12.1 Arviointitehtävä
Arvioinnissa tarkastellaan avosairaanhoidon palveluiden järjestämisen muutoksia vuosina 2016-2020. Jyväs-kylän kaupungissa järjestetään avosairaanhoidon palveluja kaupungin oman tuotannon (terveysasemien) ja ostopalvelujen avulla. Hankasalmen alueella on ollut käytössä avosairaanhoidon palveluseteli 1.11.2019 al-kaen (perusturvalautakunta 13.6.2019 § 52). Sosiaali- ja terveyslautakunta päätti (28.5.2020 § 44), että Huh-tasuon terveysaseman avosairaanhoidon palvelut järjestetään ostopalveluna. Palveluiden järjestäminen siir-tyi kilpailutuksessa valitulle toimijalle joulukuussa 2020.
Perustason mielenterveys- ja päihdepalvelut siirtyivät erikoissairaanhoidolta Jyväskylän kaupungin järjestet-täviksi toukokuussa 2020. Keski-Suomen sairaanhoitopiiriltä siirtyi 2 500 potilasta ja 40 työntekijän resurssi kaupungille. Tähän arviointiin ei sisälly mielenterveys- ja päihdepalvelujen siirron vaikutukset eikä kuntoutus ja erikoisvastaanotot eikä suun terveydenhuolto.
12.2 Arviointikysymykset
Arviointia toteutetaan yhteistyössä kaupungin avoterveydenhuollon palveluista ja taloudesta vastaavien asi-antuntijoiden kanssa.
- Miten avosairaanhoidon palveluiden järjestäminen on muuttunut vuosina 2016-2020 kustannusvai-kuttavuudeltaan?
- Miten sähköiset palvelut ovat edistäneet palvelujen saatavuutta/saavutettavuutta?
Huhtasuon terveysaseman avovastaanoton palvelujen järjestäminen ostopalveluin käynnistyi 1.12.2020 Uu-delle palveluntuottajalle liikkeen luovutuksen yhteydessä siirtyi useita Huhtasuolla työskennelleitä sairaan-hoitajia. Yhteistyö palveluntuottajan kanssa on palvelujohtajan mukaan sujunut hyvin. Alueelta ei ole tullut potilaspalautteita. Jonot purettiin tammikuun alkuun mennessä ja odotusaika lääkärille oli 3 viikkoa ja video-vastaanotolle 1 viikko. Huhtasuon lääkäritilanne on vakiintunut ulkoistamisen jälkeen, eikä vaihtuvuutta ole ollut samassa määrin kuin ennen ulkoistamista. Osa Huhtasuon terveysaseman lääkärivastaanotoista on to-teutettu osittaisina etävastaanottoina, mikä tarkoittaa, että potilas on vastaanottohuoneessa ja lääkäri vi-deon välityksellä etänä. Paikasta riippumattomat etävastaanotot käynnistyvät kevään aikana.
Alla olevassa kuviossa on kaupungin omien avosairaanhoidon terveysasemien sekä ostopalvelujen suoritteet mitattuna lääkäri- ja hoitajakäynteinä sekä puhelinkonsultaatioina. Valinnanvapauskokeilu päättyi loka-kuussa vuonna 2019.
118
Kuvio 18: Avosairaanhoidon suoritteet (lääkärikäynnit ja puhelinkontaktit,
sairaanhoitajakäynnit ja puhelinkontaktit yhteensä) palvelutuottajittain Jyväskylässä vuosina 2016-2020
Suoritteet on tarkastettu ja oikaistu vertailukelpoisiksi vuoden 2020 lukuihin nähden (kuvio 1 yllä). Suorittei-den tilastointia on selvitetty talouspalvelutiimissä. Vertailuun on lisätty kontaktilaji sähköiset kontaktit ver-tailtavuuden parantamiseksi.
Avosairaanhoidon palvelukokonaisuudessa suoritemäärien lasku voi johtua toiminnan tehostumisesta (asi-akkaat ovat päässeet nopeammin lääkärin vastaanotolle, mitä on tapahtunut ostopalvelujen kautta), sähköi-sen neuvonnan ja itsehoito-ohjeiden lisääntymisestä tai asiakasvaikuttavuus on parantunut, jolloin asiakkaan hoito on vaatinut vähemmän käyntikertoja tai/ja jostain muusta syystä, kuten täyttämättömistä lääkärivi-roista.
Koronanäytteenottokäynneistä ei synny suoritteita, koska ne eivät ole hoidollisia käyntejä. Sen sijaan näyt-teenottoon on jouduttu kohdentamaan resurssia avosairaanhoidosta, mikä vaikuttaa suoritemääriin. Lääkä-reiden osalta infektiovastaanoton käynnit ovat suoritteina mukana, mutta alkuvuoden vähentynyt palvelu-kysyntä ja entistä tarkempi hoidon tarpeen arviointi osaltaan selittänevät vähenevää käyntimäärää. Hoidon tarpeen arviointi ei ole tilastoitava suorite, mikäli siinä yhteydessä ei siirrytä syvälliseen hoidolliseen toimin-taan ohjaamalla potilaalle kotihoidon toimintoja.
Kaupunki seuraa kuukausittain lääkäritilannetta ja avoimien virkojen määrää. Lääkärinvirkoja on täyttämättä.
Mikäli lääkärivirkoja ei saada täytettyä, on turvauduttava ostopalveluihin. Vuonna 2017 ostopalvelulääkärei-den kustannus omassa toiminnassa oli vähän alle 400 000 euroa, vuonna 2018 yli 1,3 miljoonaa euroa ja vuonna 2019 jo yli 1,7 miljoonaa euroa.
Lääkäreiden saatavuus on ollut heikkoa myös vuonna 2020 ja ostopalvelulääkäreitä on jouduttu hankkimaan kaikille terveysasemille yhteensä yli 2,23 miljoonalla eurolla. Huhtasuon terveysaseman lääkärityö toteutet-tiin vuonna 2020 täysin ostopalvelulääkäreiden voimin ja sen kustannus oli 946 000 €.
Alla olevasta kuviosta on vähennetty valinnanvapauskokeilun saama projektirahoitus. Huomioon tulee ottaa myös se, että hallitusohjelman mukainen kilpailukykyvaikutus näkyy erityisesti vuonna 2016 ja 2017 kustan-nuksia alentaen ja vastaavasti vuosina 2018 ja 2019 kustankustan-nuksia nostaen, kun lomapalkat ym. palautettiin.
342 449 (85 %)
Omat terveysasemat Terveysasemat, ostopalvelut Valinnanvapauskokeilu (palveluseteli)
119
Talousarviossa 2019 oli varauduttu noin 1,263 miljoonan euron lomapalkkavaraukseen ja toteuma oli 1,591 miljoonaa euroa.
Kuvio 19: Avosairaanhoidon bruttokustannukset vuosina 2016-2020
Kuvio 20: Omien terveysasemien suoritejakaumat vuosina 2016-2020
Suoritteiden määrä on laskenut, mutta kustannukset ovat kasvaneet. Bruttokustannuksissa on kasvua edel-lisvuoteen 2,1 miljoonaa euroa eli 11 prosenttia. Suoritteiden määrä on kuitenkin laskenut 8,6 prosenttia.
Toiminnan vaikuttavuus on voinut parantua tai toiminnan tehokkuus on voinut laskea esimerkiksi lääkäriva-jeen vuoksi. Tarkastelun rinnalle tulee ottaa palvelun laatu ja vaikuttavuus. Omilla terveysasemilla lääkäri-käynnit ovat laskeneet suhteessa hoitajakäynteihin. Suoritteiden määrän laskuun on useita syitä: resurssi-vajeet, kirjaamisen tarkennukset, entistä parempi/oikeampi hoidon tarpeen arviointi, potilaiden omahoito-taitojen paraneminen. Kyse on laajemmasta kokonaisuuden muutoksesta, mitä ei voi selittää millään yksit-täisellä tekijällä. Tavoitteena on myös lisätä hoitajakäyntien osuutta lääkärikäynteihin verrattuna sekä koh-dentaa käynnit tarkemmin niihin asiakkaisiin, jotka hoidon tarvitsevat.
17 268 942 (91 %)
0 5000000 10000000 15000000 20000000 25000000 30000000
2016
Omat terveysasemat Terveysasemat, ostopalvelut Valinnanvapauskokeilu (palveluseteli)
102 318 (30 %)
Lääkärit, käynnit Sairaanhoitajat, käynnit Sairaanhoitajat, puhelinkontakti Lääkärit, puhelinkontakti
120
Omassa toiminnassa lääkärille pääsy on samalla tasolla kuin vuonna 2016. Lääkärin kiireettömään hoitoon pääsyn hoitotakuu on 90 päivää ja suositus 21 päivää.
Taulukko 40: Hoitotakuun toteutuminen, lääkärin kiireettömään hoitoon pääsy päivinä Lääkärin
Ostopalvelut 12 (Korpilahti, Tik-kakoski) Oman toiminnan vaikuttavuuden arvioinnissa ei ole vastaavaa systeemiä kuin ostopalveluissa käytettävä pal-velun laatua mittaava laatupantti.
12.3 Oman toiminnan laadun arviointi
Avosairaanhoidolla on jo vuosia ollut toiminnassa laatutyöryhmä, joka asettaa eri vuosille toiminnalle tavoit-teet, suositeltavat toimenpiteet arjen hoitotyöhön ja joka arvioi tavoitteiden saavuttamista vuosittain. Ta-voitteet kohdentuvat vastaaviin kliinisen työn mitattaviin kohteisiin kuin ostopalveluillakin. Parhaiten menes-tynyt terveysasema palkitaan onnistumisestaan. Seurannan tueksi on avosairaanhoitoon kehitetty valtakun-nallisestikin kiinnostusta herättänyt laatupankkiohjelma, joka seuraa diagnoosipohjaisesti väestön kriittisiä mitattavia arvoja suoraan laboratoriotutkimusten tai potilastietojärjestelmän tietokannasta tiedot keräten.
Näitä ovat esimerkiksi keskeisimpiin kansansairauksiin liittyvät kolesteroli- ja verensokeritulokset tai tupa-kointi vs. tupakoimattomuus. Tämä laadun ja vaikuttavuuden seuranta on systemaattista myös omassa toi-minnassa.
Kuvio 21: Ostopalvelujen suoritejakaumat 2016-2020 13 320 (22 %)
Lääkärit, käynnit Sairaanhoitajat, käynnit Sairaanhoitajat, puhelinkontakti Lääkärit, puhelinkontakti
121 12.4 Ostopalvelujen laadun arviointi
Ostopalvelutuottajan kanssa aloitettiin laatupantin kehittäminen pitkäaikaissairauksien (2-tyypin diabetes, sepelvaltimotauti, sydänsairaudet) hoitoon ja hallintaan. Palvelun tuottajalle maksetaan laatupantti tai bo-nus sen jälkeen, kun sovitut palvelun laatuvaatimukset ovat täyttyneet. Laatupantti maksetaan siinä suh-teessa kuin laatukriteerit ovat täyttyneet.
Laatupantti koostuu palvelun saatavuudesta (lääkärin ja hoitajan vastaanotto, puhelinpalvelu) 45 %, potilaan terveydentilan seurannasta (lääketieteelliset määrittelyt) 15 %, asiakaskokemuksesta (NPS, kaikkien valitus-ten käsittely asianmukaisesti) 20 %, perusterveydenhuollon päivystyksen käytöstä 10 % ja erikoissairaanhoi-don lähetteiden määrästä 10 % (suhteellinen määrä tuhatta asukasta kohti). Potilaiden terveydentilaa arvi-oidaan seurantakattavuuden ja hoitotasapainon avulla. Näillä mittareilla halutaan varmistaa, että pitkäaikais-sairaat ovat seurannassa ja hoito on tasapainossa. Hoitotasapaino varmistaa, että lääkitys on kohdillaan ja ihminen voi sairaudestaan huolimatta kokea elämänsä terveeksi.
Vuonna 2018 maksettiin palvelun saatavuuden, terveydentilan, asiakaskokemuksen ja terveysaseman palve-lun vaikuttavuuden perusteella palvelujen tuottajille (3) keskimäärin 57 prosentin osuus laatupantista, 71 prosentin osuus vuonna 2019 ja 91 prosentin osuus vuonna 2020. Rahassa tämä tarkoittaa noin 127 000 eu-roa vuonna 2020. Mukana ei ole Säynätsalon suun terveydenhuolto, jossa laatupantin osuus oli vähän alle 50 prosenttia.
Kuvio 22: Avosairaanhoidon bruttokustannukset suoritetta kohti omilla terveysasemilla ja ulkoistetuissa ostopalve-luissa.
12.5 Oman ja ulkoistetun toiminnan erot
Lääkärityötä kohdentuu omassa toiminnassa myös erikoisvastaanotoille; reumalääkäri ja diabeteslääkärit.
Palkkarahoitus tulee avosairaanhoidosta, mutta suoritteet menevät erikoisvastaanotoille. Julkiselle puolelle kohdentuu myös jonkin verran enemmän ns. virkavelvoitteita; lausunnot ja päivystyksen resursointi. Lääkä-rikunta myös nuorentuu ja työtahti on hitaampi kuin senioreilla. Lisäksi runsas vaihtuvuus lisää perehtymis-vaiheessa olijoiden määrä. Ostopalvelulääkäreiden kustannus käytettynä arkipäivän asematyöhön sekä päi-vystykseen nostaa kuluja. Ksshp:ltä saatu kuukausittainen korvaus päivystystyöstä ei riitä kattamaan
50
Omat terveysasemat Terveysasemat, ostopalvelut Valinnanvapauskokeilu (palveluseteli)
Avosairaanhoidon bruttokustannukset / suoritteet, €
2016 2017 2018 2019 2020
122
päivystämisestä maksettua palkkakorvausta tai sinne erityisesti yövuoroihin ostettavaa päivystysresurssia.
Suoritteet eivät tule kaupungin toiminnaksi.
12.6 Koronapandemian vaikutukset
Pandemia on toisaalta myös kuormittanut avosairaanhoitoa ja resurssia on jouduttu lisärekrytoinneista huo-limatta kohdentamaan erilaisiin koronatehtäviin; koronanäytteenotto, infektiovastaanotto ja jäljitystyö. Lää-kärivajetta on myös ollut koko viime vuoden ajan.
Terveysasemien koronasta johtuvaa henkilökuntavajetta on paikattu sijaisten avulla, mikä on vaikuttanut sekä suoritemääriin että kustannuksiin. Korona on myös tuonut huomattavan määrän uusia tehtäviä, mitkä avoterveydenhuolto on joutunut hoitamaan oman perustehtävänsä lisäksi.
12.7 Sähköiset palvelut ja etävastaanotto
Avosairaanhoidossa on käytössä sähköisinä palveluina omaolo.fi:n sähköiset oirearviot, sähköinen ajanva-raus ja etävastaanottopalvelut. Kiirevastaanottotoiminta (klo 16–18) toteutuu keskitettynä Kyllön terveys-asemalla.
Alla olevasta kuviosta 6 nähdään se, että vuonna 2020 erityisesti ostopalveluissa lääkäreiden (vuonna 2020:
5 057, 2019: 135) ja omien terveysasemien sairaanhoitajien (vuonna 2020: 4 452, 2019: 706) sähköiset kon-taktit ovat kasvaneet. Sairaanhoitajien merkittävää sähköisen asioinnin osuuden kasvua selittää suunnitel-man mukaisesti käyttöön otetut Omaolo-oirearviot ja erityisesti Koronaoirearvio. Ostopalvelualueet eivät käytä Omaolo-palvelua. Yksityisen ja julkisen sektorin digitaalisissa ratkaisuissa on eroja ja julkisella sektorilla ei ole käytössään vastaavaa lääkärityöhön soveltuvaa digijärjestelmää kuin yksityissektorilla. Oman toimin-nan lääkäreiden etäkontaktit toteutuvat pääosin puhelimitse ja kirjataan puhelusuoritteina.
Kuvio 23: Avoterveydenhuollon omien terveysasemien sekä ostopalveluiden lääkäreiden ja sairaanhoitajien sähköiset kontaktit 2016-2020.
0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000
2016 2017 2018 2019 2020
Sähköiset kontaktit 2016-2020
Lääkärit, sähköiset kontaktit (omat terveysasemat) Sairaanhoitajat, sähköiset kontaktit (omat terveysasemat) Lääkärit, sähköiset kontaktit (ostopalvelut)
Sairaanhoitajat, sähköiset kontaktit (ostopalvelut)
123
Oman tuotannon osalta erityisesti sairaanhoitajien sähköisten palveluiden osuus on kasvanut. Ostopalvelu-tuotannossa sen sijaan lääkäreiden. Sairaanhoitajien merkittävää sähköisen asioinnin osuuden kasvua selit-tää suunnitelman mukaisesti käyttöön otetut eri Omaolo-oirearviot ja erityisesti viime vuonna lanseerattu Koronaoirearvio. Ostopalvelualueet eivät käytä Omaolo-palvelua. Julkisen ja yksityisen palvelutuotannon gitaalisissa ratkaisuissa on eroja; julkisella ei ole vielä käytössään samanlaista lääkärityöhön soveltuvaa di-gijärjestelmää kuin yksityissektorilla. Etäkontaktit omassa toiminnassa lääkäreillä tapahtuvat pääosin puheli-mitse ja ne kirjataan puhelusuoritteina.
Pandemia on edesauttanut terveydenhuollon ammattilaisia ymmärtämään mahdollisuudet hoitaa potilaita myös etäyhteyksillä ja siten palvelujen saatavuuden sekä saavutettavuuden paranemista on realistista odot-taa myös tulevaisuudessa. Palvelujohtajan mukaan merkittävin muutos oman tuotannon osalta on ollut asen-neilmaston muuttuminen digipositiivisempaan suuntaan. Digitalisoinnin edistämiseksi ja riittävän lääkärire-surssin varmistamiseksi ollaan kilpailuttamassa etälääkäripalvelua ja käynnistetään yhteistyössä kssote-hank-keen kanssa virtuaalisotekeskuksen toiminta vuonna 2021.
Asiakkaat ovat yhä valmiimpia käyttämään joko puhelimen tai tietokoneen kautta tarjottavia palveluja ja näi-den palvelujen kehittämistä odotetaan myös palvelutuottajilta. Muinäi-den kuntien kanssa on arvioitu, että jopa 50 prosenttia vastaanottokäynneistä voitaisiin tuottaa etäpalveluna. Etäpalvelun lisäämisen edellytyksenä on tehokas hoidontarpeen arviointi ja toimivat nettisivut, joilta löytyy myös itsehoito-ohjeita.
Johtopäätös 58: Avosairaanhoidon palvelurakenteessa kustannusvaikuttavuuden parantamiseksi on tehty toimenpiteitä (etävastaanotto).