AHDISTUNEISUUDEN HOITOVASTETTA MÄÄRITTÄVÄT TEKIJÄT
Lauri Rytkönen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen ylipisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / psykiatria Toukokuu 2016
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Psykiatrian oppiaine
Lääketieteen koulutusohjelma
RYTKÖNEN, LAURI M.: Ahdistuneisuuden hoitovastetta määrittävät tekijät Opinnäytetutkielma, 46 sivua
Tutkielman ohjaajat: professori Heimo Viinamäki, dos. erikoislääkäri Pia Verkasalo Toukokuu 2016
Avainsanat: ahdistuneisuushäiriöit, hoitovaste, hoitoon sitoutuminen, psykiatria
Ahdistuneisuushäiriöt ovat joukko sairauksia, joissa potilas kokee vahvaa ahdistusta. Ahdistus perustuu pelkoon, mutta toisin kuin normaalissa pelkoreaktiossa, ahdistuneisuushäiriössä potilaan reaktio on suhteeton todelliseen uhkaan nähden. Ahdistuneisuushäiriöt aiheuttavat lisäksi potilaille autonomisen hermoston oireita sekä välttämiskäyttäytymistä, jossa potilas välttelee ahdistusta aiheuttavia tilanteita.
Ahdistuneisuushäiriöihin kuuluu paniikkihäiriö, yleinen ahdistuneisuushäiriö, pakko-oireinen häiriö, sosiaalisten tilanteiden pelko, traumaperäinen stressihäiriö sekä määräkohtaiset pelot.
Häiriöiden syynä pidetään ehdollistunutta pelkoa ja heikentynyttä stressinsietokykyä. Niiden syntyä on pyritty selvittämään keskushermoston välittäjäaineiden ja geneettisten tekijöiden avulla. Kuitenkaan täyttä selvyyttä ahdistuneisuushäiriöiden syntytekijöistä ei ole saatu.
Ahdistuneisuushäiriöitä hoidetaan sekä lääkkeellisesti että psykoterapian keinoin.
Lääkehoidossa kaikkien ahdistuneisuushäiriöiden ensisijaislääkkeenä ovat käytössä selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät eli SSRI-lääkkeet sekä serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät eli SNRI-lääkkeet. Psykoterapeuttisena hoitona vakiintunein on kognitiivis-behavioraalinen terapia. Tutkimusten mukaan lääkehoidon ja psykoterapeuttisen hoidon hoitovasteet ovat yhtä suuret ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa.
Ahdistuneisuushäiriöiden hoitovaste jää noin yhdellä kolmasosalla riittämättömäksi.
Hoitovasteen puutteella tarkoitetaan tilannetta, jossa potilaan oireet eivät ole kliinisesti merkitsevästi vähentyneet hoidon päätyttyä verrattuna tilanteeseen ennen hoidon aloittamista.
Ahdistuneisuushäiriöissä myös hoitoon sitoutumisessa on ongelmia. Tutkimuksissa hoitoon sitoutumisen puute määritellään potilaasta johtuvana hoidon keskeyttämisenä. Tämä katsaus pyrkii etsimään syitä ja ennustetekijöitä huonoon hoitovasteeseen ja hoitoon sitoutumiseen.
Katsauksessa havaittiin, että huonon hoitovasteen vahvimmat ennustetekijät olivat kliinisiä.
Vahva sairauden vakavuusaste ja komorbiditeetti eli samanaikaisesti sairastettu toinen mielenterveyden häiriö olivat merkitseviä ennustetekijöitä huonolle hoitovasteelle. Lisäksi aivokuvantamisen avulla on pystytty löytämään rakenteellisia ennustetekijöitä huonolle hoitovasteelle. Taustatekijöillä, kuten iällä tai sukupuolella, ei ole havaittu oleva selkeää yhteyttä huonoon hoitovasteeseen. Hoitoon sitoutumista tutkittaessa huonoina ennustetekijöinä ovat olleet potilaan negatiiviset asenteet hoitoa kohtaan.
Hoitovasteen parantamisessa on tarjolla joitain lääkehoidollisia vaihtoehtoja, mutta tutkitusti toimivaksi osoitettuja toimenpiteitä on vain vähän. Lääkehoidon ja terapian yhdistäminen ei ole osoittautunut tutkitusti tehokkaaksi tavaksi parantaa hoitovastetta. Huonon hoitoon sitoutumisen parantamiseksi on tärkeää puuttua potilaan negatiivisiin asenteisiin ja pyrkiä löytämään syitä niihin.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences Psychiatrics
Medicine
RYTKÖNEN, LAURI M: Factors relating to treatment non-response in anxiety Thesis, 46 pages
Tutors: Professor Heimo Viinamäki, dos. psychiatrist Pia Verkasalo
May 2016____________________________________________________________
Keywords: anxiety disorders, non-response, non-adherence, psychiatrics
Anxiety disorders are a group of conditions where the patient experiences strong anxiety. The anxiety is based on fear but contrary to normal fear reaction in anxiety disorder the reaction is disproportionate to the real threat in hand. Anxiety disorders also cause symptoms of the autonomical nervous system and avoidance behavior in witch the patient systematically avoids situations that would cause anxiety.
Anxiety disorders consist of panic disorder, generalized anxiety disorder, obsessive compulsive disorder, social anxiety disorder, post-traumatic stress disorder and phobias. The reasons for anxiety disorders is believed to do with fear conditioning and lowered tolerance to stress.
Neurotransmitters and genetics relating to anxiety have been studied, but no full clarity to the genesis of anxiety disorders have been found.
Treatments for anxiety disorders are medication and psychotherapy. First choice drugs in treating anxiety disorders are selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and serotonin- norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs). The most established psychotherapy treatment is cognitive behavioral therapy. Studies show that both medication and psychotherapy have equal response rates when treating anxiety disorders.
Treatment response is insufficient in about one third of patients with anxiety disorder. This is called non-response and it is defined as the failure to achieve clinically significant symptom reductions from pre- to post-treatment. Also non-adherence is common in treatment of anxiety disorders. Most studies define non-adherence as treatment discontinuing by the patient. This review aims at finding reasons and prediction markers for non-response and non-adherence.
The review found that most significant factors predicting non-response were clinical. Greater severity of disorder and comorbidity to other mental disorders were clear factors relating to non-response. Also brain imaging has produced structural factors for predicting non-response.
Factors relating to patients background such as age or sex were not found to predict treatment response. When studying non-adherence it has been found that patient’s negative approach to treatment predicts greater risk to drop out.
There are some drug choices for patients with non-response but clinically proven procedures for overcoming non-response are very limited. Combining medication to psychotherapy has not been found efficient in threating non-response. When overcoming non-adherence it is important to address patient’s negative approaches and try finding reasons for them.
SISÄLLYS
1 JOHDANTO ... 6
2 AINEISTON KERUU ... 7
3 AHDISTUNEISUUSHÄIRIÖT ... 8
3.1 Esiintyvyys ... 8
3.2 Etiologia ... 9
3.2.1 Ehdollistunut pelko ja heikentynyt stressinsietokyky ... 9
3.2.2 Keskushermoston välittäjäaineet ... 10
3.2.3 Geneettiset tekijät ... 11
3.3 Sairausluokat ... 12
3.3.1 Paniikkihäiriö ... 12
3.3.2 Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö ... 13
3.3.3 Sosiaalisten tilanteiden pelko ja määräkohtaiset pelot ... 13
3.3.4 Pakko-oireinen häiriö ... 14
3.3.5 Traumaperäinen stressihäiriö ... 14
4 AHDISTUNEISUUSHÄIRIÖIDEN HOITO ... 15
4.1 Lääkehoito ... 16
4.1.1 Masennuslääkkeet ... 16
4.1.2 Bentsodiatsepiinit ... 17
4.1.3 Pregabaliini ... 17
4.1.4 Muut lääkkeet ... 18
4.2 Psykoterapiat ... 19
4.2.1 Kognitiivis-behavioraalinen terapia ... Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 5 MÄÄRITELMÄT ... 20
5.1 Hoitoon sitoutumattomuus (non-adherance) ... 20
5.1.1 Hoitoon sitoutumisen mittaaminen... 21
5.2 Hoitovasteen puute (nonresponse) ... 22
5.2.1 Hoitovasteen mittaaminen ... 22
6 HOITOVASTETTA MÄÄRITTÄVÄT TEKIJÄT ... 24
6.1 Taustatekijät ... 24
6.1.1 Ikä ja sukupuoli ... 24
6.1.2 Sukurasite ja ympäristö ... 26
6.2 Kliiniset tekijät ... 26
6.2.1 Sairauden vakavuusaste ... 26
6.2.2 Komorbiditeetti ... 28
6.2.2 Terapeutin rooli ... 29
6.3 Lääkehoidon ongelmat ... 29
6.4 Muu hoitoon sitoutuminen ... 30
6.5 Biomarkkerit ja aivokuvantaminen ... 32
6.5.1 Klassiset biomarkkerit ... 32
6.5.2 Aivokuvantaminen ... 33
7 HOITOVASTEEN PARANTAMINEN ... 35
7.1 Eri hoitojen vaikuttavuus ... 35
7.1 Lääkehoito ... 36
7.2 Hoitoon sitoutumisen parantaminen ... 38
7.4 Hoitovasteen mittaamisen parantaminen ... 39
8. POHDINTA ... 39
KIRJALLISUUS ... 42
1 JOHDANTO
Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on tutkia ahdistuneisuushäiriöiden hoitovastetta määrittäviä tekijöitä. Ahdistuneisuushäiriöt ovat hyvin yleisiä psykiatrisia häiriöitä ja niiden elinaikaprevalenssiksi on todettu 12,6 % 19–34-vuotiaista suomalaisista. Hoidon keskeyttäminen on varsin yleistä ja hoito jää ilman toivottua vastetta noin kolmasosalla potilaista (1,2). Tieteellisesti mielenkiintoinen kysymys on, mikä saa potilaan jättämään hoitonsa kesken, kuinka hoidon keskenjättämistä voitaisiin ennustaa, millaiset asiat johtavat huonoon hoidon vasteeseen, kuinka hoitovastetta voidaan mitata luotettavasti ja mitä mahdollisuuksia on parantaa huonoa hoitovastetta.
2 AINEISTON KERUU
Tämän kirjallisuuskatsauksen artikkelit on haettu PubMed, Medic ja Web Of Science - tietokannoista. Suurin osa artikkeleita on löytynyt hauilla "Anxiety Disorders"[Mesh]) AND
"Therapeutics"[Mesh] AND (“prediction” OR outcome”) sekä "Anxiety Disorders"[Mesh]
AND "Therapeutics"[Mesh] AND ("nonresponse" OR ”nonadherance”). Myös hakusanoja
“neuroimaging” sekä “biomarkers” on käytetty ja hakuja on tehty käyttämällä sairasluokkien nimiä, kuten ”panic disorder” tai ”obsessive-compulsive disorder”. PubMedistä löydettyjä englanninkielisiä artikkeleita katsauksessa on käytetty 30 kappaletta ja suomenkielisiä Medicistä löytyneitä artikkeleita kaksi. Osa artikkeleista on katsausartikkeleita ja osa alkuperäistutkimuksia. Aineisto on kerätty aikavälillä 1.5.2014–3.5.2016.
3 AHDISTUNEISUUSHÄIRIÖT
Ahdistuneisuudella tarkoitetaan tunnetilaa, joka pitää sisällään suhteetonta jännitystä, levottomuutta tai jopa kauhua tai paniikkia. Ahdistuneisuushäiriöillä taas tarkoitetaan joukkoa sairauksia, joissa potilas kokee vahvaa ahdistuneisuuden tunnetta. Niissä ahdistuneisuus rajoittaa potilaan toimintakykyä ja aiheuttaa oireina autonomisen hermoston kiihtymistä ja välttäytymiskäyttäytymistä, jossa potilas pyrkii välttämään ahdistuneisuutta aiheuttavia tilanteita (2).
Ahdistuneisuuden tunne kumpuaa pelosta, mutta ahdistuneisuudella ei ole pelon tavoin selkeää ulkoista vaaraa, johon reagoidaan. Näin ollen ahdistuksessa pelon tunne on suhteetonta ulkoiseen todelliseen uhkaan nähden. Toinen tärkeä ero pelon ja ahdistuksen välillä on se, että pelko on aistien kautta välittyvää, kun taas ahdistuksessa tunteet ovat kognitiolähtöisiä. Potilas kokee ahdistusta kuvitellusta uhasta tai valmistautuu tulevaan uhkaan. Ahdistuksen aiheuttamat somaattiset oireet voivat toimia vielä aistiärsykkeinä lisäämässä ahdistuksen tunnetta entisestään (3). Ahdistuneisuushäiriöitä ei pidä sekoittaa lievään ahdistuneisuuden tunteeseen, joka voi olla hyvinkin arkipäiväistä, eikä sitä pidä pitää sairautena (2).
3.1 Esiintyvyys
Kun lasketaan kaikki ahdistuneisuushäiriöt yhteen, ne ovat varsin yleisiä mielenterveyden häiriöitä Suomessa. Terveys 2000 -tutkimuksessa (4) on todettu, että niiden prevalenssi oli 4,2
% yli 30-vuotiaista suomalaisista. Tutkimuksen mukaan yleisin ahdistuneisuushäiriöistä on paniikkihäiriö, jonka prevalenssi on 1,9 % ja toisiksi yleisimpänä on yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, jonka prevalenssi on 1,3 %.
Paniikkihäiriön prevalenssi on naisilla suurempi kuin miehillä; naisilla prevalenssi on 2,4 %, miehillä 1,4 % (5). Maailmanlaajuisesti paniikkihäiriötä esiintyy noin kaksi kertaa enemmän naisilla kuin miehillä. Paniikkihäiriöt ovat myös yleisempiä keuhkoputkia ahtauttavia sairauksia eli astmaa ja kroonista obstruktiivista keuhkosairautta (COPD) sairastavilla (2).
Muissa ahdistuneisuushäiriöissä ei Suomessa ole havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa sukupuolten välillä, mutta maailmalla tehdyissä tutkimuksissa kaikkien
ahdistuneisuushäiriöiden esiintyvyys on yleisempää naisilla. Ahdistuneisuushäiriöön sairastumisen riskitekijöitä on tutkittu melko vähän, mutta sukupuolella, genetiikalla ja lapsuuden ympäristöllä voi olla sairastavuutta lisäävää riskiä (5).
3.2 Etiologia
Aivoissa mantelitumake eli amygdala on pelon tunteen tärkein keskus. Se on siis tärkeässä osassa myös ahdistuneisuuden säätelyssä. Muita tärkeitä aivojen ahdistuneisuuden säätelyalueita ovat septo-hippokampaalinen järjestelmä, hypotalamus, insula, PAG eli periakveduktaalinen harmaa aine sekä etu- ja singulaarinen aivokuori. Koska ahdistuneisuuden säätely tapahtuu näin useissa eri kohdissa, ahdistuneisuuden aiheuttamia muutoksia voidaan havaita laajasti. Kuitenkaan ei vielä ole pystytty kattavasti kartoittamaan, mitkä prosessit saavat aikaan ahdistuneisuushäiriön tai miten häiriötila voitaisiin normalisoida biologisesti (3).
3.2.1 Ehdollistunut pelko ja heikentynyt stressinsietokyky
Ehdollistuneella pelolla tarkoitetaan tilannetta, jossa pelon ärsyke yhdistetään aikaisempiin samassa kontekstissa tapahtuneisiin tilanteisiin ja ehdollistumisessa määräytyy se, kuinka vahvasti pelon ärsykkeeseen reagoidaan. Ehdollistuneella pelolla on ajateltu olevan merkitystä ahdistuneisuushäiriöissä. Lateraaliseen amygdalaan saapuva pelon sensorinen ärsyke tulee talamuksesta joko nopeaa tai hidasta reittiä. Nopea ärsyke tulee suoraan amygdalaan, jolloin siihen voidaan reagoida mahdollisimman nopeasti, mutta hitaassa reitissä ärsykettä käsitellään ensin etuaivokuorella ja hippokampuksessa. Etuaivokuoren rooli on varsinkin ahdistuneisuudessa tärkeä, koska se määrittää kuinka pelkoärsykkeeseen reagoidaan.
Etuaivokuori voi näin aiheuttaa ahdistuneisuudelle ominaisen vahvan pelkoreaktion pieneenkin ulkoiseen vaaraan. Lateraalinen amygdala on taas yhteydessä hypotalamukseen ja aivorunkoon, jotka taas välittävät ahdistuneisuuden autonomisia ja endokriinisia vasteita sekä käyttäytymistä (3).
N-metyyli-D-aspartaatti- eli NMDA-glutamaattireseptorit ja jänniteherkät kalsiumkanavat ovat tärkeässä roolissa siinä, että ehdollistumisen muistijäljet varastoituvat lateraaliseen amygdalaan. Ne toimivat hetkellisen sähköärsykkeen aiheuttaman pitkäkestoisen vahvistumisen välittäjinä. Esimerkiksi pregabaliinin, joka on jänniteherkkien kalsiumkanavien
ligandi, anksiolyyttisen vaikutuksen ajatellaan perustuvan tämän mekanismin hillitsemiseen (3).
Konsolidaatiolla tarkoitetaan lyhytkestoisen muistin muuttumista pitkäkestoiseksi. Erityisen tärkeänä ahdistuneisuushäiriöissä pidetään taas rekonsolidaatiota, jossa vanhat pelkotilanteiden muistijäljet heräävät samankaltaisessa tilanteessa uudestaan. Näin ne voivat aiheuttaa vahvaa ahdistuneisuuden tunnetta, vaikka aikaisemman koetun tilanteen uhka ei olisikaan läsnä.
Rekonsolidaation merkitys on suuri siinä, kuinka vahvan muistijäljen ahdistavat kokemukset ihmiselle jättävät, ja sillä on suuri merkitys potilaan stressinsietokykyvylle. Rekonsolidaatioon vaikuttavat aivoissa NMDA- ja beeta-adrenergiset reseptorit sekä CREB1-transkriptiotekijä, ja näihin vaikuttavia lääkeaineita tutkitaan nykyään aktiivisesti ahdistuneisuushäiriöiden hoidoksi (3).
Ehdollistumisen purkaminen vaatii uuden oppimista. Ekstinktiosta puhutaan, kun opitaan ulos ehdollistumisesta ja tätä käytetään hyväksi varsinkin ahdistuneisuushäiriöiden osalta määräkohtaisten pelkojen altistushoidossa (3). Altistushoidossa potilas altistaa itsensä valvotuissa oloissa pelon kohteelle progressiivisesti kerta kerralta enemmän ja tätä kautta oppii ulos ehdollistuneesta pelostaan (2).
Heikentyneellä stressinsietokyvyllä ja siitä aiheutuvalla kroonisella stressitilalla ajatellaan olevan keskeinen merkitys ahdistuneisuuden patofysiologiassa. Aivoissa samat ahdistuneisuutta säätelevät osat määrittävät myös sitä, kuinka yksilö reagoi stressiin. Ne ohjaavat niin sanottua allostaattista järjestelmää, joka adaptoituu ulkoisiin tekijöihin hypotalamus–aivolisäke–lisämunuaiskuori- eli HPA-akselin, autonomisen hermoston, immuunijärjestelmän ja metabolisen säätelyn avulla. Tällä mekanismilla ihminen reagoi normaaliin stressireaktioon. Kroonistuneessa stressissä allostaattinen järjestelmä kuitenkin häiriintyy. Näin ollen häiriintyneen stressinsäätelyjärjestelmän takia esimerkiksi komorbiditeetti ahdistuneisuushäiriöiden ja kardiovaskulaaritautien välillä on huomattava.
Kuvantamistutkimuksissa onkin todettu, että krooninen stressi pienentää hippokampuksen ja etuaivokuoren tilavuutta, kun taas ahdistuksen säätelykeskus amygdalan tilavuus kasvaa (3).
3.2.2 Keskushermoston välittäjäaineet
Keskushermostossa viestejä edellä kuvatuilla alueilla välittävät spesifiset hermoston välittäjäaineet ja neuropeptidit. Krooninen stressi muuttaa näiden järjestelmien toimintaa ja esimerkiksi noradrenerginen yliaktiivisuus on tyypillistä ahdistuneisuushäiriöissä, varsinkin paniikkihäiriössä (3).
Noradrenergisten solujen soomaosat sijaitsevat pääasiassa locus coeruleuksen tumakkeissa ja niistä lähtevät säikeet vaikuttavat merkittävästi ahdistuneisuutta säätelevissä aivoalueissa.
Serotoniinin osalta on havaittu, että synapsinjälkeinen 5-HT-eseptorit olisivat yliherkkiä paniikkihäiriöitä sairastavilla. Serotonerginen vaikutus vaihtelee kuitenkin aivoalueittain ja havaitaankin, että esimerkiksi PAG:n alueella sen lisääntyminen vähentää ahdistuksen esiintymistä, kun taas amygdalassa sillä voi olla ahdistusta lisäävä vaikutus. Serotonergisillä raphé-tumakkeilla on myös yhteyksiä locus coeruleukseen, jossa serotonergiset hermosolut estävät sen toimintaa ja näin vaikuttavat myös noradrenergiseen järjestelmään (2).
Glutamaatin tehtävä ahdistuneisuuden biologiassa on saada aikaan ehdollistuneen pelon muistijälki amygdalaan. Ehdollinen ärsyke aiheuttaa glutamaatin vapautumisen lateraalisesta amygdalasta ja sitoutumisen glutamaattireseptoreihin, kuten AMPA-, NMDA- ja metabolisiin glutamaattireseptoreihin. Ehdoton ärsyke taas aiheuttaa solujen depolarisoitumisen, kun glutamaatti on kiinnittyneenä NMDA-reseptoreihin ja näin vapauttaen vapaan kalsiumin solun sisään. Solunsisäisen kalsiumin määrä aiheuttaa proteiinikinaasin ja toisiolähettien kaskadin, jolla on tärkeä rooli pysyvän muistijäljen syntymisessä (6).
Gamma-aminovoihappo eli GABA on aivojen tärkein inhiboiva välittäjäaine.
Kuvantamistutkimusten avulla on todettu, että ahdistuneisuushäiriöpotilailla on vähentyneitä GABA-pitoisuuksia useilla aivoalueilla ja GABA:n sitoutuminen GABA-A-reseptoriin on heikentynyt. Näin ollen GABA-ergisen hermovälityksen vajeen korjaaminen GABA-A- reseptorien toimintaa vahvistavilla aineilla eli pääasiassa nykyisin bentsodiatsepiineilla on hyvin toimiva anksiolyyttinen hoito ahdistuneisuuteen (3).
3.2.3 Geneettiset tekijät
Kaikissa ahdistuneisuushäiriöissä on havaittu lisääntynyttä esiintymistä suvuittain.
Esimerkiksi paniikkihäiriöiden periytyvyydeksi on kaksostutkimuksissa havaittu 30–55 % ja sosiaalisten tilanteiden fobiassa 30–60 %. Yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä on esitetty, että erityisesti naisilla geneettisillä tekijöillä on merkitystä, ja on havaittu, että samantyyppiset geneettiset tekijät altistaisivat myös masennukselle. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön periytyvyyden arvioidaan olevan 30 %:n luokkaa (2). Hovatan katsauksen (7) mukaan ahdistuneisuushäiriöille altistavia geenejä on etsitty jo kahdenkymmenen vuoden ajan, mutta spesifejä alttiusgeenejä ei ole löydetty. Tämän ajatellaan johtuvan siitä, että ahdistuneisuushäiriöt ovat monitekijäisiä sairauksia, joissa ympäristötekijöillä on merkittävä roolinsa ja perinnöllinen altistuminenkin on usean eri geenin vaikutuksen summa. Yksittäisellä geenillä on siis vain pieni vaikutus sairastavuuteen ja näin tällaisten geenien tunnistaminen on vaikeaa. Myös Shimada-Sugimoton ym. laajassa katsauksessa (8) todetaan, että spesifisten kandidaattigeenien tutkimukset ovat olleet tuloksettomia.
3.3 Sairausluokat
Ahdistuneisuushäiriöihin luetaan ICD-10-tautiluokituksen mukaan paniikkihäiriö, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, sosiaalisten tilanteiden pelko, määräkohtainen pelko, pakko-oireinen häiriö sekä traumaperäinen stressihäiriö (9). Psykiatrisessa tutkimuksessa yleisemmässä käytössä on amerikkalainen DSM-IV-luokitus, joka luokittelee 12 eri ahdistuneisuushäiriötä.
Näistä kuitenkin yleisimpinä ovat samat diagnoosit kuin ICD-10-tautiluokituksessa (10). Tässä katsauksessa keskitytään ICD-10-tautiluokituksen mukaisiin diagnooseihin.
3.3.1 Paniikkihäiriö
Paniikkikohtaus on voimakas ja äkillisesti alkava vahvan pelon, ahdistuksen tai jopa pakokauhun tunne. Se voi syntyä spontaanisti eli ilman mitään havaittavaa laukaisijaa tai jonkin tilanteen laukaisemana, jolloin tietty ärsyke tai tilanne saa kohtauksen aikaan. Kohtaus on yleensä muutaman minuutin mittainen, mutta pahimmillaan se voi kestää jopa tunteja.
Siihen liittyy vahvoja sekä somaattisia että kognitiivisia oireita, kuten hyperventilaatiota ja takykardiaa sekä vahva tunne oman kehon hallinnan menettämisestä (2).
Yksittäisiä paniikkikohtauksia voi saada ilman paniikkihäiriötäkin, mutta paniikkihäiriöstä puhutaan, kun kohtauksia esiintyy toistuvasti ja varsinkin alussa ilman laukaisevaa tekijää.
Paniikkikohtausten välissä potilas kokee ahdistusta ja pelkoa kohtausten uusiutumisesta.
Paniikkikohtauksien esiintyminen johtaa usein potilaalla käyttäytymisen muutoksiin ja varsinkin välttäytymiskäyttäytymiseen niin, että potilas alkaa välttää tilanteita, jotka voisivat aiheuttaa paniikkikohtauksia. Näin ollen huomattavalla osalla paniikkihäiriöpotilaista lisäksi esiintyy julkisten paikkojen pelkoa eli agorafobiaa. Siinä potilas välttää tilanteita tai paikkoja, joissa pelkää kohtauksen uusiutuvan, tai paikkoja, joissa kohtauksen ilmaantuminen olisi nöyryyttävää tai hämmennystä aiheuttavaa. Tällaisia ovat esimerkiksi julkiset kulkuvälineet tai kaupan jonot (2).
3.3.2 Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö
Yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä potilas kokee pitkäaikaista ja yleistynyttä ahdistuneisuutta, jossa ahdistuneisuus ei ole riippuvainen ympäristön olosuhteista, ajasta tai paikasta. Oireisiin kuuluu kiihtynyttä autonomisen hermoston toimintaa, kuten vapinaa, sydämen tykyttelyä ja hikoilua. Yleistä on myös vahva huolestuneisuuden tunne ja murehtiminen, ja potilaalla on usein pelkoja sairastumisesta tai onnettomuuteen joutumisesta.
Oireita esiintyy pitkäaikaisesti ja oirekuva voi muuttua sairauden aikana (2).
Kaikissa ahdistuneisuushäiriöissä ja varsinkin yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä komorbiditeetti muiden psykiatristen häiriöiden kanssa on hyvin tavallista. Näin ollen yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä yksinään ilman muita psyykkisiä häiriöitä on todettu vain neljäsosalla sairastuneista. Yleisimmin samanaikaisesti esiintyy sosiaalisten tilanteiden pelkoa, paniikkihäiriötä, dystymiaa ja masennusta (2).
3.3.3 Sosiaalisten tilanteiden pelko ja määräkohtaiset pelot
Sosiaalisten tilanteiden pelkoa poteva kokee vahvaa ahdistuneisuutta vuorovaikutus- tai esiintymistilanteisiin joutuessaan. Ahdistuneisuuden lisäksi henkilö kokee vahvoja autonomisen hermoston oireita ja pelkoa siitä, että häntä arvioidaan kielteisesti näiden oireiden ja pelkojen johdosta. Tämä johtaa helposti välttäytymiskäyttäytymiseen, jossa potilas välttää sosiaalisia tilanteita häpäistyksi tulemisen pelossa. Oireet voivat vaihdella pelkästä
esiintymisen pelosta aina kaiken sosiaalisen kanssakäymisen välttämiseen. On tärkeää erottaa sosiaalisen tilanteiden pelko varsinkin nuoruusiässä useilla esiintyvästä ujoudesta, arkuudesta ja lievästä sosiaalisesta ahdistuneisuudesta. Vasta kun sosiaalisiin tilanteisiin liittyvä pelko on suhteettoman voimakasta, se aiheuttaa välttäytymiskäyttäytymistä ja alentaa ihmisen toimintakykyä, voidaan puhua sosiaalisesta fobiasta (2).
Määräkohtaisessa pelossa ihminen kokee voimakasta ja elämää häiritsevää pelkoa, jotain objektia, paikkaa tai tapahtumaa kohtaan. Fobian ero normaaliin pelko-oireeseen on, että fobiassa pelko on potilaan yleisen tiedon valossa kohtuuttoman suurta. Lisäksi kohteen aiheuttama ahdistus on erityisen voimakasta ja saa potilaan välttämään pelon kohdetta. Oireet ovat niin vahvoja, että potilas alkaa helposti pelkäämään myös fobiansa aiheuttamia oireita, itse kohteen lisäksi. Mainittakoon, että määräkohtaisessa pelossa hoitomuodoista käyttäytymisterapeuttisilla menetelmillä on keskeinen asema ja lääkehoitoa käytetään harvoin (2).
3.3.4 Pakko-oireinen häiriö
Pakko-oireisessa häiriössä ihmisellä ilmenee pakkoajatuksia ja pakkotoimintoja.
Pakkoajatukset ovat epämiellyttäviä toistuvasti mieleen tulevia ajatuksia, jotka aiheuttavat potilaassa ahdistusta. Tätä ahdistusta ihminen pyrkii lieventämään kehittämällä suojamekanismina pakkotoimintoja. Pakkotoiminnot ovat toistuvia toimintasarjoja, joita potilas toteuttaa. Ne voivat olla joko käytännön tekoja, kuten esineiden järjestelemistä, tai tapahtua ajatuksen tasolla, kuten joidenkin sanojen toistuvaa ajattelua. Yksi perinteisimmistä esimerkeistä on potilas, jonka pakkoajatuksena on kontaminoituminen tai likaantuminen. Tätä pakkoajatusta potilas sitten lievittää pakonomaisella tarpeella peseytyä jatkuvasti (2).
3.3.5 Traumaperäinen stressihäiriö
Traumaperäisessä stressihäiriössä potilaalla ilmenee ahdistusta pitkittyneenä reaktiona, johonkin vahvaan uhkaavaan tai potilasta järkyttäneeseen tapahtumaan. Tapahtuma on yleensä sellainen, että se aiheuttaisi lähes kaikissa ihmisissä vahvaa stressiä ja ahdistusta, mutta
häiriössä stressitila ja ahdistus jäävät ”päälle” tai ilmenevät vasta tapahtuman jälkeen.
Traumaperäiseen stressihäiriöön kuuluu usein, että potilas kokee psykologisesti tapahtuman useita kertoja tapahtuneen jälkeen, välttelee tilanteita, jotka muistuttavat tapahtumasta ja kokee kohonneen vireystilan oireita. Noin puolella potilaista oireet helpottavat ajan kuluessa ja häviävät lähes kokonaan 1–3 vuoden kuluessa. Kuitenkin noin kolmasosalla häiriö jää vuosia kestäväksi krooniseksi oireyhtymäksi (2).
4 AHDISTUNEISUUSHÄIRIÖIDEN HOITO
Ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa on käytössä kaksi pääluokkaa: lääkehoito ja psykoterapeuttiset menetelmät. Molempia voidaan käyttää joko yhdessä tai erikseen ja eri häiriöiden osalta on vaihtelua kumpi hoidoista on tehokkaampaa (2).
4.1 Lääkehoito
4.1.1 Masennuslääkkeet
Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät eli SSRI-lääkkeet ovat ensisijaisia lääkeitä kaikissa ahdistuneisuushäiriöissä, lukuun ottamatta määräkohtaisia pelkoja, minkä pääasiallisena hoitona ovat altistushoidot. Myös uudemmat SNRI:t eli serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät ovat nousseet SSRI:n rinnalle ensisjijaislääkkeiksi (11).
SSRI-lääkkeet toimivat nimensäkin mukaisesti estämällä serotoniinin takaisinottoa synapsiraossa presynaptiseen neuroniin ja näin serotoniinin määrä synapsivälissä kasvaa. Ne ovat myös hyvin selektiivisiä juuri serotoniinille ja näin ne eivät suoraan vaikuta esimerkiksi dopamiinin, noradrenaliinin tai GABA:n pitoisuuksiin. SNRI-lääkkeet, joista Suomessa yleisimmin käytössä on venlafaksiini, taas estävät serotoniinin lisäksi myös noradrenaliinin takaisinottoa (12). Lisääntyneet serotoniinin ja noradrenaliinin määrät synapsiväleissä saavat aikaan muutoksia muissa välittäjäaineissa, toisioläheteissä ja geeniekspressiossa aiheuttaen lopulta pitkäkestoisia neurokemiallisia muutoksia aivoissa. Näiden muutosten ajatellaan olevan edullisia ahdistuneisuushäiriöiden paranemisen kannalta (11).
Muista masennuslääkkeistä tehoa ahdistuneisuushäiriöihin on saatu mirtatsapiinilla, MAO-A- estäjillä ja trisyklisillä masennuslääkkeillä – varsinkin klomipramiinilla. Vahvempien haittavaikutustensa takia niitä suositellaan kuitenkin kokeiltavaksi vain tilanteissa, joissa SSRI- tai SNRI-lääkkeillä ei ole tehoa (11).
Masennuslääkkeiden ensimmäiset hyödyt ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa huomataan noin 2–6 viikon kuluessa ja täysi vaste havaitaan vasta 6–12 viikon kuluessa hoidon aloittamisesta.
On arvioitu, että noin 20 % potilaista vaaditaan 10–12 viikkoa tai jopa kauempaan, kunnes saavutetaan toivottu vaste (11). Myös hoitovasteet vaihtelevat potilaskohtaisesti ja havaitaankin, että esimerkiksi noin 40–60 % pakko-oireyhtymää sairastavista ja 20–40 % paniikkihäiriötä sairastavista ei saa toivottavaa vastetta lääkityksellä (13,14).
SSRI- ja SNRI-lääkkeiden haittavaikutukset eivät yleensä ole erityisen vakavia, mutta noin 30–
50 % potilaista kokee mietoja tai ohimeneviä haittoja. Näistä yleisimpiä ovat pahoinvointi,
ripuli, unettomuus, rauhattomuus ja päänsärky. Myös noin yhdellä kolmasosalla tai jopa puolella esiintyy seksuaalihäiriöitä, kuten haluttomuutta tai seksuaalisen tyydytyksen puutetta.
Muiden masennuslääkkeiden haittoina voi edellisten lisäksi olla vakavampia oireita, kuten painon nousua, sekavuutta, rytmihäiriöitä tai äkillistä verenpaineen nousua. Kiusallisten sivuvaikutusten yleisyyttä ja masennuslääkkeiden hidasta hoitovastetta pidetään tärkeimpinä syinä potilaan hoidon keskeyttämiseen. On havaittu, että vain noin puolet uusii masennuslääkereseptinsä ja useat jättävät hoidon kesken puolen vuoden kuluessa hoidon aloituksesta (11).
4.1.2 Bentsodiatsepiinit
Bentsodiatsepiinit toimivat sitoutumalla GABA-A-reseptoreiden spesifiseen bentsodiatsepiinireseptoriin, jossa ne lisäävät kloridi-ionien läpikulkua ja näin lisäävät GABA:n inhibitorista vaikutusta keskushermostossa (12). Bentsodiatsepiinit olivat ensisijaislääkkeitä ahdistuneisuushäiriöissä, kunnes SSRI-lääkkeet korvasivat ne paremman tehonsa ja siedettävyytensä takia. Niitä käytetään edelleen potilaille, jotka eivät saa toivottua vastetta masennuslääkkeistä (11).
Bentsodiatsepiinien vaikutus on masennuslääkkeisiin verrattuna paljon nopeampi. Siksi niitä voidaan käyttää lääkehoidon aloituksessa helpottamaan ahdistusta ensimmäisten viikkojen ajaksi, kunnes masennuslääkkeillä saadaan toivottu vaste. Nopean vaikutuksen takia niitä voidaan käyttää tarpeen mukaan myös niin sanottuina kohtauslääkkeinä helpottamaan tilanteen aiheuttamaa ahdistusta. Kuitenkin jos lääkettä käytetään tarpeen mukaan, se voi vahvistaa potilaan välttämiskäyttäytymistä ja aiheuttaa vahvaa turvautumista lääkkeen käyttöön aina kun potilas kokee vähänkään vahvempaa ahdistusta. Tällainen käyttö voi vahvistaa potilaan ehdollistuneen pelon reaktiota ja vähentää potilaan kykyä oppia pois siitä. Bentsodiatsepiinien kyky aiheuttaa riippuvuutta ja väärinkäytön mahdollisuus täytyy aina ottaa huomioon, kun harkitaan niiden käyttöä ahdistuneisuushäiriöihin (11).
4.1.3 Pregabaliini
Pregabaliini on epilepsiaan ja neuropaattisiin kipuihin käytettävä lääkeaine, mutta sillä on havaittu hyödyllisiä vaikutuksia myös ahdistuneisuushäiriöihin. Varsinkin yleistyneen
ahdistuneisuushäiriön sekä sosiaalisten tilanteiden pelon hoidossa sen käytöstä on saatu positiivisia tutkimustuloksia (11,12). Vaikka pregabaliinilla on molekylaarisesti hyvin samanlainen rakenne kuin GABA:lla, sen vaikutukset eivät näyttäisi keskushermostotasolla välittyvän GABA:n kautta. Pregabaliini sitoutuu vahvasti P/Q-tyypin jänniteherkkiin kalsiumkanaviin ja sitä kautta vähentää eksitatoristen välittäjäaineiden, kuten glutamaatin, vapautumista (15).
Pregabaliini on vielä suhteellisen uusi lääke ja sen tehosta yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa on ehditty tekemään vain noin kymmenisen satunnaistettua kaksoissokkotutkimusta.
Niiden perusteella voidaan sanoa, että pregabaliinilla on tehoa sekä akuuttiin häiriöön että uusiutuneeseen ahdistuneisuushäiriöön. Sen erosta muihin lääkkeisiin yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa ei voida vielä sanoa varmaa, mutta tämänhetkisten tulosten analysoinnista on havaittu sen olevan jopa tehokkain yleistyneen ahdistuneisuuden hoidossa käytettävistä lääkkeistä. Myös tuoreen satunnaistetun kokeen perusteella on huomattu, että potilailla, joiden sairautta hoidettiin SSRI- tai SNRI-lääkkeillä, pregabaliinin lisääminen toiseksi lääkkeeksi paransi ennustetta verrattuna niihin, jotka jatkoivat pelkillä masennuslääkkeillä. On myös havaittu, että pregabaliinilla on suotuisia vaikutuksia yleistyneen ahdistuneisuushäiriön yhteydessä esiintyviin univaikeuksiin ja se vähentää potilailla samanaikaisesti esiintyviä masennusoireita (15).
Pregabaliinin vaikutus on bentsodiatsepiinien tapaan masennuslääkkeitä nopeampi, mutta haitat eivät ole yhtä vahvoja kuin bentsodiatsepiineilla (11). Kliinisissä kokeissa on raportoitu pregabaliinin aiheuttavan euforiaa 1–10 %:lle käyttäjistä, riippuen annoksen määrästä.
Pregabaliinin väärinkäytöstä onkin tullut ilmi tapauksia, mutta pääasiassa kyseessä on henkilöitä, joilla on historiaa muidenkin lääkkeiden väärinkäytöstä. Pregabaliinin on havaittu kliinisissä kokeissa aiheuttavan vieroitusoireita nopean lopetuksen seurauksena, mutta verrattuna bentsodiatsepiineihin ne ovat vähäisempiä (15).
4.1.4 Muut lääkkeet
Uudentyyppisistä antipsykooteista varsinkin ketiapiinia on tutkittu ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa. Vakavissa muille hoidoille resistenteissä tapauksissa uudentyyppisen antipsykootin, kuten risperidonin tai ketiapiinin, lisäämistä muiden hoitojen tueksi on tutkittu. Pakko-
oireisessa häiriössä sekä yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä tämä hoitomuoto on todettu tehokkaaksi, mutta muiden ahdistuneisuushäiriöiden osalta tästä ei ole olemassa kontrolloituja tutkimustuloksia. Myös monoterapiana ketiapiinista on saatu hyviä tuloksia yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa. Kuitenkin vahvojen haittavaikutustensa, kuten dyslipidemioiden, painon nousun ja glukoositasapainon häiriintymisen vuoksi, ketiapiinia ei suositella käytettävän yleistyneen ahdistuneisuushäiriön ensisijaislääkkeenä (11).
4.2 Psykoterapiat
Psykoterapiassa käytetään vakiintuneita psykologisiin periaatteisiin perustuvia tekniikoita auttamaan ihmisiä muokkaamaan haitallisia ajatuksia, tunteita, asenteita ja käyttäytymistä.
Psykoterapeutin tehtävänä on hoitaa henkilöitä, joilla on psyykkinen häiriö, ja tavoitteena on poistaa tai lievittää tätä häiriöitä (2). Yleisin ja tutkituin terapian muoto ahdistuneisuushäiriöihin on kognitiivis-behavioraalinen terapia, mutta uusimmat tutkimustulokset ovat osoittaneet, että psykodynaamisilla terapioilla voidaan saada yhtä hyviä hoitotuloksia (16).
Tutkituin ja yleisin psykoterapian muoto ahdistuneisuushäiriöihin on kognitiivis- behavioraalinen psykoterapia. Siinä keskitytään sekä käyttäytymiseen että kognitioon ja pyritään niiden kautta oppimaan uusia toimintamalleja. Terapia perustuu pitkälti henkilön mielensisäiseen tiedonkäsittelyyn ja sen kannalta tärkeää tietoa ovat potilaan tunteet (2).
Laajoissa meta-analyyseissa on saatu selkeä tieteellinen näyttö kognitiivis-behavioraalisen terapian toimivuudessa yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä, paniikkihäiriössä, sosiaalisessa fobiassa, pakko-oireisessa häiriössä sekä traumaperäisessä stressireaktiossa. Vaikutuksen koko (effect size, ES) oli korkea kaikkien ahdistuneisuushäiriöiden osalta. Keskiarvo ES- kognitiivis-behavioraalisella terapialla verrattuna ilman hoitoa tai plaseboryhmässä oleviin oli 0,95. Paniikkihäiriöiden osalta vaikutuksen koko oli jopa lääkehoitoa suurempi, kun yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä se oli yhtä suuri, ja hoidon keskeyttäminen oli paljon lääkehoitoa pienempää (17).
5 MÄÄRITELMÄT
5.1 Hoitoon sitoutumattomuus (non-adherance)
Hoitoon sitoutumisella kuvataan sitä, kuinka hyvin potilas noudattaa terveydenalan ammattilaisen kanssa yhdessä sovittuja hoitoja. Käytännön tasolla ahdistuneisuuden hoidossa tämä tarkoittaa lääkityksen ottamista, terapiaistunnoissa käymistä tai terapiassa sovittujen kotitehtävien tekemistä. Hoitoon sitoutumattomuus voi vaihdella kokonaisesta hoidon kesken jättämisestä, eli esimerkiksi lääkkeiden syömisen lopettamisesta, hoidon heikkoon toteuttamiseen eli esimerkiksi lääkityksen syömiseen epäsäännöllisesti. Hoitoon
sitoutumattomuuden kriteerinä pidetään kuitenkin melkein kaikissa tutkimuksissa hoidon kesken jättämistä, koska se on helpoiten havaittava kriteeri hoitoon sitoutumattomuudesta (1).
Myös tässä katsauksessa käytettävien tutkimusten ja katsausten hoitoon sitoutumattomuuden kriteerinä on käytetty hoidon kesken jättämistä. Hoitoon sitoutumattomuus voi olla joko tarkoituksenmukaista, jos potilas esimerkiksi tarkoituksella jättää lääkityksen ottamatta, tai tahatonta, jos potilas unohtaa lääkkeen oton (18).
5.2 Hoitoon sitoutumisen mittaaminen
Hoitoon sitoutumisen mittaaminen voidaan karkeasti jakaa kahteen kategoriaan: suoraan ja epäsuoraan mittaamiseen. Seuraavissa esimerkeissä hoitoon sitoutumisen kriteerinä käytetään potilaan lääkityksen ottamista, koska se on selkeä tapa ymmärtää hoitoon sitoutumista.
Suorassa mittaamisessa potilaan lääkityksen ottaminen on valvottua. Siinä joko seurataan potilaan vierellä, että hän nielee lääkkeensä tai mitataan verestä tai muusta ruumiin nesteestä, että lääkekonsentraatio on oikea, mikä todistaa, että potilas on ottanut lääkkeensä.
Ymmärrettävästi tällainen aktiivinen seuranta ei ole käytössä ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa, vaan potilaan hoitoon sitoutumista mitataan epäsuorasti. Epäsuorassa mittaamisessa potilaan lääkityksen otosta kysytään potilaalta itseltään. Yleinen tapa on kysyä potilaan lääkkeenotosta tietyn aikajakson aikana yksinkertaisten kyselyjen avulla ja arvioida lääkkeiden ottoa asteikoiden avulla. Nykyään on olemassa myös kokeiluja, joissa potilaan nielemä lääke alkaa lähettämään signaalia ottamisen jälkeen hajottuaan vatsalaukussa. Signaali havaitaan kehon ulkopuolella ja näin saadaan mittaustulosta lääkkeidenottomääristä. Tällaista metodia on kokeiltu psykiatrisissa sairauksissa vasta skitsofreniaan ja kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, mutta näissä kokeissa potilaat hyväksyivät toimintatavan hyvin ja potilaista 96 % suoritti kokeen loppuun (18).
Eri ahdistuneisuushäiriöille on omia kyselyjä hoitoon sitoutumisen mittaamiseksi. Esimerkiksi pakko-oireisessa häiriössä käytetään hoitoon sitoutumisen mittaamisessa niin sanottua TAS-P (treatment adherence survey –patient) -haastattelua. Haastattelulla pyritään hoitoon sitoutumattomuuden lisäksi selvittämään mahdollisia syitä siihen. Hoitoon sitoutumattomuudeksi katsotaan kyselyn perusteella tilanne, jossa potilas on saanut suosituksen lääkäriltä hakeutua kognitiivis-behavioraaliseen terapiaan, mutta ei siitä huolimatta ole hoitoon mennyt tai tilanne, jossa potilas on keskeyttänyt terapian ennen hoidon
päättymistä. Tämän jälkeen kyselyssä pyritään löytämään syitä hoitoon sitoutumattomuuteen valmiiden kysymysten avulla. Kyselyyn kuuluu myös samalla rungolla toimiva selvitys lääkehoitoon sitoutumisesta (19).
5.3 Hoitovasteen puute (nonresponse)
Hoitovasteen puutteella tarkoitetaan tilannetta, jossa potilaan oireet eivät ole kliinisesti merkitsevästi vähentyneet hoidon päätyttyä verrattuna tilanteeseen ennen hoidon aloittamista.
Erilaisia kriteerejä siitä, mitä pidetään kliinisesti merkittävänä vasteena, on monia erilaisia, mutta ne ovat kaikki mielivaltaisesti säädetty esimerkiksi tietyksi prosenttiosuudeksi oireiden vähentymisenä (1). Esimerkiksi Storchin ym. (20) tutkimuksessa hoitovasteen puuttumisena pidettiin alle 25 %:n laskua oireissa Y-BOCS-mittarilla laskettuna, kun taas Schuurmansin ym.
(21) tutkimuksessa hoitovasteen puuttumisena pidettiin alle 20 % ahdistuneisuuden laskua HADS-A- ja BAI-mittareilla laskettuna. Ongelmana hoidon vasteen puutteen määrittämisessä on myös kliinisen vasteen määrittämisen ongelma, koska potilas voi kokea hoidon aikana jonkun verran oireiden vähenemistä, mutta hoidon loppuvaiheessa oireet ovat palanneet tai oireiden taso on hoidon päätyttyä kliinisesti merkittävä (1).
5.4 Hoitovasteen mittaaminen
Hoitovasteen mittaamisessa tärkeää on pystyä mittaamaan sairauden vakavuusastetta ja oireiden vahvuutta. Kolme yleisintä ahdistuneisuutta mittaavaa kyselyä ovat STAI (the state- trait anxiety inventory), BAI (Beck anxiety inventory) sekä HADS-A (hospital anxiety and depression scale – anxiety) (22).
STAI on yksi yleisimmin käytetyistä mittareista ja se jaetaan kahteen osaan, joista ensimmäisessä tarkastellaan sen hetkistä ahdistuneisuuden tunnetta ja toinen osa mittaa yleisemmin taipuvaisuutta ahdistuneisuuteen. Tämän hetkistä ahdistuneisuuden määrää mitataan kysymällä henkilön levottomuutta, jännittyneisyyttä, hermostuneisuutta, huolestuneisuutta ja sympaattisen hermoston aktivoitumisesta johtuvien oireiden ilmenemistä.
Yleistä ahdistuneisuutta mitataan kysymyksillä henkilön itsevarmuuden, turvallisuuden ja
rauhallisuuden tunteista. STAI:iin kuuluu 40 kohtaa, joista puolet mittaavat sen hetkistä ja puolet yleistä ahdistuneisuutta ja kyselyn vastausvaihtoehdot ovat neliportaiset (22).
BAI on kyselynä lyhyempi, se sisältää 21 kohtaa. Se on yksinkertainen ja sen vahvuutena on helppokäyttöisyys. 13 kysymyksistä keskittyy ahdistuneisuuden somaattisten oireiden selvittämiseen, kuten sydämen tykytys, hengitysvaikeus ja hikoilu. Loput kahdeksan kohtaa painottuvat ahdistuksen tuomiin psyykkisiin ilmentymisiin, kuten yleiseen pelokkuuteen, kyvyttömyyteen rentoutua ja hermostuneisuuteen. Kyselyssä henkilö määrittää neliportaisella Likert-asteikolla kuluneen viikon aikana kokemiansa ahdistuneisuuden oireita ja niiden vahvuutta. Likert-asteikossa potilas arvioi kunkin oireen kohdalla kuinka vahvasti hän on viikon aikana kyseistä oiretta kokenut. Asteikon vaihtoehdot ovat ”ei lainkaan”, ”lievästi”,
”kohtalaisesti” ja ”vakavasti” (22).
HADS-A on kyselyistä kaikista suppein. Se sisältää vain seitsemän kohtaa, mutta sen vahvuutena on nopeus. HADS-A on kehitelty seulomaan kliinisesti merkittävää ahdistuneisuutta jo valmiiksi sairailta ihmisiltä sairaalaoloissa. Suppeutensa takia sen käyttö on kuitenkin vähäistä jo diagnosoiduilla ahdistuneisuushäiriöpotilailla. Toimintamalliltaan se muistuttaa BAI:ta, sillä se on neliportainen Likert-asteikollinen kysely (22).
Jokaisen ahdistuneisuushäiriön osalta on olemassa vielä omia kyselyitä ja mittareita oireiden arviointiin ja sairauden vakavuuden mittaamiseen. Sosiaalisen fobian osalta käytetyin ja tutkituin on Liebowitzin sosiaalisen ahdistuksen mittari (LSAS, Liebowich social anxiety scale). Kyseessä on Michael Liebowitzin vuonna 1987 kehittämä kyselymittari, jossa arvioidaan kuluneen viikon aikana sosiaalisisissa tilanteissa syntyneitä pelkoja ja välttämiskäyttäytymistä. Mittari käyttää neliportaista Likert-asteikkoa, jossa nolla kuvaa oireetonta tilannetta ja kolme suurinta mahdollista pelko-oiretta (23). Paniikkihäiriön osalta käytetään Paniikkihäiriön vakavuusasteen mittaria (PDSS, Panic disorder severity scale). Se on seitsemänkohtainen viisiportainen mittari, jossa viisi kohtaa arvioi paniikkihäiriön ja agorafobian aiheuttamia oireita ja kahdessa kohdassa paneudutaan sosiaalisuuden ja työkyvyn heikkenemiseen (24). Yleisen ahdistuneisuushäiriön mittarina toimii Hamiltonin ahdistuneisuuden mittari (HRSA, Hamilton rating scale for anxiety). Siinä 14 osaisella mittarilla kartoitetaan varsinkin yleistyneen ahdistuneisuushäiriön aiheuttamia somaattisia oireita (25). Pakko-oireisessa häiriössä käytetään Yale-Brownin pakko-oireisuuden mittaria
(YBOCS, Yale-Brown obsessive compulsive scale). Sillä voidaan arvioida sairauden ja oireiden vakavuutta riippumatta siitä millaisia pakko-oireita potilaalla on. Kyseessä on 10- osainen viisiportainen mittari, jossa erotellaan myös pakkomielteiden ja pakkotoimintojen vakavuus (26).
Psykiatristen sairauksien lääkehoidon tutkimuksissa on käytössä CGI-I (Clinical Global Impressions - Improvement) -mittari, jolla pyritään arvioimaan lääkkeen tehokkuutta. Siinä tutkimukseen osallistuva kliinikko arvioi potilaan tilan paranemista seitsemänkohtaisella asteikolla, jossa 1 kuvaa erittäin selkeää parannusta, 2 selkeää parannusta, 3 vain hyvin lievää parannusta, 4 ei muutosta, 5 erittäin lievää huononemista, 6 selkeää huononemista ja 7 kuvaa erittäin selkeää huononemista (27). CGI-I:tä voi käyttää myös hoitoresistenssin kuvaamiseen, kuten tässäkin katsauksessa myöhemmin käsiteltävässä Shettin ym. tutkimuksessa (13).
6 HOITOVASTETTA MÄÄRITTÄVÄT TEKIJÄT
6.1 Taustatekijät
6.1.1 Ikä ja sukupuoli
Paniikkihäiriön lääkehoidon hoitovastetta tutkittaessa on havaittu vaihtelevia tuloksia taustatekijöiden merkityksestä ennustettaessa huonoa hoitovastetta. Esimerkiksi sukupuolta tai ikää tutkittaessa tutkimuksista on saatu vastakkaisia tuloksia niiden suhteesta huonoon hoitovasteeseen ja näin niiden ei voida nykyisten tutkimustulosten perusteella sanoa
ennustavan hoitovastetta kumpaankaan suuntaan. Vaikka hoidettavan iällä ei suoraan olisi merkitystä, sairauden puhkeamisajalla on havaittu Slaapin ym. katsauksessa (14) olevan vaikutusta, niin että nuorena puhjennut sairaus ennustaisi paniikkihäiriöpotilaiden huonompaa hoitovastetta. Tämä tulos saatiin kuitenkin vain neljässä kahdestakymmenestä yhdestä katsauksessa arvioidusta pitkän aikavälin tutkimuksista ja lyhyen aikavälin tutkimuksissa sitä ei tullut esille yhdessäkään.
Myös pakko-oireisessa häiriössä sairauden puhkeamisajan vaikutus on huomattu. Esimerkiksi Jakubovskin ym. pitkän aikavälin seurantatutkimuksessa (28) todettiin, että nuoremmalla iällä puhjennut sairaus ennusti heikentynyttä hoitovastetta. Tutkimuksessa seurattiin 88 kognitiivisella terapialla hoidettavaa ja 108 SSRI-lääkityksellä hoidettavaa pakko-oireista häiriötä sairastavaa potilasta 12 viikon ajan. Tämän jälkeen arvioitiin potilaiden hoitovastetta ja sen mukaan tehtiin päätös kuinka hoitoa jatkettaisiin. Seurantaa jatkettiin yhteensä 24 kuukautta, niin että potilaiden Y-BOCS-pisteitä arviotiin säännöllisin väliajoin. Mitä nuorempana potilas oli sairastunut pakko-oireiseen häiriöön, sitä huonommat olivat Y-BOCS- pisteet seurannan aikana.
Huonoon hoitovasteeseen nuorena puhjenneessa taudissa viittaa myös Shettin ym. tutkimus (13). Siinä tutkittiin 122 pakko-oireista häiriötä sairastavaa potilasta, jotka olivat saaneet kahta SSRI-lääkettä sopivin annoksin vähintään kymmenen viikon ajan. Tästä aineistosta jaoteltiin hoidolle hyvin reagoivat ja hoitoresistentit, joita oli noin 45 %. Hoidolle resistenteiksi laskettiin potilaat, joiden tulos oli CGI-I-asteikolla kolme tai enemmän. Aineiston mukaan aikainen sairauden puhkeaminen ennusti huonontunutta hoitovastetta. Storchin ym. tutkimuksessa (20) taas todettiin, että mitä vanhempi potilas on hoidettaessa, sitä huonompi vaste lääkehoidolle saadaan lääkityksen alkuvaiheessa. Tässä tutkimuksessa iällä, jolloin sairaus on puhjennut, ei havaittu olevan tilastollista merkitsevyyttä hoidon vasteeseen. Tutkimuksessa arvioitiin 60 fluoksetiinilla hoidettavaa pakko-oireista häiriötä sairastavaa potilasta.
Kognitiivis-behavioraalisen terapian vaikuttavuudesta on havaittu, että pakko-oireisessa häiriössä terapian vaikuttavuuden suuruus eli ES on lapsipotilailla suurempi kuin aikuisilla.
Tämä viittaisi siihen, että lapsipotilailla terapian hoitovasteen ennuste on parempi. Samaisessa tutkimuksessa kuitenkin todettiin, että aikuis- tai lapsipotilaiden aineistoja tutkittaessa omina ryhminään, iällä ryhmän sisällä ei ollut vaikutusta hoidon vasteen ennusteeseen. Tulokset ovat
Olatunjin ym. meta-analyysistä (29), jossa arvioitiin kuuttatoista satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta.
6.1.2 Sukurasite ja ympäristö
Pakko-oireisen häiriön osalta sukurasite havaittiin hoitovastetta huonontavaksi tekijäksi.
Jakubovskin ym. tutkimuksessa (30) havaittiin, että potilaat joiden sukuhistoriassa oli todettu ahdistuneisuushäiriöitä, reagoivat hoidolle huonommin. Myös joissain sosiaalista fobiaa käsitelleissä tutkimuksissa on havaittu sukurasitteen olevan ennustetta huonontava tekijä (31).
Heikolla sosiaalisekonomisella taustalla taas on kolmessa yhdeksänkymmentäluvulla tehdyssä seurannassa havaittu olevan huonontava vaikutus paniikkihäiriön lääkehoidon hoitovasteen ennusteeseen (14).
Eräänä huonon hoitovasteen ennusteena pidetään kotiympäristöä, jossa potilaan omaiset ovat hyvin kriittisiä ja suvaitsemattomia potilasta kohtaan. Taylorin ym. katsauksessa (1) todetaankin, että skitsofrenian ja vakavan masennuksen osalta tällainen elinympäristö ennustaa tutkimusten mukaan huonoa hoitovastetta, mutta ahdistuneisuushäiriöiden osalta on olemassa myös ristiriitaista tutkimusnäyttöä. Suurin osa tutkimuksista kuitenkin osoittaa vahvan kriittisen kotiympäristön huonontavan hoitovastetta myös ahdistuneisuushäiriöissä.
Sosiaalisten tilanteiden pelon osalta Foglerin ym. tutkimuksessa (32) kriittisellä kotiympäristöllä ei havaittu olevan vaikutusta hoidon vasteeseen, mutta vähäisempi kriittisyys vaikutti kuitenkin positiivisesti hoidon keskeyttäneiden määrään. Tutkimuksessa kriittistä kotiympäristöä arvioitiin 40 tutkimukseen osallistuneen potilaan osalta kyselylomakkeella, jonka he täyttivät hoitosuhteen alussa ja sen päätteeksi.
6.2 Kliiniset tekijät
Kliinisten tekijöiden osalta on löydetty selkeimmät hoidon vastetta ennustavat tekijät.
Tärkeimmiksi ennusteiksi heikolle hoitovasteelle on saatu korkea sairauden vakavuusaste sekä komorbiditeetti eli useamman sairauden yhtäaikainen esiintyvyys (33).
6.2.1 Sairauden vakavuusaste
Shettin ym. tutkimus (13) nimeää sairauden vakavuusasteen huonon hoitovasteen ennustajaksi pakko-oireista häiriötä sairastavilla. Tutkimuksen 122 osallistujasta 45 % nimettiin hoitoresistenteiksi potilaiksi. Regressioanalyysin avulla tutkimuksesta havaittiin, että hoitovaste oli huono potilailla, joilla oli seksuaalisia tai peseytymiseen liittyviä pakkomielteitä tai joiden sairauden vakavuusaste oli normaalia korkeampi. Nämä olivat siis selkeitä hoitoresistenssiä ennustavia tekijöitä.
Myös muut katsauksen pakko-oireiseen häiriöön syventyvät artikkelit raportoivat samanlaisia tuloksia. Storchin ym. tutkimuksessa (20) fluoksetiinin lyhyen aikavälin vaikutuksista pakko- oireisessa häiriössä on saatu tulokseksi, että huono hoitovaste on yleisempää potilailla, joilla on korkea sairauden vakavuusaste. Mataix-Colsin ym. tutkimuksessa (34) taas havaittiin että pakonomainen hamstraamisen tarve ennusti huonoa hoitovastetta SSRI-lääkehoidolle pakko- oireisessa häiriössä. Tutkimuksessa pyrittiin löytämään spesifejä pakko-oireisien häiriön oireita, jotka ennustaisivat huonoa hoitovastetta. Hamstraustarpeen lisäksi sairauden vakavuusaste ennen lääkityksen aloittamista ennusti myös huonompaa lopputulosta.
Paniikkihäiriössä sairauden kesto näyttäisi pitkien seurantatutkimuksien perusteella olevan yksi huonoa hoitovastetta ennustavista tekijöistä. Mitä pidempään potilas on sairastanut paniikkihäiriötä, sen todennäköisempää on lääkehoidon toimimattomuus. Tällaista vaikutusta ei kuitenkaan ole havaittu yhtä vahvasti lyhyemmän seurannan tutkimuksissa, joten näin voisi päätellä kroonistuneidenkin potilaiden hyötyvät lyhyen aikavälin hoidoista hyvin, mutta niiden tuomat hyödyt eivät näillä potilailla ole yleensä pysyviä (14).
Isolla osalla paniikkihäiriötä sairastavista havaitaan yhtäaikaisesti julkisten paikkojen pelkoa eli agorafobiaa (2). Yhteyttä agorafobian ilmenemiselle ja huonolle hoitovasteelle on tutkittu ja näyttäisikin siltä, että vahvat agorafobiset tuntemukset ennustavat huonoa hoitovastetta paniikkihäiriöpotilaiden lääkehoidossa. Pelkojen aiheuttamaa välttämiskäyttäytymistä voidaan mitata erilaisten kyselyiden ja asteikkojen avulla. Sekä pitkän että lyhyen ajan seurantatutkimuksissa on havaittu, että hoitoresistenteillä potilailla on normaalia korkeampi pisteytys agorafobiaa mitattaessa. Eräässä tutkimuksessa on havaittu myös yhteyttä huonon hoitovasteen ja verifobian välillä, osoittaen näin myös muiden fobioiden yhteyden huonoon hoitovasteeseen. Myös toinen sairauden vakavuutta kuvaava tekijä eli paniikkikohtausten frekvenssi näyttäisi toimivan hoitovasteen ennusteena. Noin puolessa Slaapin ja den Boerin
katsauksessa (14) arvioiduista lyhyen aikavälin tutkimuksista, korkea paniikkikohtausten frekvenssi ennusti huonoa hoitovastetta.
6.2.2 Komorbiditeetti
Komorbiditeetti toisen ahdistuneisuushäiriön kanssa on huonoa hoitovastetta ennustava tekijä paniikkihäiriön lääkehoidossa pitkän seurannan tutkimuksissa. Tämän lisäksi myös masennuksen yhtäaikainen sairastaminen oli joissain määrin yhteydessä hoitoresistenssin ilmenemiseen, mutta positiivista tutkimusnäyttöä sen roolista on vähemmän kuin muiden ahdistuneisuushäiriöiden osalta. Lyhyemmän aikavälin tutkimuksissa näiden sairauksien komorbiditeetti ei näyttäisi ennustavan yhtään huonompaa hoitovastetta.
Persoonallisuushäiriön yhtäaikainen esiintyminen on kuitenkin vahva ennuste huonosta hoitovasteesta niin lyhyissä kuin pitkissäkin seurantatutkimuksissa. Slaapin ja den Boerin katsauksessa (14) arvioiduista kymmenestä tutkimuksesta, joissa tutkittiin persoonallisuushäiriöiden yhteyttä huonoon hoitovasteeseen paniikkihäiriön lääkehoidossa, kahdeksassa havaittiin niiden välillä merkitsevä yhteys. Näissä tutkimuksissa kaikkien persoonallisuushäiriöiden havaittiin ennustavan huonoa hoitovastetta, riippumatta persoonallisuushäiriön luokasta tai tarkasta diagnoosista.
Jakubovskin ym. pitkän aikavälin seurantatutkimus (28) raportoi, että yhden tai useamman muun psykiatrisen sairauden samanaikainen sairastaminen ennusti huonompaa hoitovastetta pakko-oiretta sairastavilla potilailla. Kuitenkin toisin kuin lyhyemmän aikavälin seurantatutkimuksissa, tutkimuksessa ei havaittu useamman lisäsairauden potilailla huonompaa hoitovastetta, kuin yhden komorbiditeetin omaavilla. Myös Shettin ym. tutkimus (13) osoittaa komorbiditeetin toisen psykiatrisen sairauden kanssa selkeimmäksi hoitoresistenssiä ennustavaksi tekijäksi yhdessä sairauden vakavuusasteen kanssa.
Sosiaalisten tilanteiden pelon osalta merkittävimmiksi hoitoresistenssiä ennustaviksi tekijöiksi on havaittu korkea sairauden vakavuusaste, aikainen sairauden puhkeamisikä ja komorbiditeetti toisen ahdistuneisuushäiriön kanssa. Joissain tutkimuksissa myös yhtäaikainen alkoholinkäyttö ja komorbiditeetti masennuksen tai persoonallisuushäiriöiden osalta olisivat ennusteita huonosta hoitovasteesta, mutta näistä ei ole olemassa tarpeeksi laajaa
tutkimusnäyttöä. Tulokset perustuvat Mululon ym:n katsaukseen (31), jossa arvioitiin 24 sosiaalisen fobian hoitovastetta käsitellyttä tutkimusta.
Myös ahdistuneisuushäiriöitä yhdistäviä tutkimuksia on tehty. Schuurmansin ym.
tutkimuksessa (35) etsittiin kognitiivis-behavioraaliselle terapialle ja lääkehoidolle ennusteindikaattoreita huonosta hoitovasteesta yleistä ahdistuneisuushäiriötä, paniikkihäiriötä tai sosiaalista fobiaa sairastavien potilaiden kohdalla. Tutkimuksessa arvioitiin ahdistuneisuuden astetta satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen päätteeksi ja vielä vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta. Terapian osalta huonompaa ennustetta osoitti lyhyemmällä aikavälillä yhtäaikaiset masennuksen oireet, neuroottisuus ja varsinkin potilaan itse arvioima huono terveydentila. Huonoksi koettu terveydentila ja neuroottisuus ennustivat myös huonoa hoitovastetta pidemmän aikavälin seurannassa. Lääkehoidolle, joka tässä tutkimuksessa oli SSRI-lääke sertaliini, ei havaittu tilastollisesti merkitseviä ennustetekijöitä hoitovasteen kannalta. Tutkimus keskittyi kuitenkin vain iäkkäiden potilaiden ahdistuneisuuden hoitoon ja siksi tuloksista ei voida tehdä laajoja johtopäätöksiä.
6.2.2 Terapeutin rooli
Kognitivis-behavioraalisen terapian osalta on tutkittu terapeutin pätevyyden ja hoitovasteen korrelaatiota. Ginzburgin ym. tutkimuksessa (36) katsottiin videokuvattuja terapiaistuntoja sosiaalisten tilanteiden pelon hoidossa ja arvioitiin kuinka hyvin tiettyjä hoidon komponentteja toteutettiin. Tämän avulla jokaisen terapeutin pätevyys pisteytettiin. Tutkimuksessa havaittiin vahva korrelaatio terapeutin pätevyyden ja hoidon tuloksellisuuden välillä. Tutkimuksessa arvioitiin 34 potilaan videokuvattuja terapiaistuntoja ja tutkimusaineistoon kuului 10 eri terapeuttia. Mululon ym. katsauksessa (31) todettiin myös, että jos potilaalla oli korkeat odotukset terapeutin roolista ahdistuneisuudesta paranemisessa, pitkällä aikavälillä hoitotulos oli heikompi. Lyhyen aikavälin hoitotuloksiin tällä ei ollut vaikutusta.
6.3 Lääkehoidon ongelmat
Ahdistuneisuushäiriöiden lääkehoidon ongelmana ovat usein pitkät hoitoajat ennen kuin tuloksia on havaittavissa. Myös ahdistuneisuushäiriöstä riippuen lääkehoidon kesto ja voimakkuus vaihtelevat (2). Tämä voi helposti johtaa epäonnistuneeseen lääkehoitoon, kuten
Bystritskyn katsauksessa (37) tuodaan esille. Esimerkiksi pakko-oireisessa häiriössä lääkehoidossa suositellaan muita ahdistuneisuushäiriöitä suurempaa päivittäisannosta ja lääkehoidon positiiviset vaikutukset ilmenevät usein vasta kymmenen viikon hoidon jälkeen.
Lääkityksen aloitus riittämättömällä annoksella ja liian nopea lääkityksen lopettaminen johtaa monessa tilanteessa huonoon hoitovasteeseen. Paniikkihäiriön osalta taas lääkitys aloitetaan usein liian korkealla annoksella ja tämä johtaa sivuvaikutusten kasvuun ja sitä kautta hoidon keskeyttämiseen potilaan toimesta.
6.4 Muu hoitoon sitoutuminen
Kognitiivis-behavioraalisen terapian osalta on tutkittu syitä hoidon keskeyttämiseen ja taustalta on havaittu potilaan heikkoa motivaatiota, huonoa valmiutta muutoksiin, hoidon uskottavuuden puutosta, heikkoa potilaan ja terapeutin välistä yhteisymmärrystä sekä potilaan kiinnostusta vaihtoehtoisiin hoitomuotoihin. Myös käytännön syyt terapiaistuntoihin pääsemättömyyden takana vaikuttavat huonoon hoitomyöntyvyyteen. Esimerkiksi pitkät matkat hoitopaikalle tai lastenhoidon järjestämisen vaikeus istunnon ajaksi, voi olla syynä hoidon keskeyttämiselle (1).
Kognitiivis-behavioraalisessa terapiassa hoitoon sitoutumista voidaan hyvin seurata terapian yhteydessä annettavien kotitehtävien avulla. Useissa tutkimuksissa on havaittu, että mitä tunnollisemmin potilaat suorittavat kotitehtäviä terapian aikana, sitä parempi hoitovaste terapialla on. Näin ollen heikko kotitehtävien teko ennustaa huonoa hoitovastetta (1). Tätä tukee myös Simpsonin ym. tutkimus (38), jonka tulos yhdistää hyvän hoitoon sitoutumisen hyvään hoidon vasteeseen pakko-oireisen häiriön hoidossa. Tutkimuksessa mitattiin kognitiivis-behavioraalisen terapiahoidon yhteydessä potilaiden hoitoon sitoutumista ja verrattiin tuloksia potilaiden sairauden tilaan hoidon päätyttyä. Tutkimukseen kuului 30 pakko- oireista häiriöitä sairastavaa potilasta ja potilaiden sairauden vakavuusastetta arvioitiin Y- BOCS-mittarilla. Kuten oletettua, potilaan hoitoon sitoutumisen taso ennusti hyvin pakko- oireisen häiriön vakavuusastetta hoidon päätyttyä.
Potilaan asenteilla hoidon vaikuttavuutta kohtaan voi olla merkittäviä vaikutuksia hoidon tuloksellisuuteen. Mululon ym. katsauksessa (31) havaittiin, että sosiaalisten tilanteiden pelon terapiahoidossa potilaan huono usko hoidon vaikuttavuuteen johti heikompaan lopputulokseen.
Toisaalta taas tilanteissa, joissa potilaalla ei ollut suuria odotuksia terapeutin merkityksestä hoidossa, hoitotulokset olivat parempia – varsinkin pidemmän ajan seurantatutkimuksissa.
Myös ryhmähengellä ja yhteenkuuluvuuden tunteella on merkitystä, sillä ryhmäterapiat, joissa ryhmän kesken vallitsi hyvä yhtenäisyys, myös hoitotulokset olivat parempia. Tämä tulos perustuu Taube-Schiffin ym. tutkimukseen (39), jossa tutkittiin 34 kognitiivis-behavioraalisiin ryhmäterapioihin osallistunutta sosiaalista fobiaa sairastavaa potilasta. Tutkimuksessa havaittiin, että paremman yhtenäisyyden omaavissa ryhmissä potilaiden hoitovaste oli muita parempi. Yhtenäisyydellä tarkoitetaan tässä ryhmää kasassa pitäviä tekijöitä eli ryhmäläisten omaa halua kuulua ryhmään ja tukea muidenkin pysymistä. Vahvan yhtenäisyyden on havaittu lisäävän osallistumisaktiivisuutta ja hoitoon sitoutuvuutta.
Sosiaalisessa fobiassa yhtenä hoitomuotona on käytetty internetin välityksellä toimivia terapiamuotoja ja tukiryhmiä. Internetin välityksellä hoitoa on saatavilla sekä terapeutin ohjaamissa ryhmissä, että potilaan itse omatoimisesti suoritettavien tehtävien muodossa.
Molempien muotojen vaikuttavuus on tutkitusti todistettu. Odotetusti terapeutin ohjaama hoitomuoto ennustaa parempaa hoitoon sitoutumista. Titovin ym. tutkimuksessa (40) havaittiin, että 77 % terapeutin ohjaaman ryhmän potilaista suoritti kaikki hoitoon kuuluvat istunnot, kun taas omatoimisesta ryhmästä kaikki istunnot suoritti vain 33 % potilaista.
Tutkimusjoukon muodosti 98 sosiaalista fobiaa sairastavaa potilasta. Nordgreenin ym.
tutkimus (41) pyrki löytämään syitä huonoon hoitoon sitoutumiseen internetpohjaisissa terapiamuodoissa. Tutkimuksen mukaan ilman ohjausta olevan ryhmän potilaat, jotka pitivät hoitoa uskottavana ja luotettavana, suorittivat hoidon yhtä suurella todennäköisyydellä loppuun, kuin terapeutin ohjaamaan ryhmään kuuluneet. Nordgreenin ym. tutkimusaineistoon kuului yhteensä 245 sosiaalista fobiaa sairastavaa potilasta, joista osa sai hoitoa terapeutin ohjaamana ja osa ilman ohjausta.
Ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa masennuslääkkeet ovat hoidollisesti tärkeitä, mutta potilailla on usein vahvoja asenteita niitä kohtaan. Aikensin ym. kyselytutkimuksessa (42) 81 masennuslääkkeitä säännöllisesti käyttävältä potilailta kartoitettiin asenteita ja hoitoon sitoutumista. Tutkimuksessa havaittiin, että usko lääkkeiden tehosta verrattuna niiden aiheuttamiin haittoihin, yhdistyi selkeästi hoitoon sitoutumisen kanssa. Hoitoon sitoutumisen havaittiin olleen parhaimmillaan, kun potilaan usko lääkkeiden tarpeellisuuteen ylitti uskon lääkkeiden haitoista. Vastavuoroisesti taas, kun potilas uskoi haittojen olevan suuremmat kuin
hyödyt, myös hoitoon sitoutuminen oli huonoimmillaan. Kuitenkaan usko lääkkeiden haittoja kohtaan ei ollut sen yleisempää potilailla, jotka pitivät lääkitystä tarpeettomana verrattuna potilaisiin, jotka ajattelivat lääkitystä tarvitsevansa. Näin ollen potilaan pelot lääkkeiden haitoista eivät välttämättä johdu potilaan asenteista lääkkeiden tarpeellisuutta kohtaan.
Lääkehoidossa lääkkeiden sivuvaikutukset, kuten ruoansulatuskanavan vaivat, rauhattomuus ja seksuaalihäiriöt, ovat yleinen syy hoidon keskeyttämiselle. Muutoin lääkehoidon hoitoon sitoutumisesta osataan sanoa kuitenkin melko vähän, sillä lääketutkimuksissa ei usein oteta kantaa lääkehoidon lopettamisen syihin. Potilaiden motivaatiota hoitoon, tietämystä sivuvaikutusten vakavuudesta tai valmiutta muutokseen ei kartoiteta lääketutkimuksissa (1).
6.5 Biomarkkerit ja aivokuvantaminen
Biomarkkereita hoitovasteen ennusteina on tutkittu varsin vähän, mutta tähän katsaukseen etsityistä tutkimuksista kahdessa on pyritty löytämään mitattavia arvoja potilaista, jotka ennustaisivat lopullista hoitovastetta. Biomarkkereiden etsimistä on ahdistuneisuushäiriötutkinnassa suunnattu ennen kaikkea aivokuvantamiseen.
6.5.1 Klassiset biomarkkerit
Ensimmäisessä klassisia biomarkkereita tutkivassa tutkimuksessa Slaap ym. (43) mittasivat 44 paniikkihäiriötä sairastavalta potilaalta plasman kortisoli- ja 3-metoksyyli-4- hydroksibentsaglykoli eli MHBG-pitoisuuksia sekä sydämen sykettä ja verenpainetta. MHBG on noradrenaliinin hajoamistuote kehossa. Tutkimuksessa havaittiin, että hoitoresistenteiksi luokitelluilla potilailla MHBG-pitoisuudet ja sydämen syke olivat korkeammat verrattuna muihin potilaisiin ennen hoitojen aloitusta. Hoidolle hyvin reagoivien ryhmässä sydämen leposyke oli keskimäärin 72,14 ± 1,53 lyöntiä minuutissa, kun taas hoitoresistenteiksi luokiteltujen ryhmässä leposyke oli 79,87 ± 2,90 lyöntiä minuutissa. MHBG:n osalta taas hoidolle hyvin reagoivien plasman keskimääräinen MHBG–pitoisuus oli 2,88 ± 0,16 ng/ml, hoitoresistenttien MHBG:n keskimääräisen pitoisuuden ollessa 3,40 ± 0,12 ng/ml. Molemmat
erot havaittiin tilastollisesti merkitseviksi p-arvon ollessa sykkeen osalta 0,013 ja MHGB- pitoisuuden osalta 0,039. Kortisolipitoisuuksien ja verenpaineen osalta eroja ryhmien välillä ei havaittu. Tutkimus osoitti myös, että sydämen sykkeen ja MHBG:n välillä ei havaittu korrelaatioita ja näin hoitoresistenttejä potilaita voisi identifioida molempien mittausarvojen avulla itsenäisesti.
Myös toinen saman tutkimusryhmän yhdeksänkymmentäluvulla tehty tutkimus (44) osoitti, että sosiaalista fobiaa sairastavilla potilailla huonoon hoitovasteeseen kuuluvilla potilailla oli mitattavissa verrokkeihin nähden korkeampia sykkeitä ja verenpaineita. Tutkimuksen 30 potilaan osalta havaittiin, että hoitoresistenttien syke oli keskimäärin 78,5 ± 9,5 ja verenpaine 140,0/89,4 ± 19,5/15,2, kun taas hoitoon reagoivilla syke oli keskimäärin 65,9 ± 6,0 ja verenpaine 128,6/80,5 ± 9,8/7,6. Tutkimuksessa todettiin myös hoitoresistenteillä potilailla sairauden vakavuusaste muita korkeammaksi, mikä tukee aiemmin kliinisissä tekijöissä esille tullutta havaintoa, että sairauden vakavuusaste ennustaa hoitovastetta.
Toisessa biomarkkereita etsivässä tutkimuksessa mitattiin kortisolin aineenvaihduntaa World Trade Centerin syyskuun 2001 terrori-iskusta selvinneiltä traumaattista stressihäiriötä sairastavilta. Tutkimuksen 28 tutkituista potilaista havaittiin että virtsasta mitatun 5α- reduktaasin pitoisuus oli huomattavasti alhaisempi huonosti hoidolle vastaavilla potilailla ennen hoidon aloitusta verrattuna hoidolle reagoiviin. Hoitoresistenteillä potilailla 5α- reduktaasin pitoisuus oli ennen hoidon aloitusta keskimäärin 22,89 ± 10,66 μg/24 h, kun taas hoitoon hyvin reagoivilla se oli keskimäärin 65,77 ± 10,66 μg/24 h. 5α-reduktaasi on kortisolia metaboloiva entsyymi. Kortisolin tai muiden kortisolin aineenvaihduntatuotteiden pitoisuuksissa ei havaittu olevan eroja hoitoresistenttien ja hoidolle normaalisti vastaavien välillä. Kuitenkin seurannassa havaittiin, että kortisolin määrä virtsasta mitattuna laski ajan myötä hoitoresistenttien potilaiden kohdalla niin että hoidon edetessä hoitoresistenttien potilaiden kortisolimäärät olivat huomattavasti muita potilaita alhaisemmat. Ennen hoidon aloitusta kuitenkin siis vain alhaista 5α-reduktaasin arvoa voitiin pitää huonoa hoitovastetta ennustavana tekijänä (45).
6.5.2 Aivokuvantaminen
