden erva-alueen pohjalle kuntayhtyminä.
• Tuotanto: kunnat, kuntayhtymät, yksityiset, kolmas sektori...
• Kustannustenjako ikärakenteella ja sairastavuudella painotetulla kapitaatiolla
• Integraatio perustasolta erikoistasolle
• Laki on tullut voimaan keväällä 2015
• Uudet alueet aloittivat toimintansa 1.1.2017 (STM 2014).
turvallisuuden edistäjänä. Myös perinteisten arvojen merkitys on tärkeä. Monilta järjestöiltä ja esimerkiksi maataloudelta leikataan tukia, vaikka sillä alueella ei tar- vitse käyttää julkista kilpailua. Tällöin suuret organisaatiot hyötyvät enemmän jul- kisista hankinnoista, yhteisötoiminnan sijasta (Laurinkari 2017).
Lääkehuollon alueellinen palveluverkko palvelee uutta terveydenhuoltolakia.
Uudessa terveydenhuoltolaissa2 yhdistyvät sekä kansanterveyslaki että erikoissai- raanhoitolaki3. Toteutetun uuden terveydenhuoltolain tarkoituksena on mm. ka- ventaa väestöryhmien välisiä terveyseroja, vahvistaa terveydenhuollon palvelujen asiakaslähtöisyyttä ja tarpeenmukaisuutta, edistää palvelujen yhdenvertaisuutta, laatua ja potilasturvallisuutta sekä luoda edellytykset toimivalle ja eheälle palvelu- rakenteelle vahvistamalla perusterveydenhuoltoa ja edistämällä perusterveyden- huollon ja erikoissairaanhoidon alueellista yhteistyötä.
Tämän tutkimuksen kohteena on Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiireissä toteutettu lääkehuoltopalvelujen keskittäminen Kuopion yli- opistollisen sairaalan, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon keskussairaaloiden sairaala- apteekkien vastuulle.
Tutkimusta tein sairaala-apteekkarityön ohella. Asetelma antoi hyvät lähtökoh- dat elää mukana verkostoyhteistyön käytännöissä ja niissä muutoksissa, jotka kos- kivat kuntien sosiaali- ja terveyspalvelurakenneuudistusta.
1.1 TUTKIMUSKYSYMYKSET
Tutkimustyön, Lääkehuoltopalvelujen toiminnallisena vaihtoehtona keskittämis- lähtöinen verkostoyhteistyö, tehtävänä on selvittää ja arvioida lääkehuoltopalvelu- jen keskittämistä ja verkostoitumista Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvas- tuualueella.
Tutkimustyössä kehitetyn verkostomallin pitäisi soveltua myös laajempaan käyttöön. Menetelmälliset ratkaisut ovat lähtöisin Tuupovaaran ja Tohmajärven terveyskeskuksen ja Pohjois-Karjalan keskussairaalan välille rakennetun lääkehuol- lon palveluverkkomallin toimivuutta koskevista kirjoituksista ja raporteista (Asi- kainen 1999).
Kehitettävän lääkehuoltopalvelujen keskittämisen ja verkostoitumisen mallin avulla pitäisi saavuttaa taloudellisia säästöjä, joilla on myös yhteiskunnallista ja sosiaalipoliittista merkitystä.
2 Terveydenhuoltolaki 1326/2010.
3 Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2008/28. Hallituksen esitys (HE 90/2010) annettiin eduskun- nalle 11.6.2010. Uudistus siirtää kuntien sosiaali- ja terveysmäärärahat viidelle sote-alueelle (yliopistollis- ten sairaaloiden erityisvastuualueille – Erva-alueille). Niillä on valta päättää, miten ja missä kansalaisia hoidetaan tavoitteena parantaa kuntalaisten sosiaali- ja terveyspalveluja (Huovinen 2014, 26.6. VN:n tiedotustilaisuudessa).
Tutkimuskysymykset:
Miten lääkehuoltopalvelujen keskittämislähtöinen verkostoyhteistyö on vaikuttanut lääkehuoltopalvelutoimintaan 2000-luvulla Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueella?
Mitkä ovat automatisoidun lääkehuollon hyödyntämismahdollisuudet sairaalafarmasiassa?
Tutkimustehtävien asettamisen lisäksi operationalisoitiin käsitteet, valittiin tutki- musmetodit ja -aineistot sekä tutkimuksen teoreettiset lähtökohdat. Rakennettu lääkehuollon palveluverkkomalli kuvaa lääkehuoltopalvelujen toimintaa.
Lääkehuoltopalvelujen toiminnallisena vaihtoehtona keskittämislähtöinen ver- kostoyhteistyö on toimintatutkimus, jonka teoreettinen perusta on verkostoyhteis- työn teoriassa ja käytännöissä. Tutkimuksessa haetaan ratkaisuja lääkehuoltopalve- lujen kehittämishaasteisiin, jotka nousivat esiin toimiessani vuonna 1999 Pohjois- Karjalan keskussairaalan proviisorina ja vuoden 2000 alussa vt. apteekkarina, kun- nes siirryin huhtikuussa vuonna 2000 Mikkelin keskussairaalan apteekkariksi ja myöhemmin toimiessani (2007) ESSHP:n apteekkarina. Vuoden 2017 alusta lähtien toimin ESSOTE:n sairaala-apteekkarina.
Me ihmiset olemme luonteeltamme sellaisia, että emme ota käyttöön ratkaisua, ellemme luota siihen. Ei vaikka kyseessä olisi maailman paras ratkaisu. (Järvensivu ym. 2010.)
Nyt meillä on yhteisö, jonka pitäisi ottaa lääkehuoltopalvelujen keskittämisläh- töinen verkostoyhteistyövaihtoehto käyttöön.
1.2 TUTKIMUSASETELMA
Tutkimuksen alkuosassa (Osatutkimus I) kootaan yhteen vuosien 2000−2010 tutki- muksien tulokset. Samalla tutkimuskysymykseen etsitään vastausta, miten lääke- huoltopalvelujen keskittämislähtöinen verkostoyhteistyö on vaikuttanut lääkehuol- topalvelutoimintaan 2000-luvulla Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuu- alueella.
Tutkimuksen alkuosat koostuvat useasta toiminnallisesta syklistä. Tutkijan tut- kiessa kohdetta, hän muodostaa hermeneuttisen kehän sen kanssa. Tässä herme- neuttisessa kehässä tutkijan ymmärrys paranee ja kehittyy kommunikaatiossa tut- kimusobjektin kanssa. Näin oivaltaminen ei ole tutkimuksen tulos, vaan tutkimuk- sen alku eli John Nashin teoriaa lainatakseni: oivallus ei ole tutkimuksen loppu, vaan uuden tutkimuksen alku. Uudet syklit nojaavat aikaisempiin tutkimuksiin ja ovat näin ollen edellisten jatkotutkimuksia. Toisin sanoen, kun ihminen oivaltaa jonkin tärkeän asian, hän etsii keinoja hakeakseen oivalluksensa merkitystä (Sieg- fried 2006.)
turvallisuuden edistäjänä. Myös perinteisten arvojen merkitys on tärkeä. Monilta järjestöiltä ja esimerkiksi maataloudelta leikataan tukia, vaikka sillä alueella ei tar- vitse käyttää julkista kilpailua. Tällöin suuret organisaatiot hyötyvät enemmän jul- kisista hankinnoista, yhteisötoiminnan sijasta (Laurinkari 2017).
Lääkehuollon alueellinen palveluverkko palvelee uutta terveydenhuoltolakia.
Uudessa terveydenhuoltolaissa2 yhdistyvät sekä kansanterveyslaki että erikoissai- raanhoitolaki3. Toteutetun uuden terveydenhuoltolain tarkoituksena on mm. ka- ventaa väestöryhmien välisiä terveyseroja, vahvistaa terveydenhuollon palvelujen asiakaslähtöisyyttä ja tarpeenmukaisuutta, edistää palvelujen yhdenvertaisuutta, laatua ja potilasturvallisuutta sekä luoda edellytykset toimivalle ja eheälle palvelu- rakenteelle vahvistamalla perusterveydenhuoltoa ja edistämällä perusterveyden- huollon ja erikoissairaanhoidon alueellista yhteistyötä.
Tämän tutkimuksen kohteena on Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiireissä toteutettu lääkehuoltopalvelujen keskittäminen Kuopion yli- opistollisen sairaalan, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon keskussairaaloiden sairaala- apteekkien vastuulle.
Tutkimusta tein sairaala-apteekkarityön ohella. Asetelma antoi hyvät lähtökoh- dat elää mukana verkostoyhteistyön käytännöissä ja niissä muutoksissa, jotka kos- kivat kuntien sosiaali- ja terveyspalvelurakenneuudistusta.
1.1 TUTKIMUSKYSYMYKSET
Tutkimustyön, Lääkehuoltopalvelujen toiminnallisena vaihtoehtona keskittämis- lähtöinen verkostoyhteistyö, tehtävänä on selvittää ja arvioida lääkehuoltopalvelu- jen keskittämistä ja verkostoitumista Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvas- tuualueella.
Tutkimustyössä kehitetyn verkostomallin pitäisi soveltua myös laajempaan käyttöön. Menetelmälliset ratkaisut ovat lähtöisin Tuupovaaran ja Tohmajärven terveyskeskuksen ja Pohjois-Karjalan keskussairaalan välille rakennetun lääkehuol- lon palveluverkkomallin toimivuutta koskevista kirjoituksista ja raporteista (Asi- kainen 1999).
Kehitettävän lääkehuoltopalvelujen keskittämisen ja verkostoitumisen mallin avulla pitäisi saavuttaa taloudellisia säästöjä, joilla on myös yhteiskunnallista ja sosiaalipoliittista merkitystä.
2 Terveydenhuoltolaki 1326/2010.
3 Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2008/28. Hallituksen esitys (HE 90/2010) annettiin eduskun- nalle 11.6.2010. Uudistus siirtää kuntien sosiaali- ja terveysmäärärahat viidelle sote-alueelle (yliopistollis- ten sairaaloiden erityisvastuualueille – Erva-alueille). Niillä on valta päättää, miten ja missä kansalaisia hoidetaan tavoitteena parantaa kuntalaisten sosiaali- ja terveyspalveluja (Huovinen 2014, 26.6. VN:n tiedotustilaisuudessa).
Tutkimuskysymykset:
Miten lääkehuoltopalvelujen keskittämislähtöinen verkostoyhteistyö on vaikuttanut lääkehuoltopalvelutoimintaan 2000-luvulla Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueella?
Mitkä ovat automatisoidun lääkehuollon hyödyntämismahdollisuudet sairaalafarmasiassa?
Tutkimustehtävien asettamisen lisäksi operationalisoitiin käsitteet, valittiin tutki- musmetodit ja -aineistot sekä tutkimuksen teoreettiset lähtökohdat. Rakennettu lääkehuollon palveluverkkomalli kuvaa lääkehuoltopalvelujen toimintaa.
Lääkehuoltopalvelujen toiminnallisena vaihtoehtona keskittämislähtöinen ver- kostoyhteistyö on toimintatutkimus, jonka teoreettinen perusta on verkostoyhteis- työn teoriassa ja käytännöissä. Tutkimuksessa haetaan ratkaisuja lääkehuoltopalve- lujen kehittämishaasteisiin, jotka nousivat esiin toimiessani vuonna 1999 Pohjois- Karjalan keskussairaalan proviisorina ja vuoden 2000 alussa vt. apteekkarina, kun- nes siirryin huhtikuussa vuonna 2000 Mikkelin keskussairaalan apteekkariksi ja myöhemmin toimiessani (2007) ESSHP:n apteekkarina. Vuoden 2017 alusta lähtien toimin ESSOTE:n sairaala-apteekkarina.
Me ihmiset olemme luonteeltamme sellaisia, että emme ota käyttöön ratkaisua, ellemme luota siihen. Ei vaikka kyseessä olisi maailman paras ratkaisu. (Järvensivu ym. 2010.)
Nyt meillä on yhteisö, jonka pitäisi ottaa lääkehuoltopalvelujen keskittämisläh- töinen verkostoyhteistyövaihtoehto käyttöön.
1.2 TUTKIMUSASETELMA
Tutkimuksen alkuosassa (Osatutkimus I) kootaan yhteen vuosien 2000−2010 tutki- muksien tulokset. Samalla tutkimuskysymykseen etsitään vastausta, miten lääke- huoltopalvelujen keskittämislähtöinen verkostoyhteistyö on vaikuttanut lääkehuol- topalvelutoimintaan 2000-luvulla Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuu- alueella.
Tutkimuksen alkuosat koostuvat useasta toiminnallisesta syklistä. Tutkijan tut- kiessa kohdetta, hän muodostaa hermeneuttisen kehän sen kanssa. Tässä herme- neuttisessa kehässä tutkijan ymmärrys paranee ja kehittyy kommunikaatiossa tut- kimusobjektin kanssa. Näin oivaltaminen ei ole tutkimuksen tulos, vaan tutkimuk- sen alku eli John Nashin teoriaa lainatakseni: oivallus ei ole tutkimuksen loppu, vaan uuden tutkimuksen alku. Uudet syklit nojaavat aikaisempiin tutkimuksiin ja ovat näin ollen edellisten jatkotutkimuksia. Toisin sanoen, kun ihminen oivaltaa jonkin tärkeän asian, hän etsii keinoja hakeakseen oivalluksensa merkitystä (Sieg- fried 2006.)
Ensimmäisen syklin tehtävänä oli kyselytutkimuksella selvittää terveyskeskus- ten ja eri vanhainkotien4 hoitohenkilöstön näkemykset lääkehuollon keskittämisen toimivuudesta. Aluksi kyselyt ulottuivat Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin ter- veyskeskuksiin ja myöhemmin Etelä-Savon ja Pohjois-Savon sairaanhoito-piirien terveyskeskuksiin sekä yliopistollisiin ja keskussairaaloihin koko maassa (2000–
2001). Varsinaista kyselyä edelsi pilottitutkimus, joka koski Tuupovaaran ja Tohma- järven terveyskeskuksen ja Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kes- kussairaalan sairaala-apteekin lääkehuoltopalvelujen toimivuutta (1999).
Vuoden 2008 kyselyn tavoitteena oli tutkia, mitkä ovat yliopistollisen ja keskus- sairaalan sairaala-apteekin mahdollisuudet vastata keskitetysti alueen lääkehuolto- palvelutarpeisiin ja miten henkilöstö on kokenut lääkehuoltopalvelujen keskittämi- sen. Kysely kohdennettiin Etelä-Savon, Pohjois-Karjalan ja Pohjois-Savon sairaan- hoitopiirien terveyskeskusten farmasiasta vastaaville henkilöille ja edellä mainittujen sairaanhoitopiirien sairaala-apteekkareille ja proviisoreille.
Vuosien 2009 ja 2010 kuntiin kohdennetun kyselyn tavoitteena oli kerätä tutki- musaineisto siitä, miten lääkehuoltopalvelujen keskittäminen on vaikuttanut kun- nallisten lääkemenojen kehitykseen. Pilottitutkimus (2009) kohdentui ESSHP:n alu- eelle. Pilottitutkimuksen jälkeen tutkimus laajennettiin koskemaan myös PKSHP:n ja PSSHP:n alueita (2010).
Tutkimuksessa tarkastellaan myös elaboraatiotekijöitä. Lääkemenoja lisäävät ikätekijät eivät Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiirin alueella poikkea merkittävästi koko maan väestön rakenteesta ja sen kehityksestä.
Myös diagnostiikan kehittyminen, aktiivihoidon lisääntyminen ja muut lääkkeiden kysyntää vahvistavat tekijät vaikuttavat koko maassa. Geneerinen substituutio (rinnakkaistuonti ja -valmisteet) ja viitehintajärjestelmä (vuodesta 2009), joilla pyrit- tiin hillitsemään lääkehintoja nousua, koskevat yhtäläisesti koko maata. Suuri osa maan sairaaloiden lääkehankinnoista kilpailutettiin jo vuonna 2009. Myös tarjous- ten teknisessä osaamisessa on edistytty koko maassa. Näin lääkemenojen kasvuero- jen selittäjäksi nousi lääkehuollon uudelleen organisointi, alueellisten lääkehuolto- palvelujen keskittäminen sairaala-apteekkiin. Tutkimuksessa selvityksen kohteena on myös perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkemenojen kasvun vä- linen yhteisvaihtelu.
Esiin nousi kysymys, miten keskitettyä ja verkossa toimivaa lääkehuoltopalve- lua tulisi edelleen kehittää toimintaympäristön jatkuvasti muuttuessa. Lääkehuol- lon ERVA-tasoisen monikeskinen verkostoyhteistyö on jo nyt pilottitutkimuksien mukaan parantanut lääkehuollon kustannustehokkuutta pienentämällä hävikin ja lääkitysvirheiden määrää sekä alentanut varastointikustannuksia. Verkostoyhteis- työ on johtanut myös yhteisiin toimintamalleihin, lääkevalikoimiin ja vastuunja- koon.
4 Vanhainkodit nimitys on korvattu 2000-luvun aikana useissa kunnissa uusilla termeillä: tuettu palvelu- asuminen, hoivakoti, kuntoutussairaala, kuntoutumiskeskus, seniorikoti
Tutkimuksen toisen osan tavoitteena (Osatutkimus II) on ensiksi selvittää netti- kyselyä5 käyttäen (2011) Suomen viiden erityisvastuualueen apteekkareiden ja pro- viisorien näkemykset apteekkiautomaation käyttötarpeesta lääkehuoltopalvelujen kehittämisessä ja toiseksi Webropol-kyselyn6 (2013–2014) vastausten pohjalta tut- kia, mitkä ovat sairaalafarmasian ja automaatioteknologian7 mahdollisuudet tule- vaisuudessa lääkelogistiikan ja lääkehuollon kehittämisessä sairaala-apteekin ja sairaalan osastojen välillä. Edellä mainittujen kyselyjen pohjalta pyrittiin vastaa- maan tutkimuskysymykseen, mitkä ovat automatisoidun lääkehuollon hyödyntä- mismahdollisuudet sairaalafarmasiassa tulevaisuudessa.
Automatisoidun lääkehuollon hyödyntäminen edellyttää manuaalisesti ja auto- maation avulla tehtävien työvaiheiden kartoittamista lääkkeiden käsittelyssä. Tut- kimuksessa parenteraalisten lääkkeiden antaminen on oma osa kyselyä (mm. Rau- tiainen 2014). Kyselyosio sisältää antibioottien käyttökuntoon saattamisen laimen- nusautomaatiota käyttäen ja i.v.-lääkkeiden käyttökuntoon saattamisen manuaalisesti GMP- ja sairaalan ohjeistuksen mukaisesti tehdyn aikavertailun.
Webropol-kyselyn kohteena ovat Kuopion yliopistollisen sairaalan, Pohjois- Karjalan keskussairaalan, Mikkelin keskussairaalan ja Jyväskylän keskussairaalan sairaala-apteekki ja osa keskussairaaloiden osastoista.
Tutkimusosa I aikana oli nähtävissä, että tulevaisuudessa tehokkuusetuja perus- terveyden- ja erikoissairaanhoidon työhön tuovat apteekkirobotit, annosjakelu- ja varastoautomatiikka sekä osastokohtaiset elektroniset älylääkekaapit.
1.2.1 Alueellisten lääkehuoltopalvelujen keskittäminen sairaala-apteekkiin Tuupovaaran terveyskeskus siirtyi hankkimaan lääkehuoltopalvelut Pohjois- Karjalan keskussairaalan sairaala-apteekista vuonna 1998. Kiinnostus lääkehuollon alueelliseen kehittämiseen lisääntyi tuon sopimuksen pohjalta.
Sopimuksesta saatujen myönteisten palautteiden ja saatujen kokemusten pohjal- ta syntyi ajatus rakentaa alueellinen sairaanhoitopiiriä koskeva lääkehuollon palve- luverkko mallintaen yritysten verkostoyhteistyötä. Rinnan verkostomallin raken- tamisen toteutin kyselyn (pilottitutkimus), joka koski Tuupovaaran ja Tohmajärven terveyskeskuksen ja Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän keskussai- raalan sairaala-apteekin lääkehuoltopalvelujen toimivuutta. Kysely koski vuosia 1998−1999. Tutkimuksen tulokset antoivat verkostomallin rakentamiseen liittyvää käytännön tietoa, toivat esiin yhteistoimintaan liittyviä ongelmakohtia ja yhteis- työodotuksia lääkehuollon siirtyessä 2000-luvulle.
Pilottitutkimuksen tulosten valmistuttua laajennettiin lääkehuoltopalveluja kos- kevaa kyselyä.
5 Nettikysely, jossa käytetty nettiyhteyttä
6 Webropol-kysely, jossa käytetty webropol-kyselytyökaluja
7 Automaatioteknologiasta sairaalafarmasian yhteydessä käytän termiä apteekkiautomaatio.
