KOULULAISTEN MIELENTERVEYDEN TUKEMINEN KOULUTERVEYDENHOITAJAN TYÖSSÄ
Katriina Kilponen Pro gradu -tutkielma Hoitotiede
Preventiivinen hoitotiede Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos
Kesäkuu 2019
TIIVISTELMÄ ABSTRACT
1 JOHDANTO ... 1
2 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT ... 3
2.1 Kirjallisuushaku ... 3
2.2 Mielenterveyden määritelmä ... 4
2.3 Koululaisten mielenterveyden haasteiden tunnistaminen ... 5
2.4 Kouluterveydenhoitajien menetelmät mielenterveyden tukemisessa ... 6
2.5 Kouluterveydenhoitajien ammatillinen osaaminen mielenterveyden tukemisessa ... 10
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET ... 12
4 TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT ... 13
4.1 Tutkimusmenetelmä ... 13
4.2 Aineistonkeruu... 14
4.3 Aineiston analysointi ... 15
5 TULOKSET ... 17
5.1 Mielenterveyden määrittely ... 17
5.2 Mielenterveyden haasteiden määrittely ... 18
5.3 Koululaisten mielenterveyden haasteiden tunnistaminen ... 21
5.3.1 Yksilölliset menetelmät mielenterveyden haasteiden tunnistamisessa ... 21
5.3.2 Yhteistyöhön perustuvat menetelmät mielenterveyden haasteiden tunnistamisessa ... 23
5.4 Kouluterveydenhoitajien menetelmät koululaisten mielenterveyden tukemisessa ... 25
5.4.1 Yksilölliset menetelmät mielenterveyden tukemisessa ... 25
5.4.2 Yhteistyöhön perustuvat menetelmät mielenterveyden tukemisessa ... 28
5.5 Koululaisten mielenterveyden tukemiseen tarkoitettujen menetelmien kehittäminen ... 33
5.5.1 Yksilöllisten menetelmien kehittäminen mielenterveyden tukemiseksi ... 33
5.5.2 Yhteistyöhön perustuvien menetelmien kehittäminen mielenterveyden tukemiseksi ... 35
5.6 Kouluterveydenhoitajien ammatillisen osaamisen kehittäminen koululaisten mielenterveyden tukemiseksi ... 38
5.7 Yhteenveto keskeisistä tuloksista ... 40
6 POHDINTA ... 42
6.1 Tutkimustulosten tarkastelua ... 42
6.2 Tutkimuksen luotettavuus... 46
6.3 Tutkimuksen eettisyys ... 49
6.4 Johtopäätökset ja jatkotutkimusaiheet ... 50
LÄHTEET... 53 LIITTEET
Liite 1. Aineiston haku
Liite 2. Koululaisten mielenterveyden tukeminen kouluterveydenhoitajan työssä kirjallisuus katsaukseen valitut artikkelit ja tutkimukset
Liite 3. Teemahaastattelurunko Liite 4. Tiedote tutkimuksesta
Liite 5. Suostumus tutkimukseen osallistumisesta
Hoitotieteen laitos Hoitotiede
Preventiivinen hoitotiede
Kilponen, Katriina Koululaisten mielenterveyden tukeminen kouluterveydenhoitajan työssä
Pro gradu -tutkielma, 57 sivua, 5 liitettä (10 sivua)
Ohjaajat: Professori, TtT Lauri Kuosmanen ja
TtT Ari Haaranen Toukokuu 2019
Mielenterveyden haasteet ovat yksi merkittävin kansanterveyshaaste lapsilla ja nuorilla Euroo- passa. Koululaisten mielenterveyden haasteet ovat viime vuosina lisääntyneet myös Suomessa.
Koululaisten mielenterveyden hoitaminen kannattaa, sillä kouluiässä alkaneet mielenterveyden haasteet ennustavat myöhempiä aikuisiän mielenterveyden haasteita. Kouluterveydenhoitajien valmiuksia ja roolia koululaisten mielenterveyden tukemisessa ja mielenterveyden haasteiden tunnistamisessa on tutkittu kansainvälisesti runsaasti, mutta suomalaisessa kontekstissa hyvin vähän.
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata miten kouluterveydenhoitajat tunnistavat koulu- laisten mielenterveyden haasteita ja kuvata kouluterveydenhoitajien käyttämiä menetelmiä koululaisten mielenterveyden tukemiseksi kouluterveydenhuollossa. Tutkimuksen tavoitteena oli saada tietoa siitä, miten näitä menetelmiä olisi hyvä kehittää ja millaista ammatillista osaa- mista kouluterveydenhoitajat tarvitsevat tukeakseen koululaisia mielenterveyden haasteissa.
Tämä tutkimus toteutettiin teemahaastatteluina neljässä ryhmässä. Haastatteluihin osallistui 18 kouluterveydenhoitajaa, joiden ikä- ja työkokemus vaihtelivat. Ryhmähaastattelut toteutettiin helmikuun ja maaliskuun 2019 välisenä aikana. Aineisto analysoitiin induktiivisella sisäl- lönanalyysilla.
Kouluterveydenhoitajat kokivat koululaisten mielenterveyden haasteiden lisääntyneen usean vuoden ajan. Tulosten mukaan kouluterveydenhoitajat tunnistavat koululaisten mielentervey- den haasteita fyysisten, psyykkisten ja sosiaalisten oireiden perusteella sekä yksilöllisten ja yh- teistyöhön perustuvien menetelmien avulla. Mielenterveyden tukeminen kouluterveydenhoita- jan työssä tapahtuu yksilöllisten menetelmien tai yhteistyöhön perustuvien menetelmien avulla.
Kouluterveydenhoitajat kokivat, että heillä ei ole tarpeeksi menetelmiä käytössään koululaisten mielenterveyden tukemiseksi. Yhteistyön tiivistäminen eri toimijoiden välillä on myös tarpeen kehittää toimivammaksi. Kouluterveydenhoitajat tarvitsevat koulutusta oman ammatillisen osaamisen kehittämiseksi koululaisten mielenterveyden tukemisessa.
Tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää koululaisten mielenterveyttä tukevien menetelmien ja palveluiden kehittämiseksi kouluterveydenhuollossa sekä kouluterveydenhoitajien ammatil- lisen osaamisen kehittämiseksi koululaisten mielenterveyden tukemisessa. Jatkotutkimusehdo- tuksina esitetään koululaisten mielenterveyden tukemiseen tarkoitettujen interventiomenetel- mien vaikuttavuuden tutkimista. Tärkeää olisi tutkia terveydenhoitajien peruskoulutuksen an- tamia valmiuksia mielenterveyden haasteista oireilevien koululaisten kohtaamiseen ja kuinka mielenterveyden tukemiseen liittyvää koulusta olisi hyvä jatkossa kehittää.
Asiasanat: kouluterveydenhuolto, terveydenhoitajat, koululaiset, mielenterveys, tukeminen
Department of Nursing Science Nursing Science
Preventive Nursing
Kilponen, Katriina: Supporting pupils’ mental health in the work of a school nurse
Master’s Thesis, 57 pages, 5 appendices (10 pages) Supervisors: Professor, PhD Lauri Kuosmanen and D.H.S.
Ari Haaranen May 2019
Mental health challenges have become one of the most remarkable public health challenges among children and youngsters in Europe. The number of pupils’ mental health challenges has increased also in Finland. The care of pupils’ mental health is important, because mental health challenges starting at school age predict later adult age mental health challenges. School nurses’
competencies and role in supporting pupils’ mental health and identifying the challenges has been largely studied internationally, but only a little in the Finnish context.
The purpose of this study was to describe how school nurses identify pupils’ mental health challenges and to present the methods they use in mental health support for pupils in school health care. The objective of the study was to acquire information on how these methods should be developed and what type of professional competencies school nurses need in order to give support to pupils in mental health challenges.
This study was conducted as theme interviews in four groups. The interviewees represented 18 school nurses whose age and work experience varied. The groupinterviews were carried out between February and March in 2019. The data were analyzed with inductive content analysis.
According to the school nurses’ experience, the number of pupils’ mental health challenges has increased during the last several years. The results tell that school nurses identify pupils’ mental health challenges on the basis of physical, mental and social symptoms and with the help of cooperation-based methods. Supporting mental health in the work of a school nurse is practiced with individual and cooperation-based methods. According to the interviewees, school nurses have enough methods in use for mental health support for pupils. However, closer cooperation between different operators needs to be developed. School nurses need education to develop their own professional competencies in mental health support for pupils.
The results of the study can be utilized to develop mental health services and supportive meth- ods targeted at pupils in school health care and to advance school nurses’ professional devel- opment in mental health support for pupils. Studying the effectiveness of intervention methods in supporting pupils’ mental health is proposed for further research. It would be important to study the competencies that are provided by school nurses’ basic education to face pupils that show symptoms and to examine how education related to mental health support should be de- veloped.
Key words: school health care, school nurses, pupils, mental health, support
1 JOHDANTO
Mielenterveyden vaikeudet ovat yksi Euroopan alueen kansanterveyden suurimmista haas- teista, mitattuna sekä niiden esiintyvyydellä, että niiden aiheuttamalla sairaustaakalla ja toimin- takyvyn alenemisella (WHO 2013). Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen näkemyksen mukaan lasten ja nuorten mielenterveyden haasteet ovat viime vuosien aikana lisääntyneet myös Suo- messa. (THL 2018b.) Koululaisten mielenterveyden hoitaminen on tärkeää heidän tulevaisuu- tensa kannalta. Kouluiässä alkaneet mielenterveyden haasteet ennustavat myöhempiä aikuisiän mielenterveyden haasteita. (Marttunen ym. 2013, Anttila ym. 2015.)
Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan lasten ja nuorten sosiaali- ja terveyspalveluissa on ta- voitteena panostaa ennaltaehkäiseviin ja varhaista tukea ja hoitoa antaviin palveluihin. Niihin panostamalla voidaan vähentää lasten ja nuorten mielenterveyden haasteiden pahentumista ja mahdollista erikoissairaanhoidon palveluiden tarvetta. Tämän tavoitteen toteutumiseksi tulee panostaa ennaltaehkäiseviin ja varhaisiin interventioihin, jotka tutkimusten mukaan tuottavat suurimman hyödyn niin inhimillisesti kuin taloudellisestikin arvioituna. (Borg 2015.)
Kouluterveydenhuollon palvelut ovat ennaltaehkäiseviä, maksuttomia ja lakisääteisiä palve- luita, joita tarjotaan peruskoululaisille ja heidän perheilleen. Kouluterveydenhuollon palvelut tarjotaan pääsääntöisesti koulupäivien aikana koululla tai sen välittömässä läheisyydessä. Kou- luterveydenhuollon toimintaa ohjaavat useat eri lait ja asetukset. Näitä ovat esimerkiksi perus- tuslaki (2000), terveydenhuoltolaki (2010), valtioneuvoston asetus koulu ja opiskelutervey- denhuollon järjestämisestä (2011), oppilas- ja opiskelijahuoltolaki (2013), lastensuojelulaki (2007), laki potilaan asemasta ja oikeuksista (1992), sosiaalihuoltolaki (2014), laki sosiaali- huollon asiakkaan asemasta ja oikeudesta (2000), mielenterveyslaki (1990) ja päihdehuoltolaki (1986). Lakien tarkoituksena on taata koululaisille tasavertaiset palvelut asuinpaikasta riippu- matta. (THL 2014.)
Kouluterveydenhuoltoon kuuluu oppilaan kasvun ja kehityksen seuranta sekä hyvinvoinnin tu- keminen yhdessä vanhempien ja koulun muun henkilökunnan kanssa. Kattavat terveystarkas- tukset ovat kouluterveydenhuollon toiminnan perusta. Vuosittain tehtävissä määräaikaisissa terveystarkastuksissa sekä 1., 5. ja 8.- luokilla tehtävissä laajoissa terveystarkastuksissa on mah- dollisuus arvioida oppilaan ja hänen perheensä hyvinvointia kokonaisvaltaisesti. Terveystar- kastusten lisäksi oppilaita voidaan tavata yksilöllisen tarpeen mukaan. Avoimet vastaanotot mahdollistavat myös oppilaan hakeutumisen kouluterveydenhoitajan vastaanotolle ilman ajan-
varausta keskustelemaan mieltään painavista asioista. (THL 2014.) Kouluterveydenhuollon laa- tusuosituksen mukaan yhtä kokopäiväistä kouluterveydenhoitajaa kohti on hyvä olla korkein- taan 600 koululaista ja koululääkärillä yksi työpäivä 500 oppilasta kohti viikossa (STM 2004, THL 2018a).
Kouluterveydenhoitajien työnkuva on muuttunut viime vuosina lisääntyneiden mielentervey- den haasteiden vuoksi (Mäenpää 2008, Haddad ym. 2010, Stephan & Connors 2013, Dina &
Pajalic 2014, Onnela ym. 2014, Bohnenkamp ym. 2015, Ravenna & Cleaver, 2015, Al-Yateem ym. 2018). Euroopan unionin mielenterveyden toimintasuunnitelmassa on todettu, että perus- terveydenhuollossa tulee lisätä mielenterveyttä tukevia toimenpiteitä lisäämällä mielenterveys- haasteiden ehkäisyä ja varhaista toteamista sekä madaltaa kynnystä psyykkisen tuen hakemi- selle (WHO 2013). Kouluterveydenhoitajat ovat perusterveydenhuollon ammattilaisina keskei- sessä roolissa koululaisten mielenterveyden tukemisessa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen mukaan on tärkeää, että kouluterveydenhuollossa panostetaan ja kiinnitetään huomiota mielen- terveyden haasteiden varhaiseen havaitsemiseen ja mielenterveyden tukemiseen. (THL 2018b.) Kouluterveydenhoitajien roolia ja menetelmiä koululaisten mielenterveyden tukijana on tut- kittu runsaasti kansainvälisissä tutkimuksissa, mutta suomalaisessa kontekstissa tutkimusta on tuotettu vain vähän. Aikaisemmin tehdyissä tutkimuksissa on tullut ilmi, että terveydenhoitajat kokevat epävarmuutta ja ammatillisen osaamisen olevan heikko heidän kohdatessaan mielen- terveyden haasteista oireilevia koululaisia. Kouluterveydenhoitajat ovat kokeneet tarvitsevansa näyttöön perustuvia menetelmiä koululaisten mielenterveyden tukemiseen. (Haddad ym. 2010, Stephan & Connors 2013, Dina & Pajalic 2014, Onnela ym. 2014, Bohnenkamp ym. 2015, Ravenna & Cleaver, 2015, Al-Yateem ym. 2018).
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata miten kouluterveydenhoitajat tunnistavat koulu- laisten mielenterveyden haasteita ja kuvata kouluterveydenhoitajien käyttämiä menetelmiä koululaisten mielenterveyden tukemiseksi kouluterveydenhuollossa. Tutkimuksen tavoitteena on saada tietoa siitä, miten näitä menetelmiä olisi hyvä kehittää edelleen ja millaista ammatil- lista osaamista kouluterveydenhoitajat tarvitsevat voidakseen paremmin tukea koululaisia mie- lenterveyden haasteissa. Tavoitteena on tuottaa tietoa koululaisten mielenterveyttä tukevien menetelmien ja palveluiden kehittämiseksi kouluterveydenhuollossa sekä kouluterveydenhoi- tajien ammatillisen osaamisen kehittämiseksi koululaisten mielenterveyden tukemisessa.
2 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT 2.1 Kirjallisuushaku
Kuvailevaa tietoa koululaisten mielenterveyden tukemisesta kouluterveydenhoitajan vastaan- otolla haettiin suunnitelmallisesti eri tietokannoista. Ensimmäinen tiedonhaku toteutettiin hel- mikuussa 2018. Aineiston hankintaa varten tehtiin haut Pubmed-, Cinahl- ja Scopus tietokan- toihin. Aineistohaut tehtiin myös suomalaisiin Melinda- ja Medic tietokantoihin. Ennen varsi- naista hakua tehtiin koehakuja erilaisilla sana yhdistelmillä. Lopullisiksi hakusanoiksi muodostuivat kaikisssa tietokannoissa, mental AND health OR mental health AND school AND nurse OR school nurse AND support AND young people OR adolescents. Hakusanojen katkai- suissa käytettiin jokaisen tietokannan vaatimaa tapaa tarkemman ja suuremman tiedon saa- miseksi.
Tiedonhaun ensimmäisessä vaiheessa hakuosumien määrä oli 572. Tarkasteluun valikoituivat kouluterveydenhuoltoa, koululaisia ja mielenterveyden tukemista käsittelevät tutkimusartikke- lit. Artikkeleiden valita aloitettiin tarkastelemalla niiden otsikoita. Potentiaalisista artikkeleista luettiin abstraktit ja niiden perusteella artikkeleista rajattiin pois opettajien roolia, psykiatrisia sairauksia ja niiden hoitoa koskevat artikkelit. Lopulta tutkimukseen valittiin artikkelit, jotka käsittelivät nuorten mielenterveyden tukemista koulussa kouluterveydenhoitajan työssä. Tämän haun perusteella tutkimukseen valittiin 17 artikkelia. Kolme näistä artikkeleista hyväksyttiin mukaan manuaalisen haun perusteella tutkimalla jo mukaan hyväksyttyjen tutkimusartikkelei- den lähteitä. Artikkeleille tehtiin vielä laadunarviointi ennen niiden lopullista hyväksymistä.
Laadunarviointi suoritettiin Joanna Briggs Instituutin kehittämien ja Hoitotyön tutkimussäätiön Suomeksi kääntämien kriittisen arvioinnin tarkistuslistojen avulla. (Hotus 2018.) Päivitetty haku tehtiin marraskuussa 2018, jolloin tiedonhaku rajattiin viimeksi kuluneelle vuodelle. Tie- donhaku tehtiin samoilla hakusanoilla kuin aikaisemmin. Tämän haun perusteella mukaan va- littiin vielä yksi tutkimus. Lopulta artikkeleista hyväksyttiin mukaan yhteensä 18 tieteellistä artikkelia. Näiden molempien hakujen tuloksista hyväksyttiin mukaan englannin ja suomenkie- liset artikkelit. Yksi tutkimuksista oli suomalainen väitöskirja ja yksi suomenkielinen artikkeli, viisi artikkeleista oli Ruotsista, Yhdysvalloista kolme, Iso-Britanniasta kuusi, sekä Norjasta ja Arabiemiraateista molemmista yksi artikkeli. Aineiston haku on esitetty liitteessä 1. (Liite1.
Aineiston haku). Kirjallisuushaun tutkimusten sisältö tiivistyi kolmeen (3) eri kategoriaan: 1)
mielenterveyden haasteiden tunnistaminen, 2) kouluterveydenhoitajien menetelmät mielenter- veyden tukemisessa ja 3) ammatillisen osaamisen vahvistaminen mielenterveyden tukemisessa.
Lopulliset tähän tutkimukseen valitut tutkimusartikkelit ovat koottuna taulukossa liitteessä 2, (Liite 2. Koululaisten mielenterveyden tukeminen kouluterveydenhoitajan työssä kirjallisuus- katsaukseen valitut artikkelit ja tutkimukset) ja siinä esitetään tutkimuksen viitteet, tausta ja tarkoitus, aineisto- ja tutkimusmenetelmät sekä keskeiset tulokset.
2.2 Mielenterveyden määritelmä
Mielenterveys on enemmän kuin mielenterveyshäiriöiden puuttuminen. Se on hyvinvoinnin tila missä yksilö ymmärtää omia kykyjään, pystyy selviytymään elämän normaaleista rasituksista, voi työskennellä tuottavasti ja kykenee osallistumaan yhteisönsä toimintaan. (WHO 2018.) Mielenterveys voi olla sairauden puuttumista, joka mahdollistaa kaikkien toimintojen täyden suorittamisen tai tasapainon itsensä ja fyysisen ja sosiaalisen ympäristön välillä. Mielenterveys merkitsee myös sitä, että yksilöllä on kyky muodostaa ja ylläpitää läheisiä suhteita toisiin ih- misiin ja suorittaa ja hallita heidän kulttuurissaan yleensä esiintyviä sosiaalisia rooleja. Mielen- terveys on kykyä tunnistaa ja viestittää positiivisista toimista ja ajatuksista sekä hallita tunteita, kuten surua. Mieleltään hyvinvoivalla ihmisellä on terve käsitys itsestään. Hyvä itsetunto ja mielen hyvinvoinnin tiedot ja taidot auttavat sietämään pettymyksiä ja lisäävät henkistä kestä- vyyttä. (Bhugra ym. 2013.)
Mielenterveys alkaa kehittymään jo syntymästä lähtien. Mielenterveys ei ole jatkumo, jonka toisessa päässä on sairaus ja toisessa päässä mielenterveys, vaan se on voimavara, joka kehittyy ja vaihtelee koko ihmisen elinajan, liittyen elämäntilanteisiin, vuorovaikutukseen ja ihmisen hyvinvoinnin tilaan. Yksilön mielenterveyttä määrittävät ja muovaavat muun muassa monet sosiaaliset tekijät kuten perhesuhteet ja sosiaalinen verkosto, psykologiset tekijät, kuten kasva- tus ja itseluottamus sekä biologiset tekijät ja perintötekijät. (WHO 2010.)
Mielenterveys voi vaihdella elämän eri aikoina. Mielen hyvinvointia voi heikentää useat eri tekijät. Mielenterveyden haasteille altaistavia tekijöitä voidaan luokitella niin sanottujen ulkois- ten ja sisäisten riskitekijöiden kautta. Ulkoisia riskitekijöitä mielenterveyden haasteille aiheut- tavat heikko itsetunto, kaveruussuhteissa tai läheissuhteissa esiintyvät ongelmat, yksinäisyyden kokemukset, kiusaaminen ja syrjintä. Mielenterveyden haasteille altistavia tekijöitä ovat myös hyvin varhaisessa iässä alkaneet ja haavoittavat seksikokemukset, päihteiden käyttö, väkivallan
kokemukset, erot ja menetykset. Mielenterveyden sisäisiä riskitekijöitä ovat emotionaalisen sie- tokyvyn heikkous, alhainen sosiaalinen asema, huono itsetunto, avuttomuuden tunne, seksuaa- lisuuteen suuntautumiseen liittyvät ristiriidat ja eristäytyminen muista ihmistä. (Bhugra ym.
2013.)
2.3 Koululaisten mielenterveyden haasteiden tunnistaminen
Useimmat mielenterveyden haasteet alkavat kouluiässä. Aikuisena esiin tulleista mielentervey- den haasteista puolet ovat alkaneet jo ennen 14 vuoden ikää ja yli puolet aiemmin kuin 24 vuo- den iässä. (Kessler 2005.) Koululaisten mielenterveyden haasteet tulevat esille hyvin moninai- sesti ja hyvin erilaisina oireina. Etenkin varhaisnuorten taidot tarkastella omia tunnetilojaan ja eritellä tuntemuksiaan ovat vielä puutteelliset. Siksi psyykkinen kuormittuneisuus ja mielenter- veyden haasteet ilmenee usein ruumiillisina, psykosomaattisina oireina sekä levottomuutena, masennuksen tunteena tai muina neuropsykiatrisina häiriöinä. (Aalto-Setälä & Marttunen 2007, Marttunen ym. 2013.) Myös fyysiset oireet, kuten erilaiset säryt, kivut, väsymys ja aggressio voivat olla merkkinä mielenterveyden haasteista. Koululaiset saattavat myös vahingoittaa itse- ään fyysisesti, esimerkiksi viiltelemällä. (Pryjmachuk ym. 2012.) Kotiin ja kouluun liittyvät erilaiset elämän stressitekijät, kuten elämäntapahtumiin liittyvät muutokset, saattavat aiheuttaa mielenterveyden haasteita. Ihmissuhdeongelmat itsellä tai läheisillä, kuten vanhempien avio- eroa, ystävyysongelmia ja seksuaalisen identiteetin ristiriitoja pidetään stressin lähteinä, jotka saattavat järkyttää mielenterveyttä. (Dina& Pajalic2014, Barlett 2015, Skundberg-Kletthagen
& Larsen Moen 2017.)
Pitkään kestävät mielialojen vaihtelut sekä toistuvat ja voimakkaat tunnetilojen vaihtelut edel- lyttävät tarkempaa selvittelyä. Keskinuoruudessa mielenterveyden haasteet tulevat herkästi esille passiivisuutena, keskittymisvaikeuksina, päihteiden käyttönä tai toistuvina koulupoissa- oloina. Myöhäisnuorena oireilu muistuttaa usein enemmän aikuisilla esiintyvää oireilua. Kou- luikäinen kärsii mielenterveyden haasteista silloin, kun hänen kehityksensä on pysähtynyt ja oireet aiheuttavat kärsimystä ja selviä haittoja, kuten opiskelun vaikeutumista ja ihmis- ja ystä- vyyssuhteiden jatkuvia ja pitkään kestäviä ristiriitoja. Yleisimpiä kouluiässä esiintyvät mielen- terveyden haasteet ovat mieliala-, ahdistuneisuus-, käytös- ja päihdehäiriöt (Aalto-Setälä &
Marttunen 2007).
Nuorten mielenterveyden haasteet ovat lisääntyneet yleisesti (Stephan & Connors 2013, Ra- venna & Cleaver 2015). Vaikka suurin osa koululaista selviytyy hyvin, on huono itsetunto, ahdistuneisuus ja masennuksen tunne lisääntynyt (Ellertson ym. 2017, Skundberg-Kletthagen
& Larsen Moen 2017). Tyttöjen on todettu olevan alttiinpa kokemaan mielenterveyden haas- teita tai ainakin he puhuvat niistä avoimemmin. Poikien nähdään herkemmin jäävän mielenter- veyden haasteiden kanssa yksin. Noin kolmasosalla kouluterveydenhoitajien vastaanotolle tul- leista oppilaista on mielenterveyden haasteita ensisijaisena ongelmana. (Stephan & Connors 2013, Sherwin 2016.) Toisaalta kyse voi olla myös yhteiskunnallisesta muutoksesta, jossa ih- miset ovat tulleet tietoisemmiksi mielenterveyden haasteista ja tämän takia puhuvat niistä enemmän ja avoimemmin (Hilli & Wasshede 2017).
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL 2014) mukaan kouluterveydenhoitajien mahdolli- suudet tunnistaa koululaisten terveyttä ja hyvinvointia uhkaavat tekijät ovat hyvät. Aikaisem- missa tutkimuksissa on kuitenkin havaittu puutteita kouluterveydenhoitajien ammattitaidossa tunnistaa koululaisten mielenterveyden haasteet ja keinoihin puuttua haasteisiin niitä havaites- saan. Kouluterveydenhoitajat ovat kokeneet, että käyttäytymisongelmien, mielenterveyden haasteiden ja normaalin murrosiän vetäytyneisyyden välinen ero on usein epäselvää. (Pryjma- chuk ym. 2012, Stephan & Connors 2013, Sherwin 2016, Kim ym. 2015, Hilli & Wasshede 2017, Bartlett 2015, Bohnenkamp ym. 2015, Ravenna & Cleaver 2015, Al-Yateem ym. 2018.) Mielenterveyden haasteiden kehittymisen, käyttäytymisessä tapahtuvien muutosten nopeus ja oireilun epämääräisyys voivat vaikeuttaa koululaisen mielenterveyden haasteiden tunnista- mista. Etenkin varhaisnuorten mielialat voivat vaihdella nopeasti. (Aalto-Setälä & Marttunen 2007.) Jotta kouluterveydenhoitajat pystyvät tunnistamaan koululaisten mielenterveyden haas- teita heillä tulee olla laajaa tietoa lasten ja nuorten kasvusta ja kehityksestä (THL 2016). Myös jatkokoulutus erilaisista keskustelu- ja interventiomenetelmistä auttaisi terveydenhoitajien nä- kemyksen mukaan mielenterveyden haasteiden tunnistamisessa ja niiden varhaisessa tukemi- sessa (Haddad ym. 2010, Kim ym. 2015, Rosvall & Nilsson 2016, Hilli & Wasshede 2017).
2.4 Kouluterveydenhoitajien menetelmät mielenterveyden tukemisessa
Mielenterveyden tukemisella tarkoitetaan toimintaa, jonka päämääränä on hyvän mielentervey- den toteutuminen. Tavoitteena on mielenterveyttä vahvistavien ja suojaavien tekijöiden lisää-
minen. Mielenterveyden tukemisella voi olla myös mielenterveyden haasteita ehkäisevä vaiku- tus. Mielenterveyttä voidaan tukea yksilötasolla esimerkiksi itsetunnon ja elämänhallinnan vah- vistamisella. Sosiaalinen tuki, tyydyttävät sosiaaliset suhteet, ja osallisuuden lisääminen sekä mielenterveyden haasteita ehkäisevät interventiot tukevat myös koululaisten mielenterveyttä.
(THL 2018b.)
Koululaisten mielenterveyden tukeminen on osa kouluterveydenhoitajien toteuttamaa kansanterveystyötä. Heidän tehtävänään on edistää hyvää mielenterveyttä, sekä tunnistaa haasteet varhain ja antaa tukea niille koululaisille, joilla on mielenterveyden riskitekijöitä.
(Bartlett 2015.) Mielenterveyden tukemista helpottaa se, että kouluterveydenhuollon palvelut ovat helposti saatavilla olevia matalan kynnyksen palveluita (Cowell 2011, Dina & Pajalic 2014, Bohnenkamp ym. 2015, THL 2018a).
Kouluterveydenhuollossa on käytössä hyvin erilaisia menetelmiä koululaisten mielenterveyden tukemisessa. Kouluterveydenhuollossa tehtävät vuosittaiset määräaikaiset terveystarkastukset ja kolme kertaa peruskoulun aikana tehtävät laajat koko perheen terveystarkastukset mahdol- listavat mielenterveyden haasteiden havaitsemisen ja varhaisen tuen tarpeen tunnistamisen.
(Poutiainen ym. 2015.) Oppilaita voidaan tavata terveystarkastusten välillä myös yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Avoimet vastaanotot mahdollistavat oppilaan hakeutumisen koulutervey- denhoitajan vastaanotolle ilman ajanvarausta ja luo matalan kynnyksen tulla puhumaan oireis- taan ja mieltään painavista asioista. (THL 2018b.) Dina & Pajalic (2014) toteavat tutkimukses- saan, että avoimet vastaanotot olivat merkittävin menetelmä, miten kouluterveydenhoitajat tun- nistivat koululaisten mielenterveyden haasteita ja antoivat heille tukea. Tuki saattoi olla kerta- luonteista, mutta mielenterveyden haasteiden lisääntymisen takia tukea oli hyvä tarjota johdon- mukaisesti ja säännöllisesti. Säännölliset tukikäynnit voivat vähentää mielenterveyden haastei- den pahentumista tai niiden avulla pienet haasteet voivat jopa väistyä kokonaan (Sherwin 2016).
Tuen antaminen käytännössä tarkoittaa, että koululaisten tulee tietää kuinka kouluterveyden- hoitajan vastaanotolle voi hakeutua. Kouluterveydenhoitajan tunnettavuus koululla edistää kouluterveydenhoitajan vastaanotolle hakeutumista. (Sherwin 2016.) On tärkeää olla helposti tavoitettavissa ja saatavilla, jotta koululaiset tottuvat tulemaan vastaanotolle ja kokevat koulu- terveydenhoitajan luotettavana henkilönä. Ovi neuvontaa ja keskustelua varten on tärkeää pitää aina avoinna. (Sherwin 2016, Hilli & Wasshede 2017, Skundberg-Kletthagen & Larsen Moen
2017.) Se, että nuori tulee kohdatuksi ja hän kokee olonsa vastaanotolla mukavaksi, lisää halua tulla vastaanotolle uudestaan (Rosvall & Nilsson 2016, Sherwin 2016, Hilli & Wasshede 2017).
Kouluterveydenhoitajan näkyvyyden koululla on todettu edistävän koululaisten luottamuksel- lisen suhteen syntymiseen kouluterveydenhoitajaa kohtaan. Aikaisemmin tehdyissä tutkimuk- sissa (Bartlett 2015, Ravenna & Cleaver 2015, Sherwin 2016, Rosvall & Nilsson 2016, Hilli &
Wasshede 2017, Skundberg-Kletthagen & Larsen Moen 2017) on korostettu luottamuksellisten ja koululaisia arvostavan suhteen olevan avainasemassa mielenterveyden haasteiden tunnista- misessa ja tuen antamisessa. Kouluterveydenhoitajien tulisi viettää riittävästi aikaa koululaisten kanssa luottavaisten ja tukevien suhteiden kehittämiseksi. Tämä mahdollistaa myös käyttäyty- misen muutosten havaitsemisen, jotka voivat merkitä mielenterveys haasteita. Luottamuksel- listen suhteiden rakentamiseen tarvitaan aikaa. Kouluterveydenhoitajien näkyvyys on olennai- sen tärkeä kouluterveydenhoitajien luotettavuuden kannalta ja siinä, saadaanko apua tarvitsevat koululaiset tuen piiriin.
Hyvällä vuorovaikutus osaamisella on merkitystä koululaisten mielenterveyden haasteiden tun- nistamisessa ja mielenterveyden tukemisessa. Koululaisia kohdatessa tulee käyttää hyväkseen kaikkia lääketieteellisiä, psykologisia ja sosiaalisia taitojaan, jotta koululaiset avautuvat mie- lenterveyden haasteistaan. (Jönsson ym.2017.) Luotettavan suhteen rakentamien koululaisiin vaatii paljon työtä ja suhteen luominen koululaiseen niin, että hän avaa sydämensä, on haasta- vaa. Koululaisilla saattaa olla vaikeuksia ilmaista itseään, ja he saattavat pelätä mielentervey- den haasteistaan puhumista (Rosvall & Nilsson 2016, Sherwin 2016.) Mielenterveyden haas- teet saatetaan kokea myös leimaavina ja häpeällisinä. Huonot kokemukset aikaisemmasta mie- lenterveyden haasteiden käsittelystä terveydenhuollon ammattilaisten kanssa, saattaa myös vai- keuttaa tuen antamista. (Kim ym. 2015.) Tärkeää on lapselle ja nuorelle tuleva kokemus posi- tiivisesta ympäristöstä ja tunne aidosta välittämisestä ja kohtaamisesta (THL 2016). Dina ja Pajalicin (2014) tutkimuksessa kouluterveydenhoitajat kokivat, että hiljainen ympäristö, tur- vallisuuden tunne ja ajan antaminen kuuntelemiselle johti siihen, että koululaiset puhuivat hel- pommin huolissaan ja luottivat kouluterveydenhoitajaan.
Tuen antaminen mielenterveyden haasteista kokevalle nuorelle vaatii oikeat olosuhteet. Mie- lenterveyden tukemista heikentää huomattavasti kouluterveydenhoitajien vastuulla olevien op- pilaiden määrä käytettävissä olevaan tuntimäärän ja resursseihin. (Haddad ym. 2010, Jönsson ym. 2017, Hilli & Wassade 2017.) Mielenterveyden haasteista kärsivien koululaisten kohtaa- minen nähdään kuitenkin tärkeänä ja merkityksellisenä työnä (Jönsson ym.2017). Tärkeää on
muokata palveluita paremmin oppilaiden tarpeita vastaaviksi (Sherwin 2016), ja ajan antamista niille oppilaille, jotka tarvitsevat enemmän apua (Rosvall & Nilsson 2016). Työmäärän hallit- semiseksi ja resurssien kohdentamiseksi mielenterveyden haasteista oireilevien koululaisten auttamiseen tarvitaan uudenlaisia tapoja tuottaa palveluita. (Bartlett 2015). Resurssien määrit- tämisessä tulisi huomioida paikalliset olosuhteet, yhteistyön määrä sekä psykososiaalisen työn vaativuus, erityistukea vaativien koululaisten määrä, koulujen lukumäärä sekä koulupsykologin ja koulukuraattorin saatavuus (STM 2009, THL 2018a).
Koululaisten mielenterveyden haasteiden tukemisessa yhteistyö niin koulun kuin koulun ulko- puolistenkin toimijoiden kanssa on nähty tärkeänä (Dina & Pajalic 2014). On entistä tärkeäm- pää pohtia koululaisten tarpeita vastaava yhteistyöhön perustuvia menetelmiä oppilaiden mie- lenterveyden tukemiseksi moniammatillisena yhteystyönä (Puolakka 2013, Onnela ym. 2014, Bohnenkamp ym. 2015, Hilli & Wasshede 2017, Haddad ym. 2017). Tärkeimpinä yhteistyö kumppaneina nostetaan esille vanhemmat, koulupsykologit, koulukuraattorit, mielenterveys työn ammattilaiset ja psykiatrian klinikat sekä muut sosiaali- ja terveysalan toimijat. (Hilli &
Wasshede 2017, Skundberg-Kletthagen & Larsen Moen 2017.) Huoltajat soittavat usein kou- luterveydenhoitajille ja kertovat huolta omasta lapsestaan ja nuorestaan. Yhteistyö koululääkä- rin ja muiden mielenterveyden ammattilaisen kanssa koetaan myös tärkeäksi (Hilli & Wasshede 2017). Opettajat nähdään myös tärkeinä kumppaneina koululaisten mielenterveyden haasteiden tunnistamisen ja tuen antajan roolissa. Opettajat kääntyvät herkästi kouluterveydenhoitajan puoleen oppilaan mielenterveyden haasteita kohdatessaan. Tutkimuksissa on saatu kuitenkin ristiriitaisia tuloksia opettajien roolista. Toisaalta opettajia pidettiin tärkeinä ja aktiivisina kumppaneina, joiden kanssa yhteistyö sujui hyvin. Toisaalta taas on kokemuksia opettajista, jotka eivät uskalla osallistua mielenterveys haasteista kärsivien oppilaiden tukemiseen. Nämä opettajat eivät uskaltaneet kysyä oppilailta, miten he tuntevat tai mitä heille kuuluu, koska opet- tajat ovat epävarmoja siitä, mitä oppilaiden vastauksiin olisi suhtauduttava. (Bohnenkamp ym.
2015, Hilli & Wasshede 2017, Skundberg-Kletthagen & Larsen Moen 2017.) Samankaltainen tulos saatiin Puolakan (2013) tutkimuksessa opettajien itsensä kertomana.
Mielenterveyden haasteiden lisääntyessä on tärkeää, että koulun henkilökunnan ja terveyden- huollon eri toimijoiden yhteistyötä tehdään laajemmin, jotta saadaan kattava näkemys koulu- laisten mielenterveyden haasteista ja tuen tarpeista. Yhtenä ratkaisuna nähdään, että kouluter- veydenhoitajat voivat työskennellä koulupsykologien ja koulukuraattoreiden kanssa yhteis- työssä parantaakseen koulun opettajien mielenterveys haasteiden tuntemusta (Kim ym. 2015,
Smith-Fromm & Evans-Agnew 2017). Yhteistyössä opettajien ja koulupsykologien kanssa voidaan myös vahvistaa koululaisten itseluottamusta sekä psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia esimerkiksi erilaisten hyvinvointiin liittyvien teematuntien avulla. (Dina & Pacalic 2014, Kim 2015).
Smith-Fromm ja Evans-Agnew (2017), Hilli ja Wasshede (2017) sekä Skundberg-Kletthagen ja Larsen Moen (2017) painottivat omissa tutkimuksissaan myös yhteistyön merkitystä koulun ulkopuolisten toimijoiden kanssa. Tähän kuulua parannettu viestintä ja keskusteluyhteys kaik- kien kouluikäisten kanssa toimivien terveys-, koulutus- ja sosiaalialan ammattilaisten välillä.
Lapset ja nuoret eivät saa tarvitsemaansa apua, jos palvelut ovat hajanaisia ja ammattilaisten välinen viestintä on riittämätöntä. Yhteistyö koulun ulkopuolisten toimijoiden kuten psykiatrian polikoiden kanssa koululaisten mielenterveyden haasteiden tukemisessa ja seurannassa on ko- ettu tärkeäksi (Skundberg-Kletthagen & Larsen Moen 2017).
2.5 Kouluterveydenhoitajien ammatillinen osaaminen mielenterveyden tukemisessa
Organisaation ydintehtävät ja toimintakenttä määrittävät millaista osaamista henkilökunnalta tarvitaan ja minkälaista osaamista on hyvä kehittää. Työnantajan vastuulla on huolehtia henki- löstönsä ammatillisen osaamisen ylläpidosta ja kehittämisestä (Valtionvarainministeriö 2016).
Jokaisen työntekijän tulee kuitenkin ottaa vastuuta omasta osaamisestaan ja ammattitaitonsa ylläpitämisestä (Sydänmaalakka 2012). Työntekijän henkilökohtainen ammatillinen osaaminen rakentuu yksilön ammattitaidosta, mahdollisuudesta suoriutua työstään ja valmiuksista oppia uutta (Viitala 2005). Ammatillisen osaamisen kehittäminen on tärkeää työssä kehittymisen, työssä jaksamisen, motivaation ylläpidon ja ympäristön ja asiakkaiden vaatimuksiin vastaami- sen kannalta (Kivinen 2008).
Jönssönin (2017) tutkimuksessa kouluterveydenhoitajat olivat epäilleet omia kykyjään käsitellä koululaisten kanssa mielenterveyden haasteisiin liittyviä asioita. Kouluterveydenhoitajien tie- dot mielenterveyden haasteista tai keinoista puuttua haasteisiin, kun niitä esiintyy, on todettu- aikaisemmissa tutkimuksissa olevan puutteelliset (Pryjmachuk ym. 2012, Bartlett 2015, Boh- nenkamp ym. 2015, Ravenna & Cleaver 2015, Al-Yateem ym. 2018). Kouluterveydenhoitajien tietämys ja osaaminen mielenterveyden tukemisesta on todettu perustuneen aikaisempaan ko- kemukseen ja mielenterveyden haasteiden kohtaamiseen. Nämä kohtaamiset ovat kehittäneet
kouluterveydenhoitajien ammatillista osaamista mielenterveyden haasteista ja erilaisista autta- misen menetelmistä, mutta siitä huolimatta kouluterveydenhoitajat kokivat mielenterveyteen liittyvän ammatillisen osaamisen olevan heikkoa ja haittaavan tuen antamista lapsille ja nuo- rille. Osaa kouluterveydenhoitajista oli pelottanut ottaa vastuuta sellaisesta terveyden osa-alu- eesta, johon hän ei ollut saanut kunnollista koulutusta. (Jönsson ym. 2017.)
Aikaisemmin tehdyissä tutkimuksissa kouluterveydenhoitajat olivat kokeneet, ettei mielenter- veyteen ja sen tukemiseen liittyvää koulutusta olla kehitetty viimeisen 30 vuoden aikana kou- lulaisten lisääntyneiden mielenterveyshaasteiden lisääntymisestä huolimatta (Bohnenkamp, Stephan & Bobo 2015, Hilli & Wasshede 2017). Kouluterveydenhoitajat toivoivat näyttöön perustuvien menetelmien säännöllisten koulutusten järjestämistä koululaisten mielenterveyden tukemiseksi. Mielenterveyden haasteiden tunnistamista ja haasteissa auttamista voisi helpottaa esimerkiksi itsensä vahingoittamiseen, masennukseen sekä ahdistuneisuuden tunnistamiseen liittyvät koulutukset sekä ajan tasaiset koulutukset erilaisista keskustelu- ja interventiomenetel- mistä (Pryjmachuk ym. 2012, Bartlett 2015, Bohnenkamp ym. 2015, Ravenna & Cleaver 2015, Al-Yateem ym. 2018.)
Toisaalta jatkokoulutuksen hyödyistä oli saatu ristiriitaisia tuloksia Hillin ja Wassheden (2017) sekä Haddadin ym. (2010) tutkimuksissa. Osa kouluterveydenhoitajista koki tietonsa ja taitonsa parantuneen, ja he myös käyttivät saatua tietoaan hyväkseen oppilaita kohdatessaan. Suuri osa kouluterveydenhoitajista oli kuitenkin kokenut, etteivät he olleet saaneet lisäkoulutuksesta riit- täviä työkaluja käytännön työhönsä. Myös uskonnolliset ja kulttuuriset tekijät näyttivät lisä- koulutuksesta huolimatta vaikuttavan kouluterveydenhoitajien mielenterveyden haasteiden tun- nistamisen ja mielenterveyden tukemisen osaamiseen heikentävästi (Kim ym. 2015, Al-Yateem ym. 2018). Skundberg-Kletthagen ja Larsen Moen (2017) sekä Haddad ym. (2010) toteavat, että kouluterveydenhoitajilta puuttuu luottamusta omaan kokemukseensa, tietoihin ja tai- toihinsa mielenterveyden haasteita kohdatessa. Ammatillisen osaamisen kehittymisen kannalta säännöllinen yhteydenpito lasten ja nuorten psykiatrisiin poliklinikoihin koettiin tärkeänä. Sitä kautta kouluterveydenhoitajat olivat saaneet ajankohtaista tietoa ja tukea mielenterveyden asi- oissa. Tuki koettiin voimaa antavana keskusteluna eräänlaisen mentorin kanssa. (Jönsson ym.2017.)
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata miten kouluterveydenhoitajat tunnistavat koulu- laisten mielenterveyden haasteita sekä kouluterveydenhoitajien käyttämiä menetelmiä koulu- laisten mielenterveyden tukemiseksi kouluterveydenhuollossa. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa tietoa, miten näitä menetelmiä olisi hyvä kehittää edelleen ja millaista ammatillista osaa- mista kouluterveydenhoitajat tarvitsevat voidakseen paremmin tukea koululaisia mielentervey- den haasteissa. Tavoitteena on tuottaa tietoa koululaisten mielenterveyttä tukevien menetelmien ja palveluiden kehittämiseksi sekä kouluterveydenhoitajien ammatillisen osaamisen kehittä- miseksi koululaisten mielenterveyden tukemisessa.
Tutkimuskysymykset ovat:
1. Millaisia ovat kouluterveydenhoitajien näkemykset mielenterveydestä ja sen haasteista?
2. Miten kouluterveydenhoitajat tunnistavat koululaisten mielenterveyden haasteita?
3. Millaisia menetelmiä kouluterveydenhoitajilla on käytössään koululaisten mielentervey- den tukemiseksi?
4. Miten mielenterveyden tukemisen menetelmiä tulee edelleen kehittää?
5. Millaista ammatillista osaamista kouluterveydenhoitajat tarvitsevat voidakseen paremmin tukea koululaisia mielenterveyden haasteissa?
4 TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT 4.1 Tutkimusmenetelmä
Tämän tutkimuksen lähestymistavaksi valittiin laadullinen lähestymistapa, koska tarkoituksena oli kuvata kouluterveydenhoitajien kokemuksia koululaisten mielenterveyden tukemisesta kou- luterveydenhoitajan työssä (Hirsjärvi ym. 2014). Laadullisen tutkimuksen tarkoituksena on ym- märtää tutkittavaa ilmiötä ja todellisuutta tutkittavien näkökulmasta. Tutkimus toteutettiin laa- dullisena tutkimuksena, jossa kuvattiin kouluterveydenhoitajien näkemyksiä, ajatuksia, usko- muksia ja tunteita liittyen koululaisten mielenterveyden tukemiseen kokonaisvaltaisesti.
(Kylmä & Juvakka 2012.)
Aineistonkeruumenetelmänä tässä tutkimuksessa käytettiin teemahaastattelua. Teemahaastat- telu on niin sanottu puolistrukturoitu haastattelumenetelmä, jossa haastattelu etenee ennalta so- vittujen teemojen ympärillä, ilman sitovaa haastattelurunkoa. Se soveltuu aineistonkeruu me- netelmäksi silloin kun aiheesta halutaan syvempää tietoa tai, jos halutaan sijoittaa haastatelta- vien kertoma laajempaan yhteyteen. Teemahaastattelussa jokainen haastattelutilanne voi olla erilainen riippuen haastateltavien asioille antamien merkitysten ja tutkittavien ja tutkijan väli- sestä vuorovaikutuksen laadusta. Vapaalle puheelle on hyvä antaa tilaa. (Kylmä & Juvakka 2012, Tuomi & Sarajärvi 2018.) Tässä tutkimuksessa haastattelut toteutettiin ryhmähaastatte- luina. Ryhmähaastattelussa tarkoituksena on keskustella haastatteluteemoista yhdessä koko ryhmän kanssa. Ryhmähaastattelussa voidaan antaa merkitystä yksittäisen osallistujan kerto- malle tai koko ryhmän yhteiselle pohdinnalle. Ryhmähaastattelun hyvänä puolena on haasta- teltavien välinen vuorovaikutus, jossa usein päästään syvällisesti pohtimaan kyseessä olevaa aihepiiriä. Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa päädyttiin keräämään aineisto ryhmähaastattelun avulla. (Hirsjärvi & Hurme 2015.)
Ennen varsinaisten haastatteluiden tekemistä yksi aiemmin kouluterveydenhoitajana toiminut henkilö arvioi teemahaastattelurungon (Liite 3. Teemahaastattelurunko). Tämän lisäksi tehtiin esihaastattelu yhdelle aikaisemmin terveydenhoitajan työtä tehneelle henkilölle. Näiden tarkoi- tuksena oli testata teemahaastattelurungon toimivuutta ja aihepiirien järjestystä haastattelu ti- lanteessa. Tässä tutkimuksessa teemahaastattelurunko koostui neljästä teemasta, jotka oli koottu tutkimuksen tutkimuskysymysten ympärille. Jokaisen yksittäisen teeman alla oli vielä useita tarkentavia kysymyksiä tarvittaessa käytettäväksi.
4.2 Aineistonkeruu
Tutkimus toteutettiin eräässä eteläsuomalaisessa sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiossa.
Tutkija otti kesällä 2018 yhteyttä organisaation kouluterveydenhuollon toiminnasta vastaavan yksikön päällikköön ja keskusteli organisaation kiinnostuksesta tutkimusta kohtaan. Organisaa- tion vahva kiinnostus tutkimuksen toteuttamiseen ja tutkijan oma mielenkiinto organisaatiota ja aihetta kohtaan vaikutti tutkimuksen toteutumiseen merkittävästi. Tutkimuslupaa haettiin marraskuussa 2018 ja tutkimuslupa myönnettiin joulukuussa 2018.
Haastateltavien rekrytointi tapahtui kouluterveydenhoitajien lähiesimiehen avustuksella. Hän lähetti tiedotteen tutkimuksesta sähköpostitse kouluterveydenhoitajille. (Liite 4. Tiedote tutki- muksesta). Tiedotteessa kerrottiin tutkimuksen tarkoituksesta ja tavoitteista. Tiedotteessa mai- nittiin tutkimukseen osallistumisen vapaaehtoisuudesta ja luottamuksellisuudesta. Tutkimuk- seen osallistuminen oli myös mahdollista keskeyttää missä vaiheessa tutkimusta niin halutes- saan. Tiedotteessa oli tutkijan ja ohjaajien yhteystiedot mahdollisia tutkimukseen ja sen toteut- tamiseen liittyviä lisäkysymyksiä varten.
Tutkija kävi tammikuussa 2019 kouluterveydenhoitajien kuukausikokouksessa kertomassa tar- kemmin tutkimuksesta ja samalla rekrytoimassa tutkimukseen osallistujia. Samassa yhteydessä kouluterveydenhoitajille jaettiin uudestaan kirjallinen tiedote tutkimuksesta. Kouluterveyden- hoitajilla oli mahdollisuus ilmoittautua mukaan tutkimukseen, joko samalla kertaa paikan päällä tai myöhemmin sähköpostitse tai puhelimitse.
Tutkimusorganisaation alueella toimii yhteensä 80 koulua, joissa työskentelee 37 terveyden- hoitajaa. Asiakkaina heillä on reilut 20 000 oppilasta. Haastateltaviksi saatiin yhteensä 18 kou- luterveydenhoitajaa. Kouluterveydenhoitajien iät vaihtelivat 24 ja 62 vuoden välillä, keskiar- von ollessa 46 vuotta. Kouluterveydenhoitajien työkokemus kouluterveydenhoitajan työstä vaihteli 10 kuukauden ja 30 vuoden välillä, työkokemuksen ollessa keskimäärin yhdeksän vuotta. Haastatteluihin ilmoittautuneista kouluterveydenhoitajista muodostui neljä haastattelu- ryhmää, jotka olivat kooltaan kahden, kolmen, kuuden ja seitsemän hengen ryhmiä. Kolmen hengen ryhmä muodostui henkilöistä, jotka ilmoittautuivat mukaan tutkijan ilmoittamaan ylei- seen haastattelupäivään. Loput kolme ryhmää sovittiin erikseen kouluterveydenhoitajien kanssa ja niiden kokoonpano, haastatteluaika ja - paikka määräytyvät haastateltavien omien toiveiden mukaisesti. Haastattelut toteutettiin 6.2 – 4.3.2019 välisenä aikana.
Haastatteluiden alkuun tutkija kertasi vielä tutkimuksen aihe -alueen, haastattelun kulun ja haastatteluun osallistujien oikeudet. Haastattelun aluksi kaikki osallistujat antoivat kirjallisen suostumuksensa tutkimukseen osallistumisesta. (Liite 5. Suostumus tutkimukseen osallistumi- sesta). Lupa haastatteluiden nauhoittamiseen pyydettiin suullisesti ennen haastattelun alkua.
Haastattelut nauhoitettiin kahdella eri nauhoitusvälineellä. Haastatteluiden kesto vaihteli 65 mi- nuutin ja 72 minuutin välillä, keskiarvon ollessa 70 minuuttia. Yhteensä haastatteluaineistoa kertyi 5 tuntia ja 5 minuuttia. Haastattelupaikkojen- ja tilanteiden rauhallisuus vaihteli, kolme haastattelu tilannetta oli rauhallisia, mutta yhden haastatteluryhmän aikana huoneen ulkopuo- lelta kantautui ääniä, jotka hieman haittasivat haastatteluun keskittymistä. Ilmapiiri kaikissa haastatteluissa oli avointa ja luontevan oloista, osassa haastatteluista jopa syvällistä. Kaikki haastateltavat kokivat aiheen merkitykselliseksi, tärkeäksi ja ajankohtaiseksi. Haastatteluryh- missä ei ollut havaittavissa dominointia kenenkään taholta, vaan haastateltavat keskustelivat ja pohtivat kaikissa haastatteluryhmissä aihetta aktiivisesti yhdessä keskustellen.
4.3 Aineiston analysointi
Heti haastatteluiden jälkeen aineisto litteroitiin eli puhtaaksi kirjoitettiin sanasta sanaan. Litte- roitua aineistoa kertyi yhteensä 77 sivua. Fonttikokona käytettiin 12 (Times New Roman) ja rivivälinä 1,5. Tutkija litteroi aineiston itse, mikä helpotti tutkijan orientoitumista tekstin ana- lysointiin. Tämän jälkeen tutkija luki auki kirjoitettua tekstiä ja kuunteli haastatteluista tehtyjä äänitteitä useaan kertaan läpi. Tämän tarkoituksena oli saada tutkijalle ymmärrettävä kokonais- kuva aineistosta. Tarkoituksena oli tutustua aineistoon avoimesti ja ilman ennakkokäsityksiä saaden aineistosta mahdollisimman paljon irti tutkimuksen tarkoituksen ja tutkimuskysymysten näkökulmasta.
Litteroitu aineisto analysoitiin induktiivisen sisällönanalyysin avulla. Sisällönanalyysia käyte- tään tyypillisesti ymmärtämiseen, tulkitsemiseen ja kuvaamiseen pyrkivässä lähestymistavassa.
Sisällönanalyysilla tarkoitetaan pyrkimystä kuvata aineiston sisältöä sanallisesti sen merkitys sisältöä kuvaten. Sisällönanalyysin tarkoituksena on muodostaa tutkittavasta ilmiöstä tiivistetty kuvaus yleisessä muodossa. Sisällönanalyysin avulla saadaan aineisto tiivistettyä johtopäätös- ten tekoa varten. (Tuomi & Sarajärvi 2018.)
Aineiston analyysissä litteroitu haastatteluaineisto pilkottiin ja järjestettiin tutkimuksen tarkoi- tuksen ja tutkimuskysymysten näkökulmasta eri aihepiirien eli teemojen mukaan. Tämän tutki-
muksen sisällönanalyysissä haluttiin aineistosta tuoda esille sen ilmi sisältöjä eli ilmiön todel- lisuutta esille. Analyysiyksiköksi määriteltiin lause- tai ajatuskokonaisuus. Haastateltavien al- kuperäiset ilmaukset ryhmiteltiin ja pilkottiin haastatteluteemojen perusteella ala- ja yläkatego- rioihin ja niistä muodostettaviin pääluokkiin tiettyä teemaa kuvaavan näkemysten mukaan.
(Tuomi & Sarajärvi 2018.)Esimerkki aineiston analyysistä on esitetty taulukossa 1.
Taulukko 1. Esimerkki aineiston analyysistä
PELKISTETYT LAINAUKSET:
Terkoilla on käytössä tunnekort- teja ja sen tyyppisiä, RBDI kysely kanssa
että vanhempi soittaa, että tää mun lapsi sanoo että haluaa tulla sun kaa juttelemaan
ja samaa me ollaan tehty sellaisia luokka-vierailuja, opettajathan usein voi olla sellaisia et juttele sä kun tuolla koululla on koulupsyko- logi ja koulukuraattori, erityis- opettajat, että yhdessä pohditaan miten voitais auttaa
terveystarkastukset vuosittain, se on jo se yks millä me kartoitetaan sitä mielenterveyttä ja jaksamista joka tarkastuksessa ja toi avoin vastaanotto on
et sä saat oikeesti luottamukselli- sen suhteen siihen,
myös hänelle tulee sellainen tur- vallinen fiilis
voisko se olla sellainen terkka et voisin sille kertoo.
välillä riittää et vaan oot siinä, et nyt mulla on vaan aikaa vaan sulle niin mä tunnen kyllä ne lapset pit- kän ajan takaa, ja käytävillä välillä moikkaillaan ja jutellaan hirmu hyvä on kun itse näkee esim.
sihdin tai psykan tekstejä, se katkeaa se hoitokuvio siellä
ALAKATEGORIA:
➢ KYSELY
➢ RBDI
➢ vanhempi
➢ luokkavierailut
➢ koulupsykologi, koulukuraattori, erityisopettaja
➢ yhdessä pohditaan
➢ terveystarkastukset,avoin vastaanotto
➢ kuuntelee
➢ aikaa
➢ Tavoitettavuus
➢ luottamuksellinen suhde
➢ turvallinen fiilis
➢ terkka jolle voi kertoo
➢ tuntee lapset
➢ juttelee käytävillä
➢ sihti, psyka, hoitokuvio
YLÄKATEGORIA:
YKSILÖLLISET KEINOT:
kysely, RBDI, terveystar- kastukset,avoin vastaanotto, kuuntelee, aikaa, luottamuk- sellinen suhde, tavoitetta- vuus, turvallinen fiilis, terkka jolle voi kertoa, tun- tee lapset, juttelee käytävillä
YHTEISTYÖHÖN PERUS- TUVAT KEINOT:
koulukuraattori, koulupsy- kologi, erityisopettaja, sihti, psyka, hoitokuvio, van- hempi, luokkavierailut
PÄÄ- LUOKKA:
KEINOT MIELEN- TERVEY- DEN TUKEMI- SESSA
5 TULOKSET
5.1 Mielenterveyden määrittely
Kouluterveydenhoitajat näkivät, että mielenterveyttä ei voi erottaa ihmisen muusta terveydestä vaan mielen hyvinvointi ja mielenterveys ovat osa ihmisen kokonaisvaltaista hyvinvointia.
Hyvä mielenterveys näkyy mielen hyvinvointina arjessa, oman elämän hallintana ja arjen suju- misena. Hyvään mielenterveyteen kuuluu tulevaisuuden näkeminen positiivisena. Myös tule- vaisuuden suunnitelmien tekeminen kuuluu hyvään mielenterveyteen.
”ei sitä voi erottaa siitä ihmisestä, tavallaan se on sitä kokonai- suutta, sitä hyvinvointia niinku (Kth 13)
”sitä elämänhallintaa, sitä iloa, tulevaisuuden näkymiä” (Kth 2)
Mielenterveyttä voidaan kouluterveydenhoitajien mukaan kuvata myös psyykkisenä hyvin- vointina, tasapainoisena elämänä ja kykynä käsitellä ja kestää iloja ja suruja niin, että mieli pysyy tasapainossa. Mielenterveys on kyky käsitellä elämässä eteen tulevia haasteita niin, että haasteista riippumatta pystyy kuitenkin toimimaan. Arjen sujuminen ilman suurta tuskaa ja vai- keutta on osa hyvää mielenterveyttä.
”varmaan sellaista mielen hyvinvointia arjessa, sitä, että sun päi- vät sujuu iloisissa merkeissä” (Kth 1)
Kouluterveydenhoitajien näkemysten mukaan hyvän mielenterveyden ylläpitämisessä tukijou- koilla on merkittävä rooli. Perheellä ja perheen sisäisellä vuorovaikutuksella nähtiin olevan merkittävä syys-seuraussuhde hyvän mielenterveyden kehittymiseen. Koululaisten kohdalla koulunkäynnin sujuminen ja sosiaalisten suhteiden, kuten kaveruussuhteiden luomisen ja yllä- pitämisen taito, nähtiin myös mielenterveyden asiana.
5.2 Mielenterveyden haasteiden määrittely
Koululaisten mielenterveyden haasteet tulevat esille hyvin monella eri tavalla. Koulutervey- denhoitajien näkemysten mukaan mielenterveyden haasteet eroavat lyhytkestoisesta alakuloi- sesta olosta niiden keston ja oireiden perusteella. Mielenterveyden haasteet nähtiin pitkäkestoi- sina ja niiden oireilu on monimuotoista. Erilaiset elämänkriisit, kuten vaikeudet kaveruussuh- teissa tai vanhempien väliset ristiriidat, vaikuttavat kouluterveydenhoitajien näkemysten mu- kaan koululaisten mielenterveyteen. Pitkään jatkuessaan ne vievät koululaisen voimavaroja, eikä keinoja ja voimaa riitä vaikeiden tilanteiden selvittämiseen. Pääsääntöisesti koulutervey- denhoitajat näkevät koululaisten mielenterveyden haasteet fyysisinä, psyykkisinä ja sosiaali- sina oireina.
”siin tulee kartotettuu et onks niitä ollu viime aikoina ihan joka päivä vai onks niihin liittynyt joku riita tai, että onks siinä joku selkee syy et se oli hetken aikaa näin vai.. onko se sellaista pitkäkestoista ja pitkään kestävää” (Kth 1)
”no kyll mä ajattelen et ne on sitten pidempiaikaisia ja pitkään jatkuneita ja sitten ne omat voimavarat ei enää riitä sitten vaikeiden tilanteiden selvittämiseen, että ite ei oikein pääse siitä eteenpäin niinku omien ajatusten kanssa” (Kth 3)
Koululaisten mielenterveyden haasteet voivat tulla esille fyysisen oireilun kautta. Toistuvat vat- sakivut, jatkuvat lihaskivut eri puolilla kehoa, väsymys ja fyysinen jaksamattomuus ovat tyy- pillisiä oireita, jotka saavat kouluterveydenhoitajat pohtimaan koululaisen mielenterveyden haasteita. Myös erilaiset itsensä vahingoittamisen keinot, kuten viiltely ja raapiminen tulevat esille näkyvinä fyysisinä merkkeinä. Yksi fyysisen oireilun tunnuspiirre on, että koululaisen toimintakyky madaltuu ja fyysinen suorituskyky heikkenee.
Mielenterveyden psyykkinen oireilu tulee esille matalana mielialana, toivottomuuden tunteena, ahdistuneisuutena sekä erilaisina pelkotiloina. Koululaiset kokevat olonsa surullisena ja ilotto- mana ja yleisilme on apaattinen. Koululaiselle saattaa tulla myös itsetuhoisia ajatuksia. Koulu- terveydenhoitajien kokemusten mukaan yksi merkittävä psyykkisen oireilun muoto on paniik- kikohtaukset. Niissä oppilas kokee vahvaa ahdistuksen tunnetta ja selkeitä fyysisiäkin oireita kuten tärinää, kohtauksen päällä ollessa. Kouluterveydenhoitajien näkemysten mukaan paniik- kikohtaus typpinen oireilu on lisääntynyt. Mielenterveyden haasteet vaikuttavat myös vahvasti
nukkumiseen. Unirytmistä on vaikeaa pitää kiinni, ja nukahtaminen on työlästä. Aamulla kou- lulainen ei jaksa herätä kouluun, ja ahdistuksen tunnetta tulee herkemmin esille. Näissä tilan- teissa oppilaan koulu poissaolot yleensä lisääntyvät. Koululainen ei koe koulunkäyntiä merki- tyksellisenä ja hän jättäytyy pois koulusta. Koulu poissa-olot saattavat olla hyvinkin runsaita ja lapsi saattaa jättäytyä kokonaan pois koulusta. Koulutehtävien tekeminen laiminlyödään.
”jaksamisen pulmat, matala mieliala, itsetuhoiset ajatukset itsensä vahingoitta- minen, ahdistuneisuus, haasteet sosiaalisissa tilanteissa ja tämmöset vuorovaiku- tuksen haasteet” (Kth 5)
”nää joilla on näitä paniikkihäiriöitä niin ne ei pysty tulemaan kouluun….yksi ilmenemismuoto sekin” (Kth 17)
Mielenterveyden haasteiden psyykkinen oireilu tulee kouluterveydenhoitajien näkemyksen mukaan esille myös heikentyneenä itsetuntona, jopa itsetunnon haurautena, sekä oman itsensä hyväksymisen heikentymisenä. Koululaiset kokevat huonommuutta verratessaan itseään toi- siinsa tai sosiaalisen median antamaan täydelliseen malliin ja kokevat, ettei hän ole hyväksytty sellaisena, kun on.
”et se some lisää sitä et kuulunko mä johonkin ryhmään ..ja nyt mä en kuulukaan tohon ryhmään…ja sit tulee niitä tunteita et mä en ookaan hyväksytty” (Kth 12)
”ja yllättävän paljon lapsilla ja tavallaan se heijastuu nuoriinkin, et on huono se itsetunto” (Kth 2)
”et on itsetunnon heikkoutta ja itsenä hyväksymisen heikkoutta… et millainen mä oon ja millaiseksi mun pitää kasvaa” (Kth 3)
Kouluterveydenhoitajat näkevät mielenterveyden haasteiden sosiaalisen oireilun tulevan esille vuorovaikutuksen haasteina niin vertaisryhmän kuin aikuistenkin kanssa. Mielenterveyden haasteet vaikeuttavat kanssakäymistä muiden ihmisen kanssa. Lapsi tai nuori vetäytyy muiden ihmisen seurasta. Myös tappeluita ja ristiriitoja tulee herkemmin. Kiusaaminen on yksi merkki mielenterveyden haasteista, omaa pahaa oloa puretaan kiusaamisen tavalla muihin.
Kouluterveydenhoitajien näkemysten mukaan tyttöjen ja poikien oireilu tulee esille eri tavalla.
Pojilla mielenterveyden haasteet purkautuvat herkästi aggressiivisena käytöksenä, itseä tai
muita kohtaan tai levottomuutena ja rauhattomuutena. Jumiutuminen ja koulussa tehtävien te- osta kieltäytyminen voi olla pojilla mielenterveyden haasteen merkkinä. Kouluterveydenhoita- jat näkivät poikien herkemmin jättäytyvän koulusta kokonaan pois, vaikka tyttöjen määrä kou- lusta pois jättäytyvien määrässä on lisääntynyt merkittävästi. Tytöillä mielenterveyden haasteet näkyvät kouluterveydenhoitajien kokemuksien mukaan kuitenkin enemmän ahdistuneisuuden ja masennuksen tunteena. Tytöt sanottavat ja puhuvat omasta ahdistuneisuuden ja masentunei- suuden tunteesta ystävien ja muiden kanssa herkemmin kuin pojat. Pojat pitävät yleensä pahan olonsa omana tietonaan. Myös iällä on merkitystä mielenterveyden haasteiden tunnistamisessa.
Alaluokilla koululaisen on vaikeampaa sanoittaa omia tunteitaan ja ajatuksiaan, kuin yläkou- luikäisen.
”mulla on semmoset pojat, jotka ovat ahdistuneita, niin se tulee semmosena ag- gressiona … niinku ne ahdistuu siitä et ne tekee itselleen tai toiselle jotain ..et niille tulee se tunne et se on jotenkin pakko fyysisesti hoitaa se asia ”(Kth 15)
”tytöt tekee siitä semmoisen ilmiön…. pojat ehkä pitää enemmänkin omana tieto- naan ja tytöt sit niinku jakaa sitä” (Kth 14)
”ja pienillä on se ikä… se on siitä iästäkin kiinni…. iso ihminen tunnistaa eri lailla kun se pieni niinku…..ei se osaa sanottaa eikä ymmärrä mikä niinku on”
(Kth 16)
Kouluterveydenhoitajien näkemysten mukaan koululaisten mielenterveyden haasteet ovat li- sääntyneet viime vuosien aikana voimakkaasti. Myös oireiden voimakkuus on lisääntynyt.
Kouluterveydenhoitajat tosin tunnistivat, että mielenterveyden haasteista on tullut niin sanottu yhteiskunnallinen ilmiö. Ilmiö on toisaalta helpottanut mielenterveyden haasteista puhumista, koska niiden ei enää ajatella olevan tabu. Erityisesti tytöillä nähdään sosiaalisen median ja yh- teiskunnallisen keskustelun vaikutusta siihen, että jokaisessa tunne-elämän lyhytkestoisestakin heittelystä ja pienestäkin surusta käytettään sanaa masennus. Toisaalta kouluterveydenhoitajat tuovat esille, että osa koululaisista, erityisesti pojat, peittelevät ja piilottavat omaa pahaa olo- ansa hyvinkin pitkään. Kouluterveydenhoitajien näkemyksen mukaan oireilu pääsee hyvin pit- källe ja rajuksi ennen kuin siihen päästään puuttumaan.
”pojilla se purkautuu tappeluna ja semmoisena levottomuutena….semmoinen rauhattomuus, toiset sitten taas tosi hyvin peittelee sitä…. ne on ehkä tottunu peit- telemään sitä” (Kth 15)
”ja kyl ne vaan lisääntyy…. ja on rajummat ja rajummat, mä oon ainakin elänyt ihan kuplassa… kuinka se todellisuus iskee ..ja…ja aika pitkälle pääsee monesti ne jutut ennen kuin me tajutaan et mistä on kyse” (Kth 3)
5.3 Koululaisten mielenterveyden haasteiden tunnistaminen
5.3.1 Yksilölliset menetelmät mielenterveyden haasteiden tunnistamisessa
Kouluterveydenhoitajat kokivat, että he tunnistavat koululaisten mielenterveyden haasteita hy- vin. Haastatteluissa nousi kuitenkin esille, että ajoittain normaalin murrosikäisen nuoren käytös ja oireilu muistuttaa hyvin paljon mielenterveyden haasteista oireilevan käytöstä. Mielenter- veyden haasteiden tunnistamisessa auttaa se, kun kartoittaa missä suhteessa mieli on matala, suhteessa koko elämän tilanteeseen. Onko koululaisella vain hetkittäisiä mustia huonoja hetkiä vai onko valon hetkiä enemmän. Kouluterveydenhoitajat luottavat myös hyvin paljon omaan tunnetilaan, kokemukseensa ja oppilaan elekieleen arvioidessaan koululaisen mielenterveyden haasteita. Koululaisen tuttuus entuudestaan auttaa mielenterveyden haasteiden tunnistamisessa merkittävästi.
”et sitä mittaa niinku itselleen et jos tulee sellainen tunne et tää onkin sellainen isompi juttu mikä tulee” (Kth 3)
”kyl se tuttuus auttaa, et sä tiedät millainen ilme sillä yleensä on… et sit jos se rupee poikkeemaan niin kyllähän siinä hälytyskellot alkaa soimaan ” (Kth 4)
”että jos tuntee lapset monen vuoden takaa niin siinä on se, että ne pienemmätkin asiat siinä lapsen ja nuoren toiminnassa näkyy….. ja ne hälyttääkin sitten nope- ammin kun sulla on monen vuoden tuttavuus sen koululaisen kanssa” (Kth 11)
Kouluterveydenhoitajien näkemysten mukaan joka vuosi kaikille oppilaille tehtävät terveystar- kastukset antavat mahdollisuuden mielenterveyden haasteiden tunnistamiseen. Terveystarkas- tuksissa kouluterveydenhoitajat kartoittavat oppilaan hyvinvointia kokonaisvaltaisesti, mikä helpottaa kouluterveydenhoitajien kokemusten mukaan mielenterveyden haasteiden tunnista- mista. Samoin oppilaat hakeutuvat kouluterveydenhoitajien vastaanotoille avoimien vastaanot- tojen kautta erilaisten oireilujen vuoksi, mikä antaa mahdollisuuden havaita tuen tarvetta ja aut-
taa mielenterveyden haasteiden varhaisessa tunnistamissa. Avoimet vastaanotot ovat kouluter- veydenhoitajien näkemysten mukaan olleet ensiarvoisen tärkeitä oppilaiden vastaanotolle ha- keutumisessa ja mielenterveyden haasteiden tunnistamisessa.
”ne on noi terveystarkastukset vuosittain...se on jo yks millä me kartoitetaan sitä mielenterveyttä ja jaksamista joka tarkastuksessa” (Kth1)
”kun on se avoin vastaanotto niin voi tulla juttelee aina jos on jotain mikä painaa mieltä” (Kth 2)
Kouluterveydenhoitajilla on hyvin vähän erilaisia mielenterveyden haasteita kartoittavia mene- telmiä käytössään. Ensisijainen menetelmä on mielialakysely RBDI (Beck Depression Inven- toryn), jota kouluterveydenhoitajat hyödyntävät tarvittaessa. Kouluterveydenhoitajat kokevat, että RBDI kyselyn pohjalta avautuu usein hienoja keskusteluita ja pohdintoja, jotka auttavat mielenterveyden haasteiden havaitsemisessa. Osalla kouluterveydenhoitajista on lisäksi käy- tössään alakouluikäisille suunnattu mielialakysely eli CDI (Children's Depression Inventory).
” RBDI on yks millä kartoitetaan sitä mielen terveyttä ja jaksamista … sen poh- jalta usein avautuu hienoja keskusteluita ja pointteja siihen mielenterveyden tu- kemiseen.., mistä löytyy ne keinot” (Kth 3)
” RBDI kysely mitä ainakin ite hyödynnän työssäni…… herkästi se tulee täytä- tettyy” (Kth 7)
Osalla kouluterveydenhoitajista on käytössään niin sanottuja tunnekortteja, joiden avulla lapsi voi kertoa millainen tunnetila hänellä on sillä hetkellä. Niiden avulla kouluterveydenhoitajilla on mahdollisuus päästä käsittelemään koululaisen kanssa hänen tunteitaan. Haastatteluissa tuli esille myös arvosanan käyttö mitä käyttämällä koululainen kuvaa omaa mielialaansa kouluar- vosanoin 4-10 välillä. Monilla haastatteluihin osallistuneista kouluterveydenhoitajista oli käy- tössään myös kuvakortteja, esimerkiksi maisemakortteja, joiden avulla on mahdollista etsiä yh- dessä koululaisen kanssa hänen kokemaansa mielentilaa.
”sillä mä yritän ettii sitä mielentilaa et missä se lapsi tai nuori on sillä hetkellä ja mitä se itselle tuottaa, et ukkosilma voi tuottaa erilaista mulle kun jollekin toi- selle (Kth 11)
”mä oon joskus käyttäny kouluarvosanaa…pyydän antamaan numeron siitä mie- lialasta….et mulla on sellainen samanlainen kuin kipua kuvaava jana siitä mie- lialasta.. se kuvaa tunnetta, toisessa päässä on irvistys ja toisessa päässä hymy, et mikä sun fiilis on” (Kth 12)
Kouluterveydenhoitajat kokevat myös luokissa vierailut hyvinä mahdollisuuksina havaita kou- lulaisten mielenterveyden haasteita. Tilanteet antavat mahdollisuuden seuranta koululaisen toi- mintaa ja huomata alakuloisuutta sekä vetäytyneisyyttä, jotka voivat merkitä mielenterveyden haasteita. Yleensäkin mielenterveyden haasteiden tunnistaminen ja niiden varhainen havaitse- minen vaativat jatkuvaa koululaisten lähellä oloa ja tuntosarvien herkkyyttä.
”kyllä se on oikeesti ollu tosi merkityksellistä et ollaan menty niihin luokkiin oi- keesti” (Kth 2)
”tai jos ite pitää näitä oppitunteja tai käy luokissa, niin siellä voi huomata et jollakulla kaikki ei oo hyvin, sen huomaa olemuksesta, elekielestä” (Kth 11)
5.3.2 Yhteistyöhön perustuvat menetelmät mielenterveyden haasteiden tunnistamisessa
Mielenterveyden haasteiden tunnistamisessa auttaa yhteistyö muiden toimijoiden kanssa. Kou- luterveydenhoitajat painottivat erityisesti alakoulun luokanopettajien merkitystä mielentervey- den haasteiden varhaisessa tunnistamisessa. Koulun arjessa opettaja saattaa jo pitkään ollut seu- rannut lapsen tai nuoren oireilua, ennen kuin oireilu tulee kouluterveydenhoitajan tietoon. Haas- teena varhaisessa tunnistamisessa kouluterveydenhoitajat pitivät yläkoulun aineopettaja järjes- telmän pirtaleisuutta, missä opettaja tapaa koululaista mahdollisesti vain pari kertaa viikossa.
Yläkoulussa koululaisen mielenterveyden haasteet voivat edetä pitkällekin ennen kuin niihin kiinnitetään huomiota.
”luokanopettaja ala- asteella näkee sitä lasta koko ajan…et sieltä saattaa tulla kommentteja et ootko huomannu et tää on ollu vähän alakuloinen” (Kth 16)
”tuolla alakoulussa ainakin niin ne tuntee omat oppilaansa…se on tosi tärkee se yhteistyökuvio siinä” (Kth 18)
”että ne voi mennä tosi pitkällekin et joku tajuu et tällä ei oo kaikki hyvin”
(Kth 1)
Samoin huoltajien roolia mielenterveyden haasteiden tunnistamisessa pidettiin erittäin tär- keänä. Huoltajat näkevät koululaista päivittäin ja näkevät läheltä hänen arjen sujumistaan.
Huoltajat ottavat usein yhteyttä kouluterveydenhoitajaan ilmaistakseen huolensa oman lapsensa tai nuorensa mielenterveydestä ja varatakseen aikaa kouluterveydenhoitajan vastaanotolle.
Huoltajien mahdollisuutta tunnistaa koululaisen mielenterveyden haasteita voi haitata koulu- terveydenhoitajien näkemysten mukaan huoltajien oman elämän kuormittavuus tai urakeskei- syys. Kouluterveydenhoitajien keskuudessa nousi esille ajatus, että huoltajat saattavat ajoittain peitellä koululaisen mielenterveyden haasteita peitelläkseen perheessä olevia muita huolia.
Kouluterveydenhoitajat nostivat haastatteluissa esille koululaisen luokkakavereiden tai muiden oppilaiden hyvää tapaa tulla kertomaan huoltaan kaveristaan kouluterveydenhoitajille.
”Vanhemmat on niinku tosi tärkeässä roolissa.. et vanhemmat huomaa herkem- min niitä oireita (Kth 1)
”ja sit ollaan hirveen kiireisiä koko ajan, monilla on koko ajan sitä menoa.. van- hemmat on usein niin kiireisiä” (Kth 11)
”me ollaan huolissaan tosta meidän kaverista, se ei välttämättä tule ite.. vaan se huoli tulee kavereilta” (Kth 15)
”joo.. se on totta… must se on aika hienoo et ne on huolissaan ja tulee kertomaan, niinku jos yhteisöllisesti aattelee” (Kth 17)
Tärkeänä mielenterveyden haasteiden tunnistamisen keinona pidettiin vuoropuhelun käymistä ja yhteistyön tekemistä opettajan, huoltajan, kouluterveydenhoitajan, koulukuraattorin ja kou- lupsykologin kanssa. Kouluterveydenhoitajien näkemyksien mukaan oppilashuollolliset ver- kostotapaamiset antavat mahdollisuuden muodostaa kokonaiskuvaa koululaisen elämästä ja näin helpottaa myös mielenterveyden haasteiden tunnistamista.
”mun mielestä ainakin ne monialaiset kokoontumiset on tosi tärkeitä… jolloin voidaan yhdessä miettiä mikä tässä on nyt se suurin haaste ja miten me voidaan kaikki siinä parhaiten tukea” (Kth 3)
5.4 Kouluterveydenhoitajien menetelmät koululaisten mielenterveyden tukemisessa
5.4.1 Yksilölliset menetelmät mielenterveyden tukemisessa
Kouluterveydenhoitajien näkemysten mukaan koululaisille vuosittain tehtävät terveystarkas- tukset antavat hyvän mahdollisuuden koululaisten mielenterveyden tukemiseen. Terveystarkas- tuksessa on mahdollisuus kartoittaa koululaisen elämää ja terveyttä kokonaisvaltaisesti, jolloin haasteet ja tuen tarpeet huomataan herkemmin. Terveystarkastukset antavat tilaisuuden myös muistuttaa koululaisia vastaanotolle hakeutumisesta tarvittaessa myöhemminkin.
Tärkeänä menetelmänä koululaisten mielenterveyden tukemisessa on niin sanonut avoimet vas- taanotot. Kouluterveydenhoitajat pitävät tärkeänä, että koululaiset voivat tulla vastaanotolle il- man ajanvarausta kertomaan huoliaan ja murheitaan. Kouluterveydenhoitajat kokevat avoimen vastaanoton olevan palvelu, jonka toimivuus on hyvällä tasolla. On tärkeää, että koululainen kokee, että hän voi halutessaan hakeutua vastaanotolle ilman ajanvarausta. Kouluterveydenhoi- tajat näkevät, että aidosti matalan kynnyksen palvelut auttavat parhaiten koululaisten mielen- terveyden tukemisessa.
”kun on muistuttanu terveystarkastuksessa tai jossakin et sä voit vaan matalalla kynnyksellä tulla kertomaan…. niin se on sellainen voiton hetki, kun joku tulee ja sanoo et mulla on matala mieli ja mä tarvitsen nyt oikeesti sun apua” (Kth 3)
” nehän on niitä, jotka tulee extempore…et eihän ne tuu mitenkään ajanvarauk- sella vaan ne on niitä, jotka tulee akuutisti sun oven taakse” (Kth 11)
Kouluterveydenhoitajat nostivat haasteluissa esille myös tukikäyntien merkityksen. Tukikäyn- neillä kouluterveydenhoitajat tarkoittivat ajanvarauksella toimivia keskusteluja oppilaan kanssa hänen oireiluistaan. Tukikäynneillä kouluterveydenhoitajat kuuntelevat oppilasta ja yrittävät kysellä koululaiselle merkityksellisistä asioista. Tärkeää on kuunnella koululaista ja keskus- tella ja kysellä niistä asioista, jotka ovat koululaiselle tärkeitä siinä tilanteessa.
”musta ainakin tuntuu, että ne nuoret, jotka otetaan näille tukikäynneille, niin ne on hirmu tyytyväisiä et joku ottaa ja kuuntelee” (Kth 2)
Luottamuksellisilla suhteilla on kouluterveydenhoitajien kokemuksen mukaan koululaisten mielenterveyden tukemisessa merkittävä asema. He pitivät tärkeänä, että koululaisille tulee
