Aleksandra Tervo
”Kun ravintoarvoista tuli koko elämä”
SYÖMISHÄIRIÖN NÄYTTÄYTYMINEN SOSIAALISISSA SUHTEISSA JA NIISSÄ TOIMI- MISESSA
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Filosofinen tiedekunta
Soveltavan kasvatustieteen ja opettajankoulutuksen osasto, Savonlinna Kotitalousopettajan koulutus
Kotitaloustieteen pro Gradu –tutkielma Helmikuu 2017
Olen saanut tehdä tutkimukseni parissa kasvattavan ja merkityksellisen matkan. Haluan osoit- taa kiitokseni jokaiselle tarinansa kertoneelle. Teidän avulla sain lisätä ymmärrystä syömis- häiriöistä ja niiden seurannaisvaikutuksista.
Erityiskiitoksen ansaitsee opettajani Marika Pesonen. Olet ollut koko tutkimusprosessin ajan valmis kuulemaan, auttamaan ja kannustamaan minua. Koossapitävänä voimana toimi ohjaa- jani Anna-Liisa Elorinne. Toit tutkimusaiheelleni raamit, jotka tuntuivat vaikealta asettaa itse.
Kuluneen vuoden aikana tutkimuksen intensiivinen luonne on saanut suuren osan huomi- ostani. Ystävät, läheiset ja perheenjäsenet, teidän merkityksellisyys näyttäytyi jälleen kirk- kaampana. Kiitos että kuljitte vierelläni ja uskoitte määränpään saapuvan.
Nyt on levon, riemun ja uusien seikkailujen aika.
Tiedekunta
Filosofinen tiedekunta
Osasto
Soveltavan kasvatustieteen ja opettajankoulu- tuksen osasto, Savonlinna
Tekijät
Helmi Linda Aleksandra Tervo Työn nimi
”Kun ravintoarvoista tuli koko elämä”. Syömishäiriön näyttäytyminen sosiaalisissa suh- teissa.
Pääaine
Työn laji Päivä-
määrä
Sivumäärä
Kotitaloustiede Pro gradu -tutkielma x 10.2.2017 78 + 3 liitettä Sivuainetutkielma
Kandidaatin tutkielma Aineopintojen tutkielma Tiivistelmä
Tutkimukseni tarkoituksena oli lisätä ymmärrystä syömishäiriön näyttäytymisestä sairas- tavan sosiaalisissa suhteissa ja niissä toimimisesta. Tavoitteena oli tarkastella erityisesti syömishäiriöitä, joissa heijastui pyrkimys syödä terveellisesti. Syömisen oireilu sai kuiten- kin sisältää piirteitä eri syömishäiriötyypeistä, myöskään virallista syömishäiriödiagnoosia ei vaadittu. Tarkastelun tukena käytin Furstin ym. ruoanvalinnanmallia (1996) sekä Palo- joen määritelmää ruokakäyttäytymisestä (1992). Sosiaalisia suhteita jäsensin Bron- fenbrennerin ekologisen systeemiteorian (1979) ja Klewbeckin työryhmän laatiman ver- kostokartan (1998) kautta. Tutkimukseen osallistui viisi naista, joilla oli kokemusta syö- mishäiriön sairastamisesta. Aineisto koostui neljästä teemakirjoituksesta ja yhdestä puo- listrukturoidusta teemahaastattelusta. Analyysissa käytettiin aineistolähtöistä sisäl- lönanalyysiä.
Syömishäiriö näyttäytyi sosiaalisissa suhteissa niin määrällisinä kuin laadullisina muutok- sina. Sairaus näytti nostavan halutun syömiskäyttäytymisen toteuttamisen valintoja mää- rittäväksi periaatteeksi. Sosiaaliset suhteet ja niissä toimiminen alettiin kokea haasteel- liseksi ja vähemmän merkityksellisiksi. Suhteiden laadussa oli havaittavissa aidon koh- taamisen kadottamista. Sosiaalisten suhteiden problematiikka näytti muodostavan sai- rautta ylläpitävän kehän. Esiin nousi myös kuulluksi ja ymmärretyksi tulemisen merkityk- sellisyys sosiaalisten suhteiden eheytymisessä.
Avainsanat
Syömishäiriöt, syömiskäyttäytyminen, sosiaaliset suhteet, terveyskulttuuri, ravitsemus- kasvatus
Faculty
Philosophical Faculity
School
School of Applied Educational Science and Teacher Education, Savonlinna
Author
Helmi Linda Aleksandra Tervo Title
Eating Disorders And Social Relationships
Main subject Level Date Number of pages Home
Economics
Pro gradu -tutkielma x 10.2.2017 78+3 appendices Sivuainetutkielma
Kandidaatin tutkielma Aineopintojen tutkielma Abstract
The purpose of this study was to increase understanding of how eating disorder appear in person’s social relationships and behavior in social situations. The aim was to inves- tigate particulary those eating disorders which aim at eating healthy. In this study the respondents were not required a formal diagnosis of eating disorder and they may also had experienced different features from different eating disorders. Furst, et al. concep- tual model of food choice (1996) and Palojoki` s definition of fire food behavior (1992) was used in the analysis. In this study social relationships were structured by Bron- fenbrenner ecological systems theory (1979) and Klefbeck`s (1998) network map. The participants in this study were five adult women, who have experienced eating disor- der. The data for the study were collected by four theme writings and one half-struc- tured theme interview. The results were analyzed by data-oriented content analysis.
The eating disorder appeared both quantitative and qualitative changes in social rela- tionships. Implementation of desired eating behaviour seemed to control the behavior in social relationships and social situations. Therefore, participants began to experience social situations less meaningful and more challenging. Participants experienced that they had lost genuine encounter in their relationships. The problems in relationships seem to sustain the sickness. It was important to be listened and understood in order to get the recovery of social relationships.
Keywords
Eating disorder, eating behavior, social relationships, healt culture, nutrition education
1 JOHDANTO ... 7
2 SYÖMISKÄYTTÄYTYMISEN MUODOSTUMINEN JA MUUTOKSET ...11
2.1 Syömiskäyttäytyminen ja sen muodostuminen ...11
2.2 Terveyskulttuuri syömiskäyttäytymisen taustalla ...15
2.2.1 Terveyskulttuurin heijastuminen syömiskäyttäytymiseen ...16
2.2.2 Ruokailu sosiaalisena ilmiönä ...18
3 SYÖMISHÄIRIÖT ...20
3.1 Syömishäiriöt ...20
3.2 Anoreksia nervosa ...22
3.3 Bulimia nervosa ...24
3.4 Epätyypilliset syömishäiriöt ...26
3.4.1 BED (binge eating disorder) ...26
3.4.2 Ortoreksia ...27
3.5 Syömishäiriöistä toipuminen ...28
4 PSYYKKINEN SAIRAUS JA SOSIAALINEN ULOTTUVUUS ...30
4.1 Sosiaaliset suhteet ja tilanteet ...30
4.2 Psyykkinen sairaus ja sosiaaliset suhteet ...33
4.3 Syömishäiriö ja sosiaaliset suhteet ...35
5 TUTKIELMAN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET ...38
6 TUTKIMUSMENETELMÄT ...40
6.1 Tutkimuksen menetelmälliset lähtökohdat ...40
6.1.1 Tutkimusstrategia ...41
6.1.2 Teemakirjoitus ...42
6.1.3 Puolistrukturoitu teemahaastattelu ...43
6.2 Aineiston hankinta ja tutkimuskohde ...44
6.3 Aineiston analyysi ...46
7 TULOKSET JA NIIDEN TARKASTELU ...48
7.1 Tutkittavien kuvaus ...48
7.2 Syömishäiriötä sairastavan kokemukset sosiaalisista tilanteista ja suhteista ...51
7.2.1 Sosiaaliset suhteet haasteena ...52
7.2.2 Sosiaaliset suhteet merkityksettöminä ...54
7.2.3 Sosiaaliset suhteet voimavarana ...55
7.3 Sosiaalisissa tilanteissa toimiminen ...57
7.3.1 Sosiaalisten tilanteiden välttäminen ...58
7.3.2 Sosiaalisiin tilanteisiin meneminen ...60
7.4.2 Ihmissuhteiden laadulliset muutokset ...65
8 POHDINTA ...67
8.1 Luotettavuuden arviointia ...70
8.2 Jatkotutkimusaiheita ...72
LÄHTEET ...74
LIITTEET (3 KPL)
1 JOHDANTO
Miten syömisestä voi tulla niin vaikeaa, että se alkaa määrittää koko elämää? Syömishäiriöiden ja niiden seurannaisvaikutusten ymmärtäminen voi näyttäytyä haasteellisena niin ammattilais- ten kuin läheisten näkökulmasta. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (2010, 32) tuo esille, että syömishäiriöiden ehkäisy ja hoito ovat kansallinen ja länsimaita koskettava haaste. Syväl- lisemmän ymmärryksen sekä rakentavien ehkäisy- ja hoitomuotojen luomiseksi syömiseen ja kehonkuvaan kytkeytyviä haasteita on syytä katsoa osana laajempaa kokonaisuutta. Myös Anne Puuronen (2004, 241, 251) tuo esille, että syömishäiriöinen syömiskäyttäytyminen ei synny tyhjiössä, vaan näyttää rakentuvan ainakin osittain kulttuurisesti. Tutkimukseni tarkoi- tuksena on lisätä ymmärrystä syömishäiriöiden näyttäytymisestä sairastavan sosiaalisissa suhteissa. Tutkittaessa sosiaalista ulottuvuutta, katson aiheelliseksi tuoda esille teoreettisessa viitekehyksessä myös syömishäiriöiden kulttuurista rakentumista. Tässä yhteydessä käsittelen aihetta erityisesti terveyskulttuurin kautta. Katsaus syömishäiriöiden sosiaaliseen rakentumi- seen voi myös mahdollisesti tuoda ulottuvuuksia rakentavan terveys- ja ravitsemuskasvatuk- sen luomiselle.
Terveyskasvatus ja -viestintä on onnistunut luomaan kansalaisille ymmärryksen itsestä huo- lehtimisen sekä terveellisyyden tarpeellisuudesta (Palojoki 2003, 136). Torkkola & Mäki- Kuutti (2014, 108, 120) tuovat kuitenkin esille kuinka tarjotut terveyskäyttäytymisen keinot ja vaihto- ehdot näyttävät samalla tulevan entistä kaavamaisemmiksi ja yhdenmukaisemmiksi. Aikamme terveyskäsitykset ja ruokapuhe ovat alkaneet kietoutua hyvä-paha määritelmien ympärille ja terveyskulttuuriin on alkanut syntyä keskenään ristiriitaisia terveyssäännöksiä. (Puuronen 2004, 250; Palojoki 2003, 137). Toisensa poissulkevat terveyden tavoittelun tavat voivat luoda
suorituskeskeisessä ja ääriajatteluun taipuvaisessa yhteiskunnassa epätietoisuutta ja riittä- mättömyyden tunnetta omasta terveyskäyttäytymisestä. On muistettava, että terveyskäyttäy- tyminen ja ruoanvalinta tapahtuvat aina osana yksilön muuta arkea ja kokemusmaailmaa, ei niistä irrallisena.
Tutkimus on tuottanut viime vuosina yhä syvällisempää tietämystä ruoan terveysvaikutuksista.
Tuloksia voidaan hyödyntää sairauksien hoidossa ja ennaltaehkäisyssä sekä terveyskasva- tuksessa ja -viestinnässä. Tämä ei kuitenkaan itsessään tarjoa keinoja yksilön syömiskäyttäy- tymisen muokkaamiseen ja erilaisten syömisen ongelmien kohtaamiseen. Näin ollen tutkimus- tiedon rinnalle tarvitaan ymmärrystä syömiskäyttäytymisen kytköksistä yksilöön ja kontekstiin jossa hän elää. Palojoki (2003, 100, 118) toteaa että runsaan terveysinformaation keskellä pitäisi korostaa entisestään kriittistä ajattelua ja kokonaisuuksien hahmottamista, sillä sirpalei- nen terveystieto voi olla jopa heikentämässä terveyttä. Kokonaisvaltaisen terveyden saavutta- miseksi olisi huomioitava, että terveys koostuu fyysisten, psyykkisten ja sosiaalisten tekijöiden yhteisvaikutuksista. Huomionarvoista on myös terveyden dynaaminen luonne sekä koetun ja todellisen ulottuvuuden hahmottaminen. (Huttunen, J. 2015; Torkkola & Mäki-Kuutti 2012, 106.) Myös terveellisessä ruokavaliossa ratkaisevaa on kokonaisuus, ei niinkään yksittäiset raaka-aineet tai terveysteot (Ravitsemussuositukset 2014, 12).
Erään tarkastelutavan mukaan syömishäiriöiden voidaan katsoa asettuvan problematiikaltaan lihavuuden kanssa samalle jatkumolle (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2010). Kehon- muotoon ja syömiseen kytkeytyvät haasteet voivat heijastella yhteiskuntamme ääripääajatte- lua, jossa keskivälille asettuminen näyttää olevan haastavinta. Myös Puurosen (2004, 284) kuvaus kulttuurimme ”bulimisesta” luonteesta tukee tätä ajatusta. Kulttuurissamme halutaan maksimoida nautinto säilyttäen saman aikaisesti äärimmäinen kurinalaisuus ja täydellinen ke- honmuoto. Jyrkän kurinalaisuuden rinnalle on viime aikoina noussut lempeyttä ja yksilön va- pautta korostavaa puhetta. Myös tämä tärkeä aihepiiri näyttä voivan muodostua uudeksi su- perihmisyyden suorittamisen areenaksi, mikäli sitä lähdetään tavoittelemaan ulkoapäin ohjau- tuvista motiiveista. Keltinkangas-Järvinen (1994, 80) muistuttaa että ajallemme tyypillinen, yk- silöllisyyden ja itsensä löytämisen korostaminen sekä niiden jatkuva tavoitteleminen eivät te- rapeuttisesta näkökulmasta näytä tuottavan parempaa mielenterveyttä.
Tutkimukseni on laadullinen tapaustutkimus syömishäiriöistä. Keskitän huomion syömishäiri- öiden seurannaisvaikutuksiin sosiaalisten suhteiden osalta. Aiheen tutkiminen on tärkeää sillä, syömishäiriöitä käsittelevässä kirjallisuudessa ja tutkimuksissa nousee esille sairauden sosi- aalista elämää haastava luonne (Partanen & Stengell 2009 22; Juntunen 2000; Pesonen 2013;
Bratman 2010; Valkendorff 2011; Juntunen 2000; Pesonen 2013; Viljanen, R., Larjosto, M., Palva-Ahola, M. 2005). Sosiaalisen ulottuvuuden tutkiminen syömisen haasteiden yhteydessä on tärkeää myös siksi, että sosialisaatio ja yksilöllistymisenprosessi tapahtuvat sosiaalisissa verkostoissa. Jäsennän tutkimuksessani sosiaalisia suhteita Bronfenbrennerin ekologisen sys- teemiteorian (1997) ja Klewbeckin työryhmän laatiman verkostokartan (1998) kautta. Tutki- muksen taustateoriassa käytän myös Furstin ym. (1996) ruoanvalinnanmallia sekä Palojoen (1992) jäsennystä ruokakäyttäytymisestä. Katson niiden tukevan syömisen psykologisten ja kulttuuristen kytkösten laajempaa hahmottamista. En halunnut tutkimuksessani rajata syömis- häiriötä yksittäisen syömishäiriön nimikkeen tai diagnoosin alle. Keskeisempänä tavoitteena on kuvata syömishäiriöitä laajempana ilmiönä suhteessa aikamme terveyskulttuuriin. Pyrin ta- voittamaan tutkimukseeni henkilöitä, joiden syömisenoireilussa heijastuu tavoite syödä ter- veellisesti. Oireilussa sai kuitenkin olla piirteitä useista eri syömishäiriötyypeistä. Myöskään virallista syömishäiriödiagnoosia ei vaadittu.
Syömishäiriöiden liittäminen terveyden tavoitteluun voi nostaa esiin ääniä medikalisaatiosta, eli yhteiskunnan lääketieteellistymisestä. Etenkin ortoreksiakeskustelussa tulee esille, ettei ter- veellisyyden tavoittelun sairaudellinen luonne ole yksiselitteistä. On aiheellista pohtia, voiko terveellisyyden tavoittelun asettaminen sairaudeksi tuottaa turhaa huolta ja sairauden koke- musta. Tutkimuksellani ei ole vähimmässäkään määrin tarkoitus tuottaa turhaa epäluuloisuutta erilaisia terveystekoja ja niiden tärkeyttä kohtaan tai horjuttaa perättömästi koettua terveyttä.
Tavoitteena on tuoda esille, että kaikki terveydentavoittelun taustalla vaikuttavat ja vallalla ole- vat terveyskäsitykset eivät välttämättä tuota todellista terveyttä, vaan voivat olla jopa sairas- tuttavia. Tämän takia koetun- ja todellisen terveydentilan suhteuttaminen voi toisinaan olla tar- peen. Oman terveyskäyttäytymisen kriittinen tarkastelua voidaan katsoa olevan osa yksilöity- misen prosessia, joka tapahtuu sosiaalisissa verkostoissa, itsensä tutkimisen, tunnistamisen ja altistamisen kautta (Torkkola & Mäkikuutti 2014, 121). Prosessi auttaa tulemaan tietoiseksi niistä asioista, jotka ovat itselle merkityksellisiä ja näin tukevat kokonaisvaltaisen terveyden saavuttamista (Palojoki 2003, 139).
Kouluruokailun voidaan katsoa tarjoavan arvokkaan käytännön oppimistilanteen monenlaiselle ruokaan ja syömiseen integroituvalle osaamisalueelle. Toistaiseksi tätä mahdollisuutta on kui- tenkin huomioitu hyvin vähän. (POPS 2014.) Näin kotitaloudenopettajalla on ensiarvoisen tär- keä paikka toimia peruskoulussa terveen syömiskäyttäytymisen roolimallina. Hän voi olla jopa ainoa aikuinen, joka on viikoittain läsnä yläkoululaisten ruokaillessa. Kotitaloudentunneilla yh- dessä ruoan valmistaminen, ruokaileminen ja keskusteleminen luovat tilaisuuden huomata
nuoren syömiskäyttäytymisessä tapahtuvat muutokset varhain ja puuttua niihin. Tämän mah- dollisuuden hyödyntämiseksi olisi tärkeää, että ravitsemus- ja terveyskasvattajana toimiva opettaja tuntisi syömiskäyttäytymisen mekanismeja, syömishäiriöitä ja niiden seurannaisvai- kutuksia. Nämä voivat luoda halua työskennellä ennaltaehkäisevästi aiheen puolesta, lisätä rohkeutta puuttua tilanteeseen ja tarjota rakentavia keinoja ongelmatilanteiden kohtaamiseen ja terveyskasvatukseen. Opettajankoulutus on yksi keskeinen tekijä tämän ymmärryksen ja osaamisen muodostamisessa. Katson että tutkimukseni voi tuottaa lisää näkökulmia tämän osa-alueen koulutuksen tueksi. Näin tutkimukseni vastaa samalla yhteen kotitaloustieteen pe- rustehtävään, jonka mukaan siinä tehtävän tutkimuksen tulisi tukea kotitalouden aineenopet- tajaopiskelijoiden koulutusta (Rauma 2003, 25; Turkki 1992, 5).
2 SYÖMISKÄYTTÄYTYMISEN MUODOSTUMINEN JA MUUTOKSET
Tässä kappaleessa kuvataan sitä, miten kulttuuriset terveyskäsitykset vaikuttavat syömiskäyt- täytymisen. Aluksi jäsennän syömiskäyttäytymisen käsitettä ja sen muodostumista. Käytän apuna Furstin ym. (1996) ruoanvalinnan mallia, joka antaa kokonaisvaltaisen taustaymmär- ryksen yksilön ruoanvalinnan muodostumisesta. Tämän jälkeen luon katsauksen terveyden kulttuurisesta rakentumisesta. Tätä taustaa vasten voidaan nähdä selkeämmin, kuinka yhteis- kunnassa vallitseva kulttuuri ja sen luomat terveyskäsitykset voivat vääristää terveyskäyttäy- tymisen osana olevaa syömiskäyttäytymistä. Välttääkseni yksipuolisen kuvan muodostumista, on hyvä tuoda esille, että kulttuuri ei ole yksiselitteinen terveyskäsitysten ja syömiskäyttäyty- misen vääristäjä. Myös syömishäiriöiden taustalla on hyvin useita vaikuttajia, kuten psyykkiset oireet, traagiset elämäntapahtumat ja toimivien ongelmanratkaisu – ja stressinhallintakeinojen puuttuminen (Suokas & Rissanen 2011, 349: Hätönen & Suokas 2011). Tässä yhteydessä keskityn avaamaan erityisesti sitä, kuinka kulttuuri ja yhteiskunnalliset tekijät voivat vaikuttaa näihin asioihin.
2.1 Syömiskäyttäytyminen ja sen muodostuminen
Syömiskäyttäytymisellä (eating behaviour) tarkoitetaan yksilön tapaa syödä sekä ruoan valin- nan perusteita. Se on yksi keskeinen kotitalouden toiminto, joka muodostuu useiden yksilöön liittyvien tekijöiden kokonaisuudesta. Kyseessä on monitahoinen prosessi, johon vaikuttavat vahvasti niin tilanne, tunne, yksilön tiedot ja taidot sekä sen hetkiset voimavarat. Lisäksi ruoan
valintaan vaikuttavat kuluttajan kokemukset, odotukset ja asenteet. Valinta tehdään hyvin har- voin ainoastaan rationaalisten terveysväittämien perusteella, vaan taustalla on moninainen kirjo vaikuttimia. Myös ruokakäyttäytymisen termi voi auttaa havainnollistamaan syömiskäyt- täytymisen moniulotteisuutta. Palojoki (1992,173) kuvaa ruokakäyttäytymisen koostuvan ruo- ankäytön, ruokatapojen sekä ruokatottumusten yhteisvaikutuksesta. Jäsennys on esitetty ku- viossa 1. (Palojoki 2003, 114.; Karhunen 2012, 23.)
KUVIO 1. Ruokakäyttäytyminen käsitteenä Palojoen mukaan (1992, 173)
Ruoanvalinnan ja yksilön syömiskäyttäytymisen muodostumisen kenttää on pyritty kuvaamaan useilla teorioilla. (ks. Sobal & Bisogni 2009, Shepherd 1990). Furst ym. (1996) ruoanvalinnan- malli luo laajan katsauksen ruoanvalinnan taustalla oleviin yksilö-, yhteisö ja globaalin tason vaikuttimiin. Malli on esitetty kuviossa 2. Teoria tukee kokonaisvaltaista yksilön ruoanvalinnan ymmärtämistä ja huomioi myös arvojen vaikutuksen ruoanvalintaan. Malli voi tuoda ajatuksia ja uusia näkökulmia siihen, kuinka yksilön ruoanvalintaan voidaan vaikuttaa ja kuinka ihmisten ruoanvalintaan voitaisiin tehokkaasti puuttua (Bisogni, Sobal, Jamstran & Devine 2003, 1).
Tämä tukee mallin valintaa myös syömiskäyttäytymisen haasteiden ymmärtämiseen ja tutki- miseen. Lisäksi se voi olla apuna syömishäiriöisen syömiskäyttäytymisen strategioiden ym- märtämisessä ja niihin puuttumisessa. Seuraavassa avaan lyhyesti Furstin ym. (1996) ruoan- valinnan mallin käsitteet.
RUOKAKÄYTTÄYTYMINEN
RUOANKÄYTTÖ (ruoka-aineiden määrällinen
kulutus)
RUOKATAVAT (Sosiaaliset ja kulttuuriset
tekijät)
RUOKATOTTUMUKSET (psyykkiset ja yksilölliset
tekijät, rutiinit)
ARVOJÄRJESTYS aistit laatu suhteet
raha mukavuus
terveys
KUVIO 2. Furst ym. 1996 Ruoan valintaprosessiin vaikuttavat tekijät VAIKUTTAJAT
IHANTEET YKSILÖLLISYYS RESURSSIT SOSIAALISET PUITTEET RUOAN KONTEKSTITEKJÄT
HENKILÖKOHTAINEN JÄRJESTELMÄ
PERUSARVOT TIETO
RUOANVALINTA ELÄMÄNSUUNTA
AIEMMAT KOKEMUKSET, TÄMÄN HETKEN KOKEMUKSET SEKÄ TULEVAISUUDEN ODOTUKSET ROOLIT FYYSISESSÄ, SOSIAALISESSA JA KULTTUURISESSA YMPÄRISTÖSSÄ
STRATEGIA
Kaiken yläkäsitteenä on elämänsuunta, joka tuottaa vaikuttajia. Elämänsuunnalla tarkoitetaan kokemuksia ja muistoja, lapsuudesta, nuoruudesta, aikuisuudesta, avioliitosta, kotitalouden kokoonpanosta ja muista suhteista. Elämänsuuntaa muokkaavat myös suuret elämän tapah- tumat ja muutokset, joita voi olla tulla esimerkiksi ruoan saatavuudessa ja hankinnassa, syö- misessä, terveydessä rooleissa, suhteissa. Myös odotukset tulevaisuuden suhteilta, tervey- deltä, rooleilta, asumisesta ja velvollisuuksista muodostavat yksilön elämänsuuntaa. (Bisogni, ym. 2003, 2.)
Elämänsuunnan kautta muodostuu vaikuttajia, jotka ovat henkilökohtaiset vaikuttajat; yksilölli- syys, ideaalit/ihanteet, resurssit, sosiaaliset puitteet ja ruoan kontekstitekijät. Yksilöllisyydellä tarkoitetaan esim. ikää, sukupuolta, identiteettiä, psyykkisiä tarpeita ja tunteita. Ihanteet pitävät sisällään säännöksiä ja toiveita, jotka liittyvät elintarvikkeisiin ja syömiseen. Ajatus siitä mil- laista syömisen ja ruoan pitäisi olla. Sosiaaliset puitteet tarkoittavat yksilön suhteita jotka vai- kuttavat ruoan valintaan. Ruoan kontekstitekijöillä tarkoitetaan ruoanvalinnan asetelmaa, jo- hon vaikuttavat ruoan saatavuus ja eri informaation lähteet. (Bisogni, ym. 2003, 2.)
Elämänsuunnan pohjalta muodostuneet vaikuttimet luovat henkilön tavan rakentaa vaihtoeh- toja, kompromisseja ja rajoja päivittäiselle syömiselle. Tätä kuvataan teoriassa nimellä henki- lökohtainen järjestelmä, joka pitää sisällään arvojärjestyksen ja yksilöllisen strategian. Arvojär- jestyksellä tarkoitetaan arvoja tai harkintaa jotka painottuvat ihmisen ruoanvalinnassa. Ar- voista voidaan erottaa aistit, laatu, henkilösuhteet, raha, mukavuus ja terveys. Strategialla puo- lestaan tarkoitetaan rutinoituneita hallintakeinoja, jota ihmiset käyttävät yksinkertaistamaan ja hallitsemaan ruoanvalintaa ja syömistä. Se voi näyttäytyä rooleina, rutiineina ja käytöksenä suhteessa ruoan hankintaan, valmistukseen ja syömiseen. Siinä voi näyttäytyä yksilön arvojen ja merkitysten kautta ruokaan ja syömiseen liitetyt luokitukset. Arvoristiriidoissa henkilökohtai- nen strategia näyttäytyy tasapainon ja painopisteiden selkeyttämisen väylänä, hallintakeinona.
(Bisogni, ym. 2003, 2.) Nämä kaikki muodostavat ruoan valintaprosessin ja lopulta yksilön ruoan valinnan.
Omassa tutkimuksessani tarkastelen syömishäiriöisen syömiskäyttäytymisen seurannaisvai- kutuksia sosiaalisen ulottuvuuden osalta. Bisogni, ym. (2003, 7) esittävät että mikäli Furstin ym. (1996) mallia halutaan hyödyntää syömisen ja sosiaalisuuden tarkastelussa, huomio on hyvä kohdentaa mm. seuraaviin tekijöihin; kenen kanssa syödään, millainen ruokarytmi on ja missä ruokaillaan (esimerkiksi syödäänkö töissä). Tarkastelussa voidaan ottaa myös huomi- oon se millaisen arvon ruoan yhdessä valitseminen ja valmistaminen yksiön elämässä saavat, mahtuuko ruoanvalintaan muiden ihmisten vaikutusta ja tehdäänkö ruoka aina itse vai tekeekö joku muu sen, ja jos tekee niin kuka? Suhdetta sosiaalisuuteen voidaan selvittää myös kuka
ja mitkä tarpeet ja toiminnot vaikuttavat siihen miten tutkittava syö. Miten toiminnot ja velvolli- suudet vaikuttavat syömiseen ja kuinka kotitalouksissa toimitaan, jotta kaikkien mieltymykset saadaan täytettyä. (Bisogni ym. 2003, 7.)
2.2 Terveyskulttuuri syömiskäyttäytymisen taustalla
Terveyden määritteleminen ei ole täysin yksiselitteistä, sillä kyseessä on moniulotteinen ilmiö.
Määrittelyä voidaan tehdä niin lääketieteellisestä, ihmisen omasta kokemuksesta kuin useiden yhteiskunnallisten toimijoiden näkökulmasta käsin. (Torkkola & Mäki-Kuutti 2012, 106.) Maail- man terveysjärjestö WHO (World Health Organization) määrittelee terveyden täydelliseksi fyy- sisen, psyykkisen ja sosiaalisen terveyden tilaksi. Tämä tuo esille terveyden kokonaisvaltaisen ja moniulotteisen luonteen. WHO:n määritelmää on kuitenkin kritisoitu sen tavoittamisen mah- dottomuudesta. Täydellisen terveyden tavoitteleminen voi olla harhaanjohtavaa, sillä terveys on jatkuvasti muuttuvaa ja siihen vaikuttavat ihmisen sosiaalinen ympäristö, sairaudet sekä fyysinen kunto, mutta erityisesti yksilön kokemukset, arvot ja asenteet. Terveys voidaan myös nähdä sekä kasvatettavissa että kulutettavissa olevana elämän voimavarana. (Huttunen 2015.)
Täydellisen terveydentilan tavoittelu voi vedota aikamme ihannoimaan superihmisyyteen, jossa tavoittamaton asetetaan tavoitettavaksi ja ihannoiduksi päämääräksi kaikilla elämän osa-alueilla. (Puuronen 2004, 247.) Terveys näyttää saavan tässä ajassa myös uskonnon kaltaisia merkityksiä ja terveellisten elämäntapojen noudattaminen näyttäytyy sosiaalisena ja yksilötason hyveenä. Tätä kautta voidaan pyrkiä osoittamaan pystyvyyttä, kurinalaisuutta ja elämänhallintaa. Terveyden tavoitteleminen voi myös muodostua vastaukseksi riittämättömyy- den tunteelle ja toimia niin tietoisena kuin tiedostamattomana itsekurin välineenä. (Palojoki 2003, 137; Puuronen 2004, 246; Kratina 2014.) Vastaavasti terveellisistä elämäntavoista poik- keaminen voidaan tässä ajassa nähdä syntiin rinnastettavana tekona (Puuronen 2004, 285).
Tällaisessa näkökulmasta terveydestä voi salakavalasti muodostua synonyymi sanalle täydel- lisyys ja terveyden tavoittamisesta tulee vääristynyt itsearvostuksen mittari. Tällöin terveelli- syyspyrkimys voi kääntyä itseään vastaan, jolloin äärimmäinen terveellisyyden tavoittelu ei lo- pulta tuota terveyttä. Terveysajattelu voi alkaa ohjata yksilön elämää niin että pääsisällöksi muodostuu treenaaminen, laihuuden ihannointi ja ravintoarvojen laskeminen. (Palojoki 2003,137.)
Terveellisen elämän tavoittelua pidetään yleisesti hyväksyttävänä ja tavoiteltavana toimintata- pana. Kehokeskeisyyteen ja kauneuden tavoitteluun suhteudutaan usein puolestaan negatii- visesti (Johansson 2007, 141). Havaittavissa on kuitenkin ristiriitaa. Samalla kun terveyttä ar- vostetaan, kulttuurimme ulkonäkökeskeisyys saa ihmiset toimimaan epäterveillä tavoilla halu- tun ulkonäön saavuttamiseksi. Tästä esimerkkinä epäterve laihduttaminen, lävistykset ja kau- neusleikkaukset. (Palojoki 2003, 136, Puuronen 2004, 293.) Johansson (2007, 141.) esittääkin kysymyksen, voiko terveyttä ja tervettä elämäntapaa koskevia kysymyksiä todellisuudessa erottaa kauneutta ja täydellistä vartaloihannetta koskevasta keskustelusta. Myös yhä nuorem- pien ja nuorempien tyttöjen laihduttaminen heijastelee karusti ruoan ja syömisen taustalla ole- vaa kulttuuria, yhteiskunnallisia normeja ja arvoja, jotka luovat vartaloihanteita. (Puuronen 2004, 24; Johansson 2007, 142; Palojoki 2003, 137.) On havaittavissa, että kulttuurissamme lihavuus liitetään usein suoraan terveydelliseksi uhkaksi. Todellisuudessa se ei ole automaat- tinen osoitus sairaudesta, kuten hoikkuuskaan ei ole tae terveydestä. (Kyrölä 2007, 52.) Pitkällä aikavälillä tarkasteltuna tiettyyn kehomuotoon pääseminen ei välttämättä tuota ter- veyttä ja hyvinvointia. Kehon muotoa ja ruumiin rakennetta ei voi muokata loputtomiin, sillä fysiologia alkaa automaattisesti vastustaa liian pitkälle mennyttä laihduttamista tai energiava- jetta. Keho vähentää turhaa energiankulutusta sekä lisää syömishalua ja keskittää kaiken energian eloonjäämisen kannalta keskeisimpiin toimintoihin. Tästä seurauksena voivat olla ke- holliset reaktiot, kuten krooninen stressi, ahminta, jatkuva paleleminen, väsymys ja ihon oireilu.
(Viljanen ym. 2005, 171) Jatkuva kehotyytymättömyys voi myös heikentää psykososiaalista toimintakykyä ja elämänlaatua (Cash ym. 2004). Kielteisen kehonkuvan on havaittu myös ole- van yhteydessä syömishäiriöihin ja häiriintyneeseen syömiskäyttäytymiseen (Stice 2002).
Seuraavassa kappaleessa kuvaan yleisen terveyskulttuurin näyttäytymistä syömiskäyttäytymi- sen ulottuvuudessa.
2.2.1 Terveyskulttuurin heijastuminen syömiskäyttäytymiseen
Yksilöllinen ”juuri minulle sopiva” tapa syntyy kulttuurisessa kontekstissa, suhteessa terveelli- senä pidettyyn ruokailutapaan. Tällöin myös syömishäiriöisen syömiskäyttäytymisen voidaan katsoa syntyvän kytköksissä kulttuuriseen kontekstiin, kulttuurisiin terveyskäsityksiin sekä me- dian viestintään. (Puuronen 2004, 241, 251 Keski -Rahkonen 2008, 34.) Syömishäiriöihin sai-
rastuminen voi viestiä laihuus- ja terveysihanteisiin sairastumisesta ja Puuronen esittää kysy- myksen, ovatko anoreksia, bulimia ja burn -out ”terveintä” mitä tämä suorituskeskeinen yhteis- kunta voi tuottaa (Puuronen 2004, 247; Palojoki 2003, 136). Myös Furst ym. (1996) huomioivat ruoanvalinnan mallissa (ks. Kuvio 2), kuinka yksilön kulttuurisessa elämänpiirissä ja elämän- kokemuksissa muodostuvat emootiot ja arvot muokkaavat yksilöllistä ruoanvalinnanstrategiaa.
Kulttuuristen tekijöiden kytkökset syömiskäyttäytymiseen tulevat esille myös Palojoen (1994) ruokakäyttäytymistermin jäsennyksestä. (Ks. kuvio 1.).
Ajassamme on näkyvissä keskenään ristiriitaisten terveyssäädösten muodostumista sekä ter- veys- ja ruokapuheiden kietoutumista hyvä-paha määritelmien ympärille (Puuronen 2004, 250;
Palojoki 2003, 137). Tämä heijastuu myös tavoiteltavana pidettyihin ruokavalintoihin ja syömi- sen tapoihin. Polarisoituneet terveys- ja ruokasäädökset ovat omiaan luomaan syyllisyyden, riittämättömyyden sekä epävarmuuden tunnetta terveellisistä ruokavalinnoista. Riskinä voi myös olla jumiutuminen yksittäisten raaka-aineiden hyvyyteen ja huonommuuteen. Näin ravit- semuskeskustelussa voidaan niin yleisellä kuin yksilöllisellä tasolla vieraantua kokonaisvaltai- sesta terveyden ymmärtämisestä, syömisen taidosta sekä oman kehon ja mielen kuuntelemi- sesta. (Palojoki 2003, 137). Ruokapuheen ristiriitaisuus näkyy myös yleisten ravitsemussuosi- tusten kritisointina. Niiden rinnalle on tuotu vaihtoehtoisia, terveyden tavoittelemisen näkökul- masta paremmaksi katsottuja syömisentapoja (Valkendorff 2014, 72). Puohiniemi (2002, 271) tuo esille, että runsas kolmannes suomalaisista ei enää tiedä, kenen sanaan terveysasioissa voi luottaa.
Tässä ajassa pelkkä syöminen ei riitä, sillä syömiseen ja oikeana pidettyyn syömisen tapaan kytkeytyvät tiiviisti myös arvot. Ruoan kautta voidaan pyrkiä erottumaan ja ”oikean” syömista- van etsiminen näyttää olevan tärkeää. (Puuronen 2004, 238.) Arvojen katsotaan olevan melko pysyviä uskomuksia siitä, mikä elämässä on merkityksellistä ja tärkeää. Näin ne ovat suuntaa- massa arkipäivän toimintaa ja valintoja. (Goldsmith 2005, 66 - 67.) Puohiniemen (2002, 19) mukaan arvot ovat valintoja ohjaavia periaatteita, joita käytetään jouduttaessa vaikeaan valin- tatilanteeseen. Hän tuo myös esille, että arvot ovat samalla tiedostettuja motiiveja. Arvojen vaikutus tulee esille myös Furstin ym. (1996) ruoanvalinnanmallissa, jossa kuvataan henkilö- kohtaisen arvojärjestelmän muodostumista ja vaikutusta ruoan valintaan. Lindemanin ja Star- kin (1999) tutkimuksessa tuli esiin, että terveydestä kiinnostuneet ihmisten ruoanvalinnassa terveysarvo nousi tärkeämmäksi kuin maku. Näin arvot voivat ohjata käyttäytymistä ruoanva- linnassa ja ruokailutilanteissa. Seuraavassa luvussa tarkastelen ruokailua sosiaalisesta näkö- kulmasta.
2.2.2 Ruokailu sosiaalisena ilmiönä
Ruokailu on kautta aikojen ollut yhteisöjä koossa pitävä luonnollinen voima. Se on luonut sekä symbolisen että konkreettisen osoituksen yhteen kuulumisesta. Perinteinen, vahvasti yhteisöl- linen perheateriointi näyttää heikentynee, painopisteen siirtyessä kohti yksilöllistyneempää, väljempää ja kevyempää ruokakäyttäytymistä. (Puohiniemi 2002, 270-271). Sosiaalisen ulot- tuvuuden hämärtyessä ruokailusta voi kuitenkin muodostua varsin yksilöllinen käytäntö (Palo- joki 2003, 39). Karhunen (2012, 23) muistuttaa että ruoalla on biologisen säätelymekanismin lisäksi keskeinen sosiaalinen ja mielihyvää tuottava ulottuvuus.
Suomalaisen ruokakulttuurin edistämisen säätiö ELO on asettanut itsenäisen Suomen sata- vuotisjuhlavuoden teemaksi yhdessä syömisen. Maa-ja metsätalousministeriön teettämän ruoan arvostustutkimus (2016) tuo perusteluja aiheen tärkeydelle. Sen mukaan suomalaiset näyttävät kaipaavat tällä hetkellä enemmän yhdessä syömistä. Tutkimus osoitti suurimman osan suomalaisista (91 %) pitävän yhdessä syömistä tärkeänä, mutta käytännön toteutuk- sessa koettiin puutteita. (ELO 2016.) Myös kouluterveyskyselyn (2010 / 2011) mukaan 43 % kertoi perheessä valmistettavan päivittäin yhdessä nautittava ateria. Samalla 46 % kertoi puo- lestaan, että kotona valmistettiin ateria, mutta sitä ei syöty yhdessä. 11 % koululaisista kertoi- vat, ettei kotona laitettu varsinaista ruokaa, vaan jokainen laittoi syömistä itselleen. Myös ruo- kailutavat näyttävät olevan muutoksessa, välipalakulttuurin ja napostelun lisääntyessä, erityi- sesti nuorten keskuudessa.
Yhdessä syömisen ja ruokailun merkitys terveyteen on oleellinen. Se kehittää sosiaalisia suh- teita, luo yhteisöllisyyttä, lisää ruoan arvostusta ja voi antaa monelle nuorelle tervettä mallia hyvän ruokailun toteuttamisesta. Perheiden yhteiset ruokahetket kokoavat perheen yhteen ja lähentää heitä. Näiden viestien eteenpäin vieminen on tärkeä tehtävä myös kouluruokailulle ja kotitalousopetukseen. (Lyytikäinen, Partanen & Manninen 2016.) Tuoreet lapsiperheiden ruo- kasuositukset kannustavatkin yhteisölliseen syömiseen, ruokailoon ja syömään oppimisen tu- kemiseen (Valtioin ravitsemusneuvottelukunta & Terveyden ja hyvinvoinninlaitos 2016). Vas- taavasti virallisista Suomalaisista ravitsemussuosituksista (2014) ei tuoda esille yhdessä syö- misen ja yhteisöllisen ruoanvalmistuksen merkitystä.
Brasilialaiset ravitsemussuositukset tuovat ruokavalion sisällön rinnalla esille yhdessä syömi- sen ja ruoasta nauttimisen näkökulman. Ne kannustavat valmistamaan ja syömään ruokaa yhdessä. Lisäksi niistä löytyy kehotus suhtautua ruokaan liittyvään mainontaan kriittisesti. Toi- saalta ruokavalion laatu ei ole Brasiliassa yleisesti muita länsimaita parempi (Nestle 2014;
Kuluttajaliitto 2016.) On kuitenkin hyvä laittaa merkille, että ravitsemussuosituksissa voitaisiin puuttua myös siihen, miten syödään.
Ravitsemusterapeutti Ellyn Satterin on luonut Syömisen taito mallin, jossa syömisen taidolla tarkoitetaan positiivista ja rentoa suhtautumista syömiseen, joustavuutta, oman kylläisyyden- tunteen kunnioittamista ja tunnistamista sekä säännöllisistä aterioista huolehtimista. Malli koostuu neljästä ulottuvuudesta, jotka ovat syömiseen liittyvät asenteet, ruoan hyväksyntä, syömisen sisäinen säätely sekä syömistilanteiden hallinta. (Tilles -Tirkkonen 2016.) Suzan Ab- raham ja Derk Liewellyn-Jones (1994, 152) määritelmä normaalista syömisestä on saman suuntainen. Myös siinä nousee esille säännöllisyys, riittävä joustavuus, kyky syödä yhdessä ja erilaisten ruoka-aineiden syöminen syyllistymättä. Syömisen taidon opettamiselle näyttäisi olevan tarvetta, sillä runsaan syömiseen liittyvän terveysinformaation keskellä normaalin syö- miskäyttäytymisen hahmottaminen voi vaikeutua. Syömisen haasteiden muodostuminen häi- riöksi ei kuitenkaan ole yksiselitteistä ja rajanveto terveen ja sairaanloisen syömiskäyttäytymi- sen välillä on moninaista (Valkendorff 2014, 31, 77). Seuraavassa luvussa kuvaan tarkemmin syömishäiriöitä ja niiden erilaisia ilmenemismuotoja.
3 SYÖMISHÄIRIÖT
Edellä kuvasin ruoanvalinnan muodostumista osana syömiskäyttäytymistä sekä tekijöitä jotka voivat kulttuurisesti olla vääristämässä yksilön syömiskäyttäytymistä. Tässä kappaleessa tar- kastelen syömishäiriöitä erityisesti psyykkisenä sairautena, yksilönäkökulmasta. Kuvaan syö- mishäiriöiden erilaisia ilmenemismuotoja, käytännön oireilua sekä sairauden syntymistä ja siitä toipumista.
3.1 Syömishäiriöt
Syömishäiriöt ovat ensisijaisesti psykiatrisia häiriötiloja, jotka heikentävät niin psyykkistä, fyy- sistä kuin sosiaalista terveyttä (Suokas & Rissanen 2011, Käypähoitosuositukset 2014; Keski- Rahkonen ym. 2010, 232). Psyykkinen pahoinvointi näyttäytyy ensisijaisesti sairaanloisena syömisen kontrolloimisena, kontrollin menettämisenä tai näiden vaihtelemisena. Oireilu voi il- metä myös pakonomaisena liikuntana ja rajuina painonmuutoksina. Tunnetuimmat syömishäi- riöt ovat laihuushäiriö, anorexia nervosa ja ahmintahäiriö, bulimia nervosa (Suokas & Rissanen 2011). Yleisimpiä ilmenemismuotoja ovat kuitenkin näiden lievemmät muodot ja muut epätyy- pilliset syömishäiriöt (Rissanen 2012). Syömishäiriöiden katsotaan lisääntyneen nopeasti viime vuosikymmenten aikana (Guinzbourg 2012; Rissanen 2012). Anoreksiaa on kuitenkin ilmennyt jo satoja vuosia sitten nykyisessä muodossaan ja bulimia sai anoreksiasta erillisen tautiluokituksen 1970-luulla (Keski - Rahkonen 2010). Tiedetään että bulimialle tyypillistä kom- pensaatiokäyttäytymistä on tavattu jo antiikin roomalaisissa asunnoissa, jossa ylenpalttisten syöminkimenojen jälkeen voitiin käydä ”oksennushuoneissa” kompensoimassa syöty ruoka.
(Keski - Rahkonen, Charpentier & Viljakainen 2010.)
Rajanveto normaalin ja häiriintyneen syömiskäyttäytymisen ja kehonmuokkausyritysten välillä
ei ole yksiselitteistä. Satunnaiset laihdutuspyrkimykset kyseenalaisin keinoin ja tyytymättömyys omaan ulkomuotoon eivät automaattisesti tarkoita syömishäiriötä. Edellä mainittu toiminta muuttuu häiriintyneeksi, kun ruokaan ja kehonkuvaan liittyvät ajatus- ja toimintamallit muodostuvat arjen valintoja ja tekemisiä ohjaaviksi pakkomielteiksi, jotka häiritsevät muuta toimintaa, kuten opiskelua, työtä ja ihmissuhteita sekä heikentää muiden tärkeiden arvojen merkitystä. Lisäksi toiminta alkaa aiheuttaa terveyden vakavaa heikentymistä. (Keski - Rahkonen, Charpentier, Viljakainen 2010, 13.; Keski - Rahkonen 2010;
Käypähoitosuositukset 2014.)
Syömishäiriöön sairastuneet ovat usein nuoria naisia ja tyypillisin sairastumisikä on yleensä 12-24- vuotiaana (Käypähoito 2014; Suokas & Rissanen 2011). Sairaus ei kuitenkaan rajaudu vain nuoruusikään, vaan siihen voidaan sairastua myös aikuisena. Miehillä syömishäiriöitä ilmenee noin kymmenen kertaa harvemmin kuin naisilla ja heidän syömisen- ja kehonkuvanhäiriöiden ymmärtäminen on vielä hyvin heikkoa (Suokas & Rissanen 2011;
Raevuori & Keski - Rahkonen 2007; Valkendorff 2014, 23). Viime aikoina aihetta on kuitenkin alettu tutkimaan hieman aktiivisemmin (Valkendorff 2014, 23). On havaittu, että miehillä syömishäiriötä vastaava tila saattaa toisinaan olla yhteydessä ruumiinkuvanhäiriöön, jossa oireilu ilmenee tyytymättömyytenä omaan kehoon ja lihaksikkuuteen (Raevuori & Keski - Rahkonen 2007). Miesten syömishäiriöiden osalta on havaittu, että ahmimistyyppinen oireilu on mahdollisesti lisääntynyt (Rissanen 2012).
Syitä syömishäiriöiden sukupuolittuneeseen ilmenemiseen ei täysin tunneta, mutta yhtenä tekijänä voi olla tyttöjen ja poikien syömiskäyttäytymisiin kohdistuvat erilaiset odotukset.
Tytöiltä odotetaan hillittyä, terveystietoista syömistä. Samalla poikien syömiseen liitetään runsaus ja raavaus, joka on kuin osa mieheksi tulemista ja miehenä olemista. (Puuronen 2004, 243 - 245; Mäkelä 2000, 202.) Toinen sukupuolittuneisuuden selittäjä voi olla kulttuurin visualisoituminen ja naisiin kohdistuvat ulkonäköpaineet. Toisaalta myös miesten syömishäiriöiden lisääntyminen saattaa osin selittyä myös miehiin kohdistuvien ulkonäköpaineiden lisääntymisellä. (Valkendorff 2014, 23). Miesten syömishäiriöihin näyttää myös mahdollisesti voivan liittyä geneettisesti suurempi alttius lihaksistoon kohdistuvaan tyytymättömyyteen, mikäli ympärillä on myös muita stressitekijöitä. (Raevuori & Keski- Rahkonen 2007). Sairaudeksi kehittyessään voidaan puhua ns. käänteisestä anoreksiasta, eli lihasdysmorfiasta. Tällöin lihaksiston muokkaamisesta muodostuu psyykkisesti anorektiseen laihduttamiseen verrattavissa oleva pakonomainen tarve ja kehonkuva on usein hyvin vääristynyt (Keski-Rahkonen, Charpentier, Viljanen 2010, 24).
Syömishäiriöiden puhkeamisen syytä ei tunneta täysin (Suokas & Rissanen 2011). Usein se kehittyy hallintapyrkimykseksi erilaisissa kuormittavissa elämäntilanteissa. Taustalla voi olla psykologisia, biologisia ja kulttuurisia tekijöitä. Psykologiset vaikeudet voivat olla esimerkiksi itsetunto- ja tunne-elämän haasteita, perheeseen liittyviä tekijöitä. Biologiset haasteet voivat näyttäytyä geneettisenä alttiutena sairastua syömishäiriöön. Kulttuurisina tekijöinä esimerkiksi laihuuden pitäminen tavoiteltavana ja ihailtavana ominaisuutena voi vaikuttaa syömishäiriön puhkeamiseen. (Hätönen & Suokas 2011; Käypähoitosuositukset 2014; Rissanen 2012).
Myös ankarat laihdutuspyrkimysten on havaittu olevan yhteydessä sairauden puhkeamiseen (Suokas & Rissanen 2011). Sairastuminen on kuitenkin aina monien altistavien, laukaisevien ja oireilua ylläpitävien tekijöiden kokonaisuus. (Hätönen & Suokas 2011; Suokas & Rissanen.
2011, 349).
Syömishäiriöt ovat luonteeltaan pitkäkestoisia sairauksia ja oireilu voi olla jaksottaista.
Anoreksiaa ja bulimiaa sairastavista n. 50 - 70 % toipuu täysin. 20 - 30 % kamppailee oireiden kanssa ajoittain. Noin 10 - 20 %:lla sairastuneista oireilu muodostuu hyvin pitkäkestoiseksi.
(Suokas ym. 2011, 346 - 347.) Pitkittyneen syömishäiriön taustalla on usein perustavanlaatuisten kokemusten järkkymistä, kuten turvallisuudentunteen heikkenemistä ja kiintymyssuhteen ongelmia. Näiden ymmärtäminen on keskeistä toimivan hoidon luomisessa.
Pia Carpentier (2016) visualisoi tilanteen kuvaamalla, kuinka syömishäiriöoireet muodostuvat kannattelevaksi ja koossa pitäväksi verkoksi, muuten hauraan minuuden ympärille. Oireista luopuminen voi tuottaa hajoamisen tunnetta, joten ensin täytyy lähteä korjaamaan perustarpeita, kuten turvallisuuden tunnetta. Näin syömisen oireilusta voidaan vähitellen luopua.
Anoreksialle ja Bulimialle on kuvattu Käypähoitosuosituksissa tarkat diagnostiset kriteerit, joi- den kautta kliinisellä hoitopuolella voidaan määrittää yksilön syömisen ongelman tilaa ja tarvit- tava hoitomuoto. Anoreksialle ja Bulimialle on kuvattu omat tautiluokituksensa. Muut syömisen ongelmat, jotka eivät täytä kummankaan näiden kriteereitä luokitellaan epätyypillisiksi syömis- häiriöiksi. (Suokas & Rissanen 2011, 346). Diagnostisten kriteerien rajanveto on kuitenkin osin keinotekoista, sillä syömishäiriöissä oireilu on usein moninaista, eli sairastavalla on oireita useista eri syömishäiriötyypeistä (Keski - Rahkonen 2010). Seuraavassa kuvaan tarkemmin syömishäiriön erilaisia ilmenemismuotoja.
3.2 Anoreksia nervosa
Anoreksia nervosa on syömishäiriö, jolle on tavanomaista vääristynyt kehonkuva ja voimakas lihomisen pelko. Tyypillisin sairastumisikä on nuoruuden kynnyksellä, noin 12 - 18 -vuotiaana ja noin 2,2 % suomalaisista nuorista naisista sairastuu diagnostiseen anoreksiaan. (Suokas &
Rissanen 2011, 346 - 348; Puuronen 2004). Poikien keskuudessa sairaus on huomattavasti harvinaisempi. Heidän osuus sairastavista on arvioitu olevan n. 0,24 %. (Keski - Rahkonen 2010; Suokas & Rissanen 2011, 348).
Anoreksian sairaudelliseen oireenkuvaan kuuluu pyrkimys laskea painoa epäterveillä tavoilla, kuten erittäin niukalla ruokavaliolla ja pakonomaisella liikunnalla. Oireiluun voi kuulua myös tahallista oksentamista ja erilaisten ruokahalua- ja aineenvaihduntaa säätelevien lääkkeiden käyttämistä. Tämän seurauksena paino laskee vähitellen sairaanloisen alipainon puolelle (pai- noindeksi alle 17,5 kg/m2). Vakavan aliravitsemuksen ja heikentyneen fysiologisen tilan lisäksi tai anoreksian seurauksena sairastunut voi kokea myös masennusta, voimaksasta väsymystä ja muita pakko-oireita. Syömiskäyttäytymisestä tulee hyvin rituaalinomaista ja keskittyminen suuntautuu voimakkaasti ruokaan. Näin ajattelu, tunteiden tunteminen sekä sosiaalinen elämä kaventuvat voimakkaasti. (Suokas & Rissanen 2011, 347.)
Kuten yleisesti syömishäiriöihin, myös anoreksiaan liittyy moninainen kirjo altistavia, laukaise- via ja ylläpitäviä tekijöitä (Hätönen & Suokas 2011, Suokas & Rissanen 2011, 349). Yksi ylei- nen laukaiseva tekijä on ankara laihdutuspyrkimys, joka vähitellen muodostuu sairaudeksi (Suokas & Rissanen 2011, 346 - 347). Toisinaan sairauden voi laukaista myös viaton pyrkimys syödä terveellisesti. Tähän voi sisältyä myös muita syömisen tarkkailemiseen liittyviä syitä, kuten ruokien luokittelemista hyviin ja huonoihin ruokiin. (Keski-Rahkonen ym. 2008, 12 - 13.) Hoidon haasteena voi olla, ettei sairastunut tunnista itse tilansa vakavuutta eikä ole huolissaan laihtumisestaan. (Keski-Rahkonen 2010; Rissanen 2012; Suokas & Rissanen 2011, 353). On tavanomaista, että sairastunut kieltää oman oireilunsa vetoamalla terveellisen ruokavalion noudattamiseen (Suokas & Rissanen 2011, 347). Hoidon onnistumisen kannalta keskeistä on varhainen puuttuminen, fysiologisen tilan korjaaminen, syömiskäyttäytymisen normalisoiminen sekä psyyken eheyttäminen. Käypähoitosuositusten (2014) mukaan aluksi on tärkeää selvittää sairastavan kokonaistilanne, niin fyysisen, psyykkisen kuin sosiaalisen terveyden osalta. On hyvä kartoittaa myös ympäristötekijät, joilla voi olla vääristynyttä syömiskäyttäytymistä vahvis- tava ja ylläpitävä vaikutus (Rissanen 2012).
Anoreksian aiheuttama nälkiintymistila on itsessään yksi keskeisistä oireilua ylläpitävistä teki- jöistä, joten sen korjaaminen on vaikeaan aliravitsemukseen joutuneen hoidossa ensisijainen tehtävä. Tämän jälkeen sairastava on paremmin kykenevä työstämään psyykettä ja sairauden taustalle kätkeytyviä tekijöitä. Lievemmissä tapauksissa ravitsemuksellisen tilan kuntoutusta ja psykiatrista hoitoa voidaan antaa rinnakkain alusta alkaen. Sairaalahoito voi olla tarpeen
painosta riippumatta, sillä sairauteen liittyy vakava psyykkisen terveyden heikkeneminen. (Ris- sanen 2012.) Hoidon riittävän pitkä kesto myös painon normalisoitumisen jälkeen on tärkeää (Käypähoitosuositukset 2014; Suokas & Rissanen 2011, 356). Syömishäiriön oireet voivat myös muuttua ja olla moninaisia toipumisen aikana. On tavanomaista, että anoreksian toipu- misvaiheeseen kuuluu myös ainakin yksi ohimenevä ahmimisjakso (Keski-Rahkonen 2010).
Ravitsemuksellisen tilan eheyttämisessä pyritään syömään mahdollisimman tavallista ruokaa ja välttämään erikoisdieettejä ja erikoisia ruokajärjestelyjä (Rissanen 2012).
Luottamuksellisen ja kuuntelevan hoitosuhteen ja turvan tunteen luominen ovat merkitykselli- siä tekijöitä toipumisen onnistumisessa. Ammattilaisesta tulisi kuitenkin välittyä ymmärrys ja vastuullisuus hoidon oikeellisuudesta, jolloin toipuva voi kokea olevansa turvallisella tiellä.
(Käypähoitosuositukset 2014.) Myös perhe tarvitsee moniammatillista apua, oman jaksami- sensa ylläpitämiseen. Lisäksi heidän antama tuki on merkittävässä roolissa sairastavan toipu- misen kannalta. (Suokas & Rissanen 2011, 353; Käypähoitosuositukset 2014.)
3.3 Bulimia nervosa
Ahmimishäiriö eli bulimia nervosa on syömishäiriö, jossa ruoan ahminta ja erilaiset kompen- saatiokeinot muodostavat sairauden kehän. Taustalla on usein pahaa oloa, tunnistamattomia tunteita ja rakentavien toimintamallien puutetta. Sairauteen liittyy voimakas lihomisen pelko ja itsearvostuksen kytkeytyminen vahvasti kehon ulkomuotoon (Suokas & Rissanen 2011, 357:
Raevuori & Ebeling 2016). Tämä johtaa jatkuvaan pyrkimykseen estää painonnousu ja/tai laih- duttaa. (Suokas & Rissanen 2011, 356 - 358).
Bulimia nervosan diagnostisiin piirteisiin kuuluu vähintään kaksi kertaa viikossa, kolmen kuu- kauden ajan toistuneet ahmintajaksot. (Suokas & Rissanen 2011, 357; Charpentier ym. 2016, 13). Syöty ruokamäärä pyritään kompensoimaan epäterveillä tavoilla, jotka eivät todellisuu- dessa tuota tarvittavaa apua, vaan voivat vahingoittaa vakavasti kehon ja mielen terveyttä.
Yksi yleisimmistä kompensaatiomuodoista on oksentaminen, mutta ahmimisen aiheuttamaa tuskaa voidaan pyrkiä lievittämään myös muilla keinoilla. Näitä voi olla esimerkiksi paastoami- nen, liikunta, peräruiskeet, erityisruokavaliot ja nesteenpoisto- ja ulostuslääkkeet. (Raevuori &
Ebeling 2016; Charpentier ym. 2016, 13; Suokas & Rissanen 2011, 357.) On myös tapauksia, joissa oksentamista ei välttämättä ilmene lainkaan tai sitä ilmenee hyvin harvoin (Keski-Rah- konen, Charpentier & Viljakainen 2010).
Ahmintaan liittyy usein tunne, että syömistä on vaikea lopettaa. Syömisen aikana voi kokea kaiken ulkopuolisen katoavan ja näin se tulee tarjonneeksi hetkellisen katkon arjen pahasta olosta. Ahmimisen loputtua ahdistus palaa, usein entistä voimakkaampana. (Charpentier ym.
2016, 12) Ahminta- ja oksentamisoireilu voi aiheuttaa myös painonvaihteluita, jotka heikentä- vät sairastavan omanarvontunnetta ja mielialaa, sillä sairastavan itsearvostus on usein vah- vasti kytköksissä kehon ulkomuodon kanssa. Tämä puolestaan johtaa entistä tiukempaan ruo- kavalioon, toistuviin laihdutuspyrkimyksiin, ahdistukseen ja lopulta ahmimiseen, muodostaen sitkeän noidankehän, jossa keho joutuu ahminnalle alttiiseen tilaan. Myös oksentaminen ja sen aiheuttamat fysiologiset oireet, kuten kylläisyyden tunteen häiriintyminen ja ruoansulatuk- sen hidastuminen, vahvistavat oireilua ylläpitävää kehää. (Suokas & Rissanen 2011, 357 - 360).
Bulimiaan sairastuu noin 2 % naisista ja noin 0,1 % miehistä. Noin puolet tapauksista jää kui- tenkin tilastoimatta, joten sairastavien määrä on luultavasti huomattavasti suurempi (Charpen- tier ym. 2016, 13; Suokas & Rissanen 2011, 359.) Nämä luvut kertovat vain diagnostiset kri- teerit täyttävien tapauksien määrän ja on arvioitu, että samanlaista tuskaa aiheuttavia ahmi- mishäiriön kaltaisia häiriöitä ilmenee noin 3 % suomalaisista. (Charpentier ym. 2016, 13) Buli- mian hoito tapahtuu usein avohoidossa. Yleisin hoitomuoto perustuu kognitiivis-behavioraali- seen toimintatapaan, joka pyrkii kuvantamaan ahmintahäiriön taustalla olevan kehän. (Suokas
& Rissanen 2011, 361.) Näin hoidossa voidaan pyrkiä puuttumaan tuhoisan käyttäytymisen aiheuttaviin tekijöihin, kuten äärimmäiseen huolestuneisuuteen kehon ulkomuodosta ja jatku- viin laihdutuspyrkimyksiin. Keskeistä hoidossa onkin laihduttamisen lopettaminen, ruokaryt- min tasapainottaminen, tunnetyöskentely ja oireiden taustalla olevien syiden avaaminen (Charpentier ym. 2016). Ahminta- ja kompensaatiokäyttäytyminen tuottaa usein häpeää ja näin oireista puhuminen voidaan kokea haastavana. Tämä tulee huomioida myös sairauden hoi- dossa ja aihepiiristä kysyttäessä on tärkeää luoda luottamuksellinen ilmapiiri. (Raevuori & Ebe- ling 2016)
Bulimian ravitsemushoidossa potilasta ohjataan miettimään, mitä hänen todella tekisi mieli syödä ja kannustetaan syömään sitä nauttien normaalin annoksen tai parin verran. Näin mie- litekoon vastataan ja keskittyminen voidaan suunnata taas muihin asioihin, kun mieliteko ei jää alitajuisesti häiritsemään mieltä. Hoidossa ruokavalioon on hyvä sisällyttää ns. kiellettyjen ruoka-aineiden syömistä kohtuullisissa määrissä, sillä tämä ehkäisee ahmimasta niitä. Kiellet- tyjen ruoka-aineiden nauttimista kohtuudella voidaan ajatella lääkkeenä, joka auttaa ehkäise- mään ahmimista. (Viljanen ym. 2005, 66; Charpentier, Viljakainen, Keski -Rahkonen 2016, 69 - 74.)
Bulimian ajatellaan helposti olevan anoreksiaa lievempi sairaus. Oireilu on kuitenkin yleensä usein hyvin pitkällistä ja oireita voi olla vielä viidenkin vuoden jälkeen sairastumisesta. On tyy- pillistä, että oireet voivat olla välillä poissa, mutta palaavat aina uudelleen. Myös sairauteen liittyvät samanaikaisoireet, kuten ahdistus-ja mielialasairaudet ovat yhtä tyypillisiä kuin anorek- siassa. (Keski - Rahkonen 2010; Raevuori & Ebeling 2016)
3.4 Epätyypilliset syömishäiriöt
Syömishäiriöt, jotka eivät täytä anoreksian tai bulimian diagnostisia kriteereitä luokitellaan epä- tyypillisiksi syömishäiriöiksi. Tähän ryhmään kuuluu joukko erilaisia anoreksian ja bulimian kal- taisia syömishäiriöitä, mutta oireilusta puuttuu yksi tai useampi keskeinen diagnostinen oire.
(Suokas & Rissanen 2011, 362.; Raevuori & Ebeling 2016.) Epätyypillisten syömishäiriöiden nimikettä voidaan pitää harhaanjohtavan, sillä lähes puolet syömishäiriötapauksista kuuluvat tähän luokkaan. (Fairburn, Cooper, Bohnm O´Connor, Doll & Palmer 2007; Hätönen & Suokas 2011, 362; Guinzbourg 2012). Myös oheissairastavuus, kuten masennus ja pakko-oireet sekä oireilun kesto ovat saman kaltaista kuin anoreksiassa ja bulimiassa (Fairburn ym. 2007). Epä- tyypillisten syömishäiriöiden vakavuutta ei pidä vähätellä. Hoitamattomana niissä on korkea riski häiriintyneen syömiskäyttäytymisen voimistumiselle ja diagnostisen syömishäiriön puh- keamiselle. Epätyypillinen syömishäiriö voidaan myös nähdä olevan siirtymävaihe sekä syö- mishäiriöön että syömishäiriöstä parannuttaessa (Grilo ym. 2007). Seuraavassa esittelen tyy- pillisimpiä tähän ryhmään kuuluvia syömishäiriöitä.
3.4.1 BED (binge eating disorder)
BED on tavallisin epätyypillinen syömishäiriö (Hätönen & Suokas 2011). Siinä syömisen on- gelmana ovat toistuvat ahmimiskohtaukset, joiden yhteydessä ei ilmene kompensaatiokäyt- täytymistä. Syöty ruokamäärä on selvästi suurempi kuin tilanteeseen kuuluva normaali annos.
Ahmintajakson syömiskäyttäytymiselle on tyypillistä seuraavat piirteet; yksin syöminen, tavan- omaista nopeampi syöminen, oman kylläisyyden ja nälkäasteen rajan ylittäminen, ja syöminen vaikka ei olisi nälkä. Ahmimisoireilu synnyttää myös voimakasta häpeää ja ahdistusta. Hoita- maton, pitkään jatkunut oireilu aiheuttaa myös paino-ongelmia. (Keski-Rahkonen, Charpentier
& Viljakainen 2010, 21 - 22.; Raevuori & Ebeling 2016) BED:llä ja vaikealla lihavuudella arvel- laankin olevan jonkin asteista yhteyttä, jolloin noin 25 % lihavuuden takia hoitoon hakeutuvista
kärsisi kyseisestä häiriöstä. Sairauden taustalla ovat usein jatkuvat laihdutuspyrkimykset ja painonvaihtelut. Yleinen puhkeamisikä on aikuisuuden kynnyksellä. (Hätönen & Suokas 2011.) Varsinaisesta sairaudesta voidaan puhua, kun ahmintakohtauksia ilmenee puolen vuoden ajan noin kaksi kertaa viikossa. (Keski-Rahkonen, Charpentier & Viljakainen 2010, 22.)
3.4.2 Ortoreksia
Ortoreksia nervosa on syömisen häiriö, jossa oireilu keskittyy pakonomaisen ruokavalion ter- veellisyyden, puhtauden ja aitouden tavoittelun ympärille. Virallisten tautiluokitusten mukaan ortoreksiaa ei pidetä itsenäisenä sairautena, vaan se luokitellaan epätyypillisiin syömishäiriöi- hin, eikä Euroopassa käytettävässä tautiluokituksessa ei ole erillistä ortoreksia diagnoosia.
(Bratman 2014; Donini ym. 2004; Valkendorff 2011, 414; Keski-Rahkonen ym. 2008, 19.) Or- toreksiadiagnoosin kiistanalaisuudesta huolimatta, Suomalainen syömishäiriöliitto Syli pitää ortoreksiaa yhtenä tavallisimmista syömishäiriöistä (Syli 2008; Valkendotff 2011, 414).
Käsite ortoreksia nervosa muodostuu kreikan kielisistä sanoista oikea ”ortho”, syöminen ”ore- xia ja pakkomielle ”nervosa”. Se on peräisin Yhdysvaltalaiselta vaihtoehtolääketieteilijä Steven Bratmanilta, joka loi asiakastyönsä pohjalta vuonna 1996 termin kuvaamaan liiallisen terveel- listä ruokailua, ja totesi sen sittemmin viittaavan todelliseen syömisenhäiriöön (Bratman 2014).
Käsitteellä ei ole tarkoituksena tukea medikalisaatiota, vaan tuoda esille, että myös terveyden ympärille voi muodostua pakkomielle. Tällöin terveyspyrkimys nousee psykologisesti niin tär- keäksi asiaksi, että siitä poikkeaminen aiheuttaa ahdistusta ja syyllisyyttä ja ruokavalion ter- veyteen ja puhtauteen pyritään yhtä intensiivisesti kuin anoreksiassa laihuuteen. (Bratman 2014; Donini ym. 2004.) Ortorektinen oireilu voidaan nähdä myös nostavan riskiä siirtyä ns.
vakavampaan syömishäiriöön, kuten anoreksiaan. (Bratman 2014).
Terveellisten elämäntapojen ja erityisruokavalion noudattaminen itsessään ei ole häiriintynyttä syömiskäyttäytymistä (Bratman 2014). Terveellisyyden tavoittelun terveellisyyden raja on liu- kuva ja tämä voi myös haastaa ongelman tunnistamista ja riittävän varhaista puuttumista. Or- toreksian erottaaminen muista syömishäiriöistä on haastavaa, sillä syömishäiriöihin liittyvät oi- reet ovat usein päällekkäisiä ja vaihtelevia. (SYLI ry 2010, 5.) Donini ym. (2005) ovat laatineet Bratmanin pohjalta kysymyskaavakkeen (ORTO- 15), joka voivat auttaa ortoreksian määrittä- misessä (ks. liite 2).
Äärimmilleen viety terveellisyyspyrkimys heikentää niin fyysistä, psyykkistä kuin sosiaalista terveyttä (Rammacciotti, Perrone, Coli, Burgalassi, Conversano, Massimetti & Dell’Osso 2010,
128). Se voi saada kehon anoreksiaan verrattavissa olevaan hälytystilaan. Epätasapainosta viestiviä merkkejä voivat olla, ihon kuivuus, palelu hauraat kynnet, hiusten lähtö, ummetus, väsymys, heikkous, ruoansulatuksen hidastuminen ja alhainen verenpaine. (Keski - Rahkonen ym. 2010, 42 - 24.) Terveellisen ja puhtaan ruokavalion psyykkinen merkitys voi nousta niin suureksi, että ruokavalion eteen ollaan valmiita näkemään valtavasti vaivaa ja uhrauksia, kuten sosiaalisista kontakteista karsimista ja niiden välttämistä (Bratman 2010; Valkendorff 2011;
Viljanen, R., Larjosto, M., Palva-Alhola, M. 2005.; Pesonen 2013). Tämä puolestaan voi ai- heuttaa syömishäiriöoireiden vahvistumista (Valkrendorff 2011, 418). Ortorektiselle syömis- käyttäytymiselle on myös tyypillistä syömisen nautinnollisuudesta tinkiminen, nautittavuuden ja terveellisen ruoan väliltä valittaessa. (Viljanen ym. 2005; Pesonen 2013.)
Ortorektisen syömisoireilun taustalla on usein psyykkisiä oireita, kuten perfektionismia, hallit- semattomuuden tunnetta ja omanarvontunteen heikkoutta. Ortorektisen syömiskäyttäytyminen voi myös vastata identiteetin ja elämän merkityksellisyyden kysymyksiin. Terveellisestä ruoka- valiosta voi muodostua vääristynyt itsearvostuksen väline. Ruokavalion toteuttamisen onnis- tuessa voidaan kokea ylemmyyden tunnetta muita ihmisiä kohtaan. Mahdollisista epäonnistu- misista puolestaan voidaan rangaista itseä, esimerkiksi pakkoliikunnan, paastoamisen ja en- tistä tiukempien ruokasäädösten kautta. (Viljanen ym. 2005; Kratina 2014.)
Hoidon suhteen ortoreksiaa sairastavat ovat usein motivoituneita, ja tämä tukee paranemisen lähtökohtia. Hoidon ja toipumisen mahdollistumiseksi ongelma on kuitenkin ensin myönnettävä ja tarkasteltava sairastumisen taustalla vaikuttaneita syitä. (Partanen & Stengell 2009, 222.) Hoidossa pyritään purkamaan ruokavalioon liittyviä väärinuskomuksia ja vastuu ruokavalion sisällöstä voi olla hyvä siirtää hetkellisesti ammattilaiselle. Näin sairastava voi keskittyä rau- hassa paranemiseen. (Keski-Rahkonen ym. 2010, 201 - 204.)
3.5 Syömishäiriöistä toipuminen
Syömishäiriöstä toipuminen on mahdollista, mutta se vaatii usein moniammatillista apua ja riittävän pitkää hoitoa, sillä sairauden uusiutumisriski on korkea (Hätönen, Suokas & Salonen 2011). Hoidon haasteena on syömishäiriöiden varhaisen tunnistamisen heikkous sekä sairau- teen erikoistuneen hoidon saamisen vaikeus (Keski - Rahkonen 2010). Varhainen puuttumi- nen olisi merkityksellistä, sillä se edistää huomattavasti paranemisennustetta. Myös luottamuk- sellisen vuorovaikutussuhteen luominen ja psyykkinen tuki ovat keskeisiä toipumisen kannalta.
(Suokas ym. 2011, 346 - 347; Käypähoito 2014.; Aalto ym. 2009, 58).
Hoidossa pyritään aluksi eheyttämään ravitsemukselliset ja muut somaattiset, eli keholliset epätasapainotilat, jotka yleensä paranevat hoidon aikana hyvin. Pysyviä jälkiä voi kuitenkin jäädä, esimerkiksi luumuutoksia ja hammasvaurioita. (Keski - Rahkonen, Charpentier, Viljanen 2010, 44) Hoitoon kuuluvilla terapeuttisilla muodoilla on tarkoituksena korjata psyykettä, sillä pelkkä fysiologisten oireiden eheyttäminen ei muuta sairauden taustalla olevia sidoksia ja haa- voja. Yksi keskeinen syömishäiriöiden taustalla oleva ongelma on painon, ulkomuodon ja syö- misen vahva nivoutuminen itsearvostuksen lähteeksi ja käsitys siitä, että he tulisivat onnelli- semmiksi hoikkuuden myötä. (Viljanen ym. 2005, 170 - 171.) Tällöin on lähdettävä etsimään ja rakentamaan vaihtoehtoisia itsearvostuksen mittareita, esimerkiksi ihmissuhdetaitojen ke- hittämisen, harrastusten, opintojen ja työelämän kautta. (Viljanen ym. 2005, 172.) Kehonkuvan uudelleen rakentaminen ja tämän kautta latautuneen ruokasuhteen purkaminen vie keskimää- rin 5-10 vuotta normaalipainon saavuttamisen jälkeen. (Keski-Rahkonen 2010.) Toisinaan myös lääkityksestä voi olla apua. Hoito toteutetaan ensisijaisesti avohoidossa, joka useim- missa tapauksissa riittää. Vakavimmissa tapauksissa hoitomuotona on sairaalahoito.
Hoidossa on tärkeää, että myös sairastavan läheiset saavat tukea ja tietoa hoitomahdollisuuk- sista. Näin he jaksavat paremmin olla tukena sairastavalle ja sairauden luonteen ymmärtämi- nen voi helpottua. Läheisille suunnattu psykoedukaatio, eli sairauteen liittyvän tiedon antami- nen, on merkityksellistä myös siinä, että osaisivat tarvittaessa kannustaa ja ohjata sairastu- nutta hoitoon hakeutumisessa. (Keski-Rahkonen 2010.) Hoidossa toipumisen käynnisty- miseksi on oleellista herättää sairastavan oma paranemismotivaatio (Suokas ym. 2011, 346 - 347; Käypähoito 2014.). Myös sairastavan motivoinnissa voidaan hyödyntää psykoedukaa- tiota, jolla lisätään ymmärrystä riskitekijöistä ja autetaan tunnistamaan sairauden tuottamia on- gelmia. (Keski - Rahkonen 2010). Valkendorff (2008, 219) havaitsi tutkimuksessaan, että sai- rastavan paranemismotivaatio ei kuitenkaan itsessään tee toipumisesta yksinkertaista, sillä sairaus kytkeytyy niin laajaan elämänhallinnalliseen verkostoon. (Valkendorff 2008, 219.) Toi- pumisessa on tärkeää antaa aikaa ja rauha tehdä valintoja ja tarvittaessa niistä voidaan kes- kustella myös hoitavan tahon kanssa. Myös sosiaalisia tilanteita ja niiden yhteydessä tapahtu- vaa syömistä ohjataan ravitsemushoidossa kohtaamaan pienillä askelilla. Aluksi voidaan tehdä etukäteissuunnitelmia siitä, miten sosiaalisissa tilanteissa tapahtuva syöminen toteute- taan. (Viljanen ym. 2005, 68 - 69.) Seuraavassa luvussa kuvaan kuinka syömishäiriö näyttäy- tyy sosiaalisissa suhteissa aikaisempien tutkimusten ja kirjallisuuden valossa. Aluksi luon kat- sauksen yleisellä tasolla sosiaalisiin suhteisiin ja psyykkisten sairauksien näyttäytymiseen niissä.
4 PSYYKKINEN SAIRAUS JA SOSIAALINEN ULOTTUVUUS
Tässä kappaleessa kuvaan kuinka psyykkinen sairaus voi heijastua yksilön sosiaalisiin suhtei- siin ja erilaisissa sosiaalisissa tilanteissa toimimiseen. Yhdenmukaisen ymmärryksen luo- miseksi teen aluksi katsauksen sosiaalisten suhteiden ja tilanteiden käsitteisiin. Tämän jälkeen tarkastelen yleisesti psyykkisten sairauksien näyttäytymistä sosiaalisissa suhteissa. Lopuksi teen tarkastelua kohdennetusti mielenterveyshäiriöihin lukeutuvien syömishäiriöiden näkökul- masta.
4.1 Sosiaaliset suhteet ja tilanteet
Vaikka ihminen ei olisi konkreettisesti muiden ihmisten ympäröimänä, hän on jatkuvasti suh- teessa toisiin ihmisiin, toteaa professori Lauri Nummenmaa Suomen Mielenterveysseuran Mieli 2015 päivillä. Tämä kuvastaa hyvin kuinka kokonaisvaltaisesta tekijästä sosiaalisissa suhteissa on kysymys. Niiden merkitys tulee esille myös syrjäytymiskeskustelussa, sillä hau- raat sosiaaliset suhteet voidaan nähdä yhtenä syrjäytymisen ulottuvuutena, mikäli syrjäyty- mistä tarkastellaan tilana jossa yksilöä yhteiskuntaan kytkevät sidokset ovat heikkoja. (Saari 2009, 209 - 211.)
Sosiaalisilla suhteilla tarkoitetaan ihmisten välillä olevia käyttäytymistä rakenteistavia sosiaali- sia yhteyksiä (Saari 2009, 22.). Seikkula (1994, 16) tuo esille, että ihmissuhteiden muodosta- maa kokonaisuutta voidaan tarkastella Barnensin vuonna 1954 luomalla sosiaalisen verkoston käsitteellä. Systeeminen tarkastelu näyttäisi edesauttavan myös ihmissuhteiden rakenneon- gelmien tarkastelussa, sekä havainnollistamaan sosiaalisten suhteiden erilaisten ominaisuuk- sien merkitystä yksilön elämässä. Suhteiden muodostamaa verkostoa, vastavuoroisuutta ja
päällekkäisyyttä voidaan havainnollistaa myös Bronfenbrennerin ekologisen systeemiteorian (ecological systems theory) kautta, jossa kokonaisuus jäsentyy mikro-, meso-, eko- ja mak- rosysteemin käsitteiden yhteisvaikutuksesta. (Seikkula 1994, 16, 21 - 22). Bronfenbrennerin teoria kuvaa laajasti myös yksilön sosiaalisten suhteiden kautta tapahtuvaa yhteiskuntaan liit- tymistä, ihmisenä kasvamista (Härkönen 2008, 23). Malli on esitetty kuviossa 3.
Mirkosysteemillä tarkoitetaan sosiaalisen verkoston osaa, johon yksilö on suoraan yhtey- dessä, kuten perheeseen (Seikkula 1994, 18). Mesosysteemin käsite kuvaa eri systeemien välistä vuorovaikutusta, kuten mikrosysteemiin kuuluvan kodin ja ekosysteemiin sijoittuvan koulujärjestelmän välistä vuorovaikutussuhdetta. Ekosysteemillä tarkoitetaan toissijaisia so- sialisaation rakentajia, jotka liittyvät yksilön elämään toisen henkilön välittämänä, kuten lapsen näkökulmasta vanhempien työkontaktit. Makrosysteemi näyttäytyy sosiaalistumisen sosiokult- tuurisena ilmentymänä, sisältäen lait, arvot, rajoitukset sekä resurssit. Sen katsotaan olevan luonteeltaan kaikkien sosiaalisten vuorovaikutusten muotoon vaikuttava tekijä. (Härkönen 2008, 23 - 31.)
KUVIO 3. Brontfenbrennerin (1979) ekologinen systeemiteoria MAKROSYSTEEMI
EKOSYSTEEMI
MIKROSTYTEEMI
Klefbeckin (1998) työryhmän laatima verkostokartta jäsentää sosiaalisia suhteita neljän lohkon kautta, jotka ovat perhe, suku, työ ja muut kontaktit, kuten ystävät, naapurit ja mahdolliset suhteet ammattiauttajiin. Verkostokartta on esitetty kuviossa 4. Perhe kategoriassa sosiaalisia suhteita määrittää tarve sopeuttaa yksilölliset suhteet toisten lähellä olevien ihmisten tarpeisiin.
Perheen luokkaan luetaan myös sukulaiset, mikäli heidän kanssa asutaan, eli keskeistä tässä määritelmässä on suhteen tiheys. Myös Saari (2009, 127) tuo esille, että sosiaalisia suhteita voidaan määrittää niiden tiheyden perusteella kolmeen ryhmään; joka viikko tai useammin, useita kertoja kuukaudessa sekä kerran kuukaudessa tai harvemmin.
Harvemmin ylläpidetyt sukulaissuhteet jaotellaan verkostokartassa omaksi lohkokseen. Tällai- sissa suhteissa yksilön ei tarvitse märittää tarpeitaan suhteen kautta, vaan ne tapahtuvat pää- asiallisesti tunnetasolla. Työ ja koulumaailmassa vastaan tulevat suhteet näyttäytyvät saman- kaltaisesti kuin perhelohkoon kuuluvat suhteet, sillä niissä ollaan lähes päivittäin. Tällaiset so- siaaliset suhteet ovat usein koulu- ja työikäisille jopa merkityksellisempiä, kuin perhesuhteet, sillä tarpeita ja toimintaa suhteutetaan aktiivisemmin näihin toimintoihin nähden. Perhesuhteita voidaan kastoa määrittävän enemmän tunnekokemukset ja koulu/työmaailman suhteita puo- lestaan määrittää yhteinen tavoite, työnjako ja vastavuoroisuus. Muut lohkon sosiaaliset suh- teet määrittyvät yksilön itsensä kautta ja niiden säilymiseen vaikuttaa yksilön omat sosiaaliset voimavarat ja niiden käyttäminen. (Seikkula 1994, 22 - 23).
KUVIO 4. Klefbecin (1998) työryhmän laatima verkostokartta
PERHE SUKU
MUUT (naapurit, ystävät)
(Ammattiauttajat)
TYÖ/ KOULU EGO
Sosiaalisilla tilanteilla tarkoitetaan erilaisia kohtaamisia ja tilanteita, joissa yksilö on läsnä tai vuorovaikutuksessa muiden ihmisten kanssa. Nämä voivat olla sekä omasta halusta synty- neitä tai sattumalta muodostuneita tilanteita. Myös niiden jäsentämisessä voidaan hyödyntää sekä Bronfenbrennerin ekologisen sosialisaatioteoriaa, että verkostokarttaa. Seuraavassa lu- vussa tarkastelen yleisellä tasolla sosiaalisia suhteita ja niissä toimimista psyykkisten sairauk- sien yhteydessä.
4.2 Psyykkinen sairaus ja sosiaaliset suhteet
Psyykkisten sairauksien ja sosiaalisten suhteiden muodostamaan verkostoa on tutkittu paljon.
Tutkimuksissa on havaittu, että mielenterveydellä ja sosiaalisella verkostolla on merkittävä yh- teys. Sosiaaliset suhteet pitävät yllä mielenterveyttä, suojaamalla stressiltä ja auttaen sopeu- tumaan ja selviytymään erilaisista elämäntilanteista. (Seikkula 1994, 26; Aalto ym. 2009, 8.;
Kallio, 128; Roimakaniemi 2011, 205) Käänteisesti niiden puuttuminen voi saada aikaan fyy- sisen tai psyykkisen sairauden. Mielenterveyttä eheyttävän ulottuvuuden rinnalla sosiaaliset suhteet voivat olla myös mielenterveysongelmia tuottava tekijä. (Seikkula 1994, 52; Aalto ym.
2009, 8). Kinnunen (2011, 89) tuo esille, että mielenterveyttä heikentävät ihmissuhteen ongel- mat voivat liittyä esimerkiksi luottamuspulaan, ristiriitoihin vanhempi-lapsi suhteessa sekä nuorten huoleen ystävyyssuhteiden määrästä. Myös Roimakaniemi (2011, 205) havaitsi tutki- muksessaan, että vuorovaikutussuhteet näyttäytyivät sekä masennusta tuottavana, että siitä kuntouttavana tekijänä.
Psyykkinen sairaus voi heijastua sosiaalisiin suhteisiin niin laadullisin kuin määrällisin muutok- sin. Aikaisempien tutkimusten mukaan ihmissuhteiden määrä vähenee psyykkisen sairauden myötä keskimäärin noin puoleen alkuperäisestä. Laadulliset muutokset näyttäytyvät suhteiden muodostumisena lyhytkestoiseksi ja kokemus suhteista muodostuu ambivalenssiksi, eli epä- tasapainoisiksi, sillä vastavuoroisuus usein horjuu sairauden myötä. (Seikkula 1994, 42 - 34.) Roimakkaniemen (2011, 206) tutkimuksessa tuli esille, että psyykkisesti sairastava koki usein olevansa taakkana läheisilleen. Sosiaalisia suhteita leimasi pelko, etteivät toiset jaksa sairas- tavaa. Sairaus sai heidät vetäytymään tavanomaisesta roolistaan sosiaalisessa kanssakäymi- sessä, kuten parisuhteesta ja kodin ulkopuolisesta kommunikaatiosta. Tällöin lähipiirin ihmiset, kuten puolison täytyi ottaa vastuu sairastavan rooleista. Tämä heikensi suhteen vastavuoroi- suuden tunnetta ja muutti lähisuhteita. (Roimakkaniemi 2011, 206.)
