Vuosittain Suomessa aivoverenkiertohäiriön sairastaa noin 24 000 ihmistä, joista menehtyy vuosittain noin 5 000 ihmistä. Aivoverenkiertohäiriöiden esiintyvyys ja kuolleisuus on kuitenkin saatu Suomessa laskuun (1970-luvun alusta 1990-luvun loppupuolelle insidenssi miehillä on laskenut noin 30 % ja naisilla noin 25 %; kuolleisuus on laskenut miehillä hieman yli 60 % ja naisilla noin 55 %) (5). Suurena tekijänä on sekundaariprevention para-neminen.
Eteisvärinä on itsenäinen riskitekijä sydänperäisille tromboembolisille komplikaatioille.
Arviot näiden komplikaatioiden riskin suhteen vaihtelevat 15 %:sta aina 40 %:iin (7).
Aivoinfarkteista noin 15–20 % on kardiogeenista tromboembolista etiologiaa (6) ja vielä huomioiden myös tuo eteisvärinän aiheuttama 2–7-kertainen riski aivoverenkiertohäiriöön sinusrytmiin verrattuna, on antikoagulaatiohoito eteisvärinäpotilailla yksi merkittävimmis-tä sekundaariprevention keinoista.
2.2.2 Etiologia ja riskitekijät
Aivoverenkiertohäiriössä aivojen verenkierto heikkenee joko tilapäisesti (TIA; transien ischemic attack) tai pysyvästi, jolloin aivokudoksen tarvitsemien glukoosin ja hapen saanti heikkenee liikaa ja hermosolut alkavat kuolemaan. Tällöin puhutaan jo aivoinfarktista.
Normaali keskimääräinen verenkierto aivoissa on 55 ml / 100 g / min. Aivot sietävät noin 50 % heikentymisen fysiologisin kompensaatiomekanismein, mutta yli 50 % iskemia-asteessa solukuoleman riski lisääntyy (12).
Aivoinfarktille altistavat tekijät voidaan luokitella tekijöihin, joihin ei voida vaikuttaa, elin-tapatekijöihin ja altistaviin sairauksiin, joihin voidaan hoidolla vaikuttaa. Ikä, sukupuoli, perinnöllisyys ja etinen tausta ovat tekijöitä, joihin ei voida vaikuttaa. Ikä on suurin riski-tekijä ja lisääkin riskiä vuosittain miehillä 9 % ja naisilla 10 %. Alle 75-vuotiailla miehillä on kaksinkertainen riski verrattuna naisiin saada aivoverenkiertohäiriö, vanhemmilla riski on yhtälainen. Mustalla rodulla on suurempi riski sairastua aivoverenkiertohäiriöihin.
Elin-tapatekijöistä tupakointi lisää aivoinfarktinriskiä 2–9-kertaiseksi. Alkoholi ja huumeet myös lisäävät riskiä. Lihavuus on itsenäinen riskitekijä, mutta myös vaikuttaa taustasyiden myötä. Vähäinen liikunta myös altistaa aivoinfarkteille. Liika suolan käyttö nostaa veren-painetta ja on riskitekijä. Vanhuksilla D-vitamiinin puute lisää riskiä. Hormonien käyttö lisää riskiä aivoinfarktiin, niin hormoni korvaushoito, kun ehkäisypillereiden käyttö, joka lisää riskiä 1,9–2,7-kertaiseksi. Verenpainetauti lisää riskiä aivoverenkiertohäiriöön, ja systolisen verenpaineen laskeminen 10 mmHg vähentää riskiä aivoinfarktiin 35 %. Diabe-tes aiheuttaa vähintään kaksinkertaisen riskin aivoinfarktiin. Dyslipidemiat lisäävät riskiä samoin kuin alkoholin väärinkäyttö. Yli 65-vuotiailla yli 50 %:n kaulavaltimoahtaumaan liittyy vuosittainen 1–3 %:n aivoinfarktin riski. Kuorsaus ja uniapnea lisäävät riskiä, kuor-saus yksinään lisää aivoinfarktin riskiä 1–3-kertaiseksi. Myös infektiot lisäävät riskiä ai-voinfarktiin. Jo sairastettu aivoverenkiertohäiriö – sekä TIA että infarkti – lisää riskiä jat-kossa sairastaa aivoverenkiertohäiriö (11).
Aivoverenkiertohäiriöistä on arvioitu noin 15–20 %:n johtuvan kardiogeenisesta embolias-ta. Tärkeimmät altistavat sydänsairaudet ovat eteisvärinä, sepelvaltimotauti, keinoläppä sekä reumaattinen sydänvika. Eteisvärinä yksinään lisää aivoverenkiertohäiriön riskiä 2–7-kertaiseksi sinusrytmiin verrattuna (6).
2.2.3 Oirekuva
Aivoverenkiertohäiriön oireisto riippuu verenkierron vajauksesta kärsivän aivoverenkierto-alueen mukaan. Arteria Cerebri Median (MCA) -suonitusaivoverenkierto-alueen leesio johtaa motoriseen tai sensoriseen puutosoireeseen, tai niiden yhdistelmään, riippuen vaurioalueesta. Oireisto painottuu useasti yläraajan sensomotorisiin oireisiin. Sentraalinen kasvohalvaus (fascialis-pareesi), dysfasia, dysartria, neglect ja homonyymi hemianopia ovat myös tyypillisiä oirei-ta, joita voi ilmentyä MCA-alueen leesioissa. Arteria Cerebri Anterior (ACA) -alueen lee-siot ovat tyypillisesti alaraajapainotteisia sensorisia tai motorisia, tai sekä että, puutosoirei-ta. ACA-suonitusalueen vauriossa esiintyy myös virtsan- ja ulosteeninkontinenssia, tarttu-mis- ja imemisrefleksiä toiminnanohjauksen ja käyttäytymisen säätelyn häiriöitä. Verte-brobasillaarialueen leesion oireisto on hyvin vaihteleva, usein tähän liittyy huimausta, pa-hoinvointia, oksentelua ja tajunnanhäiriöitä. Lisäksi diplopia, dysartria, dysfagia, kasvojen tuntohäiriö, perifeerinen fascialispareesi ovat tyypillisiä oireita. Lisäksi motorinen ja
sen-sorinen hemipareesi, hemiataksia, Hornerin syndrooma, homonyymi hemianopia, agnosia ja amnesia voivat olla oireita vertebrobasillaarialueen leesiosta. Arteria Cerebri Posterior (PCA) -alueen vaurio yleisesti voi ilmetä homonyyminä hemianopiana. Basillaarileesion oireisto on usein jo kohtalaisen vakava, bilateraaliset raajaoireet, tetrapareesi, tajunnanhäi-riö, dysartria, bulbaaripareesi, silmien liikehäiriöt, katseen dyskonjugaatio, internuklaari-nen oftalmoplegia, ekstensiotyyppiinternuklaari-nen raajajäykistely, ataksia, näköhäiriö, bilateraaliinternuklaari-nen Babinskin merkki (11).
2.2.4 Tutkimukset ja diagnosointi
Aivoverenkiertohäiriön diagnosointiin kuuluu esitiedot ja nykytilan tutkiminen ja olennai-set lisätutkimukolennai-set oireiden mahdollisimman tuoreessa vaiheessa. Aivoverenkiertohäiriöi-den kuvantamisen osa-alueet, natiivi– ja diffuusioperfuusiokuvantaminen, joissa arvioi-daan vielä potentiaalisesti pelastettavaa aivokudosta tai arvioiarvioi-daan aivoverenkierron tilaa, jotta voidaan tehdä hoitopäätöksiä. Kuvantamiseen kuuluvat myös aivoverenkiertohäiriön etiologian mukaiset tutkimukset, kuten sydämen tietokonetomografiakuvantaminen ja ult-raäänikuvantaminen yhä varhaisemmassa vaiheessa. Magneettikuvantaminen on mahdolli-nen ja erityisesti nuorilla suotava olemattoman sädekuorman takia, mutta on useimmin hankalammin saatavilla ja on tietokonekuvausta hitaampi (11).
Lisätutkimuksina selvitetään useasti perusverikokeita sekä EKG (11).
2.2.5 Aivoverenkiertohäiriön preventio
Primaaripreventiona antitromboottisena hoitona käytetään asetyylisalisyylihappoa potilail-la, joilla on suurentunut sydän- ja verisuonitautien riski. Myös diabeetikolle on suositelta-vaa käyttää asetyylisalisyylihappoa, mikäli sille ei ole kontraindikaatiota. Primaaripreven-tioon kuuluu lisäksi riskitekijöiden tehokas hoito, verenpainetautisella potilaalla verenpai-neen aleneminen 10/5 mmHG vähentää viiden vuoden todennäköisyyttä aivohalvauksen tai TIA:n saamiseen 30–40 %. Yleinen verenpainetavoite on alle 140/85 mmHg. Dyslipidemi-assa pyrkimys on kokonaiskolesterolin osalta alle 5 mmol/l ja LDL-kolesterolin osalta alle 3 mmol/l. Lääkehoidolla voidaan vähentää aivoinfarkteja ja TIA-kohtauksia. Statiinit ovat
yleisesti käytössä, minkä lisäksi fibraatilla ja nikotiinihapolla voidaan päästä tavoitteeseen.
Diabeetikon glukoosipitoisuuden hallinta on aiheellista vähentämään diabeteksen aiheut-tamia mikrovaskulaarikomplikaatioita. Diabeetikko hyötyy erityisesti antitromboottilääki-tyksestä, dyslipidemian hoidosta ja tehokkaasta verenpaineen alentamisesta aivohalvauk-sen ja TIA:n ehkäisyssä. Alkoholin käyttöön liittyy lisääntynyttä aivohalvaukaivohalvauk-sen ja TIA-kohtauksen riskiä. Runsas alkoholin käyttö nostaa verenpainetta, lisää tukostaipumusta ja vähentää aivojen verenvirtausta. Liikapaino lisää myös aivoverenkiertohäiriön riskiä ja on itsenäinen riskitekijä sen lisäksi, että on muiden sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijä.
Jokainen painoindeksin ylitys lisää aivoverenkiertohäiriön riskiä 3 %. Liikunta vähentää sydän- ja verisuonisairauksia, ja siten myös aivoverenkiertohäiriöitä. Fyysinen passiivisuus lisää aivoverenkiertohäiriön riskiä siten, että vähän liikkuvalla on 2,7-kertainen riski sairas-tua joko aivohalvaukseen tai TIA-kohtaukseen verrattuna aktiivisesti liikkuvaan. Riittävä liikunta vähentää riskiä aivoverenkiertohäiriöön 20 %. Tupakointi on selkeä riskitekijä aivoverenkiertohäiriöille. Riski on riippuvainen päiväkohtaisesta savukemäärästä, esimer-kiksi noin askin päivässä polttavan riksi sairastua aivoverenkiertohäiriöön on 2,5–4,3-kertainen (11).
Sekundaaripreventiossa potilaat hyötyvät verenpaineen laskusta riippumatta verpainetasosta ja tällöin verenpainetason tavoite on alle 130/80 mmHg. Lääkkeistä paras en-nusteellinen näyttö on ACE-estäjän tai ATR-salpaajan ja diureetin yhdistelmästä. Dyslipi-demian hoidossa sekundaaripreventiossa tavoiterajat ovat tiukemmat, kokonaiskolesteroli alle 4,0–4,5 mmol/l ja LDL-pitoisuus alle 2,0–2,5 mmol/l. Suuriannoksinen atorvasta-tiinilääkitys on ehkäissyt myös uusia aivohalvauksia. Sekundaarisesti aivohalvauksen tai TIA-kohtauksen sairastaneilta tulee seuloa diabetesta sokerirasituskokeella (11).
Aivoverenkiertohäiriön ehkäisy käsittää aina elintapamuutokset, niin primaari- kuin se-kundaaripreventiossa. Suolan rajoittaminen, kohtuullinen alkoholin käyttö, painonhallinta, terveellinen ravinto, säännöllinen liikunta, tupakoimattomuus ja stressin välttäminen ovat aivoverenkiertohäiriön ehkäisyssä merkittävässä roolissa (11).
Aivoverenkiertohäiriöiden hoidossa mielekkäin ja tehokkain keino on riskitekijöiden hal-linta ja aivoverenkiertohäiriöiden ennaltaehkäisy (8).
2.3 AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖILLE ALTISTAVAT TOIMENPITEET JA