Katsaukseni pyrki etsimään ennusteita huonolle hoitovasteelle ja selkeimmin tutkimuksissa esille tulevat kliinisistä tekijöistä korkea sairauden vakavuusaste sekä komorbiditeetti.
Taustatekijöistä nuorena puhjennut sairaus ja negatiivinen kotiympäristö ennustavat joissain tutkimuksissa huonoa hoitovastetta. Hoitoon sitoutumisen osalta huonoja ennustetekijöitä olivat potilaan huono motivaatio tai usko hoitoon, negatiiviset asenteet hoitoja kohtaan sekä liian suuret odotukset terapeutin roolista. Tämän lisäksi huonosti toteutetut kotitehtävät kognitiivis-behoviraalisessa terapiassa ennustivat huonoa hoitoon sitoutumista ja sitä kautta myös huonoa hoitovastetta.
Hoitovasteen mittaamiseen käytetään hyvin tutkimuksissa samoja sairauden vakavuuden asteen määrittäviä mittareita. Kuitenkin ongelmia tulee siitä, että ei ole olemassa yhteiseksi
sovittua määrettä, milloin potilas määritetään hoidolle resistentiksi. Hoitovasteen puutteella tarkoitetaan tilannetta, jossa potilaan oireet eivät ole kliinisesti merkitsevästi vähentyneet hoidon päätyttyä verrattuna tilanteeseen ennen hoidon aloittamista, mutta jokainen tutkimus määrittää itse mitä sairauden vakavuusasteen alenemaa pidetään merkitsevänä. Kuten Taylorin ym. katsauksessa (1) todetaan, luotettavaan tutkimustulosten vertailuun vaadittaisiin empiirisesti mitattava, pysyvä ja yleisesti hyväksytty toimintamalli hoitovasteen mittaamiseen.
Hoitovasteen parantamiseen on pyritty löytämään erilaisia keinoja ja joidenkin osalta on olemassa myös tutkimusnäyttöä niiden toimivuudesta. Toisen eri toimintamekanismilla toimivan anksiolyytin, kuten bentsodiatsepiinin lisääminen ensisijaislääke SSRI:n rinnalle, ei ole todettu parantavan hoitovastetta, vaikka tätä toimintamallia edelleen käytetään kliinisessä työssä paljon. Sen sijaan epätyypillisen anksiolyytin, kuten risperidonin, lisääminen lisälääkkeeksi hoitoresistenteillä potilailla on osoitettu olevan toimiva ratkaisu vakavissa hoitoresistenteissä tapauksissa pakko-oireisen ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön osalta.
Kuitenkin lievemmissä tapauksissa tai kaikkien ahdistuneisuushäiriöiden osalta tämän strategian toimivuudesta ei ole olemassa tutkimusnäyttöä. Lisäksi kognitiivis-behavioraalisen terapian ja lääkehoidon yhdistäminen ei tutkimusten mukaan merkitsevästi paranna hoitovastetta verrattuna näiden hoitojen käyttöön monoterapiana.
Hoitoon sitoutumisen tukemisessa keinot ovat monella tapaa yksinkertaisempia ja helpompia toteuttaa. Hoitoon sitoutumisen osalta on tärkeää selittää potilaalle hoitojen kulku sekä hoitojen hyödyt ja haitat. Myös selkeitä toimintamalleja ongelmatilanteisiin on olemassa, kuten motivoivat haastattelut huonon motivaation parantamiseksi tai perheinterventiot tilanteisiin, joissa potilaan lähipiirin negatiivinen suhtautuminen vaikuttaa potilaan hoitoon sitoutumiseen.
Tilanteessa, jossa potilaan negatiivisilla asenteilla on vaikutusta hoitoon sitoutumiseen, täytyy pyrkiä löytämään syyt asenteiden takaa.
Biomarkkereiden ja aivokuvantamisen käyttö hoitovasteen ennustamisessa pyrkii löytämään spesifejä markkereita, joiden avulla voitaisiin helposti tunnistaa hoidolle resistenttejä potilaita jo ennen hoidon aloitusta. Biomarkkereiden tunnistaminen on keskittynyt nykyään selkeästi aivokuvantamiseen ja varsinkin funktionaaliseen MRI-teknologiaan. Aivokuvantamisenkin osalta tutkimusta on vielä melko vähän, mutta joitain ennustavia tekijöitä näyttäisi kuitenkin jo löytyneen. Biomarkkereiden ja aivokuvantamisen hyötynä on niiden objektiivisuus
hoitovasteen ennusteiden tutkimisessa. Aivokuvantamisen selkeä ongelma tällä hetkellä on kuitenkin vielä sen käytön hyödyntäminen kliinisessä työssä, sillä kuvantaminen ei ole vielä tarpeeksi laajasti saatavilla ja näin sen käyttö ei ole edullista.
Katsaukseen valittujen tutkimusten laajuudessa oli suurta vaihtelua. Osa käytetyistä tutkimuksista oli myös katsausartikkeleita, jotka kokosivat tutkimustuloksia suuremmasta joukosta. Myöskään kaikki ahdistuneisuushäiriöt eivät olleet edustettuina tutkimuksissa yhtä suuresti vaan eniten tutkimuksia oli tehty pakko-oireisesta häiriöstä ja paniikkihäiriöstä. Näin ollen tutkimusta muista ahdistuneisuushäiriöistä tulisi lisätä tai pyrkiä muodostamaan tutkimuksia, jotka kokoaisivat kaikkien ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa esiin tulevia huonon hoitovasteen ennusteita.
Vaikka ennusteita huonolle hoitovasteelle on löydetty hyvin, niiden hyöty kliinisessä työssä on kuitenkin vielä tällä hetkellä vähäistä. Tieto siitä, että potilas saattaa olla huonosti hoitoon reagoiva, ei auta, jos ei ole olemassa mitään vaihtoehtoista hoitomuotoa, jonka tiedettäisiin tilanteessa toimivan paremmin. Jos potilaan tiedetään esimerkiksi sairauden vakavuusasteen perusteella reagoivan todennäköisesti kaikkiin hoitoihin huonosti, ei se hoitosuunnitelman laatimisessa auta, koska hoitomuodon valintaan sillä ei ole merkitystä. Kaikista hyödyllisimpiä täten olisivat ennusteindikaattorit, jotka arvioisivat huonoa ennustetta vain toiseen hoitolinjaan eli lääkehoitoon tai terapiaan. Valitettavasti tutkimusten avulla ei ole kuitenkaan tällaisia onnistuttu löytämään. Näin ollen katsauksessa ei ollut mahdollista löytää vastausta kysymykseen siitä, kuka hyötyisi erityisesti lääkehoidosta ja kuka kognitiivis-behavioraalisesta terapiasta, joten tähän kysymykseen vastaamisen tulisi olla tulevaisuuden tutkimuksen aiheena.
Myös hoitoresistenttien potilaiden pidempiaikaisia seurantatutkimuksia tulisi lisätä, jotta saataisiin selville, millaiset toimintamallit ovat lopulta parantaneet potilaiden tilannetta senkin jälkeen, kun heidät on todettu hoitoresistenteiksi.
KIRJALLISUUS
1. Taylor S, Abramowitz JS, McKay D. Non-adherence and non-response in the treatment of anxiety disorders. J Anxiety Disord 2012;26:583-9.
2. Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M, et al. Psykiatria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011, pp. 823.
3. Hovatta I. Ahdistuneisuuden biologiaa. Suomen lääkärilehti - Finlands läkartidning 2011;66:2585-90.
4. Aromaa A, Koskinen S. Terveys ja toimintakyky Suomessa : Terveys 2000 -tutkimuksen perustulokset. Helsinki: Kansanterveyslaitos, Terveyden ja toimintakyvyn osasto 2002.
5. Pirkola SP, Isometsa E, Suvisaari J, et al. DSM-IV mood-, anxiety- and alcohol use disorders and their comorbidity in the Finnish general population--results from the Health 2000 Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:1-10.
6. Rodrigues SM, Schafe GE, LeDoux JE. Molecular mechanisms underlying emotional learning and memory in the lateral amygdala. Neuron 2004;44:75-91.
7. Hovatta I. Ahdistuneisuuden genetiikka. Duodecim 2007;123:1665-6.
8. Shimada-Sugimoto M, Otowa T, Hettema JM. Genetics of anxiety disorders: Genetic epidemiological and molecular studies in humans. Psychiatry Clin Neurosci 2015;69:388-401.
9. WHO, THL. Tautiluokitus ICD-10 2011.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders:
American Psychiatric Association 2000.
11. Farach FJ, Pruitt LD, Jun JJ, et al. Pharmacological treatment of anxiety disorders: current treatments and future directions. J Anxiety Disord 2012;26:833-43.
12. Koulu M, Mervaala E. Farmakologia ja toksikologia. Porvoo: Kustannusosakeyhtiö Medicina 2013, pp. 1264.
13. Shetti CN, Reddy YC, Kandavel T, et al. Clinical predictors of drug nonresponse in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2005;66:1517-23.
14. Slaap BR, den Boer JA. The prediction of nonresponse to pharmacotherapy in panic disorder: a review. Depress Anxiety 2001;14:112-22.
15. Baldwin DS, Ajel K, Masdrakis VG, et al. Pregabalin for the treatment of generalized anxiety disorder: an update. Neuropsychiatr Dis Treat 2013;9:883-92.
16. Keefe JR, McCarthy KS, Dinger U, et al. A meta-analytic review of psychodynamic therapies for anxiety disorders. Clin Psychol Rev 2014;34:309-23.
17. Butler AC, Chapman JE, Forman EM, et al. The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clin Psychol Rev 2006;26:17-31.
18. Farooq S, Naeem F. Tackling nonadherence in psychiatric disorders: current opinion.
Neuropsychiatr Dis Treat 2014;10:1069-77.
19. Mancebo MC, Pinto A, Rasmussen SA, et al. Development of the Treatment Adherence Survey-patient version (TAS-P) for OCD. J Anxiety Disord 2008;22:32-43.
20. Storch EA, Larson MJ, Shapira NA, et al. Clinical predictors of early fluoxetine treatment response in obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety 2006;23:429-33.
21. Schuurmans J, Comijs H, Emmelkamp PM, et al. Long-term effectiveness and prediction of treatment outcome in cognitive behavioral therapy and sertraline for late-life anxiety disorders. Int Psychogeriatr 2009;21:1148-59.
22. Julian LJ. Measures of anxiety: State-Trait Anxiety Inventory (STAI), Beck Anxiety Inventory (BAI), and Hospital Anxiety and Depression Scale-Anxiety (HADS-A). Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63 Suppl 11:S467-72.
23. Forni dos Santos L, Loureiro SR, Crippa JA, et al. Psychometric validation study of the liebowitz social anxiety scale - self-reported version for Brazilian Portuguese. PLoS One 2013;8:e70235.
24. Keough ME, Porter E, Kredlow MA, et al. Anchoring the Panic Disorder Severity Scale.
Assessment 2012;19:257-9.
25. Gale CK, Millichamp J. Generalised anxiety disorder. Clin Evid (Online) 2011;2011:1002.
26. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I.
Development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry 1989;46:1006-11.
27. Busner J, Targum SD. The Clinical Global Impressions Scale: Applying a Research Tool in Clinical Practice. Psychiatry (Edgmont);4:28-37.
28. Jakubovski E, Diniz JB, Valerio C, et al. Clinical predictors of long-term outcome in obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety 2013;30:763-72.
29. Olatunji BO, Davis ML, Powers MB, et al. Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of treatment outcome and moderators. J Psychiatr Res 2013;47:33-41.
30. Jakubovski E, Diniz JB, Valerio C, et al. Clinical predictors of long-term outcome in obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety 2013;30:763-72.
31. Mululo SC, Menezes GB, Vigne P, et al. A review on predictors of treatment outcome in social anxiety disorder. Rev Bras Psiquiatr 2012;34:92-100.
32. Fogler JM, Tompson MC, Steketee G, et al. Influence of expressed emotion and perceived criticism on cognitive-behavioral therapy for social phobia. Behav Res Ther 2007;45:235-49.
33. Menezes GB, Fontenelle LF, Mululo S, et al. Treatment-resistant anxiety disorders: social phobia, generalized anxiety disorder and panic disorder. Rev Bras Psiquiatr 2007;29 Suppl 2:S55-60.
34. Mataix-Cols D, Rauch SL, Manzo PA, et al. Use of factor-analyzed symptom dimensions to predict outcome with serotonin reuptake inhibitors and placebo in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1999;156:1409-16.
35. Schuurmans J, Comijs H, Emmelkamp PM, et al. Long-term effectiveness and prediction of treatment outcome in cognitive behavioral therapy and sertraline for late-life anxiety disorders. Int Psychogeriatr 2009;21:1148-59.
36. Ginzburg DM, Bohn C, Hofling V, et al. Treatment specific competence predicts outcome in cognitive therapy for social anxiety disorder. Behav Res Ther 2012;50:747-52.
37. Bystritsky A. Treatment-resistant anxiety disorders. Mol Psychiatry 2006;11:805-14.
38. Simpson HB, Maher MJ, Wang Y, et al. Patient adherence predicts outcome from cognitive behavioral therapy in obsessive-compulsive disorder. J Consult Clin Psychol 2011;79:247-52.
39. Taube-Schiff M, Suvak MK, Antony MM, et al. Group cohesion in cognitive-behavioral group therapy for social phobia. Behav Res Ther 2007;45:687-98.
40. Titov N, Andrews G, Choi I, et al. Shyness 3: randomized controlled trial of guided versus unguided Internet-based CBT for social phobia. Aust N Z J Psychiatry 2008;42:1030-40.
41. Nordgreen T, Havik OE, Ost LG, et al. Outcome predictors in guided and unguided self-help for social anxiety disorder. Behav Res Ther 2012;50:13-21.
42. Aikens JE, Nease DE,Jr, Nau DP, et al. Adherence to maintenance-phase antidepressant medication as a function of patient beliefs about medication. Ann Fam Med 2005;3:23-30.
43. Slaap BR, van Vliet IM, Westenberg HG, et al. MHPG and heart rate as correlates of nonresponse to drug therapy in panic disorder patients. A preliminary report. Psychopharmacology (Berl)
1996;127:353-8.
44. Slaap BR, van Vliet IM, Westenberg HG, et al. Responders and non-responders to drug treatment in social phobia: differences at baseline and prediction of response. J Affect Disord 1996;39:13-9.
45. Yehuda R, Bierer LM, Sarapas C, et al. Cortisol metabolic predictors of response to psychotherapy for symptoms of PTSD in survivors of the World Trade Center attacks on September 11, 2001.
Psychoneuroendocrinology 2009;34:1304-13.
46. Lui S, Gong Q, He Y, et al. Translational neuroimaging of the mood and anxiety disorders. Biomed Res Int 2014;2014:240769.
47. Shin LM, Davis FC, Vanelzakker MB, et al. Neuroimaging predictors of treatment response in anxiety disorders. Biol Mood Anxiety Disord 2013;3:15,5380-3-15.
48. Hoexter MQ, Diniz JB, Lopes AC, et al. Orbitofrontal Thickness as a Measure for Treatment Response Prediction in Obsessive-Compulsive Disorder. Depress Anxiety 2015;32:900-8.
49. Hahn T, Kircher T, Straube B, et al. Predicting treatment response to cognitive behavioral therapy in panic disorder with agoraphobia by integrating local neural information. JAMA Psychiatry
2015;72:68-74.
50. Bystritsky A, Khalsa SS, Cameron ME, et al. Current diagnosis and treatment of anxiety disorders.
P T 2013;38:30-57.
51. Reddy YC, Alur AM, Manjunath S, et al. Long-term follow-up study of patients with serotonin reuptake inhibitor-nonresponsive obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 2010;30:267-72.