Tiedonkeruu FibStroke-tutkimukseen omalta osaltani oli 689 tapahtumaa. Aivoverenkier-tohäiriön luonteen takia usealle potilaalle tuli useita tapahtumia. Aineistosta karsittiin pois tiedonkerääjien toimesta tapaukset, jossa todellisuudessa ei ollut kyse joko aivoinfarktista, TIA-kohtauksesta tai aivoverenvuodosta. Tällaisia tilanteita saattoivat simuloida
esimer-kiksi migreenikohtauksen aiheuttamat näköhäiriöt, jolloin päivystävä lääkäri oli laittanut työdiagnoosiksi mahdollisen TIA-kohtauksen.
5 TULOKSET
FibStroke-tutkimuksesta on ilmestynyt neljä artikkelia. Niistä kaksi sopivat tarkasteltaviksi tässä tutkielmassa.
Clinical Cardiology -lehdessä julkaistiin artikkeli, jossa tarkasteltiin postoperatiivisia aivo-verenkiertohäiriöitä ja kallonsisäisiä vuotoja potilailla, joilla eteisvärinä on diagnosoitu seuraavin tuloksin (14):
FibStroke aineiston perusteella 6,0 % aivoverenkiertohäiriöistä ja 2,9 prosenttia kallon-sisäisistä vuodoista edelsi edeltävän 30 päivän sisällä operaatio. Näistä potilaista 69 pro-sentilla oli oraalinen antikoagulantti käytössä operaatiota edeltävästi (14).
Suurimmalla osalla potilaista (94,3 %), jotka saivat iskeemisen aivotapahtuman lääketauon aikana, oli kohonnut eteisvärinästä johtuvan tromboembolisen komplikaation riski (CHA2DS2VASc >1) (14).
Operaation jälkeen aivoverenkiertohäiriön saaneista potilaista 81,2 %:lla antikoagulantti tauotettiin operaation ajaksi. Operaation ajaksi tauotetuista potilaista 27,8 prosentilla käy-tettiin hepariinia ”siltahoitona”. 42,3 prosenttia aivoverenkiertohäiriöön johtaneista operaa-tioista oli luokiteltu matalan vuotoriskin operaatioiksi ja näistä 84,7 prosentissa operaati-oista antikoagulantti tauotettiin operaation ajaksi. Potilas sairasti aivoverenkiertohäiriön keskimäärin 4 päivää operaation jälkeen. Tulleista iskeemisistä aivotapahtumista 65 pro-senttia ilmeni ensimmäisen viikon aikana ja 81 propro-senttia kahden ensimmäisen viikon ai-kana (14).
Kallonsisäisiin vuotoihin johtaneista operaatioista 54.5 prosentissa tauotetuista antikoagu-lanttihoidoista käytettiin hepariinia siltahoitona. 43.5 prosentissa kallonsisäiseen vuotoon johtaneista operaatioista käytettiin perioperatiivisesti hepariinin lisäksi antitromboottia (14).
Keskimäärin kallonsisäinen vuoto ilmeni 4 päivää operaatiosta. Potilailla, jotka saivat kal-lonsisäisen vuodon, oli useimmin kohonnut riski verenvuotoon HAS-BLED-pisteytyksen mukaan (taulukko 2). Lisäksi näillä potilailla oli useammin taustalla myös aikuistyypin diabetes tai sepelvaltimotauti ja historiassa sydäninfarkti. Kallonsisäisiin vuotoihin neet operaatiota olivat yleisemmin kiireellisempiä kuin iskeemisen aivotapahtumaan johta-neet operaatiot (14).
Internation Journal of Cardiology –lehdessä julkaistussa artikkelissa tarkasteltiin FibStroke -aineistossa esiintyneitä aivoverenkiertohäiriöitä, jotka ilmenivät 30 päivän sisällä edeltä-neestä kardioversiosta seuraavin tuloksin (16):
Aivoverenkiertohäiriöistä 6,1 prosenttia iskeemisistä tapahtumista ilmeni 30 päivän sisällä kardioversiosta potilailla, joilla oli joko kohtauksittainen tai jatkuva eteisvärinä. Kaikista iskeemisistä tapahtumista 2,4 prosenttia ilmeni 30 päivän sisällä kardioversiosta. Aivove-renkiertohäiriöön johtaneista kardioversioista 77 prosenttia oli akuutissa tilanteessa tehtyjä rytminsiirtoja, 23 prosenttia tehtiin elektiivisesti. 63 prosentissa aivoverenkiertohäiriöön johtaneista kardioversioista tehtiin potilaille, joilla ei ollut antikoagulaatiota käytössä, li-säksi viidellä potilaista antikoagulaatio ei ollut hoitotasolla (INR –arvo <2). 21 prosenttia aivoverenkiertohäiriön saaneista potilaista, joille tehtiin kardioversio, olivat matalan riskin potilaita (CHA2DS2VASc–pisteet <2). Aivoverenkiertohäiriö, jota edelsi kardioversio, ilmeni tyypillisesti keskinmäärin kaksi päivää kardioversiosta (16).
Yhdeksän potilasta sai aivoverenkiertohäiriön, joille ei kardioversio onnistunut. Näistä jokaisella rytmi kääntyi spontaanisti sinusrytmiin aivohalvausta edeltävästi (16).
6 POHDINTA
FibStroke-tutkimuksesta julkaistuissa artikkeleissa päädyttiin johtopäätökseen, että aivota-pahtumaan johtavista operaatioissa on yleistä antikoagulaatiohoidon tauotus, vaikka ky-seessä olisi matalan vuotoriskin leikkaus. Postoperatiivisesti esiintyvissä kallonsisäisissä verenvuodoissa on ollut toistuvasti käytössä hepariini siltahoito ja 43,5 %:ssa tämän lisäksi antitrombootti. Potilaat, jotka saivat kallonsisäisien verenvuodon, olivat HAS-BLED-pisteytyksen mukaan kohonneessa riskissä verenvuotoon (14).
Suurimmalla osalla potilaista, joilla oli joko kohtauksittainen tai jatkuva eteisvärinä, joilla kardioversion jälkeen 30 päivän sisällä ilmeni aivoverenkiertohäiriö, ei ollut antikoagulaa-tiota käytössä. Aivoverenkiertohäiriöön johtaneista kardioversioista 77 % tehtiin akuutissa vaiheessa ilman antikogulaatiosuojaa (16).
Aivoverenkiertohäiriön aiheuttamat haitat potilaalle ja yhteiskunnalle vaativat tehokasta hoitoa. Tuloksellisin hoito aivoverenkiertohäiriöissä saadaan keskittymällä tehokkaaseen primäärihoitoon ja sekundaaripreventioon.
Aivoverenkiertohäiriöistä noin 20 % on kardiogeenistä syntyperää. Eteisvärinä itsessään lisää aivoverenkiertohäiriön ilmaantuvuutta 2–7-kertaiseksi verrattuna sinusrytmiin. Tä-män takia antikoagulaatiohoito eteisvärinässä on erittäin tärkeää sykkeenhallinnan ohella.
Antikoagulaatiosta huolehtiminen on erittäin tärkeää myös kardioversion yhteydessä. Kar-dioversio on aina riski tromboembolisille komplikaatiolle, joiden esiintyminen on pahim-millaan noin 2 vuorokautta kardioversion jälkeen. Kardioversioon on hyvä liittää aina anti-koagulaatiohoito ainakin kuukauden ajaksi.
Kirurgisten ja muiden toimenpiteiden yhteydessä joudutaan tauottamaan usein antikoagu-laatiolääkitystä sekä antitromboottilääkitystä. Postoperatiivisen aivohalvauksen saaneilla potilailla oraalinen antikoagulaatiohoito oli keskeytetty 81,2 %:ssa tapauksista, ja pienmo-lukelaarisella hepariinilla toteutettu siltahoito oli käytössä 27,8 % näistä tapauksista. Pos-toperatiivinen siltahoito nosti riskiä saada toimenpiteen jälkeinen aivoverenvuoto (14).
Antikoagulaatiohoidon keskeyttämiseen toimenpiteitä ja kardioversiota varten liittyy siis riski aivoverenkiertohäiriöille. Siltahoitokaan ei kokonaan ehkäissyt aivoverenkiertohäiri-öitä. Tulevaisuudessa onkin syytä arvioida mahdollisuuksia aivoverenkiertohäiriöiden eh-käisyyn toimenpiteiden yhteydessä tehokkaammin ja suunnata mahdollisiin keinoihin
tut-kimusta ja kehittää leikkaustekniikoita säästävimmiksi, jolloin mahdollisesti voidaan arvi-oida tulevaisuuden leikkausten olevan vuotoriskiltään vähäisempiä.
Lääkäreiden peruskoulutuksessa on hyvä kiinnittää huomiota eteisvärinäpotilaiden vaati-man tehokkaan antikoagulaatiolääkityksen tarpeellisuuteen. Antikoagulaation arvioinnissa on hyvä käyttää CHA2DS2VASc-pisteytystä, mutta myös huomioida potilas kokonaisuu-tena pisteytyksen takana ja ottaa huomioon myös tuon pisteytyksen ulkopuolelle jäävät tilat, tupakointi, dyslipidempia, lihavuus, liikkumattomuus, munuaisten vajaatoiminta.
Toimenpiteitä tekevien lääkäreiden koulutuksessa on hyvä jatkossakin painottaa yksilökoh-taista riskiarviota antikoagulanttien ja antitromboottien tauotuksen ja leikkauksen vuotoris-kin arvioinnissa.
Toimenpiteiden osalta on mielekästä jatkossakin pyrkiä mahdollisimman vähän vuotaviin tekniikoihin, jolloin mahdollisesti pystytään antikoagulaatio- ja antitromboositaukoja vält-tämään.
7 JOHTOPÄÄTÖKSET
Eteisvärinäpotilaat tarvitsevat antikoagulaatiolääkitystä. Kardioversion yhteydessä antiko-agulaatio on erinomaisen tärkeää jatkaa ainakin kuukauden ajan tromboembolisten komp-likaatioiden ehkäisemiseksi. Antikoagulaatiolääkityksen arvioinnissa on hyödyllistä käyt-tää CHA2DS2VASc-pisteytystä, mutta pisteytyksen ulkopuoliset asiat, kuten munuaisten vajaatoiminta, tupakointi ja liikkumattomuus, vaikuttavat myös lääkitystarpeen arvioon ja ne tulee huomioida huolellisesti jokaisen kardioversion yhteydessä.
Toimenpiteissä pitää pyrkiä jatkossa kehittyneempiin leikkaustekniikoihin, joihin liittyy entistä vähemmän vuotoriskejä. Tällöin voidaan ehkäistä antikoagulaatiotaukojen aiheut-tamia tromboembolisia komplikaatioita.
FibStroke–materiaalin mukaan on myös syytä kiinnittää huomiota tarpeettomiin antikoagu-laatiohoitojen taukoihin, erityisesti matalan vuotoriskin operaatioissa.
FibStroke–materiaalin antamien tietojen valossa hepariini siltahoito on kyseenalainen -toisaalta sillä voi olla edullisia vaikutuksia aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisyssä, mutta toisaalta se voi lisätä kallonsisäisiä vuotoja postoperatiivisesti. Kallonsisäisiä verenvuotoja ehkäistäessä HAS-BLED-pisteytys on hyvä apuväline. FibStroke-tutkimuksen mukaan potilaat, jotka saivat kallonsisäisen verenvuodon toimenpiteiden jälkeen, lukeutuivat HAS-BLED-pisteytyksen perusteella korkean vuotoriskin potilaisiin.
Lisää tutkimusta tarvitaan, jotta löydetään oikea tasapaino tromboosiprofylaksian ja toi-menpiteistä johtuvan antikoagulaatiotauon aiheuttaman tromboemboliariskin välillä.
LÄHTEET
1. Gregory YH Lip, Hung Fat Tse, Deirdre A Lane; Atrial fibrillation; The Lancet, 379 (2012), pp. 648-661
2. M. J. Pekka Raatikainen ja Heikki V. Huikuri; Näin tutkin; Lääketieteellinen Aikakaus-kirja Duodecim; 2007;123(7):831-9
3. National Collaborating Centre for Chronic Conditions; National Guidelines for the Man-agement of Atrial Fibrillation; London: Royal College of Physicians; 2006
4. Lip GY, Edwards SJ; Stroke prevention with aspirin, warfarin and ximelagatran in pa-tients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis; Thromb Res. 2006;118:321-33
5. Soinila S, Kaste M; Neurologia [online]; Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2013 (luet-tu 17.7.2016). Saatavilla Internetissä (vaatii käyttäjä(luet-tunnuksen):
www.oppiportti.fi/op/neu00127
6. Soinila S, Kaste M; Neurologia [online]; Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2013 (luet-tu 17.7.2016). Saatavilla Internetissä (vaatii käyttäjä(luet-tunnuksen):
www.oppiportti.fi/op/neu00130
7. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J, Huikuri H, Laine M, Lommi J, Raatikainen P, Saraste A.; Kardiologia [online]; Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2013 (luettu 17.8.2016). Saatavilla Internetissä (vaatii käyttäjätunnuksen):
www.oppiportti.fi/op/kar01661
8. Soinila S, Kaste M. Neurologia [online]; Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2013 (luet-tu 17.7.2016); Saatavilla Internetissä (vaatii käyttäjä(luet-tunnuksen):
www.oppiportti.fi/op/neu00131
9. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J, Huikuri H, Laine M, Lommi J, Raatikainen P, Saraste A. Kardiologia [online]; Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2013 (luettu 17.8.2016). Saatavilla Internetissä (vaatii käyttäjätunnuksen):
www.oppiportti.fi/op/kar01659
10. Eteisvärinä (online) Käypä hoito –suositus; Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suo-men Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 4.10.2016). Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
11. Aivoinfarkti (online). Käypä hoito –suositus; Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2011 (viitattu 4.10.2016). Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
12. Soinila S, Kaste M. Neurologia [online]; Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2013 (lu-ettu 17.7.2016). Saatavilla Internetissä (vaatii käyttäjätunnuksen):
www.oppiportti.fi/op/neu00129
13. Leikkausta edeltävä arviointi (online). Käypä hoito-suositus; Suomalaisen Lääkäriseu-ran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen SeuLääkäriseu-ran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalai-nen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 18.10.2016). Saatavilla Internetissä:
www.käypähoito.fi
14. Palomäki A, Kiviniemi T, Hartikainen JE, Mustonen P, Ylitalo A, Nuotio I, Hartikai-nen P, Jaakkola J, Luite R, AiraksiHartikai-nen KE. Postoperative Strokes and Intracranial Bleeds in Patients With Atrial Fibrillation: The FibStroke Study. Clin Cardiol. 2016
Aug;39(8):471-6. doi: 10.1002/clc.22554. Epub 2016 May 30.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27240121
15. Paula Mendonça Leite, Maria Auxiliadora Parreiras Martins, Rachel Oliveira Castilho ; Review on mechanisms and interactions in concomitant use of herbs and warfarin therapy ; Biomedicine & Pharmacotherapy; Volume 83, October 2016, Pages 14–21
16. Antti Palomäki, MD; Tuomas Kiviniemi, MD, PhD; Juha E.K. Hartikainen, MD, PhD;
Pirjo Mustonen, MD, PhD; Antti Ylitalo, MD, PhD; Ilpo Nuotio, MD, PhD; Päivi
Hartikainen, MD, PhD; Jussi Jaakkola, BM; Riho Luite, MD; K.E. Juhani Airaksinen, MD, PhD; Strokes after cardioversion of atrial fibrillation — The FibStroke study; International Journal of Cardiology 203 (2016) 269–273
17. Maija Halme, Elina Armstrong, Riitta Lassila; ANTITROMBOOTTISEN HOIDON TAUOTUS BRONKOSKOPIAA VARTEN;
http://www.hematology.fi/sites/default/files/antitromboottisen_hoidon_tauotus_bronkosko piaa_varten.pdf