Kansalaisen vai järjestelmän ääni? Diskurssianalyyttinen tutkimus aktiivisen kansalaisen valinnasta valinnanvapauslakiehdotuksessa

(1)

KANSALAISEN VAI JÄRJESTELMÄN ÄÄNI?

Diskurssianalyyttinen tutkimus aktiivisen kansalaisen valinnasta valinnanvapauslakiehdotuksessa

Eeva Eloranta Pro gradu -tutkielma

Sosiaali- ja terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Tammikuu 2020

(2)

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, sosiaali- ja terveyshallintotiede

ELORANTA, EEVA: Kansalaisen vai järjestelmän ääni? Diskurssianalyyttinen tutkimus aktiivisen kansalaisen valinnasta valinnanvapauslakiehdotuksessa

Pro gradu -tutkielma, 95 sivua

Tutkielman ohjaaja: FT Johanna Lammintakanen

Tammikuu 2020 - Avainsanat: valinnanvapaus, aktiivinen kansalainen, diskurssianalyysi, Hirschman Suomessa on valmisteltu pitkään sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistusta, mihin yhtenä elementtinä liittyi asiakkaiden valinnanvapauden lisääminen. Tutkielman tavoitteena oli tuottaa tietoa millaisena uusi hallintoalamainen, aktiivinen kansalainen valitsijana tuli nä- kyväksi valinnanvapauslakiehdotuksen mukaan. Tarkoituksena oli diskurssianalyysin keinoin selvittää, millaisena aktiivinen kansalaisen ääni ilmentyi ja millaisena aktiivisen kansalaisen valinta tuli näkyväksi. Tutkimuskysymyksenä oli; Millaisia aktiivisen kansalaisen valintaan liittyviä diskursseja löytyy valinnanvapauslakiehdotuksesta?

Tutkielman aineistona oli valmis tekstiaineisto, valinnanvapauslakiehdotus. Aineisto ana- lysoitiin aineistolähtöisyyttä korostavan diskurssianalyysin analyyttisen orientaation mukaisesti.

Tutkielman tuloksista muodostui aktiivisen kansalaisen valintaa kuvaava kolmivaiheinen, etenevä valintaprosessi. Ensimmäinen vaihe oli esikarsinta, missä arvioitiin kansalaisten edellytyksiä toimia valitsijoina. Valintaoikeus voi estyä tai kaventua kansalaisesta riippumattomien syiden takia tai kansalainen voi tietoisesti jättää käyttämättä valintaoi- keutta. Esikarsintavaiheessa kansalaiset jakautuvat aktiivisiin tai passiivisiin valitsijoihin.

Valitsijastatuksen saavuttaneet aktiiviset kansalaiset siirtyivät valintaprosessin toiseen vaiheeseen eli valitsemiseen. Valitseminen oli osa aktiivisen kansalaisuuden ydintä ja kansalainen oli autonominen toimija, vaikka valinnan tekemiseen liittyi kaikkien kansalaisten valintaa raamittavia reunaehtoja. Valitsemiseen liittyi valintateknisiä asioita ja konkreettinen valinnan tekeminen. Valitsemalla aktiivisella kansalaisella oli mahdollisuus saavuttaa paremmat sote-palvelut. Valintaprosessin kolmas vaihe oli kollektiivinen ja yksilöllinen hyöty, missä tarkasteltiin valinnan sisältöä ja saavuttiko kansalainen va- lintaoikeutta käyttämällä paremmat laadukkaammat ja oikea-aikaisemmat sote-palvelut, joilla valinnanvapautta perustellaan.

Valinnanvapauden tosiasiallinen toteutuminen oli riippuvainen kansalaisen valintaky- vystä. Heikossa asemassa olevan kansalaisten kyky toimia aktiivisena valitsijana oli hei- kentynyt ja heidän autonomisen valinnan tekemistä täytyy vahvistaa. Jatkossa olisi tarpeellista syventää tietoa kansalaisten valintakäyttäytymisestä ja selvittää valintaa ohjaa- via tekijöitä tarkemmin. Puolesta valitsijana toimineiden läheisten kokemuksia puolesta valitsemisesta olisi myös tarpeellista tutkia.

(3)

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies Department of Health and Social Management, health and social management sciences

ELORANTA, EEVA: The voice of the citizen or the system? Discourse-analytical Study on the Choice of an Active Citizen on the act of Freedom of Choice

Master's thesis, 95 pages

Thesis Supervisor: PhD Johanna Lammintakanen

January 2020 -

Keywords: freedom of choice, active citizenship, discourse analysis, Hirschman

Reform of social and health services has been prepared in Finland for a long time, which has involved increased freedom of choice for clients. The purpose of this study was to describe how a new administrative, active citizen as a chooser became perceived under the freedom of choice act. The aim of the study was to determine how the active citizen's voice was addressed and how the choice of an active citizen became perceived using discourse analysis. The research question concerned; What kinds of discourses can be found in the act of freedom of choice for an active citizen?

The research material consisted of completed text material, the freedom of choice act.

The research material was analyzed according to the analytical orientation of the discourse analysis emphasizing inductive orientation.

The choices of an active citizen were described as a three-step process. The first step was pre-selecting which meant the conditions for citizens to choose. The right of choice may be prevented or restricted for reasons beyond the control of the citizen or the citizen may knowingly disregard the right to choose. Citizens could be divided as either active or passive selectors. The active citizens who have achieved voter status will move on to the next step in the selection process which was the target. The active citizen was an autonomous actor, although there were boundary conditions governing the choice of all citizens.

Choosing meant making choices and the technical aspects of making choices. Choices made by an active citizen resulted in the opportunity to receive better social and health services. The third step of the selection process was collective and individual benefit, which was done by examining the content of the choice and studying whether the citizen was exercising his or her right to choose by providing better quality and timely social services justifying the choice.

The actual exercise of freedom of choice depends on the citizen's ability to choose. The autonomous choice of citizens who are in weak social status needs to be strengthened.

For future research it would be necessary to deepen the knowledge of citizens' choice behavior and to elucidate the factors that guide their choice. Experiences of relatives choosing on behalf of the citizen would need to be studied.

(4)

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ... 4

1.1 Tutkimuksen tausta ... 4

1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymys... 7

2 ASIAKAAN ÄÄNENKÄYTÖN MAHDOLLISUUDET ... 9

3 VALINNANVAPAUS TERVEYDENHUOLLON PALVELUISSA ... 16

3.1 Valinnanvapauden tausta ja valinnanvapausmallin esittely ... 16

3.2 Asiakkaan valinta ja edellytykset valita ... 20

3.3 Asiakkaan rooli muuttuu valinnanvapauden myötä aktiiviseksi kansalaiseksi ... 26

3.4 Heikossa asemassa olevat kansalaiset ... 29

3.5 Valinnanvapausmallit Pohjoismaissa ja Isossa-Britanniassa ... 31

3.6 Käsitteiden välisten yhteyksien tarkastelu ... 34

4 METODOLOGISET LÄHTÖKOHDAT ... 37

4.1 Diskurssinanalyysi ja sosiaalinen konstruktio tässä tutkielmassa ... 37

4.2 Tutkijan asema diskurssianalyyttisessä tutkimuksessa ... 42

4.3 Tutkielman aineisto ... 44

4.4 Aineiston analysointi ... 45

5 TULOKSET ... 50

5.1 Kansalaiselle negatiivisena näyttäytyvä valinta diskurssi ... 50

5.2 Valitsemaan kykenemätön kansalainen diskurssi ... 52

5.3 Kansalaisen valinnan rajaamisen diskurssi ... 54

5.4 Konkreettisen valinnan diskurssi ... 55

5.5 Valinnalla oikea-aikaisia ja laadukkaita palveluita diskurssi ... 58

5.6 Oikeus valita diskurssi ... 59

5.7 Yhdenvertaisuutta valinnalla diskurssi ... 61

5.8 Retorisen valinnan diskurssi ... 63

5.9 Tulkinnanvaraisen valinnan diskurssi ... 64

5.10 Diskurssien välisten yhteyksien tarkastelu ... 65

6 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET ... 71

6.1 Tutkimukset luotettavuus ja eettisyys ... 71

6.2 Tutkimuksen tulosten tarkastelua ... 76

6.3 Johtopäätökset ja jatkotutkimusaiheet ... 84

LÄHTEET ... 86

(5)

KUVIOT

KUVIO 1. Lyons ja Loweryn typologia ja äänen ulottuvuudet……...………14 KUVIO 2. Valitsijoiden erilaisten roolien ja Lyons ja Loweryn typologian

äänen ulottuvuuksien yhdistäminen……….22 KUVIO 3. Tutkielman keskeisten käsitteiden välisten yhteyksien kuvaus…………...35 KUVIO 4. Diskurssien sijoittuminen Lyonsin ja Loweryn typologiassa………..……67 KUVIO 5. Kolmivaiheinen valintaprosessi………...77 TAULUKOT

TAULUKKO 1. Ilmausten määrät ja prosenttiosuudet diskursseissa ………48 TAULUKKO 2. Diskurssijärjestys ja diskurssien väliset valtasuhteet,

metadiskurssit ja diskursseihin liittyvät ääniluokat……….66

(6)

1 JOHDANTO

1.1 Tutkimuksen tausta

Tämän tutkielman tarkoituksena on diskurssianalyysin keinoin selvittää, millaisena aktiivisen kansalaisen valinta tulee näkyväksi valinnanvapauslakiehdotuksessa ja millaisena aktiivisen kansalaisen ääni ilmentyy valinnanvapauslakiehdotuksen kontekstissa. Asiak- kaiden valinnanvapautta halutaan lisätä sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksen myötä. Valinnanvapaus vahvistaa asiakkaiden osallisuutta, itsemääräämisoikeutta ja vä- hentää eri väestöryhmien välisiä terveyseroja (Brommels, Aronkytö, Kananoja, Lillrank

& Reijula 2016, 32–33). Tämän tutkielman keskeisiä käsitteitä ovat aktiivinen kansalainen, valinnanvapaus ja ääni, jotka liittyvät valtakunnalliseen sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteiden ja palveluiden uudistamiseen (Alueuudistus.fi 2017). Aktiivisella kansalaisella tarkoitan valinnanvapauden lisääntymisen myötä muuttuvaa asiakkaiden roolia. Va- linnanvapaus nostaa asiakkaat vahvemmin keskiöön ja asiakkaiden rooli muuttuu aktiiviseksi ja osallistuvaksi kansalaiseksi. (Vepsäläinen, Siimar, Nykänen, Hiltunen & Suomi 2017, 21–22.)

Kansalaisten äänen kuuluminen on yksi sote-palveluiden perustavanlaatuisista lähtökoh- dista (Kettunen & Möttönen 2011, 60–62). Tarkastelen aktiivisen kansalaisen ääntä Al- bert O. Hirschmanin EVL (exit, voice, loyalty) teorian kautta. Asiakas voi epätyydyttä- vässä asiakassuhteessa valita poistumisvaihtoehdon (exit), käyttää ääntä (voice) tai pysyä uskollisena palveluntarjoajalle (loyalty). (Lyons & Lowery 1989, 842.) Ääni on keino lisätä kansalaisten toimijuutta itsenäisinä ja osallistuvina valitsijoina ja äänenkäytöllä tavoitellaan laadukkaampia palveluita (Mentovich, Rhee & Tyler 2014, 100–102). Ääni ja valinta ovat keskenään vuorovaikutuksessa, valinta aktivoi äänen ja mahdollistaa äänen- käytön (Dowding & John 2011, 1403–1415).

Valinnanvapaudella tavoitellaan laadukkaampia sote-palveluja, nopeampaa hoitoon pää- syä ja kustannustehokkuutta (Alueuudistus.fi 2017). Suomessa on valmisteltu laajaa sosiaali- ja terveydenhuollon reformia lähes koko 2000-luku (Julkunen 2017, 364). Päämi- nisteri Juha Sipilän hallitus aloitti sote-integraation valmistelun hallitusohjelmakirjauk- sella 29.5.2015 (Junnila & Nykänen 2016, 54). Palvelujen saatavuutta lisää yksityisten

(7)

palveluntarjoajien aseman vahvistuminen sote-palveluiden tuottajana ja siirtyminen markkinaehtoiseen palvelujen tuottamiseen (Ollila & Koivusalo 2009, 146). Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamistarpeesta ollaan yksimielisiä niin kuntakentällä kuin sosiaali- ja terveydenhuollon substanssialueilla. Yksimielisyyttä sote-uudistuksen toteuttami- sesta ei kuitenkaan ole saavutettu. Uudistusta pidetään laajana ja hallitsemattomana, toisaalta riittämättömänä ja riskinä on, että uudistuksen integrointi käytäntöön ei toteudu odotetusti. (Junnila & Pekurinen 2016, 26.) Uudistuksen valmistelussa näkyvät vahvasti myös poliittiset intressit (Rannisto & Tienhaara 2016, 10).

Nykyinen monikanavainen rahoitusmalli ja järjestelmäkeskeinen toimintamalli eivät ole nykyaikaisia ja asiakaslähtöisiä tapoja tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluita (Junnila &

Whellams 2016, 24). Sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannukset suhteessa bruttokan- santuotteeseen ovat kasvaneet 2000-luvulla ja väestö on eriarvoisessa asemassa palveluiden saatavuuden suhteen (Kinnula, Vauramo & Malmi 2015, 11, 13). Eri väestöryhmien väliset erot liittyen sote-palveluiden saatavuuteen ja eri väestöryhmien väliset hyvinvoin- tierot eivät ole kaventuneet. Lisäksi Pohjoismaisessa hyvinvointivaltioajattelussa sote- palveluita käyttävän asiakaan rooli on perinteisesti passiivinen ja asiakas on alisteisessa asemassa suhteessa ammattilaiseen ja järjestelmään. (Kuusinen-James 2016, 22.)

Valinnanvapauden lisääntyminen on osa laajempaa poliittishallinnollista kehitystä, mitä pyrin ymmärtämään teorian ja tutkielmassa käytettyjen käsitteiden kautta. Terveyshallin- totieteen tutkimustietoa sovelletaan sosiaali- ja terveyspalveluiden sisältöjen ja rakenteiden uudistamisen yhteydessä (Niiranen & Lammintakanen 2011, 113–115). Terveyshal- lintotieteen tutkimus painottuu johtamisen ja hallinnon näkökulmiin, asiakasnäkökulma on harvemmin tarkastelunkohteena (Valkama 2012, 4). Sirkka Sinkkonen ja Juha Kinnu- nen (1999, 317–320) jäsentävät terveyshallintotieteen tutkimuskohteita kuuden osa-alu- een kautta, joita ovat 1) johtaminen ja johtajat 2) poliittishallinnollinen ohjaus 3) sote- palveluiden arviointi 4) tietojärjestelmät 5) palvelujenkäyttäjät eli asiakkaat, kansalaiset ja potilaat ja 6) sote-palveluiden integrointi ja organisaatiomuutos. Tämä tutkielma ase- moituu kahteen viimeiseen tutkimuskohteeseen eli kansalaisiin ja sote-palveluiden järjes- tämiseen.

(8)

Valinnanvapauteen liittyvää tutkimustietoa on julkaistu yhä enemmän viime vuosina.

Kansainvälistä tutkimustietoa ei voi suoraan verrata Suomessa valmisteilla olleeseen valinnanvapausmalliin koska Suomessa terveydenhuollon erityispiirteenä on perustervey- denhuollon laaja palveluidentarjonta ja monien työssäkäyvien käyttämä työterveys- huolto. Esimerkiksi Englannissa ja Ruotsissa työikäiset käyttävät julkisia terveydenhuol- lonpalveluita. (Sinervo & Tynkkynen 2017, 58.) Victoor kollegoineen (2012) kiinnittävät huomiota eri maiden valintaprosessien eroavaisuuksiin, joita eri maiden erilaiset tervey- denhuoltojärjestelmät luovat. Esimerkiksi Yhdysvalloissa kansalaisten käyttämän ter- veysvakuutuksen kattavuus määrittää käytettävissä olevien palveluiden saatavuutta. (Vic- toor, Deinoij, Friele & Rademakers 2012, 11–12.)

Kansallista valinnanvapauden asiakasnäkökulmaan liittyvää tutkimusta ovat julkaisseet muun muassa Taina Rintala (2019), jonka tutkimuksen yksi näkökulma on asiakkaiden valinnan ohjautuminen valinnanvapauslain ja palvelusetelilain mukaan. Kirsi Kuusinen- James (2016) pohtii palveluseteliä käyttävien kotihoidon asiakkaiden valinnanvapauden rakentumista. Satu Jäntti (2008) kuvaa kansalaisten valintoja terveyspalveluissa ja Heli Valokivi (2008) tarkastelee kansalaisuutta uudistuvassa terveydenhuoltojärjestelmässä.

Tutkimusten mukaan Suomessa kansalaiset käyttävät valinnanvapautta vähän (Sinervo &

Tynkkynen 2017, 61; ks. Rintala 2019, 350–351). Asiakkaat arvostavat valinnan mahdollisuutta, mutta haluavat jättää valinnan terveydenhuollon ammattilaisille (Fotaki 2011, 940). Valinnanvapaus lupaa paljon, mutta todellisuudessa kansalaisten valinta kaventuu koska valinnanvapauteen liittyy valintaa rajoittavia tekijöitä (Kuusinen-James 2016, 182). Perustuslakivaliokunta on valinnanvapauslain valmistelun ennakkoarviointi proses- sin aikana esittänyt huolen, ettei valinnanvapaudella tavoiteltujen osallisuuden ja yhdenvertaisuuden vaade toteudu (Bäcklund 2017, 9). Valinnanvapautta on aikaisemmin tutkittu kansallisesti, mutta tällaista diskurssianalyyttistä tutkimusta aktiivisesta kansalaisesta valitsijana valinnanvapauslakiehdotuksen kontekstissa ei ole aiemmin julkaistu.

Valinnanvapauslakiehdotuksen ympärillä käytiin aktiivista keskustelua lain valmistelun ollessa vireillä. Pääministeri Juha Sipilän hallituksen erottua valinnanvapauslain valmistelu raukesi. Pääministeri Sanna Marinin hallituksen hallitusohjelman mukaan sote-uudistuksen valmistelu jatkuu, mutta valinnanvapausmallin jatkovalmisteluun ei

(9)

hallitusohjelmassa oteta kantaa (Hallitusohjelma 2019, 153–154). Tässä tutkielmassa tarkastellaan aktiivisen kansalaisen valintaa valinnanvapauslakiehdotuksessa. Valinnanva- pauslakiehdotuksesta tarvitaan lisää tutkimustietoa etenkin kansalaisten näkökulmaan liittyen. Tutkielman aiheen ajankohtaisuuden lisäksi tutkimusaiheen valintaa ohjasi oma kiinnostus sote-uudistusta ja valmisteilla ollutta valinnanvapauslakia kohtaan.

1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymys

Tämän Pro gradu -tutkielman tavoitteena on tehdä näkyväksi valinnanvapauslakiehdotuksen asiakasnäkökulma. Tavoitteena on tuottaa tietoa, millainen aktiivisen kansalaisen valinta valinnanvapauslakiehdotuksen mukaan on ja millainen aktiivisen kansalaisen ääni on valinnanvapauslaissa valintaa tehdessä. Tarkoituksena on selvittää diskurssianalyysin keinoin, millaisena aktiivinen kansalaisen valinta tulee näkyväksi valinnanvapauslakiehdotuksessa ja millaisena aktiivisen kansalaisen ääni ilmentyy. Kansalaisen ääni tulee kuulluksi valinnan kautta, valitsemalla aktiivinen kansalainen osallistuu aktiivisesti omaan sosiaali- ja terveydenhoitoa koskevaan päätöksen tekoon. Tutkielman tarkastelu pohjautuu hallituksen 8.3.2018 eduskunnalle antamaan esitykseen laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa (Lakiehdotus 2018, 1). Jatkossa käytän valinnanvapauslakiehdotuksesta käsitettä lakiehdotus. Tarkoituksena ei ole selvittää kansalaisten mielipiteitä valinnasta tai arvioida lakiehdotusta vaan tarkoituksena on selvittää, millaisena aktiivisen kansalaisen valinta lakiehdotuksessa näyttäytyy.

Tutkimuskysymyksenä on: Millaisia aktiivisen kansalaisen valintaan liittyviä diskursseja löytyy valinnanvapauslakiehdotuksesta?

Valinnanvapaus on yksi instrumentti, mikä lisää kansalaisten osallisuutta ja mahdollistaa kansalaisille omaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin vaikuttamisen. Valinnanva- pauden myötä sote-palveluja käyttävien kansalaisten rooli muuttuu passiivisen hoidon vastaanottajan sijaan yksilöllisyyttä painottavaan aktiiviseen kansalaisuuteen. Aktiivi- sella kansalaisella tarkoitan valinnanvapauden myötä sote-palveluiden käyttäjille tulevaa roolia aktiivisena osallistujana. Tarkastelen aktiivisen kansalaisten ääntä taloustieteilijä Albert O. Hirschmanin alun perin asiakassuhteessa esiintyvään tyytymättömyyteen liittä- män EVL teorian kautta ja William Lyonsin ja David Loweryn (1986) Hirschmanin

(10)

teoriaa myöhemmin laajentaneen typologian kautta, johon liittyy neljä äänen ulottuvuutta aktiivinen/passiivinen ja tuhoava/rakentava.

Toteutan tutkielman tulkitsevana diskurssianalyysina, missä painotetaan aineistolähtöi- syyttä. Aineistona olevan tekstin kautta luon sosiaalista todellisuutta. Tutkielman koh- teena on aktiivinen kansalainen, jonka ääni tulee kuulluksi valintaa tehdessä. Tutkielman kontekstina on valinnanvapauslaki ja peilaan aktiivisen kansalaisen valinnan kautta kuu- luvaa ääntä valinnanvapauslakiehdotukseen.

(11)

2 ASIAKAAN ÄÄNENKÄYTÖN MAHDOLLISUUDET

Albert O. Hirschmanin määritelmä äänestä on laajasti käytetty (Bendz 2017, 16). Hirsch- manin mukaan ääni on “any attempt a tall to change rather than escape from an objection able state of affairs.” (Hirschman 1970, 30). Ääntä on tutkittu erilaisissa konteksteissa sekä tyytymättömyytenä työsuhteessa tai ihmissuhteessa että laajemmin yhteiskunnalli- sessa kontekstissa tarkastelemalla kansalaisten näkemyksiä kunnan tai valtion tarjoamista palveluista (Clark, Golder & Golder 2017, 2).

Hirschmanin EVL teoriassa kansalaiset voivat epätyydyttävässä asiakassuhteessa valita kolmesta eri vaihtoehdosta. He voivat poistua asiakassuhteesta (exit), käyttää ääntä (voice) tai pysyvä uskollisena (loyalty) palveluntarjoajalle. Myöhemmin Hirschmanin teoria täydentyi neljännellä vaihtoehtoisella tavalla toimia epätyydyttävässä tilanteessa eli laiminlyönnillä (neglect). (Lyons & Lowery 1989, 842.) Hirschmanin teorian perus- käsitteet ääni ja poistuminen perustuvat olettamukseen, että ihminen kontrolloi toimin- nallaan organisaation tai palveluntarjoajan toimintaa ja toiminnan ilmentymistä käyttä- mällä ääntä, poistumalla palvelusta tai pysymällä uskollisena palveluntarjoajalle (Haar- mann, Klenk & Weyrauch-Herrmann 2010, 2). Poistuminen, äänivaltaisuus ja lojaalisuus ilmentävät kielteistä käyttäytymistä epätyydyttävässä tilanteessa. Uskollisuus on myön- teistä käyttäytymistä ja etujen heikentymisestä huolimatta uskollisena pysymistä valitulle palveluntuottajalla. (Clark ym. 2017, 3–4.)

Ääntä voi tarkastella yksilöllisenä etuna tai kollektiivisena kuluttajien aseman parantu- misena (Haarmann ym. 2010, 3) tai poliittisen aktivoitumisena (Lyons & Lowery 1986, 327, 322). Äänen käyttö on psykologisesti merkittävä keino saavuttaa tavoitellut päämää- rät, vaikuttaa päätöksentekoprosesseihin ja lopputuloksiin. Ääni lisää asiakkaan koke- musta autonomiasta, mikä vahvistaa osallisuutta ja helpottaa valinnan tekemistä. Lisäksi ääni on keino tavoitella parempia palveluita. Äänen merkitys terveydenhoidossa on kak- siosainen. Ihmiset käyttävät ääntä instrumentaalisista syistä, jolloin äänen käyttö parantaa terveydenhuollon palveluiden laatua. Toisaalta ihmiset haluavat olla itsenäisiä valitsijoita ja kokea olevansa osa järjestelmää. (Mentovich ym. 2014, 100–102.)

(12)

Ääni (voice) on aktiivinen ja rakentava pyrkimys muuttaa vallitsevia olosuhteita. Ääni aktivoituu tyytymättömyyteen johtamassa olevissa tilanteissa. (Lyons & Lowery 1986, 327, 322.) Yksilöllinen ääni (individual voice) on yksilön pyrkimys saavuttaa haluttu asia tietyn toiminnan avulla. Yksilöllinen ääni aktivoituu tilanteissa, joissa sen teho ja hyödyt ovat uskottavia. Kollektiivisen äänen (collective voice) avulla joukko yksilöitä suuntaavat toimintansa yhteisen päämäärän saavuttamisen mukaisesti. (Dowding, John, Mergoupis

& van Vugt 2000, 474.) Ääni ilmaisee aktiivisesti ja rakentavasti tyytymättömyyttä ja sillä tavoitellaan epätyydyttävien olosuhteiden muuttumista (Rusbult & Zembrodt 1983, 275).

Ääni lisää kansalaisten osallisuutta ja autonomiaa, mikä on myös valinnanvapauden tavoite (Mentovich ym. 2014, 100–102). Valokiven (2004) lainrikkojien asiakkuutta ja ääntä auttamisjärjestelmässä tarkastelemassa artikkelissa asiakkaan ääni on vahva asiakkaan ollessa aktiivinen ja osallistuva toimija sekä oman tilanteen asiantuntija ja tietoinen hänelle kuuluvista palveluista. Asiakkaan ääni on passiivinen, jos ammattilaisen ääni on vahva eikä asiakas halua tai pysty osallistumaan. Asiakkaan ja ammattilaisen ollessa ta- savertaisia ilmentyy ääni jaettuna äänenä. (Valokivi 2004, 118, 126, 130.)

Ääni on riippuvainen ihmisten kyvyistä ja halusta käyttää ääntä. Äänenkäyttö lykkää tai tekee tarpeettomaksi poistumisvaihtoehdon käyttämisen (Hirschman 1970, 50). Tyyty- mätön asiakas ei kuitenkaan automaattisesti hyödynnä ääntä, vaan äänenkäyttö voidaan kokea hyödyttömäksi ja uskollisena pysyminen tärkeäksi samalla asiakkaan uskoen val- litsevien olosuhteiden muuttuvan. Myös relevantin poistumismahdollisuuden puuttumi- nen pakottaa jäämään palvelunkäyttäjäksi. Riittävä ja uskottava kilpailu eri palveluntarjoajien välillä vahvistaa kansalaisten ääntä ja lisää äänivaltaisuutta. (Clark ym. 2017, 8, 23.) Ääni antaa organisaatiolle mahdollisuuden muuttaa vallitsevia epätyydyttäviä olosuhteita (Dowding ym. 2000, 471).

Äänellä on kolme muotoa, yksityinen ääni, äänestäminen ja kollektiivinen julkinen osallistuminen. Yksilöllinen ääni tarkoittaa yksilön lähellä olevia asioita, joihin kansalainen voi vaikuttaa ja mitkä vaikuttavat kansalaisen joka päiväiseen toimintaan. Yksilöllinen ääni tarkoittaa myös yksilön oman edun kohentumista. Kollektiivinen ääni tarkoittaa yk- silöistä koostuvan joukon pyrkimystä vaikuttaa laajempiin yhteiskunnallisiin asioihin,

(13)

kuten paikallisiin palveluihin. Kollektiivinen ääni on myös keino kohentaa kansalaisten tyytyväisyyttä. Lisäksi ääni voi olla horisontaalinen tai vertikaalinen. Horisontaalinen ääni (horizontal voice) tarkoittaa kansalaisten toisilleen jakamaa tietoa ja kokemuksia saamastaan palvelusta. Hirschmanin alkuperäinen ääni käsite liittyy vertikaaliseen ääneen (vertical voice), mikä tarkoittaa palveluntarjoajalle tai organisaatiolle esitettyä palautetta palvelusta. Vertikaalinen ääni liittyy myös uskollisuus poistumisluokkaan. (Shinohara 2016, 28–29.)

Guilermo O´Donnell (1986, 4) luonnehtii, että horisontaalinen ääni voi johtaa vertikaaliseen ääneen. Vertikaalinen ääni on yksilön pyrkimys vaikuttaa yhteiskunnallisiin asioihin. Kollektiivista vertikaalista ääntä käytetään useiden yksilöiden ilmaistessa mielipi- teensä, esimerkiksi mielenosoitusta, tehdessä kirjallisia valituksia tai muissa yhteiskun- nallisissa yhteyksissä. Kollektiivisen vertikaalisen äänen kuulluksi on tavoite ja se tarkoittaa kollektiivisen identiteetin muodostumisprosessin muodostumista. Horisontaali- nen ääni on yksi keino rakentaa kollektiivista vertikaalista ääntä. Demokratiassa yksilöillä täytyy olla mahdollisuus kertoa mielipiteensä ja kokemukset julkisesti.

Ääni ja valinta ovat vuorovaikutuksessa keskenään. Hirschmanin teoriassa valinta mahdollistaa äänenkäytön ja ihmiset voivat äänenkäytöllä vaatia parempia palveluita. Valin- nanvapaus poistaa lock-in ilmiön, jossa asiakas ei pysty taloudellisten syiden takia käyt- tämään yksityisen terveydenhuollon palveluita vaan käyttää julkisia terveydenhuollon palveluita. (Dowding & John 2011, 1403–1415.) Ei-instrumentaalisella äänellä tavoitellaan valinnanvapautta eikä parempia palveluita. Toisaalta äänenkäyttöön liittyy uskomus paremmista palveluista. (Mentovich ym. 2014, 108–109.)

Kansalainen voi myös epäonnistua valinnan tekemisessä. Kirsi Kuusinen-Jamesin (2013, 143) väitöskirjassa tarkasteltiin iäkkäiden kotihoidon asiakkaiden palvelusetelin käyttä- jäksi valikoitumista. Tehdessä omaa terveyttä ja palveluntarpeita koskevia valintoja voi kansalainen subjektiivisesti epäonnistua valinnan tekemisessä eli tehdä väärän valinnan.

Yksilö voi myös epäillä epäonnistuvansa valinnan tekemisessä, mikä voi johtaa tietoiseen valintaoikeudesta luopumiseen, jolloin asiakas tietoisesti valitsee valinnasta luopumisen.

Riski väärän valinnan tekemiseen on mahdollinen ja on inhimillistä tehdä yksilön kannalta epäedullinen valinta. Ongelmallista valinnan tekemisessä on se, ettei kansalaisilla

(14)

ole riittävästi tietoa valintaan liittyen (Pitkänen & Pekola 2016, 7). Epäonnistuneen valinnan jälkeen on mahdollista käyttää poistumisvaihtoehtoa ja tehdä uusi valinta tai il- maista äänellä tyytymättömyyttä. Valinnanvapauslakiehdotuksessa todetaan epätarkoi- tuksenmukaisen valinnan aiheuttavan kansalaiselle tarpeettomia kontakteja palveluntarjoajaan ja hoidon viivästymistä (Lakiehdotus 2018, 158).

Poistuminen (exit) tarkoittaa ihmisen reaktiota epätyydyttävään tilanteeseen (Lyons &

Lowery 1986, 327) ja asiakassuhteen päättämistä ilman mahdollisuutta palata organisaation asiakkaaksi tai asiakas ei näe asiakkuutta enää relevanttina vaihtoehtona (Rusbult &

Zembrodt 1983, 287). Poistuessa palvelunkäyttämisestä kansalainen valitsee (choice) ti- lalle uuden tuottajan (Kuusinen-James 2013, 69). Hirschmanin teoriassa poistuminen lii- tetään laadun heikentymiseen tai hinnan nousuun, mitkä lisäävät poistuvien asiakkaiden määrää, vaikka lähtökohtaisesti organisaation pitäisi reagoida asiakkaiden poistumiseen muuttamalla toimintaansa (Dowding ym. 2000, 470). Hirschmanin mukaan poistuminen on vaihtoehto, kun markkinoilla esiintyy laatuun ja hintaan liittyvää kilpailua. Säästöta- voitteista johtuva palveluiden laadun heikentyminen johtaa tilanteeseen, jossa asiakas poistuu palveluiden käyttämisestä, mikä heikentää yrityksen tuottoa. (Hirschman 1970, 31–33) Asiakkaan poistuminen edellyttää vaihtoehtoa, josta valita (Bendz 2017, 5) ja poistumisen realistisuus riippuu todennäköisyydestä saavuttaa valinnalla vaihtoehtoinen palvelu (Ippolito, Impagliazzo & Zoccoli 2013, 1).Hirschmanin teoriassa valinta ja poistuminen rinnastetaan toisiinsa (Dowding & John 2011, 1404).

Poistumisen ja äänen suhde on monimutkainen. Ääni on sitä tehokkaampi mitä todelli- sempi poistumisvaihto on. Toisaalta poistumisen ollessa helppoa, ei ääntä opita hyödyn- tämään ja tätä kautta saavuteta parempia palveluita. Toiminnallisesti poistuminen on jat- kumo äänenkäytölle, jos ääni vaihtoehdon käyttäminen ei ole johtanut toivottuun tulok- seen. (Dowding ym. 2000, 471–472.) Heikossa asemassa olevat asiakasryhmät käyttävät muita harvemmin poistumisvaihtoehtoa. Riskinä on heikossa asemassa olevien asiakasryhmien hoidon laadun heikkeneminen, jos organisaatiot eivät tunnista syitä muiden kuin heikossa asemassa olevien asiakasryhmien poistumiselle. (Tai-Saele 2004, 493–494, 496.)

(15)

Hirschmanin teorian poistumisesta löytyy eri poistumisluokkia tai tasoja, kuten täydelli- nen poistuminen (complete exit) eli palveluiden käyttämättä jättäminen, julkisista palveluista siirtyminen yksityiselle sektorille eli yksityinen poistuminen (private exit) ja tie- tystä julkisen sektorin palvelusta poistuminen toisen julkisen sektorin palveluntarjoajan asiakkaaksi eli sisäinen poistuminen (internal exit). Voimakas yksityinen poistuminen johtaa julkisten palveluiden heikentymiseen ja hiljaiset asiakkaat jäävät julkisten palveluiden käyttäjäksi. Parempiosaiset asiakkaat poistuvat useammin ei-tyydyttävästä palvelusta tai käyttävät ääntä tuomalla esiin palveluihin liittyviä epäkohtia. Hirschmanin teorian poistumiselle on lisätty kaksi erilaista äänityyppiä, yksilöllinen ääni (individual voice) ja kollektiivinen ääni (collective voice) (Dowding & John 2011, 1403–1415). Syyt poistumiseen voi jakaa yksittäisien kansalaisten tekemään valintaan tai kollektiivisista syistä johtuvaan poistumiseen. Poistumisella on kolme erilaista muotoa maantieteellisen sijainnin takia tapahtuva poistuminen, julkiselta sektorilta siirtyminen yksityiselle sektorille ja julkisen sektorin palvelun tarjoajien välillä siirtyminen. (Shinohara 2016, 25.)

Uskollisuus (loyalty) on Hirschmanin teorian kritisoiduin osa. Uskollisuus perustuu ää- nen käyttämiseen ja tekee poistumisesta epätodennäköisemmän. (Clark ym. 2017, 2.) Us- kollisuus on neutraali vaihe ennen mahdollista poistumista ja viivyttää poistumista asiakkaiden odottaessa palveluiden parantumista. Myös esteet palveluista poistumiselle tai poistumisen ollessa mahdotonta on lojaaliuus vaihtoehto ennen äänenkäyttöä. (Hir- schman 1970, 88–89; ks. Rusbult & Zembrodt 1983, 275.) Uskollisuus on passiivisen optimistinen odottava tila, jolloin olosuhteiden uskotaan muuttuvan. Uskollisuus liittyy positiivisiin odotuksiin ja ihmisten luottamukseen olosuhteiden parantumisesta tai usko- mukseen organisaation ongelmien korjaantumisesta. (Lyons & Lowery 1986, 327, 332.) Asiakkaan ääni kuuluu eri konteksteissa eri vahvuuksilla. Lyonsin ja Loweryn mukaan äänestäminen liittyy uskollisuuteen. Äänestäminen on yhteiskuntatasolla tapahtuvaa vai- kuttamista ja asiakkaan äänen kuulumista äänestämisen kautta. (Valkama 2012, 67.)

Laiminlyönti (neglect) on passiivista seuraamista palvelujen huonontuessa ja asiakkaan jättäytymistä sivuun. Laiminlyöntiä kuvataan epäluottamuksella, kyynisyydellä, välinpi- tämättömyydellä. Laiminlyönnin voi liittää yksilön henkilökohtaisiin ominaisuuksiin, jotka edistävät osallistumattomuutta ja syrjään vetäytymistä. (Lyons & Lowery 1986, 327, 332.) Laiminlyönti poistumisluokka lisättiin myöhemmin Hirschmanin teoriaan.

(16)

William Lyonsin ja David Loweryn (1989, 842–843) typologiassa (Kuvio 1) ääntä tarkastellaan Hirschmanin teorian poistumisvaihtoehtojen ja myöhemmin lisätyn laimin- lyönti poistumisvaihtoehdon kautta. Lisäksi typologiaan liittyy lisäksi kaksi äänen ulottuvuutta rakentava/tuhoava ja aktiivinen/passiivinen, joiden kautta tyytymättömyyttä voi tarkastella. Typologia suunniteltiin alun perin poliittisen osallistumisen tarkasteluun (Ly- ons & Lowery 1986, 322).

KUVIO 1 Lyons ja Loweryn typologia ja äänen ulottuvuudet (Lyons & Lowery 1989, 843)

Ääni ja uskollisuus ovat positiivisia ja tulevaisuuteen positiivisesti suuntautuvia toimintoja. Poistuminen ja laiminlyönti ovat tuhoavia toimintoja. Poistuminen ja ääni ovat aktiivisia toimintoja, ääni ja uskollisuus passiivisia toimintoja. (Rusbult & Zembrodt 1983, 276.) Typologiassa neljän eri poistumisvaihtoehdon lisäksi ääntä tarkastellaan horison- taalisten rakentava ja tuhoava ulottuvuuksien sekä vertikaalisten aktiivinen ja passiivinen ulottuvuuksien kautta. Ääni ja uskollisuus rakentavat, ylläpitävät tai elvyttävät ihmisten tyytyväisyyttä palveluihin ja vallitsevia olosuhteita. Aikaisempi tyytyväisyys ennustaa ääni ja uskollisuus kategorioiden käyttämistä. Kansalaiset sietävät hetkellistä palveluiden heikentymistä paremmin, koska heidän aikaisemmat kokemuksensa ovat positiivisia.

(Lyons & Lowery 1986, 327–336.)

Vastaavasti aikaisemmin palveluihin tyytymättömät käyttävät herkemmin poistumista tai laiminlyöntiä, koska he eivät usko tyytymättömyyteen johtaneiden asioiden korjaantu- van. Lisäksi typologiassa tarkastellaan tyytymättömyyttä eri tasojen kautta, kuten tällä hetkellä tyytymättömien kansalaisen kautta, lisäksi tyytymättömyyden tasot voivat

ääni poistumi-

nen

uskol-

lisuus laimin-

lyöntiti Aktiivinen

Passiivinen

Tuhoava Rakentava

(17)

vaihdella. Poistuminen ja laiminlyöntiä ovat tuhoavia toimintoja. Poistuminen ja ääni ovat aktiivisia toimia ja ne aktivoivat ihmisiä toimimaan, uskollisuus ja laiminlyönti ovat passiivisia reaktioita epätyydyttävässä tilanteessa. Ääni on käytetyin poistumisvaihtoehto epätyydyttävässä tilanteessa. Typologian jokainen kategoria ilmentää tiettyä käyttäyty- mistä epätyydyttävässä tilanteessa. Typologian jaottelu on joustava, koska ihmisten käyt- täytymisen taustalla on monenlaisia tekijöitä. (Lyons & Lowery 1986, 327–336.) En sy- venny tyytymättömyyden tasoihin enempää, mutta nämä tasot kuvaavat äänen jousta- vuutta ja sen käyttö on tilannesidonnainen.

(18)

3 VALINNANVAPAUS TERVEYDENHUOLLON PALVELUISSA 3.1 Valinnanvapauden tausta ja valinnanvapausmallin esittely

Sosiaali- ja terveydenhuollon julkilausuttuihin arvoihin kuuluvat perustuslailliset arvot, kuten tasa-arvo, oikeudenmukaisuus ja palveluiden tuottaminen kestävällä tavalla (Ollila

& Koivusalo 2009, 145). Perustuslaki takaa kaikille kansalaisille heidän tarvitsemat sote- palvelut ja vahvistaa kansalaisten itsemääräämisoikeutta. Mahdollisuutta tehdä omaa ter- veyttä koskevia valintoja kunnioitetaan perustuslaissa vahvasti. (Junnila & Nykänen 2016, 37–39.)

Sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottaminen siirtyi kuntien tehtäväksi vuonna 1993 tiukan valtionohjauksen poistuessa (Kinnula ym. 2015, 11). Samana vuonna voimaan tullut po- tilaslaki vahvisti asiakkaan asemaa ja lisäsi asiakkaiden valinnanvapautta ja mahdollisti julkisista varoista takaisin maksettavan sairausvakuutuskorvauksen yksityisten terveyspalveluiden käytöstä (Junnila & Nykänen 2016, 37–39). Kunnat saivat vapauden tuottaa palveluita itsenäisesti ja valtion rooliksi jäi informaatio-ohjaus. Suomessa sote-palveluita tarkastellaan ja suunnitellaan yhtenä kokonaisuutena, vaikka kunnilla on erilaiset lähtö- kohdat ja tavat tuottaa sote-palveluita. (Valkama 2012, 42.) Valtionosuuksien leikkaus 2000-luvulla antoi kunnille lisää vapautta suunnata menot haluamaansa kohteeseen (Kuu- sinen-James 2016, 31). Kunnat voivat tuottaa sote-palvelut itsenäisesti, yhteistyössä toisen kunnan tai kuntien kanssa tai ostopalveluna yksityiseltä tai julkiselta palveluntuotta- jalta, kuntayhtymältä, valtiolta tai toiselta kunnalta tai toimimalla kuntayhtymän jäse- nenä. Valtio jakaa vuosittain valtionosuuksia sote-palveluiden tuottamiseen, ohjauksesta ja valvonnasta vastaavat sosiaali- ja terveysministeriö. (Alkio 2011, 41–43, 159.)

Vuonna 2011 hyväksytyn terveydenhuoltolain tavoitteena oli lisätä palveluiden tasa-ar- voista saatavuutta ja laatua sekä vahvistaa asiakaskeskeisyyttä. Laki antoi asiakkaille vapauden valita perusterveydenhoidon ja erikoissairaanhoidon palveluntuottaja ja lain tavoitteena oli lisätä palveluiden saatavuutta ja vahvistaa asiakaskeskeisyyttä. Lain toisen vaiheen tuli uudistaa sote-palveluja rakenteellisesti, mutta laista ei kyseisellä hallituskau- della päästy sopuun. (Alkio 2011, 135–137.) Vuonna 2014 valinnanvapautta laajennettiin edelleen. Terveydenhuoltolain mukaan kansalainen sai valita palveluntarjoajan vapaasti ympäri Suomea. Aikaisemmin palveluntarjoajaa sai vaihtaa oman asuinkunnan alueella.

(19)

Suomessa on ennestään käytössä valinnanvapausmalli, jota voi kuvata rajatuksi valinnan- vapaudeksi. Kansalainen ei voi kaikissa tilanteissa valita hoitoa antavaa ammattilaista ja kansalainen sitoutuu valinnalla käyttämään palvelua määrätyn ajan. Sipilän hallituksen ajaman valinnanvapausmallin tavoitteena oli laajentaa valinnanvapautta ja taata kansalaisille mahdollisuus valita hoitoa antava ammattilainen. (Sinervo, Tynkkynen & Vehko 2016, 13–14.)

Pääministeri Juha Sipilän hallitusohjelmaan kirjattiin 29.5.2015 tavoite sote- ja maakun- tauudistuksesta. Uudistuksen tavoitteena on luoda vahvat peruspalvelut sosiaali- ja ter- veydenhuoltoon, hillitä terveydenhuollon kustannuksia (STM 2015) ja taata kansalaisille yhdenvertaiset palvelut ja kaventaa eri väestöryhmien välisiä terveyseroja (Lehtonen, Hii- lamo, Erhola, Arajärvi, Huttunen, Kananoja, Kekomäki, Pohjola, Tainio, Lillrank, Saxell, Silander & Vartiainen 2018, 80). Valinnanvapauslakiehdotuksen valmistelu alkoi Juha Sipilän hallituksen linjauksesta, jonka myötä asiakkaiden valinnanvapautta julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin palvelun tuottajien välillä lisätään (Kuusinen-James 2016, 12). Muita sote-uudistukseen liittyviä lakeja ovat järjestämis-, rahoitus-, maakunta- ja voimaanpanolaki (Alueuudistus.fi 2017). Valinnanvapaus lisää kansalaisten yhdenvertaisuutta, itsemääräämisoikeutta ja vahvistaa palveluiden alueellisesti tasavertaisuutta ja nopeuttaa palveluihin pääsyä. Kansalaisten mahdollisuus vaikuttaa omaan hoitoon kasvaa.

(Brommels ym. 2016, 32–33.)

Sote-uudistuksen tavoitteena on uudelleen organisoida sosiaali- ja terveydenhuoltojärjes- telmä. Uudistus muuttaa sekä hallintoa että kansalaisuutta. Valinta ei liity vain sote-uudistukseen, vaan valinnanvapaus on osa laajempaa sosiaalipoliittisen järjestelmän uudistusta ja kehittymistä. (Kivelä 2018, 161.) Sote-uudistuksen oli määrä uudistaa rakenteellisesti julkishallintoa ja kuntien ja valtion välille piti muodostua uusi hallinnollinen muoto, maakunta (Vepsäläinen ym. 2017, 9, 21–22). Sosiaali- ja terveyspalveluiden jär- jestämiseen kaavailtiin 18 maakunnan maakuntamallia (Nykänen, Kovasin, Liukko, Blomqvist, Krohn, Ahola, Nurmi-Koikkalainen & Jonsson 2017, 1) missä painotettiin palveluiden yksityistämistä ja ulkoistamista (Junnila & Whellams 2016, 31). Ohjauksen tasoiksi suunniteltiin valtiota, maakuntaa, sote-keskusta ja asiakasta. Valtio päättävänä elimenä määrittää tietyin kriteerein valinnanvapauden piiriin kuuluvat palvelut, niiden tuottajat, asiakasmaksut ja maksukatot. (Brommels ym. 2016, 17–18.) Nykyisellä

(20)

järjestämistavalla tuotettuja sote-palveluita leimaavat hajanaisuus ja pirstaleisuus. Palve- luiden tuottamisen ja kehittämisen siiloutuminen ja organisaatiorakenteet ovat hajautu- neet. (Klemola 2015, 18–19.)

Lakiehdotuksessa palvelut jakautuivat suoran valinnan palveluihin ja suoran valinnan ulkopuolelle kuuluviin palveluihin. Suoran valinnan palveluihin liittyen (Nykänen ym.

2017, 34) kansalainen olisi valinnut peruspalveluita tuottavan sote-keskuksen julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin palveluntuottajan välillä. Suoran valinnan palveluihin kuuluu terveyskeskuspalvelut, suunhoito ja osa sosiaalipalveluista. Palveluntuottajaa voi vaihtaa kuuden kuukauden välein tai nopeammin asuinpaikan vaihtuessa tai muusta painavasta syystä. Väliaikainen oleskelu toisella paikkakunnalla oikeuttaa käyttämään muun kuin valitun palveluntuottajan palveluita, jos paikkakunnalla ei ole saatavilla asiakkaan aikaisemmin valitseman palveluntuottajan yksikköä. Suoran valinnan ulkopuolelle kuuluvat palvelut tuottaa maakunnan liikelaitos. Liikelaitosta voi vaihtaa asuinpaikkaa vaih- taessa tai painavasta syystä. (Lakiehdotus 2018, 96–99.) Muihin kuin suoran valinnan palveluihin, kuten erikoissairaanhoitoon hakeudutaan lähetteellä ja asiakas valitsee palveluntuottajan itsenäisesti (Brommels ym. 2016, 17). Asiakkaan valinta kohdistuu kii- reettömään hoitoon, akuuteissa tilanteissa ja joissain erityistilanteissa, kuten lastensuoje- lussa tai tahdonvastaisessa hoidossa ei valitseminen ole mahdollista (Virtanen, Järvelä, Kaakkola, Luukinen, Pöyry, Raijas, Saastamoinen, Tuorila & Vuorio 2016, 76).

Valinnanvapausmalliin liittyy valinnanvapautta lisäävinä instrumentteina asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti. Liikelaitos myöntää asiakassetelin tietyin edellytyksin ja mää- rittää palveluntuottajat, joista asiakas valitsee kotipalvelua, kotisairaanhoitoa, asumispal- velua ja kuntoutusta antavan palveluntuottajan. Henkilökohtainen budjetti on kohden- nettu tietyille asiakasryhmille ja sillä hankitaan vanhuspalvelulain, vammaispalvelu-, vanhuspalvelu- ja kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain mukaan tuotettavia terveydenhuollonpalveluja sekä harkinnanvaraisesti muita palveluita. Henkilökohtainen budjetti toimii maksusitoumuksena, liikelaitos määrittää maksusitoumuksen määrän ja asiakas valitsee tuottajan. Henkilökohtainen budjetti mahdollistaa asiakkaille oikein suunnatut ja suunnitellut palvelut ja etenkin mahdollistaa palvelujen sisältöön vaikuttamisen. (Lakiehdotus 2018, 98-99, 205.)

(21)

Valinnanvapaus on moniulotteinen käsite eikä valinnanvapaudelle ole olemassa yhtä määritelmää. Lähtökohtaisesti valinnanvapaudella tavoitellaan asiakastyytyväisyyttä.

(Lehtonen ym. 2018, 78.) Myös Junnila kollegoineen (2016) korostavat valinnanvapaus käsitteen moninaisuutta. Tästä syystä kansalaisten käsitykset valinnanvapaudesta perustuvat osittain uskomuksiin ja puutteellisiin tulkintoihin. (Junnila, Whellams & Hieta- pakka, 2016, 62.)

Kirsi Kuusinen-James (2016, 43) havainnoi valinnanvapautta keinona, tavoitteena ja lop- putuloksena. Valinnanvapaus on keino saavuttaa tavoitteet. Tavoite tarkoittaa valinnanvapauden yhdistämistä yhdenvertaisuuden ja oikeudenmukaisuuden arvoihin. Valinnan- vapaus voidaan nähdä normatiivisen tai instrumentaalisen näkökulman kautta. Normatii- visen näkemyksen mukaan valinnanvapaus on arvo sinänsä ja tavoiteltu päämäärä. Kan- salaisilla on oikeus valita ja valinta vahvistaa kansalaisten asemaa järjestelmässä. Instru- mentaalinen näkemys valinnanvapaudesta perustuu Adam Smithin taloustieteen teoriaan.

Näkemyksen mukaan valinnanvapaus on taloudellisuuden ja tehokkuuden edellytys. Ja tehokkaan talouden toiminnan edellytyksenä on kansalaisten valinnanvapaus. (Pitkänen

& Pekola 2016, 6-7.)

Suomessa valmisteilla ollut valinnanvapausmalli perustui näennäismarkkinamalliin (quasi-market), jossa asiakas voi valita palveluntuottajan yksityisen, kolmannen sektorin tai julkisen palveluista ja kustannuksista osan korvaa julkinen sektori. Näennäismarkki- nalla palvelun tuottajat kilpailevat palveluiden laadulla. (Luotonen 2017, 11.) Valinnan- vapaus lisää yksityisten palvelun tarjoajien osuutta markkinoilla. Asiakkaiden valinnanvapautta voidaan lisätä vahvistamalla kuntien tuottamia palveluita tai ostamalla palveluita yksityisiltä palveluntuottajilta. Valinnanvapaus itsessään lisää palveluiden saatavuutta ja lisää valinnanvapautta eli asiakas voi valita useamman palveluntarjoajan välillä. Asiak- kaiden valinnanvapaus voidaan nähdä siis arvona ja keinona lisätä palveluiden saatavuutta. (Kuusinen-James 2016, 12, 43, 47.)

Valinnanvapaus on uusliberalistisen poliittisen hallinnon ydintä. Perinteisesti valtion tuottamat palvelut nähdään hyödykkeinä, resursseina ja markkinoistamisen, kilpailun ja taloudellisuuden kautta. Julkisen ja yksityisen palveluntarjoajan välinen kilpailu ja yh- teistyö tapahtuvat poliittisen ohjauksen ja uudelleenohjautumisen kautta.

(22)

Valinnanvapauteen liittyvät kilpailu, laatu ja taustalla vaikuttavat poliittiset päätökset ja valtion ohjaava rooli. Palveluiden uudelleenorganisoinnin kautta kansalaisilla on uudenlainen asema yhteiskunnassa ja kansalaisia pyritään aktivoimaan aktiivisiksi ja osallistu- viksi kansalaisiksi. (Kivelä 2018, 161.)

Palveluiden siirtyminen julkiselta sektorilta yksityiselle sektorille ei välttämättä vähennä julkisen sektorin kuormitusta palveluiden tuottamisen ja taloudellisen kantokyvyn osalta.

Esimerkiksi väestön ikääntymisestä aiheutuvat haasteet kuormittavat julkista sektoria ja samoin julkinen sektori säätelee lainsäädännöllä yksityisen palveluntarjoajien toimintaa.

(Kuusinen-James 2016, 21–23.) Raija Julkunen (2017, 365–366) tukee tätä näkemystä ja korostaa yksilön valintoja korostavaa uusliberalistista ajattelua hyvinvointivaltion sijaan.

Suomessa aikaisemmin tehtyjä terveydenhuollon reformeja leimaavat hitaus, uudistusten viipyminen ja lopulta uudistuksen toteutuminen nopeasti.

Aikaisempaa sote-palveluissa tehtyä kehitystyötä voi kuvata hajanaiseksi, kehittämistyö ei ole ollut pitkäjänteistä vaan projektien ja määräaikaisten rahoitusten varassa ja uusien toimintatapojen implementoiminen käytäntöön on ollut puutteellista (Stenvall & Virtanen 2012, 16, 28). Sote-uudistuksen ja täten myös valinnanvapauslakiehdotuksen valmistelu päättyi 8.3.2019 pääministeri Juha Sipilän hallituksen erottua ja jatkaessa toimitusminis- teriönä. Pääministeri Antti Rinteen hallitus nimitettiin 6.6.2019 eikä vallinnanvapauslain valmistelua jatkettu. Pääministeri Rinne erosi pääministerin tehtävästä 10.12.2019 ja pää- ministeriksi nimitettiin Sanna Marin, jonka hallitus otti hallitusohjelmaksi pääministeri Rinteen hallituksen hallitusohjelman. Hallitusohjelmaan kirjattiin, että sote-palveluiden rakenneuudistuksen valmistelua jatketaan. Valmistelu jatkuu vaiheittain, valmistelussa huomioidaan edellisten vaalikausien aikana tehdyt valmistelut. Tavoitteena on kansalaisten yhdenvertaisuuden ja itsemääräämisoikeuden vahvistaminen ja palveluiden saatavuuden turvaaminen. Palvelusetelilain ja henkilökohtaisen budjetin valmistelu jatkuu, valinnanvapauslakiehdotuksen valmisteluun ei hallitusohjelmassa oteta kantaa (Hallitusoh- jelma 2019, 153–154.)

3.2 Asiakkaan valinta ja edellytykset valita

Valinnanvapaudessa kansalaisen asemaa ja valinnan tekemistä raamittavat lainsäädäntö.

Kansalaisen asemaan liittyy ongelmakohtia, kuten palveluiden alueellisen tasa-arvon

(23)

toteutuminen ja erityisryhmien huomioiminen uudistuksessa. (Virtanen ym. 2017, 47.) Pekka Kettunen ja Sakari Möttönen (2011, 61) nostavat esille vahvat asiakasryhmät. Hei- dän mukaansa asiakaslähtöisyys palvelee asiakkaita, jotka saavat oman äänen vahvasti kuuluviin, pitävät huolta omista oikeuksista ja vaativat palveluita.

Valintaan liittyy valinnan tekeminen ja mahdollisuus valita, joista tutkimuksen mukaan mahdollisuus valita on kansalaisille merkityksellisempi (Sinervo ym. 2016, 15). Valinnan lisäksi valinnanvapauteen liittyy palveluntuottajien välinen kilpailu ja markkinoistumi- nen. Kilpailulla turvataan palveluiden saatavuus ja laatu. Valinnanvapaus lisää asiakkaan luottamusta palveluntarjoajaa kohtaan, sitoutumista ja osallisuutta omaan hoitoon. Konk- reettisesti asiakas valitsee terveydenhuollon hoitohenkilön, hoitomuodon sekä hoitoa tar- joavan yksikön julkisen tai yksityisen palveluntarjoajan välillä. (Chydenius, Saarinen &

Tynkkynen 2016, 243.) Oikeus valita kohdistuu kiireettömään hoitoon ja palveluun ha- keutuva asiakas valitsee palveluntuottajan ja palvelumuodon, kuten etäpalvelun tai lähi- kontaktin (Junnila ym. 2016, 62). Valinnan tekeminen edellyttää asiakkaille annettavaa tietoa ja asiakkaiden tietoisuutta valinnanvapaudesta. Riittävästi palveluntuottajia, joista kansalainen voi valita, vertailutietoa eri palveluntarjoajista ja kustannusten kattamisen sujuvuutta. (Pitkänen & Pekola 2016, 7–8.)

Satu Jäntti (2008, 26–27, 39) esittelee terveyspalveluiden valintapolun, valinnan mallin, missä valinta konkretisoituu kolmen vaiheen kautta. Ensimmäinen vaihe on mielensisäi- nen valinta, missä yksilö pohtii hoitoon hakeutumista. Seuravana vaiheena on valinta ja palveluantavan tahon luona käyminen. Kolmantena vaiheena on jatkohoitoa koskevan valinnan tekeminen, missä asiakkaan rooli ei automaattisesti ole aktiivinen vaan lääkäri voi tehdä valinnan asiakkaan puolesta. Valinnan mallin mukaan valintaan vaikuttavat kolme osa-aluetta, yksilön preferenssit, kuten arvot, yksilön ominaisuudet, kuten ikä ja koulutus ja kolmantena poliittishallinnollinen ohjaus ja järjestelmä.

Todellisessa valintatilanteessa asiakkaat toimivat usein epärationaalisesti. Valinnan tekeminen ei ole yksiselitteistä, vaan valitsijoilla on erilaisia rooleja kuten, passiivisia, osittain aktiivisia tai aktiivisia (Kuvio 2). Passiiviset valitsijat eivät vertaile palveluntarjoajia kes- kenään tai eivät koe eri palveluntarjoajien laadun välillä merkittäviä eroja, mikä johtaisi palveluntarjoajan vaihtamiseen. Osittain aktiiviset valitsijat valitsevat tutun

(24)

palveluntarjoajan tai valinta perustuu palveluntarjoajan laatuun. Aktiiviset valitsijat ottavat selvää laajasti eri palveluntarjoajista ja hoidon laadusta ennen valintaa. Valintaan vaikuttavat organisaation maine ja laatu. Myös asiakkaan ominaisuudet ja kyky tehdä valintoja vaikuttavat valinnan tekemiseen. Neoklassisen mikrotaloudenteorian mukaan asiakkaat hakeutuvat parhaan saatavilla olevan palvelun piiriin. (Victoor, Deinoij, Friele &

Rademakers 2016, 668, 672–675.)

KUVIO 2 Valitsijoiden erilaisten roolien ja Lyonsin ja Loweryn typologian äänen ulottuvuuksien yhdistä- minen (Mukaillen Junnila ym. 2016, 64; Victoor ym. 2016, 668)

Rationaalinen valinta perustuu kansalaisen kykyyn, haluun ja taitoihin valita ja ymmärtää omaa terveydentilaa. Tosiasiallisesti kansalaiset eivät pysty tai osaa tehdä rationaalista valintaa, vaan valinta perustuu sattumanvaraisuuteen tai yksittäisiin kokonaisuuden kannalta merkityksettömiin asioihin (Victoor, Deinoij, Friele & Rademakers 2012, 8.) Taina Rintala (2019, 350–351) on yksimielinen tämän näkemyksen kanssa, kansalaisen valintaan liittyy vinoumia ja heuristiikkaa. Satu Jäntin (2008, 63–64) tutkimuksessa valinta kuvataan rajoittuneen rationaalisuuden teorian kautta. Teorian mukaan kansalaiset eivät voi tehdä täydellistä valintaa koska heillä ei ole käytössä kaikkia tarvittavia tietoja valintaan liittyen. Toiseksi kansalaisten arvot ja tarpeet valintaan liittyen eivät ole stabiileja.

Kolmanneksi kaikki kansalaiset eivät pysty maksimoimaan valinnalla saavutettavaa

Vahva Ammattilaisen vaikutus valinnassa Heikko

Passiivinen valitsija Puolesta valitseminen

Valinnan tekeminen epä- selvää asiakkaalle

Laiminlyönti r

Osittain aktiivinen va- litsija

Ammattilainen rinnalla valitsijana Uskollisuus

Passiivinen valitsija/osit- tain aktiivinen valitsija Heikossa asemassa olevat

asiakkaat Poistuminen

Aktiivinen valitsija Vahvat asiakasryhmät

Ääni Passiivinen

Aktiivinen Tuhoava

Heikko Asiakkaan vaikutus valinnassa Vahva

Rakentava

(25)

hyötyä koska kaikkia valintaan liittyvien asioiden huomioiminen ei ole kansalaisille mahdollista.

Timo Sinervon ja Liina-Kaisa Tynkkysen (2017, 61) tutkimuksen mukaan asiakkaat käyt- tävät tämän hetkistä valinnanvapautta vähän. Yleisesti asiakkaat valitsevat maantieteelli- sesti lähimmän saatavilla olevan palveluntarjoajan ja käyttävät keskitetysti kaikkia saman palveluntarjoajan tarjoamia palveluita. Tanskalaisten valinnanvapauden käyttöä tarkaste- levan kyselytutkimuksen tulokset myötäilevät tätä näkemystä. Syyt sairaalan vaihtamiseen liittyvät palveluiden saavutettavuuteen ja saatavuuteen, kuten lyhyempään matkaan palveluntarjoajan luo ja lyhyempiin jonotusaikoihin. Toisaalta negatiiviset kokemukset lähimmästä palveluntarjoajasta ennakoivat palveluntarjoajan vaihtamista. (Birk, Gut &

Henriksen 2011, 7.) Kirjallisuuskatsauksen mukaan ei ole olemassa yhtä tyypillistä valit- sijaa vaan valintaan vaikuttavat kansalaisen kyky valita ja valintakäyttäytyminen. Lisäksi valintaan vaikuttavat palveluntarjoajaan liittyvät rakenteelliset asiat ja palveluprosessei- hin liittyvät piirteet. Negatiivisesti valintakykyyn vaikuttavat naissukupuoli, ikä ja sai- rausvakuutukseen liittyvät rajoitukset. Valintakykyä tukivat hyvä terveydentila, hyvä tu- lotaso ja halukkuus ja mahdollisuus kulkea palveluntarjoajan luokse. (Victoor ym. 2012, 1, 8.)

Palveluntuottajaa vaihtaneet asiakkaat tavoittelivat lyhyempiä jonotusaikoja, arjen suju- vuuden lisäämistä palveluntarjoajan ollessa sijainnilta helpommin saavutettavissa ja kat- tavampaa palveluntarjontaa ja palveluiden saamista yhdeltä luukulta. Pieni osa kansalai- sista vaihtaa toistuvasti palveluntarjoajaa, koska he ovat toistuvasti tyytymättömiä palveluntarjoajan tarjoamiin palveluihin. (Syrjä, Sinervo & Tynkkynen 2016, 47–48.) Valin- nan mahdollisuus lisää asiakastyytyväisyyttä ja palveluiden asiakaslähtöisyyttä ja edistää asiakkaiden osallisuutta ja sitoutumista oman terveyden edistämiseen ja ylläpitoon. Alu- eellinen tasa-arvo kasvaa palveluiden laadun ja saatavuuden parantuessa sekä palveluntarjoajien välisen kilpailun kasvaessa. Asiakas voi valita palveluntuottajan yksityiseltä sektorilta, kolmannelta sektorilta tai julkiselta sektorilta. Kilpailun lisääntyminen lisää palveluiden tasavertaista saatavuutta etenkin kasvukeskuksissa ja nopeuttaa palveluiden saavutettavuutta syrjäseuduilla. Valinnanvapaus lisää sosioekonomista tasa-arvoa takaa- malla asiakkaille yhtäläisen oikeuden palveluihin riippumatta sosioekonomisesta ase- masta. (Junnila & Whellams 2016, 27–31.)

(26)

Mulligan (2017) tarkastelee valinnanvapautta kriittisestä moraalisena ja palveluiden saatavuuteen liittyvänä instrumenttina ja retorisina lupauksina. Pelkkä valinnanvapausmalli itsessään ei ratkaise terveydenhuollon haasteita, vaan valinnanvapausmallin sisältö on ratkaiseva tekijä. Tutkimuksessa pohditaan, syrjäyttääkö markkinatalous eettisyyden ja ihmisoikeudet ja onko terveydenhuoltoa ja markkinataloutta mahdollista yhdistää. Asiak- kaat kokevat valinnanvapauden ja valinnan tekemisen sekavana ja osittain ylivoimaisena.

Valinnan tekeminen on vaativaa, valintaan liittyviä asioita täytyy tarkastella monelta eri kannalta ja asiakkaan on vertailtava eri vaihtoehtoja. Asiakas on sairastuessaan heikoim- millaan ja mahdollisesti kykenemätön tekemään rationaalista valintaa. (Mulligan 2017, 34–35.)

Valinnanvapaus edellyttää vastuunottamista omasta tai läheisten terveydestä ja hyvinvoinnista. Kyselytutkimuksen mukaan kansalaiset harvoin arvostavat lisääntyvää vastuunottamista edellä mainituista asioita. Sote-uudistuksessa tärkeimpinä asioina pidettiin vahvoja peruspalveluita, palveluiden sujuvuutta ja tiedon nopeaa kulkemista eri sote-ammattilaisten välillä. Luottamus sote-palveluita kohtaan vaihtelee väestöryhmittäin, työt- tömien luottamus palveluita kohtaan on heikompi kuin työssäkäyvien. (Aalto, Mander- backa, Muuri, Karvonen, Junnila & Pekurinen 2016, 2–6.) Tuoreemman kyselytutkimuksen tulokset ovat samansuuntaisia. Sote-uudistukseen liittyen kansalaisille tärkeää on palvelujen yhdenvertainen saatavuus, sujuvat palvelut ja peruspalveluiden vahvistaminen.

Valinnanvapautta arvostetaan arvona ja autonomiaa lisäävänä instrumenttina. Tutkimuk- sessa myös todetaan valinnanvapauden tosiasiallisen yhdenvertaisuuden vahvistumisen olevan haasteellista. (Aalto, Manderbacka, Muuri, Sinervo & Pekurinen 2019, 2–6.)

Taina Rintalan (2019, 350–351) väitöskirjassa tarkastellaan palvelusetelilain, valinnanvapauslain ja muiden asiakirjojen kautta valinnanvapautta asiakkaan, kunnan ja palveluntuottajan näkökulmista. Tulosten mukaan kansalaisten valintaan liittyvät sattumanvarai- suus ja vinoumat. Todellisessa valintatilanteessa kansalaiset käyttävät valinnan mahdollisuutta harvoin, riippumatta siitä, olivatko he tyytyväisiä palveluihin vai eivät. Tulok- sissa nousee esille palveluiden laatu. Kansalaisten odotetaan vaihtavan palveluntarjoajaa, jos he eivät ole tyytyväisiä palveluiden laatuun. Ongelmana on, etteivät kansalaiset juuri käytä valinnanvapautta ja näin palveluiden laatu ei pääse kehittymään.

(27)

Valinnanvapautta sote-palveluiden järjestämistapana tarkastelevassa työpaperissa koros- tetaan palveluiden laatua. Laatu on asiakkaille merkityksellinen asia. Jotta palveluntarjo- ajat kehittäisivät palveluiden laatua, täytyy kansalaisten valinnan pohjautua laatuun.

Haasteena kansalaisen valinnan tekemiseen liittyen on, ettei kansalaisilla ole käytössä sa- moja tietoja kuin sote-henkilöstöllä. Palveluiden laatua koskevaa vertailutietoa tarvitaan lisää. Vertailutiedon tehtävä on tukea asiakkaita valinnassa ja kannustaa palveluntarjoajia kehittämään palveluita. Tieto on edellytys valinnan tekemiselle ja tiedon täytyy olla kansalaisten saatavilla. Palveluiden laadun vertailua ja tiedon tuottamista vaikeuttavat asiakkaiden erilaiset palveluntarpeet eivätkä hoidon tulokset ole yhteneväisiä eri asiakkaiden kesken. (Pitkänen & Pekola 2016, 7, 16, 28.)

Kuusinen-Jamesin (2016) väitöskirjan mukaan kansalaisen edellytykset valita ovat muut- tuvia. Tosiasiallinen mahdollisuus valita voi kaventua valinnanvapauteen liittyvän asiakassetelin käyttöönoton myötä. Valinta konkretisoituu kansalaisen ja sote-ammattilaisen välisessä vuorovaikutuksessa. Valinnanvapauden sisältö on kompleksinen. Valinnanva- paus lupaa paljon, mutta todellisuudessa kansalaisten valinta kaventuu, koska kansalainen tarvitsee apua valinnan tekemiseen ja valinnanvapauteen myös liittyy rajoittavia tekijöitä.

Lisäksi kansalaiset ovat eriarvoisessa asemassa riippuen asuinpaikasta ja toimintakyvystä ja usein toimintakyvyltä heikommat kansalaiset käyttävät asiakasseteliä. (Kuusinen- James 2016, 140, 174–175, 182.)

Valinnanvapauteen liittyy valta ja vallan käyttö kansalaista kohtaan. Valinnanvapautta ei voi käyttää kaikissa tilanteissa tai kaikkien palveluiden käyttö ei ole vapaaehtoista.

(Pöyry-Lassila 2017, 26.) Valta tuo asiakkaalle valtaa ja oikeuksia, kuten palvelujen saa- misen tietyllä kielellä (Kettunen & Möttönen 2011, 64). Valtaan liittyy terveydenhuollon ammattilaisten asema asiakkaan puolesta valitsijana. Asiakkaan osallisuutta vahvistetaan, toisaalta asiakas ei voi tehdä täysin autonomista valintaa. (Raitakari, Juhila, Günther, Kul- mala & Saario 2012, 55.) Valtaan liittyy vallan väärinkäyttö. Toisaalta asiakkaan vallan vahvistaminen heikentää palveluntuottajien valtaa. (Valkama 2012, 46.) Valta osaltaan hidastaa ja estää asiakaslähtöisyyttä, sillä valtaan liittyy ulkopuolisen tahon oikeus mää- rittää asiakkaan palveluntarpeita (Rannisto & Tienhaara 2016, 16). Asiakkailla on valta valita paras palveluntuottaja ja pyrkiä maksimoimaan palveluntuottajilta itselle saatava

(28)

hyöty. Asiakkaan valinta liittyy Hirschmanin teoriaan asiakkaan äänenkäytöstä ja palveluista poistumisesta. (Vamstad 2016, 2166.) Myös Katja Valkama (2012, 63–64) yhdistää Hirschmanin teorian valintaan. Hirschmanin teorian poistuminen (exit) vaihtoehto on valinnan tekemistä, asiakkaan valitessa poistumisvaihtoehdon.

3.3 Asiakkaan rooli muuttuu valinnanvapauden myötä aktiiviseksi kansalaiseksi Marshall ja Bottonmore kuvaavat klassisesti kansalaisuutta kaikille kuuluvaksi asemaksi.

Kansalaisuus jakautuu yleiseen-, poliittiseen- ja sosiaaliseen kansalaisuuteen. Siviili kansalaisuus tarkoittaa yksilönvapautta, kuten sananvapautta, omistusoikeutta ja muita kansalaisille annettuja oikeuksia. Poliittinen kansalaisuus tarkoittaa oikeutta äänestää vaa- leissa, vaalivapautta ja mahdollisuutta vaikuttaa poliittisen päätöksenteon kautta. Sosiaa- linen kansalaisuus tarkoittaa yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä olemista ja taloudellisen toimeentulon turvaamista. (Marshall & Bottonmore 1992, 12–13.)

Heli Valokivi (2008, 61) jakaa kansalaisuuden kansalaisena olemiseen ja kansalaisena toimimiseen. Kansalaisena oleminen tarkoittaa kansalaisuus statukseen liittyviä oikeuksia ja kansalaisena toimimiseen liittyy esimerkiksi äänestäminen. Yhteisöllisyyttä ja kansalaisten samanarvoisuutta korostavasta universalismista kansalaisuudesta ollaan siirty- mässä yksilöllisyyttä, aktiivisuutta ja osallisuutta korostavaan individualistiseen uusliberalistiseen kansalaisuuteen (Valkama 2012, 42–43; ks. Häikiö, Aerschot & Anttonen 2011, 242).

Sote-palveluita käyttävistä ihmisistä puhutaan asiakkaina, kuluttajina ja kansalaisina usein synonyymeinä, vaikka käsitteillä on erilaiset lähtökohdat tarkastella asiakasta. Läh- tökohtaisesti asiakkaille taataan laadukkaat ja asiakaslähtöiset sote-palvelut. Asiakas kä- sitteen laajempi tarkastelu osoittaa, että asiakkailla on oikeus heille kuuluviin palveluihin ja asiakas voi omilla toimilla vaikuttaa palveluihin. (Ollila & Koivusalo 2009, 145–146.) Kansalaisilla on erilaisia rooleja, kuten palveluita hyödyntävä käyttäjä tai aktiivisesti va- litseva kuluttaja (Möttönen 2019, 90).

Valokiven (2008) väitöstutkimuksessa tarkastellaan asiakkuutta muutoksessa olevassa terveydenhuollossa. Asiakkuus on ihmiselle sote-palveluissa annattava rooli, mikä palve- lujärjestelmässä tapahtuvassa kohtaamisessa tulee näkyväksi kansalaisuuden kautta.

(29)

Kansalaisuus näkyy osallisuutena tai vastakohtaisesti osallistumattomuutena sekä oi- keuksina että velvollisuuksina. Tavoitteena on, että asiakkaat toimisivat aktiivisina kansalaisina, mutta tosiasiallisesti kansalaiset ovat eriarvoisessa asemassa osallistumiskyvyn mukaan. (Valokivi 2008, 51–52, 79–80.) Valkama (2012) erottaa asiakkaan ja kansalaisen vahvemmin toisistaan, vaikka kansalaisuus ja asiakkuus eivät sulje toisiaan pois. Asi- akkuuteen liittyvät yksilöllisyys ja operointia mikrotasolla, kansalaisuudessa painotetaan makrotasoa. Lisäksi kansalaisuus käsitteen alta löytyy erilaisia asiakasryhmiä. Asiakas käsitteen käyttö on tilannesidonnaista. Asiakas on tilanteen mukaan passiivinen sivusta- seuraaja tai aktiivinen valitsija. (Valkama 2012, 44, 68.)

Sote-uudistus muuttaa asiakkaan roolia. Uudistuksen myötä asiakas nähdään aktiivisena ja osallistuvana henkilönä, joka ottaa vastuuta omasta terveydestä ja hyvinvoinnista.

(Vepsäläinen ym. 2017, 21–22.) Potilaat ja asiakkaat muuttuvat kuluttajiksi ja kuluttajien roolina on toimia aktiivisina yksilöinä ja valitsijoina terveydenhuollon markkinoilla (Ki- velä 2018, 160–161). Universaalista kansalaisuudesta ollaan siirtymässä ihmisten vastuuta ja velvoitteita painottavaan kansalaisuuteen (Häikiö ym. 2011, 242). Valokivi (2008) liittää aktiivisen kansalaisuuden uusliberalistiseen näkemykseen. Käsitettä aktiivinen kansalainen käytetään potilaan tai asiakkaan roolissa olevasta kansalaisesta. (Valo- kivi 2008, 78.)

Hvinden työryhmineen (2017) loivat käsitteen aktiivinen kansalainen, mitä voi tarkastella autonomian, osallisuuden ja turvallisuuden kautta. Julkisen vallan tehtävänä on turvata kansalaisten turvallisuus ja sosiaalisten oikeuksien toteutuminen. Autonomiaan liittyy yh- teiskunnallisena osana kansalaisille annetut mahdollisuudet käyttää autonomiaa ja toisaalta autonomian käyttämisen rajoittaminen. Yksilötasolla kansalaiset voivat muokata omasta elämästä omien arvojen ja omien valintojen mukaisen. Osallisuus tarkoittaa julkisen vallan tehtävää luoda ihmisille sellaiset olosuhteet, että he voivat tehdä valintoja ja osallistua päätöksentekoon. Ihmisten tulee olla tietoisia omista oikeuksista ja tarjolla ole- vista palveluista sekä osata kartoittaa ja määrittää omia palveluntarpeita. Nämä kolme elementtiä ovat vuorovaikutuksessa keskenään ja riippuvaisia toisistaan. Kansalaisten osallisuuden täysimääräinen toteutuminen vaatii esimerkiksi julkisen vallan takaaman turvallisuuden toteutumisen. (Hvinden, Halvorsen, Biekenbach, Ferri & Guillen 2017, 2.)

(30)

Osallisuuden toteutumisen ehtona on kyky osallistua, tehdä valintoja ja toimia yhteiskunnan jäsenenä (Valkama 2012, 46). Kaikilla asiakkaana toimivina kansalaisilla ei ole edel- lytyksiä tai tahtoa toimia aktiivisena kansalaisena (Valokivi 2008, 77). Osallisuuden vah- vistamisesta on tutkimusten mukaan hyviä kokemuksia ja se on asiakkaille merkityksellinen asia (Virtanen, Smedberg, Nykänen & Stenvall 2017, 54). Kokemus osallisuudesta lisää asiakkaan valtaistumista, oppimista ja osaamista. Valtaistuminen mahdollistaa op- pimis- ja kehitysprosessin ja aktivoi asiakasta toimimaan ja ottamaan vastuuta. (Nummela 2011, 32.) Osallisuus ja ääni liittyvät Hirschmanin teoriaan, missä asiakkaan äänivaltai- suus, palvelusta poistuminen ja palveluntarjoajalle uskollisena pysyminen ovat vaikutta- mismuotoja (Valkama 2009, 27).

Valinta liittyy olennaisesti aktiivinen kansalainen käsitteeseen. Aktiivinen kansalaisuus on osa yhteiskunnallista linjaa, jossa ihmiset aktiivisesti osallistuvat ja ottavat kantaa omaa elämää koskeviin asioihin. Aktiivisen kansalaisen vastakohtana on passiivinen palveluiden vastaanottaja, mikä on ollut terveydenhuollossa vallitsevana käsityksenä. (Ki- velä 2018, 166–167.) Valinnassa korostuu kansalaisten uudenlainen rooli aktiivisena kansalaisena, jossa korostuvat individualismi ja yksilön omat näkemykset hoidosta (Antto- nen & Häikiö 2011, 73).

Valkama (2012) on tarkastellut kriittisesti aktiivista asiakasta. Käsitteen käyttö voi tar- peettomasti nostaa keskiöön marginaaliryhmiä, jolloin keskustelu osallisuudesta vinou- tuu. Aktiivisuus nähdään yhdensuuntaisena asiakasta aktivoivana toimena eikä se edel- lytä yhteiskunnallista, kaksisuuntaista muutosta. Asiakkaiden tietoisuus omista oikeuksista kasvaa, mutta yhteiskunta ei tarjota yksilöllisesti suunniteltuja palveluita vaan tietyn kriteerein ja standardein suunniteltuja palveluita. Osallisuus voi olla näennäistä tai asiakas ei halua tai kykene osallistumaan. Osa asiakkaista ei pysty tai ei halua ottaa vastuuta omasta toiminnastaan tai he olettavat yhteiskunnan ottavan vastuun yksilön epäonnistu- neista valinnoista. (Valkama 2012, 53–55.) Riskinä on, että aktiivinen kansalaisuus aset- taa ihmiset eriarvoiseen asemaan riippuen yksilöiden kyvyistä ja valmiuksista osallistua ja toimia (Valkama 2009, 36).

(31)

3.4 Heikossa asemassa olevat kansalaiset

Kansalaisuuden muutos aktiiviseksi kansalaisuudeksi muuttaa asiakkaiden roolia osallistuvaksi ja aktiiviseksi. Yhteiskunnan tehtävänä on mahdollistaa kansalaisille valinnan tekeminen, osallistuminen ja kansalaisille kuuluvien oikeuksien saavuttaminen. (Hvinden ym. 2017, 2.) Kansalaisten yhdenvertaisuuden toteutuminen vaarantuu, koska kaikki ei- vät halua tai pysty täyttämään aktiivisen kansalaisuuden vaatimuksia (Valkama 2009, 36).

Esimerkiksi 10 % väestöstä tuottaa 80 % sotemenoista (Virtanen ym. 2016, 67). Kansa- laiset eivät ole yhtenäinen ryhmä, vaan kansalaiset muodostuvat erilaisista lähtökohdista tulevista yksilöistä, joilla on yksilölliset vahvuuden ja heikkoudet sekä, kyky ja tahto vaikuttaa omaa terveyttä koskevaan päätöksentekoon voi olla rajoittuneet. Sote-uudistuksen valmistelussa tunnistetaan ja tiedostetaan eri asiakasryhmien, kuten usean eri palvelun- tarjoajanpalveluita käyttävien ihmisten, osallisuutta koskevat rajoitteet. (Möttönen 2019, 90–91.)

Lehtonen kollegoineen (2018) toteavat valinnanvapauden palvelevan asiakkaita, joilla on yksi tai rajattu palvelujen tarve. Moniongelmaisia tai paljon apua tarvitsevia valinnanvapaus ei palvele. (Lehtonen ym. 2018, 81.) Katja Valkaman (2012, 46) mukaan asiakas- ryhmät, joiden ääni ei tule kuuluviin tarvitsevat väylän, jonka kautta he tulevat kuulluksi.

Heikkojen asiakasryhmien oikeuksista täytyy pitää huolta ja estää ettei autettavan ja aut- tajan välille synny taloudellisen tai muun edun tavoittelua. Pekka Kettunen ja Sakari Möt- tönen (2011, 60–62) haluavat lisätä hiljaisten asiakkaiden osallisuutta ja vähentää ulkopuolisen tuen tarvetta päätöksenteossa. Tavoitteena on hiljaisten asiakkaiden päätöksen- teon tukeminen ja aseman vahvistaminen.

Heikommassa asemassa olevat asiakasryhmät eivät hyödy ja hyödynnä valinnanvapautta yhtä paljon kuin muut asiakasryhmät. Kaikki asiakasryhmät tarvitsevat ohjausta ja neu- vontaa, mutta erityisesti heikossa asemassa olevat. (Ahonen, Vuorio & Tähtinen 2015, 62.) Asiakkaat tarvitsevat apua ja ohjausta päätöksenteossa ja asiakkaan käytössä tulee olla riittävästi tietoa valinnanvapauteen liittyen. Haasteeksi muodostuvat haavoittuvat ryhmät, jotka eivät pysty osallistumaan omaa hoitoa koskevaan päätöksentekoon. (Jun- nila ym. 2016, 63–64.)