Hallintaa, kamppailua ja yhteistyötä - Erikoissairaanhoidon potilasvirran kolme kuvakulmaa

(1)

HALLINTAA, KAMPPAILUA JA YHTEISTYÖTÄ –

ERIKOISSAIRAANHOIDON POTILASVIRRAN KOLME KUVAKULMAA

Kristiina Nerg Pro gradu –tutkielma Sosiaalipsykologia

Yhteiskuntatieteiden laitos Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Yhteiskuntatieteellinen tiedekunta

Itä-Suomen yliopisto Joulukuu 2020

(2)

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO

Yhteiskunta- ja kauppatieteiden tiedekunta Yhteiskuntatieteiden laitos

Sosiaalipsykologia NERG KRISTIINA

Opinnäytetyön nimi: Hallintaa, kamppailua ja yhteistyötä – erikoissairaanhoidon potilasvirran kolme kuvakulmaa

Pro Gradu -tutkielma 78 sivua, 1 liite (1 sivu) Tutkielman ohjaaja: Professori Vilma Hänninen Joulukuu 2020

________________________________________________________________________

avainsanat: diskurssi, diskurssianalyysi, perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, potilasvirta

Pro gradu -tutkielmassa tarkasteltiin diskursiivisesta näkökulmasta kuntien terveydenhuollon päättä- jien erikoissairaanhoidon potilasvirtaa koskevaa puhetta, puhetapoja sekä terveydenhuoltoa koskevaa yhteiskunnallista keskustelua. Diskursiivisesta näkökulmasta tarkasteltuna kiinnostus kohdistui siihen, miten kunnan erikoissairaanhoidon potilasvirrasta puhuttiin ja millaista näkökulmaa potilasvirtaan eri puhetavat edustivat.

Pro gradu -tutkielman aineistona oli vuosina 2009–2010 kerätyt terveydenhuollon kuntapäättäjien haastattelut, joissa kuntapäättäjät kertoivat näkemyksiään oman kuntansa erikoissairaanhoidon potilasvirrasta. Pro gradu -tutkielmassa tarkasteltiin terveystieteellistä haastatteluaineistoa sosiaalipsykologian tieteenalan metodeilla ja näkökulmasta. Laaja laadullinen aineisto analysoitiin diskurssi- analyyttisellä menetelmällä ja sen tuloksia tarkasteltiin kriittisellä otteella. Pro gradu -tutkielmassa etsittiin vastauksia kysymyksiin, miten ja millaisilla puhetavoilla erikoissairaanhoidon potilasvirrasta ja siihen liittyvästä päätöksenteosta puhuttiin; miten terveydenhuollon lainsäädäntö ja kansalliset ohjeistukset sekä terveydenhuollon paikalliset käytännöt ilmenivät kuntapäättäjien puheessa.

Tutkimuksen tuloksissa ilmeni, että kuntien erikoissairaanhoidon potilasvirtaa ja siihen liittyvää pää- töksentekoa koskevasta puheesta avautuvia keskeisiä näkökulmia (diskursseja) olivat hallinta, kamp- pailu ja yhteistyö. Näiden kunkin näkökulman kautta erikoissairaanhoidon potilasvirtaa ja siihen liit- tyvää päätöksentekoa tarkasteltiin erityisesti resursseihin, työnjakoon ja potilaaseen liittyen. Hallin- nan näkökulmassa painottuivat resurssien, työnjaon ja potilaan hoitoon liittyvä hallinnoiminen ja kontrollointi. Kamppailun näkökulmassa keskiössä oli resursseihin, työnjakoon ja potilaan hoitoon liittyvät epäoikeudenmukaisuuden kokemukset ja ristiriidat. Yhteistyön näkökulmassa näitä kolmea teemaa tarkasteltiin yhteistyön mahdollisuuden kautta.

Pro gradu -tutkielman tuloksien tarkastelussa ilmenee, että perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisen toiminnan edellytykset ja sosiaalinen todellisuus muodostuvat terveydenhuollon instituutioiden välisessä vuorovaikutuksessa. Resursseihin, työnjakoon ja potilaaseen liittyvät teemat näyttäytyivät perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisessä toiminnassa keskeisiltä toimintaa ja vuorovaikutusta määrittäviltä ”kipupisteiltä”. Päätöksentekoon liittyvän vaikutusvallan kautta diskurssien luomalla sosiaalisella todellisuudella on faktisia vaikutuksia kohteilleen, kuten esimerkiksi potilaan subjektipositiossa kuntalaisille.

Pro gradu -tutkielman tuoma lisääntynyt ymmärrys kuntien erikoissairaanhoidon potilasvirtaan ja sen päätöksentekoon liittyvistä tekijöistä voi omalta osaltaan parantaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon institutionaalista vuorovaikutusta, kehittää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toimintaa ja yhdyspintoja joustavammaksi, ja siten edistää potilaan hoitoon pääsyä ja hoitoa.

Yhtenä jatkotutkimusaiheena esitetään, että kriittisen yhteiskuntatieteellisen tutkimuksen keinoin

(3)

pyrittäisiin esimerkiksi tämänkin pro gradu -tutkielman tuloksissa ilmenneiden, terveydenhuollon keskustelussa vallalla olevien tehokkuuden ja talouden diskurssien ensisijaisuutta haastamaan.

(4)

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty of Social Sciences and Business Studies Department of Social Sciences

Social Psychology

NERG KRISTIINA: GOVERNANCE, STRUGGLE AND COLLABORATION – THREE DISCOURSES IN THE PATIENT FLOW OF SPECIALISED HEALTH CARE

Master’s thesis, 78 pages

Advisor(s): Professor Vilma Hänninen December 2020

________________________________________________________________________________

Keywords: discourse, discourse analysis, primary health care, specialised health care, flow of patients This Master’s thesis examined the discussions and manner of speaking of municipal healthcare decision makers regarding the patient flow of specialised healthcare, as well as healthcare related societal discussion from a discursive point of view. From a discursive perspective, the point of interest was focused on how municipal specialised healthcare patient flow was discussed and the kind of perspectives that the different man- ners of speech about patient flow represented.

The material that was used in this Master’s thesis were the interviews of the municipal healthcare decision makers conducted in 2009-2010, where they discussed their views on special patient flow in specialised healthcare in their own municipality. In this Master’s thesis the health scientific interviews were examined using the methodologies and perspective of social psychological sciences. The extensive amount of qualita- tive material was analysed using the discourse analytical method and the results were examined using a critical approach. This Master’s thesis answered the questions of how and what kind of speech patterns was used to discuss patient flow to specialised healthcare and related decision-making, as well as how the legislation of healthcare, national guidelines and local healthcare practices manifest in the speech of municipal decision makers.

From the research results, it became apparent that the central discursive perspectives (discourses) stemming from the discussion about the patient flow in specialised healthcare and related decision-making were governance, struggle and collaboration. In each of these perspectives, the patient flow of specialised healthcare and related decision-making were examined through themes related to resources, division of work and patients. The governance perspective emphasised on the management and control of resources, division of labour and patient treatment. At the core of the struggle perspective lie the experiences of injustice and con- flicts related to resources, division of work and patient treatment. From the perspective of collaboration, all three themes were examined through the opportunities of collaboration.

An analysis of this thesis’ results shows that the prerequisites for activities and social reality between primary health care, special medical care and social reality shape the interactions between health institutions. Re- sources, division of labour and patient related themes seem to be the “sore points” which define actions and interactions between primary health care and special medical care. The social reality created by discourses via the influence of decision-making has factual effects on its objects, such as that of a patient's position as a subject, on the residents of a municipal.

An increased understanding of the municipalities’ specialised medical care patient flow and their decision- making factors brought about by this Master's thesis can contribute to improving the institutional interactions between primary health care and special medical care, developing primary health care and special medical care activities, and interfaces to become more flexible and thereby promoting patient access to treatment and treatment itself. A topic which was presented for further research is to challenge the priority of the efficiency and economic discourses that appear to be prevailing in the health care debate, through critical social research as in this Masters’ thesis.

(5)

SISÄLLYSLUETTELO

1 JOHDANTO ... 1

1.1 Tutkimuksen taustaa ... 1

1.2 Tutkimuksen tavoite ja tutkimustehtävät ... 5

2 DISKURSSIANALYYSI TUTKIMUKSEN TEOREETTISENA VIITEKEHYKSENÄ ... 7

2.1 Diskurssianalyysin teoreettiset lähtökohdat ... 7

2.2 Diskursiiviset käytännöt ... 13

2.3 Toimijat diskursseissa ... 17

3 TERVEYDENHUOLTO TUTKIMUKSEN KONTEKSTINA ... 19

3.1 Terveydenhuollon päätöksenteon reunaehdot ... 19

3.2 Erikoissairaanhoidon potilasvirta ... 23

3.3 Toimijat terveydenhuollossa... 25

4 TUTKIMUSMENETELMÄT JA AINEISTON ANALYSOINTI ... 28

4.1 Tutkimuksen metodiset perusratkaisut ... 28

4.2 Aineisto... 29

4.3 Aineiston analyysi ... 32

4.4 Tutkimuseettiset kysymykset ... 34

5 TUTKIMUSTULOKSET ... 37

5.1. Hallintaa ... 37

5.2. Kamppailua ... 47

5.3 Yhteistyötä ... 56

5.4 Yhteenveto ... 63

6 POHDINTA ... 65

5.1 Tulosten tarkastelu ja johtopäätökset ... 65

5.2 Tulosten hyödynnettävyys ja jatkotutkimusaiheet ... 72

LÄHTEET ... 74

LIITE 1: Kysymysrunko teemahaastatteluita varten ... 1

(6)

1 JOHDANTO

1.1 Tutkimuksen taustaa

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestäminen, toiminta ja päätöksenteko muokkaavat kansalaisten hyvinvointia ja terveyttä. Sosiaali- ja terveydenhuollon päättäjien tekemillä päätöksillä vai- kutetaan suoraan tai välillisesti potilaiden ja asiakkaiden arkiseen elämismaailmaan, arjessa pärjää- miseen, toimintakykyyn ja elämänlaatuun. Tässä pro gradu -tutkielmassa tarkastelen diskursiivisesta näkökulmasta kuntien terveydenhuollon päättäjien erikoissairaanhoidon potilasvirtaa koskevaa puhetta, puhetapoja sekä terveydenhuoltoa koskevaa keskustelua. Diskursiivisesta näkökulmasta tarkasteltuna kiinnostus kohdistuu siihen, miten kunnan erikoissairaanhoidon potilasvirrasta puhutaan ja millaista näkökulmaa potilasvirtaan eri puhetavat edustavat. Lähestymistapani on kriittinen ja mer- kityksiä etsivä aineistolähtöisellä otteella.

Pro gradu -tutkielmani punaisena lankana kulkee päätöksenteko erikoissairaanhoidon potilasvirrasta:

miten päätöksentekoa koskeva puhe jäsentää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon todellisuutta ja millaisia todellisuuksia päätöksentekijöiden puhe tuottaa perusterveydenhuollossa ja erikois- sairaanhoidossa sekä puheen kautta löytyvät yhteiskunnalliset, ideologiset merkitykset laajemmin yhteiskunnassa ja yhteiskunnallisessa keskustelussa.

Pro gradu -tutkielmassani esitän, että perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisen toiminnan edellytykset ja sosiaalinen todellisuus muodostuvat organisaatioiden/instituutioiden välisessä vuorovaikutuksessa. Tähän vuorovaikutukseen osallistuvat media, lainsäädäntö, politiikka, (paikal- lis)kulttuuri, terveydenhuollon työntekijät, päättäjät ja potilaat. Päätöksentekoon liittyvän vaikutusvallan kautta tällä diskurssien luomalla sosiaalisella todellisuudella on faktisia vaikutuksia kohteilleen. Kuntapäättäjien puheesta tunnistin ja kuvasin kolme merkittävintä näkökulmaa (tulkintake- hystä, diskurssia), jotka jäsensivät kukin omanlaisensa sosiaalisen todellisuuden kunnan erikoissairaanhoidon potilasvirrasta, siihen liittyvästä päätöksenteosta ja terveydenhuollosta.

Terveydenhuollossa tapahtuvalla päätöksenteolla on yhteiskunnallisia, kansanterveydellisiä ja kan- santaloudellisia vaikutuksia. Kunnan terveydenhuollon päätöksenteko ei tapahdu tyhjiössä, vaan siihen vaikuttavat mm. kansallinen lainsäädäntö, ohjeistus, sosiaali- ja terveyspolitiikka, media ja

(7)

paikallinen kulttuuri. Terveydenhuollon päätöksenteolla on henkilökohtainen ja elämänlaatuun kohdistuva merkitys yksittäisille kunnan asukkaille ja potilaille. Kriittisellä diskurssitutkimuksella on mahdollista tutkia terveydenhuollon instituutioiden asenteita ja ontologisia oletuksia puheen kohteena olevista ilmiöistä, kuten esimerkiksi kunnan erikoissairaanhoidon potilasvirtaa koskevasta pää- töksenteosta. Väitän, että näillä asenteilla ja oletuksilla suuri merkitys siinä, miten kunnan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kokonaisuus toimii.

Tutkielmani aineistona on vuosina 2009–2010 kerätyt kuntapäättäjien haastattelut, joissa he kertovat näkemyksiään oman kuntansa erikoissairaanhoidon potilasvirrasta. Tarkastelen ja tulkitsen tässä pro gradu -tutkielmassani terveystieteellistä haastatteluaineistoa sosiaalipsykologian tieteenalan metodeilla ja näkökulmasta. Haastatteluaineisto on varsin iäkäs, mutta teemoiltaan edelleen ajankohtainen.

Kansalaisten sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa on osa valtion harjoittamaa sosiaali- ja terveyspo- litiikkaa (Metsämuuronen 2000, 8–9). Kansallinen poliittinen päätöksenteko ohjaa yhteiskunnan ke- hitystä ja toimintaa. Sosiaali- ja terveydenhuolto kansalaisille tarjottavine palveluineen heijastavat yhteiskunnan arvostuksia ja moraalia. Yhteiskunnan voimavarat pyritään panostamaan sellaiseen toimintaan tai palveluun, jota kulloisenakin historiallisena hetkenä pidetään arvokkaana yhteiskunnalle joko suoraan tai välillisesti (esim. hyvällä terveydenhuollolla saadaan terveitä ja tuottavia kansalaisia). Tällainen yhteiskunnallisesti hyväksi havaittu toiminta pyritään varmistamaan ja toimintaa ohjaamaan lainsäädännöllä. Sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskeva lainsäädäntö antaa kehykset ja reunaehdot terveydenhuollon päätöksenteolle kansallisella ja paikallisella (esimerkiksi kunnallisella) tasolla.

Kansallisessa terveydenhuoltoa koskevassa poliittisessa keskustelussa on jo pitkään esiintynyt huoli pohjoismaisen hyvinvointivaltion hupenevasta rahoituspohjasta. Kuntanäkökulmasta (rahoitus)on- gelmien taustalta löytyvät kasvavasta rakenteellisesta työttömyydestä, verotulojen ja valtionosuuk- sien vähenemisestä johtuva kuntien taloudellinen ahdinko. Samanaikaisesti kuntia rasittavat julkisen talouden, etenkin sosiaali- ja terveydenhuollon kasvavat kustannukset. Väestöllinen huoltosuhde (eli lasten ja eläkeläisten määrä suhteessa työikäisiin) on Suomessa heikkenemässä; yli 65-vuotiaiden osuuden väestöstä arvioidaan nousevan nykyisestä 19,9 prosentista 26 prosenttiin vuoteen 2030 ja 29 prosenttiin vuoteen 2060 mennessä (Tilastokeskus). Samalla palkkatyössä olevien suhteellisen osuuden pienentyessä verotulot vähenevät edelleen, mutta terveydenhuollon menot vastaavasti kasvavat. Keskustelussa huoli kohdistuu nimenomaan rahoituksen riittävyyteen, ei esimerkiksi siihen, miten kuntalaiset, sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaat ja potilaat saisivat tarvitsemansa palvelun.

(8)

Sairautta ja terveyttä tarkastellaan mediassa ja terveydenhuollon ”kirjoituksissa” talouden näkökul- masta (ks. esimerkiksi Terveystalon vuosikatsaus Terveydenhuolto murroksessa, Yle-uutiset, THL, STM ym.)

Kansallisesti näihin huoliin on pyritty vastaamaan erilaisilla väestöpoliittisilla ohjelmilla, lainsäädän- nöllisellä ohjauksella ja esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksella (SOTE). Ns. SOTE-uudistusohjelman käynnistyminen vauhdittui edellisen hallituksen aikana. Sote- palvelurakenneuudistuksen päälinjauksina suunnittelun alkuvaiheessa olivat sosiaali- ja terveydenhuollon sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integrointi, perusterveydenhuollon vah- vistaminen, saumattomat palveluketjut, digitalisaation edistäminen ja kustannustehokkaat palvelut.

Sittemmin hallitusvaihdoksen sekä poliittisten ja ideologisten muutosten myötä suunnitellun uudistuksen painoalueisiin sisältyi vahvana myös palvelujen yksityistäminen ja potilaiden valinnanvapau- den lisääminen sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon tasoisissa palveluissa. Tätä kirjoittaessa sosiaali- ja terveyspalvelujen rakenteellinen uudistustyö jäi edellisellä hallituskaudella kesken, mutta työtä jatketaan taas uuden hallituksen voimin. Tavalliselle kansalaiselle tämä uudistustyö näyttäytyy vaikeaselkoisena ja byrokraattisena ”näytelmänä”, joka näyttää alkavan alati uudelleen poliittisten voimasuhteiden vaihtuessa ja uuden hallituksen astuessa valtaan.

Suomessa sosiaali- ja terveysministeriö (STM) valvoo ja ohjaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa. Kuntalaisten terveydenhuollon palvelut on jaoteltu perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluihin. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimialan tiukka valtion valvonta tarkoittaa potilaan näkökulmasta sitä, että Suomessa tarjottu hoito, terveydenhuolto ja sosiaalihuolto on kansainvälisesti verrattuna turvallista ja laadukasta (ks. esimerkiksi WHO, OECD)). Terveydenhuolto palvelujen jär- jestäminen ja tuottaminen on luvanvaraista, vahvasti säädeltyä ja valvottua toimintaa; myös terveydenhuollossa toimivan henkilökunnan ammattinimikkeet ovat nimikesuojattuja, mikä tarkoittaa, että ammatinharjoittaja saa luvan ammattinsa harjoittamiseen luvan antamiseen oikeutetulta viranomai- selta (Valvira) täytettyään tietyt kriteerit. Terveydenhuollossa annetun hoidon tulee perustua tieteelliseen tutkimukseen ja noudattaa Käypä hoito -suosituksia. Terveydenhuollon instituutiota, sen palveluja tuottavia asiantuntija-viranhaltijoita sekä palveluja käyttäviä potilaita ohjataan siis yhteiskun- nassamme monelta taholta. Suomen kansalaisen tulee voida luottaa siihen, että hänen hoitonsa on Suomessa turvallista ja noudattaa sen hetkisiä kansallisia ohjeistuksia. Tiukasta hoidon sisällön ja tarjontatavan säätelystä huolimatta hoidon toteuttaminen ja (erikoissairaan)hoitoon pääsy vaihtelee alueittain Suomessa (ks. esimerkiksi Valtonen 2000).

(9)

Tämän tutkimuksen yksi keskeinen käsite on erikoissairaanhoidon potilasvirta. Kunnan erikoissairaanhoidon potilasvirta muodostuu erityishoidon tason sairaalaan lähetetyistä ja sieltä kotiutetuista kunnan asukkaista. Lepon (1994, 15) mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon olemassaolon tarkoitus on kansalaisten tarpeisiin vastaaminen. Kansalaiset itse määrittelevät edustuksellisen demokratian kautta, mitä kansalaistensa tarpeita yhteiskunta tyydyttää.

Terveystieteellisissä diskursseissa potilaiden tarve tai saatavilla olevien terveyspalvelujen tarjonta määrittävät terveyspalvelujen käyttöä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on lisätä ymmärrystä kuntien erikoissairaanhoidon potilasvirrasta ja siihen liittyvästä päätöksenteosta.

Nykypäivänä terveydenhuollon lainsäädännön ja kansallisten viranomaisohjeistusten retoriikassa korostetaan potilaan ja asiakkaan näkökulmaa, potilaan oikeutta sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin ja niiden oikea-aikaista saatavuutta ja potilaan pääsyä palvelujen piiriin. Historiallisesti tarkasteltuna vaikuttaa kuitenkin siltä, että valtakunnallinen poliittinen kuohunta ja kulloinkin vallalla olevien poliittisten puolueiden ideologiset painotukset vaikuttavat siihen, mistä näkökulmasta potilaan oikeutta palveluihin tarkastellaan. Kulloinkin vallalla oleva ideologia muokkaa poliittista retoriikkaa ja samalla myös sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöä, järjestämistä, toimintaa ja toiminnan oikeutusta: tarkastellaanko esimerkiksi sote-palvelurakenneuudistusta ja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää sekä kansalaisille tarjolla olevia palveluja asiakkaan/kansalaisen (yksilö) hyvinvoinnin vai palveluiden järjestämisen kustannustehokkuuden (organisaatio) näkökulmasta. Ja mitkä tai kenen tarpeet ovat ensisijaiset ja kenen toissijaiset palvelujen tarjoamisen ja panostamisen näkökulmasta? Ja hyväksyntäänkö joidenkin asiakkaiden tarpeet kussakin poliittis-ideologisessa keskustelussa mahdollisesti paremmin kuin toisten?

Terveydenhuolto on osa yhteiskuntaa. Terveydenhuollon medikaalinen tieto ja siihen liittyvät käytän- nöt ovat muokanneet yhteiskuntaa ja ihmisten elämää (ks. esimerkiksi Michel Foucault 2010; 2005;

1988), ja siksi sen yhteiskuntatieteellinen tutkimus on tärkeää. Terveydenhuollon päättäjien (potilasvirtaa koskevaan) päätöksentekoon liittyvät tekijät on tärkeää purkaa auki ja tuoda näkyväksi. Ter- veydenhuollossa tapahtuvalla päätöksenteolla on suuri vaikutus yksittäisen ihmisen ja eri väestöryh- mien terveyteen ja elämänlaatuun. Terveydenhuollon päätöksenteon retoriikassa vedotaan usein resursseihin tai niiden puutteeseen, mutta missä määrin taloudelliset resurssit, eettiset tekijät tai nor- miohjaus todella määrittävät esimerkiksi sitä, mihin terveydenhuollossa panostetaan. Tämän tutkimuksen tuoma lisääntynyt ymmärrys kuntien erikoissairaanhoidon potilasvirtaan liittyvistä tekijöistä voi omalta osaltaan kehittää esimerkiksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhdyspintoja joustavammaksi ja edistää potilaan pääsyä tarvitsemaansa hoitoon.

(10)

1.2 Tutkimuksen tavoite ja tutkimustehtävät

Pro gradu -tutkielmani on itsenäinen osa laajempaa vuosina 2009–2010 toteutettua Kuopion yliopiston terveyshallinnon ja -talouden laitoksen sekä Tampereen yliopiston terveystieteen laitoksen tutkimusta, jossa tutkittiin yhden sairaanhoitopiirin kuntien avainhenkilöiden tulkintaa kuntansa erikoissairaanhoidon potilasvirrasta. Pro gradu -tutkielmaani varten sain käyttööni tutkimuksen laadullisen osuuden, haastatteluaineiston.

Pro gradu -tutkielmani tavoitteena on lisätä ymmärrystä kuntien ja erikoissairaanhoidon välisestä potilasvirrasta ja siihen liittyvästä päätöksenteosta. Tutkimukseni näkökulma terveystieteelliseen aineis- toon ja viranomaispuheeseen on sosiaalipsykologinen. Näkökulma eroaa terveystieteellisen tutkimuksen näkökulmasta; se ei ole faktuaalinen, vaan laadullinen. Etsin kuntapäättäjien puheesta mer- kityksiä ja lähestymistapani on kriittinen aineistolähtöisellä otteella.

Pro gradu -tutkielmassani pyrin kuvaamaan, miten kuntapäättäjät perustelevat päätöksentekoa kuntien erikoissairaanhoidon potilasvirrasta. Tavoitteenani on tuoda esille, miten erilaiset yhteiskunnallisesta keskustelusta kumpuavat ja terveydenhuollossa vallalla olevat diskurssit näyttäytyvät kuntapäättäjien puheessa erikoissairaanhoidon potilasvirrasta, miten ne suhteutuvat toisiinsa ja mitä niiden löytyminen kuntapäättäjien puheessa tarkoittavat yksittäiselle potilaalle, lääkärille, terveydenhuollolle tai yhteiskunnallisesti; millaisia asiaintiloja kuntapäättäjät tulevat puheillaan tuottaneeksi.

Diskurssinanalyyttisen tutkimuksen yksi merkittävä lähtökohta on puheen tai tekstin vuorovaikutuksellinen ja merkityksiä tuottava luonne (ks. esimerkiksi Jokinen ym. 2016). Pro gradu -tutkielmani muotoutumisprosessin aikana käytetty lähdekirjallisuus, aineisto, jopa opinnäytetyön hiljakseen eri aikoina päivätyön ohessa kirjoitetut luvut ”keskustelivat” keskenään siitä, millainen tästä opinnäytetyöstä on tulossa ja millaista todellisuuskuvaa se puolestaan terveydenhuollosta tuottaa. Tämä vuorovaikutuksellinen prosessi on muokannut ja täsmentänyt myös tutkielmani tutkimuskysymyksiä kirjoittamisprosessin edetessä.

Tutkielmassani etsin vastauksia seuraaviin kysymyksiin.

1) Miten päätöksenteon reunaehdot, kuten esimerkiksi valtion ja kunnan harjoittama ohjaus ilmene- vät kuntapäättäjien erikoissairaanhoidon potilasvirtaa koskevassa puheessa?

(11)

2) Miten kuntapäättäjät puhuvat erikoissairaanhoidon potilasvirrasta? Miten ja millaisilla puhetavoilla kuntapäättäjät perustelevat päätöksentekoa erikoissairaanhoidon potilasvirrasta? Miten nämä puhetavat suhteutuvat toisiinsa?

3) Miten paikalliset käytännöt ilmenevät kuntapäättäjien erikoissairaanhoidon potilasvirtaa koskevassa puheessa?

Pro gradu -tutkielmani toisessa luvussa käyn lävitse tutkielman teoreettista taustaa ja siihen liittyviä keskeisiä käsitteitä. Kolmannessa luvussa tarkastelen terveydenhuoltoa ja siihen niin ikään liittyviä keskeisiä käsitteitä, tutkimuksia ja retoriikkaa pro gradu -tutkielmani kontekstin näkökulmasta.

Neljännessä luvussa kuvaan tutkimusaineistoa ja sen analyysin. Viides luku tuo esille analyysin tulokset ja tutkielman kuudennessa ja viimeisessä luvussa tarkastelen pro gradu -tutkielmani tutkimustuloksia suhteessa teoriaan ja aiempiin terveydenhuollon tutkimuksiin. Lisäksi pohdin aineistosta löytämieni kolmen näkökulman merkityksiä terveydenhuollossa päätöksentekoon, potilasvirtaan, yksittäiselle potilaalle sekä laajemmin yhteiskunnallisesti tarkastellen.

(12)

2 DISKURSSIANALYYSI TUTKIMUKSEN TEOREETTISENA VIITEKEHYKSENÄ

Sosiaalipsykologisessa tutkimuksessa tutkijoiden kiinnostus on kohdistunut kieleen ja kielenkäytön merkitykseen (sosiaalisen) todellisuuden muotoutumisessa jo usean vuosikymmenen ajan. Jo viime vuosisadan alussa venäläinen tutkija Lev Vygotski (1982) korosti kielen, sosiaalisen vuorovaikutuksen ja ajattelun (kognitiivisten prosessien) yhteyttä esimerkiksi oppimisessa ja ympäröivään kulttuuriin sosiaalistumisessa. Ymmärryksemme siitä, millainen maailma ja

”todellisuus” on, alkaa kasvamaan jo lapsena. Ymmärryksellä kielenkäytön, ajattelun ja vuorovaikutuksen yhteen kietoutuneella kolmiyhteydellä on tärkeä merkitys myös tässä tutkielmassa.

Pro gradu -tutkielmassani kiinnostukseni kohdistuu siihen, miten kuntapäättäjät erikoissairaanhoidon potilasvirrasta ja siihen liittyvästä päätöksenteosta puhuvat ja millaista sosiaalista todellisuutta kuntapäättäjät kielenkäytöllään rakentavat. Miten ja millaiseksi terveydenhuollon päätöksentekoon liittyvä sosiaalinen todellisuus jäsentyy puheesta avautuvien näkökulmien kautta ja millaisia (faktisia) vaikutuksia esimerkiksi kohteilleen näihin erilaisiin jäsennystapoihin liittyy.

Pro gradu -tutkielmani pohjautuu sosiaalisen konstruktionismin tieteenfilosofiseen ymmärrykseen sosiaalisen todellisuuden rakentumisesta (konstruoitumisesta) ja kielenkäytön merkityksestä siinä.

Tutkimusotteeni on luonteeltaan kriittinen ja vaikuttamiseen pyrkivä; pyrin opinnäytetyössäni tuomaan esille mahdollisia uusia näkökulmia terveydenhuollosta ja terveydenhuollon erikoissairaanhoidon potilasvirtaan liittyvästä päätöksenteosta. Pro gradu -tutkielmassani käytän sosiaalisen konstruktionismin tieteenfilosofiseen perinteeseen kuuluvan diskurssianalyysin tieteellistä viitekehystä kriittisessä hengessä tukeutuen ranskalaisen filosofin Michel Foucault’n tieteenteoreettisen ajatteluun ja siihen soveltaen pieneltä osin mikrososiologi Erwin Goffmanin kehysanalyyttisiä käsitteitä (ks. Suoninen 1992, 21–22; Peräkylä 1990, 157–159).

2.1 Diskurssianalyysin teoreettiset lähtökohdat

Tutkijan omaksuma tieto- ja todellisuuskäsitys. Sosiaaliseen konstruktionistiseen ymmärrykseen nojautuvan tutkijan mukaan sosiaalinen todellisuutemme on jatkuvassa liikkeessä oleva prosessi, jonka senhetkistä tilaa tutkija pyrkii tiettynä historiallisena aikana ja tietyssä paikassa tarkastelemaan.

(13)

Tutkija ei etsi sosiaalisen vuorovaikutuksen virrasta yhtä todellisuutta, vaan useita erilaisia näkökulmia todellisuudesta, jotka hän tutkimuksellaan pyrkii paljastamaan. Kriittisesti orientoitunut tutkija huomioi sekä omat että tutkimiensa henkilöiden pyrkimykset vaikuttaa muihin samalla, kun hän yrittää tutkimuksellaan paljastaa tietystä ilmiöstä uusia näkökulmia. Näin tutkija pyrkii myös itse vaikuttamaan muiden ihmisten ajatuksiin ja toimiin. (Juuti & Puusa 2020, 310-311).

Diskurssianalyyttisessä tutkimuksessa kiinnostus kohdistuu kielenkäytön avulla tuotettuun sosiaaliseen todellisuuteen, joka on samalla sekä analyysin kohde että sen tuote.

Diskurssianalyyttisen tutkijan tulee huomioida kielenkäytön vaikutuksia tuottava luonne myös omassa tutkimuksessaan ja tarkastella sitä, voiko hänen käyttämänsä kielelliset käsitteet tuottaa esimerkiksi epätoivottuja seurauksia tutkimuksen kohteille (ref. Parker 1982, Jokinen ym. 2016, 31- 32). Diskurssianalyyttisessä tutkimuksessa ei siis tarkastella mielen sisäisiä prosesseja, vaan tapoja, joilla ihmiset tuottavat totuuksia tai kuvauksia siitä, millainen jokin ilmiö on. Kriittisesti orientoitunut tutkija tuo esille myös näiden kuvaustapojen funktiot kohteilleen; millaiseksi esimerkiksi potilas kuvautuu lääketieteen medikaalisessa diskurssissa ja millaisia toimenpiteitä tai käytänteitä se silloin oikeuttaa häneen kohdistamaan.

Kielenkäyttö rakentaa sosiaalista todellisuutta. Diskurssianalyysi on luonteeltaan väljä teoreettinen viitekehys, johon ns. ihmistieteisiin kiinnittyneet (yhteiskuntatieteellisesti orientoituneet) tutkijat usein tutkimuksessaan tukeutuvat. Kuten sanottu, diskurssianalyysi liittyy sosiaalisen konstruktionismin tieteenfilosofiseen perinteeseen, joka korostaa kielen merkitystä sosiaalisen todellisuuden rakentumisessa ja jäsentymisessä. Perinteen mukaan ihmiset tuottavat kielenkäytöllään sen sosiaalisen todellisuuden, jossa he elävät. Toinen kielen merkitystä korostava suuntaus on poststrukturalismi, jonka mukaan ihmiset tuottavat sosiaalisen todellisuuden lisäksi myös itsensä.

(Puusa & Juuti 2020, 21). Kielenkäytöllä ei siis vain kuvata todellisuutta, vaan sillä myös aktiivisesti rakennetaan sosiaalista todellisuutta.

Sosiaalisen vuorovaikutuksen mahdollistamisen lisäksi kielen avulla siis tuotetaan moninaisia sosiaalisia maailmoja. Diskurssianalyyttisesti tarkastellen mielenkiinto kohdistuu niihin kielenkäytön tapoihin, joilla ihmiset rakentavat erilaisia versioita todellisuudesta ja tuottavat tai tulevat tuottaneeksi erilaisia mahdollisia asiantiloja. Todellisuutta jäsentäessään ihmiset hyödyntävät kielenkäytössään erilaisia arvoja normijärjestelmiin liittyviä kielellisiä resursseja ja repertuaareja. (Suoninen 1992, 19).

(14)

Kielenkäyttö liittyy kiinteästi elämismaailmaamme, ympäröivään yhteiskuntaan, kulttuuriin ja sosi- aalisiin rakenteisiin. Tässä ymmärryksessä kielen luonteesta kieli on samalla aikansa kulttuurin tuotos ja tuottaja. Myös yksittäiset sanat ja sanonnat, kielen käsitteet ovat kulttuurisidonnaisia ja ne sisältä- vät erilaisia arvoja ja arvostuksia Kielellä rakennamme myös merkityksiä erontekojen, luokittelun ja dikotomian avulla. Sanojen ja ilmaisujen merkitykset opitaan ja ne vakiintuvat tiettyyn kulttuuriin sosiaalistumisella. Tietyn kulttuurin jäseninä yksilöiden on vaikea havaita käyttämiensä sanojen kon- struktiivisuutta. (Suoninen 1992, 13-14). Alasuutarin (ref. Foucault 1972, 2007, 103–108) mukaan diskurssi liittyy myös sanojen ja asioiden väliseen tilaan ja vuorovaikutukseen. Kielen ”merkit” muo- vaavat todellisuutta ja vaikuttavat todellisuuteen, jossa sitä käytetään. Järjestelmällisesti luomamme diskurssit sisältävät myös meidät itsemme inhimillisessä (sosiaalisessa) todellisuudessa toimivina subjekteina.

Kieli ei heijasta todellisuutta. Modernissa tietokäsityksessä kieltä (yleisimmin puhe tai teksti) on perinteisesti pidetty todellisuuden kuvaajana, jonka avulla tutkija on voinut selvittää jonkin ilmiön

”todellisen” luonteen esimerkiksi haastattelemalla kyseisen ilmiön kokeneita henkilöitä. Arkielämäs- sämme kieli on vain väline, jota käytämme kertomaan todellisuudesta. Modernin jälkeisen, postmo- dernistisen (tieto)käsityksen mukaan kieli on kuitenkin enemmän kuin todellisuuden kuvaaja: kieli on läheisessä yhteydessä sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja siirrämme, muokkaamme ja jäsennämme tietoa itsestämme ja maailmasta toisillemme ja itsellemme kielen avulla. (mm. Alasuutari 2007, 82, 84–85; Suoninen 1992, 13; Jokinen ym. 2016, 28-29). Kielellä, kielenkäytöllä ja vuorovaikutuksella on siis perustavanlaatuinen merkitys ymmärryksellemme todellisuudesta ja elämismaailmamme eri ulottuvuuksissa. Sosiaalisen vuorovaikutuksen perusta on yhteisesti jaettu ymmärrys kielen avulla.

Kielen funktionaalisuus. Yksi diskurssianalyysin keskeisimmistä lähtökohdista on käsitys kielen- käytön toiminnallisesta luonteesta – kielenkäyttöä tarkastellaan tekemisenä(Jokinen ym. 1999, 10;

17-18; Suoninen 1992, 13). Kielellä ja kielenkäytöllä on seurauksia tuottava luonne. Kielenkäytön funktionaalisuutta voidaan tarkastella tilannekohtaisesti esimerkiksi yksittäisessä keskustelussa tai kohdistaa tarkastelu puheen tai tekstin tuottamiin laajempiin ideologisiin seurauksiin esimerkiksi nai- seuteen, pakolaisuuteen yms. liittyen. Usein nämä kielenkäytön ideologiset seuraukset liittyvät diskursseihin liittyvään valtaan ja saattavat esimerkiksi oikeuttaa ja ylläpitää erilaisia alistussuhteita yhteiskunnassa. Kielenkäyttö rakentaa siis erilaisia todellisuuksia avaamalla tai rajoittamalla erilaisia tulkintamahdollisuuksia. (Jokinen ym. 2016, 47–48). Tietyt diskurssit voivat esimerkiksi legitimoida yhteiskunnallisen vallankäytön tai oikeuttaa joitakin sosiaalisia käytäntöjä tai toimia. Ihmisten käyt- tämä kieli, kielen käyttötapa, ilmaisutavat ja repertuaarit vaihtelevat eri funktioiden mukaan.

(15)

Kielenkäyttäjä käyttää kielellisiä ilmaisuja enemmän tai vähemmän tahattomasti käytössä olevien kielellisten resurssien valikoimasta. (Suoninen 1992, 21). Puheella saadaan siis aikaan asioita, mutta vasta tulkinnan kautta tapahtuvan merkityksellistämisen myötä (Engeström & Ruusuvuori 2003, 304)

Diskurssien funktioilla voi siis olla erilaisia yhteiskunnallisia tai ideologisia seurauksia (mm. Lämsä ja Sintonen 2001) kohteilleen. Yhteiskunnallista eriarvoisuutta ylläpitävää kielenkäyttöä on toisinaan hankala havaita, koska siihen liittyvä kielenkäyttö voi olla Jokisen ym. (2016, 49) mukaan kaunista, esimerkiksi ”ylistämällä alistettu nainen”. Diskurssianalyyttisen ajattelun avulla voidaan kuitenkin pyrkiä tuomaan esille kielenkäytön seurauksia, ja etenkin sen ideologisten seurauksia, kuten valtaan liittyviä alistussuhteita. Näiden alistussuhteiden tai alisteisen aseman kohentamiseen pyrkivien toimintatapojen tarkastelu tuo diskurssianalyyttiselle tutkimukselle vahvan yhteiskunnallisen ja eettisen pohjavireen. Diskurssianalyysin avulla on mahdollista tuoda esille vaihtoehtoisia sosiaalisia todellisuuksia. (ref. Parker 1992, Jokinen ym. 2016, 50).

Diskurssi käsitteenä. Sana diskurssi on muunnos ranskankielisestä sanasta discours, joka tarkoittaa puhetta, keskustelua ja ajatustenvaihtoa. Diskurssit voidaan kuvata esimerkiksi vakiintuneiksi puhekäytännöiksi, jotka jäsentävät ja tuottavat ilmiötä, jota ne kuvaavat. Diskurssien avulla tuotetaan tietoa jostakin kielenkäytön kohteena olevasta ilmiöstä. Potterin & Wetherellin (1987) mukaan diskurssi tarkoittaa kaikkea käytettyä kieltä, kirjoitusta ja puhetta. Foucault’n mukaan diskurssi tarkoittaa rajattua kielen ja keskustelun aluetta ja tälle alueelle ominaisia kielellisiä ilmaisuja, resursseja ja sääntöjä, esimerkiksi hulluutta koskevia puhetapoja tiettynä aikana (Suoninen 1992, 17;

Husa 1995, 43; ks, Foucault 1988). Diskurssit ovat myös ns. omalakisia eli noudattavat omia, juuri kyseiselle diskurssille ominaisia sääntöjä. (ref. Foucault, Husa 1995,). Siltaojan & Sorsan (ref. Berger

& Luckman 1966, 2020, 221) mukaan diskurssit ovat olennainen osa sosiokulttuurisia käytäntöjä yhteiskunnallisessa ja sosiaalisessa kontekstissa. Osana näitä sosiokulttuurisia käytäntöjä diskurssit rakentavat sosiaalista todellisuutta. Samalla diskurssit vihjaavat, kuka saa osallistua keskusteluun ja kenen puheenvuoro on merkittävä (näin diskurssit sisältävät aina valtaa, vrt. esimerkiksi lääketieteen diskursseista psykiatria).

Puheelle ja kirjoitukselle on annettu tai niihin on kytketty jokin tietty merkitys. Jokinen ym. (2016, 28–29; 34) kuvaavat diskurssin käsitteen verrattain eheiksi säännönmukaisten merkityssuhteiden systeemeiksi, jotka rakentuvat sosiaalisissa käytännöissä ja jotka samalla jäsentävät sosiaalista todellisuutta tietynlaiseksi ja joiden kautta ymmärrämme todellisuuden konkreettiset ja käsitteelliset asiat. Tämä systeemi voidaan nimetä diskurssiksi, puhegenreksi, tulkintarepertuaariksi tai

(16)

tulkintakehykseksi näkökulmasta ja diskurssianalyyttisesta teoreetikosta riippuen (ref. Foucault 1986, Jokinen ym. 2016). Diskursiivisen tutkimuksen mielenkiinto kuitenkin harvoin pysähtyy vain diskurssin tunnistamiseen, vaan yleensä tarkastellaan sitä, miten ja millaiseksi diskurssi jäsentää kuvaamansa ilmiön; millaista sosiaalista todellisuutta se ylläpitää tai tuottaa. Diskurssin tutkijan mielenkiinto voi kohdistua myös erilaisten retoristen strategioiden tai diskursiivisten käytäntöjen käyttöön (puheessa tai tekstissä). Diskurssin käsitettä käytetään esimerkiksi tutkimuksissa, jossa kiinnostuksen kohteena ovat valtasuhteet tai institutionaaliset sosiaaliset käytännöt. (Jokinen ym.

2016, 34–35; Siltaoja ja Sorsa 2020, 222-223).

On tärkeää huomata, että diskurssit eivät sisällä vain sanoja, lauseita, puhetta tai tekstiä, vaan ne voivat sisältää myös muita (kulttuurin) tuotoksia, kuten piirustuksia, maalauksia, non-verbaalista viestintää, eleitä tai jopa väkivaltaa esimerkiksi pakolaisvihamielisessä diskurssissa. Diskurssit voivat sisältää myös kuvia, videoita ja erilaisia symboleita. (ks. Jokinen ym. 2016).

Tässä opinnäytetyössä määrittelen diskurssin funktionaaliseksi, kielenkäytöllä sosiaalisessa vuorovaikutuksessa tuotetuksi historialliseksi, aikaansa ja paikkaansa liittyväksi tulkintakehykseksi tai nä- kökulmaksi, joka ohjaa ajatteluamme ja toimintaamme suhteessa kielenkäytön kohteena olevaan il- miöön. Samalla diskurssit tuottaessaan tietoa kohteestaan ylläpitävät tai rakentavat uudelleen myös ideologioita ja instituutioita sekä niihin liittyviä käytäntöjä laajemminkin yhteiskunnassa. Instituuti- oiden ja ideologioiden kautta diskurssit muokkaavat myös yksittäisten ihmisten elämää.

Sosiaalisen konstruktionismin perinteeseen pohjautuvassa tutkimuksessa, kuten diskurssianalyysissa, kiinnostus kohdistuu siis niihin tapoihin, joilla kulttuurin tuotokset, kuten esimerkiksi teksti tai puhe jäsentävät, järjestävät ja muokkaavat sosiaalista todellisuutta. Myös Goffmanin kehysanalyysin kes- keisenä lähtökohtana on oletus, että sosiaalinen vuorovaikutus sisältää erilaisia sosiaalisen todellisuuden kehyksiä, näkökulmia, jotka määrittävät tulkintaamme tilanteesta tai ilmiöstä. Goffmanin ke- hysanalyysissä (tulkinta)kehys kuitenkin sisältää jo tietynlaisen ennakkokäsityksen (sosiaalisen) todellisuuden rakentumisesta sekä sen merkityksestä. (Puroila 2002, 28, 140). Kehysanalyyttisesti tarkasteltuna (sosiaalisessa tilanteessa) kehykset ovat ikään kuin jo valmiina, kun diskurssianalyytti- sessa ajattelussa tulkintakehys (näkökulma) on muuttuva ja rakentuu jatkuvissa diskursiivisissa neuvotteluissa ja käytännöissä.

Interdiskursiivisuus. Diskurssit ilmenevät kielessä, eli ne konkretisoituvat puheissa ja teksteissä (ref. Parker 1992, Suoninen 2016, 62). Puheella tai tekstillä on aina kuitenkin historiallinen ja

(17)

kulttuurinen taustansa. Tekstit saavat merkityksensä vain yhdessä ja vuorovaikutuksessa muiden tekstien kanssa. Näitä merkityksiä muokkaavat niin niiden tuottajat kuin niiden tulkitsijat (lukijat).

Tätä ilmiötä voidaan nimittää myös intertekstuaalisuudeksi, joka kiteyttäen tarkoittaa sitä, että teksti tai puhe rakentuu aina aiemmille teksteille tai puheille. (Siltaoja & Sorsa 2020, 223). Samoin diskursseilla on oma vuorovaikutuksellinen ja historiallinen taustansa. Intertekstuaalisuuden käsite lähestyy mielestäni myös Bahtinin moniäänisyyden (polyfonia) ja dialogismin käsitettä. Yhden yksilön puhe tai teksti sisältää kaikuja monien muiden (menneistä) puheista ja teksteistä ja se on aina aktiivista vuorovaikutteista toimintaa (suunnattuna merkitykselliselle toiselle) (Bahtin 1991, 290- 291, 358). Myös Jokisen ym. (2016, 39) mukaan tekstit (sisältää puheen ym.) ovat aina vuorovaikutussuhteessa toisiin teksteihin ja tekstin oletettu (kohde)yleisö vaikuttaa tekstin tuottamisen tapaan.

Sosiaalinen todellisuus erilaisten diskurssien kenttä. Diskurssianalyyttisesti tarkasteltuna sosiaalista todellisuuttamme jäsentävät monet erilaiset diskurssit. Sosiaalinen todellisuutemme näyttäytyy useiden rinnakkaisten ja/tai keskenään kilpailevien diskurssien kenttänä. Nämä keskenään kilpailevat ja rinnakkaiset diskurssit jäsentävät todellisuuttamme, sen prosesseja ja suhteita monella eri tavalla. (ref. Potter & Wetherell 1987, Fairclough 1989, 1993, Jokinen ym. 2016, 32). Diskurssit kuvaavat kohteena olevan ilmiön olemuksen tai sosiaalisen todellisuuden tietynlaiseksi ja samalla ne rajoittavat muita tapoja ymmärtää ilmiön luonne tai todellisuus. Tällä tavoin diskurssit liittyvät myös tiedon tuottamisen prosesseihin. (Siltaoja & Sorsa 2020, 219). Etenkin esimerkiksi valtakulttuuriin liitetyt diskurssit voivat olla niin voimakkaita, että ne voivat tukahduttaa muut, vaihtoehtoiset diskurssit. Vallalla olevat diskurssit sisältävät kullekin ajalle ominaista ”totuudellista tietoa”, jota pidetään ns. itsestäänselvyyksinä ja kyseenalaistamattomina. (Jokinen ym. 2016, 35-36). Usein nämä

”totuudet” liittyvät etenkin tieteellisen tiedon diskursseihin. Foucault’n mukaan valta liittyy juuri tiedon kautta diskursseihin: valta luo tilaa diskursseille ja samalla tuottaa myös tiedon kautta uusia diskursseja. (ref. Foucault 2010, Alhanen 2007). Yhteiskunnallinen päätöksentekokin on alisteinen kulttuurille ja vallassa oleville diskursseille

Diskurssien kontekstuaalisuus. Diskursseja tuotetaan, uusinnetaan ja muokataan sosiaalisissa käy- tännöissä tietyissä tapahtumatilanteissa eli kontekstissa. Diskurssianalyyttisesti tarkasteltuna tietty il- miö tai toiminta on aina paikallista ja historiallista; toiminnan tai ilmiön tulkinta suhteutetaan sen tapahtumiseen tiettynä aikana ja tietyssä paikassa, tietyssä kontekstissa. Tapahtuman konteksti voidaan kuitenkin määritellä monin tavoin: se voi liittyä käynnissä olevaan keskusteluun (lause- ja epi- sodikonteksti) tai vuorovaikutukseen (vuorovaikutuskonteksti); ilmiön tai tapahtuman kulttuuriseen

(18)

kontekstiin tai reunaehtoihin (reunaehtokonteksti). (Jokinen ym. 2016, 36–37). Jokisen ym. (2016, 40-43) mukaan tutkimuksen reunaehtokontekstina voidaan pitää esimerkiksi tutkimusaineiston tuottamisen reunaehtoja, silloin kun analysoidaan puhetta tai tekstiä, joka on tuotettu esimerkiksi tietyn organisaation viranhaltijan asemassa. Päätöksentekijät myös usein viittaavat erilaisiin reunaehtoihin perustellakseen päätöksentekoaan. Tässä pro gradu -tutkielmassa tarkasteltavana olevan ilmiön eli erikoissairaanhoidon potilasvirtaa koskevan päätöksenteon konteksti liittyy sosiaali- ja terveydenhuollon sekä sen päätöksenteon kulttuuriseen kontekstiin. Päätöksenteon reunaehdot voidaan käsittää pysyviksi, ei-diskursiivisiksi rakenteiksi, mutta tutkielmassani käsitän nämä reunaehdot diskursiivi- sina rakenteina, jotka toki ovat verraten hitaasti muuttuvia (esimerkiksi lainsäädäntö), mutta joissa mahdollisuus muutokseen on ajan saatossa diskursiivisissa neuvotteluissa olemassa.

2.2 Diskursiiviset käytännöt

Diskursiiviset käytännöt Foucault’n tieteenteoreettisessa ajattelussa. Foucault’n mukaan diskursseja säätelee tietty diskursiivinen käytäntö eli joukko ajallisesti ja paikallisesti määräytyneitä historiallisia sääntöjä (ref. Foucault, Husa 1995). Diskursiivisten käytäntöjen säännöt säätelevät sitä, mitä diskursseissa voidaan sanoa. Säännötkin ovat kontekstuaalisia eli ne vaikuttavat vain tietyssä diskurssissa tiettynä aikana ja tietyllä paikalla (ref. Foucault, Alhanen 2007, 87). Pietikäisen & Män- tysen (2009, 42) mukaan diskursiiviset käytännöt ovat erilaisia vakiintuneita historiallisia ja kulttuu- risia tapoja toimia tietyissä vuorovaikutus- tai kielenkäyttötilanteissa, joissa on mukana myös yhteiskunnallisen ja historiallisen kontekstin mukanaan tuomat jännitteet ja suhteet.

Diskursiiviset käytännöt siis ohjaavat esimerkiksi puhumaan asioista ja ilmiöistä tietyllä tavalla. Ne voidaan ymmärtää ajallisiksi ja paikallisiksi toiminnan ja ajattelun muodoiksi, jotka ohjaavat esimerkiksi subjektin ja objektin sekä käsitteiden ja teorioiden muodostumista diskurssissa. Diskursiivisiin käytäntöihin liittyvien sääntöjen mukaisesti tietty ilmiö muodostuu diskurssissa ajattelun kohteeksi, mikä ohjaa yksilön toimintaa diskurssissa suhteessa kohteena olevaan ilmiöön. (Alhanen 2007, 29, 46, 64). Ilmiöt muodostuvat ajattelun ja toiminnan kohteiksi moninaisten diskursiivisten tietoon, valtaan ja etiikkaan liittyvien käytäntöjen kautta (ref. Foucault, Alhanen 2007, 32-33).

Diskursiiviset säännöt koskevat kaikkia diskurssissa toimivia ihmisiä. Usein diskurssissa toimivat ihmiset eivät tiedosta näitä sääntöjä, koska ne ovat niin ilmeisiä, vakiintuneita (institutionalisoitu- neita, esim. ns. totuuspuhe). Diskursiivisten käytäntöjen sääntöjä pidetään niin itsestään selvinä, että

(19)

asioiden oletetaan aina olleen samalla tavoin eikä niitä sosiaalisessa toiminnassa edes havaita. Insti- tuutioissa toimivat ihmiset välittävät ne sosiaalisella käyttäytymisellään edelleen uusille ihmisille.

(ref. Foucault, Alhanen 2007, 85; Alasuutari 2007, 31). Nämä institutionalisoituneet diskursiiviset käytännöt ovat erityisen voimakkaita, koska niitä ei juurikaan osata kyseenalaistaa. Niillä voi usein olla erilaisia yhteiskunnallisia ja sosiaalisia seurauksia yksittäisten ihmisten tai ihmisryhmien elä- mään.

Objektivointi. Ilmiön tai asian objektivointi tarkoittaa diskurssiin sisältyviä käytänteitä, joilla ilmi- östä tehdään esimerkiksi ajattelun kohde. Tällaista objektivointia tapahtuu etenkin tieteellisen tiedon diskursseissa, kuten esimerkiksi terveydenhuollon instituutioissa, lääketieteessä ja psykiatriassa. Me- dikaalisessa diskurssissa esimerkiksi tiettyä sairautta potevat henkilöt muodostuvat tietämisen, toiminnan ja vaikuttamisen kohteiksi – he objektivoituvat potilaiksi. Toisaalla diskurssissa vaikuttaa subjekti, joka asemoituu diskurssissa ”tietäjäksi, toimijaksi ja vaikuttajaksi” ja joka voi asettaa objektin. Diskursseissa vallitsevat säännöt määrittävät, miten objekteja ajatteleva ja kohteleva subjekti asetetaan; kenellä on oikeus toimia ”puhuvana” subjektina diskurssissa (ref. Foucault, Alhanen 2007, 21). Lääkäri medikaalisessa diskurssissa täyttää esimerkiksi koulutuksen ja ns. laillistamisen kautta sovitut kriteerit, joiden perusteella hän voi asemoitua lääkärin, medikaalisen diskurssin puhuvan subjektin, subjektipositioon.

Problematisointi on tapa, jolla jokin asia tai ilmiö käsitetään ongelmalliseksi. Diskursiivisten käytän- töjen, kuten objektivoimisen, kautta objektivoituva asia kuvautuu jollain tavalla ongelmallisena. Dis- kursiivisissa käytännöissä kuitenkin vain osa objektivoituvista asioista problematisoituu. (ref. Fou- cault, Alhanen 2007, 154).

Subjektivointia on puolestaan diskursseissa esiintyvät tekniikat ja käytännöt, joilla pyritään vaikut- tamaan yksilön toimintaan ja ajatteluun siten, että yksilö sisäistää diskurssissa hyväksytyn toiminta- tai ajattelutavan ja ryhtyy toimimaan tietyn mallin mukaisesti; esimerkiksi potilasta ohjataan terveys- keskuksessa lääkärin vastaanotolla toimimaan tietyllä tavalla tai vankilassa olevaa rikollista ohjataan käyttäytymään hyväksytyn normin mukaisesti. Etenkin ns. tieteellisen tiedon instituutioissa pyritään ihmisen elämisen ja olemisen tapoja muokkaamaan. Nämä käytännöt ovat levinneet tieteellisen tiedon instituutioiden, kuten esimerkiksi yliopistojen, sairaaloiden, tuomioistuimien ja osin mediankin kautta yhteiskuntaan, jossa ne saavat ihmiset muokkaamaan itseään tietynlaisiksi, normin mukaisiksi subjekteiksi. (ref. Foucault, Alhanen 2007, 21-22).

(20)

Hallintakäytännöt. Diskursseihin ja diskursiivisiin käytäntöihin liittyy olennaisesti tieteellinen tieto, valta ja hallinta. Valta ja hallintakäytännöt liittyvät etenkin lääketieteen, juridiikan, psykiatrian, kriminologian ja muihin valtionhallinnon diskursseihin. Esimerkiksi vankilainstituutioon liitetyissä diskursseissa rikolliset on objektivoitu usein yhteiskunnan normeista ja normaalin tieteellisestä määritelmästä poikkeaviksi yksilöiksi, mikä oikeuttaa vankilan hallintakäytännöissä esimerkiksi sopeuttamistoimenpiteet normin mukaiseen käyttäytymiseen. Erilaisissa instituutioissa ns.

normaaliuden vaatimus on siirtynyt kohdistumaan myös ihmisruumiiseen, joita mitataan, arvioidaan, koulitaan ja vahvistetaan tietynlaisen subjektin aikaansaamiseksi. Näin diskurssien objektivointi ruumiillistuu. (Alhanen 2007, 103–104, 107). Diskursiivisten käytäntöjen voimasta 1600–1700 - luvulta alkaen luodut tarkkailukoneistot ovat luoneet uudenlaisen yhteiskunnan, jossa yksilö tietoisena valvonnasta on alistunut kurinpidollisten toimenpiteiden pelossa normin mukaiseen käytökseen, ja lopulta sisäisti tämän ”normaaliuden” vaatimuksen ilman ulkoisen väkivallan uhkaa (ref. Foucault, Alasuutari 2007, 103–108). Tämä tieteellisen tiedon ja vallan suhde on vahvistunut nykyisenä sähköisen median ja ”valvonnan” aikakautena.

Instituutioiden erilaisiin hallintakäytäntöihin liittyvät tekniikat vahvistavat yksilöiden subjektivoi- mista tiettyyn ihmiskategoriaan. Esimerkiksi vankiloiden kirjaamiskäytännöt edesauttavat vankien subjektivoitumista rikollisiksi. Kuria käyttävät laitokset muodostavat verkoston, joilla on yhteisiä päämääriä, tekniikoita ja vaikutuksia. (Alhanen 2007, 111-113). Kirjaamiskäytännöt ovat yleisiä myös muissa instituutioissa, kuten esimerkiksi terveydenhuollossa. Terveydenhuollossa kirjataan yk- silön tiedot sairauskertomukseen, joka usein sisältää muutakin tietoa kuin terveystiedot. Foucault’n mukaan yksilöihin kohdistuva vallankäyttö (esimerkiksi tiedon ja vallan instituutioissa kuten terveydenhuollossa) on luonteeltaan subjektivoivaa. Yksilöt objektivoidaan subjekteiksi käytännöissä. (Al- hanen 2007, 117)

Valtasuhteet. Yhteiskunnalliset hallinnan strategiat perustuvat paikallisille valtasuhteille. Paikalliset hallinnan käytännöt siirtyvät yhteiskunnalliselle tasolle. Vallalla (pouvoir) tarkoitetaan pyrkimyksiä hallita voimia (force); valta ei siis ole ominaisuus, vaan toimintaa, jolla muokataan alueellisia voimia ja niiden välisiä suhteita. Valtasuhteet liittyvät kaikkiin käytäntöihin, joissa ihmiset vaikuttavat toisiinsa. Valtasuhteet jäsentyvät yksilöiden erilaisten valta-asemien tai kyvykkyyksien perusteella. Erot valtasuhteissa tuottavat ja ylläpitävät eriarvoisuutta. Foucault’n mukaan subjektien ominaisuudet ja toimintakyky on tulosta juuri subjektivoivasta vallankäytöstä. Yksilöt ovat vallan muokkaamia. (ref.

Foucault, Alhanen 2007, 120–121).

(21)

Valtasuhde on siis toimintaan kohdistuvaa toimintaa. Vallankäyttö on kamppailua valtasuhteen eri osapuolten välillä: toinen osapuoli pyrkii ohjaamaan toisen toimintaa (voimia) tiettyjen päämäärien mukaisesti, tiettyyn suuntaan. Valtasuhteessa molemmat vaikuttavat toistensa toimintaan ja muutta- vat jatkuvasti omaa toimintaansa. Valtasuhteen vakiinnuttuakin vastarinta ja toisin toimiminen on mahdollista. Toiminnan kohteen on kuitenkin valtasuhteen ajan säilyttävä subjektina, mikä avaa val- tasuhteeseen mahdollisten vastauksien, reaktioiden, vaikutusten ja keinottelujen kentän. (ref. Fou- cault, Alhanen 2007, 122). Eri instituutioissa käytetään vallankäytön käytännöissä kohteeseen erilaisia tekniikoita kohteen voimien hallitsemiseksi (esimerkiksi rankaisemista ja/tai ohjaamista). Näillä tekniikoilla pyritään esimerkiksi kohteiden käyttäytymistä muokkaamaan tietynlaiseksi. (ref. Fou- cault, Alhanen 2007, 126)

Vallankäyttö muuttuu hallinnaksi, kun käytännöt synnyttävät ja pitävät yllä suunnitelmallisia ja pit- käjännitteisiä valtasuhteita (ref. Foucault, Alhanen 2007, 125). Hallinnan strategiat muodostuvat, kun pyritään hallitsemaan tiettyä yhteiskunnallisen toiminnan aluetta. Foucault’n mukaan monet paikalliset valtasuhteet liitetään vähitellen osaksi erilaisia yhteiskunnallisia valtastrategioita. Yhteiskunnan erilaiset jännitteiset valtastrategiat kamppailevat keskenään paikallisten vastasuhteiden valjastami- sesta omiin tarkoituksiinsa. Foucault’n mukaan yhteiskunnallinen vallankäyttö voi onnistua vain, jos yhteiskunnalliset hallinnan strategiat perustuvat paikallisiin valtasuhteisiin. (ref. Foucault, Alhanen 2007, 130).

Tiedon ja vallan suhde. Vallalla on taipumus tuottaa tietoa. Valta on pääsääntöisesti hallintaa ja tieto on pääsääntöisesti tieteellisiä diskursseja. Tieteellisen tiedon diskurssit, kuten esimerkiksi psykiatria, ja pedagogiikka, ovat monella tavalla yhteydessä eri instituutioissa ja käytännöissä harjoitettavaan vallankäyttöön. Ns. totuudellinen tieto liittyy aina valtasuhteisiin, koska valtasuhteet määrittävät sen, kenellä (tieteellisessä) diskurssissa on oikeus määritellä totuuden kriteerit. (ref. Foucault, Alhanen 2007, 133–138). Foucault’n mukaan yhteiskunnan valtasuhteet ovat yhä enemmän muuttuneet hallinnaksi ja keskittyneet valtion instituutioiden alaisuuteen. (ref. Foucault, Alhanen 2007, 140).

Foucault käyttää biopolitiikan tutkimuksissaan käsitettä normalisoiva hallinta, mikä tarkoittaa esimerkiksi yksilöiden muokkaamista tiettyjen historiallisesti ja paikallisesti hyväksyttyjen normien mu- kaiseksi instituutioiden hallintakäytäntöihin liittyvien tekniikoiden avulla. Normalisoiva hallinta pyrkii jatkuvaan yksilöiden elämänprosessien arvioimiseen ja hallitsemiseen. Lakien sijaan muodoste- taan normeja ja malleja, jotka käsitetään yksilön universaaleiksi elämisen ja olemisen tavoiksi. Väes- tötasolla pyritään koko väestön normalisointiin ohjaamalla esimerkiksi syntyvyyttä. elämäntapoja,

(22)

elämisen tapoja ja jopa kuolemista (huom. esimerkiksi erilaiset väestöpoliittiset ohjelmat ja ohjeet).

Normalisoiva hallinta subjektivoi yksilöä normalisoivien käytäntöjen avulla. (ref. Foucault, Alhanen 2007, 144).

2.3 Toimijat diskursseissa

Diskurssianalyysissä tarkastelun kohteena ovat yksilön sijaan sosiaaliset käytännöt. Sosiaalisia käy- täntöjä tarkastellaan toimijoiden kielenkäytön kautta suhteessa niihin laajempiin merkityssysteemei- hin, joita he toiminnassaan tuottavat. Tarkastelun kohteena eivät siis ole esimerkiksi yksilön pään- sisäiset prosessit tai toiminnan ulkoiset vaikuttimet (esim. työttömyys). (Jokinen ym. 2016, 43-44).

Niinpä diskurssianalyyttisista teoreettisista lähtökohdista käsin minuus, minän olemus ei ole ainut- kertainen, yhtenäinen, staattinen ja muuttumaton. Yksilön minän olemusta ei tällöin voi luonnehtia esimerkiksi persoonallisuuden, roolien tai tyyppien käsitteillä. Yksilön minuus (tai minän eri versiot) ja sen merkitys rakentuu ja rakennetaan sosiaalisissa prosesseissa ja diskursiivisissa käytännöissä tie- tyissä konteksteissa. Eri konteksteissa yksilölle rakentuu tai rakennetaan erilainen minuus (ref. Da- vies & Harré 1990, Jokinen ym. 2016, 44).

Diskurssianalyyttisista lähtökohdista käsin diskurssissa toimijoita kuvataan identiteetin, subjektiposition ja diskurssin käyttäjän käsitteillä. Identiteetillä voidaan tarkoittaa niitä oikeuksia, velvollisuuk- sia ja ominaisuuksia, joita toimija olettaa itselleen tai toisille toimijoille tai muut toimijat hänelle.

Erilaisissa diskursseissa tai tulkintakehyksissä (yksilön tai yksilöiden) identiteetit rakentuvat tietynlaiseksi. Yksilön liikkumatila tietyn identiteetin sisällä on varsin rajallinen, mutta yksilö voi hyödyn- tää myös vaihtoehtoisia diskursseja ja niihin liittyviä identiteettejä. (Jokinen ym. 2016, 45; Peräkylä 1990, 22; Suoninen 1992, 40). Toinen yksilön toimijuuteen liittyvä käsite diskurssianalyysissa on subjektipositio, jolloin tarkastelukulma liittyy yksilön toimijuuteen ja asemoitumiseen tietyssä diskurssissa. Asemoitumisella ja itsensä rakentamisella on kuitenkin kulttuuriset rajansa: kaikki positiot eivät ole yksilölle yhtä mahdollisia (esimerkiksi johtaja ja alainen; lääkäri ja potilas). (ref. Wetherell

& Potter 1992, Jokinen ym. 2016, 45; ref Foucault, Alhanen 2007, 70). Subjektiposition käsitettä käytetään enemmän esimerkiksi valtaan liittyvässä suhteiden tarkastelussa. Sekä subjektipositiot että identiteetit tuotetaan erilaisissa sosiaalisissa tai diskursiivisissa käytännöissä (ref. Parker 1992, Joki- nen ym. 2016, 46; ref. Foucault, Alhanen 2007, 21-22).

(23)

Normalisoivia hallinnan käytäntöjä, subjektivointia ja objektivointia, käyttävät nykypäivänä etenkin tieteelliseen tietoon yhdistetyt instituutiot, kuten esimerkiksi valtion laitokset, vankilat, koulut, sai- raalat jne. (ref. Foucault 1972, Gough & MacFadden 2001, 52; ref. Foucault, Alhanen 2007, 22).

Tämä ns. normalisointi ulottuu tänä päivänä koskemaan myös ihmiskehoja. Etenkin terveydenhuollossa ihmiskehoja mitataan ja niiden toimintoja tarkastellaan vauvaikäisestä vanhuksiin. Tieteellisen tiedon diskurssien leviämisen kautta myös media osallistuu tähän muokkaamiseen tuottamalla kuvauksia tämä ajan ihannekansalaisista terveine, hoikkine ja liikunnallisina kehoineen.

Diskurssianalyyttiset teoreetikot näkevät yksilön vallan ja mahdollisuudet toimia diskursseissa eri tavoin. Esimerkiksi Foucault’n näkemys diskurssien voimasta ja yksilön toimijuudesta diskursiivisissa käytännöissä on pessimistisempi kuin Potterin ja Wetherellin (1992): Foucault’n mukaan diskurssit muokkaavat kohteensa ja yksilön mahdollisuus vastustaa diskurssien voimaa on hyvin rajallinen. Etenkin valtadiskursseihin liittyvät rakenteet määrittävät yksilön elämää ja olemista. Toki erilaiset, vastakkaisetkin yhteiskunnalliset diskurssit mahdollistavat muutoksen ja vastustuksen. (ref.

Foucault, Gough ja MacFadden 2001, 53).

Foucault’ta on kritisoitu yllä mainitusta, deterministiseksikin kutsutusta näkemyksestä. Foucault’n mukaan tieteellisen tiedon diskurssit, eritoten lääketiede ja psykiatria, ovat muokanneet sekä meitä että sosiaalista todellisuutta, jossa elämme (ref. Foucault M 1972, Gough & MacFadden 2001, 52;

ref. Foucault, Alhanen 2007, 22). Terveydenhuollossa medikaalisella diskurssilla on valta määritellä kohteensa joko terveiksi, normaaleiksi, epänormaaleiksi tai sairaiksi; tai esimerkiksi potilaiksi, jotka ovat aina alisteisia medikaalisten instituutioiden tiedolle ja käytännöille. Medikaalinen tieto ja siihen liittyvät käytännöt ovat edenneet laajemminkin yhteiskuntaan, ja siksi terveydenhuollon yhteiskuntatieteellinen tutkimus on tärkeää.

(24)

3 TERVEYDENHUOLTO TUTKIMUKSEN KONTEKSTINA

3.1 Terveydenhuollon päätöksenteon reunaehdot

Ideologia. Sosiaali- ja terveydenhuolto on osa yhteiskuntaa. Yhteiskunnallinen keskustelu ja kansallinen retoriikka muodostavat omanlaisensa kehyksen sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuvaan päätöksentekoon. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä liittyy Suomessa, kuten muissakin Pohjoismaissa, pohjoismaiseen hyvinvointivaltioideologiaan ja vahvaan valtiojohtoiseen hallinnolli- seen malliin. Hyvinvointivaltio on ottanut huolehtiakseen kansalaisistaan samaan tapaan kuin aiemmin kirkko tai perheet ja suku huolehtivat jäsenistään. Kaikkien kansalaisten saatavilla olevan terveydenhuollon järjestämisen tavat ja mallit ovat peräisin tästä hyvinvointivaltion ideologiasta ja sosiaali- ja terveydenhuollon metadiskurssista, palvelujen universaalisuudesta. Aiemmin harvoille kohdennettu, vahvasti stigmatisoinut köyhäinhoitoon keskittynyt sosiaalihuolto ja kansanterveystyö on muotoutunut vuosikymmenten saatossa valtion ylläpitämäksi, kaikki kansalaisia koskevaksi hy- vinvointivaltiolliseksi palvelujärjestelmäksi. Valtion tuottamat palvelut ja tulonsiirrot kansalaisilleen olivat laajimmillaan 80-luvulla hiipuen 90-luvun laman aikana. Laman jälkeisen hyvinvointivaltion ideologia muuttui kaikkia kansalaisia yhtäläisesti koskevasta palvelujen universaalisuudesta yhä li- sääntyvässä määrin tarveharkintaan perustuvaan malliin resurssien niukkuus-diskurssin vallatessa tilaa sosiaali- ja terveydenhuollon keskustelussa. Valtion instituuttien johtamiseen jalkautuivat yri- tysmaailmasta tutut opit ja etenkin New Public Management (NPM), joka korosti talouden merkitystä ja tehokkuutta organisaatioiden johtamisessa ja toiminnassa. (ks. esimerkiksi Julkunen Raija 2001).

Tehokkuusvaatimus ja resurssien niukkuus-keskustelu terveydenhuollon johtamisessa, palvelujen järjestämisessä ja tuottamisessa jatkuu edelleen.

Instituutiot. Valtion hallinnoimat ohjausinstituutiot, kuten Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) ja Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos (THL) ohjaavat vahvasti suomalaista terveydenhuoltoa ja sen toimintaa. THL tarjoaa tietoa ja toimintaohjeistuksia sekä kansalaisille että instituutioille ihmiselämän koko kirjosta ja etenkin jollain tavalla haasteellisiksi tai ongelmallisiksi määritellyistä elämisen alu- eista; erilaisista päihderiippuvuuksista, elintavoista, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen johtami- sesta, terveyseroista, ikääntymisestä, infektiotaudeista ja rokotuksista, perheistä, mielenterveydestä sekä maahanmuutosta ja kulttuurisesta moninaisuudesta (www.thl.fi). Terveydenhuollon instituutiot kuten STM ja THL myös luotsaavat kansalaisten elin- ja elämisen tapoja tieteelliseen tietoon

(25)

perustuen. Ne myös ohjaavat terveydenhuollon organisaatioita tuottamaan terveyspalveluita nykytie- don mukaisesti tehokkaasti ja tuottavasti. THL tuottaa sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille ja toimijoille terveyteen ja hyvinvointiin liittyvää kansallista vertailu-, toiminta- ja toimintakustan- nuksiin liittyvää tilastotietoa tilasto- ja indikaattoripankin Sotkanetin (www.sotkanet.fi) kautta. Kan- sallista terveyteen liittyvää vertailutietoa tarjotaan esimerkiksi alueen sairastavuudesta, kuolleisuu- desta, ikääntymisestä ja terveyspalvelujen käyttömääristä.

Retoriikka. Hyvinvointivaltion retoriikassa korostuvat tänä päivänä palvelujen universaalisuuden si- jaan yksilön omaan vastuuseen liittyvät uusliberalistiset diskurssit. Yksilön omaa vastuuta korosta- vat diskurssit usein hyödyntävät retoriikkaa hyvinvointivaltiota uhkaavista ongelmista (syntyvyyden vähentyminen, työttömyyden kasvu, väestön ikääntyminen, terveyspalvelujen tarpeen kasvu, verotulojen vähentyminen, valtion luokitusluokan muutos rahoitusmarkkinoilla, ym. ym.) ja hyvinvointivaltion rahoituksen niukkuudesta, julkisen talouden kestävyysvajeesta ja tehottomuudesta. Tämä keskustelu oikeuttaa hyvinvointivaltion palveluissa säästämisen, kohdentamisen ja potilaan vastuun lisäämisen.

Terveydenhuollossa ongelmaksi muodostuneeseen kasvavaan palvelutarpeeseen pyritään vastaamaan erilaisilla keinoilla. Yksi näistä keinoista on systemaattisen tiedonkeräykseen ja tieteelliseen tutkimukseen perustuva toiminnan ja toimijoiden ohjaus. Myös erilaisia terveydenhuollon toimintaa tehostavia keinoja on kehitetty ja kehitetään jatkuvasti. Terveydenhuollossa on otettu käyttöön tek- nologia-avusteiset etävastaanotot ja konsultaatiot, hoitajille on luovutettu joitakin aiemmin lääkäreille kuuluneita tehtäviä, kuten rajoitettu reseptinkirjoitusoikeus. Hyvinvointiteknologian ja potilaiden omahoidon ohjauksen avulla pyritään hoitamaan yhä enemmän potilaita vähemmällä henkilökunta- määrällä, vähentämään terveydenhuollon henkilökunnan työmäärää ja lisäämään potilaiden omaa osallistumista hoitoonsa. (ks. esimerkiksi valtion ja eri kuntien Tuottavuusohjelma-raportit, www.stm.fi, www.thl.fi). Esimerkiksi STM julkaisi tätä pro gradu -tutkielmaa kirjoittaessa syksyllä 2020 Itse- ja omahoidon kokonaisarkkitehtuurimallinsa tarkoituksenaan lisätä sähköistä asiointia terveydenhuollossa ja vastuuttaa kansalaisia enemmän omasta hyvinvoinnistaan. Terveydenhuollon tie- tojärjestelmistä tulevaa terveysdataa voi olla mahdollista hyödyntää (terveys)tieteellisen tutkimuksen lisäksi myös erilaisessa terveysbisneksessä.

Lainsäädäntö. Sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyvä lainsäädäntö asettaa reunaehdot terveyden- huollossa tapahtuvalle päätöksenteolle. Pro gradu -tutkielmassani ymmärrän myös lainsäädännön ja lakien muotoutuvan erilaisissa yhteiskunnallisissa diskursiivisissa neuvotteluissa. Näissä

(26)

neuvotteluissa ovat mukana erilaiset intressiryhmät kuten esimerkiksi edustuksellisen demokratian kautta kansalaiset, poliittiset etujärjestöt, erilaiset kansalliset ja kansainväliset instituutiot ja organi- saatiot sekä media. Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntö ja kansalliset ohjeistukset pitkälti mää- rittävät terveydenhuollon organisaatioiden toimintaa Suomessa. Sosiaali- ja terveydenhuoltoon liit- tyvä lainsäädäntö pohjautuu Suomen Perustuslakiin 731/1999, ja siinä etenkin ns. TSS-oikeuksiin (oikeus työhön, opetukseen, toimeentuloon, huolenpitoon, sosiaaliturvaan ja sosiaali- ja terveyspal- veluihin).

Suomalaisen terveydenhuollon järjestämistavasta on säädetty Terveydenhuoltolailla. Lain mukaan kunnan terveydenhuollon palvelujärjestelmän tulee mm. edistää ja ylläpitää väestön terveyttä, hyvinvointia, työ- ja toimintakykyä sekä sosiaalista turvallisuutta; kaventaa väestöryhmien välisiä terveys- eroja ja toteuttaa väestön tarvitsemien palvelujen yhdenvertaista saatavuutta, laatua ja potilasturval- lisuutta sekä parantaa kunnan eri toimialojen välistä yhteistyötä terveyden ja hyvinvoinnin edistämi- sessä. Terveydenhuoltolain mukaan terveydenhuollon kunnallisessa päätöksenteossa on ”arvioitava ja otettava huomioon tehtävien päätösten ja ratkaisujen vaikutukset väestön terveyteen ja sosiaaliseen hyvinvointiin”. (Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326). Potilaan asemasta ja oikeuksista säädetty Potilaslaissa (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 7895/1992).

Suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä jakautuu perusterveydenhuoltoon ja erikoissairaanhoi- toon (Terveydenhuoltolaki 1326/2020). Perustason terveydenhuolto käsittää väestön terveydentilan seurannasta ja terveydenedistämisestä avosairaanhoidon ja päivystyksellisen hoidon järjestämisen.

Erikoissairaanhoidolla puolestaan tarkoitetaan yleensä sairaanhoitopiirin järjestämisvastuulle luoki- teltuja erityistason lääketieteen ja hammaslääketieteen erikoisalojen mukaisia sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen, hoitoon, ensihoitoon, päivystykseen ja lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia terveydenhuollon palveluja. Erikoissairaanhoidon palvelujen järjestämiseksi kunnan tulee kuulua sairaan- hoitopiiriin, joka tarjoaa kunnan asukkaille tarpeelliset erikoissairaanhoidon palvelut terveydenhuoltolain mukaisesti (Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989). Lain mukaan

”Sairaanhoitopiiri vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon palvelujen yhteensovittami- sesta väestön ja perusterveydenhuollon tarpeiden mukaisesti. Sen tulee kehittää ja suun- nitella erikoissairaanhoidoin palvelut vastaavan kunnan kanssa siten, että perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palvelut muodostavat toiminnallisen kokonaisuu- den.”

Myös perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyöstä on säädetty Terveydenhuolto- laissa.

(27)

Kansalliset ohjelmat ja viranomaisohjeet. Lainsäädännöllisen ohjauksen lisäksi perusterveyden- huollon ja erikoissairaanhoidon toiminnasta ja työnjaosta on olemassa kansallisia ohjeistuksia (STM ja THL). Myös yleisimpien kansansairauksien ja/tai tiettyjen ongelmallisiksi luokiteltujen sairausryh- mien tai yhteiskunnallisten ilmiöiden, kuten esimerkiksi masennus, päihderiippuvuus ja työttömyys, hoidosta ohjeistetaan kansallisesti. Käypä hoito -suositukset (Duodecim), hoidonporrastusohjeet ja hoitoketjukuvaukset kertovat tiettyjen sairauksien hoidosta (esimerkiksi diabetes, muistihäiriöt, reuma jne.) tavoitteena tuottaa yhtäläisesti saavutettavaa, tasalaatuista hoitoa potilaalle asuinpaikasta riippumatta.

Pro gradu -tutkielmani haastatteluaineisto sijoittuu ajankohtaan, jolloin Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen mahdollistama puitelaki, ns. PARAS-hanke, oli tullut juuri voimaan. PARAS-hankkeen ta- voitteet (Niiranen ym. 2013) olivat suurelta osin yhteneväiset useana vaalikautena kesken jääneen sosiaali- ja terveyspalvelujen rakenneuudistuksen, ns. SOTE-uudistuksen kanssa. Molemmat tavoit- telivat kuntien asukkaille laadukkaita ja saavutettavia palveluja, aiempaa laajempia yhteistoiminta- alueita (vrt. maakunnat), palveluohjauksen tehostamista sekä perus- ja erikoissairaanhoidon yhdisty- mistä.

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira valvoo laajasti suomalaisen terveyden- huollon toimintaa. Se antaa esimerkiksi yksityisille terveydenhuollon toimijoille toimintalupia ja terveydenhuollon ammattihenkilöille ns. laillistuksen tai nimikesuojauksen. Ilman Valviran laillista- mista terveydenhuollon ammattihenkilöksi valmistunut ei saa toimia terveydenhuollossa. Esimerkiksi tätä pro gradu -tutkielmaa kirjoittaessa marraskuussa 2020 Valvira teki tarkastuskäynnin yksityiseen terveydenhuollon palveluntuottajan toimipisteeseen potilastietoihin liittyvän suurehkon tietomurron takia.

Terveydenhuollon eettiset periaatteet. Lainsäädännön ja viranomaisohjeistuksen lisäksi terveyden- huollon päätöksentekoa ja potilaan hoitoa määrittävät vahvasti terveydenhuollon eettiset periaatteet.

Terveydenhuollon eettisiä periaatteita ovat elämän ja ihmisarvon kunnioittaminen, potilaan itsemää- räämisoikeuden kunnioittaminen, oikeudenmukaisuus, hoidon hyödyn maksimointi ja hoitamisen pe- riaate, mikä tarkoittaa hyvän tekemistä ja kärsimyksen vähentämistä. Sosiaali- ja terveydenhuollon eettisiä kysymyksiä käsittelee STM:n asettama valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neu- vottelukunta ETENE (www.etene.fi). Vuonna 2018 julkaistussa suosituksessaan ETENE on antanut sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaan viisi suositusta, joissa otetaan kantaa ihmisarvon ja