Enterovirukset ja tyypin 1 diabetes

(1)

ENTEROVIRUKSET JA TYYPIN 1 DIABETES

Luonnontieteiden kandidaatintutkielma

Lääketieteen ja Terveysteknologian Tiedekunta

Huhtikuu 2020

(2)

TIIVISTELMÄ

Karoliina Salenius: Enterovirukset ja tyypin 1 diabetes Luonnontieteiden kandidaatintutkielma

Tampereen yliopisto Bioteknologian kandidaatti Huhtikuu 2020

Tyypin 1 diabetes on krooninen sairaus, joka vaikuttaa elämänlaatuun merkittävästi. Olennaista T1D:ssa on haiman insuliinia tuottavien β-solujen tuhoutuminen yleensä jo lapsuudessa tai varhaisnuoruudessa.

Vaikka tyypin 1 diabetes on hoidettavissa, vaatii se elinikäisen sitoutumisen verensokerin tarkkailuun se- kä insuliinin annosteluun. Sairauden etiologiassa on edelleen epäselvyyttä, sillä tauti on heterogeeninen ja taustalla on usein monimutkainen yhdistelmä geneettisiä piirteitä sekä yksi tai useampi laukaiseva ym- päristötekijä. Enterovirusten vaikutusta tyypin 1 diabetekseen on tutkittu pitkään, sillä virusta on löydetty sairastuneiden haimoista. Virus on paitsi varteenotettava, myös lupaava kandidaatti, sillä sitä vastaan on mahdollista suojautua rokotteella. Tässä tutkielmassa perehdytään tyypin 1 diabeteksen taustoihin sekä pohditaan enterovirusten osuutta taudin puhkeamisessa.

Avainsanat: diabetes, T1D, enterovirus, etiologia, autoimmuunisairaus, genetiikka Tämän julkaisun alkuperäisyys on tarkastettu Turnitin OriginalityCheck -ohjelmalla.

(3)

SISÄLLYSLUETTELO

1 Johdanto . . . 4

2 Tyypin 1 diabetes . . . 5

2.1 Diabeteksen eri muodot . . . 6

2.2 Geneettiset tekijät . . . 6

2.3 Epidemiologia . . . 7

2.3.1 T1D:n maantiede . . . 7

2.3.2 Ympäristötekijän jäljillä . . . 7

2.4 Immuniteetti . . . 8

3 Enterovirukset . . . 9

3.1 Tartunta ja oireet . . . 9

3.1.1 Altistumisen aikataulu . . . 10

3.2 Enterovirusten rakenne . . . 10

3.3 Suoliston epiteelin läpäisy . . . 11

3.4 Replikaatio . . . 12

3.5 Immuunijärjestelmän väistely . . . 12

4 Enterovirukset diabeteksessa . . . 13

4.1 T1D -assosioidut enterovirukset . . . 13

4.2 Enterovirukset ja suoliston mikrobiomi . . . 14

4.3 Enterovirusten kulkeutuminen β-soluun . . . 14

4.4 β-solut viruksen isäntänä . . . 15

4.5 Infektion kehittyminen . . . 16

4.6 β-solujen tuhoutuminen . . . 16

4.6.1 Antigeenien esittely . . . 17

4.6.2 Molekulaarinen samankaltaisuus . . . 17

5 Yhteenveto ja johtopäätökset . . . 18

(4)

LYHENTEET JA MERKINNÄT

CVB Coxsackie B -virus

GWAS Genominlaajuinen assosiaatioanalyysi HE Ihmisen Enterovirus

HLA Human Leukocyte Antigen IAA Insuliinin Autovasta-Aine ICA Saarekesolun vasta-aine

MHC Major Histocompatibility Complex RNA Ribonukleiinihappo

ssRNA Yksijuosteinen RNA T1D Tyypin 1 Diabetes

Virioni Yksittäinen viruspartikkeli

(5)

1 JOHDANTO

Tyypin 1 diabetes on krooninen sairaus, jonka keskeisenä piirteenä on haiman insuliinia tuottavien β-solujen tuhoutuminen. Tyypin 1 diabetes todetaan yleensä jo lapsuudessa tai varhaisnuoruudessa, ja hoito vaatii loppuelämän sitoutumista verensokerin mittaamiseen sekä insuliinin annosteluun. Lukuisien liitännäissairauksien, kuten veri- ja sydänsairauksien myötä elämänlaatu sekä elinajanodote on heikompi. Myös yhteiskunnalle tyypin 1 diabetes on kallis. Diagnoosien määrä on kasvanut yli 3% viime vuosikymmenillä eikä tähän suuntaan ole näkyvissä muutosta.

Tyypin 1 diabetes on monitahoinen ja heterogeeninen sairaus, jolle on etsitty selitystä niin peri- mästä, elintavoista, ruokavaliosta, hygieniasta sekä saaduista virustartunnoista. Jälkimmäiseen liittyen on tehty enenevässä määrin tutkimusta, ja toivoa on, että tauti voisi olla estettävissä so- pivalla rokotteella. Mahdollinen kandidaatti on Picornavirusten heimoon kuuluva Enterovirusja erityisesti senCoxsackie B-serotyyppi. Tämän tutkielman tavoitteena on selvittää enterovirusten yhteyttä tyypin 1 diabeteksen puhkeamiseen. Seuraavassa kappaleessa kerrotaan taustatietoa liittyen tyypin 1 diabetekseen, sen etiologiaan ja levinneisyyteen sekä sivutaan lyhyesti kehon immuunijärjestelmää ja sen osallisuutta autoimmuunisairauden kehityksessä. Kolmas kappale kuvaa enterovirusten rakenteen ja niiden tyypillisen elinkaaren. Neljännessä kappaleessa esitel- lään viruksen mahdollinen reitti haimanβ-soluun, sekä pohditaan miksi juuriβ-solu on sille sopiva isäntä. Myös virusten yhteyttä diabeteksen puhkeamiseen analysoidaan. Tutkielman lopussa on ajatuksia tyypin 1 diabeteksen tulevaisuudennäkymistä, sekä yhteenveto tekstissä käsitellyistä aiheista.

(6)

2 TYYPIN 1 DIABETES

Tyypin 1 diabetes (T1D) on autoimmuunisairaus, jossa kehon oma puolustusjärjestelmä tuho- aa haiman Langerhansin saarekkeiden insuliinia tuottavat β-solut. T1D:n yhteys immunologiaan todettiin ensimmäisen kerran jo vuonna 1965 ilmestyneessä tutkimuksessa, jossa Willy Gepts havaitsi haiman saarekkeisiin tunkeutuneet lymfosyytit (Gepts 1965).

Taudin puhkeamista edeltävän esidiabeteksen paljastavia immunologisesta vasteesta kieliviä vasta- aineita insuliinille (IAA) on havaittavissa jo vuosia ennen kliinistä sairautta, sillä tauti etenee tyy- pillisesti hitaasti (Wenzlau ym. 2007). Ilmaisimina toimivat myös haiman saarekesoluvasta-aineet (ICA), tyrosiinifosfataasi IA2 (Islet Antigen 2) sekä autovasta-aineet sinkkitransportteri 8:lle (ZnT8) ja glutamaatti dekarboksylaasille (GADA) (Wenzlau ym. 2007). Vaikka valtaosa diagnosoiduista ilmentää kahta tai useampaa autovasta-ainetta, kaikista useita vasta-aineita ilmentävistä tapauk- sista vain n. 70% johtaa T1D:n puhkeamiseen 10 vuoden kuluessa serokonversiosta (Norris ym.

2020).

Sairauden edetessä insuliinituotannosta vastaa hupeneva määrä β-soluja, joiden kyky kompensoida niille lankeavaa ylikuormitusta heikkenee solukadon edetessä. Insuliinituotannon vähene- minen johtaa hyperglykemiaan, sillä ilman insuliinia glukoosi ei kulkeudu soluihin vaan jää verenkiertoon. Hyperglykemian myötä diabeteksen oireet ovat havaittavissa. Tämä tapahtuu usein toisen infektiotaudin yhteydessä, sillä tulehdustila nostaa kortisolin vaikutuksesta veren glukoosi- pitoisuutta entuudestaan, jolloin oireet esiintyvät selkeämpänä (Martyn-Nemeth ym. 2017). T1D:n manifestoitumiseen vaikuttavat useat tekijät: genettisen alttiuden lisäksi epigeneettisillä muutok- silla, ympäristötekijöillä sekä stokastisilla tapahtumilla on merkittävä rooli sairastumisessa (Stan- kov ym. 2013). Jälkimmäisiin lukeutuvat mm. sekä saadut virustartunnat, että niiden tartuntajär- jestys.

(7)

2.1 Diabeteksen eri muodot

T1D:n kansankielinen nimitys on nuoruustyypin diabetes, sillä taudin puhkeaminen tapahtuu ta- vallisesti viimeistään murrosiässä. Poikkeus vahvistaa säännön ja aikuisillakin diagnosoidaan nuoruustyypin diabetesta, tosin tämä on jokseenkin harvinaisempaa (Sabbah ym. 2000). Har- vinaista on sairastua ennen ensimmäistä elinvuotta, jolloin kyse on usein neonataalista diabe- teksestä, joka on seurausta yhden geenin, yleensä Kir 6:n tai SUR1:n, mutaatiosta (Gloyn ym.

2004). Toinen harvinainen T1D:n alatyyppi on LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults), joka etenee huomattavasti edellisiä hitaammin (Pozzilli ja Pieralice 2018).

2.2 Geneettiset tekijät

Genominlaajuisessa assosiaatioanalyysissä (GWAS) on tähän mennessä paikannettu yli 50 ge- neettistä aluetta, jotka liittyvät kohonneeseen T1D -riskiin ja selittävät n. 80%:a sen perinnöl- lisyydestä (Redondo ym. 2018). Suurin yksittäinen tekijä on HLA (Human Leukocyte Antigen) geenialue kromosomissa 6p21, joka vastaa n. 50%:a T1D:n sukurasitteesta ja on kenties tutki- tuin sen geneettisistä tekijöistä (Redondo ym. 2018). HLA -alueen geenit koodaavat MHC-I ja MHC-II komplekseja, jotka osallistuvat antigeenien esittelyyn imusoluille sekä säätelevät näiden kypsymisprosessia, erilaistumista sekä aktivaatiota (Alberts ym. 2015).

Vahvimmat assosiaatiot T1D:lla on MHC-II luokkaan kuuluviin solun pintareseptoreihin, jotka esit- televät antigeenejä T-lymfosyyteille ja joita koodaavat geenialueet löytyvät lokuksista HLA DR ja DQ (Redondo ym. 2018). Sekä DR:n että DQ:n tuottamat proteiinit ovatαβ-heterodimeerejä . DR α-ketju sijaitsee tarkemmin DRA -lokuksessa ja vastaavasti DR βketju DRB -lokuksessa. DQ:n αjaβketjut sijaitsevat samoin DQA1 ja DQB1 lokuksissa. Näin ollen DR:n ja DQ:n lokukset ovat kytköksissä sekä toisiinsa, että HLA -lokukseen (Alberts ym. 2015). T1D riskiin vaikuttaa myös haplotyyppi.

MHC -molekyylien ja T1D:n assosiaation on ajateltu johtuvan geneettisestä polymorfismista, mi- kä aiheuttaa populaatiotason vaihtelua MHC-molekyylien peptidejä sitovan domeenin aminohap- posekvenssissä (Redondo ym. 2018). Tämä vuorostaan vaikuttaa sekä MHC-molekyylin affini- teettiin että siihen sitoutumaan kykenevän peptidivalikoiman laatuun ja laajuuteen (Redondo ym.

2018).

(8)

2.3 Epidemiologia

Geneettisen alttiuden lisäksi tarvitaan jokin altistava ympäristötekijä, sillä genetiikka ei yksin riitä selittämään viimeisten kolmen vuosikymmenen aikana keskimäärin 3 – 4%:n lisääntynyttä sai- rastuvuutta (Norris ym. 2020). Tähän viittaa myös havainto sairastumisriskin kohoamisesta muu- tettaessa pienen riskin alueelta suuren riskin alueelle (Norris ym. 2020).

2.3.1 T1D:n maantiede

T1D:n esiintyvyyttä on kartoitettu maantieteellisesti Diazin ym. vuonna 2015 tehdyssä tutkimuksessa, jossa tilastoitiin maakohtaisesti sairastuneita 10 – 14 -vuotiaita (Diaz-Valencia ym. 2015).

Suurimmillaan ero voi olla jopa 780 -kertainen, kuten Suomella, jossa tapauksia todettiin 62.42 jokaista 100 000:ta henkilöä kohden vuodessa verrattuna Papua Uuteen Guineaan, jossa vuotuisia diagnooseja tehtiin 0.08 jokaista 100 000:ta henkilöä kohden (Diaz-Valencia ym. 2015). Luotetta- vampaa on kuitenkin verrata maita, joiden elinympäristö, hygieniataso ja väestön genetiikka ovat lähellä toisiaan. Läheisestä perimästä huolimatta esimerkiksi Suomen ja Karjalan esiintyvyydes- sä on kuitenkin havaittu jopa kuusinkertainen ero (Kondrashova, Reunanen ym. 2005).

Saman maan sisälläkin voi T1D:n esiintyvyydessä olla huomattavia eroja. Esimerkiksi Italian Si- siliassa diagnooseja tehdään 54.4 100 000:ta henkilöä kohti vuodessa, mutta sisämaan Lombar- dian alueella uusia tapauksia tulee vuosittain vain 4.4 per 100 000 henkilöä (Diaz-Valencia ym.

2015). Yllättävä havainto maantieteellisestä esiintyvyyttä tutkittaessa on tehty myös henkilöissä, jotka muuttavat pienen riskin maasta suuren riskin maahan. Heidän riskinsä sairastua muuton jälkeen kasvaa kantaväestön tasolle, joten jokin maantieteellinen tekijä vaikuttaisi olevan merkit- tävässä roolissa T1D:n puhkeamisessa (Norris ym. 2020).

2.3.2 Ympäristötekijän jäljillä

Esidiabeteksen, mikä määritellään useiden autovasta-aineiden läsnäololla, johtamisen T1D:een on arveltu vaikuttavan jokin ympäristötekijä. Yhden tai useamman ympäristötekijän läsnäolon vahvistaa havainto siitä, että pienelläkin alueella voi olla suuria eroja T1D:n yleisyydessä, vaikka esidiabeteksen esiintyvyys olisi näillä sama (Norris ym. 2020). Esidiabetes ja T1D eivät siis kor- reloi täysin, vaikka yhteys näiden välillä on kiistaton. Erilaisten ympäristötekijöiden, kuten varhais-

(9)

lapsuuden ruokavalion ja erityisesti imetyksen keston tai virustartuntojen vaikutusta diabeteksen puhkeamiseen on tutkittu paljon (Norris ym. 2020; Vatanen ym. 2018).

2.4 Immuniteetti

Ihmisen immuunivaste jaetaan kahteen osa-alueeseen: yleiseen immuunivasteeseen, josta käy- tetään myös nimeä synnynnäinen immuunivaste, sekä adaptiiviseen immuunivasteeseen. Ylei- nen immuunivaste huolehtii infektion hillitsemisestä sen alussa. Hankittu, eli adaptiivinen immuunivaste osallistuu puolustusreaktioon muutaman päivän viiveellä, ellei infektio ole talttunut.

Virusinfektiossa yleinen immuunivaste perustuu pitkälti viruksen genomisten partikkelien tunnistamiseen sytosolissa (Alberts ym. 2015). Tätä varten eri soluilla on erilaisia repertuaareja virusgenomin tunnistamiseen erikoistuneita proteiineja. Tunnistamisen jälkeen virusgenomin hä- vittäminen tapahtuu vaiheittain. Tunnistaminen indusoi interferonien (IFN) tuotannon, mikä edelleen edistää sytokiinien tuotantoa (Alberts ym. 2015). Intereronit kykenevät myös aktivoimaan ribonukleaasientsyymin, joka mm. inhiboi proteiinisynteesiä ja osallistuu viruksen RNA:n hajot- tamiseen (Alberts ym. 2015). Infektoituneen solun erittämät sytokiinit kutsuvat paikalle yleisen immuunivasteen soluja, kuten makrofageja ja dendriittejä. Usein nämä toimenpiteet riittävät nu- jertamaan infektion.

Adaptiivinen immuniteetti käyttää puolustuksessaan siihen erikoistuneita soluja: B-soluja sekä T- soluja. Adaptiivinen immuunivaste toimii aina yhdessä yleisen immuunivasteen kanssa, ja sen pe- rusedellytyksenä onkin kommunikaatio yleisen immuunivasteen solujen kanssa mm. sytokiinien avulla. Adaptiivisen puolustuksen B-solut alkavat tuottaa vasta-aineita, jotka sitoutuvat virukseen ja estävät niiden pääsyn uusiin soluihin ja infektion leviämisen. CD4+ T-solut huolehtivat B-solujen toiminnasta ja CD8+ T-solut tunnistavat ja tuhoavat infektoituneita soluja. Kun virus on taltutettu, osa B- ja T -soluista muuntuvat muistisoluiksi, jotka kykenevät reagoimaan nopeasti kohdates- saan saman viruksen uudestaan. T-soluille olennaista on niiden onnistunut maturaatio, etteivät ne hyökkää kehon omia kudoksia vastaan. T-solut kypsyvät kateenkorvassa, ja ennen kuin ne va- pautetaan verenkiertoon, niiden reaktiivisuus tarkistetaan huolellisesti esittelemällä niille erilaisia omien kudosten peptidejä. Esittelystä vastaa mm. MHC-II reseptori, jonka koodaava geenialue on vahvasti assosioitu T1D:een, kuten kohdassa 2.2 todetaan. Joskus ns. autoreaktiivisia T-soluja pääsee kuitenkin verenkiertoon, mikä altistaa autoimmuunisairauksille, kuten T1D:lle.

(10)

3 ENTEROVIRUKSET

Enterovirukset (EV) kuuluvat textitPikornavirusten heimoon, ja ovat lukuisa joukko yksijuosteisia (+)ssRNA -viruksia. Ne ovat virustenkin mittakaavassa pieniä, halkaisijaltaan n. 30nm ja niiden geneettinen materiaali on pakattu ikosaedraaliin vaipattomaan kapsidiin (Jiang ym. 2014). Ihmi- seen tarttuva, yli 80 serotyyppiä sisältävä Enterovirusten suku (HE, human enterovirus), jaetaan edelleen neljään lajiin niiden kapsidikuoren pääkomponentin (VP1 – 4) aminohapposekvenssin mukaan, ja lajit on nimetty kirjaimin A:sta D:hen (Jiang ym. 2014). Entrovirusten E – J isäntinä sen sijaan toimivat muut kädelliset sekä nautaeläimet (Laitinen ym. 2016).

3.1 Tartunta ja oireet

irukset tarttuvat pisara- tai fekaalis-oraalisena -tartuntana ja niiden aiheuttama oirekirjo riippuu viruksen toissijaisesta lisääntymispaikasta elimistössä ja vaihtelee lievästä vakavaan (Laitinen ym. 2016). Enterovirukset selviävät haastavissakin ympäristöissä, eikä niiden virulenssi heikke- ne mahan happamissa olosuhteissa, jonka kautta niiden kulkeutuminen elimistöön usein tapahtuu. Enterovirusten lisääntyminen tapahtuu ensisijaisesti suolistossa, mihin niiden nimikin viittaa (Laitinen ym. 2016).

Suolistosta virus voi kulkeutua eri kudoksiin, riippuen virustyypistä. Lievät hengitystieinfektiot ja vatsaoireet ovat melko yleisiä. Myös enterorokko sekä muut ihottumat voivat olla merkki tartun- nasta, tosin osa jää oireettomana havaitsematta. Vakavampiin oireisiin kuuluu mm. sydänlihastu- lehdus ja sydänpussintulehdus (Laitinen ym. 2016). Enteroviruksiin kuuluvia polioviruksia on 12 alatyyppiä ja näistä 3 voi johtaa aivokalvontulehdukseen ja pahimmassa tapauksessa halvauk- seen (Laitinen ym. 2016).

(11)

3.1.1 Altistumisen aikataulu

Rokotusohjelmien myötä moni virus, kuten hinkuyskä, tuhkarokko ja sikotauti on nykyisellään saatu lähes hävitettyä (https://www.who.int/bulletin/volumes/86/2/07-040089/en/, luettu 15.4.2020).

Myös antibioottien käytön lisääntyminen on hillinnyt infektioiden kestoa ja samalla niiden leviämis- tä. Tosin antibioottien on havaittu heikentävän suoliston mikroflooraa, jonka eheys on merkittävä osa fysikaalista immuunivastetta (Vatanen ym. 2018). Lasten organisoitu päivähoito suosii suuria ryhmiä, jotka toimivat erinomaisina leviämispaikkoina erilaisille viruksille. Toisaalta, altistuminen päivähoidon laajalle kirjolle patogeeneja tapahtuu verrattain myöhään, eikä kovin monella lapsel- la tällöin ole enää äidin vasta-aineiden suojaa. Myös virusten tartuntajärjestyksellä on väliä, sillä aiempi infektio voi antaa suojaa, vaikka tartunnanaiheuttaja olisi toinen

3.2 Enterovirusten rakenne

Enterovirus koostuu vaipattomasta kapsidista, jonka sisältää sen geneettisen materiaalin. Viruk- sen yhtäjaksoinen yksijuosteinen positiivinen genominen RNA on tiiviisti pakattu ja kiinnittynyt kapsidin sisäkuoreen.

Enteroviruksen kapsidikuori muodostuu 60:stä kopiosta kutakin neljää pääkomponenttia VP1 – 4, jotka laskostuvat 2-, 3- ja 5 -jakoisiin symmetriakeskuksiin kuten kuvassa 3.1A (Jiang ym. 2014).

Ulkokuoren muodostavat komponentit VP1 – 3, kun taas neljäs yksikkö, VP4 jää kätköön kapsidin sisäpuolelle. VP0, VP3 sekä VP1 muodostavat protomeereja ja pentameerejä kun kapsidin kokoaminen alkaa. Yhdessä viraalin RNA:n kanssa, pentameerit muodostavat provirionin pro- sessissa, joka tapahtuu samanaikaisesti RNA:n replikaation kanssa (Baggen ym. 2018). Lopuk- si, RNA:n käynnistämänä VP0 prosessoidaan edelleen VP2:ksi ja VP4:ksi, jonka jälkeen virus on valmis (Baggen ym. 2018).

Proteiinikuori kapseloi viruksen 7500 nukleotidin mittaisen RNA:n, joka on sitoutunut kovalent- tisella fosfodiesterisidoksella (Tyr-p-U) VPg -proteiiniin, jonka pituus on 22 – 25 aminohappoa.

VPg:tä seuraa pitkä, muutaman sadan nukleotidin 5’ transloiutumaton jakso, joka sisältää se- kä replikaatiosignaalit, yhden suuren avoimen lukukehyksen, joka koodaa polyproteiinia, että ly- hyen 3’ transloitumattoman poly(A)-hännän (Jiang ym. 2014). VPg toimii myös alukkeena RNA- synteesissa (Sin ym. 2015). Genomi järjestyy 1ABCD-2ABC-3ABCD -yksiköihin, missä numerot osoittavat kolmea eri funktionaalista domeenia ja kirjaimet merkitsevät niissä sijaitsevia proteii-

(12)

neja, esim. 3D tarkoittaa RNA polymeraasia(Jiang ym. 2014). Yläindeksi osoittaa molekyylin entsymaatista toimintaa. Kaikille Pikornaviruksille yhteisen cre-elementin lokus vaihtelee virus- tyyppien välillä (Jiang ym. 2014).

]

Kuva 3.1.(A) Enteroviruksen kapsidin rakenne on ikosaedraalinen ja järjestyy 2-, 3-, ja 5 -jakoisen symmetria-akselin toistokuviosta. 5-jakoisen kuvion muodostama kanjoni on merkitty ympyrällä, (B) 3-D tietokonemallinnus polioviruksesta, (C) skemaattinen malli kolmesta polioviruksen kapsi- diproteiinista, joista kukin muodostaa kahdeksan laskoksen antiparalleelin β-tynnyriytimen ja (D) Domeenit, joihin virusta neutralisoivat vasta-aineet sitoutuvat ja niiden sijainti poliovirionin pinnalla (Jiang ym. 2014).

3.3 Suoliston epiteelin läpäisy

Suoliston seinämissä olevat tiiviit liitokset pitävät huolen, että ylimääräiset patogeenit eivät pääse tunkeutumaan elimistöön. Eri enteroviruksilla on kuitenkin erilaisia reseptoreita, joiden avulla ne kykenevät huijaamaan itsensä suoliston fysikaalisen puolustuksen läpi. Näihin lukeutuvat mm.

SCARB2 sekä PSGL-1, sekä CAR (Wells ja Coyne 2019). Viruksen kiinnittyminen reseptoriin kytkee käyntiin endosytoosin, jossa reseptori-virus-kompleksi kuroutuu solun sytosoliin (Wells ja Coyne 2019). Enterovirusten on myös arveltu kiinnittyvän erinäisiin solukalvon läpi kuljetettaviin

(13)

proteiineihin ja ”liftaavan” näiden kyydissä suoliston epiteelin läpi (Wells ja Coyne 2019).

3.4 Replikaatio

Enterovirukset sisältävät useitacis-vaikutteisia RNA elementtejä (CRE) joita tarvittaan tehokkaa- seen replikaatioon, sillä ne osallistuvat VPg:n konversioon VPgpUpU_OH:ksi, joka toimii alukkeena RNA polymeraasille, mikä käynnistää replikaation (Sin ym. 2015). Enterovirusten genomin trans- loitumaton 5’ pää sisältää ribosomin sisäisen sitoutumiskohdan, joka mahdollistaa virusproteiinien valmistuksen isäntäsolussa (Sin ym. 2015). Virusgenomi transloidaan yhdeksi pitkäksi po- lyproteiiniksi, jonka maturaatio valmiiksi proteiineiksi tapahtuu virusproteaasien 2A^pro ja 3CD^pro avulla (Sin ym. 2015). Valmiisiin proteiineihin kuuluvat edellämainittujen proteaasien lisäksi kaikki 2A – C ja 3A – D proteaasit, 3D^Pol-RNA polymeraasi, sekä rakenneproteiinit VP1 – 4 (Sin ym.

2015).

Koska poliovirukset, sekä mahdollisesti kaikki Pikornavirukset, kykenevät replikaatioon tumatto- missa soluissa, on niiden geneettinen arsenaali erikoistunut muokkaamaan sytoplasmaa omaan tarkoitukseensa (Jiang ym. 2014). Kaikki muut kuin kapsidin proteiinit osallistuvat tähän tehtä- vään, tosin pääpaino solun arkkitehtuurin muovaamisella virustehtaalle sopivaksi on 2C^ATPase:llä sekä sen esiaste 2BC^ATPase:llä (Jiang ym. 2014).

3.5 Immuunijärjestelmän väistely

Enterovirukset ovat kehittäneet erinäisiä omintakeisia mekanismeja, joilla ne välttelevät immuu- nijärjestelmän rattaisiin joutumista. 3C ja 2A proteinaasien on havaittu hillitsevän tyypin 1 interfe- roni (IFN) -vastetta muokkaamalla MDA5, RIG-1 ja MAVS isäntäproteiineja, jotka mm. partioivat sytosolia virusten varalta (Sin ym. 2015). CVB pystyy myös ohjaamaan solua siten, että se ei valitse apoptoottista reittiä, jolloin virukselle jää enemmän aikaa replikaatioon ja lisääntyminen maksimoituu (Sin ym. 2015). Tämä tapahtuu joko muokkaamalla pro-apoptoottisia proteiinikom- ponentteja, kuten TRIF:ä tai vaihtoehtoisesti häiritsemällä Ca⁺²-gradienttia, joka on oleellinen apoptoosiin siirryttäessä (Sin ym. 2015). Sen lisäksi, että immuunijärjestelmän väistely auttaa virusta leviämään tehokkaasti akuutin infektion aikana, voi se myös olla merkittävä tekijä matalalla tasolla kytevän tulehduksen ylläpidossa.

(14)

4 ENTEROVIRUKSET DIABETEKSESSA

Enterovirukset (EV) yhdistettiin diabetekseen jo 60 -luvulla, mutta diabeteksen etiologian moni- naisuus on tehnyt syy-seuraussuhteen selvittämisestä haastavaa (Richardson ja Morgan 2018).

Useiden tutkimusten keskiössä on ollut veren neutraloivien vasta-aineiden pitoisuus eikä itse haiman β-solut, joiden on sittemmin havaittu ilmentävän erityisiä reseptoreita enteroviruksille (Ric- hardson ja Morgan 2018). Nämä mahdollistavat virusten pääsyn haiman insuliinia tuottaviin soluihin, joiden onkin havaittu ylläpitävän infektiota tehokkaasti. Uusien tutkimusten valossa β-solut pystyvät hillitsemään virusten replikaatiota, mutta virusinfektion nujertamisen sijaan seurauksena saattaa olla pitkittynyt tulehdustila (Richardson ja Morgan 2018). Kroonistunut tulehdus tarjoaa erinomaisen lähtökohdan autoimmuunireaktion käynnistymiseen.

4.1 T1D -assosioidut enterovirukset

Aikaisempien virustutkimusten mukaan ykköskandidaatti T1D:n synnyssä oli Coxsackievirus B4, mutta uudemmissa tutkimuksissa selkeää yhteyttä ei ole voitu todentaa (Green ym. 2004). Viime- aikaisissa tutkimuksissa, joissa on mitattu viruspitoisuuksia mm. ulosteesta ja verestä, on löydetty pieniä määriä enteroviruksia ja havaittu niitä löytyvän useammin T1D tapauksilta kuin verrokeilta (Group 2007; Kimpimäki ym. 2002). DIPP (Diabetes Prediction and Prevention) -tutkimuksessa, jossa seeruminäytteistä seulottiin neutralisoivia vasta-aineita 41:lle Enteroviruksen serotyypille, löydettiin assosiaatio Coxsackievirus B1:lle sekä kohonneelle riskille esidiabetekseen (Kimpimä- ki ym. 2002). TEDDY (The Environmental Determinants of Diabetes in the Young) -tutkimuksessa vastaavasti havaittiin enterovirus B:n läsnäolon vaikuttavan esidiabeteksen kehittymiseen, mutta T1D:n puhkeamiseen se ei assosioitunut (Group 2007). Saksassa tehdyssä DAISY (Diabetes Autoimmunity Study in the Young) -tutkimuksessa tosin nähtiin enterovirusten pitoisuuden see- rumissa korreloivan esidiabeteksen etenemisessä T1D:ksi (Barker ym. 2004).

Myös muiden kuin enterovirusten yhteyttä T1D:een on tutkittu, mutta esimerkiksi muille Picorna-

(15)

viruksille, kuten Parechoviruksille tai Saffold virukselle ei löytynyt yhdistävää tekijää autovasta- aineiden syntyyn (Jääskeläinen ym. 2019; Tapia ym. 2015). Influenssa A:lla ei myös ole havaittu yhteyttä T1D:een, tosin vuoden 2009 H1N1 -sikainfluenssan yhteydestä kohonneeseen riskiin sairastua T1D:een saatiin näyttöä Norjassa tehdyssä suuressa tutkimuksessa (Kondrasho- va, Nurminen ym. 2015; Ruiz ym. 2018).

4.2 Enterovirukset ja suoliston mikrobiomi

Suolistoflooran osuutta tyypin 1 diabetekseen on arvioitu enenevässä määrin viime vuosina.

TEDDY -tutkimukseen osallistuneiden suolistoflooraa sekä viruspitoisuutta seurattiin syntymästä saakka (Group 2007). Statistiset analyysit tehtiin vertaamalla sekä T1D:een sairastuneita sekä vasta-aineita ilmentäviä terveitä tapauksia (Vatanen ym. 2018). Vaikka ero kohorttien välillä ei ollut suuri, havaittiin suolistoflooran tuottamien lyhytketjuisten rasvahappojen (SCFA:n) suojaava vaikutus T1D:ssa (Vatanen ym. 2018). Suolistoflooralla on merkittävä vaikutus immuunijärjestel- män ja sen säätelyn kehityksessä ensimmäisten elinvuosien aikana (Vatanen ym. 2018). Näin ollen lapsuuden suolistoflooralla voi olla pitkäaikaisia seurauksia juuri autoimmuunisairauksien suhteen.

Suolistofloora kiinnostaa myös enterovirusten tapauksessa, sillä niiden ensisijainen lisääntymi- nen tapahtuu juuri suolistossa. Suolistoflooran on havaittu voivan edesauttaa virusten geneettistä rekombinaatiota siten, että niiden virulenssi kasvaa (Li ym. 2019). Esimerkiksi RNA-virusten, kuten enterovirusten on todettu hyötyvän tilanteesta, jossa useampi virusgenomi kulkeutuu saman solun sisään (Li ym. 2019). Polioviruksia tutkittaessa havaittiin, kuinka suolistoflooran ja virusten interaktio ennen varsinaista infektiota lisäsi todennäköisyyttä, että useampi virus pystyy soluttau- tumaan samaan soluun yhtä aikaa (Li ym. 2019).

4.3 Enterovirusten kulkeutuminen β -soluun

Haiman β-solujen alttius enterovirusinfektioille, erityisesti Coxsackie B -serotyypille (CVB), on todettuin vitro(Richardson ja Morgan 2018). Enterovirusten troopismistaβ-soluille taas on saatu näyttöä ykköstyypin diabeetikoiden haimanäytteistä (Richardson ja Morgan 2018). Yksino- maan β-solut ilmentävät Coxsackie ja Adenovirus Reseptorin (CAR) erityistä alatyyppiä, jonka C-terminuksessa on PDZ sitoutumisdomeeni (CAR-SIV) (Richardson ja Morgan 2018). CAR-

(16)

SIV:n lokalisaatio on hieman erikoinen, sillä sitä ei ilmennetä β-solujen soluväliainetta vastaa- valla kalvolla, vaan solun sisällä olevissa insuliinia erittävissä rakkuloissa (Richardson ja Morgan 2018). Virusten sisään kulkeutumisen mekanismin on ehdotettu muistuttavan Troijan hevosta, sil- lä virukset mahdollisesti kätkeytyvät insuliinirakkuloihin insuliinin eritysprosessin yhteydessä: kun rakkulan luumen on eksosytoosin ajan avoin soluväliaineen puolella, virus pääsee kiinnittymään sen sisältämään CAR-SIV-reseptoriin ja kulkeutuu rakkulan kierrätyksen myötä endosytoosissa solun sisään aina insuliinia tuottavalle kalvostolle asti (Richardson ja Morgan 2018).

Kuva 4.1. CVB:n mahdollinen reitti β-solun sisään käyttää hyväkseen CAR-SIV -reseptoria, jo- ta ilmennetään insuliinia erittävissä rakkuloissa. Sisäänkäynti olisi mahdollinen hetkellä, jolloin insuliini eksosytoidaan ja sen sisältämän rakkulan luumen sekä CAR-SIV reseptori ovat avoinna sytoplasmaan. Rakkulan kuroutuessa takaisin kierrätyksen yhteydessä CVB pääsee sen mukana solun sisään??.

4.4 β -solut viruksen isäntänä

Pelkkä viruksen sisään pääsy ei takaa infektiota. Sen lisäksi tarvitaan muita tekijöitä, jotta virusten lisääntyminen onnistuu, kuten solun proteiineja, jotka mahdollistavat viruksen replikaation ja ko- koamisen. Näitä ovat mm. PLA2G16, joka hoitaa viruksen genomin kuljetuksen sytoplasman puolelle sekä fosfatidyyli-inositoli-4-kinaasi IIIβ(PI4KIIβ) ja sen tuotteena syntyvä fosfatidyyli-inositoli- 4-fosfaatti (PIP4), jotka huolehtivat viruksen replikaatioon erikoistuneiden organellien valmistuk- sesta (Sin ym. 2015). Virus käyttää myös PTBP1 -proteiinia, joka normaalisti osallistuu solun

(17)

oman esi-lähetti-RNA:n prosessointiin ja kuljetuksiin, sitoakseen VPg:n viruksen RNA:n alukkeek- si, jolloin replikaatio voi käynnistyä (Richardson ja Morgan 2018). Viruskapsidin esiasteen, P0:n, prosessointiin virus tarvitsee lisäksi HSP90 -proteiinia (Richardson ja Morgan 2018). Haiman β- solut ilmentävät kaikkia edellä mainittuja, sillä näillä on myös omat tärkeät roolinsaβ-soluille omi- naisilla reiteillä, kuten solunulkoisen glukoosipitoisuuden sensoroinnissa sekä insuliinirakkulapro- teiinien translaatiossa (Richardson ja Morgan 2018). Toisin sanoen,β-solut tarjoavat sisäänkäyn- nin lisäksi kaikki enteroviruksen syklille tarpeelliset osaset, mikä ainakin osaltaan selittää niiden alttiutta infektiolle. Vaikka haimanα-soluilta löytyy samainen CAR-reseptori, on niillä käytössään tehokkaampi mekanismi estää virusproteiinien translaatiota minkä vuoksi ne ovat todennäköisesti säästyneet vastaavilta infektioilta (Rodriguez-Calvo 2019).

4.5 Infektion kehittyminen

Haimanβ-solut eivät suinkaan ole puolustuskyvyttömiä viruksen edessä. Proteiinikinaasi R (PKR) aktivoituu, kun kaksoisjuosteisen RNA:n pitoisuus sytosolissa kasvaa (Rodriguez-Calvo 2019).

Aktivoitunut PKR mm. inhiboi solun proteiinisynteesiä, kontrolloi transkriptiota sekä vaikuttaa solun signalointiin (Rodriguez-Calvo 2019). Infektoitunut solu tuottaa interferoneja (IFN), mitkä in- dusoivat ilmentämään MDA5-proteiinia, joka on erikoistunut tunnistamaan pitkiä kaksoisjuosteisia RNA -molekyylejä (Rodriguez-Calvo 2019). Kolmas sytosolia virusten varalta sensoroiva proteii- ni, RIG-1, on erikoistunut hahmontunnistukseen, ja havaittuaan viruksen läsnäolon, indusoi se solun tuottamaan IFN-1:tä (Rodriguez-Calvo 2019). Jo pienikin pitoisuus IFN-1:tä puolestaan ky- kenee lisäämään MHC-I:n ilmentämistä solukalvolla, ja edistää antigeenien esittelyä (Rodriguez- Calvo 2019). Yksi viruksen piiloutumismekanismeista on juuri antigeenien esittelyn estäminen, ja MHC-1:n lisääminen voisi kompensoida tätä (Rodriguez-Calvo 2019). Toisaalta, viruksen ove- la piiloutuminen ja immuunivasteen välttely voi myös johtaa matalatasoiseen tulehdustilaan, joka pahimmassa tapauksessa kroonistuu ja voi johtaa diabeteksen puhkeamiseen (Richardson ja Morgan 2018).

4.6 β -solujen tuhoutuminen

β-solujen joutumisesta immuunipuolustuksen hyökkäyksen kohteeksi on esitetty erilaisia teorioi- ta. Keskeisenä tekijänä ovat autoreaktiiviset T-solut, joiden vuotaminen kateenkorvasta liittyy vah-

(18)

vasti MHC-I ja MHC-II rakenteeseen sekä niiden genetiikkaan (Alberts ym. 2015). HLA lokus onkin yksi tärkeimmistä T1D -assosioiduista geneettisistä alueista, kuten kohdassa 2.2 todetaan.

4.6.1 Antigeenien esittely

Solut esittelevät antigeenejä, jotka siirretään sytosolista endoplasmisen kalvoston (ER) luumeniin TAP:n avulla (Alberts ym. 2015). TAP on osa MHC-I peptidinlatauskompleksia (Alberts ym. 2015).

ER aminopeptidaasi 1 (ERAP1) prosessoi peptidit pienemmiksi, jolloin ne soveltuvat MHC-1:n esiteltäväksi (Alberts ym. 2015). MHC-I:n sitoma peptidi muodostaa kompleksin, joka siirretään solukalvon pinnalle immuunipuolustuksen tunnistettavaksi (Alberts ym. 2015). IFN-1 lisää sape- roniproteiinien TAP1, TAP1 ja TPBP sekä ERAP1:n tuotantoa, mikä kielii lisääntyneestä kuljetuk- sesta, peptidien prosessoinnista sekä MHC-I kompleksien muodostamisesta ER:llä (Rodriguez- Calvo 2019). Lisääntynyt antigeenien esittely solukalvolla saattaakin olla syynä β-solujen joutu- miselle autoreaktiivisten CD8+ T-solujen hyökkäyksen kohteeksi (Rodriguez-Calvo 2019). TAP:n ja ERAP1:n on myös havaittu osallistuvan preproinsuliini (PPI) -epitooppien muodostamiseen (Rodriguez-Calvo 2019). PPI epitooppien esittely solukalvolla puolestaan kutsuu paikalle PPI- spesifisiä sytotoksisia T-soluja ja asettaa β-solut niiden tulilinjalle (Rodriguez-Calvo 2019).

4.6.2 Molekulaarinen samankaltaisuus

Enterovirusten proteiinikomponenttien ja β-solujen proteiinien epitooppien väliltä on löydetty sa- mankaltaisuutta. Eräs mielenkiintoa herättänyt teoria on, että autoreaktiiviset T-solut aktivoituisi- vat tunnistettuaan tiettyjä viruskomponenttien kanssa yhdenkaltaisia β-solujen omia proteiineja (Rodriguez-Calvo 2019). Tätä kutusutaan ristireaktioksi. Autoreaktiivisten T-solujen on havaittu ristireagoivan mm. viruksen VP1:n ja β-solun tuottaman IA-2:n välillä (Rodriguez-Calvo 2019).

Myös CD4+ T-solun on havaittu ristireagoivan CVB-4 -viruksen 2C:n sekä GAD_247-266:n kanssa (Ashton ym. 2016).

(19)

5 YHTEENVETO JA JOHTOPÄÄTÖKSET

Tämän tutkielman aiheena oli enterovirusten ja tyypin 1 diabeteksen välinen yhteys. Vaikka enterovirusten läsnäolo on havaittu sekä esidiabeteksessa että jo puhjenneessa T1D:ssä, ei kausaali- suuden osoittaminen ole ollut aivan aukotonta (Norris ym. 2020). Myös serotyypin tunnistaminen ei virusten kohdalla ole yksinkertaista, ja useita kandidaatteja onkin ehdotettu taudin aiheuttajak- si (Norris ym. 2020). Viime aikoina lista vaihtoehdoista on kuitenkin kaventunut huomattavasti.

Syntipukkina virus ei ole pelkästään varteenotettava, vaan myös houkutteleva, sillä se tarjoaa mahdollisuuden T1D:n torjumiseen rokotteen avulla. Erilaisia rokotteita onkin kehitteillä, ja Suo- messa ollaan tässä asiassa pitkällä (Hyöty ym. 2018). Lupaavan rokotteesta tekee myös se, että polio, joka on myös enteroviruksen aiheuttama, on saatu kitkettyä juuri rokotteen avulla. Kun ro- kote on valmis, tulee arvioida, onko syytä rokottaa koko väestö vai vain tietyt riskiryhmät, kuten suvut, joissa T1D:tä esiintyy. Mittaustekniikoiden kehittymisen myötä niiden hinta on pudonnut.

Diabetesta ennustavan perimän tunnistaminen helpottuu, kun testejä on saatavilla laajemmin.

Varhaislapsuuden suolistofloora saattaa myös olla yhdistävä tekijä enterovirusten ja T1D:n vä- lillä, ja siitä huolehtiminen voi osaltaan toimia suojaavana tekijänä. Geneettisen alttiuden lisäksi T1D:n puhkeamiseen liittyy kirjo tapahtumia joihin kaikkiin ei voi kuitenkaan itse vaikuttaa. Lisä- tutkimukselle on edelleen tarvetta, jotta vuotuisten diagnoosien tahti voisi saada uuden suunnan.

(20)

LÄHTEET

Gepts, W. (1965). ”Pathologic Anatomy of the Pancreas in Juvenile Diabetes Mellitus”.Diabetes 14.10, 619–633.

Wenzlau, J. M. ym. (2007). ”The cation efflux transporter ZnT8 (Slc30A8) is a major autoantigen in human type 1 diabetes”.Proceedings of the National Academy of Sciences104.43, 17040–

17045.

Norris, J. M., Johnson, R. K. ja Stene, L. C. (2020). ”Type 1 diabetes—early life origins and changing epidemiology”.The Lancet Diabetes & Endocrinology 8.3, 226–238.

Martyn-Nemeth, P. ym. (2017). ”Fear of hypoglycemia: Influence on glycemic variability and self-management behavior in young adults with type 1 diabetes”.Journal of Diabetes and its Complications31.4, 735–741.

Stankov, K., Benc, D. ja Draskovic, D. (2013). ”Genetic and Epigenetic Factors in Etiology of Diabetes Mellitus Type 1”.Pediatrics132.6, 1112–1122.

Sabbah, E. ym. (2000). ”Genetic, autoimmune, and clinical characteristics of childhood- and adult- onset type 1 diabetes.”Diabetes Care23.9, 1326–1332.

Gloyn, A. L. ym. (2004). ”Activating Mutations in the Gene Encoding the ATP-Sensitive Potassium- Channel Subunit Kir6.2 and Permanent Neonatal Diabetes”.New England Journal of Medicine 350.18, 1838–1849.

Pozzilli, P. ja Pieralice, S. (kesäkuu 2018). ”Latent Autoimmune Diabetes in Adults: Current Status and New Horizons”.Endocrinology and metabolism (Seoul, Korea)33.2, 147–159.

Redondo, M. J., Steck, A. K. ja Pugliese, A. (toukokuu 2018). ”Genetics of type 1 diabetes”.

Pediatric diabetes19.3, 346–353.

Alberts, B. ym. (2015). W.W. Norton & Company. Luku 24.

Diaz-Valencia, P. A., Bougnères, P. ja Valleron, A.-J. (helmikuu 2015). ”Covariation of the incidence of type 1 diabetes with country characteristics available in public databases”.PloS one 10.2, e0118298–e0118298.

Kondrashova, A., Reunanen, A. ym. (helmikuu 2005). ”A six-fold gradient in the incidence of type 1 diabetes at the eastern border of Finland”.Annals of medicine37, 67–72.

Vatanen, T. ym. (2018). ”The human gut microbiome in early-onset type 1 diabetes from the TEDDY study”.Nature562.7728, 589–594.

Jiang, P. ym. (2014). ”Picornavirus Morphogenesis”.Microbiology and Molecular Biology Reviews 78.3, 418–437.

Laitinen, O. H. ym. (2016). ”Enteroviral proteases: structure, host interactions and pathogenicity”.

Reviews in Medical Virology26.4, 251–267.

Baggen, J. ym. (huhtikuu 2018). ”The life cycle of non-polio enteroviruses and how to target it”.

Nature reviews. Microbiology 16.

Sin, J. ym. (lokakuu 2015). ”Recent progress in understanding coxsackievirus replication, disse- mination, and pathogenesis”.Virology 484, 288–304.

Wells, A. I. ja Coyne, C. B. (toukokuu 2019). ”Enteroviruses: A Gut-Wrenching Game of Entry, Detection, and Evasion”.Viruses11.5, 460.

Richardson, S. J. ja Morgan, N. G. (joulukuu 2018). ”Enteroviral infections in the pathogenesis of type 1 diabetes: new insights for therapeutic intervention”.Current opinion in pharmacology 43, 11–19.

(21)

Green, J., Casabonne, D. ja Newton, R. (2004). ”Coxsackie B virus serology and Type 1 diabetes mellitus: a systematic review of published case-control studies”.Diabetic Medicine21.6, 507–

514.

Group, T. T. S. (2007). ”The Environmental Determinants of Diabetes in the Young (TEDDY) study:

study design”.Pediatric Diabetes8.5, 286–298.

Kimpimäki, T. ym. (lokakuu 2002). ”Natural History ofβ-Cell Autoimmunity in Young Children with Increased Genetic Susceptibility to Type 1 Diabetes Recruited from the General Population”.

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism87.10, 4572–4579.

Barker, J. M. ym. (elokuu 2004). ”Prediction of Autoantibody Positivity and Progression to Ty- pe 1 Diabetes: Diabetes Autoimmunity Study in the Young (DAISY)”. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism89.8, 3896–3902.

Jääskeläinen, A. J. ym. (2019). ”No Association Between Ljungan Virus Seropositivity and the Beta-cell Damaging Process in the Finnish Type 1 Diabetes Prediction and Prevention Study Cohort”. 38.3.

Tapia, G. ym. (elokuu 2015). ”Saffold Virus, a Human Cardiovirus, and Risk of Persistent Is- let Autoantibodies in the Longitudinal Birth Cohort Study MIDIA”.PloS one 10.8, e0136849–

e0136849.

Kondrashova, A., Nurminen, N. ym. (2015). ”Influenza A virus antibodies show no association with pancreatic islet autoantibodies in children genetically predisposed to type 1 diabetes”.

Diabetologia58.11, 2592–2595.

Ruiz, P. L. D. ym. (2018). ”Pandemic influenza and subsequent risk of type 1 diabetes: a nationwi- de cohort study”.Diabetologia61.9, 1996–2004.

Li, N. ym. (2019). ”The Commensal Microbiota and Viral Infection: A Comprehensive Review”.

Frontiers in Immunology10, 1551.

Rodriguez-Calvo, T. (tammikuu 2019). ”Enterovirus infection and type 1 diabetes: unraveling the crime scene”.Clinical and experimental immunology 195.1, 15–24.

Ashton, M. P. ym. (syyskuu 2016). ”Incomplete immune response to coxsackie B viruses associa- tes with early autoimmunity against insulin”.Scientific reports6, 32899.

Hyöty, H., Leon, F. ja Knip, M. (joulukuu 2018). ”Developing a vaccine for type 1 diabetes by targeting coxsackievirus B”.Expert Review of Vaccines17.12, 1071–1083.