VAIKUTTAVUUS MONISAIRASTAVILLE SUUNNATUISSA
INTEGROIDUISSA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON PALVELUISSA Diskurssianalyysi tutkimuskirjallisuudesta
Iisa Hokkanen Pro gradu -tutkielma Terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto
Sosiaali- ja terveysjohtamisen lai- tos
Heinäkuu 2018
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveyshallintotiede
HOKKANEN, IISA: Vaikuttavuus monisairastaville suunnatuissa integroiduissa sosi- aali- ja terveydenhuollon palveluissa. Diskurssianalyysi tutkimuskirjallisuudesta.
Pro gradu tutkielma, 109 sivua, 1 liite (5 sivua)
Tutkielman ohjaajat: Yliopistotutkija, FT Anneli Hujala, Yliopistotutkija, FT Helena Taskinen
Heinäkuu 2018__________________________________________________________
Avainsanat: integrointi, terveydenhuolto, sosiaalihuolto, vaikuttavuus, monisairastavuus Tutkimuksen tavoitteena oli lisätä ymmärrystä sosiaali- ja terveydenhuollon integroin- nin vaikuttavuudesta. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, miten monisairastaville suunnattujen sosiaali- ja terveydenhuollon integroitujen palvelujen vaikuttavuus raken- tuu diskursiivisesti tieteellisissä artikkeleissa.
Kymmenestä englanninkielisestä tutkimusartikkelista muodostunut aineisto kerättiin sys- temaattisella kirjallisuuskatsauksella Scopus- ja Web of Science -tietokannoista. Artikke- lit olivat vuosilta 2011-2016. Aineisto analysoitiin diskurssianalyyttisesti aineistolähtöi- sellä, analyyttisellä ja relativistisella otteella sosiaalisesta konstruktionismista ja postmo- dernismista käsin.
Tutkimuksen tulosten mukaan integroinnin vaikuttavuus tuotettiin tutkimuskirjallisuu- dessa viitenä keskenään limittyvänä diskurssina, joilla oli selkeästi toisistaan erottuvia piirteitä ja omat funktionsa. Laajin diskursseista, kustannusuhkadiskurssi merkityksellisti vaikuttavuuden monisairastavien potilaiden aiheuttamien kustannusten vähenemisenä.
Sen funktiona oli faktuaalistaa integroinnin välttämättömyys sosiaali- ja terveydenhuol- lon kustannusten hillitsijänä. Ideaalidiskurssissa integrointi tuotettiin vaihtoehdottomana ja kyseenalaistamattomana tapana järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut, ja jota ilman vaikuttavuutta ei ole mahdollista saavuttaa. Hoidon laatu tuotettiin samoin kyseen- alaistamatta osaksi ideaalidiskurssia. Osallisuusdiskurssin funktiona oli sekä rakentaa vaikuttavuutta potilaan yksilöllisten tavoitteiden saavuttamisena että uusintaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten asiantuntemusta vaikuttavuuden määrittelyssä. Hyöty- diskurssin funktiona oli korostaa vaikuttavuuden saavuttamista tieteellisen näytön tulok- sena. Tässä diskurssissa vaikuttavuus merkityksellistyi hoidosta saatavaksi suurimmaksi mahdolliseksi potilaan hyödyksi. Diskurssissa päätösvalta palvelujen piiriin pääsemisestä säilyi ammattilaisilla. Kannustindiskurssissa vaikuttavuus tuotettiin sosiaali- ja tervey- denhuollon ammattilaisten integroituihin palveluihin sitoutumisen parantumiseksi.
Tutkimus tuotti uutta tietoa sosiaali- ja terveydenhuollon integroinnin vaikuttavuudesta nostamalla esiin tutkimuskirjallisuudesta vaikuttavuuden tuottamisen retoriikkaa ja kiin- nittämällä huomiota vallalla oleviin ja varjoon jääviin diskursseihin. Vaikuttavuudesta tarvitaan jatkotutkimusta monimenetelmäisesti erityisesti asiakkaan tai potilaan näkökul- masta.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Stu- dies
Department of Health and Social Management, Health Management Sciences
HOKKANEN, IISA: The effectiveness in social- and health care services for multimor- bid patients. Discourse analysis of scientific literature.
Master's thesis, 109 pages, 1 appendix (5 pages)
Advisors: PhD Anneli Hujala
PhD Helena Taskinen
July 2018______________________________________________________________
Keywords: Integration, Health Care, Social Care, Effectiveness, Multimorbidity
The aim of this study is to increase the understanding of the effectiveness of integrating both social- and health care. The purpose of the study is to find out how the effectiveness of integrated social- and health care services for patients with multimorbidity is discur- sively constructed in scientific research literature.
The empirical data was gathered through a systematic review of Scopus and Web of Sci- ence databases. The data consists of ten articles from the years 2011-2016, and it was studied by means of an inductive, relativistic discourse analysis. The study is based on social constructionism and postmodernism.
The effectiveness of integration consists of five overlapping discourses, all of which have distinct features and functions. The broadest discourse, Costs as Threats renders effec- tiveness as a reduction of costs incurred by patients with multimorbidity. This discourse’s function is to demonstrate the necessity of integration to control costs in social- and health care. The Ideal Discourse presents integration as being the only way to organise social- and health care services. It goes on to state that without integration it would be impossible to achieve effectiveness. Integration was brought in to enhance the quality of the services as well. The function of the Discourse of Sharing is both to construct effectiveness by achieving the patient’s individual goals, and to re-construct the professionals’ expertise at the same time. The function of Evidence-based Discourse is to emphasise on attaining effectiveness through scientific research. Effectiveness refers to the greatest potential benefit the service could offer to patients with multimorbidity. Social- and health care professionals are still portrayed as having the power of decision-making in determining who could have access to the services. In the Incentive Discourse, effectiveness was con- structed as increasing the social- and health care professionals’ level of engagement in integrated services.
This study yielded new information on the effectiveness of integration by highlighting scientific rhetoric and discourses, both predominant and peripheral. Further multi-method research on effectiveness, more specifically, on the customers’ or patients’ point of view is required to shed more light on the topic.
SISÄLTÖ
1 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT ... 6
1.1 Tutkimuksen tausta ... 6
1.2 Tutkimuksen tavoite, tarkoitus ja tutkimuskysymykset ... 9
1.3 Tutkimuksen konteksti ... 10
1.4 Tutkimusraportin rakenne ... 14
2 TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN VIITEKEHYS ... 16
2.1 Vaikuttavuus ... 16
2.1.1 Vaikuttavuuden vaatimus julkishallinnossa ... 16
2.1.2 Vaikuttavuuden määrittelyn haaste ... 19
2.1.3 Vaikuttavuus tavoitteiden saavuttamisena ja muutoksena ... 20
2.1.4 Vaikuttavuus tarpeen ja hyödyn näkökulmasta ... 25
2.1.5 Vaikuttavuus lähikäsitteiden kautta tarkasteltuna ... 27
2.2 Integrointi ... 30
2.2.1 Integroinnista integroituun hoitoon ... 30
2.2.2 Integroinnin toteutustapojen luokitteluja ... 31
2.2.3 Integroinnilla vaikuttavuutta?... 35
2.3 Yhteenveto tutkimuksen keskeisistä käsitteistä ... 37
3 TUTKIMUKSEN METODOLOGISET VALINNAT JA AINEISTO ... 39
3.1 Viitekehyksenä sosiaalinen konstruktionismi ja postmodernismi ... 39
3.2 Diskurssianalyysi ja diskurssi ... 40
3.3 Tutkimuksen empiirinen aineisto ... 46
3.4 Empiiristen aineistojen tulkinta diskurssianalyysin avulla... 56
4 INTEGROINNIN VAIKUTTAVUUDEN DISKURSSIT ... 59
4.1 Kustannusuhkadiskurssi ... 59
4.2 Ideaalidiskurssi ... 64
4.3 Osallisuusdiskurssi ... 69
4.3 Hyötydiskurssi ... 75
4.4 Kannustindiskurssi ... 78
4.5 Yhteenveto viidestä vaikuttavuuden diskurssista ... 80
5 POHDINTA JA PÄÄTELMÄT ... 83
5.1 Integroinnin vaikuttavuuden diskurssit merkityksiä rakentamassa ... 83
5.2 Tutkimuksen luotettavuuden arviointia ... 90
5.3 Johtopäätökset ja päätössanat ... 95
LÄHTEET ... 96 LIITE
KUVIOT
KUVIO 1. Monisairastavuus………...….….10
KUVIO 2. Liitännäissairaudet……….………….…11
KUVIO 3. Monisairastavuuden ja liitännäissairauden eli komorbiditeetin välinen yhteys………...………….…12
KUVIO 4. Vaikuttavuus itsestään rajoittuvan sairauden tapauksessa ajan ja terveyden- tilan välisenä suhteena………..…………..…..22
KUVIO 5. Muutos intervention seurauksena……….………....…………..…….24
KUVIO 6. Vaikuttavuus vaikutusten ja tuotosten välisenä suhteena………...…………...28
KUVIO 7. Vaikuttavuus osana tehokkuutta………...…………...28
KUVIO 8. Integroidun hoidon sateenkaarimalli……….…………..…33
KUVIO 9. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen eteneminen…...…….……….…………...55
TAULUKOT TAULUKKO 1. Sisäänottokriteerit tutkimusartikkeleille systemaattista kirjallisuus- katsausta varten………...……51
TAULUKKO 2. Integroinnin vaikuttavuuden viisi diskurssia…………...……….…………..…81
1 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT 1.1 Tutkimuksen tausta
Tämän diskurssinanalyyttisen tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, minkälaista vaikut- tavuuden kuvaa tieteellisessä tutkimuskirjallisuudessa tuotetaan sosiaali- ja terveyden- huollon integroiduista palveluista monisairastavien potilaiden kontekstissa. Monisairas- tavuudella tarkoitetaan yhdellä henkilöllä samanaikaisesti esiintyviä kahta tai useampaa aktiivisesti hoidettavaa sairautta tai tilaa (Marengoni ym 2011, 431). Tutkimukseni yh- distää kolme keskeistä sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskettavaa teemaa: monisairastavat, integroinnin ja vaikuttavuuden. Integroinnilla tarkoitetaan toimintojen yhdentämistä tai eheyttämistä (Sinkkonen ym. 2011, 106-107). Sosiaali- ja terveydenhuollossa vaikutta- vuudella puolestaan tarkoitetaan sitä, kuinka hyvin palvelu onnistuu saavuttamaan tarkoi- tettuja vaikutustiloja (Lumijärvi 1994, 13; Arah ym. 2003, 392).
Kansainvälisessä tutkimuskirjallisuudessa monisairastavuuden, integroinnin ja vaikutta- vuuden yhdistävää tutkimusta on jo olemassa niin, että systemaattisia kirjallisuuskatsauk- sia (mm. Ouwens ym. 2005; de Bruin ym. 2012; Smith ym. 2012) ja meta-analyyseja (mm. Stokes ym.2015) aiheesta on julkaistu. Sen sijaan Suomessa tällaista tieteellistä tut- kimusta ei vielä ole julkaistu.
Suomessa on keskusteltu voimakkaasti sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisesta jo useiden vuosien ajan. Kuluvalla hallituskaudella valtioneuvosto on toimintasuunnitel- massaan asettanut keskeiseksi tavoitteekseen julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen jär- jestämisvastuun siirtämisen maakuntien kaltaisille, kuntia suuremmille itsehallintoalu- eille (Alueuudistus.fi 2018). Tällä pyritään parantamaan palvelujen toimivuutta, lisää- mään palvelujen käyttäjien valinnanvapautta, hallitsemaan paremmin toiminnasta aiheu- tuvia kustannuksia sekä kaventamaan väestön sisäisiä hyvinvointieroja. Tärkeimmäksi uudistuksen toteuttamisen keinoksi on valittu palvelujen integrointi sekä horisontaalisesti että vertikaalisesti. (VN 2016a; Virtanen ym. 2017, 9.) Integroinnin lisäksi hallituksen kärkihankkeissa ja reformien toteuttamisessa korostetaan palvelujen vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta (VN 2016b, 57).
Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon alalla julkisesti rahoitettujen ja tarjottujen palve- lujen vaikuttavuuteen liittyvästä pitkään jatkuneesta kiinnostuksesta ovat osoituksena esi- merkiksi Rousun (2007) laadullinen lastensuojelun tuloksellisuuden ja vaikuttavuuden arviointia, Hammarin (2008) PALKO-mallin vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta ja Klemolan (2015) alueellisesti integroitujen sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottavuutta, vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta käsitelleet määrälliset väitöskirjatutkimukset.
Rajavaara (2007) on lähestynyt vaikuttavuutta käsitehistoriallisella otteella sosiaalipoli- tiikan viitekehyksestä käsin ja nimennyt vaikuttavuuteen liittyvät diskurssit järkeilytyy- leiksi. Simonen (2012) on väitöskirjassaan yhdistänyt sekä määrällisen että laadullisen tutkimusotteen selvittäessään vaikuttavuustiedon hyödyntämistä erikoissairaanhoidon johtamisessa. Vaikuttavuutta terveydenhuollossa on tutkittu myös eettisestä näkökul- masta (Saarni 2010).
Toiminnan vaikutusten arvioinnin diskurssit ovat saaneet jalansijaa jo kauan ennen ny- kyisen hallituksemme kautta pyrittäessä julkisen talouden supistamiseen markkinaehtoi- suuden lisääntyessä ja otettaessa käyttöön uusliberalistinen hallinnoinnin tapa. Hyvin- vointivaltion muotoutuessa vähitellen uudelleen vaikuttavuustiedolle on tullut ”lähes huutava kysyntä”. (Rajavaara 2007, 197, 199; Junnila 2012, 124.) Kivipellon ja Kotiran- nan (2014, 176) mukaan vaikuttavuutta on korostettu lähes kaikissa valtakunnan tason ohjelmissa. Suomi seuraa tässä Britanniaa, jossa keskushallinto on jo 1980-luvulta saakka edellyttänyt, että julkisin varoin tuotettujen palvelujen tulee edistää tehokkuutta, talou- dellisuutta ja vaikuttavuutta. Samanaikaisesti yhteiskunta- ja terveystieteissä näyttöön eli tutkimukseen perustuvan toiminnan vaatimukset ovat lisääntyneet. Näyttöön perustuvan toiminnan tavoitteet ovat samansuuntaiset kuin vaikuttavuuden edistämiseksi esitetyt:
hoidon tai palvelun halutaan olevan potilasturvallisia, laadukkaita ja olevan vapaita yk- sittäisten ammattilaisten tai organisaatioiden mielipiteistä tai linjauksista (Korhonen ym.
2017, 38).
Suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteena olevan integraation suorituskyvyn arvioinnin Torkki tutkimuskumppaneineen (2017, 9) toteaa edellyttävän palvelujärjestelmän eri tasojen mittaamista. Mittaamisessa keskitytään palvelujen laa- tuun, vaikuttavuuteen ja kustannuksiin. Laatu käsittää asiakaskokemuksen ja palvelun saatavuuden ulottuvuudet. Vaikuttavuuden mittareiden on ehdotettu sisältävän sekä poti-
las- ja asiakastietojärjestelmistä tai rekistereistä saatavaa tietoa että potilaan itsensä ra- portoimia mittareita. Lisäksi olisi mahdollista myös seurata palvelulle asetettujen tavoit- teiden toteutumista hoitosuunnitelmista. (Torkki ym. 2017, 48-49.)
Tutkimukseni avaa näkökulman vaikuttavuuteen monisairastaville suunnattujen integroi- tujen palvelun kautta. Tutkimus linkittyy Euroopan Unionin (2014) rahoittamaan ICARE4EU - tutkimus- ja kehittämishankkeeseen. Sen tavoitteena oli sosiaali- ja tervey- denhuollon palvelujen integroinnin kautta löytää aiempaa parempia palvelumuotoja mo- nisairaiden kasvavalle joukolle (http://www.icare4eu.org). Lukuisien sekä eurooppalais- ten että pohjoisamerikkalaisten tutkimusten mukaan monisairastavuus on hyvin yleistä käsittäen jopa 20-30 prosenttia koko väestöstä (Marengoni ym. 2011, 431) kuormittaen samalla sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää.
Monisairastavuudesta on tehty runsaasti tutkimusta useilla erilaisilla tutkimusmenetel- millä niin Suomessa kuin kansainvälisestikin. Tutkimukseni kaltaista kvalitatiivista me- todia ovat hyödyntäneet ainakin Hujala työryhmineen (2014) tutkimuksessaan monisai- rastavien toimijuudesta sekä Kerosuo (2006) etnografiassaan terveydenhuollon rajoista monisairastavien hoidossa.
Tutkimuksessani monisairastavien laaja, vaikkakin epäyhtenäinen ryhmä toimii tutki- musaineistoa rajaavana kontekstina. Valinta on tarkoituksenmukainen, sillä juuri tälle ryhmälle on kohdistettu lukuisia sosiaali- ja terveydenhuollon integroituja, potilaskeskei- siä hoitomuotoja ja -malleja (Yardley ym. 2013, 3-4; Rijken ym. 2017, 7). Tällaisia ovat esimerkiksi palveluohjaus (case management), yhtenäisten hoitopolkujen luominen jopa yli organisaatiorajojen ja moniammatillisten työryhmien osaamisen yhdistäminen tuke- maan monisairastavien potilaiden hoitoa (Rijken ym. 2017, 13-14). Monisairastavuuteen liittyvä tutkimus on siirtymässä pois aikaisemmasta keskittymisestä epidemiologisiin ky- symyksiin tutkimusten osoittaessa, etteivät yhtä sairautta tai tilaa koskevat hoito-ohjelmat välttämättä toimi odotetusti monisairastavien määrän kasvaessa (Fortin ym. 2005, 227;
Marengoni ym. 2011, 437). Myös kiinnostus tämän potilasryhmän palveluiden vaikutta- vuuteen on virinnyt ympäri maailmaa (Onder ym. 2015, 158; Hopman ym. 2016, 818;
Rijken ym. 2017, 5-9).
Tutkimuksessani etsin tieteellisestä tutkimuskirjallisuudesta sosiaali- ja terveydenhuollon integroitujen palvelujen vaikuttavuuteen yhdistettävissä olevia diskursseja ja selvitän nii- den rakentumista monisairastavuuden kontekstissa. Vaikka tutkimukseni ei ole arviointi- tutkimusta, vastaa se silti osittain Kivipellon ja Kotirannan (2014, 174) ihmettelyyn siitä, että muutoin verrattain yleinen konstruktionistinen tutkimus on pitänyt välimatkaa arvi- ointitutkimuksen lajityyppiin aina näihin päiviin saakka.
1.2 Tutkimuksen tavoite, tarkoitus ja tutkimuskysymykset
Tämän tutkimuksen tavoitteena on pyrkiä lisäämään ymmärrystä sosiaali- ja terveyden- huollon integroinnin vaikuttavuudesta. Tutkimukseni tarkoituksena on selvittää, minkä- laista vaikuttavuuden kuvaa tutkimuskirjallisuudessa tuotetaan sosiaali- ja terveyden- huollon integroiduista palveluista. Nostan näistä esille esimerkin omaisesti monisairasta- ville suunnatut integroidut palvelut.
Tutkimuskysymys on seuraava:
Miten monisairastaville suunnattujen sosiaali- ja terveydenhuollon integroitujen palve- lujen vaikuttavuus rakentuu diskursiivisesti tieteellisissä artikkeleissa?
Tarkastelen integroitujen palvelujen vaikuttavuutta diskurssinanalyysin avulla sosiaali- sesta konstruktionismista käsin aineistolähtöisellä analyyttisella, relativistisella painotuk- sella. Pyrin havaitsemaan, millaisia integroinnin vaikuttavuuden diskursseja tutkimusyh- teisöt tuottavat monisairastavuuden ja sosiaali- ja terveydenhuollon kontekstissa. Vaikut- tavuuden käsittelyssä tutkimukseni kiinnittyy ensisijaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon näkökulmaan, mutta en tutki sosiaali- ja terveydenhuollon interventioiden vaikuttavuutta arviointitutkimuksellisella otteella tai interventioiden seurauksia monisairastaville.
Sosiaali- ja terveydenhuollon integroiduilla palveluilla tarkoitan tässä tutkimuksessa pal- veluita, joiden julkilausuttuna tavoitteena on parantaa väestön tai yksittäisen asiakkaan tai potilaan hyvinvointia. Näiden palvelujen tuottajina voivat olla sekä julkisen että yksi- tyisen sektorin toimijat. Tutkimuksen teoreettisessa osassa käsitteiden tarkastelu kuiten- kin painottuu julkisen sektorin näkökulmiin erityisesti vaikuttavuuden käsitteen osalta.
1.3 Tutkimuksen konteksti
Tutkimukseni kontekstina sosiaali- ja terveydenhuollossa ovat monisairastavat potilaat ja asiakkaat. Tämä valinta avaa näkymän sosiaali- ja terveydenhuollon maailmaan sekä ra- jaamalla tutkimusaineistoa vaikuttavuuden suhteen että nostamalla esiin palvelujen integ- roinnin. Sosiaali- ja terveydenhuollon integrointia pidetään yleisesti keskeisenä tapana pyrkiä turvaamaan monisairastavien palvelut ja hoito (Nolte & Pitchforth 2014, 1; Hujala ym. 2017, 9). Tarkastelen seuraavana monisairastavuuden (multimorbidity, multiple ill- nessess, multiple chronic conditions) ja liitännäissairauden (co-morbidity, multiple illnes- sess) käsitteellisiä eroja ja yhtäläisyyksiä. Sen jälkeen käsittelen monisairastavuuden ylei- syyttä ja vaikutuksia potilaalle, hänen läheisilleen sekä laajemmin sosiaali- ja terveyden- huollolle ja yhteiskunnalle.
Monisairastavuus vai liitännäissairaudet?
Monisairastavuudella tarkoitetaan yleisimmin potilaan sairastamien sairauksien kokonai- suutta tai useamman kuin yhden sairauden esiintymistä kerrallaan ilman osoitinsairauden (index disease) määrittelemistä (Nardi ym. 2007, 360). Alla oleva kuvio 1 havainnollistaa monisairastavuuden määrittelyä kuvaamalla sairaudet ja tilat yhdeksi kokonaisuudeksi ja suuntaa samalla huomion diagnooseista potilaaseen.
KUVIO 1. Monisairastavuus (Boyd & Fortin 2010, 453-454)
Van der Akker ryhmineen (1996, 69; 2001, 675) lisää, että monisairastavuuden määritel- män tulisi sisältää edellisen vaatimuksen lisäksi kaiken ikäiset ihmiset ja käsittää kroo- nisten tilojen lisäksi myös akuutteja sairauksia. Tällaisen yksinkertaistetun määritelmän ongelmana on, kuinka kategorisoida erilaiset sairaudet ja tilat tutkimusta varten (Zulman ym. 2015, 7-8).
Monisairastavuuden käsitteen ohella toinen yleinen, henkilöllä samanaikaisesti esiinty- vien sairauksien ja tilojen yhteisenä nimittäjänä käytetty käsite on liitännäissairaus tai komorbiditeetti (co-morbidity) (Van den Akker ym. 1996, 66; Marengoni ym. 2011, 430).
Ensimmäisen määritelmän liitännäissairaudesta esitti Feinstein 1970-luvulla todeten sen tarkoittavan ”mitä tahansa erillistä lisäkokonaisuutta, joka esiintyy tai saattaa esiintyä kliinisen seurannan aikana potilaalla, jonka osoitinsairautta tutkitaan” (Fortin ym. 2004, 52). Toisin sanoen se tarkoittaa henkilöllä olevaan perussairauteen (index disease) liitty- vää sairautta tai sairauksia (Fortin ym. 2004, 52; Valderas ym. 2009, 358). Tämän mää- ritelmän mukaisesti liitännäissairauksia on tutkittu ja myös hoidettu perus- tai osoitinsai- rauden näkökulmasta (Kuvio 2) (Batstra ym. 2002, 106).
KUVIO 2. Liitännäissairaudet. (Boyd & Fortin 2010, 453-454)
Liitännäissairauden käsitettä käytettäessä keskeistä on pohtia, mikä potilaan sairauksista kulloinkin asetetaan keskeiselle sijalle, ja mitkä sen liitännäissairauksiksi tai komplikaa- tioiksi (Gijsen ym. 2001, 662; Valderas ym. 2009, 358; Boyd & Fortin 2010, 453-454).
Osoitinsairauden esille saaminen edellyttää näiden sairauksien hierarkkista luokittelua (Van den Akker ym. 2001, 675). Eroa sairaus- tai potilaskeskeisen lähestymistavan välillä
pidetään liitännäissairauden ja monisairastavuuden määritelmien keskeisenä erona. (Van den Akker ym. 2001, 676 Valderas ym. 2009, 359; Guthrie ym. 2011, 176.)
Alla olevassa kuviossa 3 kytketään yhteen monisairastavuuden ja liitännäissairauden kä- sitteet toisiinsa asettamalla liitännäissairaudet osaksi laajempaa monisairastavuudeksi nimettyä kokonaisuutta. Se sisältää myös edellä mainitut terveyteen liittymättömät teki- jät yhdessä sairaustaakan kanssa. Sairaustaakalla tarkoitetaan sairauksien yhteisvaiku- tusta potilaaseen. (Valderas ym. 2009, 359.) Koska kaikki monisairastavat potilaat eivät vaivoistaan huolimatta tarvitse sosiaali- tai terveydenhuollon palveluja, on tärkeää myös määritelmissä huomioida sairauksien vakavuuden aste (Mercer ym. 2009, 79).
KUVIO 3. Monisairastavuuden ja liitännäissairauden eli komorbiditeetin välinen yhteys (Valderas ym. 2009, 358)
Kuten yllä olevasta kuviosta 3 havaitaan, on monisairastavuus useita ulottuvuuksia si- sältävä laaja kokonaisuus. Se käsittää sekä yksilön sairaudet ja tilat että sosiaaliset, kou- lutukselliset, kulttuuriset, taloudelliset sekä ympäristön sisältämät tekijät, jotka kaikki vaikuttavat mahdollisesti valittavaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluun tai palve- luihin. (Boyd & Fortin 2010, 454; Onder ym. 2015, 158-159.)
Koska monisairastavuudesta käytetään tutkimuksissa hieman erilaisia määritelmiä, se voi hankaloittaa tulosten vertaamista toisiinsa (Fortin ym. 2010, 4; Guthrie ym. 2011, 177).
Toisaalta eri tutkimustehtäville voi olla myös tarkoituksenmukaista valita erilaiset mää- ritelmät (Van den Akker ym. 2001, 676; Valderas ym. 2009, 362; Marengoni ym. 2011, 430-431). Näin ollen esimerkiksi jonkin tietyn sairauden luonnollista kulkua kuvaavaan tutkimukseen tai erikoisaloihin jakautuneessa erikoissairaanhoidossa liitännäissairauden käsite sopii monisairastavuutta paremmin. Sen sijaan, jos kiinnostuksen kohteena on mo- ninaisten terveydellisten ongelmien kanssa selviytyminen tai perusterveydenhuollon toi- mintatapa asettamatta etusijalle mitään erityistä potilaan tilaa tai sairautta, puolustaa mo- nisairauden käsite paikkaansa edellistä paremmin.
Riippumatta valitusta lähestymistavasta, tutkimuksissa on havaittu yhtenevät vaikutukset sairastuneelle itselleen, hänen lähipiirilleen sekä palveluja tuottavalle taholle. Käsittelen seuraavaksi lyhyesti näitä vaikutuksia.
Monisairastavuuden vaikutuksia
Lukuisissa tutkimuksissa on havaittu monisairastavuuden vaikuttavan potilaan elämän- laatua ja toimintakykyä heikentävästi (mm. Gijsen ym. 2001, 670-671; Fortin 2004, 54- 55; Hudon ym. 2008, 308; Marengoni ym. 2011, 433) sekä lisäämällä henkistä kuormi- tusta (Noël ym. 2005, 57; Fortin ym. 2006, 419) että fyysisiä vaikeuksia (Rizzuto ym.
2017, 1059-1060). Useat diagnoosit aiheuttavat myös poikkeuksetta runsaan lääkityksen tarpeen (Smith ym. 2008, 3). Monisairastavilla taudinkulkua on vaikea ennustaa (Noël ym. 2005, 57) ja kokonaisuuden monimutkaisuus ja ongelmien kasaantuminen vaikeut- tavat selviytymistä (Coventry ym. 2015, 10; DiNapoli ym 2016, 1103). Potilaan voinnin jatkuva vaihtelu edellyttää terveydenhuollon moniammatillisten tiimien ajoittaista arvi- ointia (Rieken ym. 2017, 11).
Perruccio tutkimuskumppaneineen (2012, 104) toteaa, ettei diagnoosien määrä yksin- omaan selitä henkilön kokemuksia terveydestään, vaan siihen kytkeytyvät myös muut in- himillisen elämän osa-alueet. Työikäisillä monisairastavuus alentaa työkykyä ja voi joh- taa jopa ennen aikaiseen eläköitymiseen (Noël ym. 2005, 57). Lisäksi monisairastavuu- della on runsaasti vaikutuksia myös potilaan lähipiirille (Valderas ym. 2009, 359; Boyd
& Fortin 2010, 457; Marengoni ym. 2011, 432). Eräs tällainen seuraus on yksilön ja hänen
perheensä tulotason aleneminen sairastumisen myötä (WHO 2002, 18). Myös monisai- rasta läheistään hoitavan elämänlaatu saattaa heikentyä tai tilanne aiheuttaa taloudellisia vaikeuksia vaikeuttamalla ansiotyötä (Socialstyrelsen 2012, 49-59).
Muun muassa Zulman tutkimuskumppaneineen (2015, 5) toteaa monisairastavuuden li- säävän merkittävästi terveydenhuollon kokonaiskustannuksia usealla eri tavalla. Moni- sairastavat tarvitsevat perus- ja erikoissairaanhoidon palveluja ja päivystystä sitä enem- män, mitä useampia diagnooseja ja korkeampi ikä heillä on (Librero ym. 1999, 174-176;
Gijsen ym. 2001, 669; Wolff ym. 2002, 2274; Landi ym. 2004, 834; Starfield 2005, 216- 217; Marengoni ym. 2011, 433; Smith ym. 2012, 3). Monisairastavuus on myös hyvin yksilöllinen ilmiö (Salisbury ym 2011, e15). Erityisesti haasteen aiheuttavat monisairas- tavuuden yhteydet alempaan sosioekonomiseen (Guthrie ym. 2011, 177-181) ja koulu- tukselliseen asemaan sekä yksinasumiseen (Marengoni ym. 2011, 432). Kustannuksia li- sää myös monisairastavien edellä kuvattujen monitahoisiin tarpeisiin vastaaminen, joka edellyttää usein lukuisten palvelutarjoajien osallistumista potilaan hoitoon (Rijken ym.
2017, 5).
Tässä tutkimuksessa tarkoitan monisairastavuudella kahden tai useamman, aktiivisesti hoidettavan kroonisen sairauden yhtäaikaista esiintymistä samalla potilaalla siten, että mitään sairauksista ei aseteta muita keskeisempään asemaan. Systemaattisella kirjalli- suuskatsauksella hankittavan aineistoni haussa huomioin myös liitännäissairauden (co- morbidity) käsitteen.
1.4 Tutkimusraportin rakenne
Tutkimukseni raportti etenee jo edellä esitettyjen johdannon ja tutkimuskysymysten ni- meämisen jälkeen tutkimuksen teoreettisen viitekehyksen jäsentämiseen. Edellä olen myös tarkastellut monisairastavuutta tämän tutkimuksen kontekstina.
Koska tutkimukseni tutkimuskysymyksenä on selvittää, miten monisairastaville suunnat- tujen sosiaali- ja terveydenhuollon integroitujen palvelujen vaikuttavuus rakentuu diskur- siivisesti, tarkastelen seuraavassa pääluvussa sekä vaikuttavuutta että integrointia tarkem- min. Esitän luvun lopuksi yhteenvedon näistä molemmista pääkäsitteistä.
Näiden jälkeen kuvaan pääluvussa kolme tutkimukseni tieteenteoreettista perustaa ja me- todologisia valintoja samalla syventäen tutkimukseni kontekstia ennen kaikkea metodi- valintani näkökulmasta. Samassa luvussa kuvaan myös tutkimusaineistoni hankintaa sys- temaattisella kirjallisuuskatsauksella kansainvälisistä tietokannoista. Vastaan tutkimus- kysymykseeni neljännessä luvussa, jossa kuvaan tutkimukseni analyysin kulun ja tutki- mustulokset. Viimeisessä, viidennessä pääluvussa pohdin ja kokoan tutkimukseni sisältöä esittäen myös päätelmät ja jatkotutkimusaiheet.
2 TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN VIITEKEHYS 2.1 Vaikuttavuus
2.1.1 Vaikuttavuuden vaatimus julkishallinnossa
Hallinnon toimintojen arviointiin ja sen myötä myös vaikuttavuuteen on viime vuosikym- meninä kiinnitetty kasvavaa huomiota kaikkialla läntisissä teollisuusmaissa (Sinkkonen
& Kinnunen 1994, 13; Rajavaara 2007, 14-25; Virtanen & Vakkuri 2016, 106). Jo 1950- luvun lopulta alkaen arvioinnin kasvanut painoarvo liittyi laajempaan poliittiseen kiin- nostukseen julkisen hallinnon paradigmasta ja hallinnon aikaansaannoskyvystä (Sinkko- nen ja Kinnunen 1994, 62; Vedung 2010, 264-265).
Vedung (2010, 263) on kuvannut arvioinnin leviämistä Pohjois-Atlantin alueella neljän perättäisen aallon metaforalla, jossa kullakin aallolla on omat erityispiirteensä ja jotka jättävät jälkeensä rakennustarpeita seuraavan arviointiaallon käyttöön. Jo ensimmäinen aalto kytkeytyi osaksi laajempaa yhteiskunnallista muutosta julkishallinnon valvojana hyvinvoinnin edistämiseksi yhteiskunnassa. Valvontatehtävän onnistumiseksi pyrittiin erottamaan toisistaan julkisen toiminnan tavoitteet ja keinot niiden saavuttamiseksi. En- nen käytettävien menetelmien valintaa ne tuli arvioida arvovapaasti tieteellisin menetel- min. Toisessa aallossa 1970-luvulla painotettiin ensimmäisen vastakohtana kaikkien toi- menpiteiden tai ohjelmien osallisten kuulemista ja dialogia arvioinnin perustana. (Vedung 2010, 265-270.) Suomessa kiinnostus arviointia ja vaikuttavuutta kohtaan virisi muita länsimaita myöhemmin vasta 1980- ja 1990-luvun vaihteessa osana julkista toimintaa ja politiikkaa (Rajavaara 2007, 174-175; Virtanen 2007, 13). Varhaisimmat merkit olivat kuitenkin havaittavissa arvioinnin ilmestyttyä osaksi politiikkatutkimusta jo ensimmäisen arviointiaallon aikoihin (Sinkkonen & Kinnunen 1994, 52; Paasio 2006, 93; Hänninen &
Junnila 2012a, 8-11).
Kolmannessa arviointiaallossa 1980-luvulta alkaen korostettiin vielä aiempaa voimak- kaammin julkisen toiminnan päätavoitteina vaikuttavuutta, tehokkuutta ja tuottavuutta, mutta niihin pyrittiin ennen kaikkea markkinaehtoisesti uusliberalismin hengen mukai- sesti. (Sinkkonen & Kinnunen 1994, 66-67; Rajavaara 2007, 177; Vedung 2010, 270- 273.) Suomessakin tämä painotus liittyi osaksi voimakasta New Public Management -
ajattelun leviämistä osaksi julkishallintoa mukaan lukien sosiaali- ja terveydenhuolto (Julkunen 2006, 536; Rajavaara 2007, 171; Virtanen 2007, 44; Mänttäri-van der Kuip 2013, 5-6; Virtanen & Vakkuri 2016, 37). Yksityiseltä sektorilta julkiseen hallintoon siir- tyneen New Public Management -opin keskeisiä periaatteita ovat kysynnän ja tarjonnan erottaminen toisistaan, kilpailun avaaminen palvelujen tuottajille yhden julkisen sektorin toimijan asemesta sekä sopimuksellisuus näiden periaatteiden saavuttamisessa. Perim- mäisenä tavoitteena pidetään pyrkimystä avoimen kilpailun avulla vähentää toiminnasta aiheutuvia tuotantokustannuksia, parantaa tehokkuutta ja vaikuttavuutta (Lane 2000, 307- 308; Vedung 2010, 271) sekä lisätä julkisen toiminnan läpinäkyvyyttä ja tilivelvollisuutta kansalaisille (Pollitt 2002, 474-475; Julkunen 2006, 536-538).
Edellä kuvatut vaatimukset näkyivät mittaamisena, erilaisina vertailuina, standardeina ja arviointeina. Suomessa 1990-luvun taloudellinen lama vielä voimisti näitä vaateita esi- merkiksi julkista sosiaali- ja terveydenhuoltoa kohtaan. (Julkunen 2006, 536-538; Ryy- nänen ym. 2006, 187.) Vaikuttavuudesta onkin Paasion (2006, 93) mukaan tullut organi- saatioiden keskeisimpiä päämääriä. Vaikuttavuuden vaatimukseen vastaamiseen keinoksi on nähty arvioinnin ja arviointitutkimuksen määrän kasvattamisen (Julkunen 2006, 538;
Virtanen & Vakkuri 2016, 13). Virtanen (2007, 13) toteaa, että 2000-luvun Suomessa voidaan liioittelematta puhua näyttöön perustuvasta yhteiskunnasta arvioinnin koskiessa julkisen sektorin ohella myös niin sanottua kolmatta sektoria.
Myös vaikuttavuustiedon hyödyntäminen on lisääntynyt 2000-luvun ensimmäiseltä vuo- sikymmeneltä alkaen esimerkiksi osana politiikkatoimia muun muassa hallitusohjelmia muodostettaessa (Paasio 2006, 98; Junnila 2012, 124-125; Vaarama 2012, 3). Vedung (2010, 273-274) on nimennyt tämän käynnissä olevan ajanjakson arvioinnin neljänneksi aalloksi, jossa jälleen ensimmäisen aallon mukaisesti korostetaan tieteellisyyttä käytettä- vien keinojen tarkastelussa. Tästä hyvänä esimerkkinä ovat muun muassa Rajavaaran (2007, 175-176) tutkimuksen tulos näytön vaatimuksesta hyvinvointipalveluissa ja Atjo- sen (2016, 267) vastaavat tulokset kasvatus- ja opetusalalta.
Vaikuttavuuteen liittyvien tutkimusten määrä on 2010-luvulle tultaessa pelkästään Suo- messa kasvanut aikaisempaan verrattuna voimakkaasti. Konun tutkimusryhmän (2009, 290) suomalaisiin tieteellisiin lehtiin kohdistetussa systemaattisessa kirjallisuuskatsauk- sessa vaikuttavuus-sanalla löydetyt artikkelit painottuivat 2000-luvun alkupuolelle sitä
aikaisempien vuosikymmenten ollessa selvästi vähäisemmin edustettuina. Melinda-tieto- kannassa vaikuttavuus-asiasanalla merkittyjen eri alojen väitöskirjojen määrä on samoin moninkertaistunut 2010-luvulle tultaessa. Samaan aikaan vaikuttavuudesta ja sen arvioin- nista on ilmestynyt runsaasti myös muuta suomenkielistä kirjallisuutta.
Samoin kuin arviointi liittyy osaksi hallinnon muutoksia, kietoutuu vaikuttavuuden käsit- teistö taustaoletuksineen osaksi arviointia ja arviointitutkimusta. Tämän vuoksi esittelen seuraavassa lyhyesti tätä tutkimussuuntausta, vaikka tutkimukseni ei ole arviointitutki- musta.
Arviointi ja arviointitutkimus
Vaikuttavuustietoa tuotetaan arviointitutkimuksella tai muuten arvioimalla toimintaa etu- käteen, sen aikana tai tarkastelemalla toiminnalle asetettujen tavoitteiden suhdetta käytet- tyihin resursseihin ja saavutettuihin tuotoksiin. (Paasio 2006, 102; Virtanen 2007, 87-90;
Vedung 2010, 264; Hänninen & Junnila 2012b, 16-18.) Arvioinnista tai arviointitutki- muksesta on mahdotonta esittää yksiselitteistä määritelmää johtuen sen käytännönlähei- sen luonteen aiheuttamasta suuresta vaihtelevuudesta, toimintaympäristön asettamista reunaehdoista arvioinnin sisältöön ja muotoihin sekä arviointitiedon käyttötilanteisiin.
Usein käytetään yleisluonteisempaa arvioinnin käsitettä näistä molemmista. (Sinkkonen
& Kinnunen 1994, 21-22.)
Yleisesti arvioinnilla tarkoitetaan tutkimuksen kohteen arvottamista, jossa voidaan sovel- taa vaihteleva määrä tieteellisen tutkimuksen menetelmiä. Tässä arvottamisessa verrataan kohteen ominaisuuksia ennalta valittuihin arvoperusteisiin eli arviointikriteereihin. Täl- laisia kriteerejä ovat esimerkiksi toiminnalle asetetut tavoitteet, standardit, kustannus- hyöty, kustannus-vaikuttavuus, vaikuttavuus eli eri tavoin määritelty toiminnan arvo tai hyödyllisyys. (Sinkkonen & Kinnunen 1994, 37.) Arvioinnissa muodostetaan aina (arvo)arvostelma eli etukäteen luotuihin kriteereihin vertaamalla päätetään arvioitavan kohteen hyvyydestä tai huonoudesta (Paasio 2006, 93; Virtanen 2007, 36-37), jolloin ar- viointikriteerit ja jäsentämistavat ovat aina arvosidonnaisia. Näin esimerkiksi taloudelli- nen tehokkuus ja tuottavuus, tasa-arvo tai itsemäärääminen periaatteina ja arvoina ohjaa- vat arviointia erilaisina painotuksina. (Sinkkonen & Kinnunen 1994, 23.)
Monet ominaisuudet sekä arvioinnin makro- että välittömässä toteuttamis- eli mikroym- päristössä vaikuttavat arvioinnin tarpeeseen, tavoitteisiin, toteutustapoihin, sisältöön ja
tiedon käyttöön. Esimerkiksi julkisella sektorilla, johon useat monisairastavien integ- roidut palvelut sijoittuvat, makroympäristön muodostavat poliittiset, taloudelliset ja so- siokulttuuriset tekijät. Lisäksi arvioinnin toteuttamiseen ja sisältöön vaikuttavat arvioin- nin tekijöiden edustama tieteenala ja käytännön osaaminen. (Sinkkonen & Kinnunen 1994, 21-24, 32; Virtanen 2007, 32-45; Virtanen & Vakkuri 2016, 86-89.)
Suomessa arviointeja tekevät ministeriöt ja tutkimuslaitokset, yliopistot ja yritykset. Li- säksi Suomeenkin kohdistuvia kansainvälisiä arviointeja tehdään esimerkiksi OECD:n toimesta (Junnila 2012, 126-127). Rajavaara (2006, 21) ja Virtanen (2007, 239) kuitenkin muistuttavat, ettei arvioinnin ja arviointitutkimuksen rooli julkishallinnossa ole kovin- kaan selkeä, koska arvioinnilla on aina vallankäyttöön ja demokratiaan liittyvä poliittinen näkökulma. Tämän vuoksi Rajavaara (2006, 21) linjaa Dahler-Larsenia (2003) lainaten, että arvioinnin yhteydessä tarvitaan toimintapoliittista keskustelua arvioinnin tavoitteista ja toteutustavoista, sillä arviointi kytkeytyy yhteiskunnan valtarakenteisiin toimijoiden mahdollisesti hyötyessä arvioinnista toisten aseman samalla heikentyessä.
Huolimatta kasvaneesta kiinnostuksesta vaikuttavuutta kohtaan Konu tutkimuskumppa- neineen (2009, 292) havaitsi kirjallisuuskatsauksessaan, että vaikuttavuuden määrittely käsitteenä suomalaisissa terveydenhuoltoalan tieteellisissä lehdissä julkaistuissa artikke- leissa oli usein puutteellista. Tarkastelen ja määrittelen seuraavissa alaluvuissa vaikutta- vuutta painottaen oman tieteenalani ja tämän tutkimuksen tutkimuskysymyksen mukai- sesti sosiaali- ja terveydenhuollon näkökulmaa kuitenkin samalla muistaen vaikuttavuu- den saamia erilaisia painotuksia muilla tieteenaloilla.
2.1.2 Vaikuttavuuden määrittelyn haaste
Sinkkonen ja Kinnunen (1994, 115) totesivat vuonna 1994 sosiaali- ja terveydenhuollon vaikuttavuuden (effectiveness) määrittelyn olevan varsin epämääräistä siihen sisällytettä- vien käsitteiden ja ilmiöiden vaihdellessa palvelujen laadusta niiden tehokkuuteen. Ha- vainto saa vahvistuksen Axelssonin ja Engströmin (2001, 69) terveydenhuollon vaikutta- vuutta käsitelleessä tutkimuksessa.
Samankaltainen käsitteellinen epäselvyys on edelleen havaittavissa 10 vuotta myöhem- min Simosen, Blomin ja Viitasen (2011, 803-805) tutkimuksen tuloksista, jossa suoma- laisten yliopistosairaaloiden toimialueiden ylin johto kuvasi vaikuttavuutta valtavana,
moniulotteisena ja vaikeasti konkretisoituvana käsitteenä. Sen nähtiin merkitsevän hoi- don, toiminnan tai toimenpiteen aiheuttamia lyhyt- tai pitkäaikaisia vaikutuksia, toimen- piteen tuomia tavoiteltuja muutoksia potilaan elämään, tuottavuutta, tehokkuutta tai te- hoa, priorisointia ja erilaisten vaihtoehtojen punnitsemista. (Simonen ym. 2011, 804; Si- monen 2012, 51-56.) Vaikuttavuus yhdistettiin myös kustannuksiin, laatuun tai näyttöön perustuvaan, mittauksiin perustuvaan tutkimustietoon tai kokemuksen kautta saatuun tie- toon (Simonen 2012, 52).
Simosen tutkimustulokset vahvistavat Silvennoinen-Nuoran (2010, 268-269) hoitoketju- jen asiakas- ja yhteiskunnallista vaikuttavuutta valaisseen tutkimuksen tuloksia. Siinä to- dettiin edellisten lisäksi, että vaikuttavuustiedon tulee perustua ennen kaikkea tieteelli- seen tutkimukseen, ja sen arvioinnin olevan lääketieteen kliinikoiden tehtävä. Oppisopi- muskoulutusta tutkineen Norontauksen (2016, 173) tutkimustulosten mukaan vaikutta- vuuden nähtiin myös olevan koulutuksen tuotosta ja tulosta, jolla ei ole maksimiarvoa.
Vaikuttavuuden käsitteeseen on liitetty myös palvelun oikea-aikaisuus, korkea laatu ja tarkoituksenmukaisuus (Arah ym. 2003, 392). Rajavaara (2007, 3) yhdisti hyvinvointi- valtion hallinnointiin liittyvässä tutkimuksessa vaikuttavuuteen kahdeksan erilaista vai- kutusten järkeilytyyliä: tilastollisen, tavoiteperusteisen, tarveperusteisen, kokeellisen, vuorovaikutteisen, tuloksellisuuden, auditoinnin ja näyttöperusteisen järkeilytyylin.
Silvennoinen-Nuora (2010, 81) toteaa tutkimuksissa ja puheissa jätettävän vaikuttavuu- den ja sen tarkastelukulman usein määrittelemättä ja siten oletettavan kuulijoiden tai lu- kijoiden jo ennalta tietävän, mitä vaikuttavuudella kulloinkin tarkoitetaan. Tarkastelen seuraavaksi vaikuttavuuden erilaisia määritelmiä ja näkökulmia.
2.1.3 Vaikuttavuus tavoitteiden saavuttamisena ja muutoksena
Yleisimmin sosiaali- ja terveydenhuollon vaikuttavuudella tarkoitetaan sitä, kuinka hyvin palvelu onnistuu saavuttamaan tarkoitettuja vaikutustiloja (Lumijärvi 1994, 13; Arah ym.
2003, 392). Tähän voidaan viitata myös ulkoisen vaikuttavuuden käsitteellä huomioi- malla lisäksi toimintaan käytetyt resurssit (Axelsson & Engström 2001, 62). Paasion (2006, 100) mukaan pelkkä organisaation ennalta asetettujen tavoitteiden saavuttaminen ei kuitenkaan riitä. Ydinkysymyksenä sen sijaan on tarkastella, miten palveluja käyttä-
neen asiakkaan tai potilaan hyvinvointi muuttuu nimenomaan kyseisen intervention seu- rauksena (Arah ym. 2003, 388; Donabedian 5-6; 2003, Paasio 2006, 100, 102; Hammar 2008, 36; Virtanen & Vakkuri 2016, 116; Torkki ym. 2017, 7). Tällöin vaikuttavuus kä- sitetään Torkin ja tutkimuskumppaneiden (2017, 35) mukaisesti potilaskeskeiseksi käsit- teeksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon interventiolla tarkoitetaan toimintaa, tai yritystä muuttaa henkilöä, väestöjoukkoa, organisaatiota tai sosiaalisia olosuhteita (Øvretveit 1998, 6). Käytän tässä tutkimuksessa jatkossa intervention tai palvelun käsitettä kuvaa- maan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, toimintaohjelmia tai asiakkaissa tai olosuh- teissa muutokseen pyrkivää toimintaa.
Asiakkaan tai potilaan voinnin muuttumiseen intervention seurauksena liittyy myös vai- kuttavuuden määritteleminen lopputuloksena tai asiaintilojen välisenä suhteena, jolloin korostetaan vaikuttavuuden olevan enemmän kuin pelkkää vaikutusten kuvailemista (Lu- mijärvi 1994, 16, 23). Vaikuttavuuden määrittämiseen kahden asian välisenä suhteena viittaavat myös Rossi kumppaneineen (2004, 236) mainitessaan arvioinnin olevan aina vertailemista intervention saaneiden ja sitä ilman jääneiden välillä. Tästä johtuen vaikut- tavuus on relatiivinen käsite, joka sisältää vertailun saavutetun ja mahdollisesti saavutet- tavissa olevan terveyden ja hyvinvoinnin välillä, kuten seuraavan sivun kuvio 4 osoittaa (Donabedian 2003, 7-8).
Ryynänen työryhmineen (2006, 209, 234) tuo vaikuttavuuden käsitteen määrittelyä lä- hemmäs sosiaali- ja terveydenhuollon arkea toteamalla vaikuttavuuden tarkoittavan hoi- don tai hoitomenetelmän vaikutusta sairauteen käytännössä. Sintonen ja Pekurinen (2006, 53, 132-133) vielä painottavat eroa vaikuttavuuden ja tehon (efficacy) käsitteiden välillä.
Jälkimmäisellä tarkoitetaan hoidosta johtuvan myönteisen muutoksen tapahtumista kont- rolloiduissa, optimaalisissa olosuhteissa (Sintonen & Pekurinen 2006, 53, 132-133).
KUVIO 4. Vaikuttavuus itsestään rajoittuvan sairauden tapauksessa ajan ja terveydenti- lan välisenä suhteena (Donabedian 2003, 7)
Vaikuttavuutta arvioitaessa tulee kiinnittää huomiota myös interventiosta seuranneisiin tahattomiin vaikutuksiin tai sivuvaikutuksiin. Nämä vaikutukset voivat olla sekä myön- teisiä että kielteisiä. (Lumijärvi 1994, 23, 30; Rossi ym. 2004, 213; Virtanen 2007, 110- 111; Virtanen & Vakkuri 2016, 43, 118.) Arvioinnissa pohditaan, mistä intervention koh- teessa, esimerkiksi sosiaalisissa oloissa tai potilaan terveydentilassa todetut vaikutukset todella johtuvat (Arah ym. 2003, 392; Rossi ym. 2004, 206). Erityisesti tarkasteltaessa intervention tuloksia pitkän ajan kuluttua, kuten sosiaali- ja terveydenhuollon interventi- oissa usein tehdään tai kun kyse on elämänlaadun kaltaisesta moniulotteisesta ilmiöstä, voi olla vaikeaa yksiselitteisesti erottaa intervention tuloksia muiden tekijöiden aiheutta- mista muutoksista (Øvretveit 1998, 184).
Lisäksi, kuten Virtanen ja Vakkuri (2016, 117) muistuttavat, vaikuttavuutta voi syntyä ainoastaan silloin, kun esimerkiksi sosiaali- ja terveyspalvelujen tarjoajat ja käyttäjät toi- mivat samojen, asetettujen vaikuttavuustavoitteiden suuntaisesti. Sen vuoksi julkisen sek- torin tulokset eivät välttämättä ole organisaation johdon hallinnassa palvelujen käyttäjien näkemysten ja organisaation mitatun tuloksen erotessa toisistaan (Kelly 2005, 80). Eri- tyisesti monisairastavien kohdalla myös itsehoitoa mahdollisesti estävät tekijät, kuten
heikkoon fyysiseen suorituskykyyn yhteydessä olevat useat diagnoosit, tiheämpi tervey- denhuollon palvelujen käyttö ja taloudelliset vaikeudet saattavat vähentää palvelun vai- kuttavuutta (Bayliss ym. 2007, 395, 398). Monisairastavien kohdalla Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon interventioiden vaikuttavuuden arviointia vaikeuttaa kroonisten sai- rauksien seurannan kohdistaminen yksittäisille suoritteille, jolloin niiden kohdistaminen yksittäisiin asiakkaisiin on mahdotonta (Torkki ym. 2017, 67).
Outcome – tulos, seuraus vai vaikuttavuus
Vaikuttavuuden kanssa lähes yhtenevästi käytetään englanninkielisessä kirjallisuudessa käsitettä ’outcome’, joka kääntyy MOT-sanakirjan mukaan suomeksi tarkoittamaan tu- losta, lopputulosta tai seurausta (myös Sinkkonen & Kinnunen 1994, 81; Øvretveit 1998, 81; Arah ym. 2003, 380). Sillä voidaan myös tarkoittaa vaikutusta Rajavaaran (2007, 43) tavoin. Paasio (2006, 102) korostaa ’outcome’-käsitteen eroa vaikuttavuudesta painotta- malla ’outcome’-käsitteen merkitsevän edellisessä kappaleessa kuvattua muutosta eli vai- kutusta intervention kohteessa. Siten ’outcome’ on vaikuttavuuden havaitsemisen edelly- tys (ks. myös Sintonen & Pekurinen 2006, 53 sekä Virtanen 2007, 88).
Muutos voi tarkoittaa muun muassa elämän pituuden ja/ tai sen laadun muutosta (Sinto- nen & Pekurinen 2006, 52). Terveydenhuoltoa varten vaikuttavuuden arviointiin on ke- hitetty asiakkaan tai potilaan terveyttä ja elämänlaatua kuvaavia mittareita, joilla pyritään muuntamaan subjektiivisesti koettu tila dokumentoitavaan muotoon (Ryynänen ym.
2006, 246; Virtanen & Vakkuri 2016, 19). Hoidon vaikuttavuuden arvioinnissa hyödyn- netään myös niin sanottuja välillisiä muuttujia eli indikaattoreita, jollaisia voivat olla esi- merkiksi mitatun verenpaineen aleneminen lääkityksen, epidemioiden väheneminen ro- kotusohjelman seurauksena (Arah ym. 2003, 388-391; Ryynänen 2006, 239), kuolleisuus, elämänlaatumittarit (Klemola 2015, 181) tai palvelujen käytön määrä (Øvretveit 1998, 150; Arah ym. 2003, 377; Klemola 2015, 46; Stokes ym. 2015, 33). Nämä indikaattorit muodostavat yhteyden prosessin eli intervention ja potilaan tai asiakkaan kokeman pal- velun laadun välille (Arah ym. 381). Palaan laadun ja vaikuttavuuden väliseen yhteyteen myöhemmin alaluvussa 2.1.4.
Seuraavasta kuviosta 5 nähtävän intervention vaikutuksen tai vaikuttavuuden Rossi työ- ryhmineen (2004, 204-207, 234) käsittävät interventiosta johtuvan muutoksen osuudeksi
tutkittaessa kohdetta eri ajanhetkinä ja nimeävät tämän erotuksen termeillä ’program im- pact’ tai ’program effect’ yhdistäen ne tarkoittamaan samaa asiaa. Näistä muutoksista voidaan paikantaa varsinaiset nettomuutokset (net effect, net impact) eli sellaiset muutok- set, joihin intervention on todella vaikuttanut (Virtanen 2006, 88). Rossi, Lipsey ja Free- man (2004, 205) erityisesti painottavat, ettei ’outcome’ viittaa itse interventioon, vaan sillä saavutettuihin tuloksiin tai vaikutuksiin kohteessaan.
KUVIO 5. Muutos intervention seurauksena (mukaillen Rossi, Lipsey & Freeman 2004, 207)
Kuviosta 5 nähdään, että intervention aiheuttama muutos ’outcome’ Rossin, Lipseyn ja Freemanin (2004, 207) mukaan esitettynä voidaan tulkita aikaisemman kirjallisuuskat- sauksen mukaisesti myös vaikuttavuudeksi. Sen vuoksi tutkimukseni aineiston hankin- nassa käytettävän systemaattisen kirjallisuuskatsauksen englanninkieliseen hakulausek- keeseen lisättiin myös sana ’outcome’. Tätä tukee myös jo aiemmin mainittu sosiaali- ja terveydenhuollon interventioiden vaikuttavuuden tarkastelun haasteet pitkän ajan kulut- tua, jonka vuoksi intervention lyhemmällä tarkasteluvälillä esiin tuleva tulos tai seuraus puolustaa paikkaansa tässä tutkimuksessa.
Vaikuttavuuteen liittyvää käsitteellistä epämääräisyyttä lisää vaikuttavuuden ja vaikutuk- sen käsitteiden pohdintojen puute (Paasio 2006, 102; Rajavaara 2006, 33). Edellisissä
kappaleissa tuli jo esiin vaikuttavuuden ja intervention tuloksen tai seurauksen käsitteiden eroja. Yhdeksi eroksi voidaan myös tunnistaa Paasion (2006, 102) toteamus: vaikutus (impact) merkitsee kausaaliketjussa syyn suhdetta seuraukseen. Vaikuttavuuden ja vai- kutuksen välisenä erona Rajavaara (2006, 33) näkee vaikuttavuus-käsitteeseen liittyvän teleologisuuden, jolla viitataan sekä selvittelyn kohteeseen vaikuttavuutta arvioitaessa että toiminnan tavoiteltuun päämäärään. Tähän nojautuen tarkastelen tutkimuksessani vaikuttavuutta pelkkää vaikutusta laajempana ilmiönä.
2.1.4 Vaikuttavuus tarpeen ja hyödyn näkökulmasta
Toinen yleinen tapa tavoitteiden kautta tapahtuvan vaikuttavuuden määrittelemisen li- säksi on tarkastella sitä, kuinka hyvin esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon toimin- tayksikkö saa aikaan palveluja käyttävien kansalaisten tarpeita vastaavia tuotoksia (Sink- konen & Kinnunen 1994, 110-111; Rajavaara 2007, 129; Virtanen & Vakkuri 2016, 115).
Sen vuoksi vaikuttavuutta arvioitaessa keskeistä on tunnistaa, identifioida ja käsitteellis- tää palvelujen käyttäjän, asiakkaan tai potilaan tarpeet (Virtanen & Vakkuri 2016, 115), jolloin asiakkaan tai potilaan palveluntarve taipuu vaikuttavuuden tarkasteluksi arvioita- essa hoidon hänelle tuottamaa terveyshyötyä (Lumijärvi 1994, 30; Ryynänen ym. 2006, 107; Torkki ym. 2017, 7).
Terveyshyödyn arviointi on vaativa tehtävä, sillä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkai- den tai potilaiden ja ammattilaisten käsitykset voivat erota toisistaan huomattavasti. Tä- hän liittyvät läheisesti palvelujen kysyntä, toiveet ja odotukset, jotka kuitenkin tulisi erot- taa varsinaisesta tarpeesta. (Ryynänen ym. 2006, 109-110.) Edellisestä poiketen Lumi- järvi (1994, 23) viittaa englanninkielisellä termillä ’efficacy’ palvelujen käyttäjien tar- peentyydytykseen liittäen tähän edellä mainitun subjektiivisen vaikutuskokemuksen, jossa palvelun saaja vertailee palvelusta saamaansa hyötyä suhteessa odotuksiinsa.
Hoidon tarve voidaan määritellä myös vaikuttavan ja hyväksyttävän hoidon näkökul- masta (Ryynänen ym. 2006, 110), jolloin näitä palveluja tarjotaan vain niistä hyötyville potilaille (Arah ym. 2003, 388). Terveystaloustieteessä vaikuttavuuden ja terveystarpei- den suhde kuvaa terveyspalvelujen käytöllä saavutettua terveystarpeiden tyydyttymisas- tetta. Terveystarve merkitsee poikkeamaa täydellisen fyysisen, henkisen tai sosiaalisen
hyvinvoinnin tilassa eli terveyden vajetta tai halua ennaltaehkäistä tällaisen vajeen syn- tymistä. (Sintonen & Pekurinen 2006, 43, 58-59.)
Sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan vaikuttavuutta voidaan tarkastella palvelun käyt- täjien itse arvioimiensa hyötyjen kannalta kustannus-utiliteetti -analyysissa (Sinkkonen
& Kinnunen 1994, 86). Sintonen ja Pekurinen (2006, 55) näkevät tämän kustannus-vai- kuttavuussuhteen erikoistapauksena, jossa vaikuttavuuden mittaamiseen tarvitaan elä- mänlaadun ja elämän pituuden muutoksien yhdistävät laatupainotetut elinvuodet (Qua- lity-adjusted life years, QALY). Tällaista vaikuttavuuden arviointia voidaan pitää yhteis- kunnallisen vaikuttavuuden ulottuvuutena silloin, kun sillä tarkoitetaan erityisesti talou- dellisessa mielessä palveluihin käytettyjen voimavarojen aikaansaamaa tarpeentyydy- tystä tai muuta vaikutusta hyvinvointiin (Sintonen & Pekurinen 2006, 28; Virtanen 2007, 92; Silvennoinen-Nuora 2010, 69). Välillisiin yhteiskunnallisiin hyötyihin viitataan sosi- aalisen vaikuttavuuden käsitteellä (Lumijärvi 1994, 25). Tarkemmin yhteiskunnalliseen vaikuttamiseen perehdytään seuraavassa alaluvussa.
Vaikuttavuus yhteiskunnallisena näkökulmana
Vaikuttavuus ei ole yksinomaan esimerkiksi individualistisen palvelun käyttäjän tarpei- den tyydyttämisessä onnistumista eli asiakasvaikuttavuutta, vaan se voi olla myös laa- jemman yhteiskunnallisen tarpeen tyydyttämisen tavoitteiden saavuttamista. Tarkoituk- sena on silloin usein poliittisesti tai muuten yhteiskunnallisesti määriteltyjen tavoitteiden saavuttaminen. (Virtanen & Vakkuri 2016, 115.) Lumijärvi (1994, 16) toteaa tämän liit- tyvän palvelujen alueelliseen kattavuuteen tai peittävyyteen. Hän mainitsee myös sosiaa- lisen vaikuttavuuden, jossa kiinnitetään huomiota palvelujen tuottamisesta syntyvät vä- lilliset yhteiskunnalliset hyödyt (Lumijärvi 1994, 25). Vaikuttavuutta kuvaavia tavoitteita ovat muun muassa työllisyystavoite, kestävä talouspolitiikka tai hyvä terveydenhuolto (VM 2005, 25). Silvennoinen-Nuoran (2010, 118) mukaan yhteiskunnalliseen vaikutta- vuuteen kuuluvat palvelujen laajuus kohderyhmittäin sekä oikean palvelun tarjoaminen oikealle kohderyhmälle (myös Arah ym. 2003, 380). Yhteiskunnalliseen vaikuttavuuteen voidaan katsoa kuuluvan myös yhteiskunnallisten instituutioiden rajapinnoilla tapahtuvan pyrkimyksen vaikuttaa toiseen vastaavaan instituutioon joko näkyvästi tai implisiittisesti, piiloisesti (Rajavaara 2007, 181).
Samoin kuin yksittäisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen asiakkaan kohdalla, on yhteiskunnallisen vaikuttavuuden todentamisessa ongelmana se, kenen, minkä interven- tion tai toiminnan ansiota havaittu muutos on. Haasteelliseksi tämän tekee pysyvien yh- teiskunnallisten muutosten aikaansaamiseksi ja havaitsemiseksi tarvittava pitkä aika, joka hankaloittaa mittauksen tasolla lyhyen ja pitkän aikavälin vaikutusten erottamista toisis- taan. (Virtanen & Vakkuri 2016, 117.) Eräs keino saada tietoa yhteiskunnallisesta vaikut- tavuudesta on Silvennoinen-Nuoran (2010, 267) mukaan tukeutua asiakasvaikuttavuu- teen tekemällä päätelmiä terveyspalveluiden riittävyydestä ja kohdentuvuudesta tarkaste- lemalla esimerkiksi jonotietoja.
Edellä olevasta katsauksesta vaikuttavuuden ja vaikutuksen sekä niitä lähellä oleviin kä- sitteisiin käy ilmi, kuinka moniulotteisesta käsitteestä vaikuttavuudessa on kyse. Käsit- teen määrittelyä ei myöskään helpota muun muassa Sinkkosen ja Kinnusen (1994, 123) toteama rinnakkaisten ja eri kielisten termien ja käsitteiden käytön kirjavuus. Seuraavassa alaluvussa tarkastelen vielä vaikuttavuuteen usein liitettäviä tuloksellisuutta, tehokkuutta ja laatua.
2.1.5 Vaikuttavuus lähikäsitteiden kautta tarkasteltuna
Vaikuttavuus osana tuloksellisuutta
Yhden näkökulman vaikuttavuuteen tarjoaa 1980-luvulta peräisin oleva niin sanottu kol- men E:n malli, jossa vaikuttavuus nähdään osana yläkäsitteenä toimivaa tuloksellisuutta.
Tässä mallissa toiminnan tuloksellisuus muodostuu taloudellisuudesta (economy), tuotta- vuudesta tai tehokkuudesta (efficiency) ja vaikuttavuudesta (effectiveness) suhteessa toi- siinsa. Tämä malli perustuu systeemiteoreettiseen asetelmaan, jossa julkisorganisaation toimintaa tarkastellaan panosten ja tuotosten suhteena. Tarkoituksena on tarkastella, kuinka optimaalisesti organisaatio kykenee muuntamaan käytettävissä olevat panokset ja resurssit palveluiksi ja tuotoksiksi. (Virtanen & Vakkuri 2016, 106-107).
Kolmen E:n mallissa vaikuttavuudella tarkoitetaan organisaation tuottamien tuotosten, esimerkiksi palvelujen ja niillä tavoiteltujen ja toteutuneiden vaikutusten välistä suhdetta, jossa vaikutukset jaetaan tuotoksilla (Kuvio 6). (Sinkkonen & Kinnunen 1994, 113-114;
Vuori 2005, 56, 67; Virtanen & Vakkuri 2016, 106, 110, 114-115.)
KUVIO 6. Vaikuttavuus vaikutusten ja tuotosten välisenä suhteena (mukaillen Virtanen
& Vakkuri 2016, 115, ks. myös Lumijärvi 1994, 15).
Virtasen ja Vakkurin (2016, 114) mukaan vaikuttavuutta pidetään kolmen E:n mallissa tärkeimpänä. Tällainen vaikuttavuuden määrittely viittaa myös suoraan tuottavuuteen eli sisäiseen vaikuttavuuteen (Axelsson & Engström 2001, 62).
Vaikuttavuus osana tehokkuutta
Terveystaloustieteessä sosiaali- ja terveydenhuollon tehokkuus (efficiency) voidaan mää- ritellä toiminnan osa-alueiden avulla kahdella eri tavalla. Ensimmäisessä tapauksessa te- hokkuuden muodostaa toimintaan käytettyjen panosten (input) eli voimavarojen tai kus- tannusten ja niillä aikaansaadun vaikuttavuuden suhde. (Sinkkonen & Kinnunen 1994, 111; Axelsson & Engström 2001, 62; Sintonen & Pekurinen 2006, 54.) (Kuvio 7.)
KUVIO 7. Vaikuttavuus osana tehokkuutta (Meklin 2002, 89; Sintonen & Pekurinen 2006, 54).
Mikäli kuviossa 7 esitetyt panokset ja vaikuttavuus mitataan eri yksiköissä eli ne eivät ole yhteismitallisia, on kyseessä kustannus-vaikuttavuus. Sen sijaan jos myös vaikutta- vuus on arvotettu rahamääräisesti kuten panokset, puhutaan vaikuttavuudesta hyötynä.
Tällöin yhtälöstä käytetään käsitettä kustannus-hyötysuhde. Tehokkuus on kummassakin tapauksessa sitä parempi, mitä pienempi tuo suhde on. (Sintonen & Pekurinen 2006, 55.) Ryynänen työryhmineen (2006, 233) haluaa rajata tehokkuus-käsitteen käytön ainoastaan organisaation tuotannon tehokkuuden kuvaamiseen erotuksena vaikuttavuuden arvioin- tiin.
panos
vaikuttavuus = tehokkuus
Edellä kuvatut kustannus-vaikuttavuuden ja kustannus-hyödyn tarkastelut ovat taloudel- lisen arvioinnin päätyyppejä (Sinkkonen & Kinnunen 1994, 86). Tällainen tarkastelu aset- taa kustannus-vaikuttavuuden kuitenkin vain yhdeksi osaksi vaikuttavuuden kokonai- suutta, vaikkakin tärkeäksi sellaiseksi (Paasio 2006, 101).
Lumijärvi (1994, 25) mainitsee vielä allokatiivisen tehokkuuden. Sillä tarkoitetaan vai- kuttavuutta, joka ilmenee palvelutarpeen tyydyttämisen riittävyytenä eli kattavuutena ja peittävyytenä sekä oikeana kohdentumisena suhteessa palvelutarpeeseen ja -kysyntään.
Vaikuttavuus ja laatu
Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen laadun ja vaikuttavuuden keskinäisistä suhteista on esitetty lukuisia erilaisia tulkintoja (Lumijärvi 1994, 16). Silvennoinen-Nuoran (2010, 265) tutkimustulokset kuvaavat laatua vaikuttavuuden edellytyksenä samalla todeten, ettei se vielä ole vaikuttavuutta. Sen sijaan sekä Arah työryhmineen (2003, 393) että Do- nabedian (2003, 4-5) näkevät vaikuttavuuden olevan yksi laadun lukuisista ominaisuuk- sista. Siten vaikuttavuuden seuranta liittyy terveydenhuollon laadunvalvontaan (Ryynä- nen ym. 2006, 236). Øvretveit (1998, 231) määrittelee laadun varsin laajasti sisällyttäen siihen sekä palvelujen responsiivisuuden että mahdollisimman pienin kustannuksin ja säännönmukaisesti tuotetun palvelun.
Asiakaslähtöisen laadun määritelmä lähenee aiemmin esittämääni vaikuttavuuden ku- vausta, kun todetaan palvelun laadun olevan kykyä täyttää asiakkaan tarpeet ja odotukset.
Kuitenkin erona vaikuttavuuteen on, että laatu ilmenee asiakkaan tyytyväisyytenä palve- luun. (Sinkkonen & Kinnunen 1994, 116; Øvretveit 1998, 231; Ryynänen ym. 2006, 237.) Laadun arviointi liittyy sekä Øvretveitin (1998, 244-245) että Lumijärven (1994, 16) mu- kaan välittömään palvelutapahtumaan tai asiointiprosessiin, kun taas vaikutukset voidaan havaita vasta myöhemmin (Lumijärvi 1994, 16). Paasion (2006, 102) mukaan pelkkä asi- akkaan tyytyväisyys palveluun ei ole vaikuttavuutta, sillä tyytyväisyys on, kuten edellä todettiin palveluprosessin laadun mittari. Tyytyväisyys voi kuitenkin muuttua vaikutta- vuudeksi, jos se saa aikaan muutoksen hyvinvoinnissa. Tässä tutkimuksessa palvelun laa- tua tai potilaan tai asiakkaan tyytyväisyyttä ei katsota varsinaiseksi vaikuttavuudeksi, jonka vuoksi laatu jää myös systemaattisen kirjallisuushaun ulkopuolelle aineistoa han- kittaessa.
Edellisissä alaluvuissa olen valottanut vaikuttavuuden käsitteen moniulotteisuutta. Ko- koan käsitettä aineiston hankinnan näkökulmasta myöhemmin alaluvussa 2.3 yhdessä seuraavana esiteltävän integroinnin käsitteen kanssa. Tarkastelen myös integrointia vai- kuttavuuden tavoin pitäen silmällä systemaattisella kirjallisuuskatsauksella tehtävää ai- neiston hankintaa.
2.2 Integrointi
2.2.1 Integroinnista integroituun hoitoon
Sana integrointi tulee latinan verbistä ”integrer” eli täydentää. Adjektiivi ”integroitu”
merkitsee yhdistettyä tai yhtenäistä kokonaisuutta.(Kodner & Spreeuwenberg 2002, 1.) Integroinnin käsite on laaja ja monitahoinen sisältäen painotuksesta riippuen eri tasoja tai voimakkuutta eli intensiteettiä (Øvretveit 1995, 102; Leutz 1999, 78; Pieper 2005, 33;
Sinkkonen ym. 2011, 116) tai sellaisia käsitteitä kuten koordinointi (Axelsson & Axels- son 2006, 79; Sinkkonen ym. 2011, 106), yhteistyö (collaboration) tai yhteistoiminta (co- operation) (Axelsson & Axelsson 2006, 80).
Integroinnin ja koordinoinnin käsitteitä käytetään myös usein toistensa synonyymeinä (Sinkkonen ym. 2011, 113), toisinaan koordinoinnin katsotaan olevan yksi integroinnin keinoista viitaten ennemminkin toimintojen tai ammattiryhmien työn yhteensovittami- seen kuin varsinaiseen yhdistämiseen eli integrointiin (Pieper 2005, 32; Tepponen 2009, 31). Yhteistyöllä puolestaan tarkoitetaan toimintaa, jossa integrointi perustuu vapaaehtoi- siin sopimuksiin ja mukautumiseen, eikä niinkään johtamiseen. Yhteistoiminta siirtää kä- sitteen edelleen integroinnin voimakkaimpaan muotoon, johon kuuluu vastavuoroinen so- peutuminen, ja jota johdetaan hierarkkisesti yhtenä. (Axelsson & Axelsson 2006, 80.)
Sosiaali- ja terveydenhuollossa integrointi on Leutzia (1999, 77-78) mukaillen sosiaali- ja terveydenhuollon akuutin ja pitkäaikaishoidon järjestelmien yhdistämistä. Siten se on vastakohta toiminnan hajautumiselle usealle eri toimijalle (Ouwens ym. 2005, 142). In- tegroinnin tavoitteena on saumaton, potilaan tarvearviointiin perustuva kokonaisvaltai- nen palvelu tai hoito (Mur-Veeman ym. 2003, 227; ks. myös Hammar 2008, 29 sekä Sinkkonen ym. 2011, 113). Hopman tutkimuskumppaneineen (2016, 819) korostaa poti- laan itsensä keskeistä roolia hoidon suunnittelussa ja päätöksenteossa. Integroitu hoito
voi sisältää samanaikaisesti useita eri interventioita, sitä voi toteuttaa useat työntekijät eri ammattiryhmistä tai integrointi voi käsittää esimerkiksi terveydenhuollon rahoituksen, resurssien hallinnan tai palvelujen tuottamisen järjestämisen näkökulmat (Stokes ym.
2015, 2-3; Hopman ym. 2016, 819). Seuraavassa alaluvussa tarkastelen erilaisia integ- roinnin luokittelujen tapoja.
Sosiaali- ja terveydenhuollon integroinnilla tavoitellaan useimmiten toiminnasta aiheutu- vien kustannusten vähenemistä, palvelujen tarjonnan riittävyyttä tai palvelujen vaikutta- vuutta (Stokes ym. 2015, 1). Lisäksi tavoitteena on palvelujärjestelmän pirstaloitumisen vähenemisen myötä parempi hoidon jatkuvuus (Ouwens ym. 2005, 142) tarjoamalla koor- dinoitua, yksilöllistä palvelua asiakkaille (Stokes ym. 2015, 3; Hujala ym. 2017, 7). Ber- wick työryhmineen (2008,760) kutsuu Triple Aim’ksi integroinnin avulla yhtäaikaisesti tavoiteltavaa väestön terveydentilan kohenemista, henkeä kohti laskettua hoidon kustan- nusten alenemista ja yksilöllisen kokemuksen paranemista. Bodenheimer ja Sinsky (2014, 575) ovat lisänneet Berwickin ja muiden listaan vielä neljännen ulottuvuuden, ter- veydenhuollon organisaatioiden henkilökunnan työhyvinvoinnin parantamisen.
2.2.2 Integroinnin toteutustapojen luokitteluja
Integroinnin avulla toteutettuja ratkaisuja voidaan luokitella Sinkkosen, Taskisen ja Ris- sasen (2011, 115) mukaan kahdesta useampaan luokkaan tarkasteltaessa integroinnin voi- makkuutta ja tavoitteita. Tämä ei kuitenkaan ole yksiselitteistä, koska tutkijat sijoittavat samankaltaisia integroinnin muotoja toisistaan poikkeaviin luokkiin kuten Leutz (1999, 77) kolmeen luokkaan (yhteistyö, koordinointi, integrointi), Pieper (2005, 43-44) neljään malliin (markkina- ja hierarkkiseksi malliksi, yhteistoimintaan orientoituneeksi ja yhtei- siin tavoitteisiin ja arvoihin sitoutuneiksi verkostoiksi) sekä Valentijn tutkimuskumppa- neineen (2013, 4-8) kolmeen tasoon (makro- eli systeemi-, meso- eli organisaatioiden ja ammattilaisten tasoon sekä mikrotasoihin eli esimerkiksi ohjeiden ja suositusten tasoi- hin).
Nolte ja Pitchforth (2014, 3) toteavat edellä kuvattujen integroinnin tapojen olevan integ- roinnin muodon neljä eri tyyppiä: toiminnallinen (functional), organisatorinen (organiza- tional), ammatillinen (professional) ja kliininen (clinical) integrointi. Toiminnallinen in-
tegroinnin muoto tarkoittaa heidän mukaansa esimerkiksi rahoituksen kaltaisia tukitoi- mintoja, organisatorinen tyyppi verkostojen luomista tai sopimusten solmimista, amma- tillinen integrointi nimensä mukaisesti ammattilaisten yhteistyötä joko samassa organi- saatiossa tai yli organisaatiorajojen sekä kliinisen integroinnin tyyppi yksittäisen potilaan näkökulmasta tehtävää integrointia hoitopolkujen tai hoidon koordinoinnin muodossa.
(Nolte & Pitchforth 2014, 3-4.)
Integrointia voidaan tarkastella myös horisontaalisen ja vertikaalisen akselin avulla (Axelsson & Axelsson 2006, 79-80; Valentijn ym. 2013, 4). Tässä tarkastelussa horison- taalisesti eli vaakasuuntaisesti integroituneet organisaatiot tai yksiköt ovat keskenään sa- malla hierarkkisella tasolla toimien vaihtelevasti yhteistyössä toistensa kanssa. Vertikaa- lisella eli pystyakselilla nämä yksiköt ovat eri tasolla, mutta ovat koordinoinnin avulla yhteisesti johdettuja. (ks. myös Sinkkonen, Taskinen & Rissanen 2011, 115; Valentijn ym. 2013, 4.) Tällaisen integroinnin luokittelun Nolte ja Pitchforth (2014, 4) nimeävät integroinnin leveydeksi. Virtanen kumppaneineen (2017, 6) toteaa horisontaalisen integ- roinnin olevan kahden erillisen sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation tai ammatti- laisten palvelujen yhdistämistä asiakkaan palvelutarpeen tyydyttämiseksi. Tällöin tavoit- teena on Valentijnin työryhmän (2013, 4) mukaan yleisen väestön terveyden edistäminen yli organisaatiorajojen tehtävällä yhteistyöllä. Vertikaalinen integrointi puolestaan on palvelukokonaisuus, joka toteutuu esimerkiksi niin sanotuissa matalan kynnyksen palve- luissa kuten perhetyössä. Vertikaalinen integrointi voi kuitenkin ulottua myös perusta- solta erityis- ja vaativan tason palvelujen kautta aina julkisen politiikan ja hallinnon ta- soille asti sisältäen kokonaisen palvelujärjestelmän suunnittelun ja rahoituksen. (Virtanen ym. 2017, 6.) Valentijn ym. (2013, 4) toteavat tämän tarkoittavan etenemistä sairauskes- keisesti peruspalveluista kohti erikoistuneempaa hoitoa.
Seuraava kuvio 8 kokoaa edellä olevaa integroinnin määrittelyä usean eri ulottuvuuden näkökulmasta.
KUVIO 8. Integroidun hoidon sateenkaarimalli. (mukaillen Leutz 1999, 86-87; Sinkko- nen ym. 2011, 115-124; Valentijn ym. 2013, 8)
Yllä olevan kuvion 8 mukaisessa tarkastelussa toiminnallisella integroinnilla tarkoitetaan mikro-, meso- ja makrotason integrointia tukevaa toimintaa. Tämä tarkoittaa rahoituksen, inhimillisten resurssien, strategisen suunnittelun, tietohallinnon ja laadun koordinointia, jolla yhdistetään edellä mainitut integroinnin ulottuvuudet toisiinsa. Kuviossa 8 esitetty toinen ulottuvuus, normatiivinen integrointi puolestaan tarkoittaa integroitujen organisaa- tioiden, ammatillisten ryhmien ja yksilöiden välillä jaettujen mission, vision, arvojen ja kulttuurin kehittämistä ja ylläpitämistä. (Valentijn ym. 2013, 7-8.)
Tarkastelen seuraavaksi lyhyesti yllä olevassa kuviossa (kuvio 8) esitettyjä mikro-, meso- ja makrotason integrointia myöhemmin tutkimuksessani tehtävää aineiston hankintaa sil- mällä pitäen.
Mikrotason integrointi – integroivia työvälineitä
Mikrotason integroinnilla tarkoitetaan jo edellä kuvatun mukaisesti kliinisen tason (asia- kastason) integrointia (Valentijn ym. 2013, 7), jonka mahdollistajana ovat erilaiset integ- roivat työvälineet. Tällaisia ovat muun muassa erilaiset hoitosuositukset, hoitoketjumal- lit, laadunhallinnan käytännöt, tietojärjestelmät ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteiset
hoito- ja palvelusuunnitelmat (Tepponen 2009, 128; Sinkkonen ym. 2011, 121-122). Vir- tasen ja kumppaneitten (2017, 6) mukaan tietojärjestelmäintegrointi turvaa toiminnallis- ten palvelukokonaisuuksien muodostamisen mahdollistamalla siirtymisen horisontaali- sen ja vertikaalisen integroinnin akselin välillä.
Mesotason integrointi - yhteistyöstä koordinointiin
Leutz (1999, 84-88) sijoittaa yhteistyön integroinnin alimmalle portaalle, jossa eri toimi- jat huolehtivat oman toimintansa vastuualueista ja kustannuksista, vaikka ovatkin tietoi- sia toistensa tarjoamista palveluista ja etuuksista palvelujen käyttäjille. Sen sijaan Valen- tijn työryhmineen (2013, 5-6) katsoo sen kuuluvan mesotasolle, vaikka painotukset ovat- kin pääosin heidän kuvaamassaan organisaatioiden välisessä integroinnissa samoja kuin Pieperin (2005, 44-45) markkinamallissa. Valentijn ryhmineen (2013, 6-7) katsoo mesotason muodostuvan sekä organisaatioiden välisestä yhteistyöstä että ammattilaisten välisestä integroinnista, jossa he työskentelevät yhdessä toisten ammattilaisten kanssa or- ganisaatioiden välillä että niiden sisällä (Valentijn ym. 2013, 6-7). Tällä he viittaavat Leutzin (1999, 85) käyttämään koordinoinnin käsitteeseen.
Koordinoinnissa on lisätty edellistä tarkemmin määriteltyjä rakenteita, vaikka toiminta on järjestetty erillisten järjestelmien kautta. Yhtenä esimerkkinä tällaisesta on palveluoh- jausmalli, jossa työskentelee palveluohjaajia eli case managereita. He pyrkivät edistä- mään useista eri palvelujärjestelmistä etuja tai palvelua saavien henkilöiden ”navigointia etuus- ja palveluviidakossa” (Leutz 1999, 85). Pieper (2005, 45-46) jakaa tällaisen integ- roinnin vielä kahtia; yhteisiin tavoitteisiin ja arvoihin sitoutuneiksi ja yhteistoimintaan orientoituneeksi verkostoiksi, jossa jälkimmäisessä yhteydet ovat heikkoja ja verkostot voivat vaihdella helposti. Tällaista voidaan kutsua myös integroivaksi prosessiksi, jos yh- teistyö on luonteeltaan tilapäistä tai ajoittaista sisältäen ammattilaisten henkilökohtaisiin kontakteihin perustuvia yhteistyön muotoja kuten esimerkiksi neuvotteluja tai konsultaa- tiota (Sinkkonen ym. 2011, 118-119).
Pieperin (2005, 47) mukaan yhteisiin tavoitteisiin ja arvoihin sitoutuminen edeltää täysin integroitua palvelujen toteutustapaa. Mesotason integroidusta toiminnasta esimerkkejä ovat moniammatillinen tiimityö ja palveluohjaus eli case management (Stokes ym. 2015, 33-34).
