Krista Liinamaa
DISSEKTION VAIHEET VALOKUVIN
Työohjeita Liikkuminen-jakson harjoituksiin D1, D2 ja D3
Lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta Syventävien opintojen kirjallinen työ Syyskuu 2020
TIIVISTELMÄ
Krista Liinamaa: Dissektion vaiheet valokuvin. Työohjeita Liikkuminen-jakson harjoituksiin D1, D2 ja D3 Syventävien opintojen kirjallinen työ 124 sivua
Ohjaaja professori Tero Järvinen ja professori Seppo Parkkila Tampereen yliopisto
Lääketieteen lisensiaatin koulutusohjelma Syyskuu 2020
Opinnäytetyön tarkoitus oli tuottaa uutta suomenkielistä oppi- ja opetusmateriaalia lääketieteen koulutusohjelmaa varten. Luotua oppi- ja opetusmateriaalia käytetään lääketieteen lisensiaatin koulutusohjelman Liikkuminen-jaksolla, joka materiaalin laatimisen ajankohtana on osa ensimmäisen vuoden (vuosikurssin) opintoja. Kyseessä on tuki- ja liikuntaelimistön anatomiaan painottuva opintojakso, jonka aikana suoritetaan tuorevainajadissektio. Opinnäytetyö on laadittu jaettavaksi opiskelijoille dissektioihin valmistautumista varten itsenäisen opiskelun tueksi.
Dissektio eli anatominen leikkely on vuosituhansia vanha anatomian opiskelun menetelmä, joka sananmukaisesti tarkoittaa osiin pilkkomista. Dissektiossa eri anatomiset rakenteet – lihakset, verisuonet, ja hermot – erotellaan toisistaan kirurgisten työvälineiden avulla. Vaikka nykyään tarjolla on monenlaista oppimateriaalia sähköisessä ja painetussa muodossa, dissektio puoltaa yhä edelleen paikkaansa anatomian opiskelumenetelmien joukossa. Dissektiossa ihmisruumiin anatomia hahmottuu kolmiulotteisena kokonaisuutena. Tällainen hahmotuskyky on lääkärin ammatinharjoittamisen kannalta välttämätöntä.
Opinnäytetyö esittelee Liikkuminen-jakson kannalta keskeiset dissektion työvaiheet yksityiskohtaisesti.
Opinnäytetyössä esitellään dissektiossa tarvittavat työ- ja suojavälineet. Työ sisältää seikkaperäiset kirjalliset ohjeet ja havainnekuvat dissektion eri työvaiheista.
Työvaiheiden, menetelmien ja -välineiden lisäksi työssä esitellään yksityiskohtaisesti ihmisen tuki- ja liikuntaelimistön anatomisia rakenteita, kuten lihaksia, jänteitä ja luita. Keskeinen väline niiden esittelyssä ovat Tampereen yliopiston opetusdissektioissa otetut anatomiset valokuvat, joihin on osana lopputyötä nimetty kussakin valokuvassa esiteltävät rakenteet sekä suomeksi että latinaksi ja tarvittaessa myös korostettu esiteltäviä rakenteita esimerkiksi vahvistamalla niiden ääriviivoja kuvaa käsittelemällä. Nämä muokkaukset on tehty tukemaan lukijan anatomisen hahmotuskyvyn kehittymistä.
Avainsanat: anatomia, dissektio, tuki- ja liikuntaelimistö
Tämän julkaisun alkuperäisyys on tarkastettu Turnitin OriginalityCheck –ohjelmalla.
I
1. SISÄLLYSLUETTELO
1. Sisällysluettelo ... I
2. Kiitokset ... 1
3. Johdanto ... 2
4. Aineisto ja menetelmät ... 3
5. Yleiset työskentelyohjeet ... 4
5.1. Suojavarusteet ... 4
5.2. Työvälineet ... 5
5.2.1. Skalpelli l. kirurginen veitsi ... 5
5.2.2. Atulat ... 5
5.2.3. Suturaatiovälineet ... 6
5.2.4. Välineet nivelpistoksia varten... 6
5.2.5. Särmäisjäteastia ja kaarimalja ... 6
5.2.6. Rasva- ja haavahaka ... 6
5.2.7. Puristimet ... 7
5.2.8. Imulaite ... 7
5.2.9. Sakset ... 7
5.2.10. Selkäsaha ... 7
5.3. Dissektiotekniikka ... 7
5.4. Turvallinen työskentely ... 8
6. Työvaiheet D1, D2 ja D3 -harjoituksissa ... 9
7. Selän ja lapaluun alue ... 10
7.1. Selän pinnalliset lihakset ... 12
7.2. Selän syvemmät lihakset ... 17
7.3. Lapaluuhun kiinnittyvät lihakset ... 20
8. käden takapuoli ... 23
8.1. Olkavarren ojentaja-aitio ... 25
8.2. Kyynärvarren ojentaja-aitio ... 27
8.2.1. Kyynärvarren ojentajalihasaition sivuosa ... 28
8.2.2. Kyynärvarren ojentajalihasaition pinnallinen osa ... 31
8.2.3. Kyynärvarren ojentajalihasaition syvä osa ... 33
9. Jalan takapuoli ... 35
9.1. Pakaralihakset ... 38
9.2. Lonkan kiertäjälihakset ... 43
9.3. Reiden takimmainen aitio ... 47
9.4. Polvitaive ... 51
9.5. Säären taka-aitiot ... 53
9.5.1. Säären pinnallinen taka-aitio... 53
9.5.2. Säären syvä taka-aitio ... 57
9.6. Jalkapohja ... 58
10. Kaula ... 61
11. Rintakehä ... 66
12. Hartiapunos ... 72
13. Käden etupuoli ... 77
III
13.1. Olkavarren koukistaja-aitio ... 79
13.2. Olkapään alue ... 84
13.3. Kyynärvarren koukistaja-aitiot ja rannekanava ... 88
13.4. Kämmenen päkiä- ja vastapäkiälihakset ... 96
14. Jalan etupuoli ... 97
14.1. Reiden etuaitio ... 99
14.2. Reiden lähentäjälihasaitio ... 104
14.3. Polvinivel ... 106
14.4. Säären etummainen aitio ... 106
14.5. Säären lateraaliaitio ... 109
15. Rintaontelo ... 110
16. Vatsalihakset ... 113
17. Vatsaontelo ... 114
18. Lanne-ristipunos ... 116
19. Selkäranka ... 117
20. Pohdinta ... 118
21. kuvaluettelo ... 119
22. Lähteet ... 123
22.1. Lähteiden käyttö ... 123
22.2. Kirjalähteet ... 124
22.3. Verkkolähteet ... 124
2. KIITOKSET
Tätä työtä voidaan pitää sivutuotteena sarjalle tapahtumia, joiden seurauksena
Lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta sai valinnaisen kurssin nimeltään anatomian apuohjaajakoulutus. Keväällä 2014 lääketieteen 1. vuoden opiskelija Saku Pelttari tuumasi omalla liikkumisjaksollaan: ”olisipas hyvä, jos dissektioihin saataisiin lisää ohjaajia”.
Seuraava keväänä Saku oli suostutellut muutaman kurssikaverin mukaan dissektioihin avustamaan. Vanhempien opiskelijoiden läsnäolosta tuli hyvää opiskelijapalautetta. Niin Saku lähti kehittämään ajatusta, jossa joka vuosi 2. vuosikurssin opiskelijat kertaisivat ja syventäisivät anatomian osaamistaan. Keväällä opit tulisivat todelliseen hyötykäyttöön, kun kurssilaiset osana kurssin suoritusta opettaisivat 1. vuosikurssin opiskelijoita dissektioissa.
Itse olin ensimmäisissä dissektioissa vuonna 2015, ja siten on ollut ilo seurata anatomian apuohjaajakoulutuksen kehittymistä vuosi vuodelta lähes alusta lähtien. Työ kurssin eteen on ollut hidasta. Intoa ja sinnikkyyttä tekijöillä on ollut enemmän kuin taitoa, mutta matkan varrella on opittu paljon. Hienointa on ollut nähdä, että suuruudenhullulta vaikuttavasta ajatuksesta on todella tullut olennainen osa anatomian opetusta ja että kurssi on vuosi vuodelta kasvattanut suosiotaan. Dissektiokurssi saa tätä nykyä loistavan palautteen opiskelijoilta. Erityisesti iloitsen siitä, että kurssin idea kunnioittaa Tampereen lääketieteen opetuksessa tärkeää ongelmalähtöisen opetuksen periaatetta ja että alun perin
pyyteettömään vapaaehtoistyöhön pohjautuva vertaisopetus on hyväksytty virallisesti valinnaiseksi kurssiksi, josta tänä päivänä saa opintopisteitä. Kiitos Sakulle inspiraatiosta, opeista ja ystävyydestä.
Tämän työn on mahdollistanut ja lämpimästi oikeaan suuntaan ohjannut kliinisen anatomian professori Tero Järvinen ja anatomian professori Seppo Parkkila. Kiitän
professoreita poikkeuksellisen opiskelijamyönteisestä asenteesta ja luottamuksesta tähän opiskelijalähtöiseen projektiin.
Työni pohjautuu vuonna 2016 opiskelijaryhmän tekemään dissektio-oppaaseen. Tähän ryhmään kuului itseni lisäksi Aleksi Lamminen, Tommi Eskelinen, Anni Hanhimäki, Maria Mäihäniemi, Kristian Hyvärinen, Lassi Jaatinen, Helmi Kunelius ja vastuuhenkilönä toimi Saku Pelttari. Iso kiitos kuuluu kaikille anatomian apuohjaajakoulutuksessa vuosina 2015-
2
2020 mukana olleille, mutta erityisesti kiitän Henna Mäntylää ja Väinö Forsia valokuvien ottamisesta.
Kiitos osteopaateille Simo Haase ja Kari Suomalainen, jotka ovat toimineet dissektioiden opettajina kaikki nämä vuodet. Teiltä olen saanut hyviä näkökulmia kliiniseen anatomiaan.
Kiitokset kirurgian koulutuskeskuksen koulutuskoordinaattoreille Mira Jokinen, Lotta Sutinen, Jyri Mattson ja Sanna Suuripää joustavasta ja avuliaasta toiminnasta käytännön asioiden järjestelyssä.
3. JOHDANTO
Tämä opinnäytetyö on tehty Tampereen yliopiston lääketieteen lisensiaatin koulutukseen kuuluvien anatomisten ruuminavausten l. dissektioharjoitusten tueksi. Ensimmäisenä lukuvuonna suoritetaan liikkumisjakson aikana dissektioharjoitukset D1, D2 ja D3.
Harjoituksiin osallistumiselle ei ole ennakkovaatimuksia anatomian osaamiselle tai teknisille taidoille, joita tarvitaan kirurgisia työvälineitä käytettäessä. Työtavat ja välineet opetetaan paikan päällä. Kyseessä on oppimistilaisuus, jonka aikana on kannustettavaa kysellä ja käydä keskustelua sekä opiskelijoiden että opetushenkilöiden kanssa. Näin kirjoitettuani totean kuitenkin, että opettavaisimmat keskustelut anatomiasta olen käynyt henkilöiden kanssa, jotka ovat tulleet dissektioihin avoimin mielin, uteliaana ja ennen kaikkea oman kiinnostuksensa ohjaamina anatomiaa ennalta opiskelleina. Dissektioissa ryhmä työskentelee tiiviissä yhteistyössä toinen toisiaan opettaen.
Dissektio on anatominen leikkely, jonka tarkoituksena on opettaa lääketieteen opiskelijoille, tuleville lääkäreille, anatomiaa. Vainajiin suhtaudutaan asiallisesti ja kunnioituksella koko dissektion ajan ja myös sen jälkeen. Dissektio anatomian opetusmuotona ei olisi mahdollista ilman yliopistolle lahjoitettuja vainajia.
Viime vuosina dissektiot on Tampereen yliopistossa suoritettu tuorevainajilla, joilla kudokset näyttäytyvät hyvin samankaltaisina kuin elävillä. Tuorevainajadissektiot ovat paras mahdollinen tapa harjoitella kudoskäsittelyä ja anatomiaa in situ eli elimiä irrottamatta. Samalla se on haaste kaikille opiskelijoille, sillä anatomisten rakenteiden tunnistaminen ruumiista on monimutkaisempaa kuin osaisi ennalta arvata. Näin on siitä huolimatta, että lääketieteen ensimmäinen lukuvuosi käytetään anatomian oppikirjojen piirroskuvia tarkasti opiskellen.
Tähän työhön olen koonnut kuvastoksi joukon vuosina 2015-2017 dissektioharjoituksissa otettuja valokuvia. Pääasiassa valokuvat painottuvat Liikkuminen-jakson
oppimistavoitteisiin, mutta joitakin sopiviksi katsomiani kuvia olen sisällyttänyt työhön rajauksesta huolimatta. Työ sisältää myös vuosien varrella yrityksen ja erehdyksen kautta kertyneitä havaintoja ja vinkkejä dissektiotekniikasta. Valokuvapankkia on kerrytetty vuosien kuluessa ja kuvia on otettu useista eri vainajista. Työjärjestys on vaihdellut vuosien välillä ja siksi kuvastossa on useita kuvia samoista anatomisista rakenteista eri tavoin dissekoituna. Toisaalta samojen rakenteiden kuvatoisinnot on valittu lopulliseen työhön myös osoittamaan vainajien välistä yksilöllistä vaihtelua. Oikea anatomia - niin vainajien kuin elävien - ei mahdu yhteen muottiin, jollaisena se oppikirjojen piirroskuvissa yksinkertaistamisen vuoksi esitetään.
Mikään kaiken kattava dissektio-opas tämä ei valitettavasti ole eikä edes systemaattinen esitys liikkumisjakson dissektion työjärjestyksestä. Tätä kirjoittaessani toivon kuitenkin, että se palvelee tarkoituksessaan eli auttaa ensimmäisen vuoden lääketieteen opiskelijoita valmistautumaan dissektioihin.
4. AINEISTO JA MENETELMÄT
Dissekoidut vainajat ovat lahjoitusvainajia. Henkilö on eläessään laatinut
ruumiinluovutuskirjan yliopistolle, jossa hän on testamentannut ruumiinsa lääketieteen opetukseen ja tutkimukseen.
Työ perustuu opetusdissektioissa otettuihin valokuviin. Valokuvat on otettu anatomian laitoksen kameralla ja valokuvia on tietokoneelle siirtämisen jälkeen säilytetty hyvien tietosuojakäytäntöjen mukaisesti. Valokuvien käyttöoikeus on yliopiston Lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunnalla. Valokuvia saa käyttää vain opetuskäyttöön ja
tiedekunnan luvalla.
Opetusdissektiot järjestetään vuosittain Tampereella kirurgian koulutuskeskuksessa, joka toimii Pirkanmaan sairaanhoitopiirin osaamisen kehittämisyksikön alaisuudessa.
Opetusdissektiot ovat liittyneet 1. vuosikurssin liikkumisjaksoon ja anatomian
apuohjaajakoulutukseen, joka on lääketieteen opiskelijoille tarjottava valinnainen kurssi.
Valokuvia on ottanut useampi henkilö. Valokuvaajat ovat olleet anatomian
apuohjaajakoulutuksessa vuosina 2015-2017. Suurimman osan valokuvista ovat ottaneet Saku Pelttari, Henna Mäntylä ja Väinö Fors. Valokuvia on otettu kolmesta vainajasta
4
joulukuussa 2015, maaliskuussa 2016 ja marraskuussa 2016. Valokuvat on käsitelty Affinity Designer -ohjelmalla. Kuviin on jälkikäsittelyn yhteydessä lisätty anatomisten
rakenteiden nimet suomeksi ja latinaksi. Osaan kuvista on lisätty apuviivoja eri rakenteiden rajoja selventämään.
5. YLEISET TYÖSKENTELYOHJEET
5.1. Suojavarusteet
Vainajat on testattu merkittävimpien tartuntatautien varalta. Siitä huolimatta on tärkeää suojautua. Asianmukaisten suojavarusteiden pukeminen opetetaan ennen dissektiota johdantoluennolla ja kerrataan ensimmäisenä dissektiopäivänä. Leikkaussalivaatteet l.
paita ja housut, puetaan pukuhuoneessa ja vaihdetaan sisäkengät tai puetaan kengänsuojat jalkaan. Tämän jälkeen pestään kädet ja puetaan muut suojavarusteet ennen dissektiosaliin menoa. Suojavarusteisiin kuuluu:
- Silmäsuojat: muovisankaiset pleksilasit, joista pleksi on kertakäyttöinen ja sangat ovat uusiokäytettäviä.
- Kertakäyttöinen harsosuojapuku ja muovinen suojaesiliina.
- Kertakäyttöinen päähine ja suusuoja
- Viiltosuojakäsineet, joiden päälle yhdet tai kahdet kertakäyttöiset suojakäsineet.
Viiltosuojakäsineet ovat uusiokäytettäviä. Rikkoutuneen suojakäsineen tilalle on välittömästi vaihdettava uusi käsine.
Dissektioissa suojavarusteiden tarkoitus on suojella työntekijää – ei vainajaa.
Dissektiosaliin ei ole tarpeen pukeutua steriilisti leikkaussalien tapaan.
Leikkaussalivarusteiden steriili pukeutuminen opetetaan myöhemmillä opintojaksoilla.
Tästä huolimatta dissektiosalissa noudatetaan hyvää hygieniaa. Kädet pidetään ylhäällä eikä lasketa kyynärpäiden alle. Kun käsillä on koskettu vainajaa, ei niillä sen jälkeen käsineitä vaihtamatta saa koskea mihinkään muuhun kuin vainajaan, työvalon
säätökahvaan ja instrumentteihin, joilla vainajaa on käsitelty. Puhtailla käsineillä saa hakea sivupöydältä uusia työvälineitä ja selata anatomian kirjoja sekä säätää työtasoa sopivalle korkeudelle.
Kun lähdet dissektiosalista tauolle, poista pesutilassa käsineet, suunsuojus, esiliina ja suojatakki. Pese kädet huolellisesti kyynärvarteen saakka ja käytä käsidesiä. Päähine ja leikkausalivaatteet päällä voit käydä taukotilassa ja pukuhuoneessa.
Työskentelyn päättyessä riisu kaikki kertakäyttöiset suojavarusteet roskiin. Pese kädet huolellisesti ja käytä käsidesiä. Palauta viiltosuojakäsineet, silmäsuojien sangat, lainakengät ja leikkaussalivaatteet niille varattuihin paikkoihin.
5.2. Työvälineet
Dissektioissa käytetään monenlaisia työvälineitä. Tässä kappaleessa on esitelty ne työvälineet, joita varmasti käytetään dissektion aikana. Havainnollisuuden lisäksi on esitelty erilaisia tilanteita, joissa työvälineitä käytetään.
5.2.1. Skalpelli l. kirurginen veitsi
Skalpelli on pieni ja erittäin terävä veitsi. Skalpelli on yleensä vaihtoteräinen, jolloin skalpelli koostuu metallisesta varresta sekä vaihdettavasta terästä. Vaihtoehtoisesti käytössä voi olla muovikahvainen skalpelli, joka on kokonaan kertakäyttöinen.
Skalpelli tai sen terä vaihdetaan useita kertoja dissektiopäivän aikana. Terä vaihdetaan, kun se ei tunnu leikkaavan kudosta kunnolla. Terän tylsymisnopeuteen vaikuttaa
käsiteltävä kudos, joten ennalta määriteltyä vaihtoväliä ei voi antaa. Terävä instrumentti leikkaa kudosta kevyesti ja on siten turvallisempi kuin tylsä.
Terän irrotus tapahtuu tarttumalla neulankuljettimella tai anatomisilla atuloilla kiinni terän tyvestä. Terää nostetaan hieman ja liu’utetaan se suoraan särmäisjäteastiaan. Uusi terä liu’utetaan vastaavasti paikalleen kahvan hahloon. Jos käytössä on erikokoisia skalpelleja, varmista, että vaihtamasi terä on sopivan kokoinen. Skalpellin koko ilmoitetaan lukuna kahvassa ja vastaava luku pitäisi löytyä yksittäispakattujen terien pakkauksesta.
5.2.2. Atulat
Atuloita eli pinsettejä on useampaa eri tyyppiä. Dissektioissa käytetään sekä anatomisia että kirurgisia atuloita. Anatominen atula on tasareunainen ja sillä saa hyvin pidettyä kiinni herkistä rakenteista niitä vaurioittamatta. Anatominen atula sopii työvälineeksi esim. silloin, kun halutaan dissekoida hermoja esiin rasvakudoksen seasta. Kirurgisissa atuloissa on kärjessä pienet hakaset, joiden avulla saadaan hyvin pitävä ote kudoksesta. Kirurgiset atulat toimivat työvälineinä hyvin useimpiin dissektion työvaiheisiin mm. ihon ja
6
ihonalaiskudoksen irrotukseen. Kirurgisia atuloita käytetään myös suturoinnissa eli haavan ompelussa.
5.2.3. Suturaatiovälineet
Dissektioissa on ollut mahdollista harjoitella suturaatiota eli haavan ompelua. Suturaatioon tarvitaan kirurgista lankaa, joka on neulan kanssa steriilissä pakkauksessa. Neulaan
tartutaan neulankuljettimella keskikolmanneksen ja takakolmanneksen välistä ja sen avulla viedään neula ihosta läpi. Solmut tehdään joko käsin tai neulankuljetinta avuksi käyttäen.
Haavan reunoista pidetään kiinni kirurgisilla atuloilla ja langan katkaisuun tarvitaan lankasakset.
5.2.4. Välineet nivelpistoksia varten
Liikkumisjakson dissektiossa on yleensä ehditty harjoitella nivelpistoksista polvi- ja olkanivelpunktio. Näihin tarvittavat työvälineet ovat riittävän iso injektioneula ja ruisku.
Tärkeää on huomata, että dissektion yhteydessä ei harjoitella aseptista työtapaa.
Nivelpistoksia potilaille tehtäessä aseptiikan noudattaminen on ehdottoman tärkeää.
5.2.5. Särmäisjäteastia ja kaarimalja
Särmäisjäteastia on yleensä keltainen kannellinen muoviastia. Skalpellien tylsyneet terät tulee laittaa välittömästi vaihdon jälkeen särmäisjäteastiaan. Samoin jokainen huolehtii käyttämänsä ompelu- ja injektioneulat särmäisjäteastiaan.
Kaarimaljoja on metallisia ja pahvisia. Pahviset ovat kertakäyttöisiä. Kaarimaljoja käytetään mm. käytettyjen instrumenttien säilyttämiseen työpöydällä. Hyviin tapoihin kuuluu laittaa instrumentti heti käytön jälkeen kaarimaljaan tai vaihtoehtoisesti antaa se seuraavalle käyttäjälle suoraan käteen. Näin työvälineet pysyvät tallessa, vaikka
työntekijöitä on paljon.
5.2.6. Rasva- ja haavahaka
Erilaiset haat ovat käteviä, kun halutaan saada dissektiokohtaan parempi näkyvyys.
Rasvahaka on kuin kärjestään kaarevaksi taivutettu haarukka, jolla saa hyvin pitävän otteen ihonalaiskudoksesta. Rasvahaan kärjet ovat terävät ja jättävät pistojäljet kudokseen. Haavahaka sopii käytettäväksi hyvin mm. silloin, kun halutaan venyttää kudosta ilman, että siihen tulee jälkiä. Dissektiossa tälläisiä tilanteita on esimerkiksi laakeita isoja lihaksia irrotettaessa.
5.2.7. Puristimet
Puristimia käytetään dissektiossa lähinnä vain suolten irrotuksen yhteydessä. Puristin laitetaan ruokatorven alaosaan ja irrotus tehdään puristimen kraniaalipuolelta. Toinen puristin laitetaan sulkemaan peräsuoli ja irrotus tehdään puristimen kaudaalipuolelta. Näin saadaan suolisto kokonaisuudessaan siististi irrotettua ja voidaan nostaa suoraan
kudosastiaan. Puristimet poistetaan vasta kudosastiassa.
5.2.8. Imulaite
Vainajilla on vatsaontelossa aina nestettä ja usein nestettä on myös rintaontelossa. Pieniä määriä nestettä voi imeyttää taitoksiin, mutta usein järkevintä on käyttää sähkötoimista imulaitetta, joka kerää nesteen säiliöön siististi.
5.2.9. Sakset
Rintaontelo avataan isoilla kaksin käsin käytettävillä saksilla. Kylkiluut leikataan poikki vatsaontelosta solisluuhun saakka molemmin puolin. Myös solisluut voidaan leikata saksilla tai vaihtoehtoisesti solisluut voidaan irrottaa puukolla rintalastan päästä.
5.2.10. Selkäsaha
Selkäsahaa käytetään luiden sahaamiseen. Isoista putkiluista kuten reisiluusta näkee hyvin luuytimen, kun luu on sahattu halki.
5.3. Dissektiotekniikka
Dissektio etenee dissekoitavasta ruumiinosasta riippumatta samalla tavalla. Toiston välttämiseksi kaikki yleisohjeet työtavoista esitellään tässä kappaleessa.
Avausviilto tehdään ihoon skalpellilla. Järkevintä on tehdä kerralla dissekoitavaan
alueeseen nähden riittävän pitkä viilto. Sopiva syvyys riippuu dissekoitavasta alueesta ja vainajan ihonalaisrasvan määrästä. Tavoitesyvyydessä lihaskalvon pinta tulee näkyviin, mutta skalpellilla ei viilletä lihaskalvoa rikki.
Tämän jälkeen ihoa ja ihonalaista rasvaa aletaan poistaa. Ihon reunasta tartutaan kirurgisilla atuloilla tai kudoshaalla ja venytetään ihoa ylöspäin. Skalpellilla tehdään lihaskalvon pinnan myötäisiä viiltoja, jolloin ihonalainen rasva ja iho voidaan nostaa yhtenäisenä kudospalana kudosastiaan. Vaihtoehtoisesti ihon voi jättää yhdestä reunasta kiinni: näin ihon poistoa on helppo tästä tilanteesta jatkaa, kun halutaan laajentaa
dissekoitavaa aluetta. Ihoa ei kannata kerralla poistaa kokonaan, sillä lihaskalvot kuivuvat
8
nopeasti ja tarttuvat tällöin lihaksiin tiukemmin kiinni. Lihasten erottelu onnistuu
helpommin, jos se tehdään mahdollisimman nopeasti ihon poiston jälkeen. Ihon poiston yhteydessä kannattaa huomata, että pinnalliset laskimot saattavat jäädä joko poistettuun ihonalaisrasvaan tai lihaskalvon pintaan kiinni. Keskeisimmät pinnalliset laskimot on helppo tunnistaa ja nimetä. Ihannetilanteessa ihon poisto tapahtuu siten, että kaikki ihonalaisrasva jää ihoon kiinni ja lopputuloksena näkyy lihaskalvon pinta.
Seuraava työvaihe on lihasten erottelu ja tunnistaminen. Jos lihasaitioita ympäröi paksu lihaskalvo kuten esim. reidessä, tämä avataan skalpellilla. Lihaskalvoa kannattaa nostaa atuloilla, jotta kalvoja leikatessa ei vahingoiteta lihaskudosta. Tämän jälkeen skalpelli kannattaa laittaa hetkeksi sivuun, sillä lihasten erottelu käy helpoiten ”tylpällä dissektiolla”
eli käsin. Jokaista lihasta ympäröi oma lihaskalvonsa ja työntämällä sormet kevyesti kalvojen väliin saa lihakset hyvin erilleen. Skalpellilla tulee yleensä vain vaurioittaneeksi lihaskalvoja ja katkoneeksi lihasten välissä kulkevia herkkiä rakenteita kuten verisuonia ja hermoja. Nimetään lihakset ja niiden kiinnittymiskohdat.
Useimpien lihasten välissä on rasvaa. Hermot ja verisuonet kulkevat tämän rasvan sisällä.
Varsinkin hermoja voi vaalean värinsä vuoksi olla vaikea erottaa rasvakudoksen joukosta.
Näiden rakenteiden erottelussa varovainen skalpellin käyttö on paras tapa poistaa rasvaa.
Hermot ja verisuonet kestävät jonkin verran venytystä ja niihin uskaltaa tarttua esimerkiksi anatomisillla atuloilla.
Lihaksia on ihmisellä monessa kerroksessa. Jotta pääsee käsiksi syvempiin lihaksiin, täytyy pinnallisempia lihaksia irrottaa. Lihasten irrotus tapahtuu dissektioissa poikkeuksetta joko origosta tai insertiosta, jolloin lihaksen saa käännettyä sivuun ja saadaan lisää
näkyvyyttä. Välillä on tarpeen tehdä irrotus molemmista päistä. Lihasten katkaisu keskeltä ei ole perusteltua missään tilanteessa.
Sisäelinten käsittelystä on omat ohjeensa. Tämä työ painottuu tuki- ja liikuntaelimistön dissektioon tarvittavien taitojen esittelyyn.
5.4. Turvallinen työskentely
Turvallinen työskentely on yksinkertaista, kun muistaa noudattaa annettuja ohjeita. Tärkein periaate on, että työtä tehdään kiirehtimättä. Äkkinäiset liikkeet ovat turvallisuusriski.
Varmista riittävä työtila ympärilläsi. Välillä työtä tehdään pienellä alueella siten, että useat käsiparit ovat lähekkäin. Jos tällainen yhteistyö on dissektion kannalta välttämätöntä,
silloin tärkeää on puhua ääneen, mitä ollaan tekemässä ja toimia korostetun rauhallisesti ja ennakoitavasti. Skalpellia käytettäessä leikkaajalle on sallittava esteetön näkymä leikattavalle alueelle ja muiden tulee pitää kädet kaukana leikkausalueen lähistöltä.
Leikkaajaa voi hyvin avustaa käyttämällä esimerkiksi hakoja tai atuloita kudosten käsittelyyn.
Työvälineitä ojennettaessa, annetaan se seuraavalle käyttäjälle käteen. Erityisesti skalpelli ojennetaan kahva edellä. Käytetyt ja käytössä olevat työvälineet laitetaan kaarimaljaan tauon ajaksi. Skalpellin terä irrotetaan anatomisilla atuloilla tai neulakuskilla terä
särmäisjäteastian sisällä. Käytetyt neulat laitetaan heti särmäisjäteastiaan. Lattialle valunut kudosneste kannattaa liukastumisvaaran vuoksi kuivata paperilla heti.
Annettuja suojavarusteita käytetään koko dissektion ajan ja ne tulee pukea oikein. Jos suunsuojus valahtaa kasvoilta tai siihen lentää roiskeita, poistu pesutilaan heti. Käsien pesun jälkeen voit vaihtaa uuden suunsuojuksen. Vastaavasti toimitaan myös
suojavarusteiden rikkoutuessa.
Käytössä on viiltosuojakäsineet, mutta näistä huolimatta skalpellin terällä on mahdollista saada sormeen pistohaava. Jos rauhallisesta työskentelystä huolimatta pistotapaturma tapahtuu, ilmoita siitä välittömästi lähimmälle opettajalle tai apuohjaajalle. Poistu
pesutilaan, poista käsineet kädestä ja huuhtele haavaa juoksevan veden alla. Pesutilassa on harsotaitoksia ja desinfiointiainetta. Runsaan huuhtelun jälkeen, pidä
desinfektioaineeseen kastettua harsohaudetta haavan päällä ainakin 3 min. Viimeistään tähän mennessä haava on yleensä tyrehtynyt ja voit palata jatkamaan työskentelyä.
Dissektioissa tapahtuneista veritapaturmista tulee ilmoittaa opiskelijaterveydenhuoltoon, josta saa jatkotoimintaohjeet. Opetuksessa käytettävät vainajat ovat kaikki testattu HIV; ja Hepatiitti B ja C suhteen ja ovat ko. tarttuvien virussairauksien suhteen negatiivisia.
6. TYÖVAIHEET D1, D2 JA D3 -HARJOITUKSISSA
Liikkumisjakson dissektioissa on perinteisesti ollut 3 työpäivää. 1. päivänä vainaja on päin makuulla eli pronaatiossa ja kahtena seuraavana päivänä selin makuulla eli
supinaatiosssa. Tämän kappaleen jaottelu on tehty edellä kuvattua työjärjestystä
noudattaen, mutta työvaiheet voidaan suorittaa ongelmitta myös tässä esitetystä poiketen.
Esimerkiksi kyynärvarren, rannekanavan ja kämmenen dissektio onnistuu vainajan asennosta riippumatta.
10
7. SELÄN JA LAPALUUN ALUE
Yläruumiin dissektio aloitetaan tekemällä pitkä viilto selkärangan mittaisesti niskasiteestä (ligamentum nuchae) ristiluuhun asti (os sacrum). Iho kuoritaan keskilinjasta kylkisuuntaan (lateraalisesti) siten, että yksi leikkaa lihasten pinnallisten lihaskalvojen (fascia) ja
ihonalaiskudoksen välistä ja muut avustavat vetämällä ihoa käsin tai rasvahaalla. Näin saada esiin ylhäältä alaspäin lueteltuna epäkäslihaksen (musculus trapezius), leveän selkälihaksen (musculus latissimus dorsi) ja lanneselkäkalvon (fascia thoracolumbalis) pinnat. Tarpeen mukaan voi tehdä pitkään avausviiltoon nähden poikittaisia apuviiltoja.
Iho irrotetaan selästä niskasta ja lapaluusta kokonaisena kylkilinjaan (linea axillaris) ja lapaluun päältä hartialihakseen (musculus deltoideus) ja kolmipäisen olkalihaksen (musculus triceps brachii) puoliväliin asti kuvan 1 mukaisesti.
KUVA 1AVAUSVIILLOT SELKÄÄN JA OLKAVARTEEN
KUVA 2YLÄSELKÄ IHON POISTON JÄLKEEN
12
7.1. Selän pinnalliset lihakset
KUVA 3EPÄKÄSLIHAS
Aloita selän lihasten tarkastelu epäkäslihaksesta (kuva 3).
1. Aloita irrottaminen origosta, leikkaa selkärangan suuntaisesti (aksiaalisesti) alhaalta ylöspäin niskaan ja takaraivolle asti kuvan 4 mukaisesti.
· Huomaa: epäkäslihaksen alla, selkärangan tuntumassa sijaitsee myös suunnikaslihasten (musculi rhomboidei) origo.
2. Irrota epäkäslihas takaraivosta jatka irrottamista seuraten lihaksen kulkua olkapään suuntaan, jossa sen insertio sijaitsee osittain lapaluun harjun päällä (spina scapulae).
· Varo: ylempi lapalihas (musculus supraspinatus) saattaa vaurioitua prosessissa, jos leikkaa liian syvältä lapaluun harjun yläpuolelta. Epäkäslihaksen irrotusta kannattaa valmistella huolellisesti ”tylpällä” dissektiolla.
3. Epäkäslihas on sen lisäksi vielä kiinni kärjestään olkalisäkkeessä (acromion) ja solisluun distaalipäässä: Irrota lihas olkalisäkkeestä, mutta jätä se pienellä kaistaleella kiinni
solisluuhun.
4. Viimeisenä toimenpiteenä käännä lihas itsensä yli lateraalisuuntaan. Tarkkasilmäinen saattaa löytää lihaksen sisäpinnalta lisähermon (nervus accessorius), jota voi halutessaan seurata päänkiertäjälihaksen taakse.
5. Irrota lopuksi epäkäslihas kokonaan ja siirrä kudosastiaan
14 KUVA 4EPÄKÄSLIHAKSEN IRROTUS
Siirry tarkastelemaan epäkäslihaksen alta paljastuvia lihaksia.
1. Lapaluun kohottajalihaksen (musculus levator scapulae) ja suunnikaslihasten tulisi paljastua juuri poistetun epäkäslihaksen alta (kuva 5).
Lapaluun kohottajalihas kiinnittyy origostaan ylös kaulan CI-CIV -nikamien
poikkihaarakkeisiin (processi transversi vertebrae) ja insertiostaan lapaluun mediaalisen osan yläkulmaan (angulus superior scapulae).
Pieni suunnikaslihas (musculus rhomboideus minor) sijaitsee alempana ja kiinnittyy origostaan CVII-TI -nikamien okahaarakkeisiin (processi spinosi vertebrae) lapaluun mediaalisen reunan (margo medialis scapulae) yläosaan lyhyeltä matkalta.
Iso suunnikaslihas (musculus rhomboideus major) sijaitsee alimpana, kiinnittyen
origostaan TII-TV -nikamien okahaarakkeisiin ja insertiostaan lapaluun mediaalireunaan.
2. Irrota suunnikaslihakset sekä origostaan että insertiostaan.
3. Tarkastele takimmaista ylempää sahalihasta (musculus serratus posterior superior), joka on suunnikaslihasten alapuolella (kuva 8).
KUVA 5SUUNNIKASLIHAKSET JA LAPALUUN KOHOTTAJALIHAS
16 KUVA 6SUUNNIKASLIHASTEN IRROTUS
Perehdy seuraavaksi leveään selkälihakseen ja lanneselkäkalvoon.
1. Irrota leveä selkälihas insertiostaan (kuva 7), olkaluun mediaalipinnalta leikaten n. 5 cm etäisyydeltä luun pinnasta.
2. Käännä lihas insertiopäästä itsensä yli ja vedä kudoshakojen avulla vinottain ristiluun suuntaan siten, että se saadaan irti alemmista lihaskerroksista. Tässä vaiheessa on suositeltavaa käyttää tylppää dissektiota.
3. Tarkastele takimmaista alempaa sahalihasta (musculus serratus posterior inferior), joka on leveän selkälihaksen alapuolella.
4. Tarkastele lopuksi lihaksen laakeaa aponeuroosista muodostuvaa origoa, lanneselkäkalvoa (fascia thoracolumbalis).
4. Katkaise lanneselkäkalvo juurestaan ja siirrä kudosjäteastiaan.
KUVA 7LEVEÄ SELKÄLIHAS
7.2. Selän syvemmät lihakset
Siirry selän syvempiin lihaskerroksiin. Tavoitteena on perehtyä selän suurimpiin ja fysiologisessa kontekstissa merkittävimpiin ja kliinisesti tärkeimpiin lihaksiin. Selvitä
itsellesi lihasten sijoittuminen ja hahmot niiden kiinnityspisteet. Alaselän lihasten alueella ei ole merkittäviä verisuonia, joita esitellä. Alaselän lihasten alta alkaa lanne-ristirangan alueen merkittävät hermojuuret jalkaan. Näitä on helpointa tarkastella vatsaontelon kautta.
Selän lihasten motorinen hermotus tulee selkäydinhermojen takimmaisesta haarasta (nervus spinalis, ramus dorsalis).
18 KUVA 8 SELÄN OJENTAJALIHAS YLÄSELÄN ALUEELLA
Dissektio-ohje:
1. Perehdy seuraavaksi selän ojentalihakseen (m. erector spinae), joka muodostuu kolmesta lihaksesta ulkoa sisäänpäin lueteltuna:
i. suolikylkiluulihas (m. iliocostalis) ii. pitkä selkälihas (m. longissimus) iii. suora okahaarakelihas (m. spinalis)
Huomaa niiden keskinäinen sijoittuminen ja miten kraniaalisesti ne kiinnittyvät.
Molemminpuolinen selän ojentajalihaksen supistus ojentaa selkärankaa. Toispuolinen taivuttaa selkärankaa sivulle.
2. Tarkastele tässä vaiheessa pikaisesti vatsalihaksia, ja huomaa niiden ulottuminen taka- sivusuunnassa selän ojentajalihaksen molemmille puolille. Selkään ulottuvat vatsalihakset pinnallisesta syvimpään järjestyksessä:
i. ulompi vino vatsalihas (m. obliquus externus abdominis).
ii. sisempi vino vatsalihas (m. obliquus internus abdominis) iii. poikittainen vatsalihas (m. transversus abdominis)
KUVA 9SELÄN OJENTAJALIHAS KOKONAISUUDESSAAN
3. Irrota selän ojentajalihas kokonaisena.
4. Tarkastele sisemmän osan alta paljastuvia syvimpiä selkärangan lihaksia, joita on käytännössä mahdotonta erotella kunnolla. Rakenteista monihalkoinen lihas (m.
multifidus) on ainoa lihas, joka voi olla esimerkiksi lannenikamien alueelta löydettävissä selkeästi. Lihas nousee ristiluusta ylöspäin koko selän mitalta, kiinnittyy
20
poikkihaarakkeisiin (processi transversi) ja siitä 1-3 nikamaa ylemmäs okahaarakkeisiin (processi spinosi). Lihas vakauttaa selkänikamia ja osallistuu niiden aksiaaliseen
kiertoliikkeeseen.
7.3. Lapaluuhun kiinnittyvät lihakset
KUVA 10 YLEISKUVA LAPALUUN ALUEESTA IHON POISTAMISEN JÄLKEEN
Aloita dissekointi hartialihaksesta ja tutki tämän jälkeen kiertäjäkalvosimen lihaksia ja alueen merkittävimpiä hermo- ja verisuonirakenteita.
Dissektio-ohjeet:
1. Tunnista hartialihaksen eri osat: harjuosa (pars spinalis), olkalisäkeosa (pars acromialis) ja soliluuosa.(pars clavicularis).
2. Irrota hartialihas irti origoistaan eli lapaluun harjusta (spina scapulae), olkalisäkkeestä (acromion) ja soliluusta (clavicula).
3. Nosta ja vedä hartialihasta lateraalisesti siten, että saadaan näkyviin kainalohermon (nervus axillaris) sekä olkavarren takimmainen kiertävä valtimo ja laskimo (arteria et vena
circumflexa humeri posterior). Käytä apuna rasvahakaa. Rakenteet sijaitsevat lähellä humeruksen proksimaalista päätä, kirurgisen kaulan (collum chirurgicum) kohdalla.
4. Seuraa kainalohermoa ja kiertäviä verisuonia kohti lapaluuta. Ne sukeltavat lapaluun lihasten alle neliönmuotoisesta aukosta (foramen humerotricipitale), joka muodostuu pienen, ison liereälihaksen ja kolmipäisen olkalihaksen pitkän pään (musculus triceps brachii, caput longum) risteämiskohdassa (ks. Kuva 2). Tunnista aukko ja perehdy lihasten topografiaan aukon tuntumassa.
Pieni liereälihas on päällimmäisenä. Se kiinnittyy origostaan lapaluun lateraalireunaan (margo lateralis scapulae) ja insertiosta kiertäjänkalvosimen välityksellä olkavarsiluun ison olkakyhmyn (tuberculum majus) takapintaan.
Kolmipäisen olkalihaksen pitkä pää suuntautuu kohtisuorasti pieneen liereälihakseen ja kiinnittyy sen alapuolella olevaan nivelkuopanalaiseen kyhmyyn (tuberculum
infraglenoidale).
Iso liereälihas kulkee pienen kanssa samansuuntaisesti, kolmipäisen olkalihaksen pitkän pään alapuolella. Origona lapaluun alakulman (angulus inferior scapulae) lateraalireuna ja insertiona olkavarsiluun anteromediaalinen pinta, olkakyhmyjen välivaon (sulcus
intertubercularis) mediaalireuna.
5. Tunnista muut kiertäjäkalvosimen lihakset:
Ylempi lapalihas (musculus supraspinatus) sijaitsee lapaluun harjun yläpuolella, ylemmässä lapakuopassa (fossa supraspinata) ja kiinnittyy insertiostaan
kiertäjäkalvosimen kautta ison olkakyhmyn yläpintaan.
Alempi lapalihas (musculus infraspinatus) sijaitsee vastaavasti lapaluun harjun alapuolella, alemmassa lapakuopassa (fossa infraspinata) ja kiinnittyy insertiostaan kiertäjäkalvosimen välityksellä ison olkakyhmyn takapintaan.
6. Aloita kiertäjäkalvosimen dissekointi sahaamalla poikki solisluun ja olkalisäkkeen ylemmän lapalihaksen päälle muodostama kaari. Tutki samalla olkalisäke-solisluuniveltä (articulatio acromioclavicularis, AC-nivel), joka sattuu olemaan tasonivelen (articulatio plana)
7. Irrota ylempi lapalihas origosta eli ylemmästä lapakuopasta siten, että se on nostettavissa sivuun lateraalisesti, mutta on edelleen kiinni humeruksessa.
22
8. Etsi ylemmän lapalihaksen alta lavanpäällihermo ja -valtimo (nervus et arteria
suprascapularis). Molemmat kiertävät lapaluun harjun lateraalisesti. Rakenteita seurataan superiorisesti ja tutkitaan kuinka ne kulkevat lapaluun loven (incisura scapulae) läpi.
KUVA 11 YLEISKUVA LAPALUUN ALUEESTA, KUN LIHAKSIA ON TYÖSTETTY ERILLEEN
KUVA 12 ULOMMAT KYLKIVÄLILIHAKSET
8. KÄDEN TAKAPUOLI
Ennen ihonpoistoa kannattaa palpoida luisia maamerkkejä. Helposti palpoitavissa olevia luisia rakenteita ovat kyynärpää (olecranon ulnae), olkaluun ojentajalisäke (epicondylus medialis), kyynär- (ulna) ja värttinäluu (radius) koko matkaltaan, joiden distaalipäiden ulkoreunoista voidaan vielä palpoida kyynär- ja värttinäluun puikkolisäke (processus styloideus radii et ulnae).
Iho poistetaan tekemällä pitkä avausviilto olkavarren puolivälistä aina ranteen
selkäsiteeseen saakka (kuva 13). Avausviillosta lähdetään parantamaan näkyvyyttä aloittaen ihon poisto olkavarresta alkaen alaspäin.
Erityisesti olkavarren ja kyynärvarren alueella kannattaa ensin kokeilla ”tylppää”
dissektiota ihon poistoon. Mahdollisuuksien mukaan poisto tehdään olkavarren sisemmältä
24
ja ulommalta pinnalta siten, että kolmipäisen ja kaksipäisen olkalihaksen väliset ulompi ja sisempi lihasvälikalvo (septum intermusculare brachii laterale et mediale) saadaan
näkyviin. Varovaisuutta tulee noudattaa mediaalisella pinnalla, jossa sijaitsee melko pinnallisina keskihermo (nervus medianus) ja kyynärhermo (nervus ulnaris).
Kämmenselästä iho leikataan auki sormien selkämystä (dorsaalipinnalta) pitkin kynsiin asti ja leikataan lopuksi kynnen tuntumaan lyhyt poikittainen ihoviilto. Ihoviiltoa levitetään kunnes kämmenselän ja sormien selkämysten jänteet tulevat esille. Erityisesti tässä on suositeltavaa käyttää atuloita ja skalpellia.
KUVA 13 AVAUSVIILLOT KÄDEN TAKAPUOLELLE
8.1. Olkavarren ojentaja-aitio
Dissektio-ohjeet
1. Tunnista ensimmäisenä kolmipäinen olkalihas, jonka tehtävä on kyynärnivelen ojennus.
Sen pitkää päätä tarkasteltiin jo lapaluun takapinnan dissektiossa. Etsi ensin pitkä pää ja lateraalinen pää. Sisin pää sijaitsee näiden alla. Lihaksen kaikilla osilla on yhteinen
26 jänneinsertio kyynärpäähän (olecranon ulnae).
2. Tunnista pitkän pään (caput longum) origo, joka on nivelkuopanalainen kyhmy (tuberculum infraglenoidale).
3. Tunnista uloimman pään (caput laterale) origo, joka on proksimaalisen olkavarsiluun takapinta.
4. Irrota uloin pää olkaluusta, mutta jätä pitkä pää vielä paikalleen. Ota uloimman pään origokärjestä kudoshaalla kiinni ja vedä lihakset itsensä yli distaalisuuntaan, samalla vetäen sitä pitkästä päästä erilleen. Skalpellilla voi auttaa tarvittaessa. Lihaksen alta paljastuu värttinähermouurteessa (sulcus nervi radii) kulkeva värttinähermo (n. radius) ja uurteesta distaalisesti olkaluun distaaliseen takapintaan kiinnittyvä kolmipäisen
olkalihaksen sisin pää.
5. Kolmipäisen olkalihaksen lisäksi tähän lihasaitioon kuuluu myös kyynärpäälihas (m.
anconeus). Se sijaitsee kolmipäiseen olkalihakseen nähden distaalisesti ja kiinnittyy kyynärpään lateraalisivulle. Kyynärpäälihaksen origo on olkaluun ulkonivelnasta (epicondylus lateralis humeri).
KUVA 14 KOLMIPÄINEN OLKALIHAS
8.2. Kyynärvarren ojentaja-aitio
Lihasaitiota ympäröivä kyynärvarren lihaskalvo leikataan pitkittäisellä viillolla auki ja levitetään. Lihaskalvosta kannattaa atuloilla etsiä kohta, jota saa hieman kohotettua. Näin vältetään vahingossa leikkaamasta itse lihaksia.
28 KUVA 15 KYYNÄRVARSI IHON POISTAMISEN JÄLKEEN
8.2.1. Kyynärvarren ojentajalihasaition sivuosa
Ensimmäiseksi perehdytään ojentajalihasten aition uloimman osan lihaksiin: olka- värttinäluulihas (musculus brachioradialis), ranteen pitkä ja lyhyt peukalonpuoleinen ojentajalihas (mm. extensor carpi radialis longus et brevis). Lihakset kiinnittyvät vastaavassa järjestyksessä proksimaalisuunnasta distaalisuuntaan olkaluun
ojentajalisäkkeen harjanteeseen (crista supraepicondylaris lateralis). Lateraalisimpana ja myös proksimaalisimpana on olka-värttinäluulihas, johon nähden distaalisemmin sijaitsee ranteen pitkä peukalonpuoleinen ojentajalihas. Distaalisimmin näistä lihaksista olkaluuhun kiinnittyy ranteen lyhyt peukalonpuoleinen ojentajalihas (m. extensor carpi radialis brevis).
KUVA 16 KYYNÄRVARREN LATERAALISET LIHAKSET
Lihasten kulkua ranteen suuntaan seurataan niiden origoista alkaen, lihas kerrallaan.
Tässä vaiheessa insertioiden tarkastelua vaikeuttaa ranteen selkäside (retinaculum musculorum extensorum manus). Olka-värttinälihas kiinnittyy värttinäluun distaalipään puikkolisäkkeeseen ja ranteen peukalonpuoleisista ojentajalihaksista pitkä kiinnittyy toisen kämmenluun tyveen (basis ossis metacarpi secundi) ja lyhyt kiinnittyy kolmannen
kämmenluun tyveen (basis ossis metacarpi tertii).
Aikaisemmin olkavarresta esiin dissekoitu värttinähermo hermottaa kaikkia kolmea lihasta.
Hermo kiertää olkaluun takaa lateraalipuolelta kyynärnivelen etupuolelle, josta se lähettää kaksi haaraa: syvän haaran (ramus profundus) ja pinnallisen haaran (ramus superficialis), joista ensimmäinen tunkeutuu syvemmälle hermottamaan ojentajalihaksia ja toinen seuraa värttinäluun ulkoreunalla olka-värttinäluulihaksen jännettä ranteeseen, peukalon selkään ja edelleen peukalonhankaan, jossa se vastaa ihon tuntohermotuksesta.
Uloimman osan ojentajalihasten toiminta on haastavaa visualisoida, joten kerrataan lyhyesti niiden tehtävät:
30
- Ranteen peukalonpuoleiset ojentajalihakset osallistuvat yhdessä ranteen
pikkusormenpuoleisen ojentajalihaksen kanssa (musculus extensor carpi ulnaris) ja osin sormien ojentajalihasten (musculus extensor digitorum) kanssa ranteen ojennukseen - Ranteen peukalonpuoleiset ojentajalihakset osallistuvat yhdessä ranteen
peukalonpuoleisen koukistajalihaksen kanssa radiaalideviaatioon.
- Olka-värttinäluulihas on kyynärvarren koukistaja, mutta kiinnityskohtiensa vuoksi toimii myös kyynärvarren pronaattorina tai supinaattorina. Lihas on levossa, kun käsi on neutraalissa asennossa, pronaation ja supinaation välimailla.
Dissektio-ohjeet
1. Tunnista lihakset ja värttinähermon pinnallinen haara varmuudella ennen erottelua.
2. Erottele lihakset toisistaan seuraten niiden kulkua ranteeseen, ranteen selkäsiteeseen asti. Side katkaistaan myöhemmin. Lihasten välissä oleva lihaskalvo tavallisesti sallii lihasten erottelun tylpällä dissektiolla.
KUVA 17 KYYNÄRVARREN OJENTAJALIHAKSIA
8.2.2. Kyynärvarren ojentajalihasaition pinnallinen osa
Seuraavaksi siirrytään tarkastelemaan ojentajalihasten aition pinnallisia lihaksia: sormien ojentajalihas (musculus extensor digitorum), pikkusormen ojentajalihas (musculus
extensor digiti minimi) ja ranteen pikkusormenpuoleinen ojentajalihas (musculus extensor carpi ulnaris). Lihaksista pikkusormen ja sormen ojentajalihakset kiinnittyvät olkaluun ojentajalisäkkeeseen (epicondylus lateralis). Näitä lihaksia on haastavaa erottaa toisistaan. Sormien ojentajalihaksen insertiot ovat sormien distaalisimmissa luissa (phalanges distales II-V).
Sormien ojentajalihaksen jänteet kulkevat sormiin erikoisella tavalla: keskisormeen ja nimettömään menee kaksi jännettä vierekkäin, kun taas pikkusormeen ja etusormeen menee vain yksi jänne. Näiden yksinäisten jänteiden parina sormeen kulkeutuu pikkusormen ojentajalihaksen ja syvemmästä kerroksesta lähtevän etusormen ojentajalihaksen (musculus extensor indicis) jänteet
32
siten, että jokaiseen sormeen loppujen lopuksi kuitenkin insertoituu kaksi ojentajajännettä.
Nämä jänteet ovat aponeuroosimaisen jännetupen peittämät. Sormiin meneviä jänteitä yhdistää jänteiden väliset yhdyssiteet (connexus intertendinei), jotka rajaavat sormien asentoa toisiinsa nähden: purista käsi nyrkkiin ja yritä ojentaa pelkkää nimetöntä ja huomaat niiden merkityksen!
Ranteen pikkusormenpuoleisesta ojentajalihaksesta on erotettavissa kaksi päätä:
olkavarren pää (caput humerale) ja kyynärluun pää (caput ulnare), joista ensimmäinen kiinnittyy olkaluun ojentajalisäkkeeseen kuten muutkin ojentajat ja jälkimmäinen kiinnittyy lisäksi kyynärluun proksimaaliseen takapintaan. Lihas osallistuu sekä ranteen
ojennukseen yhdessä muiden ojentajien kanssa että ulnaarideviaatioon ranteen pikkusormenpuoleisen koukistajalihaksen (musculus flexor carpi ulnaris) kanssa.
KUVA 18 KYYNÄRVARREN SYVIÄ OJENTAJALIHAKSIA
Dissektio-ohjeet:
1. Tunnista kyynärvarren ojentajalihasten aition pinnalliset lihakset
2. Erota tylpällä dissektiolla lihakset toisistaan ranteen selkäsiteen tuntumaan asti.
Sormien ja pikkusormen ojentajalihasten erottaminen voi olla haastavaa.
3. Havainnollista sormien ekstensioliike kudoshakoja apuna käyttäen. Paina vainajan kädestä sormet nyrkkiin ja vedetään sormien ojentajalihaksen jänteiden juuresta kudoshaoilla.
4. Kun lihakset on saatu eroteltua riittävästi, ja ojentajalihasten toiminta havainnollistettua, katkaise ranteen selkäside keskeltä kahtia tekemällä pitkittäinen viilto.
5. Erottele jänteet toisistaan sormiin asti.
6. Havainnollista sormiin kulkevat jänteet asettelemalla mikä tahansa pitkulainen instrumentti niiden alle, nosta jänteitä irti kämmenselästä. Tässä vaiheessa jokaiseen sormeen pitäisi kulkeutua rinnakkain kaksi jännettä.
KUVA 19 SORMIEN OJENTAJALIHAKSEN JÄNTEET
7. Katkaise sormien ja pikkusormen ojentajalihasten jänteet kämmenselän keskivaiheilta ja siirrä lihakset sivuun. Varo katkaisemasta samalla etusormen ojentajajännettä!
8. Jätä ranteen pikkusormenpuoleinen ojentajalihas vielä paikoilleen myöhempää tarkastelua varten.
8.2.3. Kyynärvarren ojentajalihasaition syvä osa
Viimeisenä siirrytään kyynärvarren ojentajalihasten aition syvään osaan. Osioon kuuluvia lihaksia ovat etusormen ojentajalihas (musculus extensor indicis), peukalon pitkä
34
loitontajalihas (musculus abductor pollicis longus), peukalon lyhyt ja pitkä ojentajalihas (musculus extensor pollicis longus et brevis) ja uloskiertäjälihas (musculus supinator).
Aiemmin todetun mukaan nämäkin ojentajalihakset saavat hermotuksensa värttinähermosta. Värttinähermon syvä haara tunkeutuu kyynärtaipeen puolelta ojentajalihasten aition puolelle lateraalisten ojentajalihasten alitse ja haarautuu hermottamaan kaikkia lihaksia. Hermohaarat loppuvat hyvissä ajoin ennen rannetta.
Ojentajalihasten aition syvistä lihaksista uloskiertäjälihas kiinnittyy proksimaalisimmaksi.
Uloskiertäjälihaksella on kaksi origoa: olkaluun ojentajalisäke ja kyynärluun
uloskiertäjälihaksen harju (crista musculi supinatoris). Lihaksen leveä runko-osa kiertyy poikittaissuunnassa värttinäluun etupuolelle sen ulkokautta pitkin. Lihas insertoituu värttinäluun etupinnalle lähes samalla korkeustasolla, kuin mistä se lähtikin. Lihaksen supistuminen kiertää käden anatomiseen asentoon eli supinaatioon.
Etusormen ojentajalihaksen origo on aition mediaalipuolella, kyynärluussa ja sen
luuvälikalvossa (membrana interossea antebrachii) distaalisesti. Jänne kulkee etusormen selkäpinnalle sormien ojentajalihaksen ensimmäisen jänteen rinnalla näistä kahdesta ulommaisempana.
Värttinäluun distaalisessa lateraalireunassa ja läheisessä luuvälikalvossa on kiinni peukalon lyhyt ojentajalihas (musculus extensor pollicis brevis). Suoraan siitä
proksimaalisesti (ylempänä) sijaitsee peukalon pitkä loitontajalihas (musculus abductor pollicis longus), joka on paljon suurempi: sen origo sijaitsee luuvälikalvossa ja sekä
värttinä- että kyynärluun sisäreunoissa heti uloskiertäjälihaksen distaalipuolella. Peukalon pitkän loitontajalihaksen insertio on peukalon kämmenluun tyvessä (basis ossis metacarpi primi) ja lyhyen ojentajalihaksen insertio on proksimaalisen sormiluun tyvessä (basis phalangis proximalis primi). Nämä kaksi lihasta on kätevää opetella yhdessä, sillä niiden jänteet kulkevat tavallisesti samassa jännetupessa. Havainto on kliinisessä mielessä tärkeä: De Quervain’in ahtauttava jännetupintulehdus syntyy tämän jännetupin vaurioitumisen ja/tai rasitusperäisen kroonisen tulehduksen seurauksena.
Mainitut peukalon liikuttajalihasten jänteet muodostavat ranteen lateraalipuolelle ns.
anatomisen nuuskakuopan, joka toimii anatomisena maamerkkinä värttinävaltimopulssin palpaatioon. Tyypillisesti radialispulssi palpoidaan peukalon loitontajalihaksen jänteen vierestä sen mediaalipuolelta, mutta värttinävaltimon kämmenselän haara (arteria radialis ramus carpalis dorsalis) kulkee anatomisen nuuskakuopan pohjalla ja on usein myös
palpoitavissa. Nuuskakuoppa on kohtisuorasti veneluun (os scaphoideum) ja värttinäluun välisen niveltymän eli rannenivelen (articulatio radiocarpalis) lateraalireunan päällä.
Dissektio-ohjeet:
1. Jos mahdollista, paikanna värttinähermon syvä haara.
2. Hermoa seurattaessa löydät uloskiertäjälihas. Kun lihas on paikannettu, voit
havainnollistaa sen toimintaa kääntämällä kättä vuoroin supinaatioon ja pronaatioon: lihas löystyy supinaatiossa ja kiristyy/venyy pronaatiossa.
3. Etsi seuraavaksi etusormen ojentajalihaksen jänne kämmenselästä ja seurataan sitä proksimaalisuuntaan sen lihasrunkoon asti. Lihaksen voi poistaa luuvälikalvosta tylpällä dissektiolla. Irrota jänne lopuksi kädestä mahdollisimman läheltä sormenselän
aponeuroosia.
4. Paikallista anatomista nuuskakuoppaa (fossa radialis) rajaavat jänteet ja seuraa niitä proksimaalisuuntaan. Peukalon pitkän loitontajalihaksen ja lyhyen ojentajalihaksen jänteitä voi olla vaikea erottaa toisistaan silmämääräisesti niiden yhteisen jännetupen vuoksi:
helpointa on ensin paikallistaa peukalon pitkän loitontajalihaksen insertio (basis os
metacarpi primi), josta lähtevän jännetupen varovasti dissekoimalla saa molemmat jänteet erilleen toisistaan. Poista lihakset ja pidä silmällä takimmaisen luuvälivaltimon kulkureittiä luuvälikalvon pinnalla.
5. Jos mahdollista, tunnista arteria radialis nuuskakuopan pohjalta ja sen mediaalipuolelta.
Tässä vaiheessa myös lateraalien ojentajalihasten insertiot ovat hyvin näkyvillä. Lihakset tunnistettiin aikaisemmin, joten lihasten insertiot löytyvät seuraamalla lihaksia
distaalisuuntaan. Tässä vaiheessa on hyvä myös havainnollistaa ranteen peukalonpuoleisten ojentajalihasten ja pikkusormenpuoleisen ojentajalihaksen yhteistoimintaa ranteen ekstensiossa venyttämällä näitä kudoshaoilla
proksimaalisuuntaan.
9. JALAN TAKAPUOLI
Jalan takaosia tarkastellaan vainajan ollessa päinmakuulla l. pronaatiossa. Pakaralihasten tutkiminen aloitetaan palpoimalla suoliluun harja (crista iliaca), ristiluu (os sacrum) ja iso sarvennoinen (trochanter major). Ihoviilto tehdään suoliluun harjan myötäisesti ja viiltoa
36
jatketaan ristiluun keskeltä pituussuunnassa häntäluuhun (os coccygis) asti (kuva 20). Sen jälkeen tehdään viisto viilto häntäluusta leveän peitinkalvon (fascia lata) suuntaan. Viillon tulisi kohdistua mielellään ainakin 15 cm ison sarvennoisen alapuolelle, jotta ison
pakaralihaksen (m. gluteus maximus) insertio saadaan näkyviin koko matkaltaan. Ihon irrotus tehdään vetämällä rasvahaalla tai atuloilla ihoa sivusuuntaan. Pakaralihaksien kohdalla on huomattavaa, että oikean syvyyden hahmottaminen on vaikeampaa kuin muissa ruumiinosissa. Tämä johtuu siitä, että pakaralihakset on usein voimakkaasti rasvoittuneet eikä lihaskalvotkaan ole yhtä selväpiirteisiä kuin muilla lihaksilla.
Pakara-alueen avauksen jälkeen iho poistetaan muusta jalasta tekemällä yksi pitkittäinen viilto pakara-alueen viistoviillosta alaspäin aina kantapäähän saakka. Poikittaisia
apuviiltoja voi tehdä esimerkiksi polven alapuolelle ja nilkkaan kehräsluiden alapuolelle.
Ihon poisto onnistuu usein ”tylpällä” dissektiolla reiden ja säären alueella ja tätä kannattaa suosia, jos mahdollista.
Jalkapohjista iho poistetaan kämmenten tapaan. Kantapään viiltoa voi jatkaa päkiään asti ja jokaiseen varpaaseen tehdään omat viillot. Käsien tapaan iho on myös jalkapohjissa hyvin voimakkasti kiinnitttynyt jännekalvoon (aponeurosis plantaris). Atulat ja skalpelli ovat tarpeen ihoa poistettaessa.
KUVA 20 AVAUSVIILLOT JALAN TAKAPUOLELLE
38
KUVA 21 JALAN TAKAPUOLI IHON POISTAMISEN JÄLKEEN
9.1. Pakaralihakset
Alaraajan dissektio aloitetaan pakaralihaksista, joihin kuuluu iso, keskimmäinen ja pieni pakaralihas. Pakaralihaksiin kuulumattomana tässä kappaleessa käsitellään myös leveän peitinkalvon jännittäjälihasta (musculus tensor fasciae latae). Leveän peitinkalvon
jännittäjälihas kiinnittyy suoliluun yläetukärkeen ja Suoliluu-sääriluusiteen (tractus iliotibialis) kautta sääriluuhun.
Suoliluu-sääriluuside on tärkeä rakenne hahmottaa myös sen vuoksi, että se on ison pakaralihaksen (musculus gluteus maximus) toinen insertio. Suoliluu-sääriluusiteen lisäksi iso pakaralihas kiinnittyy distaalipäästään reisiluun taka-yläosan karheaan alueeseen
(huom. insertiolla ei virallista suomennosta, lat. tuberositas glutea). Isolla pakaralihaksella on myös moniosainen origo: suoliluun sivupinta (os ilium facies lateralis), ristiluu (os sacrum), ristiluu-istuinkyhmyside (ligamentum saacrotuberale) ja lanne-selkäkalvo (fascia thoracolumbalis). Ison pakaralihaksen toimintoja ovat reiden ojennus, loitonnus ja
uloskierto.
KUVA 22 ISO PAKARALIHAS
Keskimmäinen pakaralihas (musculus gluteus medius) sijoittuu välittömästi ison pakaralihaksen alle ja pieni pakaralihas (musculus gluteus minimus) vastaavasti
keskimmäisen alle. Keskimmäinen ja pieni pakaralihas ovat usein hyvin tiiviisti toisiinsa kiinnittyneet eikä niiden erottelu dissektiossa aina onnistu. Niiden yhteinen origo on
suoliluun sivupinta (os ilium facies lateralis) ja yhteinen insertio reisiluun iso sarvennoinen (trochanter major). Huomattavaa on keskimmäisen ja pienen pakaralihaksen lähes
40
poikittainen lihassäikeiden suunta isoon pakaralihakseen nähden. Tämä näkyy myös siinä, että niillä on osin vastakkaisia toimintoja isoon pakaralihakseen nähden. Niiden tehtävä vaihtelee jalan asennon mukaan, mutta tärkeimmät tehtävät ovat reiden sisäkierto ja loitonnus. Ne vakauttavat lantion yhden jalan seisonnassa.
Tämän alueen dissektiossa keskeinen lihas verenkierron ja hermotuksen hahmottamiseksi on päärynänmuotoinen lihas (musculus piriformis), jota käsitellään tarkemmin lonkan kiertäjälihaksien yhteydessä. Päärynänmuotoinen lihas toimii anatomisena maamerkkinä ylemmän ja alemman pakarahermon ja -valtimon tunnistamiseen. Proksimaalisesti päärynänmuotoiseen lihakseen tulee esiin ylempi pakarahermo ja -valtimo (nervus et arteria gluteus superior). Ylempi pakarahermo hermottaa keskimmäistä ja pientä
pakaralihasta (musculi gluteus medius et minimus). Alempi pakarahermo ja -valtimo tulee esiin päärynänmuotoisen lihaksen distaalipuolelta yhdessä lonkkahermon (nervus
ischiadicus) kanssa. Alempi pakarahermo hermottaa isoa pakaralihasta (musculus gluteus maximus).
Dissektio-ohjeet:
1. Tunnista iso pakaralihas ja kaikki sen kiinnittymiskohdat. Tässä vaiheessa voit nähdä osan keskimmäisestä pakaralihaksesta ison pakaralihaksen proksimaalipuolella.
2. Valmistele ison pakaralihaksen irrotusta työntämällä käsi ison ja keskimmäisen pakaralihaksen väliin kuvan 23 mukaisesti. Etsi alempaa pakarahermoa, joka kulkee näiden välissä.
3. Irrota iso pakaralihas origoistaan (kuvat 24 ja 25) ja käännä sivuun kuvan 26 mukaisesti.
KUVA 23 ALEMPI PAKARAHERMO
KUVA 24 ISON PAKARALIHAKSEN IRROTUS 1
42 KUVA 25 ISON PAKARALIHAKSEN IRROTUS 2
KUVA 26 LONKKAHERMON KULKU ISON PAKARALIHAKSEN ALLA
4. Kiinnitä huomiota näkyviin hermo- ja verisuonirakenteisiin.
5. Seuraavaksi tunnista ja puhdista rasvasta koko keskimmäinen pakaralihas (kuva 27).
6. Voit kokeilla erotella keskimmäisen ja pienen pakaralihaksen toisistaan käsin. Tämä ei useinkaan onnistu. Skalpellista on tässä vain haittaa.
7. Irrota keskimmäinen ja pieni pakaralihas sekä origosta että insertiosta (kuva 28).
KUVA 27 KESKIMMÄINEN PAKARALIHAS
9.2. Lonkan kiertäjälihakset
Lonkan kiertäjälihaksiin kuuluu päärynänmuotoinen lihas (musculus piriformis), sisempi peittäjälihas (musculus obturator internus), ylempi kaksoslihas (musculus gemellus superior), alempi kaksoslihas (musculus gemellus inferior), nelikulmainen reisilihas (musculus quadratus femoris). Tähän lihasryhmään kuuluu vielä ulompi peittäjälihas (musculus obturator externus), jota ei käsitellä tässä kohtaa, sillä se kiinnittyy peittyneen aukon etupinnalle ja ei ole dissekoitavissa näkyviin, kun vainaja on pronaatiossa. Kaikilla näillä lihaksilla on yhteisenä tehtävänä reiden uloskierto. Näitä voidaan myös kutsua pakara-alueen syviksi lihaksiksi, sillä ne sijoittuvat ison pakaralihaksen alapuolelle.
44 KUVA 28 PÄÄRYNÄNMUOTOINEN LIHAS
Keskeinen maamerkki dissektioon on päärynänmuotoinen lihas, joka on tämän ryhmän lihaksista proksimaalisin. Lonkkahermo (nervus ischiadicus) tulee esiin tämän alta ja jatkaa kulkuaan distaalisempien lonkan kiertäjälihasten päällä (kuva 29). Kuvassa 30 näkyy kuriositeettina anatominen variantti, jossa lonkkahermo tulee esiin kaksiosaisena ylemmän kaksoslihaksen molemmin puolin.
Päärynänmuotoista lihasta distaalisemmat lonkan kiertäjälihakset ovat hyvin pieniä ja usein niiden erottaminen rasvan keskeltä on vaikeaa. Tässä kohtaa ”tylppä” dissektio on hyvä. Skalpellia kannattaa käyttää lähinnä siten, että lihaksen pinnan suuntaisesti leikkaa atuloiden avulla nostettua rasvakudosta. Pienet lihakset menevät helposti tahattomasti poikki, joten varovainen työote palkitsee tekijän.
KUVA 29 LONKAN KIERTÄJÄLIHAKSET JA LONKKAHERMO
Dissektio-ohjeet:
1. Tunnista päärynänmuotoinen lihas.
2. Tunnista lonkkahermo päärynänmuotoisen lihaksen alla ja puhdista sitä rasvasta atuloiden ja skalpellin tai saksien avulla. Lonkkahermo on peukalonpaksuinen hermo ja kestää jonkin verran venytystä. Sitä voi siirtää rasva- tai haavahaan avulla sivuun, jotta alla olevien lihasten erottelu onnistuu paremmin.
46
3. Helpointa on aloittaa lihasten erottelu ja tunnistus paikantamalla isoin lihas eli
nelikulmainen reisilihas. Muut lihakset jäävät sen ja päärynänmuotoisen lihaksen väliin.
4. Puhdista, erottele ja tunnista loput lonkan kiertäjälihakset. Proksimaalisimpana näistä kolmesta on ylempi kaksoslihas, keskellä sisempi peittäjälihas ja distaalisimpana alempi kaksoslihas.
KUVA 30 LONKKAHERMON ANATOMINEN VARIANTTI
9.3. Reiden takimmainen aitio
Reiden takimmaiseen aitioon kuuluu kolme isoa lihasta: kaksipäinen reisilihas (musculus biceps femoris), puolijänteinen lihas (musculus semitendinosus) ja puolikalvoinen lihas (musculus semimembranosus). Kaikkien näiden lihasten yhteinen tehtävä on polvinivelen koukistus. Näillä ns. hamstring-lihaksilla on yhteinen origo istuinkyhmyssä (tuber
ischiadicum). Kaksipäisellä reisilihaksella on lisäksi toinen origo. Lyhyt pää (caput breve) kiinnittyy reisiluun harjun ulkoharjanteeseen (linea aspera, labium laterale). Kaksipäinen reisilihas kiinnittyy distaalisesti pohjeluun päähän (caput fibulae). Sekä puolijänteinen että puolikalvoinen lihas kiinnittyvät sääriluun sisäsivulle. Puolikalvoisen lihaksen insertio on puolijänteiseen lihakseen nähden proksimaalisemmin. Puolijänteisen lihakseen insertioon liittyy läheisesti kalvorakenne nimeltään hanhenjalkakalvo (pes anserinus). Tätä
käsitellään tarkemmin lähentäjälihasten yhteydessä.
Lonkkahermo (nervus ischiadicus) kulkee takareiden alueella läheltä istuinkyhmyä melko suoraan polvitaivetta kohti. Anatomian oppikirjoissa haarautuminen säärihermoon (nervus tibialis) ja yhteiseen pohjehermoon (nervus fibularis communis) on kuvattu hyvin
distaalisesti lähellä polvitaivetta (fossa poplitea). Sääri- ja yhteinen pohjehermo ovat kuitenkin yhteisen kalvorakenteen sisällä eroteltavissa ainakin päärynänmuotoisen
lihaksen tasolle saakka. Hamstring-lihakset saavat hermotuksensa pääosin säärihermolta.
Poikkeuksen muodostaa kaksipäisen reisilihaksen lyhyt pää, jota hermottaa yhteinen pohjehermo.
48
KUVA 31 REIDEN TAKIMMAINEN AITIO IHON POISTAMISEN JÄLKEEN
Dissektio-ohjeet:
1. Voit tunnistaa aition lihaksia heti ihonpoiston jälkeen (kuva 31). Pinnallisimpana näkyvät kaksipäisen reisilihaksen pitkä pää ja puolijänteinen lihas.
2. Tunnista istuinkyhmy (Tuber ischiadicum) ja erottele istuinkyhmyyn kiinnittyvät lihakset
”tylpälllä” dissektiolla ja lopuksi irrota origostaan.
3. Tunnista kaksipäisen reisilihaksen pitkän pään alla oleva lyhyt pää ja irrota se origostaan.
4. Tarkastele iskiashermon kulkua ja haarautumiskohtaa.
5. Takimmainen aitio rajautuu ulkosivulla ulompaan reisilihakseen (musculus vastus medialis) ja sisäsivulla isoon lähentäjälihakseen (musculus adductor magnus). Kiinnitä erityisesti huomiota lähentäjäaukkoon (hiatus adductorius). Etuaitiossa kulkeva reisvaltimo
(A. femoralis) muuttuu tässä kohtaa polvitaivevaltimoksi (A. poplitea) ja kulkee polven takapuolelta.
KUVA 32 ISTUINKYHMYYN KIINNITTYVÄT LIHAKSET
50 KUVA 33 YLEISKUVA TAKAREIDEN ALUEESTA
KUVA 34 KAKSIPÄINEN REISILIHAS
9.4. Polvitaive
Polvitaipeessa polvitaivevaltimo- ja laskimo (arteria ja vena poplitea) kulkevat melko pinnallisesti. Kliinisesti polvitaive on yksi merkittävä sykkeen tunnustelukohta.
Polvitaivevaltimo haarautuu nopeasti polven alapuolella etummaiseen ja takimmaiseen säärivaltimoon (arteria tibialis anterior ja posterior). Polvitaipeessa myös lonkkahermo (nervus ischiadicus) kulkee isojen verisuonten rinnalla. Lonkkahermo haarautuu
säärihermoon (nervus tibialis) ja yhteiseen pohjehermoon (nervus fibularis communis).
Polvitaipeen rajaa viisi lihasta, jotka muodostavat polvitaipeeseen ”salmiakkikuvion”. Ulko- yläneljänneksen rajaa kaksipäisen reisilihas (musculus biceps femoris). Sisä-
yläneljänneksen rajaa puolikalvoinen ja puolijänteinen lihas (musculi semitendinosus et semimembranosus). Alapuolella salmiakkikuvion muodostavat kaksoiskantalihaksen (musculus gastrocnemius) päät ja ulkosyrjällä lisäksi hoikka kantalihas (musculus plantaris), joka sijaitsee kaksoiskantalihaksen ulompaan päähän nähden mediaalisesti.
Kaksoiskantalihaksen sisempi pää kiinnittyy reisiluun sisänivelnastan yläosaan (epicondylus medialis femoris, pars superior) ja ulompi pää vastaavasti reisiluun ulkonivelnastan yläosaan (epicondylus lateralis femoris, pars superior).
Kaksoiskantalihaksen alla on polvitaivelihas (musculus popliteus), jolla on sama origo kuin kaksoiskantalihaksen ulommalla päällä, mutta tämän lihaksen löytäminen ei ole keskeistä.
52 KUVA 35 LONKKAHERMON HAARAUTUMINEN
Dissektio-ohjeet:
1. Tunnista polvitaipeen rajaavat lihakset eli ”salmiakkikuvio”. Käytä mahdollisimman paljon ”tylppää” dissektiota lihasten erotteluun.
2. Tunnista polvitaivevaltimo ja -laskimo ja niiden rinnalla kulkeva lonkkahermo. Tarkastele erityisesti säärihermon ja yhteisen pohjehermon jakautumiskohtaa. Seuraa yhteisen
pohjehermon kulkua pohjeluun päähän (caput fibulae).
3. Irrota kaksoiskantalihas ja hoikkakantalihas origoistaan.
4. Tarkastele polvitaivevaltimon jakautumiskohtaa. Etummainen säärivaltimo sukeltaa leveän kantalihaksen (musculus soleus) jänteen läpi säären etupuolelle ja takimmainen säärivaltimo jatkaa kulkuuan kaksoiskantalihaksen ja leveän kantalihaksen välissä.
5. Proksimaalisesti leveään kantalihakseen nähden voit nähdä polvitaivelihaksen.
KUVA 36 POLVITAIVE
9.5. Säären taka-aitiot
9.5.1. Säären pinnallinen taka-aitio
Säären pinnalliseen taka-aitioon kuuluu kolme lihasta: Kaksoiskantalihas (musculus gastrocnemius), hoikka kantalihas (musculus plantaris) ja leveä kantalihas (musculus soleus). Näiden tehtävä on nilkan ojennus eli plantaarifleksio. Näillä lihaksilla on yhteinen insertio kantaluun kyhmyssä (tuber calcanei). Kaksoiskantalihas ja leveä kantalihas kiinnittyvät luuhun yhteisen kantajänteen eli akillesjänteen (tendo calcanei) kautta.
Akillesjänteen vammat - repeämät ja tendinopatiat – ovat yleisiä vaivoja, ja ne ovat jänteen avaskulaarisuuden vuoksi hitaasti paranevia. Kaksoiskantalihaksen origoita tarkasteltiin jo polvitaipeen yhteydessä, mutta kerrataan ne systemaattisuuden nimissä vielä tässä
kohtaa. Kaksoiskantalihaksen origot ovat siis reisiluun nivelnastojen yläpuolella (epicondyli femoris). Ulompi pää kiinnittyy yhdessä hoikan kantalihaksen kanssa lateraalipuolelle ja sisempi pää mediaalipuolelle. Koska ne kiinnittyvät reisiluuhun, niillä on myös merkitystä polven koukistuksessa. Leveä kantalihas sitä vastoin kiinnittyy sääriluun takapinnan
