• Ei tuloksia

Kuva 22. Riskejä aiheutuu niin organisaation toiminnasta, ulkoisista tekijöistä kuin muutoksistakin.

Kuvassa on yksinkertaiset esimerkit niistä kaikista: kuljettajan inhimillisestä virheestä johtuvan yli-nopeuden mahdollisuus vaihteessa, tieliikenne radan vieressä ja päällä, sekä rakennustyön aiheut-tama muutos (nopeusrajoitus) normaaliin.

Turvallisuusjohtamisjärjestelmäkehässä (luku 3.4.3, kuva 17) otsikonriskien arviointi alle on ryh-mitelty seuraavat asiat: oman toiminnan riskit, jaetut riskit, muutoksen hallinta, vaatimustenmu-kaisuus (lait, määräykset, standardit) sekä rataverkon haltijan koordinointitehtävät.

Kuten luvuissa 2 ja 3 tuotiin monin tavoin esille, vaarojen ja vaaramekanismien tunnistaminen sekä niihin liittyvien riskien arviointi ja hallinta ovat hyvin keskeisessä roolissa turvallisuuden varmista-misessa. Riskit muuttuvat ja toisaalta muutoksiin liittyy riskejä. Myös eri toimijoiden rajapintoja tulee tarkastella. Kokonaisvaltaiset ja jatkuvat riskienhallintamenettelyt ovatkin turvallisuusjohta-misjärjestelmän kulmakiviä.

K / L

Oman toiminnan riskit(arviointikriteeri A) Jaetut riskit(arviointikriteeri D)

Muutoksen hallinta(arviointikriteeri M)

Näitä kriteereitä on tässä käsitelty yhdessä, sillä menettelytasolla ne ovat hyvin läheisesti tekemi-sissä toistensa kanssa. Niiden ero on lähinnä arvioitavien riskien alkuperässä: arviointikriteerissä A painotetaan oman toiminnan riskejä, kriteerissä D ulkopuolisista osapuolista aiheutuvia riskejä ja kriteerissä M muutoksien hallintaan liittyviä riskejä. Kaikkien kriteerien tavoitteena on varmistaa, että organisaatio kykenee tunnistamaan, arvioimaan ja hallitsemaan näitä erilaisia riskejä, seuraa-maan hallintatoimien vaikuttavuutta sekä dokumentoidaan järjestelmällisesti riskeihin liittyvän tie-don, toimet ja päätökset. Kriteerissä M edellytetään EU-tasoisen YTM-riskienhallintamenettelyn käyttöä, mutta tämän menettelyn soveltamista ei tulla edellyttämään metroliikenteeltä (Pajunen ym. 2015). Kuitenkin myös metrojärjestelmään tehtävät muutokset – niin tekniset, toiminnalliset

kuin organisatorisetkin – vaativat riskienhallintaa, vaikkei määrämuotoisen YTM-menettelyn so-veltamista edellytetäkään.

HKL:n riskienhallintaa ohjaavat pitkälti Helsingin kaupunkikonsernin yleiset riskienhallinnan oh-jeet. Toimintakäsikirjassa on yleisiä mainintoja riskienhallinnasta. Niissä painottuvat riskien talou-delliset vaikutukset ja taloudellinen optimointi sekä osin työturvallisuusnäkökohdat. Toimintakä-sikirjassa todetaan myös yleisellä tasolla, että "kaikkiin päätöksiin liittyy vastuu päätöksen vaiku-tuksista", mutta tätä tukevia riskienhallintaohjeita ja -menettelyitä ei ole olemassa.

Työturvallisuuspoikkeamien ja työturvallisuuteen liittyvien vaarahavaintojen raportoimiseen, sekä näistä aiheutuvien riskien hallinnan tukemiseen käytetään Helsingin kaupungin yhteistä Työsuo-jelupakki-sovellusta. Menettely on perusmuodoltaan hyvä, mutta sen soveltamisala kattaa vain työsuojelulliset asiat; laajempi metrorataverkon hallinnan ja liikennöinnin turvalisuusnäkökulma jää suurelta osin sen ulkopuolelle, vaikkakin osaTyösuojelupakkiin raportoiduista poikkeamista liittyy myös niihin.

Liikelaitostasolla keskeisin riskienhallinnan menettely on HKL:n johtoryhmän vuosittain tarkistama riskienhallinnan yhteenveto. Siinä on tunnistettu kohtalaisen laajalla skaalalla eri luokkien riskejä, arvioitu niiden merkitystä – varsinkin taloudellisesti – sekä listattu hallintatoimet ja vastuuhenkilöt.

Näiden riskien joukossa on turvallisuuteen liittyviä oman toiminnan riskejä, ulkopuolisista teki-jöistä aiheutuvia riskejä sekä joihinkin muutoksiin liittyviä riskejä. Vuosittaisessa tarkistuksessa li-sätään mahdollisia uusia tunnistettuja riskejä, poistetaan poistuneita riskejä sekä todetaan hallin-tatoimenpiteiden tila ja mahdolliset muutostarpeet.

Vaikka vuosittain päivitettävä riskienhallintaraportti muodostaakin perusmenettelyn, sitä leimaa paikoin tietty yleispiirteisyys sekä taloudellisten vaikutusten korostuminen: se tukee parhaiten strategisten ja taloudellisten riskien hallintaa. Keskeisin ongelma on kuitenkin se, että kyseisen menettelyn kautta ei tavoiteta pienempiä, päivittäiseen toimintaan, tavanomaiseen suunnittelu-toimintaan tai alemman tason päätöksentekoon liittyviä riskejä. Niitä kyllä käsitellään asiantunte-mukseen ja kokeasiantunte-mukseen perustuvin arvioin normaalin päätöksenteon ohessa, mutta näin tapah-tuvan riskienhallinnan kattavuus vaihtelee tapauskohtaisesti ja on hyvin harvoin erityisen järjestel-mällistä ja analyyttistä. Selvä puute on, että riskien tunnistamiseen, arviointiin, hallintatoimenpi-teiden määrittelyyn ja niitä koskevaan päätöksentekoon liittyvä dokumentaatio on hyvin vaihtele-vaa ja usein melko olematonta. Kaiken kaikkiaan HKL:stä puuttuu kulttuuri, jossa järjestelmällinen ja dokumentoitu riskienhallinta olisi aidosti osa päivittäistä toimintaa. Myöskään yhtenäistä ja sel-keää menettelyohjeistusta, joka ohjaisi tällaiseen riskienhallintaan, ei ole olemassa.

Ennakoiva ja järjestelmällinen muutoksiin liittyvien riskien hallinta on niin ikään eräs keskeinen aihepiiri, johon tulisi kiinnittää nykyistä enemmän huomiota; epäonnistunut metron automatisoin-tiprojekti hyvä esimerkki tällaisen lähestymistavan puutteesta. Toisaalta esimerkiksi Länsimetron liikenteen aloittaminen on juuri tällä hetkellä eräs ajankohtainen hanke, johon liittyy huomattavia toiminnallisia muutoksia ja teknisiä rajapintoja, mitkä vaatisivat yksityiskohtaista riskienarviointia ja hallintatoimenpiteiden määrittelyä käytännön liikennöinnin lähtökohdista.

Ylipäätään riskienhallinnassa tulisi päästä paremmin päivittäiseen toimintaan vaikuttavien ja siinä ilmenevien tekijöiden tasolle. Tämä olisi tärkeää siksikin, että organisaatio kykenisi paremmin tun-nistamaan niin kutsuttuja latentteja tiloja (katso luku 2.4), eli piileviä puutteitaan. Toiminnassa sat-tuneiden poikkeamien kautta havaittuihin riskeihin reagoidaan nykyisellään kohtalaisen hyvin, mutta tämäkin prosessi tulisi saada järjestelmällisemmäksi ja paremmin dokumentoiduksi: riskien arvioinnista, hallintatoimenpiteiden määrittelystä ja myös niiden vaikuttavuuden arvioinnista tulisi jäädä jälki. Lisäksi esimerkiksi automaattimetroprojektin tiimoilta luotu metron vaararekisteritau-lukko olisi syytä ottaa aktiiviseen käyttöön, täydentää sitä jatkuvasti uusilla tunnistetuilla riskeillä sekä hyödyntää sitä aidosti riskienhallintatoimenpiteiden koordinoimisen tukemisessa.

Eräs hieman karrikoitu, mutta totuudenmukainen esimerkki tästä riskienhallintamenettelyiden ke-hittämistarpeesta on se, että asetinlaitteisiin liittyen riskinä on kyllä tunnistettu tulipalo asetinlai-tetiloissa, mutta sen sijaan HKL:n omaan päätöksentekoon sekä taloudellisiin ja sopimusteknisiin haasteisiin kilpistyviä asetinlaitepuutteita ja niihin liittyviä riskejä ei ole järjestelmällisesti arvioitu.

Tällaisia ovat muun muassa varikkoalueen asetinlaitteen käyttöliittymän virheellinen ohjauskuva (ei vastaa tilannetta maastossa), kokonaan asetinlaitteen ulkopuolelle jääneet raideosuudet vari-kolla, virheelliset opastekäsitteet tietyillä kulkuteillä Itäkeskuksessa, tai hätäopasteiden kytkentä-tapa, josta johtuen aseman hätäpysäytyskahvan käyttö ei varoita kuljettajaa tietyillä päivittäin käy-tettävillä kulkuteillä. Asiat ja niihin liittyvät riskit on kyllä tunnistettu, mutta niiden arviointia, hal-lintatoimia ja tähän liittyvää päätöksentekoa ei ole selvästi dokumentoitu. Vaikka esimerkkita-pauksissa varikkoalueen alhaiset nopeudet osaltaan riskejä pienentävätkin, ja toisaalta hallittuja riskejä on välillä perusteltua ottaa, tarvittaisiin niiden tueksi selvästi nykyistä järjestelmällisempää riskien arviointia, hallintatoimenpiteiden määrittelyä ja ennen kaikkea tämän prosessin dokumen-toimista.

HKL:n tulisi siis luoda, ohjeistaa ja ottaa vähitellen käyttöön sellaiset riskienhallintamenettelyt, joi-den kautta dokumentoitu ja järjestelmällinen riskienhallinta tuodaan osaksi kaikkea päätöksente-koa ja päivittäistä toimintaa. Tätä tukemaan tarvittaisiin myös soveltuvia tietoteknisiä työkaluja.

Eräitä esimerkkejä on käsitelty Liikenneviraston kokemusten yhteydessä (luku 3.5.2) sekä luvun 6.2 kehitysehdotuksissa.

Vaatimustenmukaisuus (lait, määräykset, standardit)(arviointikriteeri L)

J

HKL:n hallinto- ja talousyksikkö vastaa lainsäädännön ja sen muutosten seurannasta sekä saattaa muutokset tarpeellisella tavalla tiedoksi asianomaisiin yksiköihin. Menettely on yleispiirteiltään toimiva ja kuvattu. Johtamisjärjestelmän uudistamisen yhteydessä ja turvallisuusjohtamisjärjestel-mää koostettaessa on kuitenkin syytä arvioida, tulisiko esimerkiksi yksityiskohtaisempien turvallisuusjohtamisjärjestel- mää-räysten ja muiden toimintaa ohjaavien normien seurantaa syytä vastuuttaa joiltain osin myös sub-stanssiasiantuntijoille. Lisäksi varsinkin toimeenpanon vastuista olisi syytä laatia yksityiskohtai-sempi kuvaus.

Koska kaupunkiraideliikenne ei jatkossakaan ole esimerkiksi EU-tasoisten rautateiden yhteentoi-mivuuden teknisten eritelmien tai rautatiealan standardien soveltamisalan piirissä, HKL:llä on jat-kossakin monissa teknisisissä kysymyksissä mahdollisuus ja toisaalta vastuu määritellä, mitä vaa-timuksia se asettaa esimerkiksi rakennettaville tai hankittaville laitteille, rakenteille ja järjestelmille.

Turvallisuusjohtamisjärjestelmän dokumentaatioon on syytä koota yleiset periaatteet sovelletta-vien vaatimusten määrittelystä, sekä niihin liittyvän päätöksenteon eteneminen ja vastuut.

Rataverkon haltijan koordinointitehtävät(arviointikriteerit R ja A)

Koska metroliikenteessä rataverkon hallinnointi ja liikennöinti kuuluvat samalle liikelaitokselle, koordinointitehtävät ovat vähäisempiä kuin rautatietoimijoilla. Koordinointia tarvitaan aliurakoit-sijoiden toimintaan liittyen, aliurakoitaliurakoit-sijoiden ja muiden tahojen huomioimisessa riskienhallin-nassa sekä hätätilannemenettelyiden koordinoinnissa mm. pelastustoimen kanssa. Näitä teemoja käsitellään jäljempänä omissa kohdissaan.