Analyysi - Metron turvallisuusjohtamisjärjestelmän kehittäminen

Tämän diplomityön tekijällä on itsellään useamman vuoden työkokemus HKL-Metroliikenteestä erilaisista tehtävistä. Näin ollen kyselyn tuloksia on ollut mahdollista peilata myös tähän kokemus-perustaan. Yleisesti ottaen voidaan todeta, että kyselyn keskeiset tulokset ovat varsin hyvin linjassa kirjoittajan omien kokemusten ja havaintojen kanssa.

Eräs kiinnostava yleinen havainto kyselyn tuloksissa oli kuitenkin se, että vastausten hajonta oli valtaosassa väittämiä kohtalaisen suurta. Hajonta selittyy vain osaksi taustatietoryhmien välisillä

Täysin samaa mieltä

Täysin samaa mieltä Jokseenkin samaa mieltä

Jokseenkin samaa mieltä

Jokseenkin samaa mieltä Jokseenkin eri mieltä

Jokseenkin eri mieltä

Jokseenkin eri mieltä Täysin eri mieltä

Täysin eri mieltä

Täysin eri mieltä En osaa sanoa

En osaa sanoa

0 20 40 60 80 100

Työni on mielekästä

Viihdyn työssäni

Johto luottaa työntekijöihin

Luotan työtovereihini

Minulle ei makseta ajattelemisesta

Hyvästä työstä palkitaan työpaikallani

Vastauksien lukumäärä

Työtyytyväisyys

eroilla, joita käsitellään oleellisimmilta osin seuraavissa alaluvuissa ja numeerisesti liitteessä 3. Var-sin monessa väittämässä hajonta oli suurehkoa myös taustatietoryhmien sisällä, ja samassa taus-tatietoryhmässäkin saattoi esiintyä paikoin runsaastikin aivan päinvastaisia näkemyksiä. Hajonta kielii yhtenäisen ja vahvan turvallisuuskulttuurin puutteesta (Reiman ym. 2008b, s. 22).

Monen väittämän kohdalla voidaankin todeta, että vaikka enemmistön mielipide olikin kenties positiivinen tai muuten toivottu, tulisi organisaatiossa paneutua perusteellisesti niihin tekijöihin, jotka hajontaa aiheuttavat, sillä ne ovat eittämättä turvallisuuskulttuurin kannalta oleellisia kehi-tyskohteita. Eräitä tällaisia tekijöitä ovat esimerkiksi vaihtelevat asenteet turvallisuutta kohtaan, vaihteleva tietämys turvallisuudesta ja vaaroista sekä vastaajien tässä valossa kuvaamat subjektii-viset kokemukset erilaisista tapauksista.

Seuraavissa alaluvuissa käsitellään keskeisimpiä havaintoja, pohditaan niiden syitä, ja esitetään niistä juontuvia kehityskohteita.

Johdon sitoutuminen

Johdon sitoutumisen osalta kenties selkein kehityskohde nousi esiin väittämässä"Johto osoittaa toiminnallaan, että turvallisuus on tärkeämpää kuin tuottavuus". Kyselyyn vastanneista 39 % oli väittämän kanssa eri mieltä joko jokseenkin tai täysin. Huomattavan selvästi erottuva mielipide oli metrojunankuljettajien keskuudessa, sillä heistä 68 % koki, että turvallisuutta ei priorisoida tuot-tavuuden edelle.

Johdon sitoutuminen on hyvän turvallisuuskulttuurin kulmakiviä, ja sitä ilmentää mitä suurem-missa määrin muun muassa turvallisuusasioiden priorisoiminen päätöksenteossa ja resurssien ja-kamisessa. Myös esimerkiksi johdon esittämä kiinnostus turvallisuusasioita kohtaan, sekä turvalli-suuden pitäminen esillä ja osana kaikkea toimintaa ja päätöksentekoa, ovat keinoja ilmentää tur-vallisuuteen sitoutumista.

Kuitenkin kyselyyn vastanneista 74 % koki joko jokseenkin tai täysin, että johto osoittaa olevansa kiinnostunut metroliikenteen turvallisuudesta. Tässä valossa vaikuttaakin siltä, että kehitettävää on ehkä sitoutumisen tasossa: siinä kuinka kiinnostus osoitetaan kautta linjan myös konkreettisten tekojen kautta ja osana kaikkea johtamista. Tässäkin väittämässä liikennetuotanto erottui hieman kriittisempänä: kuljettajien ja liikenteenohjaajien piirissä hajonta oli hieman keskimääräistä suu-rempaa, ja valtaosa väittämän kanssa eri mieltä olleista oli liikennetuotannosta.

Käsitettä johto ei ollut kyselyssä määritelty sen tarkemmin. Suorittavaa työtä tekevän näkökul-masta sillä voidaan siis käsittää tarkoitettavan ylipäätään linjaorganisaatiossa ylempänä olevia. Kä-sitteen moniselitteisyys ei kuitenkaan sinällään ole ongelmallista: johdon sitoutumisen tulee toki lähteä ylimmästä johdosta, mutta luonnollisesti sen tulee yhtä lailla näkyä kaikilla johtoportailla.

Kuljettajien kokemukset tuottavuuden priorisoimisesta juontanevat varmasti ainakin osittain juu-rensa ajo-ohjelmien suunnitteluun, missä on viime vuosina pyritty parempaan tehokkuuteen.

Vaikka esimerkiksi taukojen vähimmäismäärä koko työpäivän aikana onkin määritelty, niiden ryt-mitys ei aina ole vireystilan ylläpitämisen kannalta optimaalinen. Kuljettajan näkökulmasta myös-kään tekniikka tai työkäytännöt eivät ole juurikaan kehittyneet viime vuosina, joita on leimannut nyttemmin kariutuneeseen automaattimetroon varautuminen.

Toimintaohjeet ja niiden noudattaminen

Metron nykyisen toimintaohjeiston kehitystarpeet ilmenivät kyselyssä monin tavoin. Sisällöllisiä puutteita ja päivitystarvetta heijastelivat erityisesti seuraavat tulokset:

Kyselyyn vastanneista 37 % koki jokseenkin tai täysin, että työtä ei ole aina mahdollista tehdä toiminta- tai turvallisuusohjeita noudattaen. Tämä näkemys korostui hieman keskimääräistä enemmän varikon käytännön töitä tekevien sekä radalla työskentelevien keskuudessa: kummas-sakin ryhmässä joka toinen vastaaja oli väittämän kannalla. Kyselyyn vastanneista 38 % oli jok-seenkin tai täysin sitä mieltä, ettei toimintaohjeiden taustalla olevia syitä aina ymmärrä. 53 % oli jokseenkin tai täysin samaa mieltä siitä, ettei kaikkia turvallisuuteen liittyviä ohjeita aina noudateta:

metrojunankuljettajat ja toimistotyöläiset kokivat näin hieman yleisemmin, mutta väittämän kan-nalla olleita löytyi verrattain tasaisesti kaikista ryhmistä. 43 % koki joko jokseenkin tai täysin, että johdon suunnittelemat turvallisuutta varmistavat käytännöt eivät ole mielekkäitä tai toimivia.

Vaikka edellä lueteltiinkin vain negatiiviset indikaatiot – toistakin mieltä olevia oli – ovat niiden osuudet sen verran suuria, ettei niitä voi jättää huomiotta.

Edellä mainitut tulokset viittaavat osaltaan toimintatapojen ajelehtimiseen, eli siihen, että käytän-nöt ovat yleisesti tai paikallisesti muokkautuneet toimintaohjeista osin poikkeaviksi. Tämä nostet-tiin esiin myös toimintaohjeita koskevassa avoimessa kysymyksessä. Toisaalta toimintaohjeissa on myös eittämättä tarkistamisen varaa, jos niitä ei koeta mahdollisiksi noudattaa. Toimintaohjeita koskevassa avoimessa kysymyksessä mainittiin lisäksi myös toimintaohjeiden paikoittainen tulkin-nanvaraisuus ja sekavuus sekä ohjeiden päivittämättömyys. Kaikki nämä seikat puhuvat sen puo-lesta, että toimintaohjeiden sisältöä tulisi tarkastella ja päivittää kokonaisvaltaisesti.

Viitteitä toimintatapojen ajelehtimisesta antaa myös se, että vaikka 56 % oli täysin ja 21 % jok-seenkin sitä mieltä, ettei toimintaohjeista sovi oikaista edes riskin ollessa vähäinen, niin myös oi-kaisijoita löytyi. Lähes joka viides olijokseenkin sitä mieltä, että toimintaohjeista voi hieman oi-kaista, mikäli riski on vähäinen. Näkemys oli hieman keskimääräistä yleisempi liikenteenohjaajien keskuudessa, mutta näin vastanneita löytyi kaikista taustatietoryhmistä.

Taipumus oikaista ohjeissa on yleisesti tunnettu ilmiö, ja se saattaa usein liittyä haluun suorittaa tehtävä tehokkaasti (Dekker 2005, s. 78). Koulutuksissa ja toiminnassa tulisi eittämättä painottaa nykyistä enemmän ohjeiden täsmällisen noudattamisen merkitystä: se luo toimintaan ennakoita-vuutta ja varmennuksia, joita tarvitaan epätodennäköisten, mutta silti mahdollisten riskien hallit-semiseksi. Ohjeiden yhtenäinen ja kurinalainen noudattaminen myös edistää yhtenäistä turvalli-suuskulttuuria. Asian merkitys kyllä tiedostetaan kyselyn valossa kohtalaisen hyvin: 44 % oli täysin sitä mieltä, että toimintaohjeiden noudattaminen on perusteltua silloinkin, jos käytettävissä olisi suoraviivaisempi tapa, ja juuri kukaan ei ollut eri mieltä. Kuitenkinjokseenkin samaa mieltä olevia oli 43 %, mikä kertonee siitä, että myös oikaisemiseen mahdollisesti taipuvaiset henkilöt tiedosta-vat toimivansa harmaalla alueella.

Toisaalta myös toimintaohjeita kehitettäessä on syytä kiinnittää aktiivisesti huomiota siihen, että ohjeet ovat perustyön kannalta järkeviä ja mahdollisuuksien mukaan joustavia. Kenties voisi olla tarpeellista tehdä nykyistä selkeämpi ero sen suhteen, mitkä ohjeet ovat täsmällisesti velvoittavia sääntöjä ja mitkä vain ohjeita. Mahdollisesti (toiminta)ohje -termin nykyistä, laajaa, erityyppisiä sisältöjä kattavaa käyttöä pitäisi harkita uudelleen?

On myös ensiarvoisen tärkeää, että ohjeiden taustalla vaikuttavat vaaramekanismit ymmärretään:

yksittäisen työntekijän näkökulmasta mahdollisesti turhaltakin vaikuttavan ohjeen merkitys koko-naisuuden kannalta voi olla merkittävä. Ohjeiden taustalla olevia syitä tulisi tuoda esiin nykyistä selvemmin niin ohjeissa kuin koulutuksessakin: vain 20 % kyselyyn vastanneista oli täysin sitä mieltä, että ohjeiden taustalla olevat syyt kerrotaan, ja jollain tasolla eri mieltä oli 37 % vastan-neista. Eri mieltä olleet jakautuivat varsin tasaisesti liikennetuotannon, varikon käytännön töitä tekevien sekä toimistotöissä olevien kesken.

Vaikka lähes kaikki kyselyyn vastanneet kokivat tuntevansa työhönsä liittyvät toimintaohjeet, mer-killepantavaa oli, että täysin samaa mieltä -vaihtoehtoon päätyi silti vain 47 %: lähes yhtä suuri osuus (45 %) koki tuntevansa ohjeet vainjokseenkin. Liikennetuotannossa korostui täysin samaa mieltä -vaihtoehto, kun taas varikon käytännön työtä tekevillä, radalla työskentelevillä sekä toi-mistotyötä tekevät päätyivät keskimääräistä useamminjokseenkin -vaihtoehtoon. Toimintaohjei-den tuntemuksessa on siis vielä varaa parantaa niin jokaisen henkilökohtaisesti kuin myös orga-nisaation tätä tukevissa toimissaan.

Turvallisuuteen liittyvä osaaminen

Vaikka turvallisuustyössä luonnollisesti tähdätään siihen, ettei onnettomuuksia pääsisi edes ta-pahtumaan, hyvään turvallisuuskulttuuriin kuuluu myös onnettomuuksien mahdollisuuden tie-dostaminen ja niihin varautuminen.

Kyselyn tulosten valossa onnettomuustilanteisiin varautumiseen tulisi panostaa vielä nykyistä enemmän. Toimintamalleja on kyllä suunniteltu ja kehitetty, ja esimerkiksi yhteistyö pelastuslai-toksen kanssa on tiivistä, mutta varsinkin käytännön töitä tekevä liikennehenkilökunta kokee tar-vitsevansa lisää koulutusta onnettomuustilanteisiin liittyen. Kyselyyn vastanneista kaikkiaan 50 % koki, ettei onnettomuustilanteisiin liittyvä koulutus ole ollut riittävää. Liikennetuotannon työnte-kijöiden keskuudessa osuus oli 63 %. Myös lisäkoulutustarpeisiin liittyvässä avoimessa kysymyk-sessä tuotiin vahvasti esiin, että onnettomuustilanteisiin sekä muihin poikkeustilanteisiin (esimer-kiksi evakuoinnit, varapoistumistiet, allejäännit, tulipalotilanteet) liittyen kaivataan lisää koulutusta.

Luvussa 2.2 esitettiin turvallisuuskulttuurin määritelmä, jossa painotettiinkykyä ja tahtoa, joita tar-vitaan niin turvallisen toiminnan ja vaarojen ymmärtämisen kuin turvalliseen toimintaankin. Seu-raavat tulokset käsittelevät erityisesti turvallisuuteen liittyvää kyvykkyyttä.

Kyselyyn vastanneista 23 % oli täysin sitä mieltä, että onnettomuuksien vähäinen määrä kertoo turvallisuusasioiden olevan kunnossa. Jokseenkin tätä mieltä oli 43 % vastanneista. Onnettomuuk-sien vähäinen määrä on toki hyvä asia, ja se kertoo siitä, että paljon oikeitakin asioita on tehty.

Metron työntekijöiden keskuudessa olisi kuitenkin eittämättä syytä lisätä tietoisuutta siitä, että aiemmat onnistumiset eivät automaattisesti takaa onnistumista tulevaisuudessa: tilanteet muut-tuvat ja niin kutsutut latentit tilat (luku 2.4) voivat yllättäen johtaa ei-toivottuihin tapahtumiin.

Ylipäätään vakavat onnettomuudet ovat myös tilastollisesti harvinaisia; se ettei niitä ole vielä sat-tunut, ei tarkoita, etteivätkö latentit tilat ja mahdolliset ulkoiset tekijät voisi sellaista aiheuttaa. On siis tehtävä jatkuvaa työtä sen eteen, että näitä latentteja tiloja saadaan poistettua. Onnistuminen on luotava päivä päivältä uudestaan: toimintaa on kehitettävä, vaikka toistaiseksi onkin pärjätty.

Merkillepantavaa onnettomuuksien ja turvallisuustason yhteyttä kuvaavassa väittämässä oli, että toimistotyötä tekevistä selvä enemmistö oli sitä mieltä, ettei onnettomuuksien vähäinen määrä suoraan kerro turvallisuusasioiden olevan kunnossa. Kenties toimistotyötä tekevien on helpompi hahmottaa työnsä kautta organisatorisia ilmiöitä ja kokonaistilannetta: vaikkapa sitä, että vastui-den ja prosessien määrittely ei ole tällä hetkellä yksityiskohtaista. Varikon käytännön töitä tekevät ja radalla työskentelevät olivat hieman keskimääräistä useammin sitä mieltä, että onnettomuuk-sien vähäien määrä kertoo turvallisuusasioiden olevan kunnossa. Liikennetuotannossa hajonta oli hieman suurempaa.

Henkilöstön on siis tarpeen ymmärtää erilaiset ja monimuotoiset vaaramekanismit, jotka organi-saation perustehtävään liittyvät. Lähes kaikki kyselyyn vastanneet kokivat tiedostavansa ne vaarat, joita oma toiminta voi aiheuttaa niin matkustajille, liikennöinnille kuin omalle työturvallisuudelle-kin. Kuitenkin täysin tätä mieltä oli 55...66 % vastanneista, ja väittämästä riippuen hieman yli tai alle kolmannes päätyijokseenkin -vaihtoehtoon. Tietoisuutta on siis tässäkin valossa varaa myös

parantaa. Lisäksi on huomattava, ettei kysely kykene mittaamaan sitä, missä määrin vastaajat oi-keasti tuntevat vaaramekanismit: se indikoi ainoastaan heidän tuntemustaan asiasta. On hyvin to-dennäköistä, etteivät kaikkitäysin samaa mieltä olleet vastaajatkaan ole tulleet ajatelleeksi epä-suorempia vaaramekanismeja – esimerkiksi latenttien tilojen vaikutusta – eikä niitä liioin ole kou-lutuksissa tuotu esiin.

Vaarojen hahmottamiseen liittyy myös se, kuinka oman työsuorituksen vaikutus kokonaisuuteen ymmärretään. 44 % vastanneista arvioi tietävänsä täysin, kuinka heidän oma työsuoritus vaikuttaa muiden työhön. 45 % olijokseenkin tätä mieltä. Tälläkin saralla voidaan siis vielä tavoitella tietoi-suudessa yhä parempaa tasoa koulutuksen, tiedonvälityksen sekä täsmällisempien prosessien kei-noin.

Virheet ja niistä oppiminen

Virheisiin suhtautuminen vaikuttaa kaipaavan monin tavoin uudenlaista ajattelua niin yksilöiden kuin koko organisaationkin tasolla. Tätä indikoivat kyselyn tulokset useassa virheelliseen toimin-taan eri tavoin liittyneessä väittämässä.

Kyselyyn vastanneista 56 % oli joko jokseenkin tai täysin sitä mieltä, että virheiden sattuessa kes-kitytään löytämään syyllinen, mutta ei niinkään taustalla olevia syitä. Metrojunankuljettajat ja ra-dalla työskentelevät kokivat näin hieman muita ryhmiä yleisemmin, varikon käytännön töissä toi-mivat taas hieman keskimääräistä harvemmin.

Toimintaohjeita käsitelleessä avoimessa kysymyksessä useampi kuljettaja kertoi kokevansa, että kuljettajien virheisiin puututaan, mutta esimerkiksi liikenteenohjauksessa tai varikolla työskente-levien toimintavirheisiin ei. Näkemykset ovat varmasti ainakin osin perusteltuja sikäli, että kuljet-tajien tekemistä toimintavirheistä laaditaan yleisesti työnjohdon kanssa ajovirheilmoitus, ja virheet merkitään kuljettajan laatukorttiin. Muiden ammattiryhmien kohdalla ei ole käytössä vastaavan-laista, yhtä järjestelmällistä menettelyä tavanomaisiin toimintavirheisiin. Muutenkin liikennöintiin ja sen täsmällisyyteen – ja siten ainakin epäsuorasti kuljettajiin – liittyviä prosessipoikkeamia kir-jataan liikenteenohjauksessa varsin järjestelmällisesti, mutta muiden ammattiryhmien toiminnassa sattuneita virheitä ei kirjata samalla kattavuudella.

Virheellistä toimintaa sivusi myös väittämä"saan rakentavaa palautetta omasta toiminnastani, mi-käli siinä on kehitettävää". Se jakoi mielipiteitä: 35 % oli jokseenkin samaa mieltä ja 35 % jokseen-kin eri mieltä. Liikennetuotannossa koettiin hieman keskimääräistä useammin, että rakentavaa pa-lautetta omasta toiminnasta ei saada.

Väittämässä"johto syyttää vaaratilanteista ja tapaturmista aina työntekijöitä" vastaukset jakoivat mielipiteet: 46 % oli jokseenkin tai täysin samaa mieltä ja 45 % taas jokseenkin tai täysin eri mieltä.

Liikenteenohjaajat olivat hieman muita ryhmiä yhtenäisemmin sitä mieltä, että johto syyttää vaa-ratilanteista ja tapaturmista työntekijöitä, muissa ryhmissä vastauksissa oli enemmän hajontaa.

Sattuneiden vaaratilanteiden ja poikkeamien perusteellista selvittämistä koskeneessa väittämässä hajonta oli suurta: yhteensä 53 % koki että tapaukset selvitetään perusteellisesti, mutta yli kol-mannes oli eri mieltä asiasta. Metrojunankuljettajat arvioivat hieman muita yleisemmin, ettei vaa-ratilanteita ja poikkeamia selvitetä perusteellisesti. Liikenteenohjaajien, toimistotyötä tekevien sekä esimiesten keskuudessa vastaukset jakautuivat varsin tasaisesti eri vaihtoehtojen kesken Näiden väittämien vastaukset – ja varsinkin niissä esiintyvä hajonta – heijastelevat ennen kaikkea sitä, että vallitseva toimintakulttuuri ei ole virheiden käsittelyn osalta niin yhtenäinen, reilu, joh-donmukainen ja kehityshakuinen kuin se voisi olla. Poikkeamien käsittelyssä tunnutaan turhan

usein tyytyvän toteamukseen, että syynä oli tietyn henkilön tekemä toimintavirhe. Turvallisuus-kulttuurimielessä keskeinen havainto on kuitenkin se, että inhimillisiä virheitä ei tällä hetkellä osata nähdä optimaalisella tavalla myös organisaation oppimismahdollisuuksina.

Organisaation kannalta olisi usein rakentavampaa ottaa inhimillinen virhe lopputuleman sijasta tarkastelun lähtökohdaksi, ja ryhtyä miettimään, mitkä tekijät vaikuttivat sen syntyyn. Onko esi-merkiksi teknisissä ratkaisuissa, toimintatavoissa, työolosuhteissa, ohjeissa, koulutuksessa tai osaamisessa jotakin, jota voitaisiin entisestään kehittää. Entä tulisiko vaikkapa rekrytoinnissa kiin-nittää enemmän huomiota erilaisten henkilökohtaisten ominaisuuksien arviointiin? Mitä siis orga-nisaatio voisi tehdä, että vastaavaa virhettä ei pääsisi yhtä herkästi syntymään? Koska inhimillisistä virheistä ei voida kokonaan päästä eroon, mitä kenties voitaisiin tehdä, että vastaavan virheen mahdolliset seuraukset pienenisivät?

Kyselyyn vastanneista 53 % arvioi joko jokseenkin tai täysin, että vaaratilanteiden taustalla on useimmiten henkilöstön varomattomuus tai huolimattomuus. Varikon käytännön töitä tekevien, radalla työskentelevien, toimistotyötä tekevien sekä esimiesten keskuudessa enemmistö oli tätä mieltä, kun taas liikennetuotannossa oltiin hieman yleisemmin eri mieltä. Tulos heijastelee turval-lisuuskulttuurin kipupisteitä kahta kautta: jos huolimattomuus ja varomattomuus ovat niin yleisiä tekijöitä, kuin vastaajat uskovat, kielii se huonosta yleisestä asennoitumisesta turvallisuutta koh-taan. Jos taas tuloksen katsoo heijastelevan enemmän vastaajien käsityksiä virheiden synnystä, se kertoo osaltaan siitä, ettei inhimillisiin virheisiin vaikuttavia taustatekijöitä hahmoteta. Varsin to-dennäköisesti tuloksen taustalla ovat joissain määrin molemmat edellä mainitut tekijät. Joka ta-pauksessa vaikuttaa ilmeiseltä, että organisaation kaikilla tasoilla kaivattaisiin enemmän tietoa in-himillisistä virheistä, niiden esiintymisestä ja niihin vaikuttavista tekijöistä. Inhimillisiä virheitä sat-tuu, ja huolimattomuuskin voi olla niihin syynä, mutta muita mahdollisia taustatekijöitäkään ei sovi sivuuttaa.

Organisatoristen tekijöiden huomioiminen ei kuitenkaan tarkoita, etteikö itse toimintavirheisiinkin tulisi reagoida. Varsinkaan piittaamattomuutta ja tahallista turvallisuuteen liittyvistä ohjeista poik-keamista ei tule suvaita: hyvään turvallisuuskulttuuriin kuuluu, että turvallisuutta vaarantavaan toi-mintaan puututaan jämäkästi ja johdonmukaisesti (kts. esim Reason 1997, GAIN 2004). Tämäkään ei tällä hetkellä kyselyn valossa toteudu parhaalla mahdollisella tavalla. Kyselyyn vastanneista 25

% koki, että johto katsoo muualle, jos joku on huolimaton turvallisuuden suhteen. Vastauksissa oli melko paljon hajontaa, mutta erityisesti liikennetuotannossa, varsinkin kuljettajissa, sekä myös toi-mistotyötä tekevien keskuudessa oli koettu jonkintasoista sormien läpi katsomista. Vastanneista yhteensä 41 % koki, että esimiehet eivät valvo toimintaohjeiden mukaista toimintaa. Muissa ryh-missä mielipiteet jakautuivat, kun taas radalla työskentelevät olivat keskimääräistä yhtenäisemmin sitä mieltä, että esimiehet valvovat ohjeiden noudattamista.

29 % vastanneista koki, että esimies ei ole hyvä puuttumaan tilanteisiin, joissa toimintaohjeita ei noudateta. Virheisiin puuttuminen ei toki aina ole aivan yksioikoista: menettelyiden tulisi kannus-taa avoimuuteen, eikä näin ollen esimerkiksi omia virheitään itse esiin tuovaa henkilöä saisi koh-tuuttomasti rangaista (GAIN 2004).

Huomionarvoista virheisiin liittyen oli lisäksi se, että vaikka 60 % vastanneista ei epäröi kertoa tekemästään virheestä, 34 % vastanneista oli kuitenkin vainjokseenkin tätä mieltä: jonkin verran siis mietitään, tuleeko sattuneesta toimintavirheestä ilmoittaa vai olisiko parempi jättää ilmoitta-matta. Tämä on eittämättä inhimillistä, mutta hyvään turvallisuuskulttuuriin tähdätessä on oleel-lista pyrkiä luomaan kulttuuri, jossa virheitä uskalletaan tuoda avoimesti esiin. Tässä avaintekijöitä ovat yhtenäiset, tasapuoliset ja perustellut menettelytavat, sekä selkeä pyrkimys erottaa toisistaan piittaamattomuus ja tahattomuus. Kyselyn tulosten valossa on selvää, että tällä saralla on metrossa kehitettävää.

Positiivista tuloksissa on, että käytännössä kaikki kyselyyn vastanneet kertoivat virheen satuttua pohtivansa itse, miten virheen voisi estää jatkossa: 79 % oli täysin samaa mieltä väittämän kanssa

ja 17 % jokseenkin samaa mieltä. Jatkossa olisi kuitenkin hedelmällistä saada samanlainen ajatus-malli vallitsemaan myös koko organisaation tasolla.

Eräs tätä tukeva kehityskohde on eittämättä parempi tiedon jakaminen: 55 % kyselyyn vastan-neista kokee, etteivät he saa tietoa työpaikalla sattuvastan-neista vaaratilanteista ja onnettomuuksista.

On selvää, etteivät muut voi oppia toisille sattuneista tapauksista, jos niistä ei kerrota. Poikkea-mista kerättävää tietoa ei siis tällä hetkellä osata hyödyntää optimaalisesti. Tiedon parempaan hyödyntämiseen on kuitenkin tähdättävä taiten ja pienin askelin, tapausesimerkkejä sopivasti yleistäen: on vältettävä sitä, että poikkeamiin liittyvän tiedon jakaminen aiheuttaisi työyhteisössä harmia sille, jolle virhe on sattunut. Toisaalta virallisesti ja asianmukaisesti kerrottu tieto sattu-neesta tapauksesta on lähtökohtaisesti parempi vaihtoehto kuin epämääräiset huhupuheet. Kes-keistä on erottaa henkilö- ja asiatiedot toisistaan. Asioita ei ole syytä peitellä.

Poikkeamien raportointi ja niistä oppiminen

Poikkeamien raportoimishalukkuudessa vaikutetaan olevan oikealla tiellä, mutta parannettavaakin on.

64 % vastanneista kertoi ilmoittavansa aina eteenpäin metroliikenteen turvallisuuteen mahdolli-sesti vaikuttavasta poikkeamasta, ja 34 % kertoi tekevänsä näinjokseenkin aina. Eri mieltä ei ollut juuri kukaan.

Aivan yhtä korkeisiin lukemiin ei päästy tarkasteltaessa vastaajien näkemystä siitä, kuinka herkästi metrossa yleisesti raportoidaan turvallisuuteen vaikuttavista poikkeamista: 41 % oli sitä mieltä, että poikkeamista raportoidaan vain jokseenkin herkästi, kun täysin tällä kannalla oli 17 %. Kui-tenkin lähes joka kolmas arvioi, ettei työpaikalla vallitseva poikkeamien raportoimisen kynnys ole niin matala kuin se voisi olla; tällainen näkemys korostui hieman metrojunan ajoluvan omaavien henkilöiden keskuudessa.

Mielenkiintoinen havainto on se, että yli viidennes vastanneista koki jollain tasolla, että turvalli-suuspoikkeaman raportoinnilla voi olla kielteisiä seurauksia. Radalla työskentelevät ja rata-auton ajoluvan omaavat kokivat näin hieman muita useammin. Nämä kokemukset linkittyvät ehkä aina-kin osaltaan edellisessä kohdassa mainittuihin toimintavirheisiin ja niiden käsittelyyn, mutta joka tapauksessa poikkeamaraportoinnin tärkeyttä, avoimuutta ja merkitystä tulisi aktiivisesti korostaa:

on hyvä, että erilaiset poikkeamat tulevat tietoon, sillä niiden kautta organisaatio voi oppia, ja myös korjata puutteitaan ennen kuin jotain vakavampaa pääsee tapahtumaan.

Raportointikäytännöt tuntuivat olevan hyvin tiedossa: 89 % tiesi jokseenkin tai täysin, kenelle poik-keamista ilmoitetaan. Varsinkin kuljettajien kannalta ja muutenkin liikennöintiin liittyen käytäntö onkin varsin selvä: ilmoitus liikenteenohjaukseen on ensimmäinen toimenpide.

Sitä vastoin raportoinnista saatava palaute on selkeä kehityskohde: puolet vastanneista koki jok-seenkin tai täysin, että raportoitujen poikkeamien käsittelystä ei saa palautetta. Tämä näkemys korostui erityisen selvästi metrojunankuljettajien keskuudessa, jossa niin koki 78 % vastanneista.

Tällä hetkellä poikkeamista kertyy kyllä kohtalaisesti tietoa, mutta sen hyödyntäminen ei selvästi ole maksimaalista. Esimerkiksi raportoijalle annettu palaute ja yleisempikin tiedon jakaminen siitä, mitä asiassa selvisi ja mitä toimenpiteitä tehtiin, motivoi ihmisiä raportoimaan havaintojaan jat-kossakin. Samalla palaute edistää turvallisuuskulttuuria välittämällä viestiä siitä, että raportoinnista

In document Metron turvallisuusjohtamisjärjestelmän kehittäminen (sivua 91-99)