henkilökunnan ja potilaan välisen vuorovaikutuksen onnistumisen mittari, ei niinkään hoidon vaikuttavuuden tai hoitoprosessin laadun osoitus.
Ideaalidiskurssi merkityksellistää sosiaali- ja terveydenhuollon monisairastaville suunna-tut integroidut palvelut ja interventiot itsestäänselvyytenä, jota ei juuri nähdä tarpeel-liseksi perustella. Sen sijaan tätä kyseenalaistamatonta toimintatapaa tuetaan ääri-ilmai-suja käyttämällä ja rakentamalla eronteko epäonnistuneen nykytilan ja erinomaisen in-tegroidun järjestelmän välille. Vaikuttavuus merkitsee saumattomuutta ja tarkemmin määrittelemätöntä hoidon parantumista. Tutkimuskirjallisuudessa merkityksellistetään integrointi ehdottoman tärkeänä organisoinnin muotona, jota ilman vaikuttavuutta ei olisi mahdollista monisairastaville suunnatuissa palveluissa saavuttaa.
Yksilöllisyyttä korostavaa tavoitetta tuetaan painottamalla eroa perinteiseksi tuotettavan, sairauksiin keskittyvän hoidon ja tavoiteltavan, joustavaksi tuotetun integroidun hoitota-van välillä (seuraavat otteet 25 ja 26).
Ote 25: Critically, our study suggests that patients with depression and long term conditions require flexible models of care… (Knowles ym. 2015,9).
Ote 26: The benefits of collaborative care extended beyond reductions in depressive and anxiety symptoms, with patients rating themselves as better self managers. … This in part stems from system level barriers because or-ganisation of primary care is often poorly matched to the needs and experi-ences of patients living with multimorbidity. (Coventry ym. 2015, 8-9.)
Retorisessa tarkastelussa otteessa 25 huomio kiinnittyy lauseen ensimmäiseen sanaan
”critically” (=kriittisesti ajatellen), jolla kirjoittajat pyrkivät jo ennalta torjumaan mah-dolliset vasta-argumentit todetessaan jo itse suhtautuvan kriittisesti oman tutkimuksensa tuloksiin (Jokinen 2016c, 366). Oman kriittisyyden ”alleviivaaminen” myös etäännyttää tutkijoita aiheesta tuoden mukanaan tieteen maailmassa arvostettua objektiivisuutta (Jo-kinen 2016b, 208).
Osallisuusdiskurssi kietoutuu tiiviisti edellisessä alaluvussa kuvattuun ideaalidiskurssiin yksilöllisyyden korostamisen rinnalla esiintyvän integroinnin itseisarvoisen tavoitteen säilymisen kautta. Tämä käy ilmi seuraavista Jaureguin (2016) ja Knowlesin (2015) tut-kimusryhmien tutkimuksien otteista 27 ja 28.
Ote 27: In three cases, there was complete consensus on their importance:
the model improves the quality of care, enables a better assessment of pa-tients, and facilitates management of their conditions; this last point means an increase in patient participation in the management of their own health, and the production of joint management plans, between levels of care, be-tween different categories of professionals and with social services (Jau-regui ym. 2016, 3).
Ote 28: Delivering care that is consistent with patient preferences is likely to be a key driver of the sustainability of collaborative care in practice, and our study demonstrates the importance of exploring preferences in the con-text of physical and mental co-morbidities which may have novel implica-tions for management of multimorbidity (Knowles ym. 2015, 8).
Integroidut sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut tuotetaan osallisuuden diskurssissa res-ponsiivisiksi, jolla tarkoitetaan tässä aineistossa monisairastavien toiveisiin ja yksilölli-siin lähtökohtiin vastaamista. Esimerkkinä tästä on alla oleva Rolandin tutkimusryhmän tutkimuksesta oleva ote 29. Eroa sairauskeskeiseen lähestymistapaan tehdään määrit-telemällä responsiivinen palvelu ”nopeaksi” (rapid).
Ote 29: Integration of specialist palliative nursing support and lower level social support to provide a rapid, responsive service for patients and carers in their own home (Roland ym. 2012, 4).
Responsiivisuus on mahdollista saavuttaa ”räätälöimällä” hoito kullekin potilaalle sopi-vaksi vastaamaan juuri hänen yksilöllisiä tarpeitaan (ote 30).
Ote 30: These joint sessions were designed to enhance integration of mental and physical healthcare through improved interprofessional communication and increased opportunities to tailor depression treatments to meet the needs of patients with LTCs (Knowles ym. 2015, 2). (LTC = long-term condition)
Osallisuusdiskurssissa painottuva potilaan omien tavoitteiden saavuttaminen vaikutta-vuuden edellytyksenä vahvistaa Rousun (2007, 286-287) tutkimuksen tulosta, jonka mu-kaan lastensuojelun asiakmu-kaan tulee kokea olevansa keskeinen toimija ja vaikuttaja omassa asiakasprosessissaan.
Osallisuusdiskurssiin rakentuu kuitenkin yllättävä diskursiivinen ristiriita yhtäältä poti-laan omien, yksilöllisten tavoitteiden korostamisen ja toisaalta samanaikaisesti tuotetun systemaattisen, standardoidun hoidon välille. Kotimaisten kielten keskuksen (https://www.kotus.fi/) mukaan standardointi tarkoittaa normittamista, yhdenmukaista-mista, yhtenäistämistä ja vakiointia. Näin ollen yksilöllisyydelle ei ehkä kuitenkaan jää tilaa osallisuusdiskurssissakaan. Tätä diskursiivista ristiriitaa valottavat seuraavat otteet 31 ja 32 Coventryn (2015) ja Whartonin (2015) tutkimusryhmien tutkimuksista:
Ote 31: The link between the patient’s mood and management of their dia-betes and/or heart disease was explored, and they were introduced to the standardised treatment manual and workbook (see appendix 1 and 2) to help develop a main problem statement and personalised goals. Subsequent ses-sions lasted for 30–40 minute (Coventry 2015, 3).
Ote 32: In the last few years, the Veteran’s Health Administration (VHA) has been exploring means of facilitating expanded integration of PC into primary care and finding systematic models of comanagement of patients across provider teams (Wharton ym. 2015, 78).
Edellisestä ristiriidasta huolimatta osallisuusdiskurssissa hoidon yksilöllinen räätälöinti ja potilaan omien tarpeiden huomioon ottaminen tuotetaan tässä aineistossa vaikuttavuu-den saavuttamisen edellytyksenä. Tätä tuetaan mainitsemalla sekä ”kansainväliset tren-dit” että ”kasvava näyttö” samassa lauseessa vaikuttavuuden kanssa (ote 33) lisäämään lausuman vakuuttavuutta (Jokinen 2016b, 192). Vaikuttavuuteen liittyvää yksilöllisyys-puhetta pidetään suorastaan elintärkeänä (vital), kuten otteessa 34 käy ilmi.
Ote 33: This new strategic approach is supported by international trends and by the increasing evidence of the effectiveness of the interventions and models more in tune with the needs of chronic patients (Jauregui 2016, 2).
Ote 34: This is vital in the current climate where patients are increasingly looking for more information and more involvement in their healthcare de-cisions (Grace ym. 2013, 100).
Ajatus sopii hyvin lähes trendiksi kasvaneeseen yksilöllisyyden korostamiseen kaikilla elämisen alueille. Yksilöllisyyteen liittyy myös aineistossani esiintyvä, vaikuttavuuden ulottuvuudeksi merkityksellistyvä potilaan tyytyväisyys sosiaali- ja terveydenhuollon palveluun (ote 35).
Ote 35: Other positive aspects identified include the promotion of self-man-agement among patients; the importance of taking a holistic view of pa-tients, as well as patient satisfaction, and the possibility of having access to a shared electronic health record (Jauregui ym. 2016, 3-4).
Potilaan tyytyväisyys saatuun palveluun on osittain ristiriitainen tutkimukseni teoreetti-sen viitekehykteoreetti-sen kanssa, koska Sinkkonen ja Kinnunen (1994, 116) Øvretveit (1998, 231) ja Ryynänen työryhmineen (2006, 237) eivät pidä potilaan tyytyväisyyttä hoidon vaikuttavuutena. Sen sijaan potilaan kokemusten parantaminen on yksi Berwickin ynnä muiden (2008, 760) Triple Aim’n ulottuvuuksista.
Monisairastavien potilaiden erityisyyttä painotetaan erityisesti Sampallin tutkimusryh-män (2012, 762) tutkimuksessa (ote 36) sanaston sisältäessä potilaan sijaan yksilö-käsit-teen (individual), ja asettamalla hoidon tavoityksilö-käsit-teen lähtökohdaksi ”merkitykselliset tulos-mittarit” (alkuperäisessä tutkimuksessa COPM, PACIC ja täydentävä kysely), jotka ovat sekä ”relevantteja” että ”tärkeitä” hoitoa saaville. Keskeisenä pidetään potilaan näkökul-man säilyttämistä myös hoidon vaikuttavuuden arvioinnissa.
Ote 36: Outcome parameters must measure meaningful health outcomes of relevance and importance to individuals with multimorbidity. They should enable evaluation of patient perspectives of their own health and the care received. (Sampalli ym. 2012, 762.)
Edellisessä esimerkiksi nostamassani aineisto-otteessa 36 tärkeää on myös huomata oma (own)- sanan käyttö korostamaan eroa monisairastavan potilaan itsensä tai jonkin muun tahon hoidolle asettamien tavoitteiden ja toiveiden välillä. Seuraavassa alaluvussa esitte-lemässäni hyötydiskurssissa tätä eroa ei enää voi havaita.
Osallisuusdiskurssissa monisairastavan potilaan yksilöllisten tavoitteiden korostaminen vaikuttavuuden rakentumisessa sisältää myös mielenkiintoisen paternalistisen, sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten toiminnasta kumpuavan piirteen. Viitteen tästä voi saada seuraavasta Knowlesin tutkimusryhmän (2015) tutkimuksesta (ote 37). Tämä tut-kimus on aineistoni ainoa potilaiden haastatteluja sisältävä tuttut-kimus.
Ote 37: Patients reported that these joint sessions appeared more useful to professionals and indeed attempts to explicitly integrate mental and physi-cal treatments were largely unsuccessful – they undermined patient experi-ence and satisfaction and possibly reasserted historical tensions in primary care by focusing on physical rather than mental health needs. (Knowles ym.
2015, 8.)
Edellisessä otteessa potilaat toteavat integroidun hoidon näyttävän olevan ammattilaisille hyödyllisempää kuin potilaille. Näin yksilöllisyyttä korostava tutkijoiden puhe paradok-saalisesti sisältää ammattilaisten määrittämät hoidon tavoitteet ja sitoo osallisuuden dis-kurssin yhteen edellisessä alaluvussa kuvattuun ideaalidiskurssiin. Myös Hujala tutki-muskumppaneineen (2014, 702) havaitsivat monisairastavien olevan hoidon kohteina, eikä välttämättä aktiivisina toimijoina, kuten osallisuusdiskurssin yksi ulottuvuus on.
Edellä esitettyä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille suunnattua kritiikkiä tukee myös seuraava ote 38 Rolandin ym. (2012) tutkimuksesta, jossa todetaan monisairasta-vien pääsevän haluamansa lääkärin tai hoitajan vastaanotolle epätodennäköisemmin tai heidän mielipiteitään otettavan vähemmän huomioon integroidussa palvelutuotannossa
”perinteiseen” tapaan verrattuna.
Ote 38: However, they were also less likely to be able to see a doctor or nurse of their choice, felt less involved in decisions about their care, and were less likely to feel that their opinions and preferences had been taken into account (Roland ym. 2012, 6).
Otteet 37 ja 38 siten samanaikaisesti sekä tukevat osallisuuden diskurssia että luovat valoa tässä aineistossani varjoon jäävään paternalismiin, joka siten uusintaa perinteisesti sosi-aali- ja terveydenhuollon professioille kuuluvaa arvovaltaa päätöksenteossa suhteessa po-tilaisiin. Mutta samoin kuin Hujala työryhmineen (2014, 704-705) toteaa, monisairasta-vien potilaiden näkökulman painottaminen osallisuuden diskurssissa rakentaa siitä huoli-matta vaikuttavuudesta myös yhä enemmän postmodernin yhteisesti jaettuina merkityk-sinä suuntautumalla pois ”positivistisesta” ajattelusta. Tutkimukseni aineistossa (ote 39) tietoisesti pyritään tuottamaan vaikuttavuuden diskursseja yhteisesti luotujen merkitysten suuntaan käyttämällä muun muassa sanoja ”kaikkien toimijoiden kesken” (amongst all stakeholders) ja ”kanssa” (with). Samalla aineistossa puhuvat tutkijat tekevät eroa aikai-sempaan professionaaliskeskeiseen toimintakulttuuriin. Tätä lisää myös jo Hujalan työ-ryhmän (2014, 704-705) havaitsema ammattilaisten ja potilaiden välisen luottamuksen korostaminen.
Ote 39: The third one being the need to improve the communication amongst all stakeholders, and above all, with patients; and to develop pro-tocols to ensure continuity of care, and hence the need for all to be commit-ted and responsible (Jauregui ym. 2016, 3).
Osallisuuden diskurssin funktio on edellä kuvatun mukaan kahtalainen; yhtäältä se raken-taa sosiaali- ja terveydenhuollon vaikuttavuutta potilaiden näkökulmasta ja toisaalta sa-manaikaisesti uusintaa historiallista professioiden asiantuntemusta vaikuttavuuden mää-rittämisessä. Seuraava hyötydiskurssiksi nimeämäni aineistostani tunnistettava diskurssi siirtää painotuksen voimakkaammin jälkimmäisenä mainittuun suuntaan.