Vastaanottokäynti – hoidon kulmakivi

Pitkäaikaisten tai kroonisten terveysongelmien hoidossa suunnitelmallisesti toistuvat käynnit vastaanotolla kuuluvat keskeisenä osana hoitoon. Potilaan ja lääkärin kohtaaminen vastaanotolla on terveydenhuollon ydintapahtuma. Potilas odottaa lääkärin olevan sekä asiantuntija ja auktoriteetti että kuuntelija (Ruusuvuori, Raevaara ja Peräkylä 2003). Tyypillisellä verenpainepotilaan vastaanottokäynnillä on (Kjellgren ym.

2000) yleensä tietty rakenne. Aluksi lääkäri selvittää potilaan yleisen terveydentilan käyttämällä avoimia kysymyksiä. Sen jälkeen kysymykset ovat spesifisempiä ja

koskevat elimistön toimintaa. Tutkimusvaiheessa mitataan verenpaine ja kysytään tiettyjä lääkkeisiin liittyviä haittoja (jalkaturvotukset, rintakipu). Lääkäri tiivistää tutkimusvaiheen lopussa tulokset ja kertoo potilaalle suunnitelmansa jatkosta perustellen suunnitelmaa. Vielä ennen hyvästelyä lääkäri ohjeistaa potilasta jatkokontrolleista.

Potilaat puhuvat vastaanotolla eniten vastatessaan alun avoimiin kysymyksiin.

Loppuajan lääkäri onkin hallitsevana ja keskustelu käsittelee tutkimustuloksia ja lääkemääräystä. Lääkäri puhuu vastaanoton aikana potilasta enemmän.

Verenpainepotilaan vastaukset ovat usein yksisanaisia. Lääkäri aloittaa uudet keskustelunaiheet potilasta useammin. Potilaiden aloittamat keskustelunaiheet koskevat fyysisiä oireita, kuten nivelkipuja ja päänsärkyä. Myös toisten lääkärien määräämistä lääkkeistä keskustellaan vain pinnallisesti asioita mainiten. Potilaiden kysymykset liittyvät lääkkeiden vaikutuksiin, haittoihin ja siiihen, kuinka mahdollisten haittojen kanssa toimitaan. Lääkärin kysymykset vastaanotolla noudattavat jonkinlaista sisäistä tarkistuslistaa, ensin avoimina ja sitten suljettuina spesifisempinä kysymyksinä.

Verenpainepotilaan riskitekijöistä useimmin (47 %) vastaanotolla kysytään painosta, sitten tupakoinnista (39 %) ja fyysisestä aktiivisuudesta (24 %). Potilaan vastaukset näihin kysymyksiin ovat yleensä muotoa ”kyllä” tai ”ei” ja sitten lääkäri vaihtaa keskustelunaihetta yrittämättä liittää potilaan vastauksia potilaan tilaan. Vastaanotolla tapahtuu Kjellgrenin mukaan vain vähän tiedon jakamista potilaan ja lääkärin välillä.

Myös uuden lääkityksen aloitus on usein lähes yksinomaan lääkärin päätös. Potilaan rooli on hyväksyjän rooli. Hoitolinjan muutokset tapahtuvat yleensä todetun verenpaineen ja potilaan hoitokokemusten perusteella. Vastaanottokäynnin lopussa jatkokäynnistä sovittaessa lääkärit usein kysyvät, onko potilas yhtä mieltä jatkosta ja jäikö potilaalle vielä kysyttävää. Potilaat käyttävät harvoin tätä mahdollisuutta kysymiseen (Kjellgren ym. 2000).

Yleislääkärin rooli ja terveydenhuollon rakenteet poikkeavat toisistaan eri maissa.

Sen vuoksi tutkimustietoja vastaanottokäyntien kestosta, lukumäärästä ja sisällöstä maiden välillä on vaikea verrata toisiinsa. Suomalaiset käyvät terveyskeskuksessa lääkärin vastaanotolla keskimäärin 1,4 kertaa vuodessa. Terveyskeskuslääkärien vastaanottojen lisäksi työssä käyvät käyttävät työterveyshuollon, yksityissektorin ja

mm. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön (YTHS) lääkäripalveluja. Yli 65-vuotiaat suomalaiset, joita suuri osa verenpainepotilaistakin on, käyvät terveyskeskuksessa keskimäärin 2–3 kertaa vuodessa (Stakes 2009).

Runsaasti vastaanottopalveluja käyttävät potilaat ovat usein moniongelmaisia ja vievät paljon vastaanottokapasiteettia (Jyväsjärvi 2005). Kontrolloidussa tutkimuksessa (Jyväsjärvi ym. 1998) yli kahdeksan kertaa vuodessa vastaanotolla käyviä oli yli 15-vuotiaiden ikäluokassa 4,7 %. Suurimmaksi osaksi naisista (2/3), keski-iältään 49,8-vuotiaista koostuva ryhmä kävi lääkärissä pääasiassa tukirankaperäisten, hengitysteiden ja ruoansulatusjärjestelmän oireiden vuoksi. Heillä oli kontrolliryhmää useammin kroonisia sairauksia ja myös mielenterveyshäiriöitä. Somatisaation ja luulotautisten uskomuksien yhdistelmä lisäsi palveluiden runsaan käytön riskiä.

Suomalaisessa aineistossa seurattiin keskimäärin 53-vuotiaita terveyspalveluiden suurkäyttäjiä neljän vuoden ajan (Koskela 2008). Suurkuluttaja oli usein raitis, ylipainoinen nainen, jolla oli herkästi oireileva suolisto. Aiempi runsas terveyspalveluiden käyttö, kuolemanpelko ja huono asiakastyytyväisyys liittyivät myös terveyspalveluiden pitkäaikaisen suurkäyttäjän profiiliin. Myös ikä, alhainen sosioekonominen asema ja moniongelmaisuus liitetään terveyspalveluiden suurkulutukseen.

Työikäisten (keski-ikä 45 vuotta) vastaanotolla usein käyvien englantilaisten piirteitä selvitettiin haastatteluilla ja potilaskyselylomakkeilla ja saatuja tietoja verrattiin kontrollipotilaiden piirteisiin. Potilaat identifioitiin retrospektiivisesti potilaskertomuksista. Tutkimusryhmäläisillä oli vastaanottokäyntejä tutkimusvuonna keskimäärin 15. Usein vastaanotolla käyvät olivat yleensä naisia (86 %). Kontrolleihin verrattuna he olivat useammin naimattomia (60 vs. 77 %) ja heillä oli kroonisia terveysongelmia (94 vs. 39 %), mm. depressiota (52 vs. 29 %). He kävivät vastaanotolla ja heitä oli lähetetty sairaalan spesialistille viisi kertaa kontrolliryhmäläisiä useammin (64 vs. 13 %) (Heywood ym. 1998).

Tiheät lääkärikäynnit näyttävät kuvaavan potilaan ja suuressa määrin myös kontrollikäyntejä määräävän lääkärin yksilöllistä käyttäytymistä, ei niinkään pelkästään potilaan oireita tai sairautta. Myös lääkärin ikä, sukupuoli ja toiminta-alue vaikuttavat kontrollitiheyteen. Suuremmalla käyntitiheydellä ei välttämättä myöskään ole yhteyttä

parempiin hoitotuloksiin (Cree ym. 2001, Inkster ym. 2005, Foster, Jordan ja Croft 2006). Huolimatta yhdestätoista vastaanottokäynnistä (Inkster ym. 2005) ja protokollan selkeistä verenpaineen hoitotavoitteesta ja ohjeista tavoitteen saavuttamiseksi puolet potilaista oli edelleen verenpainetasoltaan hoitotavoitteen yläpuolella tutkimuksen lopussa. Verenpainetaso ei tutkimuksen lopussa ollut yhteydessä lääkkeiden lukumäärään eikä tehtyihin lääkemuutoksiin. Hoidon hyvästä jatkuvuudesta ja tiheistä kontrolleista huolimatta hoitotulokset eivät parantuneet.

Vastaanoton pituuteen vaikuttavat potilaaseen liittyvät seikat yhtä paljon kuin maa ja lääkäriin liittyvät piirteet yhteensä. Pisimmät vastaanottoajat todetaan kaupunkipaikoissa naispotilailla, joilla sekä lääkärin että potilaan itsensä mielestä on psykososiaalisia ongelmia. Kuudessa Euroopan maassa tehdyssä tutkimuksessa vastaanoton kesto vaihteli Saksan 7,6 minuutista Sveitsin 15,6 minuuttiin (Deveugele ym. 2002). Suomessa vuonna 1987 keskimääräinen vastaanottokäynti kesti neljässä terveyskeskuksessa 13,3 minuuttia (Kekki 1997). Vastaanottoaika on tavallista pidempi, jos lääkärillä ei ole kiirettä eikä työmäärä ole liian suuri, jos kyse on neuvontakäynnistä, jos potilas on vanhempi, nainen ja tavanomaista enemmän koulutettu, jos potilas on vaihtanut lääkäriä edellisen vuoden aikana tai jos hänellä on useita terveysongelmia (Petek Ster, Svab ja Zivcec Kalan 2008).

Vaikka vastaanoton pituus voi liittyä lääkärin piirteisiin, niin silti lääkärin, jonka vastaanottoajat ovat pidemmät, vastaanotto sisältää potilaalle tärkeitä elementtejä lyhyttä vastaanottoa enemmän (Howie ym. 1999). Pidempi vastaanottoaika voi liittyä tarkempaan psykologisten ongelmien diagnosointiin (Hutton ja Gunn 2007). Potilaat ovat yleensä tyytyväisempiä vastaanoton kestoon kuin lääkärit. Lääkärit kokevat vastaanottoajan niukaksi psykologisten ongelmien käsittelyyn. Vastaanottoajan pituudella ja potilastyytyväisyydellä ei kuitenkaan ole suoraa suhdetta toisiinsa.

(Andersson ja Mattsson 1989).

Lääkäriin tulevalla verenpainepotilaalla on selkeät odotukset vastaanoton sisällöstä.

Potilaan odotukset vastaanoton sisällöstä ja kestosta vaihtelevat eri maissa. Joidenkin tutkimusten perusteella perusterveydenhuollon potilaat toivovat potilaskeskeistä vastaanottoa, johon kuuluu keskustelua, kumppanuutta ja terveyden edistämistä. Liian

lääkärikeskeinen vastaanotto voi jättää potilaille ratkaisemattomia ongelmia, jotka saattavat johtaa tyytymättömyyteen (Little ym. 2001a).

Sekä potilaan että lääkärin ennakkokäsitys potilas-lääkärisuhteen mallista ja toistensa käyttäytymisestä vaikuttaa vuorovaikutukseen vastaanotolla. Potilaan ja lääkärin välinen vuorovaikutus vastaanotolla vaihtelee potilaan, lääkärin ja myös vastaanoton tilanteen mukaan (potilaiden lukumäärä vastaanotolla, kiire, henkilökunnan määrä, taloudelliset seikat). Molemmat osapuolet arvioivat vastaanottotilanteessa mahdollisuuden keskusteluun ja keskustelun tarpeen ja toimivat arvionsa mukaan.

Enemmän koulutetut potilaat kysyvät muita enemmän ja saavat tietoa. Vähemmän koulutetut potilaat kysyvät vähemmän, mutta kuitenkin haluavat lääkärin kertovan heille riittävästi hoitoon liittyvistä seikoista. Lääkärien on huomattu aliarvioivan potilaan halun saada tietoa ja siten laiminlyövän riittävän tiedon antamisen. Potilaiden näkemyksen mukaan lääkärin asennoituminen ja tiukka aikataulu estävät keskustelun vastaanotolla (Willems ym. 2005, Bane ym. 2007, Street, Gordon ja Haidet 2007).

Lääkärit pyrkivät edelleen hallitsemaan keskustelua vastaanotoilla, vaikka potilaan mukaan ottaminen liittyy positiivisiin hoitotuloksiin (Stevenson ym. 2004).

Lääkäri voi käyttäytymisellään helpottaa ja rohkaista potilasta puhumaan ja tuomaan esiin huoliaan tai myös vaikuttaa estävästi potilaan puheeseen. Potilaan ja lääkärin käyttäytymisessä vastanotolla on tietyt säännöt, joiden rikkominen vaikeuttaa hoitoyhteistyötä. Sääntöjä voidaan kuitenkin rikkoa myös tarkoituksellisesti esimerkiksi, kun otetaan välimatkaa vaikeaan potilaaseen. Joka tapauksessa hoitoyhteistyön onnistumisessa tarvitaan sekä lääkärin että potilaan aktiivista osallistumista (Gafaranga, Britten 2003).