5 POHDINTA JA PÄÄTELMÄT
merkityksensä inhimillisessä vuorovaikutuksessa. Tästä johtuen aineistoni tutkimuskir-jallisuus ei peilin tavoin heijasta todellisuutta, vaan on julkaistujen artikkeleiden kautta myös maailmaa muokkaava (Luostarinen & Väliverronen 1991, 90; Gergen & Thatchen-kery 2004, 236). Jokista (2016b, 180) mukaillen voin todeta, että tutkimusartikkeleissa tuotetut integroinnin vaikuttavuuden diskurssit eivät ole syntyneet tyhjiössä, vaan suh-teessa yhteiskuntaan ja alkuperäisten tutkimusten teon aikana vallinneeseen diskursiivi-seen ilmapiiriin. Sosiaalisen konstruktionismin mukaisesti myös sekä aineistoni artikkelit ja oman tutkimukseni tulkinnat rakentavat edelleen integroinnin vaikuttavuutta omalta osaltaan, joskin mahdollisesti hieman muuttuneena (Alvesson & Karreman 2000, 1127;
Pietikäinen & Mäntynen 2015, 27; Juhila & Suoninen 2016, 462). Myös Taylor (2011, 12) toteaa, että diskurssianalyysin avulla ehdottomana pidettävän totuuden saavuttaminen todellisuudesta on mahdotonta.
Tunnistin aineistostani viisi integroinnin vaikuttavuuden diskurssia: kustannusuhka-, ide-aali-, osallisuus-, hyöty- ja kannustindiskurssit. Näistä jokaisella on omanlaisensa, sel-västi toisistaan erottuvat kielenkäytännöt ja funktiot. Diskurssianalyyttinen tutkimus pu-reutuu kysymyksiin, miten keskustelun ja ilmaisujen, tässä tapauksessa tutkimuskirjalli-suuden kieli on rakentunut ja millaisia seurauksia sillä tuotetaan (Potter & Wetherell 1987, 55). Kielenkäytön funktioilla voi olla Suonisen (2016b, 59) mukaan olla varsin pitkälle ulottuvia seurauksia sosiaalisten käytäntöjen rakentumisessa.
Kustannusuhkadiskurssi on tutkimukseni mukaan integroinnin vaikuttavuuden diskurs-seista kaikkein laajin maininnoiltaan ja kielenkäytön rikkaudellaan. Tässä diskurssissa integroinnin vaikuttavuus määrittyy organisaatiokeskeisesti hajautetun palvelujen järjes-tämisen aiheuttamien hallitsemattomien kustannusten kautta. Integroinnin vaikuttavuu-den tärkeimmäksi ominaisuudeksi kustannusuhkadiskurssissa määrittyy ennen kaikkea sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten aleneminen lähentyen siten Sintosen ja Peku-risen (2006, 55) esittämää kustannus-vaikuttavuuden tai kustannus-hyödyn käsitteitä.
Myös Rousu (2007, 285-287) liittää väitöskirjatutkimuksessaan vaikuttavuuden juuri kustannus-vaikuttavuuteen pitkän aikavälin tuloksellisuuden tavoittelemiseksi. Kustan-nusuhkadiskurssissa vaikuttavuutta faktuaalistettiin runsailla numeraalisilla argumen-teilla ja käyttämällä ääri-ilmaisuja monisairastaville suunnattujen palvelujen kustannus-ten maksimoinnissa. Argumentointi oli muutoin kustannusuhkadiskurssissa numeraalisen
esittämisen ohella varsin hienovaraista. Koska kustannusuhkadiskurssi esiintyi tutkimuk-seni mukaan integroinnin vaikuttavuuden diskursseista laajimpana, se on merkittävässä määrin rakentamassa sosiaali- ja terveydenhuollon vaikuttavuutta muissakin yhteyksissä.
Mielenkiintoista on myös se, että vaikka talouspuhe oli valtadiskurssina tutkimukseni ai-neistossa, varsinainen kustannus-vaikuttavuus mainittiin vain kahdessa tutkimuksessa.
Myös tämä osoittaa kustannusten olevan keskeisessä asemassa vaikuttavuuden määritte-lyssä 2010-luvulla. Laaja kustannusuhkadiskurssi pyrkiikin faktuaalistamaan integroin-nin välttämättömyyden sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kasvun hillitsijänä.
Jokisen ja Juhilan (1999, 54-55) mukaisen diskurssin tutkimuksen kulttuurisen jatkumon painottaminen edellä kuvattu rakentaa sillan Vedungin (2010, 263) nimeämien neljän ar-viointitutkimuksen aallon ja nykypäivän välille. Arvioinnin kolmannessa aallossa koros-tettiin voimakkaasti vaikuttavuutta, tehokkuutta ja tuottavuutta (Vedung 2010, 265,270).
Mielenkiintoista on, että kustannusuhkadiskurssi kaiuttaa tähän päivään asti juuri tämän arvioinnin aallon aikaista New Public Management -ajattelun yksityiseltä sektorilta jul-kishallintoon siirrettyä puhetta kilpailusta ja organisaatioiden suorituskyvystä (mm. Lane 2000, 307-308; Vedung 2010, 271). Vedungin (2010, 270) mukaan uusliberalistinen ajat-telu esiintyy jo 1970- ja 1980 -lukujen taitteessa.
Vaikka Jokisen ja Juhilan (2016a, 275) mukaan kulttuurista jatkumoa ei oleteta diskurssin analyysia selittäväksi tekijäksi, on talouspuhetta tarkasteltaessa huomattava, että alkupe-räistutkimusten aineistot oli kerätty pääosin 2010-luvun alussa. Tällä seikalla saattaa olla merkitystä talouspuheen ylivoimaiseen esiintymiseen aineistossani maailmanlaajuisen ta-louden ollessa jälleen laskusuhdanteessa. Yhtäkään aineistoni artikkeleista ei oltu jul-kaistu talous- tai hallintotieteellisessä julkaisussa. Tästä voi päätellä, että talouspuhe on siirtynyt myös lääketieteellisiin ja yhteiskunnallisiin monisairastavuutta koskeviin kes-kusteluihin.
Kustannusuhka- ja ideaalidiskursseissa rakentui ääri-ilmaisuja käyttämällä ikään kuin kaksi leiriä; nykyisen, kalliin tai hajanaisen toimintatavan kannattajien ja taloudellisuu-desta huolehtivien ryhmät. Samoin myös ideaalidiskurssi on kustannusuhkadiskurssin kanssa yhtälailla organisaatiokeskeinen. Ideaalidiskurssissa muita vaihtoehtoja integroin-nille ei esitetä, vaan tällainen palvelujen järjestämisen tapa esitetään ilmiselvänä, kyseen-alaistamattomana faktana. Vaikuttavuus määrittyykin integroinnin vaihtoehdottomuuden
kautta. Ideaalissa eli integroinnissa vaikuttavuus merkitsee saumatonta, systemaattista, joustavaa ja turvallista sosiaali- ja terveydenhuollon palvelua monisairastaville. Integ-rointia pidetään innovatiivisena ja dynaamisena tapana tuottaa monisairastaville suunnat-tuja palveluja. Vaikka hakusanani saattoivat ohjata juuri tällaisen tuloksen syntymiseen, myös mahdollisuus toisenlaisen aineiston saamiseksi olisi ollut mahdollista. Tähän viittaa se, että integroinnin ideaali vaikuttavuuden takeena tuotetaan niin itsestään selvänä fak-tana, ettei muita tapoja järjestää monisairastavien sosiaali- ja terveyspalveluja edes tut-kittu. Tätä seikkaa korostaa myös potilaiden kriittinen näkemys integroinnin ylivertai-suutta kohtaan. Kustannusuhka- ja ideaalidiskurssia yhdistää myös se, että talous- ja in-tegrointipuhe olivat ikään kuin implisiittisesti läsnä koko tutkimuksen ajan, sillä ne mai-nittiin ensin tutkimuksen johdannossa ja palattiin niihin uudestaan yhteenvedossa riippu-matta tutkimuksissa tuotetuista valtaosin muista diskursseista.
Hyötydiskurssi poikkeaa kustannusuhka- ja ideaalidiskursseista siinä, että argumentointi ei ollut yhtä tiukasti asettunut myönteisiin ja kielteisiin ryhmiin. Hyötydiskurssissa vai-kuttavuus perustuu tutkimuksella osoitettuun, objektiiviseen ja mitattavaan potilaalle koi-tuvaan hyötyyn. Tieto hyödystä kuitenkin paikantuu tässä diskurssissa sosiaali- ja tervey-denhuollon ammattilaisille ja tutkijoille jättäen samalla monisairastavat potilaat keskus-telujen sivuun. Näin ollen valta palvelujen piiriin ottamisesta ja siitä saatavasta hyödystä on yksinomaan sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa työskentelevillä ammatti-laisilla. Perinteiseen valta-asetelmaan ammattilaisten ja potilaiden välillä viitataan myös Hujalan ja tutkimuskumppaneiden (2014, 703) tutkimustuloksissa, jossa todetaan hyvin ammatillisen kielen käyttämisen asettavan potilaat sivuun omasta hoidostaan. Tutkijoiden tehtävänä on tuottaa ammattilaisille objektiivista tietoa päätöksenteon tueksi. Saman-suuntaiseen tulokseen on päätynyt myös Silvennoinen-Nuora (2010, 268-269) väitöstut-kimuksessaan. On myös hyvä huomata, että Simosen (2012, 51) mukaan terveydenhuol-lon johtajista erityisesti lääkärijohtajat ja erikoissairaanhoidon johtajat luottivat oman alansa tutkimustietoon päätöksenteossaan. Rossi kumppaneineen (2004, 205) määrittele-vät vaikuttavuuden palvelusta saatavana hyötynä, mutta eimäärittele-vät ota kantaa siihen, kuka ar-vioinnin saadusta hyödystä tekee. Tutkimukseni mukaan tutkimuskirjallisuus vahvistaa ammattilaisten valtaa päätöksenteossa ja tulee samalla vaimentaneeksi palveluja käyttä-vien äänen vaikuttavuuskeskustelussa. Tulokseni vahvistaa Arahin tutkimusryhmän (2003, 388) linjausta, jonka mukaan palveluja tarjotaan ennen kaikkea niistä hyötyville
potilaille. Erityisesti hyötydiskurssi määritellessään vaikuttavuuden suurimmaksi mah-dolliseksi potilaan hyödyksi, kantaa mukanaan priorisointikeskustelun siementä; kuka saa käyttää palvelua ja kuka ei?
Hyötydiskurssi liittyy saumattomasti Vedungin (2010, 273-274) nimeämään arviointitut-kimuksen niin sanottuun neljänteen aaltoon, jossa korostetaan tutkimuksella tuotettua tie-toa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen perustana. Tutkimusartikkeleiden yleisönä ovat toiset tutkijat ja sosiaali- ja terveydenhuollon johtajat sekä siitä päättävät tahot (Jo-kinen ym. 2016, 39). Integroinnin vaikuttavuuden ollessa kyseessä vaikuttavuuden mää-ritteleminen esimerkiksi kustannusuhkaksi tai hyödyksi ei voine olla vaikuttamatta esi-merkiksi poliittiseen päätöksentekoon pohdittaessa käytössä olevien varojen jakamisesta.
Akateeminen tutkimus tuottaa tietoa vaikuttavuudesta käytettäväksi esimerkiksi julkisia palveluja suunniteltaessa. Näytön eli tutkitun tiedon vaatimus on myös eräs keino jul-kishallinnolle esitetyn läpinäkyvyyden vaateen täyttämiseksi pohdittaessa niukkenevien resurssien käyttöä esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon piirissä (Julkunen 2006, 538;
Junnila 2012, 127; ks. myös Atjonen 2016, 267-268).
Pienellä kannustindiskurssilla on oma roolinsa integroinnin vaikuttavuuden diskurssien joukossa, vaikka se jääkin muihin nähden hieman irralliseksi. Sen funktiona on varmistaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten sitoutuminen vaikuttavuuden tavoittelun nä-kökulmasta tärkeisiin kustannusten alentamiseen, integroinnin ja näyttöön perustuvan toi-minnan välttämättömyyteen. Viestinä on, että ilman sosiaali- ja terveydenhuollon ammat-tilaisia ei vaikuttavuutta ole mahdollista saavuttaa. Tilanne on siis sama kuin ideaalidis-kussissa eli vaikuttavuutta ei ole mahdollista saavuttaa ilman integrointia tai sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia. Yllättävää on, että ammattilaisia ajatellaan voitavan kan-nustaa sekä rahallisesti että rangaistuksilla. Rahallinen kannustaminen saattaa olla esi-merkiksi Yhdysvalloissa tai esimerkin tavoin Sveitsissä tavanomainen ilmiö sosiaali- ja terveydenhuollossa, mutta Suomessa se sen sijaan koetaan melko vieraaksi, kuten Ruus-kan (2013, 130) väitöstutkimuksen tuloksista käy ilmi.
Osallisuusdiskurssissa painottuu neljästä muusta diskurssista poiketen potilaan näkö-kulma. Tässä diskurssissa keskeisiä teemoja ovat yksilöllisyys ja potilaan itse asettaman tavoitteen saavuttaminen vaikuttavuuden edellytyksenä, kuten Rousun (2007, 287)
tutki-muksessa. Mielenkiintoista sen vuoksi on, että osallisuusdiskurssin sisään on tuotettu ris-tiriita juuri potilaan omien tavoitteiden ja systemaattisen, standardoidun eli normitetun hoidon välille. Tämä ristiriita kaventaa potilaan äänen kuulumista jopa tässä osallisuus-diskurssissa lähentäen sitä sen vuoksi muihin ammattilais- ja organisaatiokeskeisiin dis-kursseihin. Myös Hujala työryhmineen (2014, 702) on todennut monisairastavien olevan usein hoidon kohteina aktiivisen toimijuuden sijaan. Kuitenkin osallisuusdiskurssissa avautuu mahdollisuus myös yhteisesti jaettuihin merkityksiin. Tämä liittää osallisuusdis-kurssin ideaalidisosallisuusdis-kurssin sisältämään laatupuheeseen ja jaettuun päätöksentekoon ammat-tilaisten ja potilaiden välillä. Sen sijaan hyötydiskurssin kanssa osallisuusdiskurssi raken-tuu vastakkaiseen positioon, sillä hyötydiskurssissa integroinnin vaikuttavuuden tuotta-minen tapahtuu objektiivisuutta painottaen sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten hallitessa tietoa. Myös Saarni (2010, 30) on todennut, että vaikka yksittäisen asiakkaan tai potilaan hoitopäätöksissä huomioitaisiin potilaan itsemääräämisoikeus, ohjaa tieteel-linen näyttö merkittävästi lääkärin potilaalle ehdottamien vaihtoehtojen valikoimaa. Tut-kimukseni vahvistaa myös Rajavaaran (2007, 108) huomion siitä, että kansalaisten tar-peilla voidaan oikeuttaa, puolustaa tai kyseenalaistaa käytäntöjä, mutta samalla ne yhdis-tävät tosiasiat ja arvot toisiinsa ongelmallisella tavalla.
Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen laadun tuottaminen jää tutkimukseni mukaan edellistä huomiota lukuun ottamatta vähäiseksi. Se esitetään vaikuttavuuden muille mer-kityksille alisteiseksi lähtökohtapremissiksi, jota ei laajemmin määritellä tai avata. Joki-sen (2016a, 260) mukaan lähtökohtapremissille annettu yleisön hyväksyntä siirretään koskemaan varsinaisia argumentteja. Ideaalidiskurssin sisältämän laatupuheen funktiona on siten osaltaan tuottaa vaikuttavuutta nimenomaan integroidun palvelutuotannon kautta. Laadun esittäminen vaikuttavuudelle alisteisena on samansuuntainen kuin Silven-noinen-Nuoran (2010, 265) tutkimuksen tulos. Hän totesi laadun olevan vaikuttavuuden edellytys. On silti hyvä muistaa Paasion (2006, 102) huomautus, että vaikka potilaan tyy-tyväisyys eli hoidon laatu ei ole vaikuttavuutta, voi se silti saada aikaan vaikuttavuutta, jos potilaan hyvinvoinnissa tapahtuu tavoiteltu muutos.
Sinkkonen ja Kinnunen (1994, 37), Paasio (2006, 93) ja Virtanen (2007, 36-37) ovat to-denneet vaikuttavuuteen läheisesti liittyvästä arviointitutkimuksesta sen olevan aina ar-vosidonnaista, koska arvioinnissa kohteen hyvyyttä verrataan etukäteen muodostettuihin
kriteereihin. Myös Saarni (2010, 93) on havainnut tutkimuksessaan, ettei vaikuttavuus-tiedon hankinta ole pyrkimyksistään huolimatta objektiivista, sillä vaikuttavuus-tiedonhankinnan ai-kana tehdään lukuisia lopputulokseen vaikuttavia arvovalintoja. Tutkimuskirjallisuuden tuottaessa integroinnin vaikuttavuuden kustannusten alentamisena tai suurimpana mah-dollisena hyötynä, voi tällainen määrittely siirtyä myös arviointitutkimukseen ikään kuin huomaamatta. Talous- ja hyötypuheen ympäröidessä arvioijat, he saattavat valita arvioin-tikriteerinsä niiden suuntaisesti. Soveltavana tutkimuksena arviointitutkimus on lisäänty-nyt yhteiskunnan eri osa-alueilla voimakkaasti (Vedung 2010, 265; Junnila 2012, 124;
Vaarama 2012, 3; Atjonen 2016, 267). Sosiaali- ja terveydenhuollossa tällainen painotus voi jättää asiakkaiden ja potilaiden näkökulman varjoon tai vaientaa heidän äänensä ko-konaan, ellei näihin kiinnitetä erityistä huomiota arviointikriteereitä valittaessa. Myös Torkki kumppaneineen (2017, 49) ehdottaa vaikuttavuuden mittaamisen jakamista erilai-sista tietojärjestelmistä tai rekistereistä saatavan tiedon perusteella rakennettuihin sekä potilaan itsensä raportoimiin mittareihin. Nämä tavoitteet ovat myös Berwickin työryh-män (2004, 760) sekä Bodenheimerin ja Sinskyn (2014, 575) esittelemien Triple ja Quad-ruple Aim’in mukaisia. Junnilan (2012, 124-125) mukaan tutkimuksella tuotetulla vai-kuttavuustiedolla on myös mahdollista vaikuttaa jopa poliittisiin linjauksiin.
Tutkimukseni mukaan kansainvälinen integroinnin vaikuttavuuden tutkimus on varsin hegemonisoitunutta. Syynä hegemonisoitumiseen voi olla aikaisemman tutkimustiedon hyödyntäminen osaksi uutta tutkimusta, vaikka merkitykset eivät siirrykään kokonaan kontekstista toiseen (Jokinen & Juhila 2016b, 80-81; Juhila 2016a, 372). Samanaikaisesti on myös muistettava, että tutkimukset on alun perin tuotettu tiettyä tarkoitusta varten.
Yhteinen tarkoitus kuvata monisairastaville suunnattuja integroituja palveluja saattaa yh-tenäistää diskursseja ilman diskurssien kuvailusta johtuvaa yhdenmukaisuutta. (Potter &
Wetherell 1987, 34; Eskola & Suoranta 1998, 197). Olen kuitenkin tarkastellut tutki-musartikkeleita Jokisen (2016, 255) mukaisesti omassa kontekstissaan tutkimuskirjalli-suutena huomioiden tähän genreen kuuluvat tuotantoehdot. Toisaalta hegemonisoitumi-nen kertoo myös integroinnin vaikuttavuuden tutkimuksen yksiäänisyydestä; vaihtoeh-toja tai toisenlaisia, kriittisiä näkökulmia ei juuri esitetä. Vaikuttavuuden määrittely on maasta tai maanosasta riippumatonta ja samansuuntaista. Yllättävää sen vuoksi on, ettei-vät kansalliset erot sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä erotu tutkimukseni ai-neistossa. Konua ynnä muita (2009, 285) mukaillen voinen oikeutetusti todeta
integroin-nin vaikuttavuuden diskurssien olevan yhteydessä kulloinkin vallalla oleviin paradigmoi-hin. Tutkimukseni aineistossa sosiaalihuolto jäi selvästi terveydenhuollon varjoon. Suo-messa sosiaali- ja terveyspalvelujen integrointi on laajempaa kuin kansainvälisesti (Torkki ym. 2017, 18), jonka vuoksi tutkimukseni kaltaista tutkimusta olisi mielenkiin-toista toteuttaa suomalaisesta kontekstista kerätystä aineistosta.