Parannellut biologiset lääkevalmisteet ovat alkuperäisestä biologisesta lääkevalmisteesta kehitettyjä paranneltuja versioita, joiden ominaisuuksia on parannettu pienillä molekyylitason rakenteellisilla muutoksilla. Verrattuna alkuperäiseen biologiseen lääkevalmisteeseen, parannellut biologiset lääkevalmisteet tarjoavat tavallisesti pidempää puoliintumisaikaa eli pitkävaikutteisuutta, parempaa käytettävyyttä, tehoa sekä turvallisuutta. (Ihalmo 2010, 40-41).
Rakenteellisten muutosten vuoksi parannellut biologiset lääkevalmisteet sisältävät uuden kemiallisen kokonaisuuden (Gorham 2016, 5). Toisin kuin biosimilaari, joka on alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen kaltaislääke, paranneltu biologinen lääkevalmiste on uusi lääke, jolla on sama hoidollinen tarkoitus kuin alkuperäisellä biologisella lääkevalmisteella (Stone 2016). Tästä syystä paranneltu biologinen lääkevalmiste saa markkinoille tullessaan patenttisuojan, eikä sen tarvitse odottaa alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen patenttisuojan umpeutumista tullakseen markkinoille (Gorham 2016, 5).
Parannelluilla biologisilla lääkevalmisteilla ei ole olemassa erillistä hyväksymismenettelyä myyntiluvan saamiseksi, vaan ne käyvät läpi saman
hyväksymismenettelyn kuin alkuperäiset biologiset lääkevalmisteet (Anour 2014, 166-167). Alkuperäiseen biologiseen lääkevalmisteeseen verrattuna parannellun biologisen lääkevalmisteen tuote- ja kehityskustannukset ovat kuitenkin tavallisesti edullisemmat (Stone 2016).
Markkinoiden näkökulmasta tarkasteltuna sekä paranneltu biologinen lääke, että biosimilaari saapuvat molemmat markkinoille kilpailemaan alkuperäisen biologisen lääkkeen kanssa markkinaosuuksista. Keskenään kilpailevien parannellun biologisen lääkkeen ja biosimilaarin markkinastrategiat ovat kuitenkin varsin erilaiset. Paranneltu biologinen lääkevalmiste hyödyntää uuden lääkeaineen patenttisuojaa, eikä se pyri olemaan samankaltainen alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen kanssa. Se voikin tulla markkinoille alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen patenttisuojasta huolimatta rikkomatta kuitenkaan itse patenttisuojaa. Tämän lisäksi paranneltu biologinen lääkevalmiste voi määrittää hinnan markkinoilla patenttisuojan avulla, eikä sillä ole samanlaisia paineita laskea markkinahintaa kuin biosimilaareilla (Gorham 2016, 5).
Biosimilaarien markkinastrategia pohjautuu edullisiin kehityskustannuksiin, joissa se pyrkii osoittamaan olevan samanarvoinen alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen kanssa. Edulliset kehityskustannukset mahdollistavat myös alhaisemmat myyntihinnat verrattuna alkuperäiseen biologiseen lääkevalmisteeseen sekä paranneltuun biologiseen lääkevalmisteeseen. Lisäksi toisin kuin parannellulla biologisella lääkevalmisteella, biosimilaareilla on mahdollisuus tulla vaihtokelpoisiksi korvaaviksi lääkevalmisteiksi alkuperäiselle biologiselle lääkevalmisteelle. (Groham 2016, 5). Lyhyesti sanottuna parannellun biologisen lääkevalmisteen markkinastrategia perustuu paranneltuihin ominaisuuksiin ja uuden lääkkeen patenttisuojaan, kun taas biosimilaarien markkinastrategia pohjautuu halvemmilla myyntihinnoilla kilpailuun.
On arveltu, että paranneltujen biologisten lääkkeiden tuotto on investointeihin nähden suurempi kuin alkuperäisillä biologisilla lääkevalmisteilla. Korkeat tuotot suhteessa investointeihin ja riskeihin houkuttelevat lääkeyrityksiä sekä alkuperäisten biologisten lääkkeiden valmistajia kehittämään paranneltuja biologisia lääkevalmisteita (Ihalmo 2010,41).
5 AIKAISEMPIA TUTKIMUKSIA
Suomessa tehtyjä biosimilaareihin liittyviä tutkimuksia on vielä varsin vähän saatavilla, johtuen osaltaan aiheen tuoreudesta terveydenhuollossa. Haettaessa Suomessa tehtyjä aiempia biosimilaareihin liittyviä tutkimuksia Google ja Google Scholar -hakukoneiden avulla, ei löytynyt yhtään biosimilaarien käyttöönottoon tai käyttöön liittyvää tutkimusta.
Hakua laajennettiin pelkästään biosimilaareihin, jolloin löytyi yksi infliksimabibiosimilaarin hintakilpailuun sairaalamarkkinoilla liittyvä opinnäytetyö (Simi 2017) sekä yksi biologisten lääkkeiden käyttöönottoon ja käyttöön liittyvä tutkimus (Merikoski ja Enlund 2016). Näistä tämän tutkimuksen kannalta olennainen on biologisten lääkkeiden käyttöönottoon ja käyttöön liittyvä tutkimus.
Kansainvälisiä tutkimuksia haettiin Scopus ja Pubmed tietokannoista. Hakusanoina tietokannoissa biosimilaarille käytettiin sanoja biosimilar, follow-on-biologic sekä subsequent entry biologic sekä käyttöönottoa ja käyttöä kuvaavina sanoina uptake sekä market entry. Hakua vastaavia tuloksia löytyi Scopus tietokannasta yhteensä 189 kappaletta ja Pubmed tietokannasta yhteensä 398 kappaletta. Kun hakuja rajattiin englannin kieliseen taloustieteen alan kirjallisuuteen, saatiin hakutuloksia Pubmed tietokannasta enää yhteensä 30 kappaletta ja Scopus tietokannasta 8 kappaletta. Näistä 38 tutkimuksesta valittiin otsikon ja tiivistelmän perusteella tämän tutkimuksen kannalta oleelliset tutkimukset. Niitä oli kymmenisen kappaletta, mutta valtaosa näistä tutkimuksista ei ollut vielä valmistunut, niitä ei oltu vielä julkaistu tai niitä ei saanut maksuttomasti käyttöön. Tästä syystä kansainvälisiä tutkimuksia biosimilaarien käyttöönotosta ja/tai käytöstä saatiin tarkasteluun yhteensä kolme kappaletta.
Merikoski ja Enlund (2016, 5) tutkivat biologisten lääkkeiden käyttöönottoon ja käyttöön liittyvää päätöksentekoa. Tutkimuksessa haastateltiin reuma- ja syöpälääkäreitä sekä sairaala-apteekkareita eri puolilla Suomea, minkä lisäksi tarkasteltiin päätöksentekoon liittyviä dokumentteja ja lääkehoidon kustannuksia. Tutkimuksessa todettiin, että päätökset uuden biologisen lääkkeen käyttöönotosta tehdään organisaatioissa ja jokapäiväisessä potilastyössä. Yhtenäisten linjausten puuttuessa uuden biologisen lääkkeen käyttöönottoon liittyvässä päätöksenteossa voidaan päätyä erilaisiin lopputuloksiin riippuen yksilöstä, organisaatiosta ja paikallisista tekijöistä, kuten
sairastavuudesta. Tutkimuksen mukaan päätöksentekoa ohjaa osaltaan kaksikanavainen rahoitusjärjestelmä, joka kannustaa valitsemaan avohoidossa annosteltavia lääkkeitä.
Bocquet ja Paubel (2015, 1071-1073) tutkivat tärkeimpien kansainvälisten epoetiinimarkkinoiden rakennetta, kokoa, biosimilaarien hintaa verrattuna alkuperäisen viitevalmisteen hintaan sekä lainsäädännöllisiä kannustimia biosimilaarien käytölle vuosina 2007-2012. Tutkimuksessa nimetyt kansainvälisesti tärkeimmät epoetiinimarkkinat olivat Japanissa, Ranskassa, Italiassa, Espanjassa, Saksassa sekä Iso-Britanniassa. Kansainvälisesti suurimmat epoetiinimarkkinat olivat Japanissa, jossa vuonna 2012 ne olivat peräti 818,8 miljoonaa euroa. Japanissa biosimilaarien käytölle ei ollut kannustimia ja rakenteeltaan epoetiinimarkkinat olivat avo- sekä laitoshoidossa kooltaan yhtä suuret. Vuonna 2012 darbepoetiinin osuus epoetiinimarkkinoista oli 78,3 prosenttia eli yli kolme neljäsosaa maan kokonaismarkkinoista, epoetiinibiosimilaarin markkinaosuuden ollessa 6,8 prosenttia kokonaismarkkinoista. Ranskassa puolestaan epoetiinimarkkinat olivat vuonna 2012 arvoltaan yhteensä 405,6 miljoonaa euroa ja rakenteeltaan ne olivat avohoidon eli vähittäismyynnin markkinat. Kannustimia biosimilaarien käyttöön ei Ranskassa ollut. Parannellun darbepoetiinin osuus kokonaismarkkinoista oli vuonna 2012 Ranskassa 74,4 prosenttia.
Biosimilaariepoetiinien osuus oli puolestaan 5,8 prosenttia. (Bocquet ja Paubel 2015, 1071-1073).
Vuonna 2012 Italian epoetiinimarkkinat olivat 500,2 miljoonaa euroa ja Espanjan 215,9 miljoonaa euroa. Italiassa ja Espanjassa epoetiinimarkkinat olivat pääasiallisesti laitoshoitomarkkinat, eikä kummallakaan näistä maista ollut lainsäädännöllisiä kannustimia biosimilaarivalmisteiden määräämiseksi tai vaihtamiseksi. Vuonna 2012 Italiassa darbepoetiinin osuus epoetiinimarkkinoista oli 34,9 prosenttia, kun taas Espanjassa darbepoetiinin osuus markkinoista oli 47 prosenttia. Epoetiinibiosimilaarien osuus markkinoista oli Italiassa 8,6 prosenttia ja Espanjassa 11,5 prosenttia. (Bocquet ja Paubel 2015, 1071-1073).
Saksan epoetiinimarkkinat eroavat tutkimuksen mukaan merkittävästi muista kansainvälisesti suurista epoetiinimarkkinoista. Vuonna 2012 sen epoetiinimarkkinat olivat arvoltaan 164 miljoonaa euroa ja sen hallitsevat markkinat olivat vähittäismyynnissä. Muista maista poiketen Saksassa oli lainsäädännöllinen kannustin
biosimilaarien käyttöön, mikä kannusti paitsi lääkäreitä määräämään biosimilaarivalmisteita, mutta myös farmaseutteja vaihtamaan alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen käytön biosimilaarivalmisteeseen. Tästä syystä ko. vuonna biosimilaariepoetiinien osuus oli peräti 30,4 prosenttia kokonaismarkkinoista, parannellun darbepoetiinin osuuden ollessa 41,3 prosenttia. (Bocquet ja Paubel 2015, 1071-1073).
Euromääräisesti pienimmät markkinat, näistä kansainvälisesti tärkeistä epoetiinimarkkinoista, oli Iso-Britannialla. Vuonna 2012 Iso-Britannian epoetiinimarkkinat olivat arvoltaan 112,5 miljoonaa euroa. Rakenteeltaan markkinat olivat yhtä suuret avo- ja laitoshoidossa, eikä Iso-Britanniassa ollut kannustimia biosimilaarien käyttöön. Vuonna 2012 darbepoetiinin osuus Iso-Britannian epoetiinimarkkinoista oli 39,2 prosenttia, kun taas epoetiinibiosimilaarien markkinaosuus oli vain kaksi prosenttia. (Bocquet ja Paubel 2015, 1071-1073).
Tutkimus osoitti, että kansainväliset epoetiinimarkkinat olivat hyvin heterogeeniset määrän, rakenteen ja epoetiinibiosimilaarin käytön suhteen. Sen mukaan kansainvälisellä tasolla jakelukanavilla ja epoetiinibiosimilaarin käyttöönotolla ei ollut yhteyttä.
Myöskään biosimilaarien tarjoamat edullisemmat hinnat verrattuna alkuperäiseen biologiseen valmisteeseen eivät vaikuttaneet biosimilaarien käyttöön kansainvälisillä markkinoilla. Saksassa puolestaan lainsäädännölliset kannustimet ovat saaneet aikaan sen, että biosimilaareja on otettu yhä enemmän käyttöön. Kansainvälisillä epoetiinimarkkinoilla suurin markkinaosuus on kuitenkin parannellulla darbepoetiinilla, jonka Bocquet ja Paubel näkevät tärkeimpänä uhkana biosimilaarien markkinoille saapumiselle. (Bocquet ja Paubel 2015, 1071-1073).
Young ym. (2014, A408-409) tutkivat puolestaan biosimilaarien käyttöönottoa Euroopassa kirjallisuuskatsauksen avulla. Tutkimuksessa havaittiin biosimilaarien käyttöönoton jääneen varsin marginaaliseksi, minkä lisäksi biosimilaarien hinnanalennuksien todettiin olleen varsin vaatimattomia verrattuna alkuperäisiin biologisiin valmisteisiin. Biosimilaarit olivat saapuneet tutkimuksen mukaan Euroopassa markkinoille keskimäärin noin 15-30 prosenttia alkuperäistä biologista lääkevalmistetta edullisemmalla hinnalla, käyttöönoton vaihdellessa 30 prosentista 50 prosenttiin potentiaalisen kokonaiskäytön määrästä. Avainasemassa biosimilaarien laajemmalle
käyttöönotolle Young ym. näkevät lääkevaihdon biologisilla lääkkeillä. Biologisten lääkkeiden lääkevaihdon kannalta Saksa teki tutkimuksen mukaan merkittävän käänteen vuonna 2011, kun se antoi luvan korvata saman valmistajan kehittämän biologisen lääkevalmisteen toiseen saman valmistajan kehittämään valmisteeseen. Ilman tätä käännettä Young ym. mukaan yksikään Euroopan jäsenmaista ei olisi sallinut lääkevaihtoa eri valmistajien valmistamille biologisille lääkevalmisteille vuoteen 2014 mennessä. Ensimmäiset askeleet kohti biologisten lääkkeiden lääkevaihtoa on tutkijoiden mukaan siis otettu. Tutkimuksen mukaan kehitteillä olevan lainsäädännön ansiosta Ranskasta saattaisi tulla ensimmäinen maa, joka sallii lääkevaihdon alkuperäisen biologisen lääkkeen ja biosimilaarin välillä. (Young ym. 2014, A408-409).
Fuhr ym. (2015, 64-71) tutkivat kirjallisuuskatsauksen avulla biosimilaarilääkkeiden käyttöönottoa, nimeämistä sekä hinnoittelua Euroopassa, Australiassa ja Japanissa.
Euroopassa jokaisen maan kansallinen lääkeviranomainen päättää, sisällytetäänkö biologinen lääke maan lääkevalikoimaan ja korvattavuusjärjestelmään. Lisäksi lääkeviranomaisella on mahdollisuus neuvotella lääkkeiden hinnoista. Biologisten lääkkeiden markkinarakenteelle on Euroopassa tyypillistä, että lääkkeiden käyttäjillä sekä lääkäreillä on vain pieni kannustin käyttää hinnaltaan edullisempia biosimilaarivalmisteita. Poikkeuksena tästä on tutkimuksen mukaan kuitenkin Saksa, jossa hallitus kannustaa biosimilaarien käyttöön sekä tarjoaa kannustinjärjestelmän, jotta biosimilaareja käytettäisiin. Saksan kannustinjärjestelmä koostuu viitehinta- ja hinnanalennusjärjestelmästä sekä biosimilaarivalmisteiden kiintiöistä kansallisilla sairausrahastoilla ja lääkäreillä. Saksassa kansallinen lääkebudjetti onkin korvattu lääkäreiden budjetilla, joka ohjaa lääkäreitä valitsemaan tarkkaan määrättävän lääkkeen.
Mikäli lääkärin budjetti ylittyy yli 15 prosenttia annetusta, lääkäri saa kirjallisen huomautuksen, jossa kehotetaan harkitsemaan lääkemääräyskäytäntöjä uudelleen.
Näiden keinojen vuoksi Saksassa biosimilaarien käyttöönotto on ollut Fuhr ym. mukaan muita Euroopan maita huomattavasti menestyksekkäämpää. (Fuhr ym. 2015, 64-71).
Euroopan tapaan myös Australiassa ja Japanissa lääkeviranomaiset tekevät päätökset siitä, sisällytetäänkö biologinen lääke maan valikoimaan sekä korvausjärjestelmään.
Australiassa lääkeviranomainen arvioi ja myöntää luvan lääkkeelle, jonka jälkeen lääke arvioidaan lääketieteellisten hyötyjen mukaan. Australiassa biologiset lääkkeet ovat pääasiassa käytössä vain sairaaloissa, mutta viime aikoina niiden käyttö on lisääntynyt
myös avohoidon apteekeissa. Kuten myös joissain Euroopan maissa, Australiassa sairaalat kilpailuttavat lääkehankinnat ja saavuttavat edullisemmat hinnat tilaamalla suuria määriä kerralla. Japanissa puolestaan hallitus ei tarjoa kannustimia biosimilaarien käyttöön, eivätkä biosimilaarit ole siellä vaihtokelpoisia tai korvaavia alkuperäiseen biologiseen lääkevalmisteeseen verrattuna, eikä ne ole myöskään vaihdettavissa kesken hoidon. Japanin hallitus on kuitenkin päättänyt, että biosimilaarien on oltava hinnoiltaan 70 - 80 prosenttia alkuperäisen biologisen lääkevalmisteen hintaa edullisempia, mikä on osaltaan lisännyt biosimilaarien käyttöönottoa huomattavasti odotettua suuremmaksi.
(Fuhr ym. 2015, 64-71).
6 AINEISTO JA MENETELMÄT 6.1 Aineisto
Tutkimuksessa käytettävä aineisto perustuu Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimealta saatuihin tukkumyyntitietoihin. Aineisto sisältää alkuperäisten biologisten lääkevalmisteiden, biosimilaarivalmisteiden sekä paranneltujen valmisteiden kappalemääräiset myynnit, vuorokausikulutuksen määriteltyinä vuorokausiannoksina sekä tukkumyyntihintayksiköt sairaanhoitopiireittäin siten, että alkuperäisten valmisteiden ja biosimilaarien tiedot on yhdistetty lääkeaineittain. Lisäksi aineistossa on jaoteltu edellä kuvatut tiedot myyntikanavan (avo- ja laitoshoito) mukaisesti. Aineisto on kerätty vuosilta 2000–2014 ja se pitää sisällään seuraavat lääkeaineet: epoetiinit, darbepoetiini, filgrastiimit, pegfilgrastiimi sekä somatropiinit.
Aineisto kattaa Suomessa vuonna 2014 myynnissä olleista kahdeksasta biosimilaarivalmisteesta kuusi valmistetta, joista kaksi on epoetiinejä, kolme filgrastiimejä sekä yksi somatropiini. Tarkasteltavasta aineistosta ulkopuolelle jäivät infliksimabit, koska infliksimabibiosimilaarit saivat myyntiluvan vasta syyskuussa 2013, jonka vuoksi niistä oli saatavilla aineistoa ainoastaan vuosien 2013 ja 2014 osalta.
Tutkimuksessa käytettyjen lääkeaineiden käyttöaiheet on eritelty erikseen taulukossa 5.
Aineisto saatiin kymmenessä eri osassa, joten aineisto ensin yhdisteltiin yhdeksi tiedostoksi laskentataulukko-ohjelmisto Excel 2016 avulla. Tämän jälkeen aineisto siirrettiin varsinaiseen tilasto-ohjelmaan. Stata 13.0 tilasto-ohjelmassa aineiston muotoa muokattiin sairaanhoitopiiri tasoisesta tarkastelusta erikoissairaanhoidon vastuualuetasoiseen tarkasteluun, jolloin alueelliseen tarkasteluun saatiin kuusi erikoissairaanhoidon vastuualuetta: Ahvenanmaa, Helsingin yliopistollisen keskussairaalan, Turun yliopistollisen sairaalan, Tampereen yliopistollisen sairaalan, Kuopion yliopistollisen sairaalan ja Oulun yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueet.
Aineiston analysointi toteutettiin Stata 13.0 tilasto-ohjelmaa sekä Excel 2016 laskentataulukko -ohjelmistoa käyttäen.
TAULUKKO 5. Tutkimuksessa käytettyjen lääkeaineiden käyttöaiheet (Terveysportti 2017).
Lääkeaine Käyttötarkoitus Ylempi erityiskorvaus
Epoetiini Krooniseen munuaisten vajaa-toimintaan liittyvän oireisen anemian hoito aikuis- ja lapsipotilailla.
Krooniseen munuaisten vajaa-toimintaan liittyvän anemian hoito hemodialyysia saavilla aikuis- ja lapsipotilailla ja peritoneaalidialyysia saavilla aikuispotilailla.
Vaikean munuaisperäisen anemian ja siihen liittyvien kliinisten oireiden hoito munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla aikuispotilailla, jotka eivät vielä saa dialyysihoitoa.
Anemian hoito ja verensiirron tarpeen vähentäminen solunsalpaajahoitoa saavilla aikuispotilailla, joilla on kiinteitä kasvaimia, pahanlaatuinen lymfooma tai multippelimyelooma ja joilla verensiirron tarve on todennäköinen perustuen arviointiin potilaan yleistilasta.
Rintasyöpä.
Eturauhassyöpä.
Leukemiat, muut pahan-laatuiset veri- ja luuydintaudit sekä pahanlaatuiset imukudos-taudit.
Gynegologiset syövät.
Pahanlaatuiset kasvaimet, joita ei ole edellä erikseen mainittu.
Munuaisten vajaatoimintaan liittyvä vaikea anemia.
Darbepoetiini Krooniseen munuaisten vajaa-toimintaan liittyvän oireisen anemian hoito aikuisilla ja lapsilla.
Oireisen anemian hoito solunsalpaajia saavilla aikuispotilailla, joilla on ei-myeloidinen syöpä.
Munuaisten vajaatoimintaan liittyvä vaikea anemia.
Filgrastiimi Filgrastiimi on tarkoitettu neutropenian keston lyhentämiseen ja kuumeisen neutropenian ilmaan-tuvuuden vähentämiseen potilaille, jotka saavat vakiintunutta solun-salpaajahoitoa pahanlaatuisen kas-vaimen hoitoon (lukuun ottamatta kroonista myelooista leukemiaa ja myelodysplastisia oireyhtymiä). Sitä käytetään myös neutropenian keston lyhentämiseen potilaille, joille myeloablatiivisen hoidon jälkeen tehdään luuytimensiirto ja joilla
Rintasyöpä.
Eturauhassyöpä.
Leukemiat, muut pahan-laatuiset veri- ja luuydintaudit sekä pahanlaatuiset imukudostaudit.
Aplastinen anemia.
Gynegologiset syövät.
pitkittyneen vaikean neutropenian vaara katsotaan suurentuneeksi.
Itsenäinen verihiutaleiden tai granulosyyttien niukkuus.
Pahanlaatuiset kasvaimet, joita ei ole edellä erikseen mainittu.
Pegfilgrastiimi Neutropenian keston lyhentäminen ja kuumeisen neutropenian esiintymis-tiheyden vähentäminen aikuisilla potilailla, jotka saavat solunsalpaajia syövän hoitoon (lukuun ottamatta kroonista myelooista leukemiaa ja myelodysplastisia oireyhtymiä).
Rintasyöpä.
Eturauhassyöpä.
Leukemiat, muut pahan-laatuiset veri- ja luuydintaudit sekä pahanlaatuiset imukudostaudit.
Aplastinen anemia.
Gynegologiset syövät.
Itsenäinen verihiutaleiden tai granulosyyttien niukkuus.
Pahanlaatuiset kasvaimet, joita ei ole edellä erikseen mainittu.
6.2 Tutkimusmenetelmä
Tieteellisen tutkimuksen lähtökohtana on tutkimusongelma, joka sisältää kysymyksen tai kysymyksiä, joihin tutkimuksella haetaan vastauksia. Tutkimusongelma on tutkimusasetelmassa määräävä elementti, joka määrittelee, millainen tutkittavan aineiston tulisi olla ja miten aineistoa tulisia analysoida. Ideaalisessa tilanteessa tutkielman tekijä määrittelee ennen tutkimuksen aloittamista tutkimusongelman, jonka jälkeen hän tutustuu aihealueen kirjallisuuteen sekä aiemmin tutkimusongelmaa sivuaviin tutkimuksiin.
Kirjallisuuteen tutustumisen jälkeen tutkimusongelmaa usein vielä täsmennetään, jolloin myös tutkimuksen kohde tarkentuu ja se saa viitekehyksen sekä hypoteesit.
Tutkimusongelman sekä tutkimuksen kohteen tarkan määrittelyn jälkeen tutkimuksessa edetään tutkimusasetelman pohdintaan, jossa tutkija pohtii, millaisen aineiston kyseen omaisen ongelman tutkiminen vaatii ja millä tutkimusmenetelmällä siihen saadaan ratkaisu. Näiden vaiheiden jälkeen tutkija voi edetä tutkimuksessaan aineiston keruuseen tai valintaan, mikäli toivotun kaltaisia valmiita aineistoja on saatavilla, jonka jälkeen tutkimus voi edetä toteuttamisvaiheeseen, jossa aineisto analysoidaan ja siitä tehdään johtopäätökset. (Uusitalo 1997, 50-51).
Tämä tutkimus on toteutettu aineistopohjaisesti, jolloin tutkimusongelman sijaan tutkimusasetelman määräävänä elementtinä on ollut käytettävissä oleva aineisto.
Lähtökohtana tutkimukselle oli poikkileikkaus-aikasarja -aineisto neljäntoistavuoden ajalta, jossa otoksessa havaintoyksikköjä on yhteensä kahdeksan kappaletta (epoetiini, epoetiinibiosimilaari, darbepoetiini, filgrastiimi, filgrastiimibiosimilaari, pegfilgrastiimi, somatropiini sekä somatropiinibiosimilaari) ja muuttujia viisi kappaletta (kappalemääräinen myynti, vuorokausikulutus määritellyin vuorokausiannoksin, tukkumyyntihintayksikkö, käyttö avo- ja laitoshoidossa sekä jaottelu sairaanhoitopiireihin). Näistä muuttujista kappalemääräinen myynti todettiin tutkimuksen alkumetreillä ongelmalliseksi, koska tutkittavia lääkevalmisteita on saatavilla monissa eri pakkauskoissa, joita kyseinen muuttuja ei ota huomioon. Lisäksi tutkimusaineistoa jouduttiin supistamaan kahdella havaintoyksiköllä, koska somatropiinibiosimilaarin osalta aineistosta puuttui kokonaan tieto vuorokausikulutuksesta, jonka vuoksi myöskään alkuperäistä lääkevalmistetta ei tästä syystä ollut mielekästä tarkastella.
Aineiston rajoitteet tunnistaen ja huomioiden, tutkimukselle pyrittiin valitsemaan mielekäs tutkimusongelma, johon aineistolla pystytään vastaamaan.
Tutkimusongelmaksi muotoutui epoetiini- ja filgrastiimibiosimilaarien käyttöönoton sekä käytön tutkiminen aineiston antamalla aikarajoitteella. Tutkimusmenetelmän valintaa tutkimuksessa ohjasi vahvasti niin ikään käytettävissä oleva aineisto. Määrällisen tutkimuksen tarkoituksena on selittää, kuvata, kartoittaa, vertailla, ennustaa, arvioida tai soveltaa asioita, ominaisuuksia tai ilmiöitä (Uusitalo 2007, 60-69). Käytettävissä olevan aineiston ollessa varsin suppea, ei valittavalla tutkimusmenetelmällä voida pyrkiä tekemään laajoja yleistyksiä suurempaan perusjoukkoon tai selvittämään syy-seuraussuhteita tapahtumien välillä. Pienen otoskoon aineistoissa erehtymisriski on suurempi kuin isommissa aineistoissa, eikä pienen otoskoon aineistolla ole näin ollen mielekästä pyrkiä ennustaan tulevaa. Tutkimusmenetelminä soveltava- tai arvioiva tutkimusmenetelmä eivät taas soveltuneet valitun tutkimusongelman ratkaisemiseen.
Tutkimuksessa tutkimusmenetelmäksi valikoitui kuvaileva, kvantitatiivinen tutkimusote, jossa tarkoituksena on kuvata tarkasti ja järjestelmällisesti jonkin ilmiön, tilanteen tai tapahtuman luonnetta, yleisyyttä, historiallista kehitystä tai muita ominaispiirteitä (Uusitalo 1997, 62). Kuvailevassa menetelmässä tutkittavaa ilmiötä, tilannetta tai
tapahtumaa kuvaillaan numeroiden avulla, jossa tutkijan tehtävänä on nostaa esiin tutkittavan ilmiön, tilanteen tai tapahtuman keskeiset, näkyvimmät tai kiinnostavimmat piirteet (Vilkka 2007, 14-20).
Kuvailevissa tutkimuksissa ei aseteta hypoteeseja, koska tutkimuksen tarkoituksena ei ole saada tutkimusongelmaa koskevaa selitystä tai ratkaisua mahdollisesta asioiden välisestä yhteydestä, eroista tai syistä (Vilkka 2007, 24). Kuvailevia tutkimuksia käytetään tieteessä erityisesti tutkimusaiheissa, joissa olemassa oleva tieto ei riitä. Kuvailevat tutkimukset, kuten pitkälle pelkistettyinä tilastot, tuottavat yhteiskunnalle mahdollisuudet toimintaan luotettavan ja tarkan tiedon ansiosta. Näihin perustuu talous- ja yhteiskuntapolitiikka sekä kaikenlainen yhteiskunnallinen suunnittelu. (Uusitalo 1997, 62-63).
Käytettävissä olevan aineiston tutkimiseen valittu kuvaileva, kvantitatiivinen tutkimusmenetelmä ei kuitenkaan ole metodologisesti täysin ongelmaton. Kuvailevassa tutkimuksessa havaintojen laatu on erittäin tärkeä, sillä kuvailevan tutkimuksen arviointiperusteet koostuvat havaintojen luotettavuudesta, tarkkuudesta sekä yleistettävyydestä (Uusitalo 1997, 62). Jotta aineiston otoksesta on mahdollista tehdä luotettavia ja tarkkoja yleistyksiä perusjoukkoon, tulee tutkittavasta kohteesta valitun otoksen olla riittävän laaja, jotta se pystyy kattavasti kuvaamaan perusjoukkoa.
Käytettävissä olevan aineiston otoksesta ei voida tehdä yleistyksiä perusjoukkoon, joten kuvailevaa tutkimusmenetelmää käytetään tässä tutkimuksessa kuvaamaan ainoastaan tutkimuksen otosta ja tuottamaan tietoa tavasta, miten epoetiini ja filgrastiimi -biosimilaarien käyttöönotto sekä käyttö on tapahtunut Suomessa.
Tutkimuksen tulososiossa biosimilaarien käyttöönottoa ja käyttöä lähestytään tarkastelemalla ensin markkinoiden tapahtumia, jonka jälkeen siirrytään tarkastelemaan varsinaista käyttöönottoa ja käyttöä. Käyttöönottoa ja käyttöä tarkastellessa keskitytään ensin siihen, miten käyttöönotto on tapahtunut ja miten paljon valmisteita käytetään.
Tämän jälkeen tulososiossa tarkastellaan missä käyttö on tapahtunut – avohoidossa vai laitoshoidossa, minkä jälkeen siirrytään tarkastelemaan alueellista käyttöä Suomessa eri erikoissairaanhoidon vastuualueiden välillä.
7 TUTKIMUKSEN TULOKSET 7.1 Epoetiini
Ensimmäinen epoetiinivalmiste lanseerattiin Yhdysvalloissa vuonna 1989, kun lääkeyritys Amgen toi munuaisten vajaatoimintaan liittyvän anemian hoitoon tarkoitetun valmisteen nimeltä Epogen® markkinoille. Epoetiini alfaa sisältävä valmiste sai ensimmäisen kilpailijansa vuonna 1995, kun Amgen julkisti uuden kehittämänsä valmisteen nimeltään Procrit®. Amgen ei kuitenkaan tuonut valmistetta markkinoille itse, vaan se myi valmisteen lisenssin lääkeyritys Johnson&Johnsonin tytäryhtiölle.
Lisenssin avulla Johnson&Johnsonin tytäryhtiö pystyi yksinoikeudella valmistamaan sekä myymään Procrit® valmistetta Yhdysvalloissa anemian hoitoon ei dialyysihoidossa oleville potilaille. Syitä sille, miksi Amgen päätti luopua potentiaalisesta kilpailevasta valmisteesta, on arveltu olleen useampia. Tuotannon kapasiteetin puute Amgenilla sekä Johnson&Johnsonin paremmat verkostot valmisteen jakeluun ja mainontaan lienevät olleen osasyitä Procritistä luopumiseen. Lisäksi taustalla lienee ollut strateginen päätös siitä, että potentiaalinen iso kilpailija investoisi tutkimukseen ja tuotekehitykseen vastaavanlaisilla valmisteilla. (Sorisio ja Strom 2006, 4).
Vuonna 2002 Amgen lanseerasi Yhdysvalloissa darbepoetin alfaa sisältäneen valmisteen Aranesp®, joka tuli markkinoille korvaavana valmisteena jo olemassa oleville tuotteille.
Aranesp® edusti vahvaa teknologista edistystä edeltäjiinsä verrattuna, koska se osoitti pitempää puoliintumisaikaa tarviten vähemmän annoskertoja, ollen samalla myös lääkeaineena tehokkaampi kuin epoetiini alfa. Aranesp® mahdollisti Amgenin pääsyn uusiin markkinaosiin anemian hoidossa, kun valmistetta voitiin käyttää myös ennen dialyysihoitoa ja onkologiapotilaiden hoidossa. Amgenilla on maailmanlaajuiset oikeudet Aranespiin® valmisteena, lukuun ottamatta Japania sekä Kiinaa, joissa Kirin markkinoi tuotetta lisenssisopimuksella. (Sorisio ja Strom 2006, 4-5).
Yhdysvaltojen lääkemarkkinoista poiketen Euroopassa ja Japanissa Amgen lanseerasi epoetiini alfaa sisältävän valmisteen vuonna 1988, jota myi lisenssillä Johnson&Johnson sekä sen tytäryhtiöt useiden eri markkinointinimien avulla (muun muassa Eprex®, Erypo®, Epopen® sekä Epoxitin®). Eri markkinointinimistä huolimatta kaikkien näiden valmisteiden hoidollinen tarkoitus on hoitaa anemiaa. Myyntitutkimuksissa Eprexiä®
pidetään usein vastineena Epogenille® sekä Procritille®, vaikka teknisestä näkökulmasta
katsottuna niitä tulisi pitää eri tuotteina – onhan ne valmistettu eri lääkefirmoissa eri laitteistoilla käyttäen erilaisia menetelmiä. (Sorisio ja Strom 2006, 5).
Suomen markkinoille alkuperäinen valmiste Eprex® saapui lääkeyritys Janssen-Cilagin tuomana, joka on yksi Johnson&Johnsonin tytäryhtiöistä. Eprex® sai myyntiluvan helmikuussa 1991, jolloin se saapui markkinoille potilaiden saataville. Janssen-Cilagilla oli lisenssi yksinoikeudella valmistaa ja myydä Eprex® valmistetta, mutta patenttisuoja valmisteesta oli kuitenkin lääkevalmisteen kehittäjällä, eli tässä tapauksessa Amgenilla.
Koska Amgenilla oli hallussaan patenttisuoja kehittämästään lääkevalmisteesta, se pystyi tuomaan parannellun valmisteen eli Aranespin® Suomessa markkinoille kesäkuussa 2001 kilpailemaan alkuperäisen valmisteen kanssa.
KUVIO 4. Biosimilaariepoetiinin, alkuperäisen epoetiinin ja parannellun darbepoetiinin käyttö Suomessa vuosina 2000-2014.
Aranespin® eli parannellun valmisteen saavuttua markkinoille, sen käyttöönotto oli markkinoilla aluksi varsin maltillista vuosina 2001-2003 (ks. kuvio 4). Kahden markkinoilla olovuoden jälkeen sen käytössä tapahtui kuitenkin selkeä taitekohta, jonka jälkeen sen käyttö kasvoi merkittävästi vuosina 2003-2006. Parannellun valmisteen käyttö yli seitsenkertaistui vuodesta 2003 vuoteen 2006, kun vuonna 2003 sitä käytettiin Suomessa yhteensä noin 155 600 DD ja vastaavasti vuonna 2006 noin 1 131 900 DDD.
Paranneltu valmiste saapui markkinoille kilpailemaan käytöstä alkuperäisen lääkevalmisteen kanssa. Alkuperäisen lääkevalmisteen käytön kääntyessä vuonna 2002 hiipuvaan laskuun, parannellun valmisteen käyttö kääntyi aiempaa suurempaan nousuun.
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Määritelty vuorokausiannos, DDD
Vuosina 2000 - 2014
Epoetiini, alkuperäinen valmiste Epoetiini, biosimilaari Darbepoetiini, paranneltu valmiste
Neljä vuotta markkinoille saapumisen jälkeen sitä käytettiin enemmän kuin alkuperäistä
Neljä vuotta markkinoille saapumisen jälkeen sitä käytettiin enemmän kuin alkuperäistä