Osallisuus julkisissa reformeissa

Osallisuus liittyy vahvasti demokraattisen yhteiskunnan arvotavoitteisiin ja demokratiaan perustuvan hallinnon kansalaislähtöisyyteen (Niiranen 2002, 71). Demokratian ja kansa-laisten osallisuuden voidaan katsoa olevan pohjoismaisen hyvinvointivaltion perusta (Kohonen & Tiala 2002, 6). Julkisissa reformeissa osallisuuden käsitteellä ilmennetään laajemmin julkisen hallinnon eri toimintoihin liittyviä demokraattista kansalaisuutta tu-kevia tasa-arvo ja oikeudenmukaisuustavoitteita (Niiranen 2002, 70). Suomen perustus-lain 14 § pykälässä määritellään, että julkisen vallan tehtävänä on edistää yksilön mah-dollisuuksia osallistua yhteiskunnalliseen toimintaan ja vaikuttaa häntä koskevaan pää-töksentekoon. (Suomen perustuslaki 1999). Hyvinvointivastuuta on voimakkaasti siir-retty valtiolta kuntien vastuulle. Kunnat ovat velvollisia tarjoamaan lain edellyttämät pe-ruspalvelut sekä huolehtimaan kansalaisten oikeuksien toteutumisesta (Niiranen 2002, 65).

Kunnallishallinnossa osallisuus liittyy sekä paikallisdemokratian kehittämiseen, että kan-salaisyhteiskunnan vahvistamiseen (Kohonen & Tiala 2002, 6). Kuntalain 26 § määritte-lee, että kunnan asukkaalla on oikeus tehdä aloitteita kunnan toimintaa koskevissa asi-oissa ja palvelun käyttäjällä on oikeus tehdä aloitteita kyseistä kunnan palvelua koske-vassa asiassa. Kuntalain 27 § mukaan kunnan asukkailla ja palvelujen käyttäjillä tulee olla edellytykset osallistua ja vaikuttaa kunnan toimintaan. (Kuntalaki 2015.) Sisäasian-ministeriö käynnisti yhteistyössä kuntaliiton ja eri Sisäasian-ministeriöiden kanssa valtakunnallisen osallisuushankeen vuosille 1998-2002. Osallisuushankkeen lähtökohtana oli lisätä kan-salaisten vaikuttamismahdollisuuksia ja hallinnon julkisuutta. Osallisuushankkeen tavoit-teena oli kansalaisten osallistumismahdollisuuksien voimistaminen erityisesti paikallis-hallinnossa. Osallisuushankkeessa kuntalaisten osallisuuden muodot jäsenneltiin tieto-, suunnittelu-, päätös- ja toimintaosallisuudeksi.

 Tieto-osallisuus: Oikeus tiedon saamiseen ja tuottamiseen

 Suunnitteluosallisuus: Oikeus olla mukana valmistelemassa ja suunnittelemassa

 Päätösosallisuus: Oikeus olla mukana omaa elämää koskevassa päätöksenteossa

 Toimintaosallisuus: Oikeus toteuttaa omaa toimintaa yhdessä muiden kanssa (Kohonen & Tiala 2002, 6).

Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa ohjaavissa laeissa osallisuus on hyvin keskeisesti mukana. Sosiaalipalvelujen osalta osallisuutta korostavia lakeja ovat sosiaalihuoltolaki ja laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista. Sosiaalihuoltolain 1 § määrittelee, että sosiaalihuoltolain tarkoitus on vähentää eriarvoisuutta ja edistää osallisuutta (Sosiaa-lihuoltolaki 2016). Laissa sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 8 § määrit-telee sosiaalihuollon asiakkaan itsemääräämisoikeudesta ja osallistumisesta. Lain mu-kaan asiakkaalle on annettava mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa palvelujensa suunnit-teluun ja toteuttamiseen. (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 2016.) Terveyspalveluiden osalta osallisuutta korostaa laki potilaan asemasta ja oikeuksista.

Laissa osallisuutta ei mainita omana käsitteenään, mutta sisällöllisesti osallisuutta ilmai-sevia ja osallisuuteen liittyviä kohtia ovat esimerkiksi seuraavat kohdat. Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista 3 § määrittelee ihmisarvoa kunnioittavasta kohtelusta, 4 a § mää-rittelee, että potilaan kanssa yhteisymmärryksessä on tehtävä hoitosuunnitelma ja 6 § määrittelee potilaan itsemääräämisoikeudesta. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 2016.)

Osallisuutta määritellään yleisesti sosiaali- ja terveysalaa koskevien lakien lisäksi myös vanhuspalveluita koskevissa suosituksissa ja laeissa. Kansainvälisesti Maailman terveys-järjestö on määritellyt, että ikääntyneen osallisuuden voidaan katsoa olevan osa aktiivista vanhenemista. Aktiivisella vanhenemisella tarkoitetaan jatkuvaa osallisuutta sosiaali-seen, taloudellisosiaali-seen, kulttuurisosiaali-seen, henkiseen ja yhteiskunnalliseen toimintaan. (Rantanen 2013, 414.) Suomessa Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäi-den sosiaali- ja terveyspalveluista määrittelee 1 §, että ikääntyneen väestön mahdollisuuk-sia osallistua ja vaikuttaa sekä omia asioita että palveluita koskevaan päätöksentekoon tulee parantaa (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden so-siaali- ja terveyspalveluista 2012). Ikäihmisten palvelujen laatusuosituksessa osallisuu-den turvaamisen kerrotaan olevan sen läpi leikkaava periaate. Kuten laissa, myös laa-tusuosituksessa osallisuus kuvataan monitasoisesti. Puhuttaessa ikääntyvän väestön

osal-lisuudesta, tarkoitetaan mahdollisuuksia vaikuttaa yhteisön jäsenenä ja kansalaisena toi-mintaan ja palveluiden kehittämiseen. Kun puhutaan iäkkään henkilön osallisuudesta, tar-koitetaan osallistumista omien palveluiden suunnitteluun, omien asioiden käsittelyyn ja palveluiden laadun arvioimiseen huomioiden myös tilanteet, jolloin toimintakyky on hei-kentynyt. (Vanhusten palveluiden laatusuositus 2013, 17.) Lainsäädännön lisäksi sosi-aali- ja terveydenhuollon ja ikääntyneiden hoito- ja hoivapalveluiden toimintaan liittyy vahvasti eettisyys. Toiminnassa huomioitavia tekijöitä on useita, esimerkiksi arvot, mo-raali ja normit, eettinen säännöstö sekä erilaiset näyttöön perustuvat käytäntö- ja koo-disto-ohjeistukset (Valkama 2009, 37). Ikääntyneiden hoitotyössä etiikan peruslähtökoh-dat ovat samat kuin muidenkin väestöryhmien parissa tehtävässä hoitotyössä. Ikääntymi-sen aiheuttamat rajoitteet sekä hoito- ja hoivapalveluyksikössä tapahtuva hoito kuitenkin vaikuttavat etiikkaan erityiskysymyksinä. Hoito- ja hoivapalvelun erityispiirre etiikan ja myös osallisuuden toteutumisen näkökulmasta on, että kun ollaan riippuvaisia toisen avusta ja palveluista, saattaa ilmetä helpommin ikääntyneiden oikeuksien väheksymistä.

Eettisesti pidetään tärkeänä, ettei ikääntyneiden oikeuksia kavenneta heidän ominaisuuk-sien tai sairaukominaisuuk-sien tuomien rajoitusten perusteella. (Leino-Kilpi 2014, 281-282.)

Osallisuuden käsite on vahvasti osana hyvinvointipoliittisia linjauksia. Kansainvälisellä tasolla Maailman terveysjärjestö WHO on antanut hyvinvointipoliittisia toimintasuosi-tuksia, joilla voidaan vaikuttaa terveyserojen sosiaalisiin taustatekijöihin globaalisti, kan-sallisesti ja paikallisesti. Suosituksissa todetaan, että osallistaminen on poliittisen voi-maannuttamisen ja kansalaisten äänen kuulemisen ohella tärkeä keino puuttua vallan, ra-han ja resurssien epätasaiseen jakautumiseen. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017.) Osallisuus näkyy vahvasti myös kansallisissa hyvinvointipolitiikan linjauksissa. Suo-messa 2000-luvulla informaatio-ohjauksen välineenä ovat korostuneet erilaiset kehittä-misohjelmat ja hankejohtaminen. (Aaltonen ym. 2009, 2.) Kansallinen sosiaali- ja tervey-denhuollon kehittämisohjelma Kaste 2012-2015 on esimerkki sosiaali- ja terveydenhuol-lon viimeaikaisesta ohjelmajohtamisesta. Kaste-ohjelmassa määriteltiin sosiaali- ja ter-veydenhuollon kehittämistavoitteet ja keskeiset toimenpiteet niiden saavuttamiseksi.

Kaste-ohjelma muodostui kuudesta osaohjelmasta, niihin liittyvistä säädösuudistuksista ja suosituksista. Osallisuus näkyi myös kasteohjelmassa vahvasti. Kasteen ensimmäisen osaohjelman tavoite oli parantaa riskiryhmien mahdollisuutta osallisuuteen ja hyvinvoin-tiin. (Kaste 2012-2015, 20.) Osallisuus nähdään tärkeänä myös tulevaisuuden sosiaali- ja

terveydenhuoltoa ohjaavissa teksteissä. Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2014 te-kemässä tulevaisuuskatsauksessa osallisuus huomioidaan hyvinvoinnin ja toimintakyvyn ohella tärkeäksi hyvinvointiyhteiskunnan ja talouskasvun pohjaksi tulevaisuudessa. (Tu-levaisuusselonteko 2014, 11). Sosiaali- ja terveysministeriön laatimassa Sosiaalisesti kes-tävä Suomi 2020- strategiassa, Ikääntymispolitiikan keskeinen tavoite on edistää iäkkäi-den ihmisten aktiivista osallistumista yhteiskuntaan (Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020).

Yhteenvetona voidaan todeta, että osallisuus on jokaisen oikeus, nähdään ihminen sitten kansalaisena, kuntalaisena tai julkista palvelua käyttävänä asiakkaana. Osallisuuden kä-sitteen merkitykset ja tarkoitusperät julkisissa reformeissa kuitenkin vaihtelevat. Niirasen (2002, 71) mukaan julkisissa reformeissa osallisuutta ja osallistumista kuvataan vaihtele-vasti sekä tavoitteena että keinona. Tavoitteena osallisuus ja osallistuminen ilmentävät demokraattisen yhteiskunnan arvotavoitteita ja hallinnon kansalaislähtöisyyttä. Keinona osallisuus ja osallistuminen ovat konkreettisempaa tekemistä, esimerkiksi asiakkaan itse-näisen selviytymisen tukemista tai asiakkaan osallistumisen ja kuulemisen avulla tehtä-vää laadukasta työtä.

Tässä tutkimuksessa keskitytään hoito- ja hoivapalveluyksikön asiakkaiden osallisuuteen ja toimijuuteen. Tutkimuksen aiheen kannalta mielenkiintoisia ovat aiemmissa tutkimuk-sissa tehdyt havainnot palveluiden piirissä olevien asiakkaiden asemasta julkisien refor-mien osallisuuden määritelmistä. Kansainvälisissä tutkimuksissa on jo 1990-luvulla kiin-nitetty huomiota siihen, että hoito- ja hoivayksikön asiakkaat jäävät herkästi osallisuuden määrittelyjen ulkopuolelle. Aronson (1994, 11-13) on esittänyt näkemyksen, että julkisien reformien osallisuus ei koske pitkäaikaishoidossa olevia henkilöitä. Aktiivista osalli-suutta ja kumppanuutta ei hallinnon kanssa ole, vaan näennäisesti tarjotaan rajallinen mahdollisuus keskustella ja vaikuttaa tilanteissa, joissa hallinto on jo tehnyt päätöksen.

Myös Gillegard ja Higgs (1998, 246) ovat tehneet havainnon, että ikääntyneitä koskevissa julkisissa reformeissa käytetty kieli ilmentää valtaa ja esittää vain näennäisiä tavoitteita.

Kotimaisessa tutkimuksissa Aaltonen tutkimusryhmineen (2009, 8) toteaa diskurssi-analyyttisessä tutkimuksessaan, että Kaste-ohjelman asiakirjoissa ikääntynyt asiakas ole-tetaan aktiiviseksi, toimivaksi ja kyvykkääksi henkilöksi, joka huolehtii omasta

hyvin-voinnistaan ja toimintakyvystään. Osallisuus nähdään keinona asiakkaan elämänhallin-nan ja vastuullisuuden edistämiseksi. Tutkimuksen tuloksissa kuitenkin todetaan, että omatoimisuuteen kykenemättömät ja hoito- ja hoivapalveluita tarvitsevat vanhukset jää-vät asiakirjoissa keskustelun ulkopuolelle. Vanhus palvelutarpeineen koetaan uhkana ja haasteena, asiakirjojen puheessa heidät asetetaan hyvinvoinnin ja yhteiskunnan ulkoke-hälle. Raymond, Grenier & Hanley (2014, 9) esittävät, että ikäpolitiikassa osallisuus tulisi käydä uudestaan läpi, jotta osallisuus olisi esitetty tarkoituksenmukaisella tavalla, huo-mioiden myös ikääntyneiden erilaiset toiminnanrajoitteet ja elämäntilanteet. Seuraavassa luvussa käsittelen, millä tavalla julkiset reformit vaikuttavat ja miten niiden sisältö näkyy palvelujärjestelmän asiakasajattelussa.