Interventiot, systemaattinen kirjallisuushaku

Hakuprosessi

Systemaattisella haulla etsin tutkimuksia, jotka on julkaistu vuodesta 2000 alkaen vuoden 2008 helmikuuhun mennessä. Systemaattisen kirjallisuushaun (liite 4) tietokantoina käytettiin PubMed Medline- ja Embase-tietokantoja, joista hain satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia interventioista, joilla on haluttu parantaa verenpaineen hoitotuloksia. Mukaan en ottanut pelkkiä elintapainterventioita enkä myöskään useista tutkimuksista tehtyjä katsauksia tai meta-analyysejä. Haun tulokset näkyvät taulukossa 3. Taulukkoon on koottu vain niitä tutkimuksia, joiden tulokset liittyvät verenpaineen hoitotuloksiin.

Haun tuloksena löytyi 200 viitettä PubMedistä ja ilman aikarajaa haettuna 641 viitettä Embase-tietokannasta. PubMed-haun viitteistä otsikoiden perusteella epärelevanttien hylkäämisen jälkeen luin abstraktit 92 tutkimuksesta ja artikkelit 78 tutkimuksesta. Embase-haulla etsittiin tietoja vastaavalla tavalla ja aikarajaksi valittiin 2000–2008. Kun saaduista hakutuloksista hylkäsin PubMed-haun kanssa päällekkäiset, taulukkoon löytyi kolme lisäviitettä, ja näin ollen lopullisessa taulukossa on 25 viitettä.

Interventiot on ryhmitelty taulukkoon 3 intervention kohteen mukaan. Interventiot kohdistuivat yksin potilaaseen, sekä potilaaseen että lääkärin vastaanottoon, sekä lääkärin että farmasistin toimintaan tai yksin vastaanottoa pitävään lääkäriin. Kussakin ryhmässä tutkimusten keskinäinen järjestys määräytyy tutkimuksen ensimmäisen kirjoittajan nimen mukaisessa aakkosjärjestyksessä.

Taulukko 3. Esimerkkejä 2000-luvulla tehdyistä interventioista, joiden tavoitteena on ollut kohonneen verenpaineen hoitotulosten parantaminen Intervention kohde: Potilas Tutkija julkaisuvuosi intervention toteutusvuosi maa Kohderyhmä lukumäärä keskimääräinen ikä miehet/naiset

Tutkimuksen tarkoitus Toteutettu interventioAika (kk) ArviointimenetelmäTulos interventio- /kontrolliryhmä, tilastollinen merkitsevyys Gabbay RA 2005 USA

332 DM-potilasta ICD 9– koodien perusteella kahdelta perusterveyden- huollon klinikalta 64/65-v. ITT-periaatteen käyttö ei selviä artikkelista Hoitajan potilaskohtaisen ohjauksen vaikutus verenpaineeseen sekä diabeteksen seurantaan

Interventioryhmä: Hoitajan toteuttama potilas-kohtainen ohjaus Tarvittaessa diabeteshoitajalle tai ravitsemusterapeutille ohjaaminen Kontrolliryhmä: Tavanmukainen hoito, ei kontakteja

12SVP:n muutos (mmHg) DVP:n muutos (mmHg) Tavoitepaineen (RR < 130/80 mmHg) saavuttaneet (%) interventioryhmässä – tilanne alussa ja 12 kk:n kuluttua Diabeteksen komplikaatioiden seuranta

–9/–5, p < 0,001 2/1, p < 0,001 29 ja 49 Parani interventioryhmässä Garcia-Peña C 2001 1998–1999 Meksiko

718 potilasta yhdestä keskuksesta SVP > 160 mmHg ja/tai DVP > 90 mmHg 71/70-v.

Kotona tapahtuvan yksilöllisen ohjauksen vaikutus verenpaineen hoitotaspainoon

ITT päätuloksissa Interventioryhmä: Hoitajan kotikäynnit, ohjaus ja tavanmukainen hoito Kontrolliryhmä: Verenpaineesta kertova postitus ja tavanmukainen hoito 6 SVP:n muutos (mmHg) DVP:n muutos (mmHg) Hoitotavoitteessa (RR < 160/90 mmHg) (%) –6,8/–3,5; p = 0,03 –3,7/0,0; p < 0,001 36,5/6,8; p = 0,004

Halme L ym. 2005 Suomi

269 verenpainepotilasta 55 terveyskeskuksesta 57-v. ITT-periaatteen käyttö ei selviä artikkelista Toistuvien kotimittausjaksojen hyöty kohonneen verenpaineen hoidossa

Interventioryhmä: Yhden viikon kotimittausjaksot 2 kk:n välein Kontrolliryhmä: Tavanomainen hoito, kotimittausjaksot aluksi ja 6 kk:n kuluttua 6 Tavoitepaineen saavuttaneet (%) Kotimittauksissa – SVP (mmHg) – DVP (mmHg) – pulssipaine (mmHg) Toimistomittauksissa – SVP (mmHg) – DVP (mmHg) – pulssipaine (mmHg)

29/16, p = 0,016 –7,8/–4,5, p = 0,047 –3,1/–2,3, ns –4,7/–2,2, p = 0,042 –12,7/–9,5, ns –7,1/–5,6, ns –5,6/–4,0, ns Hunt JS 2004 USA

312 verenpainepotilasta potilastietojärjestelmästä RR 140–159/90–99 mmHg 69-v. 31 % interventiopotilaista ei saanut postitusta Postitetun verenpainetta koskevan koulutusmateriaalin vaikuttavuuden tutkiminen

Interventioryhmä: Kaksi verenpainetta koskevaa postitusta potilaille 3 kk:n välein: 1. tietoa verenpaineesta, elintapamuutoksista ja tavoitepaineesta 2. tietoa komplianssista ja kotimittauksista, verenpainepäiväkirja Kontrolliryhmä: Tavanmukainen hoito

12RR (mmHg) Tieto verenpaineesta (asteikolla 0–10) Tyytyväisyys – lääkäriin – henkilökunnan asenteeseen – tietoon verenpaineesta ja lääkityksestä – verenpaineen mittaustiheyteen – hoitoon yleisesti – ajan käyttöön verenpaineen hoidossa

135/77 / 137/77, ns 7,48/7,06, p = 0,019 9,28/8,91, p = 0,037 9,41/9,12, p = 0,037 8,66/8,09, p = 0,008 8,51/7,9, 3, p = 0,017 8,77/8,01, p = 0,011 8,51/8,18, p = 0,180 7,84/7,31, p = 0,78 Lee JK 2006 2004–2006 USA

200 verenpaine- ja hyperlipidemiapotilasta, joilla yli neljä lääkettä jatkuvassa käytössä (Walter Reed Army Medical Center) 78-v.

Apteekin tehokkaan seurannan vaikutus hoitoon sitoutumiseen

ITT 2 kk sisäänajovaihe 6 kk:n apteekin tiivis interventiojakso kaikille potilaille Jatkossa randomoitiin 2 ryhmään: Interventioryhmä: Apteekin tiivis seuranta 6 kk:n ajan (8– 14 kk jakso) Kontrolliryhmä: Tavanomainen hoito.

14 Sitoutuminen lääkitykseen (%) – 0–8 kk:n aikana – 8–14 kk:n aikana SVP (mmHg) 0–8 kk:n aikana, SVP 8–14 kk:n aikana DVP 8–14 kk:n aikana 61,2–96,9 96,9–95,5/96,9–69,1 p < 0,01 133,2–129,9, p = 0,02 –6,9/–1,0 p = 0,04 –2,5/–1,2 p = 0,39

McKinstry B ym. 2006 2002–2003 Skotlanti 294 verenpainepotilasta terveyskeskuksen verenpainerekisteristä (SVP > 150 mmHg) 64-v.

Potilaan rohkaiseminen ottamaan osaa omaan hoitoonsa tavoitteena parempi hoitotasapaino

ITT Interventioryhmä: Verenpainepotilaan normaalin ohjeen lisäksi tietopaketti verenpaineen suosituksenmukaisesta hoidosta ja kehotus aktiivisuuteen omahoidossa Kontrolliryhmä: Tavanomainen hoito, ohjeistus postitse 12SVP – lähtötilanteessa – 12 kk:n kuluttua RR < 150/90 mmHg (%) – lähtötilanteessa – 12 kk:n kuluttua

147/146 148/148, ns 64/69 71/71, ns Rudd P ym. 2004 150 verenpainepotilasta RR ≥ 150/95 mmHg ja JNCVI-kriteerit lääkehoidolle

Kotimittausten mukaan toteutettu kaavamainen verenpaineen hoito Interventioryhmä: Tiivis puhelinseuranta ja verenpaineen hoidon tehostaminen Kontrolliryhmä: Tavanomainen hoito 6 SVP:n (mmHg) muutos 0–6 kk:n aikana DVP:n (mmHg) muutos 0–6 kk:n aikana

–14,2/–5,7, p < 0,01 –6,5/–3,4, p < 0,05 Schroeder K ym. 2005 2001–2002 Englanti

245 verenpainepotilasta 21 vastaanoton potilaskortistoista kriteerillä RR≥ 150/90 mmHg 68-v.

Hoitoonsitoutumista tukevat tapaamiset sitoutumisen ja verenpaineen hoitotuloksen parantamisessa

ITT Interventioryhmä: Tavanomaisen hoidon lisäksi hoitoon sitoutumista tukevat kaksi tapaamista (20 + 10 min) hoitajan kanssa Kontrolliryhmä: Tavanomainen hoito Sitoutuminen oikea- aikaiseen lääkitykseen (%) – lähtötilanteessa – 6 kk:n kuluttua SVP – lähtötilanteessa – 6 kk:n kuluttua DVP – lähtötilanteessa – 6 kk:n kuluttua

90,8 /94,5 87,2/90,2, ns 149,0/152,1 142,9/147,7, ns 83,7/83,1 80,4/79,9, ns Tobe SW 2006 2001–2003 Kanada

99 verenpaine- ja DM2- potilasta SVP >130 mmHg ja/tai DVP > 90 mmHg 55/56-v.

Kotisairaanhoitajan toteuttaman hoitostrategian vaikutus verenpaineeseen

ITT Interventioryhmä: Hoitajan tehokas neuvonta kotona ja hoitajan kaavion mukaan suurentama lääkeannos Kontrolliryhmä: Hoitajan tehokas neuvonta kotona ja ohjaus hoidon tehostustarpeen arvioon omalle lääkärille 12SVP:n muutos (mmHg) DVP:n muutos (mmHg) Tavoitepaineessa RR < 130/80 mmHg (%) –24,0, p < 0,001 /–17,0 p < 0,001, ryhmien välillä p = 0,1 –11,6, p < 0,001 /–6,8 p < 0,001, ryhmien välillä p = 0,0 48/48, ns Heikkoutena pienet ryhmät ja sama lääkäri molemmilla ryhmillä

Vivian EM 2002 USA

56 verenpainepotilasta, miehiä Veterans Affairs Medical clinic -vastaanotolta kuukauden ajalta Verenpainelääkitys, ikä yli 18 v., RR >140/90 mmHg 64/66-v.

Farmasistin toteuttaman verenpaineen lääkehoidon ohjauksen vaikutus hoitotulokseen Interventioryhmä: Kuukausittain farmasistin tapaaminen, lääkemuutokset ja neuvonta Kontrolliryhmä: Tavanomainen hoito 6 Tavoitepaineessa RR < 140/90 mmHg (%) DM-potilaista RR < 130/80 mmHg (%)

81/30, p < 0,0001 91/12, p < 0,0001 Intervention kohde: Potilas ja lääkärin vastaanotto Tutkija julkaisuvuosi intervention toteutusvuosi maa

Kohderyhmä lukumäärä keskimääräinen ikä miehet/naiset

Tutkimuksen tarkoitus Toteutettu interventioAika (kk) ArviointimenetelmäTulos interventio- /kontrolliryhmä, tilastollinen merkitsevyys Hennessy S 2006 USA

5 000 verenpainepotilasta 93 vastaanoton potilasrekisteristä 62-v.

Eri hoitoportaisiin kohdistetun koulutuksen vaikuttavuus hoitotasapainoon

ITT Interventioryhmä: Vastaanottokohtaiset hoitotulokset ja verenpaineen hoitoa koskevaa tietoa. Potilaille kaksi postitusta verenpaineen hoidosta Kontrolliryhmä: Tavanomainen hoito

6 RR < 140/90 mmHg (%) 66/62, ns Mohammadi E 2006 Iran

150 verenpainepotilasta kahdesta maaseututerveys- keskuksesta, yli 20-v. ITT-periaatteen käyttö ei selviä artikkelista Hoitoyhteistyön (partnership building) vaikutus hoitotasapainoon

Interventioterveyskeskus: 4 + 11 koulutus- ja seurantakokousta pienryhmissä kuukausittain Kontrolliterveyskeskus: Kuukausittain tutkijan tapaaminen, tavanomainen hoito 12Hoitotavoitteessa RR < 140/90 mmHg (%) – lähtötilanteessa – 12 kk:n kuluttua 1,3/4,5 33,3/10,7, p < 0,0005

Rogers MA 2001 1999–2000 USA 121 verenpainepotilasta, joilla tarve vaihtaa tai tehostaa lääkitystä 62,6/60,3-v.

Telekommunikaatio- palvelujen teho kohonneen verenpaineen hoidossa

ITT Interventioryhmä eli kotimittausryhmä: Verenpainetulokset puhelimitse tutkivaan keskukseen ja viikoittain tiedot sekä potilaalle että lääkärille Kontrolliryhmä: Tavanmukainen hoito

3 Muutos (mmHg) vuorokauden keskiverenpaineessa SVP DVP–4,9/–0,1, p = 0,047 –2,0/+2,1, p = 0,012 Roumie CL 2006 2004 USA

975 verenpainepotilasta, (Veterans Affairs Tennesee Valley Healthcare System) RR > 140/90 mmHg , monoterapia 47-v.

Sekä potilaalle että hoitavalle yksikölle annettu koulutus verenpaineen hoitotason parantamiseksi

ITT Kontrolliryhmä, N:O 1 1) Palvelun tuottajalle sähköpostitse selostus tutkimuksesta ja hoitosuosituslinkki Interventioryhmä, N:O 2 Edellisen lisäksi potilaskohtainen tietokoneen välityksellä annettu muistutus hoitsuosituksen sisällöstä ja potilaskohtaisia palautteita viikon aikana Iterventioryhmä N:o 3 Edellisten lisäksi kirje potilaalle hoitoon sitoutumisesta ja kohonneen verenpaineen lääkkeettömästä hoidosta 6 Hoitotavoitteessa SVP < 140 mmHg (%) (ryhmät n:o ½/3) DVP < 90 mmHg (%) SVP:n (mmHg) muutos Lääkityksen muutos (%) .

42/40,9/59,5, p = 0,003 67,9/58,7/68,3, ns –12/–11/–16 32/29/29

Intervention kohde: Lääkärin ja hoitajan tai farmasistin toiminta Tutkija julkaisuvuosi intervention toteutusvuosi maa Kohderyhmä lukumäärä keskimääräinen ikä miehet/naiset

Tutkimuksen tarkoitus Toteutettu interventioAika (kk) ArviointimenetelmäTulos interventio- /kontrolliryhmä, tilastollinen merkitsevyys Bebb C ym. 2007 2001–2003 Englanti

1 534 DM2-potilastaTarkan verenpaineen hoito- ohjelman vaikuttavuus ITT Interventioryhmä: Lääkärin tai hoitajan käytössä portaittain tehostuva verenpaineen hoito-ohjelma Kontrolliryhmä: Tavanomainen hoito 12Verenpaine hoitotavoitteessa (%) (tutkimuksen alussa) Tavoite: – lääkityt < 140/80 mmHg – ei-lääkityt < 140/90 mmHg VP:n keskiarvo (mmHg)

36,6/34,3, p = 0,27 (33,3/30,9) 143/78 / 143/78 Borenstein JE 2003 1996–1998

197 verenpainepotilasta, jotka eivät ole hoitotavoitteessa Verrata näyttöön perustuvan systemaattisen lähestymisen vaikuttavuutta hoitotasapainoon ja kustannuksiin

ITT Interventioryhmä: Koulutetut lääkärit, farmasistin henkilökohtainen ohjaus potilaalle, hoitoehdotukset lääkärille ja potilaan seurantakäynnit 2–4 viikon välein Kontrolliryhmä: Tavanomainen lääkärin hoito 12Hoitotavoitteessa (%) Tavoite: < 65-v. < 140/90 mmHg > 65-v. < 160/90 mmHg SVP:n lasku (mmHg) DVP:n lasku (mmHg) keskimääräinen vastaanottokäynnin hinta /potilas 60/43, P = 0,02 –22 /–11, P < 0,01 –7 /–8, P < 0,01 160 $ / 195 $, P = 0,02

New JP 2004 2000 Englanti 10 303 DM-potilasta 44 vastaanotolta RR > 140/80 mmHg ja/tai totaalikolesteroli > 5,0 mmol/l Erikoissairaanhoitajan antaman koulutuksen vaikuttavuus

ITT-periaatteen käyttöä ei mainita Interventioryhmä: Koulutetun hoitajan antama ohjaus hoitajille ja lääkäreille Kontrolliryhmä: Ei interventiota

24Hoitotavoitteessa < 140/80 mmHg (%) 48,2/47,9 P = 0,93 Vastaanotoilla resurssiongelmia potilasaikojen suhteen Ongelmia yhteistyössä hoitajan ja lääkärin välillä Zillich A ym. 2005 USA

125, huonossa hoitotasapainossa olevaa verenpainepotilasta 66/64-v. Randomointi apteekkitasolla, ei puhdasta kontrolliryhmää Kotiverenpaineen monitorointiohjelman vaikuttavuus farmasistien toteuttamana

Interventioryhmä: Farmasistin vastaanotolla käynnit (4), kotimittaukset, tulosten perusteella yhteys lääkäriin ja tarvittavat lääkitysmuutokset Kontrolliryhmä: Farmasistin suorittama verenpaineen mittaus (3), tarvittaessa suositus omalle lääkärille 3 SVP:n muutos (mmHg) SVP:n ero ryhmien välillä (mmHg) DVP:n ero ryhmien välillä (mmHg) Hoitotavoitteessa (%)

–13,4/–9,0, p < 0,01 –4,5, p = 0,12 –3,2, p < 0,03 42/30, p = 0,45 Intervention kohde: Lääkärin tai kliinikon toiminta Tutkija julkaisuvuosi intervention toteutusvuosi maa

Kohderyhmä lukumäärä keskimääräinen ikä miehet/naiset

Tutkimuksen tarkoitus Toteutettu interventioAika (kk) ArviointimenetelmäTulos interventio- /kontrolliryhmä, tilastollinen merkitsevyys Goldstein MK ym. 2005 1999 USA

36 kliinikkoa, 4 500 verenpainepotilastaHoitosuositusten mukaisen lääkityksen implementaation parantaminen

ITT Interventioryhmä: Yleinen hoitosuosituksia koskeva interventio ja potilaskohtainen hoitosuosituksen mukaisen hoidon interventio Kontrolliryhmä:

10Hoitosuositusten mukaisella lääkityksellä olevat (%) Muutos (%) hyvässä hoitotasapainossa olevien määrässä (Tavoite: < 140/85 10,9/3,8, p = 0,008 39–47/43–45, ns

Yleinen hoitosuosituksia koskeva interventiommHg, kotimittaus < 135/80 mmHg) Herbert CP ym. 2004 1999 Kanada

200 perhelääkäriä, 4 394 uutta verenpainelääkealoitusta Yksilöllisen palautteen ja pienryhmäkoulutuksen merkitys näyttöön perustuvaan verenpainelääkkeiden määräämiseen Kuukausittain kokoontuvat lääkärien 28 pienryhmää: 1.Kontrolliryhmä 2. Yksilö-tai ryhmätason lääkemääräämiskäytäntö 3. Tapauspohjainen EB-koulutus 4. 2 ja 3 yhdessä

6 Hoitosuosituksen mukaisen ensisijaislääkkeen valitsemisen todennäköisyyden lisääntyminen Lisäys (%): ryhmät 2/3/46,5/6,8/11,5 Montgomery AA 2000 1996–1998 Englanti

614 verenpainepotilasta, 60–79-v. Tietokonepohjaisen intervention vaikutus sydän- ja verisuonitautiriskiin, verenpaineeseen ja lääkkeenmääräämiskäytän- töön Interventioryhmä: 1) Tietokonepohjainen kliininen päätöksenteon tuki ja riskitaulukot 2) Vain riskitaulukot 3) Kontrolliryhmä: Tavanomainen hoito 12SVP (mmHg) ryhmillä ½/3 – lähtötilanteessa – 12 kk :n kuluttua Lääkkeiden määrääminen Sydän- ja verisuotitautiriski > 10 %

153/156/158 153/153/159 Tietokonepohjainen interventio ei tuonut parannusta lopputuloksiin Sanders KM 2002 USA

160 yli 30-v. miesverenpainepotilasta, joilla myös DM Verenpaine ei kontrollissa Hoitosuosituksen mukaisen lääkityksen käytön parantaminen muistutuskortin avulla seuraavalla vastaanottokäynnillä Interventioryhmä: Sairaskertomuksen päällä muistutuskortti, diabeetikoiden tavoiteverenpaineesta ja hoito-ohje Kontrolliryhmä: Ei muistutuskorttia

SVP (mmHg) – aloituskäynnillä – seurantakäynnillä DVP (mmHg) – aloituskäynnillä – seurantakäynnillä Niiden potilaiden %- osuus, joilla tapahtui lääkitysmuutoksia 155,1/151,2, p = 0,023 148,0 / 150,9, p = 0,14, ns 78,6/78,5, p = 0,96, ns 75,1/77,2, p = 0,16, ns 31/36, p = 0,11, ns

Stergiou GS 2003 Kreikka 528 potilasta, 30–80-v. SVP ≥ 150 mmHg ja/tai DVP ≥ 95 mmHg Hoitotavoitteiden saavuttaminen yksilöllisellä tai portaittaisella hoitostarategialla Interventioryhmä: Portaittain tehostuva hoito (STEP) Kontrolliryhmä: Yksilöllinen hoito (IND)

9 SVP:n (mmHg) lähtötaso DVP:n (mmHg) lähtötaso Tavoitetasolla (%) alle 65-v. (< 130/85 mmHg) ja yli 65-v. (< 140/90 mmHg) SVP 6 kk:n ja 9 kk:n kuluttua DVP 6 kk:n ja 9 kk:n kuluttua

166,6/161,9, p ≤ 0,01 90,7/88,4, p ≤ 0,05 54/47 ja 48/49, NS 86/81 ja 81/83, NS Simon SR 2005 1995–1997 USA

9 820 verenpainepotilasta Yksilöllisen ja ryhmäkolutuksen merkitys hoitosuosituksen mukaisen hoidon määräämiseen

ITT Interventioryhmä: 1) yksilöllinen interventio kliinikoille 2 ryhmäkoulutus kliinikoille 3) Kontrolliryhmä: Postitettu koulutusmateriaali, tavanomainen hoito Hoitosuositusten mukaisen hoidon lisääntyminen (%) ryhmissä 1 / 2 / 3 yhden ja kahden vuoden kuluttua Verenpainetaso

12.5/13.2/6.2 14.7/11.3/10.1 Ei kliinisesti merkittävä muutoksia verenpaineessa Mitchell E ym. 2005 1999–2001 Skotlanti

52 vastaanottoa 30 345 verenpainepotilaan tiedot sairauskertomusjärjestelmäs tä, 65–79-v.

Tutkia erityyppisen palautteen saamisen merkitystä vanhempien verenpainepotilaiden tunnistamiseen ja hoitoon

Vastaanotot satunnaistettu ryhmiin: 1. kontrolliryhmässä ei palautetta 2. palaute verenpainepotilaiden tiedoista ja hoitotasapainosta yleisellä tasolla 3. potilaskohtainen palaute, joka sisältää tiedot yksilöllisestä aivohalvauskuoleman riskistä yleisen tiedon lisäksi 24SVP (mmHg) ryhmissä ½/3 Hoitotasapainossa (< 160/90 mmHg) (%) – alkutilanteessa – 24 kk:n kuluttua Verenpaineiden kirjaamisen lisäys (%)

151.2/152.7/ 149.6, p = 0,019 33,6/30,3/45,2 52,5/ 41,1/57,9 4,5/7,9/4,6

In document Kohonneen verenpaineen hoito : hyvää hoitoa etsimässä / (sivua 62-72)