Aikuisasiakkaan terveysvalintojen ohjaaminen avohoidossa

(1)

AIKUISASIAKKAAN TERVEYSVALINTOJEN OHJAAMINEN AVOHOIDOSSA

Riitta Airaksinen Pro gradu -tutkielma Hoitotiede

Preventiivinen hoitotiede Itä-Suomen yliopisto

Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos

Lokakuu 2016

(2)

SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT

1 TUTKIMUKSEN TAUSTA ... 1

2 TERVEYSVALINTOJEN OHJAUS... 4

2.1 Kirjallisuushaku tutkimukseen ... 4

2.2 Terveysvalintojen ohjauksen sisältö ... 5

2.2.1 Tupakkatuotteiden käyttö ja tupakoinnin lopettaminen ... 5

2.2.2 Alkoholin käyttö ja alkoholiongelman ehkäisy, havaitseminen ja hoito ... 6

2.2.3 Huumeiden käyttö ja huumeongelman ehkäisy ja havaitseminen ... 7

2.2.4 Ravitsemus ja ylipainon ehkäisy ... 8

2.2.5 Liikuntaneuvonta ja liikunnan lisääminen ... 9

2.2.6 Seksuaali- ja lisääntymisterveys osana asiakkaan terveyttä ... 10

2.3 Terveysvalintojen ohjausprosessi ja ohjauksen resurssit ... 11

2.4 Terveysvalintojen ohjausosaaminen ja -menetelmät ... 13

2.5 Terveysvalintojen ohjauksen toimintamallit ja täydennyskoulutus ... 16

2.6 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista ... 19

3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET ... 22

4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS ... 23

4.1 Kyselylomakkeen vaiheittainen kehittäminen ... 23

4.2 Kyselylomakkeen kehittämisen ensimmäinen vaihe delfi-tekniikkalla ... 24

4.3 Kyselylomakkeen kehittämisen toinen vaihe: Työntekijöiden tekemä arviointi ... 24

4.4 Kyselylomakkeen kehittämisen kolmas vaihe: Esitestaus työntekijöillä ... 26

4.5 Tutkimusmenetelmät ... 27

5 TULOKSET ... 29

5.1 Tutkimukseen osallistuneiden kuvaus ohjauksen sisällöstä ... 29

5.3 Tutkimukseen osallistuneiden kuvaus ohjausosaamisesta ja ohjausmenetelmistä .. 36

5.4 Tutkimukseen osallistuneiden kuvaus toimintamalleista ja täydennyskoulutustarpeista ... 39

6 POHDINTA ... 46

6.1 Tutkimuksen käytettävyys ... 46

6.2 Tutkimuksen luotettavuus ... 47

6.3 Tutkimustulosten tarkastelu ... 50

(3)

6.3.1 Ohjauksen sisältö ... 50

6.3.2 Ohjausprosessi ja ohjauksen resurssit ... 52

6.3.3 Ohjausosaaminen ja ohjausmenetelmät ... 55

6.3 Tutkimuksen eettisyys ... 58

7 PÄÄTELMÄT JA JATKOTUTKIMUSAIHEET ... 60

LÄHTEET ... 62 LIITTEET

LIITE 1. Tiedonhaku tietokannoista.

LIITE 2. Tutkimuksia terveysvalintojen ohjauksesta.

LIITE 3. Kyselylomake aikuisasiakkaan terveysvalintojen ohjauksesta.

LIITE 4. Aikuisasiakkaan terveystottumusten ohjaus -kyselyn arviointilomake opiskelijoille.

LIITE 5. Lyhyt esittely tutkimuksesta tutkimukseen osallistuville.

LIITE 6. Tiedote tutkimuksesta tutkimukseen osallistuville.

LIITE 7. Esimerkki avoimen kysymyksen analyysistä.

LIITE 8. Muuttujaluettelo.

TAULUKOT

TAULUKKO 1. Kyselyä arvioineiden työntekijöiden taustatiedot.

TAULUKKO 2. Tutkimukseen osallistuneiden taustatiedot.

TAULUKKO 3. Asiakkaan terveystottumuksista kysyminen.

TAULUKKO 4. Asiakkaan terveystottumuksista keskustelujen aiheet ja määrä.

TAULUKKO 5. Asiakkaan terveystottumuksien kirjaaminen potilasasiakirjoihin.

TAULUKKO 6. Asiakkaan kehottaminen, kannustaminen ja auttaminen terveysvalinnoissa.

TAULUKKO 7. Asiakkaan ohjaus eri tietolähteiden käyttöön.

TAULUKKO 8. Hoitosuositusten ja kansallisten ohjeiden käyttö ohjauksen tietolähteenä.

TAULUKKO 9. Terveysvalintojen ohjausprosessi.

TAULUKKO 10. Asiakkaan toimintaa ja asennoitumista kuvaavien väittämien merkitys ohjauksen tulokseen.

TAULUKKO 11. Ohjaajan toiminnan merkitys ohjauksen tulokseen.

TAULUKKO 12. Terveysvalintojen ohjausresurssit.

TAULUKKO 13. Terveysvalintojen ohjausosaamisen kehittyminen.

TAULUKKO 14. Terveysvalintojen ohjausympäristö.

TAULUKKO 15. Terveysvalintojen ohjausta tukevat menetelmät.

TAULUKKO 16. Terveysvalintojen ohjauksen tukena käytetyt testit.

(4)

TAULUKKO 17. Terveysvalintojen ohjausta tukevat toimintamallit.

TAULUKKO 18. Terveysvalintojen ohjauksen toimintamallit.

TAULUKKO 19. Cronbachin alfa -kertoimet osamittareittain.

KUVIOT

KUVIO 1. Kyselylomakkeen kehittämisen vaiheet.

KUVIO 2. Täydennyskoulutuksen sisältöalueet.

KUVIO 3. Ohjauksen toimintamallien täydennyskoulutustarpeet.

(5)

Hoitotieteen laitos

Preventiivinen hoitotiede

Airaksinen, Riitta Aikuisasiakkaan terveysvalintojen ohjaus avohoidossa Pro-gradu -tutkielma, 69 sivua, 8 liitettä (36 sivua) Ohjaajat: Yliopistonlehtori, dosentti, TtT Päivi Kankkunen

Kliininen tutkija, TtT Tarja Välimäki

Lokakuu 2016___________________________________________________________

Tutkimuksen tarkoituksena oli Aikuisasiakkaan terveysvalintojen ohjaus -kyselyn kehittämi- nen ja esitestaus, sekä saada tietoa terveysvalintojen ohjauksesta terveydenhuoltohenki- löstöltä. Tutkimuksen tavoitteena oli kyselyn käyttökelpoisuuden ja luotettavuuden arviointi.

Tutkimus toteutettiin kolmessa vaiheessa maalis-marraskuussa 2015. Ensimmäisessä vaiheessa kyselyä kehitettiin Delfi-tekniikalla. Toisen ja kolmannen vaiheen aineisto kerättiin sähköisenä Webrobol-kyselynä ja analysoitiin tilastollisin menetelmin SPSS-ohjelmalla.

Avoimien kysymysten vastaukset analysoitiin laadullisella sisällönanalyysilla. Aikuisasiak- kaan terveysvalintojen ohjaus -kyselyn käytettävyys oli hyvä. Kyselyn sisäistä johdonmukai- suutta testattiin käyttäen Cronbachin alfaa, joka koko kyselyllä oli hyvä (0.90).

Kyselyn tulosten mukaan asiakkaita ohjattiin aktiivisimmin liikunta- ja ruokailutottumuksissa ja vähiten seksuaaliterveydessä. Asiakkaita ohjattiin käyttämään tiedon lähteenä Hyvis-por- taalia. Ohjauksen tietolähteitä olivat Käypä hoito -ohjeet ja ravitsemussuositus. Seksuaali- terveyttä käsittelevä valtakunnallinen suositus tunnettiin heikosti. Tulosten mukaan ohjauksen kirjaaminen oli kattavaa. Ohjausprosessissa toteutui parhaiten asiakkaan tarpeiden mu- kaisen ohjauksen suunnittelu. Asiakkaan motivaatiolla, asenteella ja vastuunotolla sekä ohjaajan motivointitaidoilla oli vastaajien mielestä vaikutusta ohjauksen tulokseen. Ohjauksen resursseja pidettiin hyvinä. Ohjausosaamisen kehittymisen tärkein tekijä oli työkokemus.

Terveysvalintoja ohjattiin pääasiassa yksilövastaanotolla, ryhmävastaanotolla ja puheli- messa. Sähköisten välineiden ja sosiaalisen median käyttö oli vähäistä. Ohjauksen tukena käytettiin kirjallista materiaalia ja liikkumisreseptiä. Ohjauksen tukena käytetyistä testeistä alkoholinkäytön riskitesti (AUDIT) oli käytetyin. Toimintamalleista käytetyin oli motivoiva haastattelu. Täydennyskoulutusta toivottiin seksuaali- ja lisääntymisterveydestä ja PLISSIT- mallista.

Tutkimuksen tuloksia voidaan käyttää terveysvalintojen ohjauksen uusien toimintamallien käyttöönottoon ja koulutuksen suunnitteluun. Jatkotutkimuksessa mittarin luotettavuutta tulisi testata suuremmalla aineistolla.

Asiasanat: terveyden edistäminen, potilasneuvonta, aikuiset, perusterveydenhuolto, avohoito.

(6)

Department of Nursing Science Preventative Nursing Science

Airaksinen, Riitta Adult patients’ health choice councelling in outpatient care.

Thesis, 69 pages, 8 appendices (36 pages)

Supervisors: University lecturer, Docent, PhD Päivi Kankkunen Clinical Researcher, PhD Tarja Välimäki

October

2016________________________________________________________________

The purpose of this study was to improve and pre-test the Adult patients’ health choice counselling -questionnaire as well as to gather information on health choice counselling from the health professionals perspective. The aim of this research was to evaluate the usability and the functionality of the questionnaire.

The research were done in three phases between March and November 2015. In the first phase questionnaire was evaluated using Delfi technic. Information of the second and third phase were gathered using electronic Webrobol questionnaire and were analysed with sta- tistical methods with SPSS program. The open questions from the questionnaires were analysed using the qualitative content analysis. Adult patients’ health choice counselling - questionnaire usability was good. The Cronbach alfa, that measures the internal con- sistency, was on the whole scale 0.90.

According to the survey results counselling succeeded best in exercise and eating habits, and worst in sexual health. Hyvis-database was used as an information source. The information sources for the counselling were recommendations of health (Käypä hoito) and nu- trition. The national recommendations for sexual health were poorly known. Recordings of the counselling were screen thorough. In the counselling process and the adaptating of the counselling contents to the client needs were the best realized. The counselling results were dependent on the patient and his or her motivation and ability to take responsibility. Just as important for successful counselling were the motivational skills of the tutor. Resources for the counselling were thought to be good. The key element in the development of counselling know-how were work experience. Health choice counselling was provided through personal appointments and in group appointments and telephone appointments. The use of social media and other electronic means were minimal among. Supporting materials used in counselling were printed material and exercise prescription. The tests used during the counselling, the alcohol use risk test (AUDIT) was the most used and the most used counselling method was the motivational interviewing. Further training was deemed necessary or desir- able in regard of sexual and reproductive health and from the PLISSIT -model.

The results of this research can be used when new models of counselling in health counselling are being taken into use and when planning further training for staff. The reliability of the scale should be tested in further research using wider collection.

Keywords: health promotion, patient counselling, adults, primary health care, outpatient care

(7)

Terveyden edistämistä määrittelevistä laeista perustuslain mukaan julkisen vallan on turvat- tava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä (perustus- laki 1999/73). Terveydenhuoltolaki (1326/2010) edellyttää terveydenhuollon toiminnan pe- rustuvan näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuoltolain mukaan toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Kunnan on järjestet- tävä terveysneuvontaa, joka tukee asukkaiden terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä, sekä sairauksien ehkäisyä. Kaikkiin terveydenhuollon palveluihin on sisällytettävä terveysneuvontaa. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010.) Huhtikuussa 2015 voimaan tullut Ehkäisevän päihdetyön laki määrittää alkoholin, tupakan, huumausaineiden ja muiden päihtymiseen käytettävien aineiden, sekä rahapelaamisen aiheuttamien haittojen ehkäisyn kuuluvan julkisen vallan vastuulle yhteistyössä yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa (Laki ehkäisevän päih- detyön järjestämisestä 523/2015). Muita terveyden edistämistä määritteleviä lakeja ovat kansanterveyslaki (1972/66), laki potilaan asemasta ja oikeuksista (1992/785), tupakkalaki (693/1976), laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994), alkoholilaki (1143/1994), päihdehuoltolaki (1986/41) kuntalaki (1995/365), ja liikuntalaki (1054/1998).

Terveyden edistämisen painopistettä on siirretty ongelmien hoidosta koko väestön fyysisen, henkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin aktiiviseen edistämiseen ja ongelmien ehkäisemiseen (STM 2001). Terveys 2015- kansanterveysohjelma on kansanterveyden yhteistyöohjelma, jonka tavoitteena on terveyden tukeminen ja edistäminen kaikilla yhteiskunnan sektoreilla (STM 2001). Seksuaali- ja lisääntymisterveyttä ei mainita erikseen Terveys 2015–kansan- terveysohjelmassa, vaikka sillä on useita yhtymäkohtia yhteiskunnan tavoitteenasettelussa viime vuosina painotettuihin teemoihin. Edistä, ehkäise, vaikuta – seksuaali- ja lisääntymis- terveyden toimintaohjelma 2014–2020 päivittää Sosiaali- ja Terveysministeriön julkaiseman ensimmäisen seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelman. (Klemetti & Raussi- Lehto 2014.) Muutosta liikkeellä! Valtakunnalliset linjaukset terveyttä ja hyvinvointia edistä- vään liikuntaan 2020, nostavat liikunnan keskeiseksi osaksi terveyden edistämistä. Tavoit- teena on saada eri-ikäisten ihmisten ohjaaminen liikuntaan osaksi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluketjujen ja hoitoprosessien kehittämistä. (STM. 2013.) Muita terveyden edis- tämisen poliittisia ohjelmia ovat Terveyden edistämisen laatusuositus (STM 2006) ja Ehkäi-

(8)

sevän päihdetyön laatukriteerit (Stakes 2006). Ehkäisevä päihdetyö on osa laajempaa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen työtä, jonka tavoitteena on vaikuttaa päihteitä koskeviin tietoihin ja asenteisiin. Ehkäisevä päihdetyö pyrkii vaikuttamaan päihteiden käyttötapoihin, haittoihin ja riskitekijöihin sekä päihdehaitoilta suojaaviin tekijöihin. (Varjonen 2015.)

Terveyden edistämisen määrärahoilla tuettiin vuonna 2015 aikuisväestöön kohdistuvia terveyden edistämisen hankkeita joissa tavoitteina oli vaikuttaa keskeisiin terveystottumuksiin (THL 2015e). Ylipainon, sydäntautien ja diabeteksen ehkäisemiseksi on kaikissa ikäryh- missä tärkeää edistää arki- ja säännöllistä liikuntaa ja terveellistä ravitsemusta. (Kolu 2014, STM 2016). Vuoden 2016 terveyden edistämisen määrärahoilla tuettujen aikuisväestön hankkeiden tavoitteena on lisätä liikuntaa ja parantaa ravitsemusta sekä edistää tupakoi- mattomuutta (STM 2016).

Suomessa terveysvalintojen ohjausta on tutkittu usealla eri osa-alueella. Aikaisemmat tutki- mukset ovat useimmiten kuvanneet rajatun ammatti- tai asiakasryhmän toimintaa. Tervey- denhuoltohenkilöstön asenteita, käytännön toimia ja potilaan terveystottumusten ohjausta sairaalassa on tutkittu osana Terveempi Pohjois-Suomi hanketta (TERVIS osahanke). Hoi- tohenkilöstön toteuttamaa terveystottumusten potilasohjausta ovat Suomessa tutkineet erikoissairaanhoidossa Kääriäinen (2007), ja sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa Lipponen (2014). Lisäksi ohjausta on tutkittu osana terveyden edistämisen hankkeita (Lehtinen 2010, Kaila 2014, Kujala 2014). Eniten ohjausta on tutkittu yhteydessä eri sairauksiin ja potilasryhmiin (mm. Kyngäs ym. 2005, Absetz ym. 2008b, Patja ym. 2009, Salmela 2012). Ylimäen 2015 ilmestyneessä väitöskirjassa tutkittiin perusterveydenhuollossa tehtyjen ohjausinterventioiden vaikuttavuutta (Ylimäki 2015).

Terveyden edistämisen tulee perustua tutkittuun tietoon. Suomessa terveydenhuolto kattaa koko väestön ja julkinen yliopistolaitos mahdollistaa tutkitun tiedon saamisen. (Treuthardt &

Nuutinen 2012.) Tutkimus Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytymisestä ja tervey- destä (AVTK–tutkimus) on tehty vuosittain vuodesta 1978 alkaen, siinä terveyskäyttäytymi- sen osa-alueita ovat tupakointi, ruokatottumukset, alkoholinkäyttö ja liikunta (Helldán & He- lakorpi 2015). Tutkittuun tietoon perustuvat hoitosuositukset auttavat huomioimaan asiakkaiden tasavertaisuuden terveyden edistämisen palvelujen saannissa ja kohtelussa (Pietilä ym. 2009).

(9)

Tavoite palvelujen kehittämisestä terveyden edistämisen, sairauksien ehkäisyn ja varhaisen puuttumisen suuntaan edellyttää luotettavaa tietoa terveydestä ja mahdollisuutta yksilölli- seen elintapaohjaukseen (Paane-Tiainen ym. 2012). Terveydenhuollon ammattilaisten oma osaaminen ja mahdollisuudet yhteistyöhön organisaation ulkopuolella lisäävät aktiivisuutta terveyden edistämiseen. Työntekijän kokemus työn monipuolisuudesta ja työ jossa voi käyt- tää taitoja, harkintaa, tietoja ja osaamista lisäävät aktiivisuutta terveyden edistämiseen.

Työn sisältämät mahdollisuudet päätöksentekoon sekä uusien asioiden oppimiseen, sekä kollegoiden sosiaalinen tuki ovat myös tekijöitä jotka vaikuttavat työntekijän aktiivisuuteen terveyden edistämisessä. (Simonsen 2009.)

Terveyden edistämisessä ja omahoidon kehittämisessä odotuksia kohdistuu informaatioteknologian mahdollisuuksiin tarjota palveluja virtuaalisina ja sähköisessä ympäristössä. In- ternetin kautta terveydenhuollon ammattilaisten käytössä on rajaton määrä tietoa. Helposti löydettävän tutkitun terveystiedon löytyminen voi kuitenkin olla hankalaa. Terveysvalintojen ohjauksessa hyödynnettävien sähköisten työmenetelmien ja toimintamallien käyttöä hoito- työssä on tutkittu vielä vähän. Ohjauksen yhtenäistämisessä ja asiakkaiden tasavertaisessa ohjauksessa yhteisten toimintamallien mukainen toiminta on kuitenkin keskeistä.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on Aikuisasiakkaan terveysvalintojen ohjaus -kyselyn ke- hittäminen ja esitestaus. Tutkimuksen tarkoituksena on myös saada tietoa miten terveyden- huoltohenkilöstö kuvaa terveysvalintojen ohjausta. Tavoitteena on kyselylomakkeen käyttö- kelpoisuuden ja luotettavuuden arviointi. Tutkimuksen tuloksia voidaan käyttää terveysvalintojen ohjauksen uusien toimintamallien käyttöönottoon ja terveydenhuoltohenkilöstön koulutuksen suunnitteluun.

(10)

2 TERVEYSVALINTOJEN OHJAUS

Tässä pro gradu-tutkimuksessa avohoito tarkoittaa perusterveydenhuollon aikuisasiakkaan vastaanottopalveluja. Terveysvalinnoilla tarkoitetaan tupakkatuotteiden, huumeiden ja alkoholin käyttöä, terveellistä ravitsemusta, liikuntaa, sekä seksuaali- ja lisääntymisterveyttä.

Ohjauksella tarkoitetaan sekä yksilö- että ryhmäohjausta. Yksilöohjaus voi olla henkilökoh- tainen tapaaminen, puhelinohjaus, puhelimen tekstiviesti, kirje tai ohjaus nettiympäristössä.

Ryhmäohjaus voi tapahtua organisaation tiloissa tai verkkoympäristössä. Terveydenhuolto- henkilöstöllä tarkoitetaan tässä tutkimuksessa hoitohenkilökuntaa ja lääkäreitä.

2.1 Kirjallisuushaku tutkimukseen

Kirjallisuushaun tarkoituksena oli löytää tutkimuksia terveysvalinnoista ja niiden ohjaami- sesta aikuisilla asiakkailla. Haku tehtiin helmi -maaliskuussa 2015 Cinahl- PubMed, Cocrane ja Medic-viitetietokannoista ja manuaalisena hakuna. Hakusanoina ja niiden yhdistelmiä olivat: ”Health promotion",AND "health promotion practice" AND “Attitude to Health”, ("health*

behavio*" OR "health choices" OR health* choice* OR "health habit*" OR "life style") AND (guida* OR guid* OR instru* OR patient education OR “motivational interviewing”) AND (nurs* OR physician* OR staff OR personnel OR "nursing staff" OR health personnel OR

“Public health” OR “Primary Health Care) AND (alco* OR nutriti* OR smoking cessation OR physical activity*) AND (neuvo*ohja* potilasneuvon* terveyskasva* terveysviestin* "terveyden edistäminen"prev*elinta*ennaltaehkäi*) AND (perusterveyde*) AND (alkohol* tupak*

huume* päih* rav* liik*) NOT (Stud* OR young OR pediatric OR palliativ OR child* diabetes OR cholesterol OR cancer OR vaccination pregn* OR drug user OR adoles* OR äitiys* OR laps* OR koulu* OR raskau* OR nuor* OR synnyt* OR työnohj).

Haku rajattiin vuonna 2008 julkaistuihin ja sitä uudempiin suomen- ja englanninkielisiin ver- taisarvioituihin artikkeleihin. Hakusanojen valinnassa on käytetty apuna Itä-Suomen yliopis- ton Kuopion kampuksen kirjaston informaatikkoa. Aluksi artikkeleja arvioitiin otsikon perusteella. Ensimmäisen arvioinnin jälkeen artikkeleita löytyi yhteensä 14242, joista 59 artikkelia valittiin abstraktin perusteella. Eri tietokannoissa oli samoja artikkeleita ja päällekkäisyydet poistettiin. Lisäksi manuaalinen haku tuotti kolme artikkelia. Tiedonhaku tietokannoista on esitetty taulukkona (liite 1).

(11)

2.2 Terveysvalintojen ohjauksen sisältö

Käsitteenä ohjaus on potilaan ja hoitohenkilöstön kontekstiin sidoksissa olevaa, vuorovaikutussuhteessa rakentuvaa, aktiivista ja tavoitteellista toimintaa. Ohjauksen lähtökohta on potilaan ja hoitohenkilöstön kaksisuuntainen vuorovaikutus. Vuorovaikutus on keino, jolla ohjaussuhdetta rakennetaan. Onnistunut vuorovaikutteinen ohjaussuhde mahdollistaa potilaan ja hoitohenkilöstön välisen aktiivisen ja tavoitteellisen toiminnan. (Kääriäinen 2007.) Ohjauksen merkitystä asiakastyön osana on lisännyt hoitoaikojen lyhentyminen, avohoito- painotteisuuden lisääntyminen (Kyngäs ym. 2007, Kaila 2014), asiakkaiden koulutustason paraneminen ja informaatioteknologian käytön lisääntyminen (Kyngäs ym. 2007, Eloranta ym. 2014).

Kustannustehokkaita vaikutuskeinoja keskeisiin kansanterveysongelmiin ovat tupakoinnin lopettaminen, alkoholin käytön vähentäminen, monipuolinen ravinto, painonhallinta ja liikunnan lisääminen (Kiiskinen ym 2008, STM 2006). Suurinta osaa asiakkaista, joilla on seksuaalisuuteen liittyviä kysymyksiä tai ongelmia, voidaan auttaa hyväksymällä seksuaalisuus osaksi elämää sekä antamalla tietoa, tukea ja ohjausta (Ryttyläinen & Virolainen 2009).

2.2.1 Tupakkatuotteiden käyttö ja tupakoinnin lopettaminen

Suomessa vuonna 2014 päivittäin tupakoivia työikäisiä miehiä oli noin 17 prosenttia ja naisia 14 prosenttia. Miesten päivittäistupakointi on vähentynyt tasaisesti vuodesta 1978 alkaen, vastaavana aikana naisten päivittäistupakointi aluksi yleistyi ja on nyt kääntynyt laskuun.

(Helldán & Helakorpi 2015.) Eläkeikäisistä miehistä kahdeksan prosenttia ja naisista seitse- män prosenttia tupakoi päivittäin. Vuodesta 2005 naisten päivittäinen tupakointi on kasvanut kolme prosenttiyksikköä, kun samaan aikaan miesten tupakointi on laskenut prosenttiyksi- kön. Nuuskan myyminen on kielletty Suomessa, mutta sitä tuodaan ulkomailta. Nuuskaa käytti päivittäin 15–64 -vuotiaista miehistä 2,4 prosenttia. Nuuskaa satunnaisesti käyttävien miesten osuus on kasvanut 1,6 prosentista (2000) 3,8 prosenttiin (2013). Naisten nuuskan käyttö on hyvin harvinaista. (Helldán & Helakorpi 2015, THL 2015 b.) Sähkösavukkeita käytti vuosina 2012 ja 2013 suomalaisista 2,1 prosenttia. Käyttäjistä enemmistö on alle 35-vuotiaita. (Ruokolainen ym. 2014.)

(12)

Suurin osa päivittäin tupakoivista miehistä ja naisista on huolissaan tupakoinnin vaikutuksesta omaan terveyteensä ja yli puolet haluaisi lopettaa tupakoinnin (Hill-Rice 2013, Helldán

& Helakorpi 2015). Miehistä 35 prosenttia ja naisista 42 prosenttia kertoi yrittäneensä vaka- vasti lopettaa tupakoinnin, ts. olleensa tupakoimatta vähintään vuorokauden viimeksi kuluneen vuoden aikana (Helldán & Helakorpi 2015).

Sähkösavuketta käyttävistä tupakoijista 92 prosenttia oli saanut tupakoinnin lopettamiske- hotuksen kuluneen vuoden aikana, kun vastaava osuus muilla päivittäin tupakoivilla oli 81 prosenttia (Ruokolainen ym. 2014). Tavoitteena on että jokaiselta terveydenhuollossa asioi- valta asiakkaalta kysytään vuosittain hänen tupakointitottumuksistaan, tarvittaessa kehote- taan lopettamaan tupakointi ja hänelle annetaan tarvittavaa ohjausta (Käypä hoito -suositus 2012b). Tupakoinnin lopettamisen onnistumiseen ei ole vaikutusta sillä, lopettaako tupakoinnin äkillisesti vai vähitellen tupakoinnin määrää vähentämällä (Lindson-Hawley ym.

2012).

Kaikkien nikotiinivalmistemuotojen käyttö parantaa tupakoinnin lopettamisen tuloksia huo- mattavasti. Tupakoinnin lopettamisen onnistumista parantaa nikotiinikorvaushoidon aloitta- minen ennen tupakoinnin lopettamista, nikotiinikorvaustuotteiden rinnakkaiskäyttö ja nikotiinikorvaushoidon määrittely edeltävän tupakoinnin määrän perusteella. (Stead & Lancaster 2012, Käypä hoito -suositus 2012b.) Nikotiinia sisältävän sähkösavukkeen käytön on todettu lieventävän jonkin verran vieroitusoireita, mutta sen tehoa tupakasta vieroituksessa ei ole toistaiseksi osoitettu luotettavissa tutkimuksissa (THL 2015b).

2.2.2 Alkoholin käyttö ja alkoholiongelman ehkäisy, havaitseminen ja hoito

Vuonna 2015 alkoholijuomien kokonaiskulutus oli 10,8 litraa 100 prosenttista alkoholia 15 vuotta täyttänyttä asukasta kohti. Kokonaiskulutus väheni 3,6 prosenttia vuoteen 2014 verrattuna. (THL 2016.) Vuonna 2014 miehistä 13 prosenttia ja naisista 14 prosenttia ilmoitti, ettei ollut käyttänyt alkoholia lainkaan viimeksi kuluneen vuoden aikana. Raittiiden osuus on pysynyt vuosituhannen alun tasolla. Vuonna 2014 miehistä 21 prosenttia ja naisista 6 prosenttia ilmoitti juovansa vähintään kerran viikossa alkoholia kerralla kuusi annosta tai enem- män. (Helldán & Helakorpi 2015.)

(13)

Alkoholiongelman ehkäisyssä, havaitsemisessa ja hoidossa terveydenhuollolla on keskeinen asema. Tehokas hoito edellyttää varhaista havaitsemista. Tärkein alkoholiongelman diagnosointikeino on keskustelu potilaan kanssa. (Käypä hoito -suositus 2010a.) Tervey- denhuollossa alkoholinkäyttö oli otettu harvoin puheeksi. Asiakas kaunistelee alkoholinkäyt- töään, siihen liittyvää häpeää ja leimautumisen pelkoa. (Aira & Haarni 2010.) Potilaan koko elämänpiiri kietoutuu alkoholiongelmaan, joten hyvä hoitosuhde ja psykososiaaliset taidot ovat kokonaisvaltaisen potilastyön perusta. Myös lääkkeillä on tehoa alkoholin ongelmakäy- tön ja alkoholiriippuvuuden hoidossa. (Käypä hoito -suositus 2010.) Gaumen ym. (2014) kirjallisuuskatsauksen mukaan henkilökohtainen palaute voi olla tehokasta. Suoraa juomi- sen lopettamisen kehotusta ei ole tutkittu luotettavasti ja juomatavan muutoksen suunnittelu edellyttäisi lisätutkimuksia. Asiakkaan oma muutospuhe vaikuttaa lupaavalta. Siitä kuinka tieto alkoholihaitoista, käytön riskeistä tai esittely hoitovaihtoehtojen hyödyistä vaikuttaa, on vaikuttavuuden arvioimiseksi liian vähän tutkittua tietoa. Myös muutosvalmiuden tukeminen on hajanaista. (Gaume ym. 2014.)

Alkoholin aiheuttama liikenneturvallisuusriski vahvassa humalassa ajavilla on jopa monisa- takertainen. Alkoholin ja lääkkeiden sekakäyttö nostaa vakavaan liikenneonnettomuuteen joutumisen riskin yli satakertaiseksi tavalliseen kuljettajaan verrattuna. Suomessa rauhoit- tavien- ja unilääkkeiden vaikutuksen alaisia kuljettajia on enemmän kuin muissa Euroopan maissa. (Lillsunde ym. 2012.)

2.2.3 Huumeiden käyttö ja huumeongelman ehkäisy ja havaitseminen

Huumausaineita ovat huumausainelaissa ja huumausaineyleissopimuksessa luetellut aineet ja valmisteet (Huumausainelaki). Huumaavia aineita ovat esimerkiksi kannabis (hasis, marihuana), kokaiini, opiaatit (morfiini, heroiini), stimulantit (mm. amfetamiini), impattavat aineet (mm. liimat, polttonesteet), rauhoittavat lääkkeet (mm. Diapam), barbituraatit (mm.

jotkin unilääkkeet) ja hallusinogeenit (mm. LSD). Huumaavien aineiden väärinkäytöllä tarkoitetaan joko reseptilääkkeiden tai käsikauppalääkkeiden käyttämistä ohjeita suurempina annoksina (liikakäyttö) tai huumaavien aineiden käyttöä muuhun kuin lääkinnälliseen tarkoi- tukseen. (THL 2015d.)

Vuoden 2010 väestökyselyn mukaan 17 prosenttia 15–69-vuotiaasta suomalaisista on käyt- tänyt ainakin kerran elämässään jotain laitonta huumetta, useimmiten kannabista. Laitonta

(14)

huumetta kokeilleista 36 prosenttia oli nuoria 25–34-vuotiaita aikuisia, ja heistä pääosa mie- hiä. Opioidien ja amfetamiinien ongelmakäyttöä arvioivan rekisteritutkimuksen mukaan Suo- messa ongelmakäyttäjien määrä on kasvanut ja vuonna 2012 huumeiden ongelmakäyttäjiä oli 8 000–30 000. Huumeidenkäyttäjien koulutustaso oli matala ja työssäkäynti ja opiskelu harvinaista. Päihteiden sekakäyttö oli yleistä, 62 prosentilla huumeidenkäyttäjistä oli ainakin kolme ongelmapäihdettä. (Varjonen 2015.) Huumeiden esiintyminen liikenneonnettomuuk- sien yhteydessä on viime vuosina lisääntynyt tuntuvasti (THL 2015d).

Suomessa ruiskuhuumeiden käyttäjien infektio-ongelmien ehkäisyä on toteutettu erityisesti ongelmakäyttäjille suunnatuissa terveysneuvontapisteissä. Terveysneuvontapisteiden toiminnan lähtökohta on terveyttä edistävien käyttäytymismallien edistäminen sekä asiakkaille matalakynnyksinen ja käytännönläheinen terveysneuvonta. Terveysneuvontapisteiden toiminnan välitön tarkoitus on ehkäistä käytöstä johtuvia terveyshaittoja ja pidempiaikainen tavoite on lisätä käyttäjien terveystietoisuutta ja halua huolehtia omasta terveydestään. Ter- veysneuvontapisteestä muiden palvelujen ohella käyttäjällä, tai hänen läheisellään, on mahdollisuus tukikeskusteluihin, palveluohjaukseen, sosiaali- ja terveysneuvontaan. (Arponen ym. 2008, Käypä hoito-suositus 2012.)

2.2.4 Ravitsemus ja ylipainon ehkäisy

Suomalaisissa ravitsemussuosituksissa pääpaino on terveyttä edistävä, monipuolinen ja ta- sapainoinen ruokavalio, joka kattaa ravintoaineiden tarpeen. Nykyään suomalaiset syövät kasviksia, hedelmiä ja marjoja neljä kertaa enemmän kuin söivät vuonna 1950. Tuoreita kasviksia päivittäin sanoi syövänsä vuonna 2013 miehistä 35 prosenttia ja naisista 50 prosenttia. Viljan, mukaan lukien rukiin, kulutuksen lasku vähentää kuidun saantia. Miehistä 30 prosenttia ilmoitti syövänsä vähintään kuusi viipaletta leipää päivässä ja naisista 23 prosenttia kertoi syövänsä vähintään viisi viipaletta leipää päivässä. Aikuisten sokerin saanti on suosituksen ylärajoilla. (Helldán & Helakorpi 2013, Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014.) Suomalaisen ruokavalion keskeisiä ongelmia ovat hiilihydraattien ja rasvojen huono laatu sekä eräiden yksittäisten ravintoaineiden puutteellinen saanti (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014).

(15)

Ylipainoisten osuus on kasvanut Suomessa pitkällä aikavälillä. Vuonna 2013 miehistä 59 prosenttia ja naisista 44 prosenttia oli ylipainoisia (BMI>25 kg/m²). Miehistä 18 prosenttia ja naisista 28 prosenttia kertoi laihduttavansa. (Helldán & Helakorpi 2013.) Kansallisen liha- vuusohjelman päätavoitteena on väestön lihomiskehityksen kääntäminen laskuun (THL 2013a). Potilasasiakirjoihin on merkittävä painoindeksi (BMI) kaikista potilaista joiden paino tulee puheeksi vastaanotolla ja ainakin niiltä, joiden BMI on yli 30 kg/m², tai joilla on lihavuuden liitännäissairauksia (Käypä hoito -suositus 2013). Yli 65-vuotiaiden ihanteellisia BMI ar- voja ei ole määritelty kansainvälisesti. Ikääntyneen jonka painoindeksi ylittää 30 kg/m2 on syytä keskustella lääkityksestään ja ravitsemuksestaan ennen painon pudotusta. (Felix &

West 2013.)

Potilaat ohjataan ruokavalioneuvontaan useimmiten ravitsemusterapeutin tai ruokavaliohoi- toon perehtyneen hoitajan vastaanotolle. Ruokavaliomuutosten puheeksi ottaminen ja potilaan motivoiminen lääkärin vastaanotolla on tärkeää. (Tikkanen ym. 2013.) Yhdeksän potilasta kymmenestä lääkäriltä elintapamuutosten tarpeesta tietoa saaneesta toteutti muutoksia ruokavaliossaan ja noin puolet ilmoitti myös laihduttaneensa (Meriranta 2009). Ravitse- mushoidon heikko tulos on lähes poikkeuksetta seurausta potilaan motivoinnin laiminlyön- nistä ja riittämättömästä ravitsemusneuvonnasta (Tikkanen ym. 2013). Painonpudotuksen onnistumista voidaan parantaa interventiokäyntimääriä lisäämällä (Saaristo ym. 2010).

2.2.5 Liikuntaneuvonta ja liikunnan lisääminen

Vuonna 2013 suomalaisista miehistä 53 prosenttia ja naisista 56 prosenttia ilmoitti harras- tavansa vapaa-ajan liikuntaa vähintään kolme kertaa viikossa. Miehistä 69 prosenttia ja naisista 73 prosenttia harrastaa vapaa-ajan liikuntaa ainakin puoli tuntia kerrallaan vähintään kaksi kertaa viikossa. (Helldán ym. 2013.)

Liikuntaneuvonta on terveydenhuollon ammattihenkilöstön toteuttamaa henkilökohtaista, yksilötapaamisia sisältävää neuvontaa sekä moniammatillista ja poikkihallinnollista yhteis- työtä (THL 2013a). Terveydenhuollon henkilöstö on avainasemassa liian vähän liikkuvien ihmisten tavoittamisessa, liikunnan puheeksiottamisessa ja heidän tulee välittää ajantasaista tietoa liikunnan terveysvaikutuksista (THL 2013b). Terveydenhuollon ammattilaiset kokevat tärkeäksi edistää ja tukea liian vähän liikkuvien asiakkaiden fyysistä aktiivisuutta.

(16)

Liikunnallisesti aktiiviset työntekijät ohjaavat asiakkaita aktiivisemmin, etenkin jos he kokevat ohjauksesta olevan hyötyä asiakaan terveydelle. (Williams 2009, Hébert ym. 2012.) Noin puolet lääkäriltä liikuntaohjausta saaneista potilaista oli lisännyt liikuntaa ja ilmoitti myös laihduttaneensa (Meriranta 2009). Terveydenhuollon ammattilaiset tuntevat epävarmuutta liikuntaneuvonnan vaikuttavuudesta ja kokevat hankalaksi antaa yksityiskohtaisia neuvoja (Williams 2009, Hébert ym. 2012, THL 2013b).

Liikunnalla on merkittävä rooli väestön toimintakyvyn, terveyden ja hyvinvoinnin parantami- sessa sekä kroonisten sairauksien ehkäisemisessä. Terveyttä ja hyvinvointia edistävä lii- kuntatyöryhmä nostaa liikunnan keskeiseksi osaksi terveyden edistämistä sekä sairauksien ennaltaehkäisyä. Tavoitteena on myös että eri-ikäisten ihmisten liikuntaan ohjaus on osa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluketjujen ja hoitoprosessien kehittämistä. (THL 2013a, THL 2013b.) Liikunnan Käypä hoito -suosituksen tavoitteena on edistää liikunnan käyttöä sairauksien ehkäisyssä, hoidossa ja kuntoutuksessa. Lääkärin keskeinen tehtävä on arvioida liikunnan vasta-aiheet, vaarat ja sairauksiin liittyvät liikkumisrajoitteet sekä motivoida liikkumaan. Terveydenhuollon ja liikunta-alan ammattilaiset antavat yhteistyössä yksilölliset liikuntaohjeet ja seuraavat liikuntaohjelmien toteutumista moniammatillisesti. Terveyden- huollossa liikuntaa koskevat tiedot kirjataan asianmukaisesti ja liikunnan riittävyys arvioi- daan terveyden kannalta. (Käypä hoito -suositus 2010b, Käypä hoito -suositus 2016.) 2.2.6 Seksuaali- ja lisääntymisterveys osana asiakkaan terveyttä

Seksuaali- ja lisääntymisterveys on olennainen osa ihmisen terveyttä ja hyvinvointia ja siten merkittävä osa kansanterveyttä (Klemetti & Raussi-Lehto 2014). Terveydenhuoltolain mukaan kunnan tehtävänä on edistää väestönsä terveyttä ja siihen liittyen järjestää alueensa asukkaille ehkäisyneuvontaa ja muita seksuaali- ja lisääntymisterveyttä edistäviä palveluja (Terveydenhuoltolaki). WHO:n määritelmän mukaan lisääntymisterveyteen kuuluu mahdollisuus vastuulliseen, tyydyttävään ja turvalliseen seksielämään, mahdollisuus ja vapaus li- sääntyä ja päättää siitä milloin ja kuinka usein se tapahtuu, sekä oikeus sopiviin ja hyväk- syttäviin itse valittuihin ehkäisyvälineisiin (Ryttyläinen & Virolainen 2009).

Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen tavoitteena on, että väestö tietää, mitkä te- kijät edistävät ja mitkä puolestaan heikentävät seksuaali- ja lisääntymisterveyttä. Kaikilla tulee olla saatavilla ajantasaista ja laadukasta tietoa seksuaali- ja lisääntymisterveydestä.

(17)

(Klemetti & Raussi-Lehto 2014.) Laaja-alaisesti ymmärrettynä seksuaali- ja lisääntymister- veyden edistäminen integroituu moniin perusterveydenhuollon tehtäväalueisiin. Seksuaali- terveyden edistäminen on osa asiakkaan ja potilaan hoitotyötä. (Ryttyläinen & Virolainen 2009.)

Seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelma pyrkii edistämään seksuaali- ja lisään- tymisterveyttä lisäämällä tietämystä, kehittämällä palveluja ja vahvistamalla seksuaalikas- vatusta niin, että se tavoittaa tasa-arvoisesti kaikenikäiset ihmiset ja sisältyy terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen. Seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelmassa yhtenä tavoitteena on seksuaalisuuden puheeksi ottamisen vakiintuminen terveydenhuollossa. Ta- voitteeseen pääsemiseksi työnantajien tulisi järjestää seksuaalisuuden puheeksi ottamisen koulutuksia toimipaikkakohtaisesti, jotta osaaminen voidaan varmistaa. (Klemetti & Raussi- Lehto 2014.)

Seksuaaliohjaus on tavoitteellista, tilannekohtaista, kaikissa hoitotilanteissa tapahtuvaa sekä kaikille hoitotyössä toimiville kuuluvaa ammatillista vuorovaikutusta. Asiakkaalle annetaan tietoa hoitoon ja seksuaalisuuteen liittyvistä asioista, sekä hyväksytään asiakkaan seksuaalisuus. Seksuaalineuvonta on yksilöllistä, tavoitteellista, asiakkaan tarpeesta lähtevää ammatillista vuorovaikutussuhteessa tapahtuvaa seksuaalisuuteen ja sukupuolisuuteen liittyvien asioiden ja ongelmien käsittelyä. Seksuaalineuvontaa toteuttaa seksuaalineuvojakoulutuksen käynyt ammattihenkilö. (Ryttyläinen & Virolainen 2009.)

Oikeus tietoon ja opetukseen on keskeisellä sijalla seksuaali- ja lisääntymisterveyden oi- keuksissa (Klemetti & Raussi-Lehto 2014). Seksuaaliohjaus on tavoitteellista, tilannekohtaista, kaikissa hoitotilanteissa tapahtuvaa sekä kaikille hoitotyössä toimiville kuuluvaa ammatillista vuorovaikutusta. Asiakkaalle annetaan tietoa hoitoon ja seksuaalisuuteen liittyvistä asioista, sekä hyväksytään asiakkaan seksuaalisuus. Seksuaalineuvonta on yksilöllistä, tavoitteellista, asiakkaan tarpeesta lähtevää ammatillista vuorovaikutussuhteessa tapahtuvaa seksuaalisuuteen ja sukupuolisuuteen liittyvien asioiden ja ongelmien käsittelyä. Seksuaali- neuvontaa toteuttaa seksuaalineuvojakoulutuksen käynyt ammattihenkilö. (Ryttyläinen & Vi- rolainen 2009.)

2.3 Terveysvalintojen ohjausprosessi ja ohjauksen resurssit

(18)

Ohjaus on sosiaalinen prosessi, jossa lyhyenkin, asiakkaan ehdoilla tapahtuvan, terveys- neuvontakohtaamisen voima riskien vähentämisessä voi olla merkityksellinen (Arponen ym.

2008). Maallikon näkemyksen ymmärtäminen auttaa tarjoamaan asiallista ja täsmällistä tukea sitä eniten tarvitseville asiakkaille (Miettola 2011). Hoitohenkilökunta arvioi toteutta- vansa ohjausta asiakaslähtöisesti ja tunneulottuvuuden huomioiden (Lipponen 2014). Poti- lasohjausta käsittelevissä tutkimuksissa on todettu, että ohjaus ei ole asiakaslähtöistä. Eri- tyisesti potilaslähtöisyys ei toteudu ohjauksen suunnittelussa ja arvioinnissa sillä niissä ei oteta asiakkaan taustatekijöitä huomioon. Asiakkaiden ohjaustarpeen arviointi, ohjauksen tavoitteiden asettaminen ja ohjauksen tuloksellisuuden arviointi ovat myös toteutuneet heikosti. (Kääriäinen 2007, Eloranta ym. 2014.) Eniten tyytymättömyyttä aiheuttaa rutiininomai- nen potilasohjaus (Kaila 2014).

Asiakkaan aktiivista osallistumista tulisi tukea kaikissa ohjausprosessin vaiheissa (Kääriäi- nen 2007). Perusterveydenhuollolla on hyvät mahdollisuudet toteuttaa asiakkaan elämänti- lanteeseen soveltuvaa sekä todettuun elämäntapojen muutostarpeeseen, motivaatioon ja muutoksen mahdollisuuksiin perustuvaa ohjausta, jolla on merkittävä terveyttä synnyttävä vaikutus. (Miettola 2011.) Ohjauksen haasteena ei ole lääketieteellisen tiedon lisääminen, vaan vaikeampaa on elämäntapojen muutostarpeen havaitseminen ja muutoshaluttomien asiakkaiden motivaation synnyttäminen (Jallinoja ym. 2009). Elämäntapojen muutokseen ja terveydenlukutaidon tukemiseksi terveydenhuolto tarvitsee riittävästi resursseja interventi- oiden tuottamiseen (Dennis ym. 2012). Ohjauskerran aikaa pidentämällä voidaan ohjauksen tulosta hieman parantaa. Ohjauksen tulosta voidaan parantaa hieman tarjoamalla mahdollisuus seurantaan ohjauksen jälkeen. (Stead ym.2013) Interventiokäyntimäärien lisäämisen on todettu parantavan ohjauksen tuloksia (Saaristo ym. 2010). Suomalaisissa tutkimuksissa ohjaukseen käytettävä aika on koettu riittämättömäksi (Kääriäinen 2007, Lipponen ym.

2008, Lipponen 2014) ja lyhyttä vastaanottoaikaa pidetään neuvonnan esteenä (Williams 2009, Hébert ym.2012, THL 2013a). Toisaalta tutkimuksessa on todettu, että lyhyt lääkärin antama neuvonta parantaa tupakoinnin lopettamisen tulosta 1-3 % (Stead ym.2013). Käsi- tykset ohjauksen resursseista olivat kielteisiä ohjaukseen käytettävissä olevien tilojen ja vä- lineistön suhteen (Lipponen ym. 2008, Lipponen 2014). Puhelinneuvonnassa työolosuhteita ja apuvälineiden saatavuutta pidettiin huonoina (Nikula ym. 2014).

(19)

Myötäsyntyinen terveyspotentiaali voi vahvistua otollisissa olosuhteissa (Miettola 2011).

Terveyspalvelujen vieminen lähelle ihmisten arkipäivän asioimista, esimerkiksi terveyskios- keihin ostoskeskuksiin, on tavoittanut riskiryhmiin kuuluvaa väestöä. Ylöjärvellä kioski ta- voitti miehet muita terveyspalveluja paremmin. Koska monet miesten terveysongelmista liit- tyvät elämäntapoihin, kioskin matala kynnys ja ennaltaehkäisevä työtapa saattavat edistää terveysongelmien varhaista toteamista. (Kork ym. 2013.)

2.4 Terveysvalintojen ohjausosaaminen ja -menetelmät

Terveydenhuollon ammattihenkilöt tarvitsevat hyvät neuvonta- ja motivointitaidot (Pietilä ym.

2009). Valtaosa nykyisistä hoitotyön ammattilaisista on saanut vain vähän koulutusta elintapojen ohjaamiseen ja terveysneuvontaan. (Paane-Tiainen ym. 2012, THL 2013a, Eloranta ym. 2014). Asiakkaalle mahdollisesti arkaluonteisten asioiden, kuten seksuaalisuuden, oi- kea-aikainen puheeksi ottaminen edellyttää hoitohenkilökunnalta hienotunteisuutta, tiedol- lista osaamista ja hyviä vuorovaikutustaitoja (Ryttyläinen & Virolainen 2009). Terveyden- huollon asiakkaiden monenlaisten terveystarpeiden tunnistamisessa terveydenhuollon am- mattihenkilöt kokevat riittämättömyyttä (Pietilä ym. 2009). Terveydenhuollon ammattihenki- löt tarvitsevat myös taitoja tehdä moniammatillista yhteistyötä muiden ammattilaisten kanssa (STM 2013).

Hoitajien ja asiakkaiden arviot ohjausosaamisesta voivat olla ristiriitaisia. Hoitajat saattavat arvioida ohjausosaamisensa melko hyväksi, kun taas potilaat puutteellisiksi (Kaila 2014).

Kahdessa suomalaisessa tutkimuksessa hoitohenkilöstön tiedot ja taidot ohjata olivat kohtalaisen hyvät (Kääriäinen 2007, Lipponen 2014). Tosin Nikulan ym. (2014) tutkimuksessa vain hieman yli puolet (56 %) hoitotyöntekijöistä arvioi ammatilliset tietonsa ja taitonsa hyviksi (Nikula ym. 2014). Lipposen (2008) aikaisemmassa tutkimuksessa henkilöstön tietojen ja taitojen todettiin kaipaavan jossakin määrin edelleen kehittämistä (Lipponen ym. 2008).

Hoitotyöntekijät arvioivat potilasohjaustaitonsa parantuneen vuodesta 2001 vuoteen 2010 (Eloranta ym. 2014). Kirjallisuuskatsauksen perusteella elintapaohjaus, motivoivan haastattelun opettaminen ja ohjaus ovat kaikki tehokkaita tapoja elintapojen muutoksen ohjaukseen. Olemassa olevan kirjallisuuden perusteella lääkäreiden ja hoitajien yksilöohjaustai- doilla ei ole eroja. (Noordman ym. 2012.)

(20)

Hoitohenkilöstö asennoituu myönteisesti ohjaukseen (Kääriäinen 2007, Lipponen ym. 2008, Lipponen 2014), mutta kolmannes hoitohenkilöstöstä ei arvosta puhelinneuvontaa toiminta- muotona (Nikula ym. 2014). Potilaat puolestaan kokivat hoitohenkilöstön asenteet osittain kielteisinä (Kääriäinen 2007). Ohjaajan sisäinen motivaatio toimintaan siirtyy ohjattaviin (Absetz ym. 2008).

Ohjausmenetelmien monipuolinen hyödyntäminen on heikentynyt vuodesta 2001 vuoteen 2010 (Eloranta ym. 2014). Tietoa terveydestä olisi esitettävä eri tavoin erilaisille ihmisille käyttäen erilaisia viestistrategioita ja -tekniikoita (Enwald 2013), sillä maallikon terveyskäsi- tyksiä ohjaavat varhain omaksutut kulttuuriset mallit (Miettola 2011).

Suullisen yksilöohjauksen hoitohenkilöstö hallitsee hyvin (Kääriäinen 2007). Tupakoinnin lo- pettamisessa lääkärin, hammaslääkärin ja muiden terveydenhuollon asiantuntijoiden lyhyt- kin yksilöohjaus ja neuvonta on tuloksellista. Mahdollisuus seurantaan ohjauksen jälkeen parantaa hieman onnistumista. (Käypä hoito -suositus 2012b, Stead ym. 2013). Keskustelu alkoholinkäytöstä tulisi käydä motivoivan haastattelun periaatteiden mukaisesti asiallisesti ja turhaan moralisoimatta (Gaume ym. 2014, Mielen avain 2015). Asiaa voidaan lähestyä kysymällä alkoholista rutiinimaisesti muiden terveystottumusten tai lääkkeiden käytön yh- teydessä (Aira & Haarni 2010). Lyhytneuvonta (mini-interventio) on tehokas tapa vaikuttaa alkoholinkäyttöön ja ehkäistä alkoholin aiheuttamia haittoja. Puheeksioton apuna voidaan käyttää myös kyselylomakkeita, kuten Alkoholin käytön riskit AUDIT, Alkoholin käytön kar- toitus ja hoitomotivaatio Alkoholi-E, Alkoholiriippuvuustesti SADD, Juomatapatesti tai Yli 65- vuotiaiden Alkoholimittari. (Päihdelinkki 2015.)

Elintapojen ryhmäohjaus, joka painottuu ajatuksiin, asenteisiin, ruokavalioon ja liikuntaan on lihavuuden ensisijainen hoitomuoto. Hoidon tulee olla suunnitelmallista, tavoitteellista, usealla tapaamiskerralla toteutettua ja siinä on pyrittävä mahdollisimman pitkäaikaiseen tulokseen. (Käypä hoito -suositus 2013.) Ryhmäohjaus soveltuu myös tupakasta vieroitukseen (Stead & Lancaster 2009, Käypä hoito -suositus 2012).

Kääriäisen (2007) tutkimuksen mukaan kirjallista ohjausmateriaalia ei annettu kolmannek- selle potilaista (Kääriäinen 2007). Kirjallisella materiaalilla, jonka aiheen esittämistapa on kohdennettu tietylle asiakasryhmälle, voidaan tukea esimerkiksi tupakoinnin lopettamista

(21)

(Käypä hoito -suositus 2012, Hartmann-Boyce ym. 2014). Selkeintä näyttöä kirjallisen oh- jausmateriaalin vaikuttavuudesta on liikuntaneuvontaan kehitetystä lääkäreiden antamasta liikkumisreseptistä (Aittasalo 2008, STM 2013).

Interventiot, joissa yhdistetään lääkehoito ja käyttäytymisen tuki, tai internet yhdistettynä lääkehoitoon tai nikotiinikorvaushoitoon, ovat tavanomaista hoitoa tehokkaampia (Stead ym.

2012a, Civljak ym. 2013). Interaktiivisella, kohderyhmälle suunnatulla internet-ohjauksella voidaan tukea tupakoinnin lopettamista (Käypä hoito -suositus 2012, Civljak ym. 2013) ja alkoholin käytön vähentämistä tai lopettamista. Internet ohjaus soveltuu erityisesti henkilöille jotka eivät halua käyttää tavanomaisia palveluja, esimerkiksi naiset, nuoret, ja riskikäyttäjät.

Henkilöille, joilla on diagnostisoitu masennus, internetohjauksen käyttöä tulee harkita.

(White ym. 2010, Civljak ym. 2013.) Käyttäytymisen muutosta tukevien elementtien tunte- minen auttaa käyttäjiä sitoutumaan ja lisää muutokseen motivoitumista myös nettiympäris- tössä (Lehto & Oinas-Kukkonen 2011). Nettiohjauksen vaikuttavuudesta liikunnanohjauk- sessa ei ole riittävää tutkimusnäyttöä, jotta henkilökohtaisen ja nettiohjauksen tehokkuutta liikuntaneuvonnassa voitaisiin vertailla (Richards ym. 2013). Asiakkaat ovat kokeneet tieto- koneella olevat elämäntapojen kartoittamiseen tarkoitetut testit positiivisina ja niitä voitaisiin käyttää perusterveydenhuollossa (Carlfjord 2009). Japanissa tehdyssä tutkimuksessa inter- netissä tapahtuvalla ohjauksella oli vain vähäinen hyöty painonhallinnassa. Erityisesti pitkä- aikainen vaikutus jäi huonoksi. Tulosta olisi parantanut jos internetohjaukseen olisi liitetty henkilökohtainen ohjaus. (Kodama ym. 2012.) Suomalaisessa painonhallintaan kohdentu- vassa VerkkoPuntari® toimintamallissa on yhdistetty netissä toimiva ryhmä ja ryhmätapaa- miset ohjaajan kanssa (Verkkopuntari 2016).

Teknologiaa voidaan hyödyntää elintapamuutoksien ohjaamisessa (Ylimäki 2015). Esimer- kiksi aktiivisuutta mittaavien laitteiden vaikutusta elämäntapojen muutokseen voitaisiin hyö- dyntää enemmän (Lyons 2014). Matkapuhelimen tekstiviesteillä voidaan saada pitkäai- kaista vaikutusta esimerkiksi tupakoinnin lopettamisen tueksi. Tekstiviesteillä voidaan tu- keaasiakkaan motivaatiota ja antaa toimintaehdotuksia. (Whittaker ym. 2012.)

Selkeää tutkimusnäyttöä on myös liikuntaneuvonnasta ja liikkumisen itsetarkkailusta askel- mittarin ja päiväkirjan avulla (Aittasalo 2008). Videopeleillä voidaan harjoittaa pelaajan on- gelmanratkaisutaitoja ja tietoon perustuvien oikeiden päätösten tekemistä. Tulevaisuudessa pelit perustuvat yhä enemmän kliiniseen ja näyttöön perustuvaan tietoon kun käyttäytymisen

(22)

muutokseen ohjaavaa tietoa sisällytetään pelien rakenteisiin. (Debra ym. 2012.) Matkapu- helimen motivoivilla tekstiviesteillä ja neuvontapuhelimella voidaan tukea tupakoinnin lopettamista (Vodopivec-Jamsek ym. 2012, Whittaker ym. 2012).

Joukkotiedotusvälineiden kampanjoilla on myös pitkällä aikavälillä vaikutusta aikuisten tu- pakointitottumuksiin (Bala ym. 2013). Ohjausmenetelmien hallinta, ohjausmenetelmien monipuolisempi käyttö ja ohjauksen ajoittaminen vaativat edelleen kehittämistä (Lipponen ym.

2008).

2.5 Terveysvalintojen ohjauksen toimintamallit ja täydennyskoulutus

Voimavaraistavan potilasohjauksen on todettu lisäävän tyytyväisyyden ja turvallisuuden tun- netta, sekä vähentävän epävarmuutta (Kaila 2014). Asiakkaan voimavaroja tukevana oh- jausmenetelmänä voidaan käyttää motivoivaa haastattelua (Absetz ym. 2008). Alun perin päihdetyöhön kehitetyn motivoivan haastattelun avulla pyritään saamaan potilas huomaa- maan omien arvojensa ja toimintansa välinen ristiriita välttäen vastakkainasettelua, suostut- telua ja suoraa konfrontaatiota. Motivoiva haastattelu liittyy läheisesti ns. transteoreettiseen eli muutosvaihemalliin, jossa muutosvalmiuden lisääntyminen ja muutoksentekoprosessi kuvataan peräkkäisten vaiheiden kautta eteneväksi. (Angle 2010.) Asiakkaat, jotka saivat motivoivaan haastatteluun perustuvaa ohjausta, pystyivät tekemään merkittäviä muutoksia terveellisessä ruokavaliossaan ja liikunnan lisäämisessä. Motivoivan haastatteluun perus- tuva ohjaus auttoi alkoholin käytön vähentämisessä sekä paransi asiakkaan mahdollisuuksia tupakasta vieroittautumiseen. (Woody ym. 2008, Martins & McNeil 2009, Brobeck ym 2011.) Käyttäytymisen muutokset vakiintuvat vasta pitkän ajan kuluessa (esim. yksi tai kaksi vuotta). Kahta vuotta pidemmältä ajalta ei seurantatietoa ollut saatavilla. (Martins & McNeil 2009). Motivoiva haastattelu yhdessä jaetun päätöksenteon kanssa ovat tehokkaita mene- telmiä elämäntapojen ohjaamisessa (Sonntag ym. 2012). Motivoiva haastattelu on vaativa menetelmä ja vaarana on palautuminen takaisin neuvoja jakavaan ohjaustyyliin. Motivoivan haastattelun vaikuttava käyttö vaatii harjoittelua ja avointa mieltä. (Brobeck ym. 2011.)

Ratkaisukeskeisyydessä päähuomio on tavoitteissa, toivotussa tulevaisuudessa, mahdolli- suuksissa, voimavaroissa ja edistymisessä. Ratkaisukeskeisesti toimiva terveydenhuollon ammattilainen yrittää nähdä sairauksien, riittämättömän omahoidon ja ei-suositeltaviin elä-

(23)

mäntapoihin liittyvien haittojen taakse. Ratkaisukeskeisyydessä muutos on olemassa olevan hyvän vahvistamista, ei niinkään kokonaan uuden opettelemista. Suotuisa muutos rakennetaan pienin askelin sille mikä jo toimii. Asiakkaan kuunteleminen on voimakas viesti siitä että häntä kunnioitetaan ja häntä pidetään kyvykkäänä. Potilas määrittelee itse omat muutostavoitteensa ja valitsee sopivat keinot. Ratkaisukeskeisessä työskentelytavassa annetaan hyvää palautetta sekä vaikutetaan kysymyksiä esittämällä. Elämäntapaohjauksessa ammattilainen auttaa potilasta konkretisoimaan toiveensa paremmasta voinnista realis- tiseksi, maltillisiin osatavoitteisiin pilkotuksi muutostavoitteeksi. Lisäksi potilaaseen uskova ja myönteinen asenne on omiaan edistämään hyvän yhteistyön rakentumista asiakkaan ja ammattilaisen välille. (Angle 2010.)

Itsemääräämisen teoriassa motivoiminen nähdään vastaamisena ihmisen kolmeen psyko- logiseen perustarpeeseen: itsemääräämisen tunteen, kyvykkyyden tunteen ja yhteenkuulu- vuuden tunteen tarpeisiin. Itsemääräämisen teoriassa motivaatio vaihtelee jatkumolla sisäi- nen, itsestä lähtevä vs. ulkoa tuleva. Sisäinen motivaatio on meille palkitsevaa eli itsessään antoisaa, henkilökohtaisesti tärkeää tai arvojemme mukaista. Toimiessamme ulkoisen palk- kion toivossa tai rangaistuksen pelossa, motivaatiomme on ulkoista. Teorian mukaan motivaatio on sitä kestävämpää, mitä sisäistetympää se on. Asiakkaan oma kokemus ja sisäinen motivaatio saa elämäntapamuutokset kestämään tai itsehoidon sujumaan todennäköisem- min kuin ulkoinen motivaatio. Itsemääräämisen teorian mukaan toimittaessa asiakkaalle luo- daan mahdollisuuksia valita, vaikuttaa ja osallistua päätöksentekoon. Asiakkaan autono- miaa vahvistettaessa edistetään samalla myös tämän kyvykkyyden tunnetta. Kyvykkyyden vahvistaminen pelkästään tietoja ja taitoja lisäämällä, ilman autonomian tukemista, ei riitä motivoimiseen. (Angle 2010.)

Päijät-Hämeen sosiaali- terveydenhuollon kuntayhtymän alueella käytössä oleva Hyve portaali tukee asiakaslähtöistä terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä ja omahoidon toteutusta sekä koordinoi eri elintapaohjausmenetelmien ja omahoidon tukimenetelmien käyttöä alueella. Hyve kehittää Ikihyvä-elintapaohjauksen työkaluja ja niiden käyttöä ammattilaisille ja ryhmiin osallistuville ja tekee yhteistyötä alueen eri toimijoiden verkostoissa. (Hyve 2015.) Lihavuuden hoito kiinteänä osana terveydenhuollon toimintaa edellyttää alueellisten hoito- ohjelmien ja hoitoketjujen luomista, henkilökunnan kouluttamista sekä laihdutus- ja painon-

(24)

hallintaryhmien organisointia (Käypä hoito -suositus 2013). Uusi, ajasta ja paikasta riippu- maton tapa organisoida painonhallintaryhmä on netissä toimiva VerkkoPuntari® toimintamalli. VerkkoPuntarissa terveyttä edistäviin elämäntapoihin perehdytään verkkomateriaalin, henkilökohtaisen ohjauksen ja ryhmätuen avulla. (Verkkopuntari 2016.)

Liikuntaneuvonta on integroitava osaksi perusterveydenhuoltoa poistamalla lukuisia yksit- täisiä ja organisatorisia esteitä (Williams 2009, Hébert ym. 2012). Ohjatessaan potilaita lii- kuntahoitoon on terveydenhuollon ammattilaisten tunnettava liikuntapalveluja tuottava pai- kallinen verkosto, kuten liikunnan ohjaukseen erikoistunut ryhmätoiminta, liikuntaseurojen ja liikunta-alan yrityksien, sekä muiden liikuntapalveluja tarjoavien, esimerkiksi kansanter- veysjärjestöjen ja kansalaisopistojen palvelut. Lahti liikkeelle -liikunnan palveluketjun kehit- tämishankkeessa toteutettiin polku sosiaali- ja terveystoimesta kaupungin liikuntapalvelui- den liikuntaneuvontaan ja edelleen liikuntaryhmiin. Asiakkaan ohjaus aktiiviseen elämänta- paan osaksi potilasjärjestelmää saadulla LIIKU-lähetteellä oli toimiva tapa, ja selkeytti toi- mintamallia, jossa terveysliikunta nähtiin ennaltaehkäisevänä hoitomuotona. (THL 2013b.) Seksuaalikysymysten ammatillisen työskentelyn jäsentämistä kuvaavassa PLISSIT-mal- lissa on neljä tasoa, jotka kuvaavat erilaisia lähestymistapoja käsiteltäessä seksuaalisuutta ja sen alueella ilmeneviä ongelmia. Mallin kaksi ensimmäistä vaihetta (Permission), luvan antaminen ja (Limited Information) rajattu tieto, sijoittuvat perusterveydenhuoltoon. Muun terveysneuvonnan yhteydessä toteutettavassa seksuaaliohjauksessa voi keskustella tervei- den elämäntapojen vaikutuksesta seksuaaliterveyteen ja motivoida näin asiakasta terveelli- siin elämäntapoihin. (Ryttyläinen & Virolainen 2009.)

Elintapaohjaus ja muutokseen motivointi on erityisosaamisen alue, johon tarvitaan tehtä- vään koulutetut ja jatkuvasti täydennyskoulutettavat motivoituneet ammattilaiset (Absetz ym. 2008a). Terveydenhuollon ammattilaisten perus- ja täydennyskoulutus on avainasemassa asiakkaiden elämäntapoihin vaikuttavan ohjauksen kehittämisessä (Jallinoja ym.

2009, STM 2013). Koulutuksen puute voi olla myös ohjauksen esteenä (Williams 2009, Hébert ym.2012, THL 2013a). Elintapojen ohjauksen kehittäminen vaatii jatkuvaa asiatiedon päivittämistä, uusiin suosituksiin perehtymistä, sekä keskustelu- ja motivointitaitojen kehit- tämistä. Terveydenhuollon ammattilaiset tarvitsevat tutkittua ja tulkittua tietoa sekä eri alojen asiantuntijoiden konsultointimahdollisuuksia ammatillisen osaamisensa tueksi. (Pietilä ym.

(25)

2009, Paane-Tiainen ym. 2012, THL 2013a, Eloranta ym. 2014.) Potilaslähtöisen voimavaraistavan ohjauksen kehittämisessä valmennustyyppinen täydennyskoulutus on luento-ope- tusta tehokkaampi (Kaila 2014). Työssä kehittymistä voidaan tukea myös mahdollisuudella toisen ammattilaisen työnseuraamiseen, keskustelulla omista päätöksistä työtoverin kanssa tai toimintatapojen reflektoinnilla yhdessä. Alueellisiin ja paikallisiin koulutuksiin osallistuminen ja työkierto ovat keinoja työn kehittämiseen. Osaamisalueiden tunnistamista voidaan tukea kehityskeskusteluilla. (Pietilä ym. 2009.)

2.6 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista

Käsitteenä ohjaus on potilaan ja hoitohenkilöstön kaksisuuntaista aktiivista ja tavoitteellista vuorovaikutusta, toimintaa joka rakentuu vuorovaikutussuhteessa asiakkaan ja ohjaajan ympäristöön (Kääriäinen 2007). Terveysvalintojen ohjauksen sisältöjä ovat: tupakkatuotteiden ja huumeiden käytön lopettaminen, alkoholin käytön vähentäminen, monipuolinen ravinto, painonhallinta ja liikunnan lisääminen (Kiiskinen ym. 2008, STM 2006) sekä seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistäminen (Ryttyläinen & Virolainen 2009).

Ohjaus on sosiaalinen prosessi, jossa keskeistä on asiakkaan aktiivinen osallistuminen. Asi- akkaan ehdoilla tapahtuva terveysneuvontakohtaaminen voi vähentää terveysriskejä oleel- lisesti (Kääriäinen 2007, Arponen ym. 2008). Tulokset ohjauksen asiakaslähtöisyydestä ovat ristiriitaisia. Hoitohenkilökunta on arvioinut toteuttamansa ohjauksen asiakaslähtöiseksi ja tunneulottuvuuden huomioivaksi (Lipponen 2014). Toisaalta tutkimuksissa on todettu, että ohjaus on rutiininomaista eikä asiakaslähtöistä, etenkään ohjauksen suunnittelussa ja arvioinnissa. (Kääriäinen 2007, Eloranta ym. 2014, Kaila 2014).

Terveysvalintojen ohjauksen keskeisimpiä resursseja ovat tiedollinen osaaminen, hyvät yh- teistyö- motivointi- ja vuorovaikutustaidot sekä taito tunnistaa erilaisia terveystarpeita ja monipuolinen ohjausmenetelmien tuntemus (Pietilä ym. 2009, Ryttyläinen & Virolainen 2009, Enwald 2013, STM 2013). Tutkimuksissa hoitohenkilöstön tiedot ja taidot ohjata on todettu kohtalaisen hyviksi, vaikkakin edelleen kehittämisen tarvetta jossakin määrin on (Kääriäinen 2007, Lipponen ym. 2008, Lipponen 2014). Asiakkaat voivat arvioida ohjausosaamisen puutteellisiksi ja henkilökunnan asennoitumisen ohjaukseen osittain kielteisenä (Kääriäinen 2007. Kaila 2014). Hoitohenkilöstö kokee asennoituvansa ohjaukseen myönteisesti (Kää- riäinen 2007, Lipponen ym. 2008, Lipponen 2014).

(26)

Suullisen yksilöohjauksen hoitohenkilöstö hallitsee hyvin (Kääriäinen 2007). Ohjauksen apuna voidaan käyttää kirjallista ohjausmateriaalia, räätälöityä itsehoitomateriaalia, kyselylomakkeita ja liikkumisreseptiä (Kääriäinen 2007, Aittasalo 2008, Käypä hoito -suositus 2012, STM 2013, Hartmann-Boyce ym. 2014, Päihdelinkki 2015). Ryhmäohjaus painottuu ajatuksiin, asenteisiin, ja sen tulee olla suunnitelmallista, tavoitteellista, usealla tapaamiskerralla toteutettua ja siinä on pyrittävä mahdollisimman pitkäaikaiseen tulokseen (Käypä hoito -suositus 2013). Internet ympäristöä voidaan hyödyntää ohjauksessa tiedon lähteenä, ohjausympäristönä ja elämäntapojen kartoittamiseen tarkoitettujen testien tekemiseen. In- ternet ohjausta tehostaa sen suuntaaminen kohderyhmälle sekä mahdollisuus henkilökoh- taiseen kontaktiin ohjaajan ja/tai muiden asiakkaiden kanssa. (Carlfjord 2009, White ym.

2010, Kodama ym. 2012, Käypä hoito -suositus 2012b, Civljak ym. 2013.) Lääkehoito tai nikotiinikorvaushoito yhdistettynä internet ohjaukseen parantaa ohjauksen tulosta (Stead &

Lancaster 2012a, Civljak ym. 2013). Ohjauksessa teknologiaa hyödyntäviä menetelmiä voivat olla: aktiivisuutta mittaavat laitteet, askelmittari, päiväkirja, videopelit, matkapuhelimen motivoivat tekstiviestit ja neuvontapuhelimet (Aittasalo 2008, Debra ym. 2012, Vodopivec- Jamsek ym. 2012, Whittaker ym. 2012, Lyons 2014, Ylimäki 2015). Myös joukkotiedotusvä- lineiden kampanjoita voidaan hyödyntää (Bala ym. 2013). Ohjausmenetelmien hallinta, ohjausmenetelmien monipuolisempi käyttö ja ohjauksen ajoittaminen vaativat edelleen kehit- tämistä (Lipponen ym. 2008).

Ohjauksen muita resursseja ovat: ohjaukseen käytetty aika (Kääriäinen 2007, Williams 2009, Lipponen ym. 2008, Hébert ym.2012, THL 2013a, Lipponen 2014), tapaamiskertojen määrä (Saaristo ym. 2010, Dennis ym. 2012) ja tarpeeseen soveltuvat tilat ja välineet (Lip- ponen ym. 2008, Lipponen 2014, Nikula ym. 2014). Ohjausta voi tapahtua myös muualla kuin terveydenhuollon tiloissa (Miettola 2011, Kork ym. 2013).

Terveysvalintojen ohjauksen toimintamalleista tässä tutkimuksessa ovat mukana voimava- raistava potilasohjaus, motivoiva haastattelu, ratkaisukeskeisyys, itsemääräämisen teoria ja PLISSIT-malli. Käytännön työtä ohjaavia toimintamalleja ovat LIIKU-lähette, Hyve portaali ja VerkkoPuntari®- toimintamalli.

Terveysvalintojen ohjaukseen liittyvällä täydennyskoulutuksella pyritään antamaan tutkittua ja tulkittua tietoa, päivittämään asiatietoa, perehtymään uusiin suosituksiin, sekä kehittä- mään keskustelu- ja motivointitaitoja (Absetz ym. 2008, Pietilä ym. 2009, Paane-Tiainen ym.

(27)

2012, THL 2013, Eloranta ym. 2014). Terveysvalintojen ohjausvalmiuksien kehittymistä voidaan tukea työkierrolla, osallistumalla alueellisiin ja paikallisiin koulutuksiin, konsultoimalla eri alojen asiantuntijoita, seuraamalla toisen ammattilaisen työtä, keskustelemalla omista päätöksistä työtoverin kanssa tai reflektoimalla toimintatapoja yhdessä. Kehityskeskuste- luilla voidaan tunnistaa osaamisalueita. (Pietilä ym. 2009.)

(28)

3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli Aikuisasiakkaan terveysvalintojen ohjaus kyselyn ke- hittäminen ja esitestaus. Tutkimuksen tarkoituksena oli myös saada tietoa miten terveyden- huoltohenkilöstö kuvaa terveysvalintojen ohjausta. Tavoitteena oli kyselylomakkeen käyttö- kelpoisuuden ja luotettavuuden arviointi. Tutkimuksen tuloksia voidaan käyttää terveysvalintojen ohjauksen uusien toimintamallien käyttöönottoon ja terveydenhuoltohenkilöstön koulutuksen suunnitteluun.

Tutkimuskysymykset olivat

1. Millainen on Aikuisasiakkaan terveysvalintojen ohjaus -kyselylomakkeen käytettä- vyys?

2. Millainen on Aikuisasiakkaan terveysvalintojen ohjaus -kyselylomakkeen luotetta- vuus?

3. Miten terveydenhuoltohenkilöstö kuvaa terveysvalintojen ohjausta?

(29)

4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS

4.1 Kyselylomakkeen vaiheittainen kehittäminen

Tutkimuksessa kehitettiin aikuisasiakkaan terveysvalintojen ohjausta kartoittavaa kyselylomaketta kolmessa vaiheessa (Kuvio 1).

Kuvio 1. Kyselylomakkeen kehittämisen vaiheet.

Kyselylomakkeen (Liite 3) kehittäminen aloitettiin helmi-maaliskuussa 2015 tehdyn kirjallisuuskatsauksen perusteella. Kehittämisen ensimmäisessä vaiheessa käytettiin Delfi-tekniikkaa. Kehittämisen toisessa vaiheessa perusterevydenhuollon työntekijät arvioivat kyselylomaketta. Kolmannessa vaiheessa esitestatussa kyselylomake sisälsi taustakysymysten lisäksi neljä aikuisasiakkaan terveysvalintojen ohjausta kartoittavaa osa-aluetta: ohjauksen sisältö, ohjausprosessi ja ohjauksen resurssit, ohjausosaaminen ja ohjausmenetelmät sekä toimintamallit ja täydennyskoulutus. Taustakysymyksiä ja ohjauksen sisältöä koskevia ky- symyksiä oli molempia kuusi ja ohjauksen sisällön osa-alueessa oli 55 väittämää. Ohjaus- prosessia ja ohjauksen resursseja koskevia kysymyksiä oli neljä ja niissä oli 37 väittämää.

Ohjausosaamista ja ohjausmenetelmiä koskevia kysymyksiä oli neljä ja niissä oli 60 väittä- mää. Toimintamalleja koskevia kysymyksiä oli kaksi joissa joissa oli 10 väittämää, sekä yksi täydennyskoulutusta koskeva kysymys jossa oli 12 vaihtoehtoa. Taustatiedoissa muuttujat olivat nominaali- tai suhdeasteikollisia. Tutkimuskysymyksien muuttujat olivat järjestysas- teikollisia. Avoimia kysymyksiä oli kuudessa kysymyksessä.

Kyselylomakkeen kehittämisen ensimmäinen vaihe:

Delfi-tekniikka (n=5)

Kyselylomakkeen kehittämisen

toinen vaihe:

Työntekijöiden tekemä arviointi

(n=10)

Kyselylomakkeen kehittämisen kolmas vaihe:

Esitestaus ja tilastollinen analyysi

( n=41)

(30)

4.2 Kyselylomakkeen kehittämisen ensimmäinen vaihe delfi-tekniikkalla

Kyselylomakkeen kehittämisen ensimmäisessä vaiheessa maalis-huhtikuussa 2015 käytet- tiin Delfi-tekniikkaa (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013). Kyselylomakeen kehittämi- seen ja arviontiin osallistuivat pro gradu -tutkielman ohjaajat ja aiheesta kiinnostuneet pre- ventiivisen hoitotieteen opiskelijat. Ohjaajat (n=2) ja opiskelijat (n=5) arvioivat kyselylomakkeen sisällön laajuutta, sisällön rajausta, kysymysten järjestystä, kieliasua ja ohjeistusta vastaajille. Lisäksi pohdittiin vastausvaihtoehtojen määrää ja niiden esittämistä joko numeroina tai sanallisesti. Opiskelijat käyttivät arviointilomaketta (Liite 4) sekä kommentoivat myös suoraan kyselylomakkeelle. Arvioinnin perusteella kysymysten kieliasua selkiytettiin ja ohjeistusta vastaajille parannettiin.

4.3 Kyselylomakkeen kehittämisen toinen vaihe: Työntekijöiden tekemä arviointi

Kesä- elokuussa 2015 kyselylomaketta arvioivat yhden perusterveydenhuollon organisaation eri asiakastyön ammattitehtävissä työskentelevät työntekijät (n=10). Kyselyä esiteltiin työntekijöille työpaikan viikoittaisessa työkokouksessa ennen kyselyn tekemistä. Esittelyn jälkeen yksikön esimies oli puhelimitse yhteydessä tutkijaan ja kertoi ajatuksiaan työnteki- jöiden motivoimisesta vastaamaan kyselyyn. Palautteen perusteella tutkija muokkasi esittelyn sisältöä. Aineisto on kerätty sähköisellä Webropol verkkokyselyllä, joka jaettiin vastaajille esimiesten välityksellä. Esimiehille toimitetussa sähköpostissa heitä pyydettiin jakamaan kyselyn henkilöstölleen jonka työhön sisältyy aikuisasiakkaiden terveystottumusten ohjausta.

Kysely toimitettiin 44 työntekijälle. Sähköpostin liitteenä oli lyhyt esittely tutkimuksessa (Liite 5), sekä virallinen tiedote tutkittaville (Liite 6). Kyselyn vastausprosentti oli 23 %. Vastaajien ikä vaihteli 30–62 vuoden välillä (ka 46,6), työkokemus terveydenhuollossa vaihteli 5-23 vuoden välillä (ka 20,4) ja työkokemus nykyisellä työnantajalla 1,6 vuodesta 26 vuoteen (ka 8,6). Kyselyä arvioineiden työntekijöiden taustatiedot on esitetty taulukossa 1.

(31)

Taulukko 1. Kyselyä arvioineiden työntekijöiden (N=10) taustatiedot (n, ka, SD).

Muuttuja n ka SD

Sukupuoli

Mies 0

Nainen 10

Ikä 46,6 11,4

Työkokemus vuosina

Terveydenhuollossa 20,4 8,5

Nykyisellä työnantajalla 8,6 10,6

Koulutus

Kouluaste 0

Opisto 4

Ammattikorkeakoulu 5

Yliopisto 1

Ammatti

Sairaanhoitaja 5

Terveydenhoitaja 4

Lääkäri 1

Kyselyn lopussa olleessa arviointiosiossa pyydettiin ensimmäiseksi arvioimaan kyselylomakkeen (Liite 3) väittämien ymmärrettävyyttä, yksiselitteisyyttä, pituuden sopivuutta ja oh- jeistuksen selkeyttä. Työntekijät pitivät kyselyä hyvänä, kattavana ja nopeana täyttää. Ky- symysten arvioitiin olleen ymmärrettäviä, väittämät olivat lyhyitä, selkeitä ja avoimia kysy- myksiä ei ollut liikaa. Palautteissa myös kritisoitiin kysymysten kieltä vaikeasti ymmärrettä- väksi, kysymyksiä vaikeaselkoisiksi ja kyselyä liian pitkäksi.

Vastaajien antamia arviointeja kyselystä:

”Kattava kysely. Ei liikaa avoimia kysymyksiä”

”Kysely on pitkä, aloitin vastaamisen monta kertaa, mutta vastaaminen keskey- tyi”

Toiseksi kyselylomakkeen arviointiosiossa kysyttiin puuttuuko kyselystä jokin vastaajan mielestä tärkeä sisältöalue tai -alueita? Vastauksissa kaivattiin huumeosiota.

Vastaajan antama arviointi kyselystä:

”Huumeet puuttuu”

(32)

Kyselyyn vastaamisen teknisenä haasteena oli sen avautuminen näytölle liian pienenä, joka hankaloitti vastaamista ja aiheutti vääriä valintoja vastausvaihtoehtojen välillä. Kyselystä löytyi myös yksi päällekkäinen kysymys.

Vastaajien antama arviointi kyselystä:

”Nopea täyttää, mutta tietokoneen näytöltä pientä luettavaa. Vastausrivit meni- vät herkästi sekaisin ja pallukoita tuli laitettua vääriin kohtiin”

Kolmanneksi arviointiosiossa kysyttiin: Mitä muuta haluaisit sanoa kyselystä? Palautteessa toivottiin kyselyn johtavan hyötyihin sairaanhoitajien työssä ja lisäkoulutuksen järjestämistä.

Vastaajan mielipide:

”Toivottavasti tulosten perusteella ko. olevista aiheista tulevaisuudessa sai- raanhoitajille aktiivista koulutusta ja resursseja= toivomus, että kyselyn tuloksen johtaisivat sairaanhoitajan työn kannalta todellisiin hyötyihin! Kiitos”

Palautteen perusteella kyselyyn lisättiin huumeosio, asiakkaille suositeltaviin tietolähteisiin lisättiin Stumppi, Päihdelinkki, Väestöliitto ja terveysjärjestöjen lehdet. Päällekkäinen kysymys poistettiin.

4.4 Kyselylomakkeen kehittämisen kolmas vaihe: Esitestaus työntekijöillä

Kyselyä arvioineiden työntekijöiden palautteen perusteella tehtyjen muutosten jälkeen toteutettiin kyselylomakkeen esitestaus loka–marraskuussa 2015. Kyselyyn vastasivat 15 kunnan perusterveydenhuollon organisaatioiden eri asiakastyön ammattitehtävissä työs- kentelevät työntekijät (n=41). Tutkimuksen aineisto kerättiin sähköisellä Webropol verkko- kyselyllä. Sähköpostiviestissä esimiehille heitä pyydettiin jakamaan kysely henkilöstölleen (lääkärit, sairaanhoitajat, terveydenhoitajat ja perus- ja lähihoitajat), jotka työssään ohjaavat aikuisasiakkaiden terveystottumuksia. Lisäksi viestissä kerrottiin, että kyselyä voidaan esit- tellä esimiehille tai henkilöstölle. Yhdessä organisaatiossa kyselyä käytiin esittelemässä esimiehille. Osaan esimiehistä oltiin yhteydessä myös puhelimella. Sähköpostin liitteissä oli lyhyt esittely tutkimuksesta (Liite 5) ja virallinen tiedote tutkittaville (Liite 6). Myöhemmin saa- dun palautteen perusteella tutkimuksen linkki liitettiin muistutusviesteissä suoraan viestiin, koska linkin käyttö liitteestä oli koettu hankalaksi.