Kaksipäinen reisilihas - Dissektion vaiheet valokuvin: Työohjeita liikkuminen-jakson harjoituks

9.4. Polvitaive

Polvitaipeessa polvitaivevaltimo- ja laskimo (arteria ja vena poplitea) kulkevat melko pinnallisesti. Kliinisesti polvitaive on yksi merkittävä sykkeen tunnustelukohta.

Polvitaivevaltimo haarautuu nopeasti polven alapuolella etummaiseen ja takimmaiseen säärivaltimoon (arteria tibialis anterior ja posterior). Polvitaipeessa myös lonkkahermo (nervus ischiadicus) kulkee isojen verisuonten rinnalla. Lonkkahermo haarautuu

säärihermoon (nervus tibialis) ja yhteiseen pohjehermoon (nervus fibularis communis).

Polvitaipeen rajaa viisi lihasta, jotka muodostavat polvitaipeeseen ”salmiakkikuvion”. Ulko-yläneljänneksen rajaa kaksipäisen reisilihas (musculus biceps femoris).

Sisä-yläneljänneksen rajaa puolikalvoinen ja puolijänteinen lihas (musculi semitendinosus et semimembranosus). Alapuolella salmiakkikuvion muodostavat kaksoiskantalihaksen (musculus gastrocnemius) päät ja ulkosyrjällä lisäksi hoikka kantalihas (musculus plantaris), joka sijaitsee kaksoiskantalihaksen ulompaan päähän nähden mediaalisesti.

Kaksoiskantalihaksen sisempi pää kiinnittyy reisiluun sisänivelnastan yläosaan (epicondylus medialis femoris, pars superior) ja ulompi pää vastaavasti reisiluun ulkonivelnastan yläosaan (epicondylus lateralis femoris, pars superior).

Kaksoiskantalihaksen alla on polvitaivelihas (musculus popliteus), jolla on sama origo kuin kaksoiskantalihaksen ulommalla päällä, mutta tämän lihaksen löytäminen ei ole keskeistä.

52 KUVA 35 LONKKAHERMON HAARAUTUMINEN

Dissektio-ohjeet:

1. Tunnista polvitaipeen rajaavat lihakset eli ”salmiakkikuvio”. Käytä mahdollisimman paljon ”tylppää” dissektiota lihasten erotteluun.

2. Tunnista polvitaivevaltimo ja -laskimo ja niiden rinnalla kulkeva lonkkahermo. Tarkastele erityisesti säärihermon ja yhteisen pohjehermon jakautumiskohtaa. Seuraa yhteisen

pohjehermon kulkua pohjeluun päähän (caput fibulae).

3. Irrota kaksoiskantalihas ja hoikkakantalihas origoistaan.

4. Tarkastele polvitaivevaltimon jakautumiskohtaa. Etummainen säärivaltimo sukeltaa leveän kantalihaksen (musculus soleus) jänteen läpi säären etupuolelle ja takimmainen säärivaltimo jatkaa kulkuuan kaksoiskantalihaksen ja leveän kantalihaksen välissä.

5. Proksimaalisesti leveään kantalihakseen nähden voit nähdä polvitaivelihaksen.

KUVA 36 POLVITAIVE

9.5. Säären taka-aitiot

9.5.1. Säären pinnallinen taka-aitio

Säären pinnalliseen taka-aitioon kuuluu kolme lihasta: Kaksoiskantalihas (musculus gastrocnemius), hoikka kantalihas (musculus plantaris) ja leveä kantalihas (musculus soleus). Näiden tehtävä on nilkan ojennus eli plantaarifleksio. Näillä lihaksilla on yhteinen insertio kantaluun kyhmyssä (tuber calcanei). Kaksoiskantalihas ja leveä kantalihas kiinnittyvät luuhun yhteisen kantajänteen eli akillesjänteen (tendo calcanei) kautta.

Akillesjänteen vammat - repeämät ja tendinopatiat – ovat yleisiä vaivoja, ja ne ovat jänteen avaskulaarisuuden vuoksi hitaasti paranevia. Kaksoiskantalihaksen origoita tarkasteltiin jo polvitaipeen yhteydessä, mutta kerrataan ne systemaattisuuden nimissä vielä tässä

kohtaa. Kaksoiskantalihaksen origot ovat siis reisiluun nivelnastojen yläpuolella (epicondyli femoris). Ulompi pää kiinnittyy yhdessä hoikan kantalihaksen kanssa lateraalipuolelle ja sisempi pää mediaalipuolelle. Koska ne kiinnittyvät reisiluuhun, niillä on myös merkitystä polven koukistuksessa. Leveä kantalihas sitä vastoin kiinnittyy sääriluun takapinnan

yläosaan (Tibia facies posterior, pars superior), jonka vuoksi sen ainoa tehtävä on nilkan ojennus.

Keskeisiä hermo- ja verisuonirakenteita tässä aitiossa ovat leveän kantalihaksen ja kaksoiskantalihaksen välissä kulkevat säärihermo (nervus tibialis) ja takimmainen säärivaltimo (arteria tibialis posterior), jotka kulkevat nilkassa sisäkehräsen (malleolus medialis) takaa. Takimmaisesta säärivaltimosta lähtee säären yläosassa haara, pohjehermo (arteria fibularis), joka puolestaan kulkee säären alueella takimmaista säärivaltimoa lateraalisemmin ja nilkassa ulkokehräsen (malleolus lateralis) takaa.

Huomattavaa on säärihermon haaroittuminen lihaksiin (kuva NN). Tämän aition lihakset saavat hermotuksensa säärihermolta.

KUVA 37 SÄÄREN PINNALLINEN TAKA-AITIO

Dissektio-ohjeet:

1. Kaksoiskantalihas ja hoikka kantalihas on tässä vaiheessa jo irrotettu origoistaan, jotta polvitaipeen tarkastelu onnistui aiemmin. Erottele tylpällä dissektiolla kaksoiskantalihas leveästä kantalihaksesta kantajänteeseen asti.

2. Tarkastele erityisesti säärihermon ja takimmaisen säärivaltimon kulkua lihasten välissä (kuva 39). Huomaa näiden kulku nilkassa sisäkehräsen takapuolelta.

3. Tarkastele kantajännettä (kuva 40) erikseen ja havainnollista nilkan ojennusta vetämällä kantajänteestä. Lopuksi katkaise se mahdollisimman läheltä luuta.

KUVA 38 SÄÄRIHERMON HAARAUTUMINEN

56 KUVA 39 SÄÄREN PINNALLISEN TAKA-AITION LIHAKSET

KUVA 40 AKILLESJÄNNE

9.5.2. Säären syvä taka-aitio

Tähän aitioon kuuluu neljä lihasta: takimmainen säärilihas (musculus tibialis posterior), varpaiden pitkä koukistajalihas (musculus flexor digitorum longus), isovarpaan pitkä koukistajalihas (musculus flexor hallucis longus) ja polvitaivelihas (musculus popliteus), jota käsiteltiin jo polvitaipeen yhteydessä. Varpaiden pitkä koukistajalihas on näistä mediaalisin ja kiinnittyy pitkältä matkalta sääriluuhun (tibia). Isovarpaan pitkä

koukistajalihas on näistä lateraalisin ja kiinnittyy pohjeluuhun (fibula). Näiden lihasten väliin jää takimmainen säärilihas, joka kiinnittyy säären molempiin luihin ja niiden väliseen

kalvoon (membrana interossea cruris). Takimmaisella sääriluulla on useita insertioita jalkapohjassa: veneluu (os naviculare), vaajaluut (ossa cuneiforme), kuutioluu (os cuboideum), jalkapöytäluut II – IV (ossa metatarsales II – IV). Näin ollen sen tehtävä on loogisesti nilkan ojennus eli plantaarifleksio. Lisäksi se tekee jalkaterään ulkokiertoa.

Varpaiden pitkän koukistajalihaksen insertiot ovat II – V varpaiden kärkiluut (phalanges distales digitorum II – V pedium). Isovarpaan pitkän koukistajalihaksen insertio on isovarpaan kärkiluu (phalanx distalis digiti primi pedis). Varpaiden koukistuksen lisäksi nämä kaksi lihasta tekevät jalkaterään sisäkiertoa. Kaikkien kolmen lihaksen jänteet kiertävät sisäkehräsen (malleolus mmedialis) takaa jalkapohjaan. Lihasten tunnistuksessa

auttaa, kun jänteitä venyttää proksimaalisuuntaan nilkan tasolla. Jalkapohjaa ei tässä vaiheessa ole vielä dissekoitu, jotta jänteiden seuraaminen insertiohin asti onnistuisi.

Dissektio-ohjeet:

1. Tunnista aition 3 suurinta lihasta: takimmainen säärilihas, isovarpaan pitkä koukistajalihas ja varpaiden pitkä koukistajalihas.

2. Seuraa niiden jänteitä sisäkehräsen taakse.

KUVA 41 SÄÄREN SYVÄ TAKA-AITIO

9.6. Jalkapohja

Jalkapohjan dissektio on lisätehtävä, jos aikaa jää. Jalkapohjassa iho on kiinnittynyt tiukasti jännekalvoon (aponeurosis plantaris). Jos rasva ei lähtenyt ihonpoiston yhteydessä, joutuu jalkapohjaa raaputtamaan skalpellilla puhtaaksi. Huomaa rasvaa poistaessasi, kuinka paljon sitä on kantapohjassa. ”Rasvapatja” toimii iskunvaimentimena joka askeleella. Säären syvän taka-aition lihakset kiinnittyvät tänne ja tätä

havainnollistamaan alle on valittu muutama paras kuva. Isoimpia jalkapohjan lyhyitä lihaksia kuten Isovarpaan loitontajalihas (musculus abductor hallucis) ja pikkuvarpaan

loitontaja (musculus abductor digiti minimi) kannattaa etsiä, mutta pienimpiin jälkaterän lihaksiin keskittyminen ei ole järkevää ajankäyttöä.

KUVA 42 JALKAPOHJAN KALVOJÄNNE

KUVA 43 ISOVARPAAN LYHYT JA PITKÄ KOUKISTAJALIHAS

KUVA 44 VARPAIDEN LYHYEN JA PITKÄN KOUKISTAJALIHASTEN JÄNTEET

KUVA 45 SÄÄRIHERMON JA -VALTIMON KULKU

10. KAULA

Kaulan dissektioon ei yleensä ole riittänyt aika harjoituksissa ohjatusti koko opetusryhmän kesken. Sen vuoksi sitä ei tässä oppaassa sen tarkemmin esitellä. Kolmantena päivänä on yleensä ollut mahdollista muutaman opiskelijan dissekoida kaulan aluetta lisätehtävänä.

Alla on valikoitu kaulan alueelta kuvasarja parhaimmista kuvista vuosien varrelta, jotka auttavat tässä tehtävässä. Päännyökkääjälihas, joka on hyvin pinnallinen, on helppo tunnistaa dissekoida kokonaan esiin (kuva 46). Samoin kokematonkin leikkaaja saa esiin helposti yhteisen kaulavaltimon ja kaulalaskimon, jotka kulkevat yhteisen sidekudostupen sisällä (kuva 48). Kilpirusto toimii selkeänä maamerkkinä, jonka avulla kilpirauhanen on helppo paikantaa (kuva 50). Sen sijaan hartiapunoksen dissekoiminen hermojuuritasolle saakka (kuvat 51 ja 52) on erittäin työlästä ja vie runsaasti aikaa.

62 KUVA 46 PÄÄNNYÖKKÄÄJÄLIHAS

KUVA 47 LAPALUU-KIELILUULIHAS

KUVA 48 YHTEINEN PÄÄNVALTIMO KALVOTUPESSAAN

KUVA 49 YHTEISEN PÄÄNVALTIMON JAKAUTUMINEN

64 KUVA 50 KILPIRAUHANEN

KUVA 51 HARTIAPUNOKSEN SUHDE KYLKILUUNKANNATTAJALIHAKSIIN

66 KUVA 52 HARTIAPUNOKSEN HERMORUNGOT

11. RINTAKEHÄ

Vainaja on selinmakuulla l. supinaatiossa ja voidaan syventyä rintakehän, hartian ja

olkapään etuosan rakenteisiin. Iho poistetaan tällä kertaa vain rintakehän päältä siten, että viilto tehdään rintalastan mittaisesti solisluista miekkalisäkkeeseen (processus xiphoideus)

asti. Kuten selänkin kanssa, ihoa vedetään kudoshaoilla itsensä yli samalla, kun tylpästi tai skalpellilla dissekoiden irroitetaan ihonalaiskudos pinnallisista lihas- ja luukalvoista. Iho poistetaan kainalolinjaan asti (linea axillaris) kylkiluiden rajaamalta alueelta: vatsan ihoa ei ole tarpeellista poistaa.

KUVA 53 AVAUSVIILLOT RINTAKEHÄLLE JA OLKAVARTEEN

68 KUVA 54 ISO RINTALIHAS

KUVA 55 ISO JA PIENI RINTALIHAS

Dissektio-ohjeet:

1. Aloita tunnistamalla rintakehältä iso rintalihas (musculus pectoralis major) ja sen eri osat (kuva 54). Tarkastele erityisesti ison rintalihaksen insertiota olkaluussa (kuva 55).

2. Irroita iso rintalihas insertiopäästä, jotta hauislihaksen pitkän pään (musculus biceps brachii, caput longum) jänne paljastuu. Jätä tässä vaiheessa hauislihaksen jänteineen vielä paikalleen.

3. Tunnista seuraavaksi pieni rintalihas (kuva 57). Tarkkasilmäinen leikkaaja voi löytää rinnan keskihermon, joka kulkee pienen rintalihaksen läpi (kuva 56) Kyseinen hermo haarautuu hartiapunoksesta.

4. Poistaa rintalihas leikkaamalla se insertiostaan (korppilisäke, processus coracoideus), vetäen itsensä yli rintalastaa kohtii ja tylpästi dissekoiden. Alta paljastuu hartiapunoksen ja kainalovaltimon ja -laskimon kulkureitti, joten irroittamisessa tulee olla varovainen.

KUVA 56 RINNAN KESKIHERMON KULKU PIENEN RINTALIHAKSEN LÄPI

KUVA 57 PIENI RINTALIHAS

12. HARTIAPUNOS

KUVA 58 HARTIAPUNOS DISTAALISESTI

Tässä vaiheessa hartiapunoksen ja sen mukana kulkevien kainalovaltimon ja -laskimon kulkureitti on saatu etupuolelta dissekoitua auki. Hartiapunoksen hermot tulisi erotella toisistaan siten, että ne on tunnistettavissa. Tehtävä on haastava, eikä välttämättä onnistu.

Hartiapunoksen dissekointiin ei ole hyviä ohjeita. Huolellisuus ja punoksen anatomian hyvä teoreettisen tason ymmärrys usein kuitenkin johtavat onnistumiseen. Ensisijaisesti kannattaa lähestyä punosta sen distaalipäästä alkaen

1. Hartiapunoksen paikallistaminen vaatii kyynär-, keski- ja lihas-ihohermon tunnistamista.

Näistä kaksi ensimmäistä on löydettävissä olkavarren mediaalipinnalta ja kolmas syvemmältä olkavarren koukistajien aitiosta (esimerkiksi korppilisäke-olkavarsilihaksen takapinnalta).

2. Näitä kolmea hermoa seurataan dissekoiden proksimaalisuunnassa, kunnes löydetään M-kirjaimen muotoinen risteyskohta (kuva 59), jossa keskihermo on keskimmäinen

rakenne, lihas-ihohermo superiorisin ja kyynärhermo inferiorisin.

3. Iho-lihashermon jälkeen proksimaalisuuntaan jatkuva rakenne on uloin hermokimppu (fasciculus lateralis).

4. Kyynärhermoa seurattaessa saavutetaan risteyskohdasta proksimaalisuuntaan sisin hermokimppu (fasciculus medialis).

5. Risteyskohdan alla on kainalovaltimon runko. Sen takapinnan tuntumasta löytyy takimmainen hermokimppu (fasciculus posterior), joka jakaantuu kainalossa olkapäätä hermottavaksi kainalohermoksi (nervus axillaris) ja käden ojentajia hermottavaksi värttinähermoksi.

6. Jatka dissekointia proksimaalisuuntaan, kunnes pääset solisluutason yläpuolelle. Tällä tasolla hartiapunoksen hermorungot sijaitsevat.

Ulointa hermokimppua seuratessa tulee vastaan haara, josta lähtee ohuempi

kommunikoiva haara alempana sijaitsevaan takimmaiseen hermokimppuun. Lyhyesti tämän jälkeen lähtee takavinoon suuntautuva toinen ohut yhdyshaara samojen

hermokimppujen välillä siten, että ne muodostavat päällekkäin asetettuna X-kirjaimen.

Ylempää päärunkoa tämän X-haaran jälkeen kutsutaan hartiapunoksen ylemmäksi rungoksi (truncus superior).

X-haaran alempi hermorunko on haaran jälkeen nimeltään hartiapunoksen keskirunko (truncus medius)

Taaemman hermokimpun päärunko lähettää X-haaran lisäksi alempana anteriorisesti sijaitsevaan sisimpään hermokimppuun yhden yhdyshaaran. Tämän yhdyshaaran jälkeen sisintä hermokimppua kutsutaan hartiapunoksen alemmaksi rungoksi (truncus medius).

7. Rakenteita voisi vielä seurata etummaisen ja keskimmäisen kylkiluunkannattajalihaksen (musculus scalenus anterior et medius) välistä niskaan, mutta vain mikäli aikataulut

antavat myöten. Muutoin hermorakenteet katkaistaan niskan tuntumasta.

Hartiapunoksen dissekointia hankaloittaa siitä haarautuvat ihohaarat ja lapaluun lihaksia, selän lihaksia ja rintalihaksia hermottavia yksittäisiä hermoja. Näiden tunteminen auttaa dissektiossa, mutta ei ole punoksen löytämisen kannalta välttämätöntä.

KUVA 59 HARTIAPUNOKSEN M-KIRJAIMEN MUOTOINEN RISTEYSKOHTA

76 KUVA 60 YLEISKUVA HARTIAPUNOKSESTA

KUVA 61 HARTIAPUNOS OLKANIVELEN LÄHELLÄ

13. KÄDEN ETUPUOLI

Iho poistetaan kädestä aina sormen päihin asti. Tämä tapahtuu tekemällä yksi pitkä viilto puolesta välistä olkavartta kämmeneen asti (kuva 62). Kämmenestä tehdään viillot jokaiseen sormeen ja lisäksi tehdään pitkään viiltoon nähden poikittaisia apuviiltoja

kyynärtaipeen distaalipuolelle ja ranteeseen. Avausviiltojen jälkeen viiltoja lähdetään levittämään aiemmin kuvatulla tekniikalla. Kun iho on poistettu, aloitetaan anatomisten rakenteiden tutkiminen.

KUVA 62 AVAUSVIILLOT KÄDEN ETUPUOLELLE

13.1. Olkavarren koukistaja-aitio

KUVA 63 OLKAVARREN KOUKISTAJALIHAKSET

Dissektio-ohjeet:

1. Yritä ”tylpällä” dissektiolla erottaa hauislihaksen päät toisistaan ja pitkä pää olkaluusta (kuva 63).

2. Dissekoi hauislihaksen lyhyt pää (musculus biceps brachii, caput breve) esiin origoonsa korppilisäkkeeseen (processus coracoideus) ja insertioonsa hauislihaksen

kalvojänteeseen (aponeurosis musculi bicipitis brachii) asti.

3. Irrota hauislihaksen lyhyt pää korppilisäkkeestä ja vedä sitä varovasti itsensä yli kohti insertiota ja leikkaa samalla sitä irti hauiksen pitkästä päästä. Tässä vaiheessa tulee olla varovainen, sillä lyhyen pään alapuolella, sen ja ojentajalihaksen pitkän pään välissä kulkee merkittäviä käden valtimoita, laskimoita ja hermoja, joita on tarkoitus vielä tutkia.

4. Paikallista lyhyen pään kyljessä ja alla kulkevat neurovaskulaarirakenteet: keskihermo, kyynärhermo, olkavarsivaltimo ja -laskimot.

5. Paikallista seuraavaksi korppilisäke-olkavarsilihas (musculus coracobrachialis). Sen takapinnan läpi saapuu lihas-ihohermo (nervus musculocutaneus) olkavarren koukistajien aitioon, jossa se hermottaa kaikkia kolmea aition lihasta (kuva 65).

6. Irrota korppilisäke-olkavarsilihas origostaan, mutta ei toistaiseksi vielä insertiosta.

Takapinnan hermotus tulisi pyrkiä säilyttämään ehjänä.

7. Etsi lopuksi olkaluun etupinnalta olkavarsilihas (musculus brachialis). Havainnollista sen toimintaa koukistamalla kyynärniveltä. Irrotetaan lihas insertiostaan kyynärluun kyhmystä (tuberositas ulnae)

KUVA 64 YLEISKUVA OLKAVARRESTA

KUVA 65 LIHAS-IHOHERMON KULKU KORPPILISÄKE-OLKAVARSILIHAKSEN LÄPI

82 KUVA 66 KAKSIPÄISEN OLKALIHAKSEN ORIGOJÄNTEET

KUVA 67 VÄRTTINÄHERMON KULKU OLKAVARREN ALUEELLA

13.2. Olkapään alue

KUVA 68 OLKALUUN PÄÄ

Dissektio-ohjeet:

1. Siirrä kättä ulospäin kehosta siten, että voidaan hahmottaa etummaisen sahalihaksen (musculus serratus anterior) sijainti lapaluun mediaalireunan ja kainalolinjan välissä.

2. Irrota käsi kokonaan vainajasta leikkaamalla etummainen sahalihas irti lapaluusta ja siirrä käsi toiselle pöydälle tai pidä käsitelineen päällä.

3. Tarkastele lapaluun etupinnalla sijaitsevaa lavanaluslihasta (musculus subscapularis) (kuva 69).

KUVA 69 LAPALUUN ETUPINNAN LIHAKSET

4. Tarkastele seuraavaksi lapaluun takapinnan lihaksia (kuva 70).

5. Kiinnitä seuraavaksi huomiota, kuinka hauislihaksen pitkän pään jänne kulkee olkakyhmyjen välivaossa (sulcus intertubercularis) (kuva 71).

6. Siirry seuraavaksi avaamaan olkapäänivel. Tee nivelkapseliin (capsula articularis glenohumerale) sagittaalinen viilto, jotta saat näkyviin sekä etu- että takaosan

nivelkapselista. Varo tekemästä liian syvää viiltoa, ettei nivelontelossa oleva jänne katkea.

86 KUVA 70 LAPALUUN TAKAPINNAN LIHAKSET

KUVA 71 KAKSIPÄISEN OLKALIHAKSEN PITKÄN PÄÄN JÄNTEEN KULKU

7. Havainnollista jänteen toimintaa ja liikkumista nivelkapselissa.

8. Tutki myös olkanivelen nivelkuopan rustoinen reunus (labrum glenoidale scapulae)

KUVA 72 OLKANIVEL

13.3. Kyynärvarren koukistaja-aitiot ja rannekanava

Siirrytään tarkastelemaan kyynärvarren koukistajalihasten aition lihaksia ja kämmentä.

Toisinaan pinnalliset laskimot jäävät ihon poiston yhteydessä lihaskalvon pintaan.

Käsivarren ulompi (vena cephalica) ja sisempi iholaskimo (vena basilica) ja niiden välinen kyynärtaipeen välilaskimo (vena mediana cubiti) on mahdollista löytää. Näiden rakenteiden löytäminen ei kuitenkaan ole pääasiallinen tavoite, sillä ihonalaiskudoksen poisto

pinnallisista lihaskalvoista on hidasta työtä.

KUVA 73 KYYNÄRVARREN ETUPUOLI IHON POISTAMISEN JÄLKEEN

Kyynärvarren koukistajalihasten aition lihaksen voidaan jakaa kolmeen osioon: pinnalliset, keskimmäiset ja syvät koukistajat. Tavoitteena on käydä läpi jokainen näistä lihaksista.

Näiden jälkeen siirrytään rannekanavan (canalis carpi) tarkasteluun ja seurataan keskihermoa (nervus medianus) ja koukistajajänteitä sormiin.

Kyynärvarren koukistajalihaksia hermottaa pääasiassa keskihermo. Kyynärhermo (nervus ulnaris) kulkee kyynärvarren läpi ranteen pikkusormenpuoleisen koukistajalihaksen (m.

flexor carpi ulnaris) sivussa antaen sille hermotuksen. Sormien syvä koukistajalihas saa hermotuksen sekä ulnarikselta että medianukselta siten, että kyynärluun puoleinen pää on kyynärhermon hermottama ja loput ovat keskihermon vastuulla.

Kämmeneen kulkee kyynärhermo ja kyynärvaltimo (nervus et arteria ulnaris)

rannekanavan sivusta mediaalipuolelta. Nervus ulnaris hermottaa useimpia kämmenen lihaksia. A. ulnaris muodostaa kämmeneen värttinävaltimoon anastomoivia valtimokaaria (arcus palmaris superficialis et profunda), josta lähteet pienet valtimohaarat sormiin.

Koukistajien tarkastelu aloitetaan pinnallisesta aitiosta. Päällimmäisenä on neljä tai kolme lihasta, jotka kaikki kiinnittyvät proksimaalipäästään humeruksen mediaaliepikondyliin ja suprakondylaariseen harjanteeseen. Nämä lihakset ovat järjestyksessä lateraalisimmasta mediaalisimpaan:

- Liereä sisäänkiertäjälihas Musculus pronator teres; PT

- Ranteen peukalonpuoleinen koukistajalihas Musculus flexor carpi radialis; FCR - Pitkä kämmenlihas (puuttuminen yleistä) Musculus palmaris longus; PL

- Ranteen pikkusormenpuoleinen koukistajalihas Musculus flexor carpi ulnaris; FCU Liereän sisäänkiertäjälihaksen insertio on värttinäluun (radius) lateraalipinnalla hieman uloskiertäjälihaksen (musculus supinator) insertiota distaalisempana. Liereällä

sisäänkiertäjälihaksella on olkaluun koukistajalisäkkeen lisäksi toinen origo kyynärluussa.

Nimensä mukaisesti se kääntää kättä pronaatioon yhdessä syvään aitioon kuuluvan nelikulmaisen sisäänkiertäjälihaksen (musculus pronator quadratus) kanssa.

Liereän sisäänkiertäjälihaksen vieressä on ranteen peukalonpuoleinen koukistajalihas, joka kiinnittyy distaalipäässä toisen metakarpaalin tyveen. Ranteen pikkusomenpuoleinen koukistajalihas on pinnallisen aition mediaalisin lihas ja se kiinnittyy herneluuhun (os pisiforme). Yhdessä nämä kaksi lihasta huolehtivat ranteen koukistuksesta. Kyynähermo

ja -valtimo kulkevat aivan ranteen pikkusormenpuoleisen koukistajalihaksen insertiokohdan vierestä lateraalisesti.

Pitkä kämmenlihas on sekin ranteen koukistaja, joskin heikko sellainen, eikä sitä löydy kaikilta (puuttuu 13%:lta). Sen insertio sijaitsee distaalisemmin kuin varsinaisilla ranteen koukistajilla ja se kiinnittyy luun sijasta palmaariaponeuroosiin.

Seuraavaksi tutkimme keskimmäistä lihaskerrrosta. Tämän aition ainoa lihas on sormien pinnallinen koukistajalihas (m. flexor digitorum superficialis; FDS). On syytä mainita, että osa lähteistä (esim. Thieme) erottelee vain pinnallisen ja syvän aition. Tällöin sormien pinnallinen koukistajalihas kuuluu pinnalliseen aitioon. Dissektiossa on kuitenkin helppo huomata, että pinnallisten koukistajien poisto on välttämätöntä, jotta sormien syvää koukistajalihasta pääsee käsittelemään. Näin ollen on perusteltua ajatella se omana kerroksenaan, vaikkei se olekaan oman lihaskalvon rajaama kuten lihasaition määritelmä edellyttäisi. Sormien pinnallisen koukistajalihaksen alla sen sijaan on pinnallisia ja syviä fleksoreita erottava lihaskalvo. Tässä lihaskalvossa keskilinjassa kulkee keskihermo ja mediaalireunassa kyynärhermo ja kyynärvaltimo.

FDS:llä on kaksi origoa: olkaluun koukistajalisäke (epicondylus lateralis) ja pitkä kiinnitys värttinäluun etupintaan distaalisesti liereän sisäänkiertäjälihaksen (m. pronator teres) kiinnitykseen nähden. FDS:n jänteet kulkevat rannekanavan läpi. Rannekanavaa rajaavan ranteet luut ja retinaculum flexorum. Distaalipäässä flexor digitorum superficialis kiinnittyy 2.‐5. sormen keskijäseneen (phalanges mediae II-V). Jänne jakautuu jokaisessa sormessa kahtia ennen kiinnittymistään (kuva 74).

KUVA 74 SORMIEN KOUKISTAJALIHASTEN JÄNTEET

Rannekanavassa kulkevat seuraavien lihasten jänteet: peukalon pitkä koukistajalihas (m.

flexor pollicis longus), pinnallinen sormien koukistajalihas (m. flexor digitorum superficialis, yht. 4kpl jänteitä) ja syvä sormien koukistajalihas (m. flexor digitorum profundus, yht. 4kpl jänteitä). Tärkeimpänä muistettavana rannekanavassa kulkee nervus medianus, jonka puristuminen aiheuttaa tunnottomuutta, pistelyä ja kipua hermon ihotuntoalueella:

peukalossa, etusormessa ja keskisormen lateraalipuolella. Pitkään jatkuessaan medianuksen hermottamat thenar‐lihakset voivat surkastua.

Viimeisenä kyynärvarresta katsotaan syviä koukistajia. Tähän lihasaitioon kuuluu kolme lihasta:

- Sormien syvä koukistajalihas Musculus flexor digitorum profundus; FDP - Peukalon pitkä koukistajalihas Musculus flexor pollicis longus; FPL - Nelikulmainen sisäänkiertäjälihas Musculus pronator quadratus; PQ.

Sormien syvä koukistajalihas kulkee pinnallisen tavoin rannekanavan läpi, mutta syvemmällä. Distaalipäässä se myös kiinnittyy pidemälle: 2.‐5. sormien kärkijäseniin (phalanges distales II-V). Proksimaalipäässään se kiinnittyy kyynärluun etupinnalle ja luuvälikalvoon (membrana interossea antebrachii). Erikoista kyllä, se jakaa hermotuksensa kyynär‐ ja keskihermon kanssa.

Seuraavana käsitellään pitkä peukalon koukistajalihas, joka nimensä mukaisesti

kooukistaa peukaloa. Sen origo on luuvälikalvossa (membrana interossea antebrachii) ja värttinäluun etupinnalla (radius facies anterior). Distaalipäässä se kiinnittyy peukalon kärkijäseneen (phalanx distalis). Kaikkein pohjimmaisena syvien koukistajien alla on nelikulmainen sisäänkiertäjä. Sen säikeet kulkevat viistosti kyynärluusta (ulna)

värttinäluuhun (radius). Myös tämän lihaksen nimi kertoo sen tehtävän, joka on käden pronatointi. Sekä pronator quadratus että flexor pollicis longus saavat hermotuksen medianuksen haaralta N. interosseus antebrachii anterior, joka kulkee luuvälikalvon pinnassa kaikkien lihasten alla. Tämän hermohaaran vieressä kulkee samoin nimetty valtimo.

Dissektio‐ohjeet:

1. Asettele käsi kämmenpuoli ylöspäin. Työtilaa voi lisätä loitontamalla käsitukea pöydästä (viedään käsi abduktioon).

2. Poista lihaskalvot tylpällä dissektiolla, jos mahdollista. Käytä skalpellia, mikäli ei.

3. Tunnista ensin kaikki pinnallisen aition lihakset.

4. Yritä ensisijaisesti erottaa lihaksia ”tylpällä” dissektiolla toisistaan. Huomaa, että proksimaalipäässä se on vaikeaa, sillä lihakset muodostavat yhteisen jänteen.

3. Seuraa lihaksia niiden insertioihin ja nimeä insertiot.

4. Havainnollista ranteen koukistus vetämällä ranteen peukalonpuoleisen (FCR),

pikkusormenpuoleisen koukistajalihaksen (FCU) ja pitkän kämmenlihaksen jänteistä (PL).

5. Katkaise em. jänteet insertioistaan ja lihakset siirretään sivuun. Varo katkaisemasta kyynärhermoa ja valtimoa, jotka kulkevat ranteen pikkusormenpuoleisen

koukistajalihaksen (FCU) syrjässä.

6. Tunnisteta sormien pinnallinen ojentajalihas

7. Havainnollista sormien koukistus vetämällä jänteistä. On tärkeää huomata ranteen poikkisiteen (retinaculum musculorum flexorum manus; ligamentum carpi transversum) välttämättömuus sormien koukistajien toiminnalle (kuva 75).

KUVA 75 RANTEEN POIKKISIDE

8. Katkaise poikkiside

9. Seuraa FDS:a proksimaalisuuntaan ja tunnista origot.

10. Seuraa sitten jännettä distaalisuuntaan rannekanavan läpi ja insertioihin. Huomaa rannekanavan ”limainen” koostumus (kuva 76).

11. Katkaise insertiot rannekanavan jälkeen noin kämmenen puolivälistä ja siirrä lihas sivuun (kuva 79).

12. Tunnista keskihermo ja yritä irrottaa se lihaskalvosta katkaisematta sitä. Voit myös nähdä siitä lähteviä lihashaaroja kyynärvarressa. Rannekanavan jälkeen se levittyy viuhkamaisesti sormiin.

13. Tunnista kyynärhermo ja -valtimo. Huomaa niiden kulkureitti lähelle rannekanavaa.

94 KUVA 76 RANNEKANAVAN AVAUS

KUVA 77 SORMIEN KOUKISTAJALIHAKSET

14. Tunnista sormien syvä koukistajalihas (FDP) ja peukalon pitkä koukistajalihas (FPL) (kuva 79)

15. Seuraa FDP:a rannekanavaan ja pyri havainnollistamaan erityisesti jänteiden kulku sormissa (kuva 74). Jänne katkaistaan noin kämmenen puolivälistä ja seurataan lihasta origon löytämiseksi.

16. Seuraavaksi seurataan FPL:a molempiin päihin, tunnistetaan origo ja insertio.

17. Tunnista nelikulmainen sisäänkiertäjälihas(kuva 79). Sen toimintaa voi havainnollistaa kiertämällä kättä vuoroin pronaatioon ja supinaatioon. Pronaatiossa lihas rentoutuu ja supinaatiossa se kiristyy.

18. Lopuksi voi yrittää etsiä kyynärvarren etummainen luuvälihermo ja -valtimo. Molempien pitäisi kulkea kyynärvarren luiden suuntaisesti luukalvon pinnalla.

KUVA 78 RANTEEN PEUKALONPUOLEINEN KOUKISTAJALIHAS

KUVA 79 PEUKALON PITKÄN KOUKISTAJALIHAKSEN JÄNNE

Tässä vaiheessa ojentaja-aition lihakset ovat kaikki dissekoituja, joten voidaan

havainnollistaa kuinka hauiksen pitkän pään insertio värttinäluun kyhmyssä vaikuttaa värttinäluun supinaatio-pronaatioliikkeeseen hauiksen jännittyessä.

13.4. Kämmenen päkiä- ja vastapäkiälihakset

Näiden pienten lihasten esiin työstäminen on jälleen lisätehtävä kolmantena työpäivänä, jos aika riittää. Yhteisesti koko opetusryhmän kanssa niitä ei käydä läpi. Tässä on

pikkutarkalle leikkaajalle sopiva työ. Kuva 80 havainnollistaa hyvin tavoiteltua lopputulosta.

KUVA 80 KÄMMENEN PÄKIÄ- JA VASTAPÄKIÄLIHAKSET

14. JALAN ETUPUOLI

Vainaja on selinmakuulla eli supinaatiossa. Ensiksi palpoidaan suoliluun yläetukärki (spina iliaca anterior superior) ja tehdään viilto nivussiteen (ligamentum inguinale) kulkua

myötäillen viistosti kohti reiden sisäsivua. Reisivaltimo, -laskimo ja -hermo (arteria, vena et nervus femoralis) kulkevat tässä kohtaa lähellä lihaskalvon pintaa. Varovaisuutta

kannattaa siis noudattaa avausviiltoa tehdessä, ettei tule liian syvällä viillolla

vahingoittaneeksi näitä rakenteita. Seuraavaksi tehdään pitkä viilto koko jalan mitalta nivussiteestä jalkapöytään asti. Jalkapöydästä tehdään viillot jokaiseen varpaaseen erikseen ja poikittaiset viillot juuri ennen kynnenreunaa. Muita pitkään viiltoon nähden poikittaisia apuviiltoja voi tehdä esimerkiksi polven distaalipuolelle ja nilkkaan. Tämän jälkeen iho poistetaan aiemmin kuvatulla tekniikalla.

98 KUVA 81 AVAUSVIILLOT JALAN ETUPUOLELLE

14.1. Reiden etuaitio

Reiden etummaiseen aitioon kuuluu nelipäinen reisilihas (musculus quadriceps femoris), räätälinlihas (musculus sartorius). Lisäksi aitioon lasketaan kuuluvaksi polven nivellihas (musculus articularis genus), joka on hyvin pieni lihas reisiluun etupinnalla. Sen tehtävä on polven nivelkapselin kiristäminen. Tämän lihaksen löytäminen dissektioissa ei ole

ensisijaista. Kannattaa keskittyä tämän aition isoihin lihaksiin. Aition lihakset saa hermotuksen reisihermolta (nervus femoralis). Koko alaraaja saa verenkiertonsa reisivaltimosta (arteria femoralis) ja sen rinnalla kulkee reisilaskimo (vena femoralis).

Reisilaskimo, -valtimo ja -hermo kulkevat rinnakkain tässä järjestyksessä

mediaalisimmasta lateraalisimpaan nivussiteen (ligamentum inguinale) alta. Tämän muistamiseen auttaa sääntö MED VAN (eli mediaalisuunnasta alkaen vena-arteria-nervus). Niiden kulkua reiden alueella on helppo seurata, sillä ne kulkevat

lähentäjäkanavassa (canalis adductorius), joka sijaitsee sisemmän reisilihaksen ja lähentäjien välissä, kohti lähentäjäaukkoa (hiatus adductorius) ja sen läpi reiden

takapuolelle. Lähentäjäukon jälkeen verisuonten nimet muuttuvat polvitaivevaltimoksi- ja laskimoksi (arteria et vena poplitea).

Nelipäisessa reisilihaksessa on neljä osaa: suora reisilihas (musculus rectus femoris), ulompi reisilihas (musculus vastus lateralis), sisempi reisilihas (musculus vastus medialis) ja keskimmäinen reisilihas (musculus vastus medialis). Näillä on yhteinen jänne

polvilumpion (patella) kautta sääriluun kyhmyyn (tuberositas tibiae). Suora reisilihas kiinnittyy suoliluun alaetukärkeen (Spina iliaca anterior inferior). Muut osat kiinnittyvät reisiluuhun: sisempi reisilihas pieneen sarvennoiseen (trochanter minor), keskimmäinen reisiluun etupintaan (femur facies anterior) ja uloimmainen isoon sarvennoiseen

In document Dissektion vaiheet valokuvin: Työohjeita liikkuminen-jakson harjoituksiin D1, D2 ja D3 (sivua 55-0)