Kyynärvarren koukistaja-aitiot ja rannekanava

Siirrytään tarkastelemaan kyynärvarren koukistajalihasten aition lihaksia ja kämmentä.

Toisinaan pinnalliset laskimot jäävät ihon poiston yhteydessä lihaskalvon pintaan.

Käsivarren ulompi (vena cephalica) ja sisempi iholaskimo (vena basilica) ja niiden välinen kyynärtaipeen välilaskimo (vena mediana cubiti) on mahdollista löytää. Näiden rakenteiden löytäminen ei kuitenkaan ole pääasiallinen tavoite, sillä ihonalaiskudoksen poisto

pinnallisista lihaskalvoista on hidasta työtä.

KUVA 73 KYYNÄRVARREN ETUPUOLI IHON POISTAMISEN JÄLKEEN

Kyynärvarren koukistajalihasten aition lihaksen voidaan jakaa kolmeen osioon: pinnalliset, keskimmäiset ja syvät koukistajat. Tavoitteena on käydä läpi jokainen näistä lihaksista.

Näiden jälkeen siirrytään rannekanavan (canalis carpi) tarkasteluun ja seurataan keskihermoa (nervus medianus) ja koukistajajänteitä sormiin.

Kyynärvarren koukistajalihaksia hermottaa pääasiassa keskihermo. Kyynärhermo (nervus ulnaris) kulkee kyynärvarren läpi ranteen pikkusormenpuoleisen koukistajalihaksen (m.

flexor carpi ulnaris) sivussa antaen sille hermotuksen. Sormien syvä koukistajalihas saa hermotuksen sekä ulnarikselta että medianukselta siten, että kyynärluun puoleinen pää on kyynärhermon hermottama ja loput ovat keskihermon vastuulla.

Kämmeneen kulkee kyynärhermo ja kyynärvaltimo (nervus et arteria ulnaris)

rannekanavan sivusta mediaalipuolelta. Nervus ulnaris hermottaa useimpia kämmenen lihaksia. A. ulnaris muodostaa kämmeneen värttinävaltimoon anastomoivia valtimokaaria (arcus palmaris superficialis et profunda), josta lähteet pienet valtimohaarat sormiin.

Koukistajien tarkastelu aloitetaan pinnallisesta aitiosta. Päällimmäisenä on neljä tai kolme lihasta, jotka kaikki kiinnittyvät proksimaalipäästään humeruksen mediaaliepikondyliin ja suprakondylaariseen harjanteeseen. Nämä lihakset ovat järjestyksessä lateraalisimmasta mediaalisimpaan:

- Liereä sisäänkiertäjälihas Musculus pronator teres; PT

- Ranteen peukalonpuoleinen koukistajalihas Musculus flexor carpi radialis; FCR - Pitkä kämmenlihas (puuttuminen yleistä) Musculus palmaris longus; PL

- Ranteen pikkusormenpuoleinen koukistajalihas Musculus flexor carpi ulnaris; FCU Liereän sisäänkiertäjälihaksen insertio on värttinäluun (radius) lateraalipinnalla hieman uloskiertäjälihaksen (musculus supinator) insertiota distaalisempana. Liereällä

sisäänkiertäjälihaksella on olkaluun koukistajalisäkkeen lisäksi toinen origo kyynärluussa.

Nimensä mukaisesti se kääntää kättä pronaatioon yhdessä syvään aitioon kuuluvan nelikulmaisen sisäänkiertäjälihaksen (musculus pronator quadratus) kanssa.

Liereän sisäänkiertäjälihaksen vieressä on ranteen peukalonpuoleinen koukistajalihas, joka kiinnittyy distaalipäässä toisen metakarpaalin tyveen. Ranteen pikkusomenpuoleinen koukistajalihas on pinnallisen aition mediaalisin lihas ja se kiinnittyy herneluuhun (os pisiforme). Yhdessä nämä kaksi lihasta huolehtivat ranteen koukistuksesta. Kyynähermo

90

ja -valtimo kulkevat aivan ranteen pikkusormenpuoleisen koukistajalihaksen insertiokohdan vierestä lateraalisesti.

Pitkä kämmenlihas on sekin ranteen koukistaja, joskin heikko sellainen, eikä sitä löydy kaikilta (puuttuu 13%:lta). Sen insertio sijaitsee distaalisemmin kuin varsinaisilla ranteen koukistajilla ja se kiinnittyy luun sijasta palmaariaponeuroosiin.

Seuraavaksi tutkimme keskimmäistä lihaskerrrosta. Tämän aition ainoa lihas on sormien pinnallinen koukistajalihas (m. flexor digitorum superficialis; FDS). On syytä mainita, että osa lähteistä (esim. Thieme) erottelee vain pinnallisen ja syvän aition. Tällöin sormien pinnallinen koukistajalihas kuuluu pinnalliseen aitioon. Dissektiossa on kuitenkin helppo huomata, että pinnallisten koukistajien poisto on välttämätöntä, jotta sormien syvää koukistajalihasta pääsee käsittelemään. Näin ollen on perusteltua ajatella se omana kerroksenaan, vaikkei se olekaan oman lihaskalvon rajaama kuten lihasaition määritelmä edellyttäisi. Sormien pinnallisen koukistajalihaksen alla sen sijaan on pinnallisia ja syviä fleksoreita erottava lihaskalvo. Tässä lihaskalvossa keskilinjassa kulkee keskihermo ja mediaalireunassa kyynärhermo ja kyynärvaltimo.

FDS:llä on kaksi origoa: olkaluun koukistajalisäke (epicondylus lateralis) ja pitkä kiinnitys värttinäluun etupintaan distaalisesti liereän sisäänkiertäjälihaksen (m. pronator teres) kiinnitykseen nähden. FDS:n jänteet kulkevat rannekanavan läpi. Rannekanavaa rajaavan ranteet luut ja retinaculum flexorum. Distaalipäässä flexor digitorum superficialis kiinnittyy 2.‐5. sormen keskijäseneen (phalanges mediae II-V). Jänne jakautuu jokaisessa sormessa kahtia ennen kiinnittymistään (kuva 74).

KUVA 74 SORMIEN KOUKISTAJALIHASTEN JÄNTEET

Rannekanavassa kulkevat seuraavien lihasten jänteet: peukalon pitkä koukistajalihas (m.

flexor pollicis longus), pinnallinen sormien koukistajalihas (m. flexor digitorum superficialis, yht. 4kpl jänteitä) ja syvä sormien koukistajalihas (m. flexor digitorum profundus, yht. 4kpl jänteitä). Tärkeimpänä muistettavana rannekanavassa kulkee nervus medianus, jonka puristuminen aiheuttaa tunnottomuutta, pistelyä ja kipua hermon ihotuntoalueella:

peukalossa, etusormessa ja keskisormen lateraalipuolella. Pitkään jatkuessaan medianuksen hermottamat thenar‐lihakset voivat surkastua.

Viimeisenä kyynärvarresta katsotaan syviä koukistajia. Tähän lihasaitioon kuuluu kolme lihasta:

- Sormien syvä koukistajalihas Musculus flexor digitorum profundus; FDP - Peukalon pitkä koukistajalihas Musculus flexor pollicis longus; FPL - Nelikulmainen sisäänkiertäjälihas Musculus pronator quadratus; PQ.

92

Sormien syvä koukistajalihas kulkee pinnallisen tavoin rannekanavan läpi, mutta syvemmällä. Distaalipäässä se myös kiinnittyy pidemälle: 2.‐5. sormien kärkijäseniin (phalanges distales II-V). Proksimaalipäässään se kiinnittyy kyynärluun etupinnalle ja luuvälikalvoon (membrana interossea antebrachii). Erikoista kyllä, se jakaa hermotuksensa kyynär‐ ja keskihermon kanssa.

Seuraavana käsitellään pitkä peukalon koukistajalihas, joka nimensä mukaisesti

kooukistaa peukaloa. Sen origo on luuvälikalvossa (membrana interossea antebrachii) ja värttinäluun etupinnalla (radius facies anterior). Distaalipäässä se kiinnittyy peukalon kärkijäseneen (phalanx distalis). Kaikkein pohjimmaisena syvien koukistajien alla on nelikulmainen sisäänkiertäjä. Sen säikeet kulkevat viistosti kyynärluusta (ulna)

värttinäluuhun (radius). Myös tämän lihaksen nimi kertoo sen tehtävän, joka on käden pronatointi. Sekä pronator quadratus että flexor pollicis longus saavat hermotuksen medianuksen haaralta N. interosseus antebrachii anterior, joka kulkee luuvälikalvon pinnassa kaikkien lihasten alla. Tämän hermohaaran vieressä kulkee samoin nimetty valtimo.

Dissektio‐ohjeet:

1. Asettele käsi kämmenpuoli ylöspäin. Työtilaa voi lisätä loitontamalla käsitukea pöydästä (viedään käsi abduktioon).

2. Poista lihaskalvot tylpällä dissektiolla, jos mahdollista. Käytä skalpellia, mikäli ei.

3. Tunnista ensin kaikki pinnallisen aition lihakset.

4. Yritä ensisijaisesti erottaa lihaksia ”tylpällä” dissektiolla toisistaan. Huomaa, että proksimaalipäässä se on vaikeaa, sillä lihakset muodostavat yhteisen jänteen.

3. Seuraa lihaksia niiden insertioihin ja nimeä insertiot.

4. Havainnollista ranteen koukistus vetämällä ranteen peukalonpuoleisen (FCR),

pikkusormenpuoleisen koukistajalihaksen (FCU) ja pitkän kämmenlihaksen jänteistä (PL).

5. Katkaise em. jänteet insertioistaan ja lihakset siirretään sivuun. Varo katkaisemasta kyynärhermoa ja valtimoa, jotka kulkevat ranteen pikkusormenpuoleisen

koukistajalihaksen (FCU) syrjässä.

6. Tunnisteta sormien pinnallinen ojentajalihas

7. Havainnollista sormien koukistus vetämällä jänteistä. On tärkeää huomata ranteen poikkisiteen (retinaculum musculorum flexorum manus; ligamentum carpi transversum) välttämättömuus sormien koukistajien toiminnalle (kuva 75).

KUVA 75 RANTEEN POIKKISIDE

8. Katkaise poikkiside

9. Seuraa FDS:a proksimaalisuuntaan ja tunnista origot.

10. Seuraa sitten jännettä distaalisuuntaan rannekanavan läpi ja insertioihin. Huomaa rannekanavan ”limainen” koostumus (kuva 76).

11. Katkaise insertiot rannekanavan jälkeen noin kämmenen puolivälistä ja siirrä lihas sivuun (kuva 79).

12. Tunnista keskihermo ja yritä irrottaa se lihaskalvosta katkaisematta sitä. Voit myös nähdä siitä lähteviä lihashaaroja kyynärvarressa. Rannekanavan jälkeen se levittyy viuhkamaisesti sormiin.

13. Tunnista kyynärhermo ja -valtimo. Huomaa niiden kulkureitti lähelle rannekanavaa.

94 KUVA 76 RANNEKANAVAN AVAUS

KUVA 77 SORMIEN KOUKISTAJALIHAKSET

14. Tunnista sormien syvä koukistajalihas (FDP) ja peukalon pitkä koukistajalihas (FPL) (kuva 79)

15. Seuraa FDP:a rannekanavaan ja pyri havainnollistamaan erityisesti jänteiden kulku sormissa (kuva 74). Jänne katkaistaan noin kämmenen puolivälistä ja seurataan lihasta origon löytämiseksi.

16. Seuraavaksi seurataan FPL:a molempiin päihin, tunnistetaan origo ja insertio.

17. Tunnista nelikulmainen sisäänkiertäjälihas(kuva 79). Sen toimintaa voi havainnollistaa kiertämällä kättä vuoroin pronaatioon ja supinaatioon. Pronaatiossa lihas rentoutuu ja supinaatiossa se kiristyy.

18. Lopuksi voi yrittää etsiä kyynärvarren etummainen luuvälihermo ja -valtimo. Molempien pitäisi kulkea kyynärvarren luiden suuntaisesti luukalvon pinnalla.

KUVA 78 RANTEEN PEUKALONPUOLEINEN KOUKISTAJALIHAS

KUVA 79 PEUKALON PITKÄN KOUKISTAJALIHAKSEN JÄNNE

96

Tässä vaiheessa ojentaja-aition lihakset ovat kaikki dissekoituja, joten voidaan

havainnollistaa kuinka hauiksen pitkän pään insertio värttinäluun kyhmyssä vaikuttaa värttinäluun supinaatio-pronaatioliikkeeseen hauiksen jännittyessä.