Ennen toimenpiteitä, joissa arvioidaan olevan suuri vuotoriski, sekä sentraalisten puudutus-ten yhteydessä joudutaan tauottamaan useimmipuudutus-ten antitromboosi- ja antikoagulaatio-lääkitystä. Tämä luo riskin neurologisille tromboembolisille komplikaatioille. Myös run-saat verenvuodot monesti johtavat antikoagulanttien ja antitromboottien tauottamiseen, vähintään. Lisäksi rytminsiirto eteisvärinästä sinusrytmiin ovat riski sydämensisäisen tromboembolian aiheuttamille neurologisille komplikaatioille. Aivoverenkiertohäiriöille altistavia riskejä pyritään pienentämään riittävällä antikoagulaatiohoidolla sekä esimerkiksi käyttämällä pienmolekulaarista hepariinia ns. siltahoitona (13, 10).
2.3.1 Kardioversio
Eteisvärinästä voidaan pyrkiä sinusrytmiin kääntämällä rytmi joko sähköisesti tai lääkkeel-lisesti. Kardioversioon kannattaa pyrkiä aina uuden akuutin eteisvärinäkohtauksen hoidos-sa. Kardioversioon liittyy kuitenkin huomattava tukosvaara, minkä takia sen yhteydessä aina arvioidaan tukosvaara ja antikoagulaation tarve. Keskinmäärin tromboembolinen komplikaatio esiintyy 48 tuntia kardioversiosta (10).
Alle kaksi vuorokautta kestäneessä eteisvärinässä kardioversio voidaan tehdä aina heti, kuitenkin antikoagulaatiohoito aloitetaan suuren riskin potilaille (CHA2DS2VASc-pisteitä 2 tai enemmän) kardioversion yhteydessä pysyväksi lääkitykseksi. Keskisuuren riskin poti-laille (CHA2DS2VASc-pisteitä 1) kardioversion jälkeen antikoagulaatiolääkitystä jatke-taan ainakin kuukauden ajan, minkä jälkeen tilanne voidaan arvioida tapauskohtaisesti riippuen CHA2DS2VASc-pisteytyksessä huomiotta jääneistä asioista, kuten tupakointi, dyslipidemia, munuaisten vajaatoiminta. Pienen riskin potilailla (CHA2DS2VASc-pisteitä 0) antikoagulaatiolääkitys voidaan lopettaa kuukauden kuluttua kardioversiosta (10)
Yli kaksi vuorokautta – tai mikäli eteisvärinän kestoa ei voida varmuudella selvittää – kes-täneen eteisvärinän kardioversio tulee tehdä antikoagulaatio suojassa. Tällöin varfariinilää-kityksen tulee olla osoitetusti hoitotasolla 3 viikon ajan (INR 2,0–3,0), tai suoran antiko-agulantin (NOAC) tulee olla käytössä 3 viikon ajan (10).
Kardioversio voidaan tehdä ruokatorvenkautta tehtävän ultraäänen yhteydessä ilman anti-koagulaatiosuojaa, mikäli voidaan luotettavasti arvioida, ettei sydämessä ole sydämen si-säistä trombia. Tähän voidaan joutua, mikäli eteisvärinän oireet ovat elämään laatua hait-taavat (EHRA-luokka 3 tai 4) (10).
2.3.2 Kirurgiset toimenpiteet
Kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä leikkaava kirurgi arvioi vuotoriskin. Vuotoriskin arviossa otetaan huomioon leikkaukseen liittyvä vuotoriski ja vastapainona potilaan tukos-riski. Lisäksi vuotoriski tulee ottaa huomioon valittaessa anestesiamuotoa, sentraalisiin puudutuksiin liittyy riski selkäydinkanavan vuotoon, joka sinällään ei ole suuri riski, mutta komplikaatiot voivat olla vakavia. Hoitava lääkäri on aina vastuussa potilaan vuotoriskin ja tukosriskin arvioinnista toimenpidettä edeltävästi (13).
Varfariinin osalta pienien vuotoriskin leikkaukset voidaan toteuttaa varfariinia tauottamat-ta. Tällaisia ovat esimerkiksi hampaan poisto, gastro- ja kolonoskopia ja sydämen tahdis-timen laitto. Suuren vuotoriskin leikkauksia varten varfariini tulee lopettaa 3–5 vuorokaut-ta ennen toimenpidettä. Toimenpiteen alkaessa vuorokaut-tavoite on, että INR-arvo on alle 1,5. Ylei-sesti on ajateltu, että hoitotasolla oleva varfariinihoito laskee tarvittavan verran 3 vuoro-kaudessa. Mikäli INR on korkeampi, kuin hoitotaso (yli 3,0), aikaisempi tauotus voi olla tarpeen. Varfariinin kumoamisessa voidaan käyttää tarpeen mukaan myös K-vitamiinia, hoitotasolla olevan INR-arvo on mahdollista laskea tarvittavalle leikkauksen vaatimalle tasolle 3 mg K-vitamiinia. Hoitava lääkäri voi arvioida varfariinitauon aikana tarvittavan pienimolekulaarisen hepariinin tarpeen huomioiden potilaan tukosriskin. Siltahoitoa voi-daan yleensä käyttää siten, että pienimolekulaarista hepariinia annetaan ”puolihoito”-annoksella (esimerkiksi enoksapariinia 80 mg) aina 24 tuntia ennen toimenpidettä asti.
Toimenpiteen jälkeen voidaan antaa profylaksia-annos (esimerkiksi enoksapariinia 40 mg) 6–8 tunnin kuluttua, mikäli hyväksytään vuotoriski eikä potilaalla ole hemostaasiongel-maa. ”Puolihoito”-annokseen voidaan siirtyä aikaisintaan 24 tuntia leikkauksesta, mikäli leikkaukseen liittyy suuri vuotoriski, voidaan joutua odottamaan aina 48–72 tuntiin saakka.
”Puolihoito”-annosta jatketaan aina siihen saakka, että INR on hoitotasolla varfariinin pa-lauduttua lääkelistalle (13).
Uudempien suorien antikoagulanttien (NOAC) tauottaminen riippuu potilaan munuais-funktiosta. Vähäisen vuotoriskin toimenpiteessä apiksabaani ja rivaroksabaani tulee tauot-taa 24 tuntia ennen toimenpidettä, kun GFR on yli 30. GFR 15–30 munuaisfunktiolla apik-sabaani ja rivarokapik-sabaani tulee tauottaa 36 tuntia ennen toimenpidettä. Suuren vuotoriskin toimenpiteessä apiksabaani ja rivaroksabaani tulee tauottaa 48 tuntia ennen toimenpidettä.
Dabigatraani tulee tauottaa GFR:n ollessa ≥ 80 24 tuntia ennen toimenpidettä (vähäinen vuotoriski), 48 tuntia ennen toimenpidettä (suuri vuotoriski). GFR 50–80: 36 tuntia ennen toimenpidettä (vähäinen vuotoriski), 72 tuntia ennen toimenpidettä (suuri vuotoriski). GFR 30–50: 48 tuntia ennen toimenpidettä (vähäinen vuotoriski), 96 tuntia ennen toimenpidettä (suuri vuotoriski) (13).
Lääketauko tulee aina arvioida potilas- ja toimenpidekohtaisesti huomioiden vuotoriski ja tukosriski. Jos vuoto on hallittavissa paikallisella hemostaasilla niin, että vuodon määrän voidaan olettaa olevan merkityksetön, ei taukoja tarvita varfariinihoidossa eikä uudempien suorien antikoagulanttien osalta (13).
2.3.3 Pientoimenpiteet ja diagnostiset tutkimukset
Leikkauksia on mahdollista tehdä spinaali- tai epiduraalipuudutuksessa. Antikoagulaa-tiolääkitys sentraalisessa anestesiassa kuitenkin luo riskin vakavaan, joskin harvinaiseen selkäydinkanavan verenvuodon riskiin. Näissä tilanteissa varfariini tulee lopettaa 5 vuoro-kautta ennen toimenpidettä ja INR-arvon tulee laskea spinaalipuudutuksessa <1,8 ja epidu-raalipuudutuksessa <1,5. Uudentyyppiset oraaliset antikoagulantit tulee tauottaa 2 vuoro-kautta ennen toimenpidettä. Näitä ohjeita tulee noudattaa myös diagnostisissa selkäydin-punktioissa. Elektiivisessä toimenpiteessä on hyvä harkita myös siltahoitoa näissä tapauk-sissa (13).
Bronko-, kolono- ja gastroskopiassa ei ole tarpeen tauottaa antikoagulaatiohoitoa, mikäli ei ole tarkoitus ottaa biopsiaa samassa yhteydessä. Jos skopian yhteydessä otetaan biopsiaa, varfariini tauotetaan 3 vuorokautta ennen skopiaa, tavoite on INR-arvo <1,5. Dabigatraani tulee suuren verenvuotoriskin potilailla 2–4 vuorokautta ennen, normaalin verenvuotoris-kin potilailla 1–3 vuorokautta ennen toimenpidettä riippuen munuaisfunktiosta. Rivaroksa-baanitauko tulisi olla 1–2 vuorokautta. Apiksabaanitauoksi riittää 1 vuorokausi. Suuren tukosriskin potilailla tulee arvioida siltahoidon tarve näissäkin tapauksissa (16).
2.3.4 Antikoagulaatiohoidon epäonnistuminen
Antikoagulaatiohoidon epäonnistuminen voi johtua useasta eri syystä. Varfariinihoito on haasteellinen joissakin tapauksissa saada pysymään hoitotasolla. Varfariini reagoi herkästi muun muassa erilaisiin ruoka-aineisiin, jotka sisältävät K-vitamiinia, jolloin INR-arvo ei pysy hoitotasolla. Lisäksi varfariini reagoi eri lääkkeiden kanssa ristiin aiheuttaen INR-arvon heittelyä (15).
Varfariinin käyttö myös vaatii jatkuvaa INR-arvon seurantaa, joka voi osalle potilaista olla kuormittava tekijä laskea heidän hoitokomplianssiaan.
Hoitokomplianssi myös aiheuttaa haasteensa erityisesti muistisairaiden potilaiden kohdalla, tällöin antikoagulaatiohoidolla on riski epäonnistua lääkkeiden unohtumisen myötä.
Alkoholismi aiheuttaa ongelmia antikoagulaatiohoidon yhteydessä lisäten tapaturma-alttiutta. Lisäksi alkoholismin aiheuttama maksan toiminnan heikkeneminen nostaa INR-arvoa spontaanisti.
Taloudelliset ongelmat ovat haasteellisia uudempien oraalisten antikoagulanttien ollessa kyseessä, nämä voivat osalle potilaista olla kohtalaisen arvokkaita ilman korvattavuutta.
Antikoagulanteilla – niin NOAC:lla, kuin varfariinilla – on yhteisvaikutuksia sienilääkkei-den kanssa, mikä voi johtaa epäonnistumiseen antikoagulaatiolääkityksessä.
3
TAVOITTEET
Tavoitteena tässä tutkielmassa on arvioida aivoverenkiertohäiriöiden esiintymistä eteisvärinäpoti-lailla erityisesti toimenpiteiden, leikkausten ja varfariinin lääketaukojen yhteydessä. Lisäksi tavoit-teena tässä tutkielmassa on perehtyä eteisvärinään ja aivoverenkiertohäiriöihin, niiden etiologiaan, oireisiin, diagnosointiin ja hoitoon.