Hoitolinjat

Eteisvärinän hoidossa on kaksi päälinjaa: rytminhallinta ja sykkeenhallinta. Hoitolinjan valintaan vaikuttavat potilaan kokemat oireet (EHRA-luokka), muut sairaudet, tromboem-bolisten komplikaatioiden riskitekijät, eteisvärinän kesto ja odotettavissa oleva hoidon hyö-ty. Erityisesti oireettomilla, lieväoireisilla ja vanhemmilla potilailla (yli 65-vuotiailla) en-nuste ja elämänlaadulliset tekijät ovat yhtä hyviä sekä rytmin-, että sykkeenhallinnalla.

Ensimmäisen eteisvärinän jälkeen käytännössä aina on perusteltua pyrkiä joko sähköiseen rytmin siirtoon tai lääkkeelliseen rytminsiirtoon (10).

2.1.5.1 Rytminhallinta

Rytminhallinnassa pyritään kääntämään eteisvärinä kardioversiolla sinusrytmiin. Kar-dioversiossa käännetään rytmi joko lääkkeellisesti tai sähköä käyttäen takaisin sinusryt-miin. Rytminsiirtoon käytetään niin sähköistä rytminsiirtoa kuin lääkkeellistä rytminsiirtoa.

Rytminhallintaan hoitolinjana päädytään useasti potilailla, joiden EHRA-luokka on hait-taava eli kaksi tai kolme (10).

Kardioversion jälkeen jopa 80–90 %:lla jatkuvasta eteisvärinästä kärsivistä potilasta eteis-värinä uusiutuu ilman hoitoa (10). Rytminhallintaan päädyttäessä potilailla, joiden kar-dioversio on onnistunut, yleisesti aloitetaan antiarytmialääkitys (3).

Beetasalpaajahoito (II-ryhmän rytmihäiriölääkkeet) on yleensä perustutkimusten jälkeen ensimmäinen. Erityisesti beetasalpaajat ovat sopivia potilaille, joilla on kohonnut veren-paine ja sydämen vajaatoiminta, ja ovat myös turvallisia käyttää sydäninfarktin jälkeen.

Lisäksi beetasalpaajat vahvistavat muiden rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta ja vähentävät näiden aiheuttamia proartymioita (10).

Ryhmän I rytmihäiriölääkkeistä A-ryhmän lääkkeitä käytetään nykyään harvoin eteisväri-nän rytminhallinnassa niiden aiheuttamien haittojen vuoksi. B-ryhmän rytmihäiriölääkkeis-tä ei ole apua eteisvärinän rytminhallinnassa. C-ryhmän lääkkeiden on todettu olevan vä-hintään yhtä tehokkaita, kuin A-ryhmän lääkkeet, mutta ilman yhtä suuria haittavaikutuk-sia. C-ryhmän rytmihäiriölääkkeet eivät kuitenkaan sovi sydäninfarktin sairastaneille, sy-dämen vajaatoiminnasta kärsiville, eikä muille sysy-dämen rakenteellisesta sairaudesta

kärsi-ville, kuten vasemman kammion hypertrofiasta kärsiville. Ennen näiden aloitusta sydämen ultraäänitutkimus sekä kliininen rasituskoe on tehtävä ja yleensä joudutaan kombinoimaan hoitoon ryhmän II rytmihäiriölääke (beetasalpaaja) (10).

Ryhmän III rytmihäiriölääkkeistä amiodaroni on tehokas eteisvärinän uusiutumista estävä lääke, mutta sitä ei voida pitää ensivaiheen lääkkeenä eteisvärinän hoidossa sen aiheutta-mien interaktioiden takia esimerkiksi antikoagulanttien kanssa. Amiodaroni käy myös sy-däninfarktin sairastaneille ja sydämen vajaatoiminnasta kärsiville, minkä takia se on käyt-tökelpoinen, mikäli sitä voidaan käyttää mahdollisimman pienillä annoksilla, jolloin vältyt-täisiin vakavilta haitoilta. Dronedaroni on myös hyvä eteisvärinän rytminhallinnassa käy-tetty lääke, jonka etuna on erityisesti sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden ennusteen paraneminen. Se kuitenkin on kontraindisoitu sydämen vajatoiminnasta ja pysyvästä eteis-värinästä kärsiville potilaille. Lisäksi mikäli amiodaronihoidon aikana on ilmennyt maksan tai keuhkojen toksisuutta, ei dronedaronia voi käyttää. Myös dabigatraanihoito on este dro-nedaronin käytön. Dronedaronihoito vaatii puolivuosittaisen kontrollin, missä seurataan sydämen ultraääntä, kreatiniinia ja maksa-arvoja. Solatololi suurina annoksina toimii ryh-män III rytmihäiriölääkkeiden tavoin ja on myös tehokas eteisvärinän estohoidossa. Solato-lolin käytön riskinä on kääntyvien kärkien kammiotakykardia (10).

Ryhmän IV rytmihäiriölääkkeet eivät täysin varmuudella toimi itsenäisinä eteisvärinän rytminhallinnan estolääkkeenä, mutta voivat tehostaa muiden rytmihäiriölääkkeiden vaiku-tusta ja vähentää haittavaikutuksia (10).

Muita eteisvärinän rytminhallintaan käytettyjä lääkkeitä ovat seuraavat: digoksiini, jonka käyttö eteisvärinän estossa ei ole järkevää kuin sydämen vajaatoimintaa sairastavilla poti-lailla, joilla se voi parantaa hoitoa kammiovastetta hidastamalla. ACE:n estäjät ja ATR:n salpaajat ovat käyttökelpoisia potilaille, joilla on myös sydämen vajaatoimintaa ja kohon-nutta verenpainetta. Kyseisillä potilailla näiden on ajateltu vähentävän eteisten venytystä ja ne mahdollisesti myös tehostavat rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta (10).

2.1.5.2 Sykkeenhallinta

Sykkeenhallinnassa tyydytään eteisvärinään vallitsevana sydämen rytminä. Tällöin pääpai-no on potilaan oireettomuudessa ja sykkeen riittävässä tasossa. Yleisesti sydämen sykkees-sä pyritään alle 110 iskua minuutissa tasoon, mutta mikäli eteisvärinä aiheuttaa oireita, on syketasoa mahdollista säätää yksilöllisesti. Ennuste lieväoireisilla (EHRA-luokka 1) poti-lailla on sama sekä sykkeenhallinnassa, että rytminhallinnassa. Sykkeenhallintaa tulee tar-peen mukaan kontrolloida EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnillä tai kliinisellä rasituskokeella tai molemmilla. Jos sykkeenhallinta ei toteudu potilaan lääkehoidon avulla, voi kehittyä sydämen vajaatoiminta, mikäli syke säilyy suurimman osan ajasta yli 110 lyöntiä minuutis-sa tason (10).

Beetasalpaajat ovat eteisvärinän sykkeenhallinnassa tehokas ja turvallinen hoito. Beetasal-paajista erityisesti bisoprololi, karvediloloi ja metoprololi ovat hyviä kattavan tutkimustie-don takia. Pidololilla ja asebutololilla on sisäistä sympatomimeettistä vaikutusta. Ne hidas-tavat leposykettä vähemmän ja sopivat tilanteessa, jolloin leposyke on yleisesti hyväksyt-tävällä tasolla, mutta rasituksessa sykkeenhallinta on tarpeellista. Kalsiuminestäjät ovat tehokkaita kammiovasteen hidastamisessa, ja sallivat beetasalpaajia paremmin sykkeen nousut aktiviteeteissa. Digoksiini hidastaa kammiovastetta, mutta sillä ei ole vaikutusta rasituksen aiheuttamaan sykkeennousuun. Digoksiinia käytetään lähinnä iäkkäillä ja sydä-men vajaatoiminnan yhteydessä esiintyvän eteisvärinän sykkeenhallintaan. Amiodaroni hidastaa kammiovastetta, mutta sen käyttöä pitkäaikaisesti vältetään sydämenulkoisten haittojen takia (yleisinä muun muassa sarveiskalvon mikrokertymät, pahoinvointi, oksente-lu, maksan vajaatoiminta, kilpirauhasen vajaatoiminta) (10).

Riittävän matalan kammiovasteen saavuttamiseksi on joskus aiheellista käyttää yhdistel-mälääkitystä, jolloin yleensä digoksiini yhdistetään beetasalpaajan tai kalsiumkanavansal-paajan kanssa. Ongelmatilanteissa on mahdollista käyttää myös beetasalpaajaa, kalsium-kanavanestäjää yhdessä ja edelleen kombinoida lääkitykseen joko digoksiini tai amiodaro-ni (10).

Eteis-kammiosolmukkeen katetriablaatioon voidaan päätyä, mikäli syketaajuutta ei saada alle 110 minuutissa maksimaalisellakaan lääkityksellä tai sykettä hidastava lääkitys aiheut-taa haittoja, tai potilaan sykeaiheut-taajuus on ongelmallisen oireinen hidastavasta lääkityksestä huolimatta (10).

2.1.5.3 Antikoagulaatiohoito

Eteisvärinäpotilaiden tromboembolinen riski on suurentunut, minkä takia eteisvärinäpoti-laiden hoidossa tärkeintä on oikein toteutettu antikogulaatiohoito. Antikoagulaatiohoidon tarpeellisuuden arvioimiseksi sekundaaripreventiossa eteisvärinäpotilaille on luotu CHA2DS2VASc-pisteytys, jonka perusteella voidaan arvioida potilaan vuosittainen riski saada aivohalvaus verrattuna lumelääkkeeseen (6). (Taulukko 1) 0 CHA2DS2VASc-pistettä ei vaadi antikoagulaatiohoitoa. 1 CHA2DS2VASc-piste on arvioitava tapauskoh-taisesti, tällöin arvioidaan riskitekijöiden hoitovaste, pisteytyksessä huomioimattomien tekijöiden merkitys (kuten tupakointi, munuaisten vajaatoiminta, dyslipidemia) ja vuoto-vaara. 2 tai enemmän CHA2DS2VASc-pistettä on yleensä aihe antikoagulaatiohoidolle, tässäkin tapauksessa on kuitenkin hyvä arvioida vuotoriski. Vuotoriskiä voidaan arvioida HASBLED-pisteytyksen avulla (Taulukko 2), mikäli HASBLED-pisteet ovat suuremmat, kuin CHA2DS2VASc-pisteet, on antikoagulaatio arvioitava huolellisesti. Mikäli antiko-agulaatio on mahdollista toteuttaa, se on tarpeen niin oireisessa kuin oireettomassakin eteisvärinässä. Yhtälailla kohtauksittaisessa, jatkuvassa ja pysyvässä eteisvärinässä antiko-agulaatio on ennusteellisesti edullinen (10).

Eteisvärinäpotilaan antikoagulaatiohoidossa ovat tehokkaimpia varfariini ja suorat antiko-agulantit (NOAC; novel oral anticoagulant). Varfariinihoidossa käytetään INR-mittauksia, jotta saavutetaan ihanteellinen hoitotaso (INR-arvo 2,0–3,0). INR-mittausten perusteella voidaan siten säätää yksilöllinen hoitoannos. Suorista antikoagulanteista toistaiseksi käy-tössä on dabigatraani, rivaroksabaani ja apiksabaani. Suorien antikoagulanttien etu on, ettei niiden käytössä tarvita verenhyytymistä mittaavia kokeita, mutta verenkuvan ja munuais-funktion seuranta on kuitenkin säännöllisesti tehtävä. Valinta varfariinin ja suoran antiko-agulantin välillä tehdään yksilöllisesti.

2.2 AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖ