Kirjoitin artikkelissani Asumispalvelujen han- kinnan kehykset (Kuntoutus 4/2016) seuraa- vasti:
”Palvelutuottajien asettaminen kilpailu- tuksissa ’samalle viivalle’ on johtanut palve- lujen standardisointiin. Monet standardeis- ta poikenneet keskisuuret ja pienet palvelun tuottajat ovat kadonneet palvelutuotannon kentältä. Standardisointi ei ole paras vaihto- ehto palvelujen laadun ja tuloksellisuuden tur- vaamiseksi. Historiallisesti merkittävä enem- mistö mielenterveys- ja päihdepalvelujen ’hy- vistä käytännöistä’ on poikennut radikaalis- ti oman aikansa standardipalveluista.” (Salo 2016.)
Tuore matka Sosiaalipedagogisen säätiön kanssa Roomaan ja Aquilaan antoi aiheen poh- tia, onko tuntemillani mielenterveystyön hy- villä käytännöillä oleellisia yhteisiä nimittäjiä.
Avaan aluksi kolmen hyvän käytännön ydin- tekijöitä, minkä jälkeen pohdin niiden yhteisiä piirteitä. Lopuksi palaan kysymykseen, onko hyville käytännöille elintilaa sote-Suomessa.
Italian psykiatrinen reformi
Italian reformi käynnistyi vuonna 1961, kun Gorizian mielisairaalan johtajaksi valittu Fran- co Basaglia (1924–1980) kieltäytyi hyväksy- mästä potilaisiin kohdistettavia fyysisiä tai psyykkisiä pakkokeinoja. Sairaalan sisäistä de- mokratisointia edistettiin päivittäisillä yleis- kokouksilla ja rakentamalla arkista vuorovai- kutusta terapeuttisen yhteisön pelisääntöjen
MARKKU SALO
PUHEENVUORO
mukaan. Olennaista oli viljellä kuuntelemisen ja kuulemisen kulttuuria. Basaglia sovelsi fe- nomenologista filosofiaa ja psykiatriaa asetta- malla mielisairauden sulkumerkkeihin, koska emme tunne sairauden biologisia, psykologi- sia, sosiaalisia ja yhteiskunnallisia vaikutus- mekanismeja. Kuntoutumisen toivo ja haaste asetettiin potilaiden käsittämättömiltä vaikut- taneiden ilmausten ymmärtämiseen, arkisen vuorovaikutuksen rakentamiseen ja yhdessä tekemiseen. (Ongaro Basaglia 1981; 1982.)
Psykiatrisen reformin ensimmäinen vaihe pysähtyi sairaalan portille, kun paikallisvi- ranomaiset kieltäytyivät tarjoamasta asuntoja uloskirjoitetuille potilaille. Työntekijät jouk- koirtisanoutuivat ja reformin eturintama löy- si – Parman epäonnistumisen jälkeen – uuden mahdollisuuden kristillisdemokraattien valis- tuneesti hallinnoimasta Triesten kaupungista.
Vuonna 1971 alkanut 1200 potilaan mielisai- raalan sulkeminen kesti seitsemän vuotta. Se perustui yhteiskunnalliseen mielenterveystyö- hön, jonka kivijalka muodostui kolmesta ra- kenteesta: avomielenterveyspalveluista, sosi- aalisesta yritystoiminnasta ja kansalaisaktii- visuudesta. Triesten ”hyvässä käytännössä”
näitä kolmea rakennetta jalostettiin kiinteässä yhteydessä toisiinsa. Avomielenterveyspalve- lut turvasivat hoidon jatkuvuuden ja koko- naisvaltaisuuden. Sosiaalisessa yritystoimin- nassa entisistä sairaalapotilaista, jotka olivat korvauksetta siivonneet osastojen käytäviä ja hoitaneet sairaalan puutarhoja, tuli osuus- kuntien palkallisia työntekijöitä. Kansalais-
1 Artikkeli on omistettu kansalais- ja käyttäjälähtöisen mielenterveystyön pioneerin Raimo Matikaisen (1949–
2017) muistolle.
HYVIEN KÄYTÄNTÖJEN HAUTAJAISET?
1toiminnassa kuntoutujat, taiteilijat ja muut kansalaiset kohtasivat ensi kertaa tasavertai- sina toimijoina ja kumppaneina. Kysymys ei enää ollut siitä, kuka oli terve ja kuka oli sai- ras, vaan kuinka kyetään luomaan tasavertai- suutta edistäviä yhdessä elämisen (convivia- lity) rakenteita. (Convivialist Manifesto 2014;
Salo 1996.)
1970–1980-luvuilla mielenterveystyön hy- viä käytäntöjä rakennettiin vahvasti muuta- milla paikkakunnilla Italiassa (Arezzo, Ferrara, Imola, Perugia, Torino ja Trieste). 1990-luvulla luetteloon voidaan lisätä Verona ja Livorno, missä vastikään avattiin niin kutsuttu recove- ry-keskus. Sen tarkoituksena on rakentaa sil- taa julkisista palveluista käyttäjien kansalais- toimintaan ja näin vahvistaa kuntoutumisen jatkuvuutta. (Pini 2017.)
Italian psykiatrisesta reformista muodostui suomalaiselle psykiatrikunnalle ja muille mie- lipidevaikuttajille kuuma peruna ja aktiivisen torjunnan kohde. Myytiksi muodostui sen ih- mettely, mihin ”oikeat skitsofreenikot” on Ita- liassa piilotettu. Suomalaisten on ollut lähes mahdotonta ymmärtää, kuinka suurkaupun- ki ilman psykiatrista osastohoitoa voisi ol- la mahdollinen. Sen, mikä tuntuu mahdotto- malta Suomessa, pitäisi olla sitä muuallakin.
Onko siis tunnettu syyllisyyttä siitä, ettemme itse ole kyenneet vastaavaan?
Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin avoin dialogi
Tutustuin ensi kertaa niin kutsuttuun Keropu- taan malliin Torniossa vuonna 1993. Ensim- mäisestä vierailupäivästäni lähtien toimintata- vassa oli jotakin Suomen oloissa hyvin poik- keuksellista. Silmiinpistävintä oli hoidollinen pyrkimys psykiatrisen sairaalahoidon ennal- ta ehkäisemiseen. Pyrkimys ei ollut ensisijai- sesti taloudellinen eikä hallinnollinen. Hoidol- lisesti moniammatillinen mielenterveystyön osaaminen vietiin välittömästi, joustavasti ja liikkuvasti psyykkisesti hädänalaisten ihmisten koteihin. Hoidon jatkuvuutta ja hoitovastuun jakamattomuutta vahvistettiin verkostoitumalla muiden viranomaisten kans- sa. Samalla kannustettiin hädänalaisen ihmisen
perheenjäseniä ja merkittäviä läheisiä osallis- tumaan hoitoon ja kuntoutukseen, mistä muu- tamassa vuodessa vakiintui pysyvä käytäntö.
Paneuduttuani hoitomalliin myöhemmin koulutuspalvelujen hankkijana avoimen dia- login periaatteet avautuvat seikkaperäisem- min. Psyykkisen kriisin kroonistumisen vält- täminen edellyttää – paradoksaalisesti tai ei!
– vahvaa ammatillista epävarmuuden sietoa, sillä avoin dialogi ei perustu diagnooseille, vaan ainutkertaisen hädänlaisen tilanteen kuuntelulle, kuulemiselle ja tilanteeseen osal- listuvien ymmärryksen käytölle sen tulkitse- misessa. ”Kukaan ei tiedä”, mistä on kysymys ja mikä on paras mahdollinen ulospääsyreitti hädän labyrintista. Yhdistämällä kaikkien asi- anosaisten voimavarat on saatu erinomaisia kuntoutustuloksia ja vältetty tarpeettomaksi osoittautunutta osastohoitoa. Merkittävä osa riittävän varhain hoidon piiriin tulleista hä- dänalaisista on palannut työelämään. Myös psyykelääkkeiden määrääminen ja käyttö on asettunut avoimen dialogin hyvässä käytän- nössä kohtuulliselle tasolle. Tämä on ymmär- rettävää, sillä toiminnan ytimessä ei ole oirei- den (kemiallinen) hallinta, vaan inhimillisen kokonaistilanteen ymmärtäminen ja ratkai- sujen etsiminen välttämällä psyykkisen krii- sin kroonistumista, joka usein johtaa sairaala- kierteeseen ja yhteiskunnasta syrjäytymiseen.
(Seikkula & Alakare 2012.)
Tapaamani brasilialaiset, italialaiset ja saksalaiset mielenterveystyön ammattilaiset ovat pääsääntöisesti olettaneet, että avoimen dialogin hoitomalli on vallitseva käytäntö koko Suomessa. Näin ei ole asianlaita, vaikka avoimen dialogin pioneerit ovat järjestäneet jo vuosikymmeniä koulutusta kotimaisilla ja ulkomaisilla areenoilla. Kuten Italiassa, hy- vät käytännöt eivät ota levitäkseen – muu- toin kuin niin, että käytännön sisäistäneet ja riittävän vaikutusvaltaiset toimijat ovat siirty- neet työskentelemään paikkakunnalta toiselle.
Tornion seudun avoimen dialogin käytän- nöstä on muodostunut suomalaisessa valtavir- tapsykiatriassa epäilyn ja aktiivisen torjun- nan kohde. Toimintatapaa on arvosteltu kus- tannustehottomaksi tai epätäydelliseksi. Käsi- tyksen mukaan sen, mikä tuntuu mahdotto-
malta muualla Suomessa, tulisi olla sitä Tor- niossakin. Standardikäytännöissä ei ole kyetty psyykkisten kriisien keston lyhentämiseen, ja kroonikoistuminen on siirretty kasvavien asu- mispalvelumarkkinoiden kontolle. Psykiatri- sen hoidon tulokset eli niiden puute on näp- pärästi siirretty hoitojärjestelmän ulkopuolel- le – eikä näköpiirissä ole, että sote-uudistus muuttaisi asiaintilaa ratkaisevasti.
Mielenterveyden keskusliiton
kokemustutkimus- ja arviointitoiminta Vuosina 2007–2010 koulutin mielenterveys- ja päihdekuntoutujia sekä pitkäaikaisasunnotto- mia ja johdin neljää kokemustutkimuksen ja -arvioinnin tutkimus- ja kehittämishanketta.
Aloittaessani havahduin melko nopeasti sii- hen, etteivät omaksumani akateemiset ja muut opetusmenetelmät toimineet. Koulutettavan tulisi kyetä erottamaan oma kokemuksen- sa muiden kokemuksista, jotta hän kykenisi hyödyntämään kokemustaan asianmukaises- ti tutkimusasetelmien laadinnassa, tutkimus- haastatteluissa ja -analyyseissä. Tämä edellyt- ti luottamuksellista oman elämäntarinan läpi- käyntiä pienryhmissä.
Havahduin myös siihen, ettei mielenter- veysinstituutioiden historia tai mielenterveys- sosiologia toimi opetuksen pääsisältönä. Kun tavoitteena oli luoda edellytyksiä kokemuk- sesta kumpuaville merkittäville tutkimuskysy- myksille, kouluttajan rooli muuttui ”enemmän tietävästä vähimmin tietäväksi”. Kokemuskou- lutuksen sokraattisen toiminnan ytimessä on yksilöllisen ja jaetun yhteisöllisen kokemuk- sen kuunteleminen ja kuuleminen – unohta- matta sitä, että kokemusten erilaisuus luo ai- na mahdollisuuden olennaisen tutkimuskysy- myksen muodostumiselle.
”Kokemus” osoittautui perin moniulottei- seksi ilmiöksi. Omaa yksilöllistä ja tutkimus- ryhmässä jaettua yhteisöllistä kokemusta voi- tiin käyttää tutkimusmenetelmänä. Omalle ja muiden kokemuksille perustuvat elämänta- rinat voitiin asettaa myös tutkimuksen koh- teiksi. Kolmanneksi, reflektoidun kokemuk- sen avulla voitiin arvioida psykiatrisen ja hoi- to-opillisen tiedon puutteita ja systemaattisia
väärinymmärryksiä, testata tiedon ja koke- muksen vastaavuutta ja analysoida vastaa- mattomuuden syitä. Lopuksi, reflektoitua ko- kemusta voitiin käyttää arviointitiedon tuot- tamisessa. (Salo 2010.)
Kokemustutkimuksen merkitys ei koske vain sitä, ketkä tietoa tuottavat ja mistä läh- tökohdista. Vasta hankkeiden päättymisen jäl- keen kykenin ymmärtämään, että (kokemus) asiantuntijana mielenterveyskuntoutujalla on mahdollisuus siirtyä yhteiskunnan marginaa- lista sen keskiöön, tutkijana, arvioitsijana ja aktiivisena kansalaisena. Asiantuntijan tulisi saada yhteiskunnalle ja palvelujärjestelmälle tekemistään palveluksista ja vaivannäöstä an- saitsemansa taloudellinen korvaus. Osuvim- min asian on tiivistänyt yhteiskuntafilosofi Nancy Fraser, joka liittää toisiinsa taloudelli- sen uusjaon (redistribution), kulttuurisen tun- nustetuksi tulemisen (recognition) ja poliit- tisiin prosesseihin osallistumisen (represen- tation). Tiivistetysti, ”kokemusasiantuntijan”
tittelillä on kovin vähän merkitystä, ellei siitä seuraa taloudellisen tilanteen kohentumista ja poliittisten vaikutusmahdollisuuksien lisään- tymistä. Sanomattakin on selvää, että asian- tuntijan on ansaittava asemansa käyttämällä asiantuntemustaan, ei esimerkiksi nimeämällä itsensä asiantuntijaksi – tai vielä pahemmas- sa tilanteessa antamalla muiden tehdä niin.
(Fraser 2009.)
Kokemustutkimuksen ja -arvioinnin ka- rikoituminen Suomessa oli monitahoinen il- miö. Yhdeksi rintamalinjaksi muodostui nyt itsenäisenä toimijana lakkautetun Raha-au- tomaattiyhdistyksen hyvinvointipoliittinen linjanmuutos: mielenterveys- ja päihdepal- velujen kokemusasiantuntijat kuuluvat kan- salaisyhteiskuntaan. Kokemustutkimus loi mahdollisuuden sillan rakentamiseen kansa- laisyhteiskunnasta julkishallintoon, vaikutta- miseen ja markkinoille, esimerkiksi kokemus- asiantuntijoiden sosiaalisen yritystoiminnan ja yhteisöllisen työvoiman myynnin muodos- sa. Onko sillanrakennus elvytettävissä sote- Suomessa, missä viimeiset aidon itsenäisen roolin kantajat ovat tilaaja-managereita, jotka puolestaan ovat vain ja ainoastaan tilaamisen asiantuntijoita? (Salo 2016.)
Hyvien käytäntöjen yhteiset nimittäjät
Edellä kuvattujen ja varsin erilaisten hyvien käytäntöjen ensimmäistä yhteistä nimittäjää kutsun ”radikaalin ei:n periaatteeksi”. Hyvät käytännöt ovat ponnistaneet vallinneiden asi- aintilojen sietämättömyydestä ja kielloista: ”ei pakkokeinojen käytölle”, ”ei osastohoidolle ja psyykkisten kriisien pitkittämiselle”, ”ei koke- muksen kiellolle ja koulutettujen ylivallalle”.
Toista kutsun ”kuuntelemisen ja kuulemisen periaatteeksi”. Kiintoisaa on, että dialogisen vuorovaikutuksen avautuminen on seuran- nut välittömästi radikaalista kiellon periaat- teesta. Yhteisöllinen kuunteleminen ja kuule- minen on demokratisoitumiskehityksen mer- kittävä avain.
Hädänalaisten ja sorrettujen hoito, kun- toutus ja pedagogiikka edellyttävät tieto–val- ta-asetelman tuolle puolen avautuvaa dialo- gisuutta. Se on muodostanut kompassin kohti demokraattista vuorovaikutusta ja kulttuuria.
Paolo Freiren sorrettujen pedagogiikalla ja Ke- roputaan avoimen dialogin periaatteilla on yl- lättävän paljon yhteistä, mikä selittynee sillä, että molempien aatehistoriallisesta taustasta löytyy Mihail Bahtinin ja Søren Kierkegaar- din vaikutusta.
Kolmanneksi, yhteistä on ollut tiedon muodostuminen paikallisesti. Vaikka Italian reformistit ottivat vaikutteita Maxwell Jonesin terapeuttisista yhteisöistä, torniolaiset Mila- non perheterapeuttiselta koulukunnalta ja ko- kemustutkimus sen brittiläisiltä pioneereilta, ratkaisevaa oli toiminnan teorian ja käytän- nön vuorovaikutteinen kehittyminen paikalli- sesti. Kehitystä ei tapahdu ilman onnistumis- ten ja epäonnistumisen analyysiä, tarvittavia kurssin muutoksia, tavoitteiden tarkistusta ja jatkuvaa seurantaa. Tiedon tuotannon kan- nalta monet hyvät käytännöt ovat kompas- tuneet dokumentoinnin heikkoon laatuun tai olemattomuuteen.
Neljänneksi, edellä kuvatut käytännöt si- sältävät rakenteellisten muutosten siemeniä.
Italian reformin merkitys on painoarvoltaan merkittävin, sillä avoimen dialogin ja ko- kemusasiantuntemuksen käytännöt olisivat
hyötyneet sosiaalisen yritystoiminnan raken- teista. Nyt Italian (viimeiset?) reformistit opis- kelevat ahkerasti suomalaista avointa dialo- gia. Italialaisen kulttuurin paternalistisuus on ehkäissyt merkittävästi kokemusasiantunte- muksen läpimurtoa. Hyvistä käytännöistä voi- si tulla ”parempia käytäntöjä” transkulttuuri- sen rakenteellisen mielenterveystyön ja kult- tuurivaihdon välityksellä.
Reformisti sote-maassa
Onko näillä pohdinnoilla yhteyttä suomalaisen mielenterveystyön nykytodellisuuteen? Hyvi- en käytäntöjen mahdollisuudet on Suomes- sa työnnetty marginaaliin, mikä on aiheutu- nut hallinnollisista ja väärin ymmärretyistä taloudellisista syistä. Tilaaja–tuottaja-mallin managerialismi estää rakenteellisesti hyvien käytäntöjen muodostumista, sillä manageria- lismia ei voida rakentaa edellä kuvatun kal- taiselle tietämättömyydelle (vaikka tilaajat ei- vät tunnekaan mielenterveystyön todellisuut- ta riittävästi). Sitä ei voida rakentaa dialogin periaatteelle, ainakaan niin kauan kuin mo- nikansalliset suuryritykset saavat irtisanoutua vuoropuhelusta liikesalaisuuksiin vetoamalla.
Tilaaja-managerit eivät ole omaksuneet toi- mintatapoja, joissa kaikilla asianosaisryhmillä olisi mahdollisuus osallistua palvelujen suun- nitteluun, toteutukseen ja päätöksentekoon.
Kuvaavaa on, että edellä kuvatuissa hyvis- sä käytännöissä päätöksenteko, taloudellinen vastuu ja palvelutuotanto olivat pääosin sa- moissa käsissä, minkä mahdollisuuden tilaa- ja–tuottaja-managerialismi purkaa.
Dialogisuuden puute, päätöksenteon epäde- mokraattisuus ja sen erkaantuminen käytännön hoito-, kuntoutus- ja kehittämistyöstä tulevat vakavasti rajoittamaan uusien hyvien käytäntöjen muodostumista. Vahvin este on kuitenkin kustannustietoisuuden väärinym- märtäminen managerialismissa. Liikkeelle läh- detään kustannussäästöistä (”kuka tuottaa pal- velut edullisimmin”), ei siitä, että hyvien käy- täntöjen ansiosta kustannuksissa voidaan sääs- tää. Hyvät käytännöt eivät ole olleet edullisim- pia eivätkä kalleimpia, koska niissä on tähdät- ty käyttäjien elämänhallinnan voittokulkuun,
ei yritysten taloudelliseen voittoon. Taloudel- lisen aseman kohentuminen sosiaali- ja ter- veyspalveluissa soveltuu ainoastaan käyttä- jien ja perushenkilöstön asemaan. Nykysuh- danteessa taloudellista tulosta tehdään myös heidän kustannuksellaan. Siksi sotessa tar- vitaan siirtymistä yksikanavaiseen rahoitus- järjestelmään. Päätöksentekoa tulisi uudistaa niin, että siihen osallistuvat myös perushenki- löstö, palvelujen käyttäjät ja omaiset. Henkilö- kohtaisen valinnanvapauden retoriikan viljely järjestelmässä, joka tukee suuryritysten voiton tavoittelua, on samaa kuin loppuun kalutun luun nimittäminen vaurauden tyhjentymättö- mäksi lähteeksi.
(L)opetukseksi
Hyvien käytäntöjen siirtämisestä tai jopa mo- nistamisesta on muodostunut hämmentävän piintynyt myytti. Ainakaan mielenterveyden historiaan paneutuminen ei tue myyttiä. Hy- vistä käytännöistä voidaan toki ottaa oppia, mutta erilaisissa sosiokulttuurisissa todelli- suuksissa uudistaminen on aina aloitettava alusta – sieltä, minne radikaali kielto on juuri noissa oloissa kohdistettava. Toinen asia on, että standardikäytäntöihin ja taloudelliseen voitontavoitteluun kannustava tilaaja–tuot- taja-malli muodostuu uusien hyvien käytän- töjen ja innovaatioiden esteeksi.
Monikansallisten hoivayritysten verotusta koskevassa ajankohtaisessa keskustelussa on jäänyt täysin huomiotta, että yksityisen voi- ton tavoitteluun perustuva toiminta tuottaa korkeintaan ”brändi-innovaatioita”, jotka lop- pupelissä muodostuvat valtion ja kansalaisten lisääntyviksi kustannuseriksi. Terveessä yh- teiskunnassa valtion, markkinoiden ja kansa- laisyhteiskunnan välillä vallitsee kohtuuteen perustuva tasapaino ja kolmikantainen tili- velvollisuus. Yksi hyvien käytäntöjen tulok- sellisuuden kriteeri on ollut, että ne ovat on- nistuneet edes pienimuotoisesti rakentamaan tasapainoisemman yhteiskunnan kehitysmah- dollisuuksia.
Hyviinkin käytäntöihin sisältyy aina de- magogisoitumisen, oikeaoppisuuden ja taan- tumisen mahdollisuus. Usein uudistajia seu-
ranneet sukupolvet ovat kadottaneet koske- tuksensa siihen kokemukselliseen yhteyteen, mistä hyvä käytäntö on kummunnut. Ul- koisten olosuhteiden muuttuessa käytäntö- jen uudistaminen ja uudelleen arviointi on siksi kaksin verroin hankalampaa – ja tär- keämpää. Yhteiskunnallisen epäoikeudenmu- kaisuuden, psyykkisen kärsimyksen ja toivo- rikkaan rakenteellisen mielenterveystyön lii- kevoimat voivat aina jämähtää paikoilleen, jolloin reformista jää jäljelle pelkkä julkisivu, dialogisesta liikkeestä pelkkä koulutustuottee- na myytävä metodi tai kokemusasiantunte- muksesta vaihtoarvoton nimike. Siinä tilan- teesta on syytä palata lähtöruutuun ja kysyä, keitä varten, miten ja miksi.
Markku Salo, YTT, vapaa tutkija
Lähteet
Ongaro Basaglia F (toim.) (1981) Franco Basaglia.
Scritti I: 1953–1968. Dalla psichiatria fenomeno- logica all’ esperienza di Gorizia. Einaudi, Torino.
Ongaro Basaglia F (toim.) (1982) Franco Basaglia.
Scritti II: 1968–1980. Dall’ apertura del manico- mio alla nuova legge sull’ assistenza psichiatrica.
Einaudi, Torino.
Convivialist Manifesto (2014) A Declaration of Inter- dependence. Centre for Global Cooperation Re- search. Duisburg. (60 intellektuellin allekirjoitta- ma teksti.)
Fraser N (2009) Scales of Justice: Reimagining Politi- cal Space in a Globalizing World. Columbia Uni- versity Press, New York.
Pini P (2017) Suullinen tiedonanto. Rooma 4.3.2017.
Salo M (1996) Sietämisestä solidaarisuuteen. Mieli- sairaalareformit Italiassa ja Suomessa. Vastapai- no, Tampere.
Salo M (2010) Ihmisoikeudet mielenterveys- ja päihde- yksiköissä kokemusarvioinnin kohteina. ITHACA- hankkeen Suomen raportti. Raportti 22. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki.
Salo M (2016) Asumispalvelujen hankinnan kehykset.
Kuntoutus 4, 17–28.
Seikkula J, Alakare B (2012) Open Dialogues Mobi- lizes the Resources of the Family and the Patient.
Teoksessa M Romme, S Escher. Psychosis as a Per- sonal Crisis. An Experience-Based Practice. Rout- ledge, London.
