Hoitoon sitoutumisella kuvataan sitä, kuinka hyvin potilas noudattaa terveydenalan ammattilaisen kanssa yhdessä sovittuja hoitoja. Käytännön tasolla ahdistuneisuuden hoidossa tämä tarkoittaa lääkityksen ottamista, terapiaistunnoissa käymistä tai terapiassa sovittujen kotitehtävien tekemistä. Hoitoon sitoutumattomuus voi vaihdella kokonaisesta hoidon kesken jättämisestä, eli esimerkiksi lääkkeiden syömisen lopettamisesta, hoidon heikkoon toteuttamiseen eli esimerkiksi lääkityksen syömiseen epäsäännöllisesti. Hoitoon
sitoutumattomuuden kriteerinä pidetään kuitenkin melkein kaikissa tutkimuksissa hoidon kesken jättämistä, koska se on helpoiten havaittava kriteeri hoitoon sitoutumattomuudesta (1).
Myös tässä katsauksessa käytettävien tutkimusten ja katsausten hoitoon sitoutumattomuuden kriteerinä on käytetty hoidon kesken jättämistä. Hoitoon sitoutumattomuus voi olla joko tarkoituksenmukaista, jos potilas esimerkiksi tarkoituksella jättää lääkityksen ottamatta, tai tahatonta, jos potilas unohtaa lääkkeen oton (18).
5.2 Hoitoon sitoutumisen mittaaminen
Hoitoon sitoutumisen mittaaminen voidaan karkeasti jakaa kahteen kategoriaan: suoraan ja epäsuoraan mittaamiseen. Seuraavissa esimerkeissä hoitoon sitoutumisen kriteerinä käytetään potilaan lääkityksen ottamista, koska se on selkeä tapa ymmärtää hoitoon sitoutumista.
Suorassa mittaamisessa potilaan lääkityksen ottaminen on valvottua. Siinä joko seurataan potilaan vierellä, että hän nielee lääkkeensä tai mitataan verestä tai muusta ruumiin nesteestä, että lääkekonsentraatio on oikea, mikä todistaa, että potilas on ottanut lääkkeensä.
Ymmärrettävästi tällainen aktiivinen seuranta ei ole käytössä ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa, vaan potilaan hoitoon sitoutumista mitataan epäsuorasti. Epäsuorassa mittaamisessa potilaan lääkityksen otosta kysytään potilaalta itseltään. Yleinen tapa on kysyä potilaan lääkkeenotosta tietyn aikajakson aikana yksinkertaisten kyselyjen avulla ja arvioida lääkkeiden ottoa asteikoiden avulla. Nykyään on olemassa myös kokeiluja, joissa potilaan nielemä lääke alkaa lähettämään signaalia ottamisen jälkeen hajottuaan vatsalaukussa. Signaali havaitaan kehon ulkopuolella ja näin saadaan mittaustulosta lääkkeidenottomääristä. Tällaista metodia on kokeiltu psykiatrisissa sairauksissa vasta skitsofreniaan ja kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, mutta näissä kokeissa potilaat hyväksyivät toimintatavan hyvin ja potilaista 96 % suoritti kokeen loppuun (18).
Eri ahdistuneisuushäiriöille on omia kyselyjä hoitoon sitoutumisen mittaamiseksi. Esimerkiksi pakko-oireisessa häiriössä käytetään hoitoon sitoutumisen mittaamisessa niin sanottua TAS-P (treatment adherence survey –patient) -haastattelua. Haastattelulla pyritään hoitoon sitoutumattomuuden lisäksi selvittämään mahdollisia syitä siihen. Hoitoon sitoutumattomuudeksi katsotaan kyselyn perusteella tilanne, jossa potilas on saanut suosituksen lääkäriltä hakeutua kognitiivis-behavioraaliseen terapiaan, mutta ei siitä huolimatta ole hoitoon mennyt tai tilanne, jossa potilas on keskeyttänyt terapian ennen hoidon
päättymistä. Tämän jälkeen kyselyssä pyritään löytämään syitä hoitoon sitoutumattomuuteen valmiiden kysymysten avulla. Kyselyyn kuuluu myös samalla rungolla toimiva selvitys lääkehoitoon sitoutumisesta (19).
5.3 Hoitovasteen puute (nonresponse)
Hoitovasteen puutteella tarkoitetaan tilannetta, jossa potilaan oireet eivät ole kliinisesti merkitsevästi vähentyneet hoidon päätyttyä verrattuna tilanteeseen ennen hoidon aloittamista.
Erilaisia kriteerejä siitä, mitä pidetään kliinisesti merkittävänä vasteena, on monia erilaisia, mutta ne ovat kaikki mielivaltaisesti säädetty esimerkiksi tietyksi prosenttiosuudeksi oireiden vähentymisenä (1). Esimerkiksi Storchin ym. (20) tutkimuksessa hoitovasteen puuttumisena pidettiin alle 25 %:n laskua oireissa Y-BOCS-mittarilla laskettuna, kun taas Schuurmansin ym.
(21) tutkimuksessa hoitovasteen puuttumisena pidettiin alle 20 % ahdistuneisuuden laskua HADS-A- ja BAI-mittareilla laskettuna. Ongelmana hoidon vasteen puutteen määrittämisessä on myös kliinisen vasteen määrittämisen ongelma, koska potilas voi kokea hoidon aikana jonkun verran oireiden vähenemistä, mutta hoidon loppuvaiheessa oireet ovat palanneet tai oireiden taso on hoidon päätyttyä kliinisesti merkittävä (1).
5.4 Hoitovasteen mittaaminen
Hoitovasteen mittaamisessa tärkeää on pystyä mittaamaan sairauden vakavuusastetta ja oireiden vahvuutta. Kolme yleisintä ahdistuneisuutta mittaavaa kyselyä ovat STAI (the state-trait anxiety inventory), BAI (Beck anxiety inventory) sekä HADS-A (hospital anxiety and depression scale – anxiety) (22).
STAI on yksi yleisimmin käytetyistä mittareista ja se jaetaan kahteen osaan, joista ensimmäisessä tarkastellaan sen hetkistä ahdistuneisuuden tunnetta ja toinen osa mittaa yleisemmin taipuvaisuutta ahdistuneisuuteen. Tämän hetkistä ahdistuneisuuden määrää mitataan kysymällä henkilön levottomuutta, jännittyneisyyttä, hermostuneisuutta, huolestuneisuutta ja sympaattisen hermoston aktivoitumisesta johtuvien oireiden ilmenemistä.
Yleistä ahdistuneisuutta mitataan kysymyksillä henkilön itsevarmuuden, turvallisuuden ja
rauhallisuuden tunteista. STAI:iin kuuluu 40 kohtaa, joista puolet mittaavat sen hetkistä ja puolet yleistä ahdistuneisuutta ja kyselyn vastausvaihtoehdot ovat neliportaiset (22).
BAI on kyselynä lyhyempi, se sisältää 21 kohtaa. Se on yksinkertainen ja sen vahvuutena on helppokäyttöisyys. 13 kysymyksistä keskittyy ahdistuneisuuden somaattisten oireiden selvittämiseen, kuten sydämen tykytys, hengitysvaikeus ja hikoilu. Loput kahdeksan kohtaa painottuvat ahdistuksen tuomiin psyykkisiin ilmentymisiin, kuten yleiseen pelokkuuteen, kyvyttömyyteen rentoutua ja hermostuneisuuteen. Kyselyssä henkilö määrittää neliportaisella Likert-asteikolla kuluneen viikon aikana kokemiansa ahdistuneisuuden oireita ja niiden vahvuutta. Likert-asteikossa potilas arvioi kunkin oireen kohdalla kuinka vahvasti hän on viikon aikana kyseistä oiretta kokenut. Asteikon vaihtoehdot ovat ”ei lainkaan”, ”lievästi”,
”kohtalaisesti” ja ”vakavasti” (22).
HADS-A on kyselyistä kaikista suppein. Se sisältää vain seitsemän kohtaa, mutta sen vahvuutena on nopeus. HADS-A on kehitelty seulomaan kliinisesti merkittävää ahdistuneisuutta jo valmiiksi sairailta ihmisiltä sairaalaoloissa. Suppeutensa takia sen käyttö on kuitenkin vähäistä jo diagnosoiduilla ahdistuneisuushäiriöpotilailla. Toimintamalliltaan se muistuttaa BAI:ta, sillä se on neliportainen Likert-asteikollinen kysely (22).
Jokaisen ahdistuneisuushäiriön osalta on olemassa vielä omia kyselyitä ja mittareita oireiden arviointiin ja sairauden vakavuuden mittaamiseen. Sosiaalisen fobian osalta käytetyin ja tutkituin on Liebowitzin sosiaalisen ahdistuksen mittari (LSAS, Liebowich social anxiety scale). Kyseessä on Michael Liebowitzin vuonna 1987 kehittämä kyselymittari, jossa arvioidaan kuluneen viikon aikana sosiaalisisissa tilanteissa syntyneitä pelkoja ja välttämiskäyttäytymistä. Mittari käyttää neliportaista Likert-asteikkoa, jossa nolla kuvaa oireetonta tilannetta ja kolme suurinta mahdollista pelko-oiretta (23). Paniikkihäiriön osalta käytetään Paniikkihäiriön vakavuusasteen mittaria (PDSS, Panic disorder severity scale). Se on seitsemänkohtainen viisiportainen mittari, jossa viisi kohtaa arvioi paniikkihäiriön ja agorafobian aiheuttamia oireita ja kahdessa kohdassa paneudutaan sosiaalisuuden ja työkyvyn heikkenemiseen (24). Yleisen ahdistuneisuushäiriön mittarina toimii Hamiltonin ahdistuneisuuden mittari (HRSA, Hamilton rating scale for anxiety). Siinä 14 osaisella mittarilla kartoitetaan varsinkin yleistyneen ahdistuneisuushäiriön aiheuttamia somaattisia oireita (25). Pakko-oireisessa häiriössä käytetään Yale-Brownin pakko-oireisuuden mittaria
(YBOCS, Yale-Brown obsessive compulsive scale). Sillä voidaan arvioida sairauden ja oireiden vakavuutta riippumatta siitä millaisia pakko-oireita potilaalla on. Kyseessä on 10-osainen viisiportainen mittari, jossa erotellaan myös pakkomielteiden ja pakkotoimintojen vakavuus (26).
Psykiatristen sairauksien lääkehoidon tutkimuksissa on käytössä CGI-I (Clinical Global Impressions - Improvement) -mittari, jolla pyritään arvioimaan lääkkeen tehokkuutta. Siinä tutkimukseen osallistuva kliinikko arvioi potilaan tilan paranemista seitsemänkohtaisella asteikolla, jossa 1 kuvaa erittäin selkeää parannusta, 2 selkeää parannusta, 3 vain hyvin lievää parannusta, 4 ei muutosta, 5 erittäin lievää huononemista, 6 selkeää huononemista ja 7 kuvaa erittäin selkeää huononemista (27). CGI-I:tä voi käyttää myös hoitoresistenssin kuvaamiseen, kuten tässäkin katsauksessa myöhemmin käsiteltävässä Shettin ym. tutkimuksessa (13).
6 HOITOVASTETTA MÄÄRITTÄVÄT TEKIJÄT
6.1 Taustatekijät
6.1.1 Ikä ja sukupuoli
Paniikkihäiriön lääkehoidon hoitovastetta tutkittaessa on havaittu vaihtelevia tuloksia taustatekijöiden merkityksestä ennustettaessa huonoa hoitovastetta. Esimerkiksi sukupuolta tai ikää tutkittaessa tutkimuksista on saatu vastakkaisia tuloksia niiden suhteesta huonoon hoitovasteeseen ja näin niiden ei voida nykyisten tutkimustulosten perusteella sanoa
ennustavan hoitovastetta kumpaankaan suuntaan. Vaikka hoidettavan iällä ei suoraan olisi merkitystä, sairauden puhkeamisajalla on havaittu Slaapin ym. katsauksessa (14) olevan vaikutusta, niin että nuorena puhjennut sairaus ennustaisi paniikkihäiriöpotilaiden huonompaa hoitovastetta. Tämä tulos saatiin kuitenkin vain neljässä kahdestakymmenestä yhdestä katsauksessa arvioidusta pitkän aikavälin tutkimuksista ja lyhyen aikavälin tutkimuksissa sitä ei tullut esille yhdessäkään.
Myös pakko-oireisessa häiriössä sairauden puhkeamisajan vaikutus on huomattu. Esimerkiksi Jakubovskin ym. pitkän aikavälin seurantatutkimuksessa (28) todettiin, että nuoremmalla iällä puhjennut sairaus ennusti heikentynyttä hoitovastetta. Tutkimuksessa seurattiin 88 kognitiivisella terapialla hoidettavaa ja 108 SSRI-lääkityksellä hoidettavaa pakko-oireista häiriötä sairastavaa potilasta 12 viikon ajan. Tämän jälkeen arvioitiin potilaiden hoitovastetta ja sen mukaan tehtiin päätös kuinka hoitoa jatkettaisiin. Seurantaa jatkettiin yhteensä 24 kuukautta, niin että potilaiden Y-BOCS-pisteitä arviotiin säännöllisin väliajoin. Mitä nuorempana potilas oli sairastunut pakko-oireiseen häiriöön, sitä huonommat olivat Y-BOCS-pisteet seurannan aikana.
Huonoon hoitovasteeseen nuorena puhjenneessa taudissa viittaa myös Shettin ym. tutkimus (13). Siinä tutkittiin 122 pakko-oireista häiriötä sairastavaa potilasta, jotka olivat saaneet kahta SSRI-lääkettä sopivin annoksin vähintään kymmenen viikon ajan. Tästä aineistosta jaoteltiin hoidolle hyvin reagoivat ja hoitoresistentit, joita oli noin 45 %. Hoidolle resistenteiksi laskettiin potilaat, joiden tulos oli CGI-I-asteikolla kolme tai enemmän. Aineiston mukaan aikainen sairauden puhkeaminen ennusti huonontunutta hoitovastetta. Storchin ym. tutkimuksessa (20) taas todettiin, että mitä vanhempi potilas on hoidettaessa, sitä huonompi vaste lääkehoidolle saadaan lääkityksen alkuvaiheessa. Tässä tutkimuksessa iällä, jolloin sairaus on puhjennut, ei havaittu olevan tilastollista merkitsevyyttä hoidon vasteeseen. Tutkimuksessa arvioitiin 60 fluoksetiinilla hoidettavaa pakko-oireista häiriötä sairastavaa potilasta.
Kognitiivis-behavioraalisen terapian vaikuttavuudesta on havaittu, että pakko-oireisessa häiriössä terapian vaikuttavuuden suuruus eli ES on lapsipotilailla suurempi kuin aikuisilla.
Tämä viittaisi siihen, että lapsipotilailla terapian hoitovasteen ennuste on parempi. Samaisessa tutkimuksessa kuitenkin todettiin, että aikuis- tai lapsipotilaiden aineistoja tutkittaessa omina ryhminään, iällä ryhmän sisällä ei ollut vaikutusta hoidon vasteen ennusteeseen. Tulokset ovat
Olatunjin ym. meta-analyysistä (29), jossa arvioitiin kuuttatoista satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta.
6.1.2 Sukurasite ja ympäristö
Pakko-oireisen häiriön osalta sukurasite havaittiin hoitovastetta huonontavaksi tekijäksi.
Jakubovskin ym. tutkimuksessa (30) havaittiin, että potilaat joiden sukuhistoriassa oli todettu ahdistuneisuushäiriöitä, reagoivat hoidolle huonommin. Myös joissain sosiaalista fobiaa käsitelleissä tutkimuksissa on havaittu sukurasitteen olevan ennustetta huonontava tekijä (31).
Heikolla sosiaalisekonomisella taustalla taas on kolmessa yhdeksänkymmentäluvulla tehdyssä seurannassa havaittu olevan huonontava vaikutus paniikkihäiriön lääkehoidon hoitovasteen ennusteeseen (14).
Eräänä huonon hoitovasteen ennusteena pidetään kotiympäristöä, jossa potilaan omaiset ovat hyvin kriittisiä ja suvaitsemattomia potilasta kohtaan. Taylorin ym. katsauksessa (1) todetaankin, että skitsofrenian ja vakavan masennuksen osalta tällainen elinympäristö ennustaa tutkimusten mukaan huonoa hoitovastetta, mutta ahdistuneisuushäiriöiden osalta on olemassa myös ristiriitaista tutkimusnäyttöä. Suurin osa tutkimuksista kuitenkin osoittaa vahvan kriittisen kotiympäristön huonontavan hoitovastetta myös ahdistuneisuushäiriöissä.
Sosiaalisten tilanteiden pelon osalta Foglerin ym. tutkimuksessa (32) kriittisellä kotiympäristöllä ei havaittu olevan vaikutusta hoidon vasteeseen, mutta vähäisempi kriittisyys vaikutti kuitenkin positiivisesti hoidon keskeyttäneiden määrään. Tutkimuksessa kriittistä kotiympäristöä arvioitiin 40 tutkimukseen osallistuneen potilaan osalta kyselylomakkeella, jonka he täyttivät hoitosuhteen alussa ja sen päätteeksi.
6.2 Kliiniset tekijät
Kliinisten tekijöiden osalta on löydetty selkeimmät hoidon vastetta ennustavat tekijät.
Tärkeimmiksi ennusteiksi heikolle hoitovasteelle on saatu korkea sairauden vakavuusaste sekä komorbiditeetti eli useamman sairauden yhtäaikainen esiintyvyys (33).
6.2.1 Sairauden vakavuusaste
Shettin ym. tutkimus (13) nimeää sairauden vakavuusasteen huonon hoitovasteen ennustajaksi pakko-oireista häiriötä sairastavilla. Tutkimuksen 122 osallistujasta 45 % nimettiin hoitoresistenteiksi potilaiksi. Regressioanalyysin avulla tutkimuksesta havaittiin, että hoitovaste oli huono potilailla, joilla oli seksuaalisia tai peseytymiseen liittyviä pakkomielteitä tai joiden sairauden vakavuusaste oli normaalia korkeampi. Nämä olivat siis selkeitä hoitoresistenssiä ennustavia tekijöitä.
Myös muut katsauksen pakko-oireiseen häiriöön syventyvät artikkelit raportoivat samanlaisia tuloksia. Storchin ym. tutkimuksessa (20) fluoksetiinin lyhyen aikavälin vaikutuksista pakko-oireisessa häiriössä on saatu tulokseksi, että huono hoitovaste on yleisempää potilailla, joilla on korkea sairauden vakavuusaste. Mataix-Colsin ym. tutkimuksessa (34) taas havaittiin että pakonomainen hamstraamisen tarve ennusti huonoa hoitovastetta SSRI-lääkehoidolle pakko-oireisessa häiriössä. Tutkimuksessa pyrittiin löytämään spesifejä pakko-oireisien häiriön oireita, jotka ennustaisivat huonoa hoitovastetta. Hamstraustarpeen lisäksi sairauden vakavuusaste ennen lääkityksen aloittamista ennusti myös huonompaa lopputulosta.
Paniikkihäiriössä sairauden kesto näyttäisi pitkien seurantatutkimuksien perusteella olevan yksi huonoa hoitovastetta ennustavista tekijöistä. Mitä pidempään potilas on sairastanut paniikkihäiriötä, sen todennäköisempää on lääkehoidon toimimattomuus. Tällaista vaikutusta ei kuitenkaan ole havaittu yhtä vahvasti lyhyemmän seurannan tutkimuksissa, joten näin voisi päätellä kroonistuneidenkin potilaiden hyötyvät lyhyen aikavälin hoidoista hyvin, mutta niiden tuomat hyödyt eivät näillä potilailla ole yleensä pysyviä (14).
Isolla osalla paniikkihäiriötä sairastavista havaitaan yhtäaikaisesti julkisten paikkojen pelkoa eli agorafobiaa (2). Yhteyttä agorafobian ilmenemiselle ja huonolle hoitovasteelle on tutkittu ja näyttäisikin siltä, että vahvat agorafobiset tuntemukset ennustavat huonoa hoitovastetta paniikkihäiriöpotilaiden lääkehoidossa. Pelkojen aiheuttamaa välttämiskäyttäytymistä voidaan mitata erilaisten kyselyiden ja asteikkojen avulla. Sekä pitkän että lyhyen ajan seurantatutkimuksissa on havaittu, että hoitoresistenteillä potilailla on normaalia korkeampi pisteytys agorafobiaa mitattaessa. Eräässä tutkimuksessa on havaittu myös yhteyttä huonon hoitovasteen ja verifobian välillä, osoittaen näin myös muiden fobioiden yhteyden huonoon hoitovasteeseen. Myös toinen sairauden vakavuutta kuvaava tekijä eli paniikkikohtausten frekvenssi näyttäisi toimivan hoitovasteen ennusteena. Noin puolessa Slaapin ja den Boerin
katsauksessa (14) arvioiduista lyhyen aikavälin tutkimuksista, korkea paniikkikohtausten frekvenssi ennusti huonoa hoitovastetta.
6.2.2 Komorbiditeetti
Komorbiditeetti toisen ahdistuneisuushäiriön kanssa on huonoa hoitovastetta ennustava tekijä paniikkihäiriön lääkehoidossa pitkän seurannan tutkimuksissa. Tämän lisäksi myös masennuksen yhtäaikainen sairastaminen oli joissain määrin yhteydessä hoitoresistenssin ilmenemiseen, mutta positiivista tutkimusnäyttöä sen roolista on vähemmän kuin muiden ahdistuneisuushäiriöiden osalta. Lyhyemmän aikavälin tutkimuksissa näiden sairauksien komorbiditeetti ei näyttäisi ennustavan yhtään huonompaa hoitovastetta.
Persoonallisuushäiriön yhtäaikainen esiintyminen on kuitenkin vahva ennuste huonosta hoitovasteesta niin lyhyissä kuin pitkissäkin seurantatutkimuksissa. Slaapin ja den Boerin katsauksessa (14) arvioiduista kymmenestä tutkimuksesta, joissa tutkittiin persoonallisuushäiriöiden yhteyttä huonoon hoitovasteeseen paniikkihäiriön lääkehoidossa, kahdeksassa havaittiin niiden välillä merkitsevä yhteys. Näissä tutkimuksissa kaikkien persoonallisuushäiriöiden havaittiin ennustavan huonoa hoitovastetta, riippumatta persoonallisuushäiriön luokasta tai tarkasta diagnoosista.
Jakubovskin ym. pitkän aikavälin seurantatutkimus (28) raportoi, että yhden tai useamman muun psykiatrisen sairauden samanaikainen sairastaminen ennusti huonompaa hoitovastetta pakko-oiretta sairastavilla potilailla. Kuitenkin toisin kuin lyhyemmän aikavälin seurantatutkimuksissa, tutkimuksessa ei havaittu useamman lisäsairauden potilailla huonompaa hoitovastetta, kuin yhden komorbiditeetin omaavilla. Myös Shettin ym. tutkimus (13) osoittaa komorbiditeetin toisen psykiatrisen sairauden kanssa selkeimmäksi hoitoresistenssiä ennustavaksi tekijäksi yhdessä sairauden vakavuusasteen kanssa.
Sosiaalisten tilanteiden pelon osalta merkittävimmiksi hoitoresistenssiä ennustaviksi tekijöiksi on havaittu korkea sairauden vakavuusaste, aikainen sairauden puhkeamisikä ja komorbiditeetti toisen ahdistuneisuushäiriön kanssa. Joissain tutkimuksissa myös yhtäaikainen alkoholinkäyttö ja komorbiditeetti masennuksen tai persoonallisuushäiriöiden osalta olisivat ennusteita huonosta hoitovasteesta, mutta näistä ei ole olemassa tarpeeksi laajaa
tutkimusnäyttöä. Tulokset perustuvat Mululon ym:n katsaukseen (31), jossa arvioitiin 24 sosiaalisen fobian hoitovastetta käsitellyttä tutkimusta.
Myös ahdistuneisuushäiriöitä yhdistäviä tutkimuksia on tehty. Schuurmansin ym.
tutkimuksessa (35) etsittiin kognitiivis-behavioraaliselle terapialle ja lääkehoidolle ennusteindikaattoreita huonosta hoitovasteesta yleistä ahdistuneisuushäiriötä, paniikkihäiriötä tai sosiaalista fobiaa sairastavien potilaiden kohdalla. Tutkimuksessa arvioitiin ahdistuneisuuden astetta satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen päätteeksi ja vielä vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta. Terapian osalta huonompaa ennustetta osoitti lyhyemmällä aikavälillä yhtäaikaiset masennuksen oireet, neuroottisuus ja varsinkin potilaan itse arvioima huono terveydentila. Huonoksi koettu terveydentila ja neuroottisuus ennustivat myös huonoa hoitovastetta pidemmän aikavälin seurannassa. Lääkehoidolle, joka tässä tutkimuksessa oli SSRI-lääke sertaliini, ei havaittu tilastollisesti merkitseviä ennustetekijöitä hoitovasteen kannalta. Tutkimus keskittyi kuitenkin vain iäkkäiden potilaiden ahdistuneisuuden hoitoon ja siksi tuloksista ei voida tehdä laajoja johtopäätöksiä.
6.2.2 Terapeutin rooli
Kognitivis-behavioraalisen terapian osalta on tutkittu terapeutin pätevyyden ja hoitovasteen korrelaatiota. Ginzburgin ym. tutkimuksessa (36) katsottiin videokuvattuja terapiaistuntoja sosiaalisten tilanteiden pelon hoidossa ja arvioitiin kuinka hyvin tiettyjä hoidon komponentteja toteutettiin. Tämän avulla jokaisen terapeutin pätevyys pisteytettiin. Tutkimuksessa havaittiin vahva korrelaatio terapeutin pätevyyden ja hoidon tuloksellisuuden välillä. Tutkimuksessa arvioitiin 34 potilaan videokuvattuja terapiaistuntoja ja tutkimusaineistoon kuului 10 eri terapeuttia. Mululon ym. katsauksessa (31) todettiin myös, että jos potilaalla oli korkeat odotukset terapeutin roolista ahdistuneisuudesta paranemisessa, pitkällä aikavälillä hoitotulos oli heikompi. Lyhyen aikavälin hoitotuloksiin tällä ei ollut vaikutusta.
6.3 Lääkehoidon ongelmat
Ahdistuneisuushäiriöiden lääkehoidon ongelmana ovat usein pitkät hoitoajat ennen kuin tuloksia on havaittavissa. Myös ahdistuneisuushäiriöstä riippuen lääkehoidon kesto ja voimakkuus vaihtelevat (2). Tämä voi helposti johtaa epäonnistuneeseen lääkehoitoon, kuten
Bystritskyn katsauksessa (37) tuodaan esille. Esimerkiksi pakko-oireisessa häiriössä lääkehoidossa suositellaan muita ahdistuneisuushäiriöitä suurempaa päivittäisannosta ja lääkehoidon positiiviset vaikutukset ilmenevät usein vasta kymmenen viikon hoidon jälkeen.
Lääkityksen aloitus riittämättömällä annoksella ja liian nopea lääkityksen lopettaminen johtaa monessa tilanteessa huonoon hoitovasteeseen. Paniikkihäiriön osalta taas lääkitys aloitetaan usein liian korkealla annoksella ja tämä johtaa sivuvaikutusten kasvuun ja sitä kautta hoidon keskeyttämiseen potilaan toimesta.
6.4 Muu hoitoon sitoutuminen
Kognitiivis-behavioraalisen terapian osalta on tutkittu syitä hoidon keskeyttämiseen ja taustalta on havaittu potilaan heikkoa motivaatiota, huonoa valmiutta muutoksiin, hoidon uskottavuuden puutosta, heikkoa potilaan ja terapeutin välistä yhteisymmärrystä sekä potilaan kiinnostusta vaihtoehtoisiin hoitomuotoihin. Myös käytännön syyt terapiaistuntoihin pääsemättömyyden takana vaikuttavat huonoon hoitomyöntyvyyteen. Esimerkiksi pitkät matkat hoitopaikalle tai lastenhoidon järjestämisen vaikeus istunnon ajaksi, voi olla syynä hoidon keskeyttämiselle (1).
Kognitiivis-behavioraalisessa terapiassa hoitoon sitoutumista voidaan hyvin seurata terapian yhteydessä annettavien kotitehtävien avulla. Useissa tutkimuksissa on havaittu, että mitä tunnollisemmin potilaat suorittavat kotitehtäviä terapian aikana, sitä parempi hoitovaste terapialla on. Näin ollen heikko kotitehtävien teko ennustaa huonoa hoitovastetta (1). Tätä tukee myös Simpsonin ym. tutkimus (38), jonka tulos yhdistää hyvän hoitoon sitoutumisen hyvään hoidon vasteeseen pakko-oireisen häiriön hoidossa. Tutkimuksessa mitattiin kognitiivis-behavioraalisen terapiahoidon yhteydessä potilaiden hoitoon sitoutumista ja verrattiin tuloksia potilaiden sairauden tilaan hoidon päätyttyä. Tutkimukseen kuului 30 pakko-oireista häiriöitä sairastavaa potilasta ja potilaiden sairauden vakavuusastetta arvioitiin Y-BOCS-mittarilla. Kuten oletettua, potilaan hoitoon sitoutumisen taso ennusti hyvin pakko-oireisen häiriön vakavuusastetta hoidon päätyttyä.
Potilaan asenteilla hoidon vaikuttavuutta kohtaan voi olla merkittäviä vaikutuksia hoidon tuloksellisuuteen. Mululon ym. katsauksessa (31) havaittiin, että sosiaalisten tilanteiden pelon terapiahoidossa potilaan huono usko hoidon vaikuttavuuteen johti heikompaan lopputulokseen.
Toisaalta taas tilanteissa, joissa potilaalla ei ollut suuria odotuksia terapeutin merkityksestä hoidossa, hoitotulokset olivat parempia – varsinkin pidemmän ajan seurantatutkimuksissa.
Myös ryhmähengellä ja yhteenkuuluvuuden tunteella on merkitystä, sillä ryhmäterapiat, joissa ryhmän kesken vallitsi hyvä yhtenäisyys, myös hoitotulokset olivat parempia. Tämä tulos perustuu Taube-Schiffin ym. tutkimukseen (39), jossa tutkittiin 34 kognitiivis-behavioraalisiin ryhmäterapioihin osallistunutta sosiaalista fobiaa sairastavaa potilasta. Tutkimuksessa havaittiin, että paremman yhtenäisyyden omaavissa ryhmissä potilaiden hoitovaste oli muita parempi. Yhtenäisyydellä tarkoitetaan tässä ryhmää kasassa pitäviä tekijöitä eli ryhmäläisten omaa halua kuulua ryhmään ja tukea muidenkin pysymistä. Vahvan yhtenäisyyden on havaittu lisäävän osallistumisaktiivisuutta ja hoitoon sitoutuvuutta.
Sosiaalisessa fobiassa yhtenä hoitomuotona on käytetty internetin välityksellä toimivia terapiamuotoja ja tukiryhmiä. Internetin välityksellä hoitoa on saatavilla sekä terapeutin ohjaamissa ryhmissä, että potilaan itse omatoimisesti suoritettavien tehtävien muodossa.
Molempien muotojen vaikuttavuus on tutkitusti todistettu. Odotetusti terapeutin ohjaama hoitomuoto ennustaa parempaa hoitoon sitoutumista. Titovin ym. tutkimuksessa (40) havaittiin, että 77 % terapeutin ohjaaman ryhmän potilaista suoritti kaikki hoitoon kuuluvat istunnot, kun taas omatoimisesta ryhmästä kaikki istunnot suoritti vain 33 % potilaista.
Tutkimusjoukon muodosti 98 sosiaalista fobiaa sairastavaa potilasta. Nordgreenin ym.
tutkimus (41) pyrki löytämään syitä huonoon hoitoon sitoutumiseen internetpohjaisissa terapiamuodoissa. Tutkimuksen mukaan ilman ohjausta olevan ryhmän potilaat, jotka pitivät hoitoa uskottavana ja luotettavana, suorittivat hoidon yhtä suurella todennäköisyydellä loppuun, kuin terapeutin ohjaamaan ryhmään kuuluneet. Nordgreenin ym. tutkimusaineistoon kuului yhteensä 245 sosiaalista fobiaa sairastavaa potilasta, joista osa sai hoitoa terapeutin ohjaamana ja osa ilman ohjausta.
Ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa masennuslääkkeet ovat hoidollisesti tärkeitä, mutta potilailla on usein vahvoja asenteita niitä kohtaan. Aikensin ym. kyselytutkimuksessa (42) 81 masennuslääkkeitä säännöllisesti käyttävältä potilailta kartoitettiin asenteita ja hoitoon sitoutumista. Tutkimuksessa havaittiin, että usko lääkkeiden tehosta verrattuna niiden aiheuttamiin haittoihin, yhdistyi selkeästi hoitoon sitoutumisen kanssa. Hoitoon sitoutumisen havaittiin olleen parhaimmillaan, kun potilaan usko lääkkeiden tarpeellisuuteen ylitti uskon lääkkeiden haitoista. Vastavuoroisesti taas, kun potilas uskoi haittojen olevan suuremmat kuin
hyödyt, myös hoitoon sitoutuminen oli huonoimmillaan. Kuitenkaan usko lääkkeiden haittoja kohtaan ei ollut sen yleisempää potilailla, jotka pitivät lääkitystä tarpeettomana verrattuna potilaisiin, jotka ajattelivat lääkitystä tarvitsevansa. Näin ollen potilaan pelot lääkkeiden haitoista eivät välttämättä johdu potilaan asenteista lääkkeiden tarpeellisuutta kohtaan.
Lääkehoidossa lääkkeiden sivuvaikutukset, kuten ruoansulatuskanavan vaivat, rauhattomuus ja seksuaalihäiriöt, ovat yleinen syy hoidon keskeyttämiselle. Muutoin lääkehoidon hoitoon sitoutumisesta osataan sanoa kuitenkin melko vähän, sillä lääketutkimuksissa ei usein oteta kantaa lääkehoidon lopettamisen syihin. Potilaiden motivaatiota hoitoon, tietämystä sivuvaikutusten vakavuudesta tai valmiutta muutokseen ei kartoiteta lääketutkimuksissa (1).
6.5 Biomarkkerit ja aivokuvantaminen
Biomarkkereita hoitovasteen ennusteina on tutkittu varsin vähän, mutta tähän katsaukseen etsityistä tutkimuksista kahdessa on pyritty löytämään mitattavia arvoja potilaista, jotka ennustaisivat lopullista hoitovastetta. Biomarkkereiden etsimistä on ahdistuneisuushäiriötutkinnassa suunnattu ennen kaikkea aivokuvantamiseen.
6.5.1 Klassiset biomarkkerit
Ensimmäisessä klassisia biomarkkereita tutkivassa tutkimuksessa Slaap ym. (43) mittasivat 44 paniikkihäiriötä sairastavalta potilaalta plasman kortisoli- ja 3-metoksyyli-4-hydroksibentsaglykoli eli MHBG-pitoisuuksia sekä sydämen sykettä ja verenpainetta. MHBG
Ensimmäisessä klassisia biomarkkereita tutkivassa tutkimuksessa Slaap ym. (43) mittasivat 44 paniikkihäiriötä sairastavalta potilaalta plasman kortisoli- ja 3-metoksyyli-4-hydroksibentsaglykoli eli MHBG-pitoisuuksia sekä sydämen sykettä ja verenpainetta. MHBG