Psykiatrisen erikoissairaanhoidon tuotanto, tuottavuus ja tuotannon tehokkuus Suomessa

(1)

Psykiatrisen erikoissairaanhoidon tuotanto, tuottavuus ja tuotannon tehokkuus Suomessa

Emilia Pehkonen Pro gradu -tutkielma Terveystaloustiede Itä-Suomen yliopisto

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Kesäkuu 2019

(2)

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, Terveystaloustiede

EMILIA PEHKONEN: Psykiatrisen erikoissairaanhoidon tuotanto, tuottavuus ja tuotannon tehokkuus Suomessa

Pro gradu -tutkielma, 71 sivua, 5 liitettä (5 sivua) Tutkielman ohjaajat: KTT Hannu Tanninen KTM Niklas Grönlund

KESÄKUU 2019______________________________________________________

Tehokkuus, tuotannon tehokkuus, tuottavuus, kustannukset, erikoissairaanhoito, psykiat- ria

Tutkielmassa tarkastellaan kolmen sairaanhoitopiirin aikuispsykiatrisen erikoissairaanhoidon järjestämisen kustannuksia, tuotantoa sekä tuotannon tehokkuutta ja näiden muutoksia ajassa. Tutkielman aineisto koostuu Pohjois-Pohjanmaan, Pirkanmaan ja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirien aikuispsykiatrisen erikoissairaanhoidon tuotannonlu- vuista vuosilta 2012-2016. Luvut sisältävät tietoa potilasmääristä, kustannuksista, lasku- tuksesta, palkoista sekä tuotannosta hoitopäivien ja käyntien muodossa. Lukuja suhteute- taan potilasmääriin, sairaanhoitopiirin asukasmääriin sekä henkilötyövuosiin, jotta niitä voidaan vertailla sekä vuosien, että toistensa välillä. Tuotannon tehokkuutta arvioidaan näiden suhdelukujen perusteella.

Tutkielman aineiston perusteella tehokkaimmaksi tuotannoltaan esiintyi Pirkanmaan sairaanhoitopiirin psykiatrisesta erikoissairaanhoidosta vastaava Tampereen yliopistollinen keskussairaala Tays. Tays oli aineiston yksiköistä ainoa, joka onnistui laskemaan henki- lötyövuosien määrää, kustannuksia ja laskutusta, mutta myös ainoa, jossa potilasmäärät laskivat sekä vuodeosastoilla, että avohoidossa. Suurimmat muutokset tuotannon tehok- kuudessa ja tuotannon määrissä tapahtui Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä Husissa. Potilasmäärä avohoidossa kasvoi 7 000 potilaalla. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin psykiatrisesta erikoissairaanhoidosta vastaavan Oysin lukujen analysointi oli haastavampaa, sillä tarkasteluajanjaksolla oli tapahtunut kaksi suurta muutosta, kun kau- pungin osastot liitettiin Oysiin, ja valtion mielisairaaloiden laskutus siirrettiin Oysin las- kutukseksi alueen kunnilta. Oys näyttäytyi ajanjaksolla tuotannoltaan tehottomimpana tarkasteluajanjakson alussa ja muutoksia on vaikea arvioida suurista toiminnan muutok- sista johtuen.

(3)

Department of Health and Social Management, health economics

PEHKONEN EMILIA: Specialized psychiatric heath care production, productivity and production efficiency in Finland

Master's thesis, 71 pages, 5 appendices (5 pages)

Thesis Supervisors: Hannu Tanninen, Dr. Sc (Economics) Niklas Grönlund, M.Sc (Economics)

JUNE 2019_____________________________________________________

Production, Productivity, Production efficiency, costs, special health care, psychiatry This thesis examines the costs, production and efficiency of production and changes in the production of adult psychiatric specialist care in the three hospital districts. The material of the thesis consists of the production figures in years 2012-2016 for adult psychiatric special medical care in the districts of Pohjois-Pohjanmaa, Pirkanmaa and Helsinki and Uusimaa. The figures include information on patient numbers, costs, invoicing, wages and production in terms of days of care and visits. The figures are proportional to the number of patients, the number of people in the hospital district, and the number of years of work, so that they can be compared between years and each other. Production efficiency is assessed on the basis of these ratios.

According to the material of the thesis, Tampere University Central Hospital, which is responsible for psychiatric special medical care in the Pirkanmaa District Health Care District, was most effective in producing. Tays was the only one in the data units who managed to decrease the number of years of work, and both cost and billing, but also the only one where the number of patients fell in both wards and outpatient care. The biggest changes in production efficiency and production volumes took place in Hus, Helsinki and Uusimaa Hospital District. The number of patients in outpatient care increased by 7,000.

Analyzing the figures of Oys, who is responsible for psychiatric care in the Pohjois- Pohjanmaa health care district, was more challenging, as there were two major changes during the observation period when the city departments were merged with Oys, and the billing of state mental hospitals was transferred to Oys for the municipalities of the region.

During the period under review, Oys appeared to be the most inefficient in its production and it is difficult to estimate the changes due to major changes in operations.

(4)

1 JOHDANTO ... 3

2 PSYKIATRINEN ERIKOISSAIRAANHOITO ... 5

2.1. Mielenterveyspalveluiden määrä ja tarve ... 9

2.2. Muutokset psykiatrisessa hoidossa ... 13

2.2.1. Hoidon lisääntyminen, hoitoon hakeutumisen lisääntyminen ... 16

2.2.2 Hoitojen keskittäminen ja kehittyminen ... 18

2.3. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon kustannukset ... 20

3 KÄSITTEET ... 23

3.1. Tuottavuus ... 23

3.1.1. Tuottavuus terveydenhuollossa ... 25

3.1.2. Tuottavuuden mittaaminen terveydenhuollossa ... 26

3.2. Tehokkuus ... 29

3.2.1. Tehokkuus ja sen arviointi terveydenhuollossa ... 30

4 AINEISTO ... 34

4.1. Aineiston haasteet ... 35

4.2. Oulun yliopistollinen sairaala ... 37

4.3. Tampereen yliopistollinen sairaala ... 39

4.4. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri ... 41

5 AINEISTOANALYYSI ... 43

5.1. Menetelmä ... 43

5.2.1. OYS tunnusluvut, suhdeluvut ja kuviot ... 45

5.2.2. TAYS tunnusluvut, suhdeluvut ja kuviot ... 49

5.2.3. Hus tunnusluvut, suhdeluvut ja kuviot ... 53

6 TULOKSET ... 58

6.1. Tuotannon, tuottavuuden ja tuotannon tehokkuuden muutokset kuvioina ... 58

6.2. Tuotannon, kustannusten ja laskutuksen muutokset ajanjaksolla ... 63

6.3. Tuottavuuden ja tuotannon tehokkuuden muutokset ja vertailu ... 64

7 POHDINTA ... 66

LÄHTEET ... 68

LIITTEET ... 74

Liite 1 Aineistopohja ja saatekirje ... 74

(5)

Liite 4 Sairaanhoitopiirien väestöluvut ... 78

Liite 5 Deflatointikertoimet ... 78

KUVIOT Kuvio 1. Psykiatrinen erikoissairaanhoito Suomessa vuosina 2006-2015 ... 7

Kuvio 2. Mielenterveysindeksit vuosina 2000-2015 ... 13

Kuvio 3. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon kustannukset per asukas Suomessa 2012- 2016 ... 21

Kuvio 4. OYSin kustannuslukuja per potilas ... 47

Kuvio 5. OYSin tunnusluvut laskutus, kustannukset ja palkat 2012-2016 kiintein hinnoin (1000 €) ... 48

Kuvio 6. Oysin laskutus ja kustannukset per sairaanhoitopiirin asukas ... 48

Kuvio 7. TAYS lukuja per potilas ... 51

Kuvio 8. TAYS tunnusluvut laskutus, kustannukset ja palkat 2012-2016 kiintein hinnoin (1000 €) ... 52

Kuvio 9. Oysin laskutus ja kustannukset per sairaanhoitopiirin asukas ... 53

Kuvio 10. Hyks lukuja per potilas ... 55

Kuvio 11. Hyks tunnusluvut laskutus, kustannukset ja palkat 2012-2016 kiintein hinnoin (1000 €) ... 56

Kuvio 12. Hyks laskutus ja kustannukset per sairaanhoitopiirin asukas ... 57

Kuvio 13. Kuntalaskutus per asukas... 58

Kuvio 14. Avohoidon kuntalaskutus per potilas ... 59

Kuvio 15. Osastohoitopotilaan kuntalaskutus per potilas ... 60

Kuvio 16. Kustannukset per asukas ... 60

Kuvio 17. Kustannukset per potilas ... 61

Kuvio 18. Potilaiden määrä per henkilötyövuosi muutos ... 62

Kuvio 19. Laskutus per henkilötyövuosi ... 62

(6)

Taulukko 1 Psykiatrisen erikoissairaanhoidon luvut Suomessa vuosina 2006-2015 ... 6

Taulukko 2 Psykiatrinen erikoissairaanhoito alueittain vuonna 2015 ... 8

Taulukko 3 Sairaanhoitopiirien tarvevakioidut menot vuonna 2016 ... 11

Taulukko 4 Mielenterveysindeksit vuosina 2001-2015... 12

Taulukko 5 Psykiatrisen erikoissairaanhoidon yksikkökustannuksia vuonna 2011 ... 22

Taulukko 6 Sairaanhoitopiirien erikoissairaanhoidon potilaat 2012-2016. Suluissa luvut potilasta / 10 000 asukasta. ... 36

Taulukko 7 Sairaanhoitopiirien kaupunkien psykiatrinen erikoissairaanhoito, potilasmäärät ... 37

Taulukko 8 OYS:in Aikuispsykiatrinen erikoissairaanhoito 2012-2016 ... 38

Taulukko 9 TAYsin psykiatrinen erikoissairaanhoito 2012-2016 ... 40

Taulukko 10 Hus aikuispsykiatrian palvelutuotanto 2012-2016 ... 41

Taulukko 11 Oysin aikuisten psykiatrisen erikoissairaanhoidon tunnusluvut ... 46

Taulukko 12 Taysin aikuisten psykiatrisen erikoissairaanhoidon tunnusluvut ... 51

Taulukko 13 Husin aikuisten psykiatrisen erikoissairaanhoidon tunnusluvut ... 55

(7)

1 JOHDANTO

Psykiatrisen erikoissairaanhoidon tarve ja sen myötä tuotanto kasvavat Suomessa vuosittain. Vuodesta 2006 vuoteen 2015 psykiatrista erikoissairaanhoitoa Suomessa vuodessa saavien potilaiden määrä kasvoi 23 %. Palveluiden tarpeen ja käytön lisääntyminen ei johdu niinkään sairastavuuden lisääntymisestä, vaan asennemuutoksesta sairauksien ym- pärillä, sekä mielenterveysongelmien paremmasta ja tehokkaammasta diagnosoinnista ja niihin liittyvän stigman vähenemisestä. Mielenterveysongelmien aiheuttaman tarpeen ja niiden hoitoon ja ehkäisyyn kohdistettujen resurssien välillä on huomattava kuilu.

Mielenterveysongelmien kustannukset muodostuvat sekä itse hoidosta aiheutuvista kustannuksista, sekä ongelmista seuraavista kustannuksista yhteiskunnalle (Frank ja McGuire, 2000). Mielenterveysongelmien taloudelliset kustannukset ovat valtavat, kun mitataan menetettyä työaikaa, sairaslomia, toistuvia poissaoloja ja ennenaikaista kuole- maa. Esimerkiksi on arvioitu, että mielenterveysongelmien kustannukset vastaavat 3-4 prosenttia Euroopan bruttokansantuotteesta. Neuropsykiatriset sairaudet kattavat noin 14% maailmanlaajuisesta GBD:stä (global burden of disease), jolla mitataan sairauden aiheuttamaa taakkaa DALY:jen (disability-adjusted-life-year) avulla. (Moran ja Jacobs, 2013) GBD on aikaan perustava mittari, joka yhdistää ennenaikaisen kuoleman aiheuttaman elinajan menetyksen sekä vajaassa terveydentilassa eletyn ajan menetyksen (WHO, http://www.who.int/topics/global_burden_of_disease/en/). Tämä asettaa psykiatriselle hoidolle vaateen toiminnan muutoksesta ja tehostamisesta. Vaateeseen vastataan avohoitoa painottamalla ja lisäämällä, osastohoitoa pyritään vähentämään panostamalla ennal- taehkäisevään hoitoon, matalankynnyksen palveluihin, sekä lisäämällä osaamista ja in- tegroimalla palveluita perusterveydenhuollon yksiköihin.

Tässä tutkielmassa tarkastellaan Pohjois-Pohjanmaan, Pirkanmaan ja Helsingin ja Uu- denmaan sairaanhoitopiirien psykiatrisen erikoissairaanhoidon kustannusten ja laskutuksen muutoksia ja kehitystä sekä tuotannon tehokkuutta vuosina 2012-2015. Tutkielmaa varten sairaanhoitopiirien psykiatrisen erikoissairaanhoidosta vastaavien keskussairaaloi- den psykiatrian johtajille lähetettiin kysely psykiatrisen erikoissairaanhoidon avainlu- vuista ja kustannuksista tältä aikaväliltä.

(8)

Tutkielmassa tarkastellaan sairaanhoitopiirien tuottavuuden, tuotannon tehokkuuden, laskutuksen ja kustannusten muutoksia vuosien välillä, sekä verrataan niitä ja niiden kehi- tystä ja sen eroja toisiinsa suhdelukujen avulla. Pyritään myös selittämään eroja ja muutoksia taustatekijöiden sekä psykiatrisen erikoissairaanhoidon suuntien perusteella. Tut- kielman tutkimuskysymyksiä ovat: 1. Miten tuotanto, kustannukset ja laskutus ovat muuttuneet tarkasteluajanjaksolla? 2. Miten tuottajien muutokset/kehitys eroavat toisistaan? ja 3. Miten tuottavuus ja tuotannon tehokkuus ovat muuttuneet ajanjaksolla?

Tutkielman aluksi luodaan katsaus psykiatriseen erikoissairaanhoitoon, sen järjestämi- seen liittyvään lainsäädäntöön, muutoksiin ja kehittämiseen. Tämän jälkeen perehdytään tuottavuuteen ja tuotannon tehokkuuteen käsitteinä ja tuottavuuden mittaamiseen terveydenhuollossa ja julkisella sektorilla. Tämän jälkeen siirrytään aineistoon ja avainlukuihin ja niistä saataviin lukuihin ja kuvioihin. Lopuksi analysoidaan muutoksia ja eroja ja poh- ditaan syitä näiden takana.

(9)

2 PSYKIATRINEN ERIKOISSAIRAANHOITO

Psykiatrisella hoidolla tarkoitetaan mielenterveyshäiriöiden diagnooseihin perustuvaa hoitoa. Julkisella sektorilla psykiatrista hoitoa tarjotaan perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa ja sitä tarjotaan sekä avohoitona, että vuodeosastohoitona. Psykiatri- sesta hoitotyöstä on säädetty mielenterveyslaissa 14.12.1990/1116 sekä mielenterveys- asetuksessa 21.12.1990/1247. Laeilla pyritään turvaamaan potilaan oikeudet hoidossa, järjestelmien kehittäminen sekä avohoidon korostaminen ja kehittäminen.

Erikoissairaanhoito on sairaalassa tapahtuvaa erikoislääkäreiden tekemää tutkimusta ja hoitoa (Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989). Erikoissairaanhoidon palveluiden järjestämi- sestä vastaavat sairaanhoitopiirit omien alueidensa kuntien osalta. Erikoissairaanhoidon sopimuksessa on sovittava sairaala- ja avohoidon järjestämisvastuiden lisäksi myös erikoissairaanhoidon päivystyksestä, sekä yhteistyön järjestämisestä perusterveydenhuollon kanssa. Yhteistyövaatimus sisältää myös perusterveydenhuollon ja peruspalveluiden eri- tyisosaamista vaativan tuen ja neuvonnan järjestämisen. (L337/2011 Valtioneuvoston asetus terveydenhuollon järjestämissuunnitelmasta ja erikoissairaanhoidon järjestämisso- pimuksesta)

Lisäksi on säädetty erikseen seuraavaa erikoissairaanhoidon palveluiden keskittämisestä yliopistollisiin keskussairaaloihin tai vastaaviin terveydenhuollon yksiköihin: ” Keskittä- misen perusteena tulee olla yhtenäiset hoidon perusteet, potilasturvallisuus, hoidon laatu sekä henkilöstön saatavuus ja riittävä osaaminen. Erityisesti tulee ottaa huomioon tutki- mukset, toimenpiteet ja hoidot, jotka niissä on sairauksien harvinaisuuden, hoidon vaativuuden tai sen järjestämisen asettamien erityisten vaatimusten perusteella tarkoituksen- mukaista keskittää alueellisesti.” Erikseen asetettuja hoitoja on keskitetty yliopistosairaa- loihin myös valtakunnallisesti. Viimeksi mainituksi laissa luokitellaan kuuluvan ”Erityis- tason sairaanhoitoon kuuluvat toiminnot, jotka ovat harvinaisia ja vaativat korkeatasoista lääketieteellistä osaamista tai välineistöä taikka erityisen vaativaa monialaista hoitoa ja hoitoon välittömästi liittyvää lääkinnällistä kuntoutusta.” (Valtioneuvoston asetus erityis- tason sairaanhoidon järjestämisestä ja keskittämisestä 336/2011)

(10)

Yleisimpiä syitä psykiatriseen erikoissairaanhoidon palveluihin ohjautumiseen olivat vuonna 2016 skitsofrenia, skitsotyyppinen häiriö tai harhaluuloisuushäiriö, mielialahäiriö sekä neuroottiset, stressiin liittyvät tai somatoformiset häiriöt. (THL 2017) Psykiatristen potilaiden määrää vuosina 2006-2015 kuvataan taulukossa 1 ja kuviossa 1. Hoitoa saaneiden potilaiden määrä on kasvanut vuosien välillä yhteensä 23%. Vuodeosastohoitoa saaneiden potilaiden määrä on laskenut 21% ja avohoidossa hoidettujen potilaiden määrä on noussut 26%.

Taulukko 1 Psykiatrisen erikoissairaanhoidon luvut Suomessa vuosina 2006-2015

Vuosi

Vuodeosastohoito Avohoito Yhteensä

Potilaat päät- tyneillä hoitojaksoilla

potilaat / 10 000 as.

Potilaat kes- keneräisillä hoitojaksoilla

Potilaat

Potilaat / 10 000

as.

Potilaat

Potilaat / 10 000

as.

2006 29 613 56 4 366 129 157 245 137 892 261

2007 29 476 56 4 188 135 882 256 143 553 271

2008 29 961 57 3 996 143 725 275 150 922 288

2009 28 399 53 3 791 141 886 265 148 534 278

2010 27 105 50 3 596 147 569 275 153 503 286

2011 26 434 49 3 530 156 076 289 161 168 298

2012 25 770 47 3 403 157 130 290 162 010 299

2013 24 766 45 3 039 159 123 292 163 693 300

2014 23 966 44 2 928 160 606 294 164 858 301

2015 23 431 43 3 012 165 667 302 169 631 309

Lähde: THL “Psykiatrinen erikoissairaanhoito 2015” (2017), THL, Tilastoraportti 21/2017

(11)

Kuvio 1. Psykiatrinen erikoissairaanhoito Suomessa vuosina 2006-2015

Vuonna 2015 Suomen psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa oli hoidossa yhteensä 169 631 eri potilasta: heistä vuodeosastohoidossa potilaita oli 23 431 ja avohoidossa 165 667. Suurin osa psykiatrista vuodeosastohoitoa tarvitsevista potilaista käyttää myös avohoidon palveluita ja kuuluu molempien ryhmien potilaisiin. Vuodeosastolla hoidettujen potilaiden määrä on laskenut tasaisesti koko tarkasteluajanjaksolla ja esimerkiksi vuodesta 2014 vuoteen 2015 potilaiden määrä on laskenut 2,2 prosenttia. Avohoidon potilaiden määrä on puolestaan noussut tasaisesti ajanjaksolla ja vuodesta 2014 vuoteen 2015 potilaiden määrä on noussut 3,2 prosenttia. Kaiken kaikkiaan erikoissairaanhoidon potilaiden määrä kasvoi 3 prosenttia vuodesta 2014 vuoteen 2015.

Taulukossa 2 esitellään psykiatrista erikoissairaanhoitoa alueittain vuonna 2015. Taulu- kosta, nähdään, että potilaiden määrä psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa ja vaihtelu avohoidon ja vuodeosastohoidon välillä eroaa alueittain. Potilaita oli vuonna 2015 sekä avo- että vuodeosastohoidossa eniten Pohjois-Savossa. Vuodeosastopotilaita oli vähiten Keski-Suomessa ja avohoidon potilaita vähiten Kymenlaaksossa ja Ahvenanmaalla.

(THL 2017)

(12)

Taulukko 2 Psykiatrinen erikoissairaanhoito alueittain vuonna 2015

Alueiden välillä ilmenee paljon eroja myös palveluiden järjestämisessä. Sairaanhoitopii- rien alueella erikoissairaanhoidon potilaita hoidetaan maakuntien sairaaloissa, kuntien omissa yksiköissä, kolmannen sektorin ja yksityisen sektorin toimipisteissä. Esimerkiksi Taina Ala-Nikkolan väitöskirjassa (2017) käsitellään mielenterveyspalveluiden järjestä- mistä sekä järjestämiseen ja palveluiden määrään vaikuttavia tekijöitä Etelä-Suomen sairaanhoitopiirien alueella. Väitöskirjatutkimuksessa Helsingin ja Uudenmaan, Kymen- laakson, Etelä-Karjalan ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirien alueelta tunnistettiin yh- teensä 986 mielenterveys- ja päihdepalveluita tarjoavaa (eri) yksikköä. Alue käsittää 67 kuntaa ja sillä on 1.8 miljoonan aikuisasukkaan väestöpohja (n. 43% Suomen aikuisväes- töstä). Järjestämiseen vaikuttavia tekijöitä tutkiessa selvisi esimerkiksi, että hoitoja kun- toutuspalveluiden monimuotoisuus lisääntyi väestökoon kasvaessa. Samassa tutkimuksessa kuitenkin todettiin, että päällekkäiset järjestelmät ovat kalliimpia kuin kokonais- koordinoidut. (Ala-Nikkola, 2017)

Sairaanhoitopiiri (alue, ei tuottaja)

Potilaat / 10 000 asukasta

Jaksot / potilas

Keskim.

hoitoaika (vrk)

Potilaat / 10 000 asukasta

Käynnit / Potilas

Varsinais-Suomen SHP 42 1,5 28 354 13,1

Satakunnan SHP 44 1,5 29 297 14,8

Kanta-Hämeen SHP 39 1,6 26 283 11,7

Pirkanmaan SHP 47 1,6 37 266 8,7

Päijät-Hämeen SHP 42 1,7 33 255 12,6

Kymenlaakson SHP 44 1,3 43 109 9,5

Etelä-Karjalan SHP 47 1,7 20 300 8,6

Etelä-Savon SHP 52 1,3 39 324 11

Itä-Savon SHP 43 1,4 54 361 11,3

Pohjois-Karjalan SHP 51 1,3 34 227 8,7

Pohjois-Savon SHP 58 1,6 36 397 19,9

Keski-Suomen SHP 31 1,7 27 393 12,8

Etelä-Pohjanmaan SHP 45 1,7 28 353 12

Vaasan SHP 34 1,5 38 290 11,7

Keski-Pohjanmaan SHP 47 1,8 33 339 12,3

Pohjois-Pohjanmaan SHP 44 1,6 33 162 9

Kainuun SHP 50 2,1 68 277 6,1

Länsi-Pohjan SHP 44 1,6 40 393 8,6

Lapin SHP 53 1,5 64 219 7,6

Helsingin ja Uudenmaan SHP 38 1,6 29 351 12,3

Ahvenanmaa 55 1,9 16 31 1,9

Koko maa 43 1,6 33 302 12,1

Vuodeosastohoito Avohoito

(13)

Esimerkiksi Yhdysvalloissa tehdyssä terveydenhuollon selvityksessä todettiin, että kun tarjolla on useita päällekkäisiä palveluita, siitä seuraa usein palveluiden ylikäyttöä mikä johtaa usein huonoon hoitotulokseen. Samassa selvityksessä nostettiin esiin myös pääl- lekkäisistä järjestelmistä ja palveluista seuraava ongelma, ettei potilaita hoidettaessa tie- detä, mitä hoitoa tämä saa tai on saanut muissa toimipisteissä aiemmin tai samaan aikaan ja myös tästä seuraa yleensä haittaa hoidolle. (Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, 2001) vaikka tutkimus on tehty täysin erilaisessa järjes- telmässä eikä pelkästään psykiatrian erikoisalalla, lienevät ongelmat ja vaikutukset silti samat myös psykiatrisen erikoissairaanhoidon piirissä. Suomessa ongelmaa tuottavat esimerkiksi eri potilastietojärjestelmät eri palveluntarjoajien välillä. Tieto ei kulje potilaiden mukana eikä sitä saada järjestelmästä, jos hoitoa on annettu tai annetaan yhtä aikaa toisen palveluntarjoajan toimesta.

2.1. Mielenterveyspalveluiden määrä ja tarve

Terveyspalveluista ja niiden järjestämisestä puhuttaessa törmätään usein niukkiin resurs- seihin ja kasvavaan tarpeeseen sekä näiden ristiriitaisuuteen. Niukilla resursseilla kuvataan tilannetta, missä panokset ovat rajallisia, mutta tarpeet rajattomat. Kaikkia terveystarpeita ei nykytiedolla ja teknologialla eikä nykyvoimavaroilla pystytä tyydyttämään.

Terveyspalveluilla tyydytettävissä oleviksi terveystarpeiksi kutsutaan sitä osaa terveystarpeista, mikä olisi tyydytettävissä nykytiedolla ja teknologialla ilman panosrajoituksia.

Panosten niukkuus ja niiden tehoton käyttö aiheuttavat kuitenkin sen, että vain osa tyy- dytettävissä olevista terveystarpeista voidaan tyydyttää. (Sintonen ja Pekurinen, 2006) Sintonen ja Pekurinen määrittelevät tarpeen seuraavasti: ”Terveyspalvelun tarvetta on olemassa vain silloin, kun palvelulla on todennettu terveystarpeita tyydyttävä eli terveyttä ylläpitävä tai sairautta ehkäisevä, lievittävä tai parantava tai myös hoivan tarvetta tyydyt- tävä vaikutus.” Jos halutaan arvioida yksilöiden tarvetta, täytyy arvioida, kuinka yksilö voi hyötyä käytettävissä olevista terveyspalveluista. (2006). Terveyspalveluiden tar- peessa on alueellisia eroja. Eroja selittää esimerkiksi väestön ikä- ja sukupuolijakauma, sosioekonominen asema, sekä sairastavuus (Hujanen, Pekurinen ja Häkkinen, 2006).

Kuva alla havainnollistaa sosiaali- ja terveydenhuollon tarvevakioituja menoja vuonna 2016. Kuvassa tarvevakioidut menot on esitetty prosenttieroina maan keskiarvosta.

(14)

Kuva: http://www.terveytemme.fi/tarvevakioidutmenot/2016/atlas/kunnat_html/at- las.html?indicator=i5

Kuten kuvasta huomataan, erot maan keskiarvosta vaihtelevat suuresti eri puolilla Suo- mea. Lapissa tarvevakioidut menot ovat yli 15 % Suomen keskiarvoa enemmän. Vastaa- vaa tietoa olisi mielenkiintoista nähdä myös tarkemmalla tasolla esimerkiksi samalla luo- kituksella, kuin sairastavuusindeksiä voi luokitella. Pohjois-Pohjanmaan maakunnan keskiarvo on -2,5 %, Pirkanmaan -0,6 % ja Uudenmaan -1,19 %. Tämän perusteella Pirkan- maan maakunnan tarvevakioidut sosiaali- ja terveydenhuollon menot ovat aineiston suurimmat. Pienimmät ovat Pohjois-Pohjanmaan.

(15)

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos tuottaa vuosittain tarvevakioidut menot tilastoa, joka kuvaa kuntien tai maakuntien vuosittaisia nettomenoja (euroa per asukas), nettomenoja suhteutettuna koko maan menoihin, kokomaan tarpeeseen suhteutettua tarvekerrointa, sekä koko maan tasoon suhteutettua tarvevakioitua menoindeksiä. Tarvevakioiduissa m noissa on mukana kaikki terveydenhuollon ja vanhustenhuollon menot. Esimerkiksi vuonna 2016 edellä mainitut tiedot tutkielman kohdesairaanhoitopiireiltä on esitetty taulukossa 3.

Taulukosta 3 nähdään, että koko terveydenhuollon ja vanhustenhuollon nettomenot ovat suurimmat Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä ja pienimmät Helsingin ja Uuden- maan sairaanhoitopiirissä. Tarvekertoimella vakioidut ja koko Suomen tietoihin suhteu- tetut menot ovat suurimmat kuitenkin Pirkanmaalla. Tietoa ei saa tarkemmalla tasolla, esimerkiksi erikoissairaanhoidon tasolla tai psykiatrisen erikoissairaanhoidon tasolla. Sa- mat tarvetta kuvaavat ja siihen vaikuttavien muuttuvien on tutkittu selittävän myös psykiatristen palveluiden tarvetta ja menoja (Häkkinen ym. 2006).

Taulukko 3 Sairaanhoitopiirien tarvevakioidut menot vuonna 2016

Maakunta Nettomenot (€/asukas)

Nettomenot, indeksi

Koko maa = 100

Tarvekerroin Koko maa = 100

Tarvevakioidut menot, indeksi Koko maa=

100 Pohjois-

Pohjanmaa 2 695 100 1,03 97

Pirkanmaa 2 640 98 0,98 100

Helsinki ja

Uusimaa 2 198 81 0,85 96

Lähde: https://thl.fi/fi/web/sote-uudistus/talous-ja-politiikka/kustannukset-ja-vaikutta- vuus/rahoitus/tarvevakioidut-menot

(16)

Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos mittaa vuosittain kansalaisten sairastavuusindeksiä.

Sillä kuvataan Suomen väestön sairastavuutta alueittain/kunnittain suhteessa koko maan tasoon. Tästä saa eroteltua erikseen neljää eri sairausryhmää, joista yksi on mielentervey- den ongelmat. Mielenterveysindeksi muodostuu kolmen aikuisväestön mielenterveyspalveluiden tarvetta kuvaavien muuttujien perusteella: itsemurhien ja itsemurhayritysten määrä, KELA-korvaukseen oikeutettujen psykoosilääkkeiden käyttö ja mielenterveydel- lisistä syistä eläkkeelle jääneiden määrä (18-64 vuotiaat). Mielenterveysindeksi kuvaa siis kunnittain/alueittain väestön mielenterveyssairastavuutta suhteessa koko Suomen tasoon ja mitä pienempi luku on, sitä terveempää väestö on tarkastellun sairauden osalta.

Koko Suomen indeksi on 100 ja sen yli menevät indeksit tarkoittavat, että alueen sairastavuus koko Suomen tasoon verraten on suurempaa ja toisinpäin.

Taulukossa 4 ja kuviossa 2 kuvataan Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin (kuviossa ylin jana), Pirkanmaan sairaanhoitopiirin (keskimmäinen) ja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin mielenterveysindeksejä vuosina 2001-2015. (THL:n sairastavuusindeksi, 2017) On saatu näyttöä siitä, että alueella myydyn alkoholin määrän lisäksi alueen mielenterveysindeksi on suorassa yhteydessä sairaansijojen (osastohoidon) käyttöön. (Ala- Nikkola, 2017) Taulukosta 4 ja kuviosta 2 nähdään, että vain Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä mielenterveysindeksi laski koko Suomen tasoon suhteutettuna tarkas- telu ajanjaksolla. Pohjois-Pohjanmaan ja Pirkanmaan sairaanhoitopiireissä mielenterveysindeksit nousivat.

Taulukko 4 Mielenterveysindeksit vuosina 2001-2015

2001- 2003

2003- 2005

2005- 2007

2007- 2009

2009- 2011

2011- 2013

2013- 2015 Pohjois-Pohjan-

maan SHP 113,3 120,2 125,8 138,3 140,5 136,9 131,5 Pirkanmaan SHP 90,8 94 96,4 102,4 108,4 109,6 106,3 Helsingin ja

Uudenmaan SHP 93,9 87,9 85,3 86,6 83,3 79,7 76,9

Lähde: http://www.terveytemme.fi/sairastavuusindeksi/

(17)

Kuvio 2. Mielenterveysindeksit vuosina 2000-2015

Lähde: http://www.terveytemme.fi/sairastavuusindeksi/

2.2. Muutokset psykiatrisessa hoidossa

Sosiaali- ja terveysministeri asetti työryhmän kokoamaan kansallista mielenterveys- ja päihdesuunnitelmaa vuosille 2009-2015, jolla mielenterveys- ja päihdetyötä pyrittiin ke- hittämään vuoteen 2015 mennessä. Suunnitelma on ensimmäinen valtakunnallinen lin- jaus mielenterveys- ja päihdetyön kehittämisestä. Suunnitelman neljä päätavoitetta olivat potilaiden aseman vahvistaminen (1), ehkäisyn vahvistaminen (2), avo- ja peruspalveluiden painottaminen (3) sekä palvelujen ohjauskeinojen vahvistaminen (4). (THL, Kansal- linen mielenterveys ja päihdesuunnitelma 2009-2015)

Näistä ulospäin näkyvin muutos on ollut selkeästi avohoidon painottaminen: potilaita py- ritään hoitamaan enemmän avohoidossa, kuin osastohoidossa. Siinä, missä potilaat saa- tettiin ennen keskittää laitoksiin ja sairaaloihin syrjään yhteiskunnasta, on todettu, ettei potilaiden eristäminen yhteiskunnasta pitkiksi ajoiksi edistä hoitoa ja paranemista, eikä arkeen palaamista hoidon jälkeen. Hoitojen kehittyessä ja tiedon lisääntyessä avohoidolla päästään monien sairauksien kohdalla sairaalahoitoa parempiin hoitotuloksiin, eikä potilaita laitosteta samalla pitkillä hoitojaksoilla. Lisäksi sairaalahoito on epätaloudellista;

hoidon järjestäminen on kallista tilojen ja henkilökunnan näkökulmasta. Siinä missä avohoidon työntekijällä voi olla esimerkiksi 50 eri potilasta yhtä aikaa hoidossa, osaston työntekijät ovat aina osaston potilasmäärässä kiinni ja sama potilasmassa sitoo kaikkia osaston työntekijöitä. Mielenterveys- ja päihdepalvelujen painottaminen avohoitoon pal- velee myös asiakkaita paremmin ja joustavammin. (Sosiaali- ja terveysministeriö, 2009)

Pohj.-Pohj.

Pirkanmaa SHP HUS

(18)

Esimerkiksi vuonna 2012 Etelä-Suomen sairaanhoitopiirien alueella julkisen sektorin mielenterveys- ja päihdepalveluista 81,8 % oli avohoidon palveluita. Tutkimuksessa todettiin myös, että mitä enemmän alueen kokonaisresursseista oli sijoitettu avohoitotoi- mintoihin, sitä pienempi kokonaisresurssien määrä oli: henkilöstöresurssien ja -kustannusten näkökulmasta avohoitopainotteisempi järjestelmä on siis sairaalapainotteista edul- lisempi. (Ala-Nikkola, 2017) Henkilöstökulut ovat mielenterveyspalveluiden suurin yk- sittäinen kustannuserä. Kaikkia toimintoja ja potilaita ei kuitenkaan voida siirtää avohoitoon, eikä ole tarkoituskaan, niin kuin ei kustannusten minimointikaan, vaikka kustan- nussäästöistä puhutaankin paljon terveydenhuollon järjestämisessä.

Mielenterveys- ja päihdesuunnitelman mukaisesti osastohoitoa on viimeisen 10 vuoden aikana vähennetty Suomessa laajasti sulkemalla osastoja sekä yhdistämällä ja keskittä- mällä osastojen toimintoja. Osastojen sulkemisesta on seurannut kustannussäästöjen li- säksi avohoidon käyntien ja potilasmäärien kasvua, mutta kasvua on tapahtunut myös yli sen, mitä potilaita on siirtynyt osastoilta avohoitoon. Vuonna 2015 esimerkiksi Helsingin yliopistollisen sairaalan Psykiatrisen tulosyksikössä 55 prosenttia henkilökunnasta työs- kenteli ja potilaista 90 % oli hoidossa pääasiassa avohoidon puolella. Kuten edellä esitettiin, vuodesta 2014 vuoteen 2015 potilasmäärä kasvoi koko Suomessa yhteensä 3 %, mikä tarkoittaa uusia potilaita avohoitoon siirtyneiden potilaiden ja hoitonsa aiemmin lo- pettaneiden potilaiden lisäksi.

Toimintoja on keskitetty ja spesifioitu, jolloin niistä on saatu sekä kustannustehokkaam- pia, että näyttöön perustuvien hoitojen myötä tehokkaampia potilaan hoidon kannalta.

Näyttöön perustuvat hoidot, koulutetut ja spesifioituneet työntekijät ja keskitetyt yksiköt ovat kaikki edesauttaneet psykiatrisen erikoissairaanhoidon tehostamista. Avohoitoa pai- nottava järjestelmä on psykiatrisessa sairaanhoidossa henkilöstöresurssien kannalta hal- vempi järjestää ja keskitetyt koordinoidut palvelut halvempia, kuin päällekkäiset palve- lujärjestelmät. Esimerkiksi psykiatrista palvelutuotantoa tutkittaessa Länsi-Uudella- maalla, Hyvinkäällä ja Helsingissä todettiin henkilötyövuosia olevan enemmän tuhatta asukasta kohden, kuin muualla tutkimusalueella (Helsingin ja Uudenmaan, Kymenlaak- son, Etelä-Karjalan ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirit).

(19)

Näitä alueita yhdistää kuntien ja kuntayhtymän päällekkäiset psykiatrisen perusterveydenhuollon ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon palvelut. Hajautetusti tuotetut psykiatriset erikoissairaanhoidon palvelut eivät ole niin kustannustehokkaita, kuin kuntayhtymän järjestämät keskitetyt palvelut. Samalla tutkimusalueella henkilöstöresursseja tarkastelta- essa havaittiin myös, että mitä isompi osa kokonaisresursseista on sijoitettu avohoitoon, sitä pienempi kokonaisresurssien määrä on. (Ala-Nikkola, 2017)

Sosiaali- ja terveysministeriön Mieli-hanke on ensimmäinen laatuaan Suomessa, mutta Yhdysvalloissa on 2000-luvun vaihteessa ollut vastaava suuri terveydenhuollon uudistus- projekti. Projektilla tähdättiin turvallisempaan, vaikuttavampaan, potilaskeskeisempään, yhdenvertaisempaan, ajankäytöllisesti järkevämpään ja tehokkaampaan somaattiseen ja psykiatriseen terveydenhuoltoon. (Committee on Quality of Health Care in America, Ins- titute of Medicine, 2001) Näistä tehokkuus ja sen parantaminen jäi kuitenkin muihin ta- voitteisiin verraten vähälle huomiolle etenkin psykiatrian puolella. Psykiatrisessa hoidossa tarve olisi kuitenkin Yhdysvalloissakin ollut ilmeinen: vuodesta 1992 vuoteen 2002 psykiatrian kustannukset nousivat 63 biljoonasta dollarista 100 biljoonaan, satsauksesta huolimatta myös tulonmenetykset 77:stä 193:n ja sosiaalihuollon mielenterveyteen liitty- vät kulut 16:sta 24 miljardiin. (Lagomasino ym., 2010)

Nykyään myös digitalisaatio mahdollistaa sellaisia toimintoja ja yhteistyötä, mitkä eivät ole ennen olleet mahdollisia. Konsultaatioita voidaan tarjota tietotekniikan välityksellä, potilaiden ei kaikissa tapauksissa ole pakko matkata kauas saamaan hoitoa ja hoito tavoit- taa myös sellaiset ihmiset, jotka muulloin ovat jääneet hoidon piiristä (Lagomasino ym., 2010). Suomessa esimerkiksi Lapissa tämä on suuri etu, kun palveluita ei järjestetä joka puolella fyysisenä, mutta digitalisaatio on mahdollistanut niiden tarjoamisen laajemmin ja myös etänä. Tämä takaa myös palveluiden laadun säilymisen, kun keskitettyjen yksi- köiden hoitoa voidaan tarjota laajemmin, eikä kauempana jouduta soveltamaan tai keksi- mään korvaavia toimenpiteitä tai ratkaisuja tilanteisiin. Toinen hyvä esimerkki ovat keskitetyt valtakunnalliset vastuut. Potilaiden ei ole kaikissa tapauksissa pakko matkata jo- kaiselle käynnille fyysisesti varta vasten tutkimuksiin, vaan osa käynneistä voidaan suo- rittaa myös etänä kauempaa.

(20)

Hyvä esimerkki Suomesta ovat HUS Hyks Psykiatrian tuottamat nettiterapiat. Nettitera- pia on psykososiaalistahoitoa, joka suoritetaan itsenäisesti terapeutin johdolla. Tera- peutti-psykologi tukee ja seuraa potilaan itsenäistä työskentelyä etänä. Nettiterapiat ovat ajasta riippumattomia, osin automatisoituja ja täysin netin välityksellä toteutettavia hoitoja. (Koivisto 2016) Sen lisäksi, että nettiterapiat ovat maksajalle edullinen vaihtoehto, se on myös ajallisesti tehokas terapeutille. Siinä missä se ei sido potilasta aikaan, tai paik- kaan, ei se tee sitä myöskään työntekijälle. Sekä terapeutti, että potilas voivat osallistua terapiaan kotoa, töistä tai matkoilta käsin.

Digitaalisten palveluiden kustannus-vaikuttavuutta on kartoitettu Saksassa alkoholinvää- rinkäytön vuoksi hoidettavien potilaiden hoidossa. Tutkimuksessa on verrattu kolmea eri digitaalista palvelua/hoitoa niin kutsuttuun care-as-usual eli kontrolliryhmään. Kustan- nuksissa on huomioitu kaikki työajasta tarvikkeisiin, vaikutukset on mitattu muutoksia alkoholinkäytössä indikoivalla mittarilla ja muutoksilla elämänlaadussa. Digitaaliset hoidot todettiin tutkimuksessa kustannus-vaikuttavammaksi hoidoksi. Kontrollihoitoon verrattuna digitaalisella hoidolla saatiin aikaan noin 62 sentin terveyteen liittyvä rahallinen säästö jokaista käytettyä euroa kohti. (Smit, Lokkerbol, Riper, Majo, Boon ja Blankers, 2011)

2.2.1. Hoidon lisääntyminen, hoitoon hakeutumisen lisääntyminen

Yksi mielenterveys- ja päihdesuunnitelman tavoitteista oli potilaan aseman vahvistaminen. Tällä haluttiin pyrkiä vahvistamaan asiakkaan asemaa mm. vertaistuella, kokemusasiantuntijoilla sekä asenteenmuutokseen tähtäävällä koulutuksella, palveluiden valvon- nalla sekä hoitoja palvelutakuun keinoilla. Siinä linjataan, että leimautumista ja syrjintää on pyrittävä poistamaan asennoitumalla mielenterveys- ja päihdeongelmiin yhtä vaka- vasti, kuin muihin terveysongelmiin. Asenteiden muutos lähtee jo peruskoulutus tasolta ja sillä pyritään takaamaan asiakkaille yhdenvertainen mahdollisuus ja kohtelu kaikissa palveluissa ja toimipaikoissa. (Sosiaali- ja terveysministeriö, 2009) Hankkeen loppura- portista ilmenee, että asiakkaan aseman vahvistamisessa tapahtui myönteistä kehitystä hankkeen aikana. Tätä toteutettiin esimerkiksi kokemusasiantuntijoilla ja vertaistuen tar- joamisella ja lisäämisellä, tietoisuuden lisäämisellä ja pakkohoidon vähentämisellä. Pak- kohoidon vähentämiseksi on ollut useita kansallisia hankkeita, esimerkiksi ”Vaihtoehtoja pakolle”. (Sosiaali- ja terveysministeriö, 2016)

(21)

Asennemuutosten lisäksi psykiatrian alalla on tapahtunut tietoisia rakennemuutoksia.

Muutokset ovat alueellisia ja toteutuneet toisilla alueilla paremmin kuin toisilla. Tuke- malla peruspalveluita sairauksien pahenemista ja pitkittymistä voidaan ennalta ehkäistä jo hyvissä ajoin ja tämä vähentää laitospaikkojen tarvetta ja käyttöä. (Sosiaali- ja terveys- ministeriö, 2009 ja 2016) Yhteiskunnan näkökulmasta perusterveydenhuollossa ajoissa tehty diagnoosi ja ajoissa aloitettu hoito tulee halvemmaksi; sillä voidaan ehkäistä tule- vaisuuden palvelukäytön, mahdollisen työttömyyden ja hoidontarpeen kustannuksia (La- gomasino, Zatzick, ja Chambers, 2010). Esimerkiksi Helsingin yliopistollisen keskussai- raalan psykiatriset erikoissairaanhoidon yksiköt tarjoavat tätä nykyä perustason terveydenhuoltoon useita matalan kynnyksen palveluita ja konsultaatiomahdollisuuksia. Sa- manlaista palvelua on käynnistetty ohjelman myötä myös muilla alueilla ja erikoisaloilla.

Mielenterveys- ja päihdesuunnitelmassa esitettiin myös, että peruspalveluja täytyy tukea ja tukea etenkin osaamista peruspalveluissa sijoittamalla sinne osaamista ja erikoistuneita ammattilaisia. Tästä syystä sen lisäksi, että potilaita otetaan enemmän ja kevyemmin pe- rustein, erikoissairaanhoito myös tarjoaa palveluita ja ammattilaisia perusterveydenhuoltoon. Suunnitelmassa linjattiin, että perus- ja avohoitopalveluiden tehostaminen ja erikoissairaanhoidon tuki luovat edellytykset laitospaikkojen vähenemiselle. Esimerkiksi HUS alueella perusterveydenhuoltoon tarjotaan erikoislääkärin ja erikoissairaanhoidon konsultaatioita. Tämä vastaa myös sosiaali- ja terveysministeriön ajatukseen siitä, että ongelmiin akuutissa vaiheessa ”puuttuminen” vähentää hoidon tarvetta tulevaisuudessa ja hoidon suuntaaminen helpottuu, kun ongelmien lähteeseen päästään helpommin kä- siksi. Vain tietyt psykiatriset potilasryhmät (esimerkiksi skitsofrenia potilaat) ovat enää diagnoosin saatuaan jatkuvasti hoidosta. Suurin osa potilaista on hoidossa hetkellisesti, eikä hoito ja diagnoosi sido loppu elämäksi mielenterveyspotilaaksi. (Sosiaali- ja terveys- ministeriö, 2009 ja 2016)

(22)

2.2.2 Hoitojen keskittäminen ja kehittyminen

Se, että potilaita voidaan hoitaa entistä pidemmälle ja paremmin avohoidossa, ei kuitenkaan perustu pelkästään ongelmiin puuttumiseen aiemmin tai erikoissairaanhoidon tu- keen perusterveydenhuollossa. Siihen liittyy myös vahvasti hoitojen biologisten ja sosi- aalisten viitekehysten muutos. Mielenterveys- ja päihdesuunnitelmassa korostettiin, että hoitojen on perustuttava käypähoito-suosituksiin ja potilaiden on saatava perusteltua hoitoa lain määräämien aikarajojen puitteissa helposti ja tasavertaisesti (Sosiaali- ja terveys- ministeriö, 2009).

Myös ajatukselliset viitekehykset tarjotuista palveluista ovat muuttuneet. Aiemmin lää- ketieteellinen viitekehys ei ole ollut keskeinen kaikissa palveluissa vaan esimerkiksi hyvin vaikeitakin päihdehäiriöitä on hoidettu aikuissosiaalityön puolella päihdetyönä ei lää- ketieteellisenä. Päihdehuolto on järjestetty sosiaalihuollon toimesta ja mielenterveyspal- velut on tuottanut terveydenhuolto, tästä syystä asiakkaiden tarpeisiin ei ole voitu vastata parhaalla mahdollisella tavalla, palveluihin pääsy on ollut haasteellista ja hoidon jatku- vuus katkonaista. Sosiaali ja terveysministeriön suunnitelma korostaa mielenterveys ja päihdepalveluiden yhtenäistämistä ja kehittämistä nimenomaan kokonaisuutena. (Ste- nius, Kekki, Kuussaari ja Partanen, 2012). Yhdistämisen tavoitteena on tuottaa yhtenäi- sempää palvelua potilaille ja hallita kustannuksia kokonaisuutena. Samalla on noussut tarve, että tarjotun palvelun on oltava lääketieteellisesti tutkittua ja kehitettyä näyttöön perustuvaa hoitoa. (Sosiaali- ja terveysministeriö, 2009)

Potilailla on oikeus saada parhaaseen tieteelliseen tietoon perustuvaa hoitoa eikä hoidon tulisi riippua siitä, missä tai kuka hoitoa tarjoaa. Yhdysvalloissa tehdyssä selvityksessä todettiin, että terveydenhuollolla on ollut toistuvasti vaikeuksia siirtää uutta tietoa ja tek- nologiaa käytäntöön ja potilaiden hoitoon. (Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, 2001). Sen lisäksi, että hoidon taso vaihtelee tarjoajien välillä ja uuden tiedon saaminen käytäntöön on haasteellista, on todettu, että potilaiden hoitoon liittyy paljon sellaista toimintaa, jonka hyödyllisyydestä tietoa on vähän tai ei ole ollenkaan olemassa. (Linna, Häkkinen, Tolppanen, Lehtonen, Talja, Räihä ja Asikainen, 1998) Tällaisten selvitysten myöstä on todettu tarpeet näyttöön perustuvalle hoidolle ja palvelulle.

(23)

Psykiatrisen erikoissairaanhoidon puolella tarjotulta hoidoilta vaaditaan nykyään tarkemmin todennettuja tutkimustuloksia, mikä tarkoittaa, että annetun hoidon on oltava näyt- töön perustuvaa. Murroksen myötä on todettu, että pelkkä lääkehoito ei riitä psykiatrisessa hoidossa ja että keskittämisestä voisi olla etua näyttöön perustuvien ja paremman, spesifimmän hoidon tarjoamisessa. Etenkin ennen, kun palvelut olivat hajallaan ja psykiatrinen erikoissairaanhoito oli vähemmän strukturoitua, oli tyypillistä, että yhdessä yksi- kössä tarjottiin kaikkea mahdollista hoitoa ja työntekijöiden piti osata niin sanotusti ”vä- hän kaikkea”. Nykyään ajatellaan, että sen sijaan että on 10 pientä yksikköä, joissa hoidetaan kaikkea, on järkevämpää, että spesifit potilasryhmät on keskitetty ja yhdistetty sa- moihin yksiköihin. Tämän myötä on muodostettu spesifejä yksiköitä, jotka spesialisoitu- vat tarkemmin eri ongelmiin, hoidon osiin tai häiriöihin. Spesialisoituminen mahdollistanut myös perusterveydenhuollon psykiatrisiin yksiköihin keskittyviä palveluita ja niiden resursointia ja järjestämistä. Tällaisia palveluita ovat esimerkiksi konsultointi, työnohjaus ja kouluttaminen.

Psykiatrinen erikoissairaanhoito on elänyt viimeisen vuosikymmenen vahvaa murroksen aikaa. Potilaita tulee hoitoon enemmän, mutta suurin osa hoidetaan avohoidossa. Poti- laille pyritään antamaan laadukkaampaa pätevämpien ja spesifioituneempien työntekijöi- den toimesta. Samaan aikaan perusterveydenhuoltoa pyritään tukemaan entistä enemmän ja monipuolisemmin käynnistämällä uusia toimintoja ja palveluita. Kehittäminen ja muutos ei ole vielä päätöksessä, mutta muutos on jo nähtävissä hoidettujen potilaiden mää- rässä ja avohoidon painottamisessa. Erikoissairaanhoito on onnistunut kehittämään toi- mintaansa ja pienentämään kustannuksiaan pyrkiessään vastaamaan muutostarpeisiin, ta- voitteisiin ja kasvavaan potilasmäärään.

(24)

2.3. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon kustannukset

Edellä esitettiin psykiatrisen erikoissairaanhoidon muutoksia ja etenkin avopainottu- mista. Tässä kappaleessa luodaan katsaus psykiatrisen erikoissairaanhoidon kustannuk- siin. Esimerkiksi vuonna 2016 suurien kuntien sosiaali- ja terveydenhuollonmenoista 10% koostui psykiatrisesta erikoissairaanhoidosta (avo- ja osastohoito). Avohoidon kustannukset suurille kunnille olivat yhteensä 303 723 354 euroa ja vuodeosastohoidon kustannukset 212 685 277 euroa. Vuodesta 2015 vuoteen 2016 psykiatrisen erikoissairaanhoidon avohoidon keskimääräiset kustannukset suurille kunnille laskivat 0,6 prosenttia ja vuodeosastohoidon kustannukset 2,1 prosenttia. (Mikkola, Nemlander, Tyni, 2016) Kuviosta 3 nähdään psykiatrisen erikoissairaanhoidon kustannukset asukasta kohti koko maan tasolla. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon kustannukset ovat laskeneet 2,5euroa per asukas vuosina 2012-2016 kehityksen, keskittämisen ja avohoitopainotteisempaan toimintaan siirtymisen myötä. Kustannukset on laskettu vuosittaisella rahanarvolla ja asu- kaslukuna on käytetty keskiväkilukua. Vuodesta 2013 vuoteen kustannukset ovat laskeneet 139 eurosta alle 135 euroon. Psykiatrisen hoidon kustannuskehitys on siis koko Suo- men tasolla laskeva.

(25)

Kuvio 3. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon kustannukset per asukas Suomessa 2012-2016

Kuva: https://www.hyvinvointikompassi.fi/fi/web/hyvinvointikompassi/indikaattori/-/in- dicator/r/658/c/658/g/total/i/3140?_fithlhyvinvointikompassiIndicatorControl-

ler_WAR_hyvinvointikompassiapp_graph=sparkline

Taulukossa 5 on esitetty vuoden 2011 keskimääräiset yksikköhinnat psykiatriselle eri- koissairaanhoidolle Suomessa. Hintatiedot on koottu useasta sairaanhoitopiiristä verraten suoritekuvauksia ja yhdistettiin mahdollisimman paljon toisiaan vastaavat kuvaukset.

Keskimääräisestä hintatasosta radikaalisesti poikenneet tiedot on jätetty vertailusta alun perin pois. Keskimääräiset hintatiedot painotettiin sairaanhoitopiirien asukasluvuilla ja niihin lisättiin myös asiakasmaksut. (Kapiainen, Väisänen, Haula, 2014)

Taulukosta 5 nähdään, että useiden suoritetyyppien kohdalla vaihtelu on melko suurta.

Etenkin verkostokäynnin, aikaa vievien ja vaativan vuodeosastohoidon hinnoissa oli ha- jontaa. Tavallisen vuodeosastohoitopäivän keskiarvo on maksimissaan 60 minuuttia kes- tävää peruskäyntiä 151% kalliimpi. Vuodeosastohoito on siis huomattavasti avohoitoa kalliimpaa puhtaasti suorittein mitattuna. Usein yksi käynti ei riitä, eikä myöskään hoito- päivä, joten luvut per potilas ovat suurempia.

Euroa

(26)

Näitä tarkastellaan myöhemmissä luvuissa aineiston perusteella syvällisemmin. Aineisto on kerätty kolmesta yliopistosairaalasta, jotka vastaavat sairaanhoitopiirin vastuulla ole- vasta psykiatrisesta erikoissairaanhoidosta alueellaan. Aineiston kautta tarkastellaan näi- den kolmen yksikön kustannuksia, tuottavuutta ja näiden muutoksia vuosien 2012-2016 välillä.

Taulukko 5 Psykiatrisen erikoissairaanhoidon yksikkökustannuksia vuonna 2011

Suorite €/suorite,

keskiarvo Keskihajonta

Lyhyt käynti (max. 30min) 94 39

Peruskäynti (max. 60min) 162 41

Vaativakäynti/ensikäynti/päivystyskäynti 243 40

Erittäin vaativa käynti 477 60

Psykologin tutkimuskäynti 297 102

Yksilöterapiakäynti 186 32

Ryhmäterapiakäynti 85 21

Perhe- tai pariterapia käynti 250 64

Aikaa vievä perhe- tai pariterapia käynti 416 117

Kotikäynti 233 75

Aikaa vievä kotikäynti 338 122

Hoitopuhelu (käynnin korvaava) 76 16

Konsultaatio (kirjallisesti tai sähköisesti) 88 24

Verkostokäynti tai -neuvottelu 361 143

Vuodeosastohoito, hoitopäivä 408 47

Tehostettu/vaativa vuodeosastohoito, hoitopäivä 692 119 Lähde: Kapiainen, Väisänen ja Haula, 2014

(27)

3 KÄSITTEET

3.1. Tuottavuus

Tuottavuus on suhdeluku, joka kuvaa tuotoksen ja panoksien välistä suhdetta. Se voidaan esittää esimerkiksi muodossa:

Tuottavuus

Panoksilla tarkoitetaan käytettyjä resursseja, kuten rahaa ja työvoimaa ja tuotoksella kuvataan tuotettuja palveluita ja tuotteita. Silloin, kun otetaan huomioon kaikki tuotoksen aikaansaantiin käytetyt panokset, puhutaan kokonaistuottavuudesta. (Sintonen ja Pekuri- nen, 2006) Mitä vähemmällä panosten määrällä voidaan tuottaa sama määrä tuotoksia tai mitä enemmän tuotoksia samalla määrällä panoksia tuotetaan, sen parempi toiminnan tuottavuuden suhdeluku on (Kuntaliitto 2018). Tuottavuudella kuvataan jonkin toiminnan operatiivista kannattavuutta. Sillä ei ole mitään omaa määriteltyä yksikköä, vaan sitä voidaan mitata eri mittayksiköillä, esimerkiksi rahamääräisenä tai henkilötyövuosina. (Brax 2007) Tuottavuuden voidaan ajatella kuvaavan jonkin tuotantoyksikön kykyä muuttaa panoksia tuotoksiksi (Kangasniemi 2012). Tuottavuutta voidaan nostaa alentamalla kustannuksia tai panosten käyttöä tuotoksen pysyessä samana tai nostamalla tuotosta samalla panostenkäytöllä (Sintonen ja Pekurinen, 2006). Tuottavuuden muutosta mitataan tämän suhdeluvun muutoksella ajassa (Hollingsworth 2008). Tuottavuuden muutos ajanjaksolla voi johtua joko parantuneista teknisistä mahdollisuuksista tai muutoksesta yksikön tehok- kuudessa (Räty ym. 2002).

Tuotantoteoriassa panosten ja tuotosten suhdetta voidaan kuvata tuotantofunktiolla. Se kuvaa eri panos yhdistelmillä ja määrillä saavutettavissa olevaa tuotannon maksimia eli tuotannon maksimoivalla yhdistelmällä tuotettavissa olevaa tuotantoa. Tuotannonteki- jöihin sisällytetään usein tehty työ, pääoma, koneet ja laitteet. (Laine, 2005). Tuotanto- funktio on matemaattinen lähestymistapa kuvata tuotannollisuutta eli sitä, miten käyte- tyistä resursseista (input) saadaan tuotos (output) eli tavara tai palvelu.

Tuotos Panokset

(28)

Funktio voidaan kuvata yksinkertaisesti muodossa:

Q = f ( K , L )

Jossa Q kuvaa tuotosta, L käytettyä työvoimaa ja K käytettyä pääomaa. Työvoimalla kuvataan työntekijöitä ja näiden ammattitaitoa ja osaamista, sekä sen kehittämiseen käytet- tyä perehdytystä ja koulutusta. Pääomalla puolestaan viitataan sellaisiin tekijöihin joilla työnteko ja tuotanto ovat mahdollisia. Siihen sisältyvät esimerkiksi työvälineet, tilat, laitteet ja materiaalit. Tuotantofunktio kuvaa kuvatun yksikön toiminnan tasolla: todellinen tuotanto miinus resurssien käyttö eli menot. (Webster Thomas, 2003) Tämä on tuotanto- funktion yksinkertainen esitystapa. Usein se ei sellaisenaan sovellu kaikkien alojen ku- vaamiseen yksipuoleisen esitystapansa vuoksi, tästä syystä siitä on olemassa useita so- vellutuksia. Sovellutuksilla pyritään kuvaamaan eri toimialojen erikoispiirteitä paremmin ja saamaan mukaan tarvittavia ulottuvuuksia toiminnan kuvaamiseksi. Funktioon voidaan lisätä esimerkiksi vakioita tai aikaulottuvuuksia. Yleisimpiä sovelluksia ovat Lineaari- nen, Leontief ja Cobb-Douglass-funktiot. (Webster 2003)

Yleinen virhe tuottavuudesta puhuttaessa on, että tuottavuus sotketaan kannattavuuteen tai rinnastetaan suoraan toteutuneeseen tuotantoon. Tämä tarkoittaisi, että tuotoksen noustessa tuottavuus nousisi automaattisesti, mikä ei kuitenkaan välttämättä pidä paik- kaansa. Tuottavuuden arviointi perustuu vertailuun ja vertailtavuuteen, eikä sen muutoksesta voida puhua pätevästi ilman sitä. (Stefan, Tangen, 2005) Tämä johtuu siitä, että tuottavuus on oikeastaan pelkästään suhdeluku, joka ei itsessään kerro itse toiminnasta ja sen kehityksestä (Linna ym., 1998).

Tuottavuuden mittaaminen on mielekästä silloin, jos on olemassa jokin vertailukohde, jonka tulokseen tarkasteltavaa toimintaa voitaisiin verrata. Mielekkäintä vertailu on jo- honkin toiminnaltaan samankaltaiseen yksikköön tai sitten saman yksikön aikaisemman ajanjakson toimintaan. Vertailtavien yksiköiden tulisi olla vertailukelpoisia myös laadul- lisilta ominaisuuksiltaan. Lisäksi myös tuotosten tulisi olla vertailukelpoisia keskenään.

(Brax 2007, Räty, Luoma, Koskinen ja Järviö 2002) Jos mitataan tuottavuutta rinnakkai- sia yksiköitä tietyllä ajanjaksolla, usein käytetty keino on etsiä aineistossa tuotannon mak- simoiva yksikkö ja verrata muita yksiköitä suhteessa tähän. Usein tätä arvioidaan terveydenhuollon tutkimuksissa tehokkuusrintamamalleilla, kuten DEA-mallilla (data envelop-

(29)

ment analysis) ja sen sovelluksilla. DEA-mallit perustuvat etäisyysfunktioihin; niissä lasketaan vertailuyksiköistä tuotannoltaan tehokkain yksikkö ja muita aineiston yksiköitä verrataan tämän rintamaan. Tämä etäisyys voidaan tulkita tehottomuudeksi ja nämä kuvaavat yksiköiden tuottavuuseroja. (Linna 1998)

Jos puolestaan vertaillaan saman yksikön tuottavuutta eri ajanjaksoilla, tarvitaan tuotta- vuusindeksejä. (Räty ym. 2002) Tällainen on esimerkiksi Malmquist-tuottavuusindeksi.

Malmquist-indeksi on DEAn sovellus ja se perustuu myös etäisyysfunktioon ja sen avulla tuottavuuden muutos voidaan laskea ainoastaan panos- ja tuotosmäärien avulla. (Aalto- nen, Kangasharju, 2007) Terveydenhuollossa tuotoksia voitaisiin tarkastella esimerkiksi diagnoosiryhmien, erikoisalojen tai hoitolinjojen sisällä tai samanlaisiin potilaisiin tai hoitoihin keskittyneiden yksiköiden välillä. (Linna ym. 1998)

3.1.1. Tuottavuus terveydenhuollossa

Terveystaloustieteessä tuottavuuteen pohjaava lähestymistapa ajattelee terveydenhuoltoa palveluntuottajana. Tästä syystä yleensä tarkastellaan terveydenhuoltoon käytetyillä panoksilla tuotettujen palveluiden määrää ja sen kehitystä. Tuottavuustarkastelu ei huomioi terveydenhuoltoa tarkastellessa keskeiseksi nousevaa vaikuttavuutta lainkaan. (Sintonen ja Pekurinen, 2006) Etenkin palveluiden yhteydessä on korostettu laadun huomioimista tuottavuuden tarkastelussa. Julkisten palveluiden tuottavuuden tarkastelussa laadun huo- mioiminen on vaikeaa, sillä palvelun laatu ei yleensä näy tuotoksen hinnassa, sillä tuo- toksille ei välttämättä ole olemassa aitoja markkinoita (Kuntaliitto, 2018).

Mikäli tuottavuutta pyritään nostamaan pelkästään tuotantoa lisäämällä, voi lopputulok- sena olla enemmän virheellisiä ja heikkolaatuisempia lopputuotteita, kuten palveluita tai hoitoa (Brax 2007). Myös Linna ym. huomauttavat Stakesin loppuraportissaan (1998), että tuottavuuden lisäys, joka saadaan aikaan laatutasosta tinkimällä, ei oikeasti paranna tuottavuutta. Tuottavuuden voidaan sanoa lisääntyvän ainoastaan, mikäli palveluiden laatu (esimerkiksi odotusaikojen säilyminen siedettävällä tasolla) pysyy vähintään samalla tasolla kuin vertailuajanjaksolla tai vertailukohteessa. (Linna ym. 1998) Koska laatu on keskeisessä roolissa julkisessa palvelutuotannossa, on tärkeää tarkastella tuotok- sien lisäksi toiminnasta syntyviä vaikutuksia. Toiminnan vaikuttavuuden tarkkailun näh- dään olevan yhtä tarpeellista, kuin tuottavuus tarkastelunkin. (Kuntaliitto, 2018)

(30)

Tuottavuuden parantaminen terveydenhuollossa on tärkeä kysymys: Miten käyttää rahaa väestön hoitoon viisaasti? Miten olemassa olevilla niukilla resursseilla voidaan vastata lisääntyvään kysyntään? Väestön terveyden parantamisen kannalta voimavaroja koske- villa päätöksillä on suuri merkitys. Linna työryhmineen listaa Stakesin tutkimuksen loppuraportissa (1998) terveydenhuollon tärkeimmiksi tuottavuuden parantamisen edelly- tyksiksi seuraavaa:

1. Näyttöpohjaisen lääketieteen käyttö 2. Hoitojaksoja säästävä teknologia 3. Työn järjestäminen innovatiivisesti

4. Avainhenkilöiden valintaan ja kannustimiin panostaminen 5. Toimintaprosessien uusimisprosessien läpivienti

6. Työn jatkuva kehittäminen työntekijöitä osallistaen 7. Muutoksen näkeminen aikaa ja työtä vievänä prosessina

Tuottavuuden parantamisessa tulee siis ottaa huomioon laatutekijöitä, prosessien suju- vuus, resurssit (työntekijät, tilat ja laitteet) sekä johtamisen ja päätöksenteon tärkeys.

Tuottavuuden parantaminen terveydenhuollossa ja palvelutuotannossa ei siis onnistu pel- kästään lisäkäsiä tai laitteita hankkimalla, vaan muutos vaatii usein kokonaisuuden hal- lintaa ja toimivaa muutosjohtamista. Tuottavuuden mittaaminen on lunastamassa paik- kaansa toiminnanohjauksen työkaluna julkisella sektorilla. Julkisten palveluiden tuotta- vuustilastointi kykenee havainnoimaan julkisen sektorin tuottavuuskehityksen olennaisia pääpiirteitä, jolloin siihen voidaan verrata määriteltyjä tuottavuustavoitteita. (Hautakan- gas ja Heikkinen, 2008)

3.1.2. Tuottavuuden mittaaminen terveydenhuollossa

Palvelualoilla tuottavuusmittarina voidaan käyttää esimerkiksi laskennallista työn tuottavuutta eli arvonlisäystä työntekijää tai työtuntia kohti. Tällöin puhutaan työn tuottavuudesta ja se lasketaan jakamalla tuotos työpanoksella. (Sintonen ja Pekurinen, 2006) Ter- veydenhuollossa tuottavuutta voidaan mitata esimerkiksi välisuoriteperusteisesti (esim.

hoitopäivät, hoidetut potilaat) tai suhdelukuanalyyseillä (Linna ym. 1998). Tällaiset tuottavuuden mittarit eivät kuitenkaan itsessään suoraan kerro julkisen palvelutuotannon tai terveydenhuollon onnistumisesta, vaan yksinkertaisesti siitä, onko sama tuotos saatu aikaan pienemmällä vai suuremmalla panosten määrällä edelliseen vuoteen verrattuna. Ne

(31)

eivät myöskään kerro tuotannon vaikuttavuudesta eli hoitojen tehoamisesta tai parantuneista ihmisistä, eli tuotoksen vaikutuksista potilaisiin (palveluiden kuluttajiin). (Kangas- niemi, 2012)

Tuotantoteorian käyttöä sosiaali- ja terveydenhuollon arvioinnissa on kritisoitu etenkin siksi, että tuotantoteorian käsitteistön ei koeta kuvaavan terveydenhuollon toimintaa riit- tävän laajasti. Lisäksi on kritisoitu sitä, että mittarit eivät kykene ottamaan huomioon sekä toiminnasta syntyviä kustannuksia, että sen vaikuttavuutta luotettavasti ja riittävällä tasolla. (Laine, 2005) Ongelmia palveluiden tuottavuuden mittaamisessa ovat esimerkiksi tiedot resurssien priorisoinnista ja vaikuttavuuden arviointi, aineettomien resurssien arviointi, eri resurssien arviointi suhteessa siihen, että palvelut ovat useiden eri tekijöiden ja resurssien tuottamia ja tuottavuuden mittaamisen tehokkuuden arviointi. (Brax 2007) Tuotantofunktiosta on olemassa myös terveydenhuollon sovellus terveyden tuotantofunktio, jolla kuvataan käyrien avulla terveydenhuollon resurssien käytön ja niillä aikaansaa- dun terveyden välistä (mahdollista) yhteyttä. Niillä pyritään ilmaisemaan maksimia, joka terveydenhuollon eri resurssiyhdistelmillä voidaan saada aikaan. (Sintonen, Pekurinen 2006) Terveystaloustiede on pyrkinyt laajentamaan perinteistä tuotantoteoriaa lisäämällä tarkasteluun mukaan muitakin aineettomia voimavaroja työntekijöiden lisäksi. Tällaisia voimavaroja ovat esimerkiksi henkilökunnan työympäristö ja ilmapiiri, jossa työtä teh- dään. (Laine 2005) Lisäksi palvelutuotannossa olisi hyvä ottaa huomioon myös laatute- kijät (Brax 2007, Linna ym.1998, Kuntaliitto 2018). Nämä huomioimalla pyritään paran- tamaan tuotantoteorian sovellettavuutta sosiaali- ja terveydenhuoltoon.

Terveydenhuollossa tuottavuutta voidaan arvioida myös suoritekustannuslaskennan avulla. Tällöin saadaan tuottavuuslaskentaa varten laskettua esimerkiksi henkilötyön tai kustannukset per suorite (resurssit per tuotos). Tämä voidaan tehdä myös kohdistamalla kustannukset tai resurssit suoraan lopputuotteisiin, jolloin voidaan arvioida kokonaistuo- tosta. (Linna ym. 1998). Aiemmin mainittu DEA ja sen sovellukset ovat selkeästi suosi- tuimpia malleja terveydenhuollon tuottavuuden arvioinnissa. Esimerkiksi 188 tuottavuus- tutkimusta (kaikissa käytetty tuotantomahdollisuuksien rintamien arviointiin pyrkiviä menetelmiä) kokoavan kirjallisuuskatsauksen aineistosta 50 prosentissa käytetään DEA- mallia ja lisäksi noin 35 prosenttia on käyttänyt DEA-mallin sovelluksia. Lisäksi noin 9 prosentissa käytettiin Malmquist-indeksiä. (Hollingsworth 2003)

(32)

Aaltosen ja Kangasharjun VAT julkaisussa (2007) luodaan katsaus kotimaiseen tuotta- vuustutkimukseen 2000-luvun alussa. He viittaavat tilastokeskuksen tuloksiin, joiden perusteella kuntien hyvinvointipalveluiden tuottavuus oli voimakkaassa laskussa koko 2000-luvun alun ja kääntyi sitten noin prosentin nousuun vuonna 2005. Palveluista eniten kasvoi terveydenhuollon tuottavuus, joka kasvoi 1,6 prosenttia, mikä tosin johtui pääosin tuotoksen suuresta kasvusta.

Puolestaan valtion taloudellisen tutkimuskeskuksen (VAT) ja terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen terveys- ja sosiaalitalous-yksikön (CHESS) tutkimusten mukaan sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottavuuden lasku jatkui myös vuonna 2005. Esimerkiksi erikoissairaanhoidon tuottavuus laski noin viisi prosenttia vuosina 2000-2005. Syitä laskulle esite- tään esimerkiksi henkilöstön lisäys laadun kohottamiseksi, hoidon vaativuuden nousu, tuotosten määrä ja erilaiset ympäristötekijät.

Myös Räty tutkimusryhmineen (2002) kartoittivat Suomen terveyskeskusten tuottavuutta ja tuottavuuseroja vuosina 1997 ja 1998 Malmquistin tuottavuusindeksiä hyödyntäen.

Tutkimuksessa vertailtiin 167 yleislääkärijohtoista terveyskeskusta ja etsittiin yhteyttä te- hottomuuden ja ympäristön ja talouden välillä. Vertailuajanjakso on lyhyt, kun vertaillaan kahta perättäistä vuotta keskenään, eikä kokonaistuottavuudessa tapahtunut vuosien vä- lillä merkittävää muutosta: kokonaistuottavuus pysyi ennallaan tai kohosi 78 terveyskes- kuksessa. Myös tässä tutkimuksessa tuotosmittarina on käytetty terveyskeskuskusten pal- velusuoritteiden (käynnit, hoitopäivät ja hoitojaksot) määriä. Tutkimuksen pohdinnassa mietitään, kuinka palvelusuoritteita järkevämpää olisi tapahtumien sijasta tarkastella hoi- toepisodeja, jolloin saman sairaustapauksen hoitoon liittyvät tapahtumat käsitettäisiin episodina, eikä jokainen olisi oma suoritteensa.

Samaa pohdintaa ja itseasiassa tähän perustuvaa tutkimusta on sovellettu esimerkiksi Lin- nan ym. Stakesin loppuraportissa (1998). Projektissa, johon loppuraportti perehtyy, pyrittiin kehittämään tuottavuuden vertailumittareita, lisäämään sairaaloiden osaamista sen mittaamisessa sekä suunnittelemaan pysyvä palvelu tuottavuusvertailuun. Lopputulok- sena saadaan, että episodi eli hoitoketjuperusteinen tuotosten määrittely koettiin par- haaksi ainakin sisätautien ja kirurgian asiantuntijoista kootuissa työryhmissä. Tähän ei tarvita erillistä tuottavuusmittausta varten kerättävää dataa, vaan arviointi voidaan tehdä sairaaloiden tietojärjestelmistä saatavat tiedot.

(33)

Mielenterveyspalveluissa episodeihin perustuva tuottavuusmittari voisi olla myös toi- miva. Hoitojaksoilla tapahtuvat käynnit niputetaan usein samaan hoitojaksoon ja myös samaan erikoissairaanhoidon lähetteeseen perustuvat käynnit muodostavat hoitokokonai- suuden. Kuitenkin esimerkiksi tässä tarkastellaan käyntejä, eikä myöskään muita episodeihin (hoitokokonaisuuksiin) perustuvaa tutkimusta Suomesta löytynyt. Yleisesti julkisen sektorin toiminnan kansainvälinen tuottavuusvertailu on hyvin haastavaa, johtuen maiden välisistä isoista eroista ei vain hoidossa, mittareissa ja kirjaamisessa vaan myös tuottamisessa, menojen kirjaamisessa brutto/nettomääräisinä, raportoinnissa ja siinä saa- daanko tuet suoraan vai verovähennyksinä (Aaltonen, Kangasharju 2007). Lisäksi ympä- ristö, järjestäminen, käytetyt ja käytettävissä olevat resurssit, hoitomenetelmät, ympäristö ja hoitomallit vaihtelevat maiden välillä, puhumattakaan datan keräämisestä ja saatavuu- desta. (Moran ja Jacobs, 2013) Suomessa kuitenkin mm. laki, hyvänhoidon malli sekä Mieli-projekti ohjaavat psykiatrista hoitoa ja sen järjestämistä, joten Suomen sisällä vertailu on mielekkäämpää.

3.2. Tehokkuus

Edellä esitettiin, että tuottavuus on suhdeluku. Tehokkuus pyrkii maksimoimaan kyseisen suhdeluvun jonkin tavoitteen puitteissa. Kansankielessä tehokkuus ymmärretään tilan- teeksi, jossa tuotos tuotetaan mahdollisimman pienillä panoksilla, tai annetuilla panoksilla tuotetaan suurin mahdollinen tuotos (Vihanto, 2010). Tehokkuuden voisi sanoa olevan myös “kykyä saavuttaa haluttu tavoite” tai ”taso, mihin asti halutut tavoitteet on saavutettu” (Stefan Tangen, 2005). Taloustieteen näkökulmasta, jos muutos tuotannossa tai tuottamisessa parantaisi jonkun/joidenkin tilannetta huonontamatta kenenkään muun tilannetta, voidaan ajatella muutoksen olevan tehokas (Sloman, Wride, Garratt, 2015, 12.).

Tuotannollisella tehokkuudella tarkoitetaan lopputuloksen maksimoinnin tarkastelua annetuilla resursseilla. Lähtökohtana on tarkkailla parasta tapaa päästä parhaaseen mahdol- liseen saavutettavissa olevaan lopputulokseen. Tämä mahdollistaa sen, että voidaan tarkastella ja vertailla, miten tuotos saadaan maksimoitua käytetyillä resursseilla eli saavuttaa paras mahdollinen saavutettavissa oleva lopputulos. (Palmer, Torgerson 1999) Tuo- tannollinen tehokkuus toteutuu silloin, kun tuotos saadaan aikaan mahdollisimman pie- nellä resurssien käytöllä, tai annetuilla resursseilla saadaan aikaan mahdollisimman suuri tuotos. Tuotannollinen tehokkuus on saavutettu, kun tuotosta ei voida enää parantaa annetuilla ja käytössä olevilla panoksilla (Vihanto, 2010).